DIABETOLOGNYTT2

DIABETOLOGNYTT
Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
År 2007 Årgång 20 Nr 2-3
Behandlingsriktlinjer 2007
Inledning
SFDs riktlinjer för diabetesbehandlingen
Kliniska riktlinjer för insulinpumpbehandling hos vuxna och barn-ungdom
Riktlinjer för kontinuerlig mätning av vävnadsglukos vid diabetes mellitus
Exempel på regionala riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos
Kvalitetsmål för glukosmätningar – information till Dig som tolkar mätresultaten
Kvalitetsmål för glukosmätningar – vägledning för Dig som verifierar mätmetoderna
Glukosmätare för hemmabruk och för diagnostik av diabetes 2007-2008
SFDs vårmöte
Nationella riktlinjer för vård av diabetes 2009-2010, från socialstyrelsen
Inledning
Behandlingsrekommendation för Diabetes
Svensk Förening för Diabetologi (SFD) har tillsammans med professionen, distriktsläkare, endrinologer
och diabetologer, barndiabetologer och diabetessjuksköterskor, arbetat fram dokument i avsikt att
underlätta för vården. Dessa publiceras nu åter i samma utseende som tidigare med en lätt redigering.
Tanken är att de löpande ska uppdateras. De finns på också på webben, www.diabetolognytt.se
Socialstyrelsen har hösten 2006 börjat sitt arbete kring Nationella Riktlinjer för Diabetes - och dessa
beräknas vara färdiga 2009-2010.
Redan hösten 2007 publiceras via professionen en reviderad version av Vårdprogram för barn- och
ungdomsdiabetes med konsensus inom barndiabetologin - och detta ges ut på Studentlitteraturs förlag.
Hemglukosmätare liksom glukosmätare för diabetesdiagnostik diskuteras i slutet av denna
sammanställning med ett fördjupat tekniskt dokument med förslag på nya krav på glukosmätare. Här är
syftet att Sverige 2008 får en enhetlighet, också i kraven vid upphandling av utrustning för diagnostik av
diabetes.
Allra sist diskuteras D-puls-projektet som har som syfte att mer kostandseffektivt strukturera tryckt
utbildningsmaterial för patienter och diabetesteamet.
Med vänlig hälsning
Stig Attvall
Redaktör DiabetologNytt
Doc, överläkare,
Diabetescentrum, SU Sahlgrenska
[email protected]
SFDs riktlinjer för
diabetesbehandlingen 2007
– samma som 2006
I DiabetologNytt Nr 1 2005 och Nr 1 2006 har SFD presenterat behandlingsriktlinjer för diabetesvården
att stödja sig mot i avvaktan på nya officiella riktlinjer från Socialstyrelsen. Arbetet där, under ledning av
bland andra Christian Berne, började under hösten 2006 och en slutlig rapport planeras vara klar 2009.
Det finns anledning att sammanfatta aktuella internationella och nationella riktlinjer avseende de
vanligaste riskfaktorerna, eftersom flera nya tillkommit under sista året. Sammanfattningsvis ser vi en god
harmoni mellan dessa. Det är dock värt att poängtera att:
• Individualisering av mål och behandling är avgörande både vid typ 1 och typ 2 diabetes, i synnerhet
hos äldre, psykiskt sjuka, barn och ungdomar
• Kostbehandlade patienter i primärvård och vid medicinkliniker bör ha HbA1c-nivåer som är lägre eller
i nivå med övre normalvärdet, eftersom även ett lätt förhöjt HbA1c medför ökad risk för
hjärtkärlsjukdom
• European Society of Cardiology (ESC) och European Association for the Study of Diabetes (EASD)
har föreslagit januari 2007 en ytterligare sänkning av kolesterolmålen vid etablerad kranskärlssjukdom
(se nedan); denna rekommendation har inte ännu givit avtryck i svenska riktlinjer
Bruket av acetylsalicylsyra (ASA) vid diabetes har varit under livlig diskussion under sista åren.
