Allergier och astma
Steven Lucas
Barnhälsovårdsöverläkare
Allergier hos förskolebarn
• Födoämnesallegier
– IgE-medierade
– Icke-IgE-medierade
• Eksem
• Luftvägsallergier
• Kontaktallergier
Allergi
• Allt vanligare hos både barn och vuxna
– Ökning framförallt de senaste 30 åren
– 15-20% av befolkningen har luftvägsallergi
– C:a 10% av befolkningen har varit
överkänsliga mot födoämnen
Hygienhypotesen - Lever vi för
rent?
• I 100 000 tals år har människan
utvecklats tillsammans med diverse
parasiter och infektioner, som nu är
bortstädade
– Maskar, amöbor o.dyl.
• Länder med liknande ”gen-pool” men
mer parasiter har lägre förekomst av
allergi
Luftvägsallergi – mot vad?
• Pollen = säsongsbunden
–
–
–
–
Tidig vår – Hassel, Al
Lövsprickning – Björk
Tidig sommar – Gräs
Sensommar – Gråbo
• Pälsdjur – ffa hudcellerna, inte håret
• Gnagare – ämnen ffa i urinen
• Kvalster
http://allergi.nu/film/allergisk/
Luftvägsallergi - symtom
• Rinit – nästäppa och klar snuva
• Konjunktivit – röda, kliande, svidande
ögon
• Hosta – torr, i samband med exponering
• Astma
• Mag-tarmbesvär
– Korsallergi – stenfrukter, nötter, råa morötter,
potatisskal
Luftvägsallergi - utredning
• Noggrann anamnes
– När, hur, vad, var, hur länge?
• Undersökning
– Ögon, näsa, hud, lungor
• Astmautredning v.b.
– PEF, spirometri, reversibilitetstest
• Blodprover
– Blodceller, Phadiatop, RAST
• Pricktest
– Bra, men inte 100%-igt!
Luftvägsallergi - behandling
• Antihistamin
– Clarityn, Zyrlex, Aerius
• Ögondroppar
– Antihistamin, Lomudal, kortison
• Astmabehandling
• Långverkande kortison (”allergispruta”)
– När annan behandling inte fungerat
tillräckligt
• Hyposensibilisering
– Långsam exponering för allergenet
Astma
• Allergisk sjukdom i luftvägarna
• Kopplad till atopisk läggning (eksem
mm)
• Ökad reaktivitet som leder till spasm i de
övre luftvägarna
• Inflammation som ger svullnad och ökad
slemproduktion
• Barnastma – kan vara övergående
• Stark hereditet för atopi tendens till
astma även i vuxen ålder
Vad är obstruktiv bronkit?
• Akuta obstruktiva symtom hos småbarn i
samband med ÖLI
–
–
–
–
–
–
Ålder 0-2 år
Ej påvisad IgE-medierad allergi
Ej eksem
Ej symtom mellan ÖLI
Högst en tidigare attack
Ej astma hos föräldrar eller syskon
Vad är infektionsastma?
• Upprepade obstruktiva besvär i
samband med ÖLI
• 0-2 år
–
–
–
–
Ej påvisad IgE-medierad allergi
Ej eksem
Ej symtom mellan ÖLI
Haft 2 eller flera attacker tidigare vid ÖLI
• 2 år eller äldre
– Som ovan men vid första attacken
Vad är allergisk astma?
• Astmasymtom hos ett barn med påvisad
IgE-medierad allergi
• Allergin har utlöst astman
Symtom vid astma
• Nattlig hosta
• Hosta vid skrik, skratt eller ansträngning
• Ronki
• Andfåddhet
– Vid ansträngning, skrik, skratt
– I vila
• Försämrings ses ofta vid ÖLI
Fynd vid astma
• Indragningar
– Jugulum
– Supraklavikulärt
– Interkostalt
• Användning av auxillär andningsmuskulatur
• Förlängt exspirium
• Tachypné
• Cyanos
• Nedsatt SpO2 (POX)
Behandling av astma - akut
• Inhalationsbehandling med
bronkvidgande via nebulisator
• Betametason 3-4 mg p.o. eller
• Budesonid 1000 mg ev upprepat efter 1
timme
• Syrgas v.b.
• Vätska v.b.
Behandling av astma - underhåll
• Handläggs oftast av barnläkare
• Inhalationssteroid via spacer
– Flutide 100-400 ug per dygn, 2 dos
• Bronkvidgande via spacer
– Airomir 0,1 mg x 2 + v.b.
• Leukotrienantagonist
– Singulair 4 mg dagl
Underhållsbehandling forts.
• Episodisk behandling om symtomfri
mellan ÖLI
• Underhållsbehandling om symtom
mellan ÖLI
• Intensitet beror på grad av symtom
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur – försämrar symtom hos redan
allergiska
• Pollen – dito
Födoämnesallergi - symtom
• Äkta allergi – IgE medierad
– Snabb reaktion (minuter)
– Anafylaktisk chock
– Svullnad i mun/svalg, runt ögonen (Quincke
ödem)
– Astma
– Magont och diarré
Jordnöt
– Kan vara livshotande!
Ägg
Mjölk
Diagnostik
• Provtagning
– RAST, pricktest
• Detaljerad sjukhistoria viktig
– Vilka symtom?
– Koppling till intag av särskilt födoämne
– Aversion mot vissa födoämnen
Födoämnesallergi - symtom
• Långsamma reaktioner
– Eksem
– Magont
– Diarré eller förstoppning
Mjölk
Ägg
Vete
Vilka mekanismer?
• Okänt – men antas vara immunologisk
mekanism
– T-celler (Th2)
• Långsamma överkänslighetsreaktioner
– Eosinofila granulocyter
Diagnostik
• Inga specifika prover finns
– RAST, pricktest visar bara IgE medierade allergier
• Detaljerad sjukhistoria viktig
– Amning – Exklusivt? Hur länge? Moderns kost?
– När introducerades annan kost?...
• Provokation-elimination-provokation!
– Helst dubbelblind placebokontrollerad
födoämnesprovokation (DBPCFC)
Gastrointestinala manifestationer
• Enteropati
– diarré, förstoppning, buksmärta, gasbildning,
malnutrition, viktstagnation/nedgång, failure to thrive
• Motilitetsstörningar
– gastroesofagal reflux, kräkningar, buksmärta
• Kolit
– blod och slem i avföringen, buksmärta, failure to thrive
• FPIES – Food protein-induced enterocolitis
syndrome
– Kolitsymtom + kräkningar och risk för chock
Enteropati
• Kliniska bilden varierar
– Milda former med diarré/förstoppning utan andra
symtom
– Svåra former med bild som liknar klassisk celiaki
• Vanligast vid 2-6 månaders ålder
• Histologisk bild i tunntarmen med partiell
villusatrofi
– Kan förväxlas med celiaki
• Oftast snabb förbättring vid elimination av
födoämnet
– Elimination minst 1 år
Kolit
• Oftast hos mindre spädbarn
• Blod och slem i avföringen utan andra symtom
• Kan utvecklas till svårare form med buksmärta
och failure to thrive
• Differentialdiagnoser
– Bakteriell enterokolit – salmonella, shigella,
campylobacter, clostridium diff.
– Meckels divertikel
– Inflammatorisk tarmsjukdom
Kolit - behandling
• Strikt komjölksfri kost
– Mjölkelimination hos modern – ammade
barn
– Komjölkshydrolysat – barn som helt/delvis
får annan mat
– Oftast mycket snabb och dramatisk
förbättring
Manifestationer utanför GI kanalen
• Dermatit
– Eksem mest hos spädbarn
• 1/3 av alla med atopiskt eksem har
komjölksproteinallergi
– Stor överlappning mellan eksem och GI symtom
• Luftvägsymtom
– Rinit, serös otit
– Obstruktivitet
– GERD relaterade symtom – hosta, apné, aspiration,
pneumonier
Behandling
• Strikt födoämneselimination
– Komjölkshydrolysat
– Mjölkfri kost för ammande mödrar
– Hos särskilt känsliga barn kan
aminosyrabaserade preparat behövas
• t.ex. Nutramigen AA, Neocate
Behandling
• Kräver insats från barndietist
– Viktig information om vad som ska undvikas,
ersättningsprodukter, nutritionsråd,
uppföljning
• Kom ihåg kalciumtillskott
– För ammande mödrar på mjölkfri diet och
barn som inte får komjölkshydrolysat
Prognos
• Oftast god
– De flesta tål komjölk före 2 års ålder
– Vid reaktion i samband med provokation:
• Fortsatt eliminationsdiet och ny provokation varje
halvår
• Många tål komjölk före skolålder
– Vid svårare reaktioner kan mjölkfri diet
behövas längre tid