Läkemedelsverket har konstaterat (maj 2006) att det saknas vetenskapligt underlag för att generellt
rekommendera ASA som primärprevention vid diabetes, på grund av en måttlig effekt som måste
balanseras mot risken för gastrointestinala blödningar. Det pågår också en debatt om lämplig dos av ASA
vid diabetes eftersom effekten i vissa studier har varit svag, så kallad ASAresistens”. Det är värt att notera att American Diabetes Association (ADA) anser det vara evidensbaserat
med ASA som primärprevention vid typ 2 diabetes (hög evidensgrad, A) liksom vid typ 1 diabetes fast då
med lägre evidensgrad (måttlig evidensgrad, C) i enlighet med Tabell 1. ADA rekommenderar inte ASA
till personer med diabetes under 30 års ålder, och föreslår relativt låga doser när det används för att
minska risken för biverkningar.
SFD vill påminna om att frånvaron av en stark evidensbas för ASA som primärprevention av hjärtkärlsjukdom vid diabetes inte innebär att det finns bevis för att behandlingen skulle vara overksam.
Skiljelinjen vad gäller vetenskapliga bevis går vid en etablerad hjärt-kärlsjukdom, då rekommendationen
om ASA är entydig. Var gränsen går i det enskilda patientfallet är upp till behandlande läkare att avgöra i
samråd med patienten. SFD föreslår en liberal och individualiserad användning av ASA i låg dos till
patienter med påtaglig riskprofil, med beaktande av kontraindikationer och biverkningsrisk.
SFD:s förhoppning är att individualiserade behandlingsmål baserade på denna sammanställning kan
vara till glädje för patienterna och diabetesvården.
Stockholm och Göteborg
den 10 februari 2007
Ulf Adamson
Ordförande
[email protected]
Tomas Fritz
Distriktsläkare
[email protected]
Björn Eliasson
Vetenskaplig sekreterare
[email protected]
Speciella behandlingsmål gäller för barn och ungdom. Se annan plats i detta nr.
Gun Forsander, barndiabetolog
Referenser
1. Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom – Behandlingsrekommendation. Information från
Läkemedelsverket 3:2006: sid 1-13
2. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. European Heart Journal 2007;28:88–136
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2007. Diabetes Care
2007:30 (Suppl 1):S4-S41
Nytt från Socialstyrelsen 070207 och 070214
070207 rapporterade Socialstyrelsen i ”Sjukdom i slutenvård 1987-2005”, att jämfört med 1987
så har antalet patienter vårdade per år minskat med 50% 2005 – samtidigt som förekomsten av
diabetes i befolkningen har ökat. Omstrukturering har skett inom diabetesvården med nu mer
fokus på målstyrd öppenvård.
Analyser av data ur läkemedelsregistret tyder också på följsamhet till aktuella
rekommendationer, när det gäller läkemedelsbehandling vid diabetes – även om det finns
skillnader mellan landstingen, skriver Socialstyrelsen 070214 i sin ”Lägesrapport 2006 Hälsa
och Sjukvård”, och fortsätter: En annan positiv utveckling är att primärvården i ökande
utsträckning rapporterar till Nationella Diabetes Registret (NDR) och att andelen
diabetespatienter som når uppsatta mål ökar. Regionala skillnader i medicinsk behandlingspraxis
kan dock konstateras i årets lägesrapport. Analyser visar skillnader i vilken omfattning
kvalitetsmålen nås.
Jämlikheten i vården visar brister, enligt SoS, med fler läkarbesök bland högutbildade än
lågutbildade – trots högre ohälsa bland lågutbildade. Vidare är dödsfall och intag på sjukhus vid
diabetes vanligare i glesbygd än i tätort, och vanligare bland män än bland kvinnor. I vissa
landsting bedrivs systematiskt kvalitetsarbete i begränsad omfattning och här finns utrymme för
betydande förbättringar.
Kliniska riktlinjer för insulinpumpbehandling vid diabetes hos
vuxna och barn-ungdom
BAKGRUND
Behandling av insulinberoende diabetespatienter med kontinuerlig subkutan insulininfusion med pump är
en etablerad terapiform sedan mer är 20 år i Sverige (1) och under senare år har bruket av insulinpump
ökat markant i västvärlden såväl vad avser vuxna diabetespatienter som barn och ungdomar. Idag
behandlas uppskattningsvis 4000 diabetespatienter med pump i vårt land (2).
Under senare år har två meta-analyser av randomiserade kontrollerade studier utförda 1975 och senare
av insulinpumpbehandling publicerats. Båda dessa visar, att i jämförelse med konventionell 4dosbehandling är plasma-glukos-kontrollen bättre under pumpbehandling (3,4). Den positiva skillnad i
metabol kontroll, som man kunde beräkna, anses vara av klinisk betydelse för att motverka uppkomst av
mikrovaskulära komplikationer (5). Behandling med insulinpump är något mer kostnadskrävande än 4dos-behandling, men den ökade behandlingskostnaden anses uppvägas av en minskad risk för allvarliga
hypoglykemiska tillbud, ökat välbefinnande och mindre risk för utveckling av diabetiska komplikationer
(6).