Eosinofil esofagit/gastrit/enterokolit
• Relativt nya diagnoser
–
Gastroenterology. 2007 Oct;133(4):1342-63
–
–
Immunol Allergy Clin North Am. 2007 Aug;27(3):443-55
J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):11-28
• Misstänks vara kopplad framförallt till
födoämnesreaktioner
• Klinisk + histologisk diagnos (>15
eos/hpf)
Eosinofil esofagit
Eosinofil esofagit
• Symtom
– GERD som inte svarar adekvat på
syrahämmande behandling
– Smärta vid sväljning/globuskänsla
– Förekommer i alla åldrar
Eosinofil esofagit
• Behandling
–
–
–
–
Elimination av misstänkt allergen
Topikala steroider – Budesonid
Natriumkromoglykat
Leukotrienhämmare - montelukast
Infektioner
Steven Lucas
Barnhälsovårdsöverläkare
Infektioner
• Spektrum från banal förkylning till
livshotande hjärnhinneinflammation
• Nyfödda (särskilt förtidigt födda) mest
känsliga
• Små barn har ofta diffusa symtom
• Vid misstanke om allvarlig infektion –
snabbt omhändertagande,
stödbehandling (vätska,
febernedsättande), utredning, riktad
behandling (antibiotika mm)
Infektionssjukdomar hos barn
• Allvarliga infektioner
–
–
–
–
Meningit (hjärnhinneinflammation)
Sepsis (blodförgiftning)
Pneumoni (lunginflammation)
Pyelonefrit (njurbäckeninflammation)
Infektioner
• Virusinfektioner
– Gastroenterit (magsjuka)
– RS virus bronkiolit
• Bakteriella infektioner
–
–
–
–
Otit (öroninflammation)
Streptokocktonsillit (halsfluss)
Impetigo (svinkoppor)
Erysipelas (rosfeber)
• Kawasakis sjukdom
Meningit/sepsis
• Relativt ovanligt, vi ser några fall
per år
• Pneumokocker och meningokocker,
haemophilus influenzae nästan helt
borta pga vacc.
• Mycket sjukt barn, feber,
nackstyvhet, slöhet/apati, petechier,
kramper (sent), chock
• Livshotande tillstånd
Meningit/sepsis - Behandling
• Viktigt med snabba insatser!
• Puls, BT, andningsfrekvens,
vakenhetsgrad
• Tillkalla läkare omedelbart för en snabb
bedömning
• Ge O2 5L/min
• Nålsättning (2 infarter) med blododling
omgående, därefter antibiotika i.v.
(Claforan + Doktacillin + Geavir)
Meningit/sepsis - Behandling
• Vätska i.v.- Ringer acetat
• Sätt KAD vid sänkt medvetandegrad
• LP om möjligt före antibiotika, men
behandling får inte fördröjas
• CT hjärna om misstänkt högt
intrakraniellt tryck (före LP)
• Intensivvårdsfall
Sepsis
• Vanligast att man misstänker sepsis hos
nyfödda/spädbarn – slöhet,
matningssvårigheter
• Ses i samband med hudinfektioner,
luftvägsinfektioner och UVI
• Staph. aureus, E.coli, Grupp B strep,
pneumokocker, Listeria
• Slött, sjukt barn, som meningit men utan
nackstyvhet
• Livshotande!
Pneumoni
• Relativt vanligt hos förskole- och
skolbarn (flera fall/vecka under inf
säsong)
• Feber, allmänpåverkan, snabb
andningsfrekvens, hosta,
buk/bröstsmärtor, stånkig andning
• Pneumokocker, H. influenzae, Staph.
• Ibland allvarligt, kräver då inläggning och
i.v. antibiotika
Pneumoni - Behandling
• Antibiotika p.o./i.v.
• Ev. lungrtg om osäker diagnos eller svårt
sjukt barn, alla barn <2 år
• Diagnosen annars klinisk baserat på
barnets tillstånd + auskultation
• Många barn kan behandlas i hemmet,
uppföljning per telefon
Pyelonefrit
• Hög UVI med njurbäckeninflammation,
vanligast hos flickor, flera fall per månad
• Med eller utan föregående nedre UVI
• Hög feber och ibland allmänpåverkan,
buksmärtor och kräkningar, ibland
miktionssveda och trängningar
Pyelonefrit - Behandling
• Urinprov med odling – jätteviktigt!
• Blodprover – inkl. CRP, Na/K, Krea (eller
Cystatin-C)
• Antibiotika p.o./i.v.
• Inläggning om mycket litet barn eller
allmänpåverkan
• Bra regionalt vårdprogram finns att titta i!
Gastroenterit
• I Norden orsakas GE av virus, mycket
vanligt vintertid
• Globalt en mycket farlig åkomma, en av
de vanligaste dödsorsakerna hos barn i
u-länder
• Farligast hos spädbarn, risk för
dehydrering
• Hypoton resp. hyperton dehydrering
Gastroenterit - Behandling
• Vätska, vätska, vätska (p.o.)
• Bedömning av dehydreringsgrad och
risken för fortsatta förluster
• I.v. vätskebehandling om >10%
viktförlust, även vid mindre om
pågående förluster
• Vätskeersättning bäst p.o.
• Ej tarmvila
RS virus bronkiolit
• De flesta småbarn blir infekterade, bara de
minsta får andningsproblem
• Små, mjuka luftrör, stora slemmängder och
slemhinneskada
• Ter sig som mycket uttalad obstruktivitet
men även inandningsproblem
• Särskilt farligt hos för tidigt födda barn med
lungsjukdom
• Specifik behandling och vaccin finns för de
känsligaste barnen
RS bronkiolit - Behandling
• Inläggning vid svåra fall
• NaCl inhalationer för att mobilisera slem,
ev. Ventoline eller adrenalin
• Kan ibland kräva respiratorbehandling
Pseudokrupp
• Också mycket vanligt under
förkylningstider
• Ger inandningssvårigheter, skällande
hosta och heshet, ev. halsont
• Småbarn kan ibland ha uttalade
andningssvårigheter
• Svåra fall ska behandlas på öronkliniken,
men vi tar hand om många
• Brukar återkomma i samband med
förkylningar
Pseudokrupp - Behandling
• Upprätt kroppsställning, sval luft
• På sjukhus ger vi inhalation
Ventoline/adrenalin, Betapred
(dexametason nu blivit registrerad för
beh av falsk krupp)
• Behöver sällan läggas in
Otit
• Mycket vanligt, ännu vanligare att det
misstänks
• Oftast i samband med förkylning, svullna
örontrumpeter gör att bakterier kan gro i
mellanörat
• Pneumokocker, streptokocker,
haemophilus infl.
• Smärta, feber, nedsatt hörsel, flytning
från örat vid perforation
Otit - Behandling
• Penicillin till barn <2 år, till alla med
perforation eller allmänpåverkan
• Varför behandlar vi? Komplikationer
ovanliga men allvarliga - mastoidit
• Paracetamol och höjd huvudända
• Rörbehandlig ibland vid upprepade
infektioner och risk för hörselnedsättning
• Kontroll hos husläkare efter 2-3 månader
för att utesluta otosalpingit eller annan
komplikation
Streptokocktonsillit
• Året runt, kommer i enstaka fall eller
epidemier (t. ex. dagis)
• Halsont och feber utan
förkylningssymtom
• Kan ge scharlakansfeber med finprickigt
utslag och allmänpåverkan
Streptokocktonsillit - Behandling
• Penicillin, 10 dagars behandling pga risk
för kvarvarande bakterier och
återinsjuknande + smittsamhet
Impetigo
• Svinkoppor, mycket smittsamt
• Oftast streptokocker men staph- och
blandinfektioner förekommer
• Vanligast kring munnen efter munsår,
men kan sprida sig till hela kroppen
• Sällan feber eller allmänpåverkan
Impetigo - Behandling
• Lösa bort krustor med
vatten/alsollösning, lokal beh med H2O2
kräm (Altargo)
• Heracillin (fungerar mot resistenta staph)
om utbredd
• Lokalbehandling viktig även vid Pc
behandling
Erysipelas
• Mindre vanligt hos barn, men
förekommer
• Underhudsinfektion, rodnad och svullnad
med feber, smärta
• Streptokocker vanligaste orsaken, ibland
staph eller blandat
• Ofta intill ett sår, men ibland svårt att se
infarten
Erysipelas - Behandling
• Lindriga fall ges Pc eller Heracillin p.o.
• Odling från ev. sår
• Blododling, inläggning och i.v. antibiotika
vid allmänpåverkan
Kawasaki syndrom
• Autoimmun reaktion
• Reaktion på infektion?
• Symtom: hög feber, sår i munnen/på
läppar, utslag på bålen, röda handflator,
påtagligt sjuk
• Långt förlopp > 5 dygn
• Risk för coronarkärlsaneurysm
Kawasaki syndrom
• Behandling
–
–
–
–
Febernedsättande
Vätska
ASA
Immunglobulin i.v. (Gammagard)