I samverkan mellan Svensk Förening för Diabetologi (SFD), Endokrinologföreningen och Svensk
Förening
för
Sjuksköterskor
i
Diabetesvård
(SFSD)
har
tidigare
utgivits
riktlinjer
för
insulinpumpbehandling hos vuxna (7). Behandlingen av typ 1 diabetes genomgår en snabb utveckling,
varför initiativ togs till ett nytt möte med representanter för ovanstående föreningar med bred anknytning
till diabetologins olika kontaktytor, professionellt såväl som geografiskt med avsikten att uppdatera dessa
nationella riktlinjer. Denna gång medverkade även representanter från Barnläkarföreningens Sektion för
Endokrinologi och Diabetes i mötet, som ägde rum 040303. Nedanstående dokument kan alltså ses dels
som årets version av ”Kliniska Riktlinjer för Insulin-pumpbehandling” dels som ett mer heltäckande
dokument, då nu också behandling av barn och ungdomar har inkluderats.
Ekonomi
Vid diskussion på Riksstämman framkom från Läkemedelsförmånsnämnden att sista året har
utskrivningen av nya pumpar minskat med cirka 25% liksom pumptillbehör, dvs det finns utrymme
ekonomiskt för fler pumpar.
Förutsättningar
Patienten bör ha provat en optimerad behandling med flerdosregim och analoginsulin (både
direktverkande och basinsulin), innan pumpbehandling startas. Patienten måste vara villig att genomföra
intensifierad glukosmätning flera gånger per dygn dygn (före och efter mat, samt på natten) när pumpen
startas.
Därefter rekommenderas daglig testning av plasmaglukos morgon och kväll samt före och ibland efter
måltider för att utvärdera bolusdoser. Intensifierad provtagning bör ske i samband med sjukdom eller
annan förändring som påverkar insulinbehovet. Patienten ska vara väl förtrogen med ketonmätning (i blod
och/eller urin).
Pumpindikationer vuxna
Allmänt: metabol indikation >6,5% eller >1% över individuellt mål. ••Labilitetsindikation = svängande
plasmaglukos. Dokumenterat svängande plasmaglukos mätt med frekventa plasmaglukosbestämningar
med objektivt belägg för höga och låga glukosvärden, där läkare/sköterska och patienten har haft stora
svårigheter med att lösa problemet med andra behandlingsregimer.
Plasmaglukosvariabilitet kan kvantifieras om så önskas. Enklast är då att beräkna standarddeviationen
(SD) av minst 35 glukosmätningar, före måltid, före sänggående samt 2 tim efter middag. Ett SD över 4
mmol/l indikerar labilitet (8). Eventuellt kan CGMS (Continuous Glucose Monitoring System), ett sätt att
under 2-3 dygn kontinuerligt mäta vävnadsglukos i underhudsfettet, användas för att dokumentera stor
glukosvariabilitet (9) Det saknas dock riktlinjer för kvantifiering av variabilitet mätt med CGMS.
••Patienter med lågt BMI och små insulindoser, där man har svårighet att reglera insulintillförseln utan
insulinkänningar eller stora plasmaglukossvängningar
••Gryningsfenomen med högt plasmaglukos på morgonen och problemet ej kan lösas genom justering av
insulindosen till kvällen och där det finns dokumenterade låga plasmaglukosvärden kl. 03-04
••Upprepade episoder med insulinkoma, där ingen annan förklaring finns såsom alkoholproblem eller
endokrin rubbning.
••Vid hypoglykemisk omedvetenhet (hypoglykemisk unawareness) som kvarstår trots minskade
insulindoser.
••Vid uttalad diabetisk gastropares med fördröjd magsäckstömning, där pumpen ger möjlighet att tillföra
en måltidsdos av insulin under flera timmar (fördröjd bolus).
••Ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet hos exempelvis en person som ofta reser mellan olika
tidszoner, skiftesarbete, elitidrott.
••Dokumentation av insulinpumpbehandling vid typ 2 diabetes saknas, men kan i enstaka fall övervägas
Kontraindikationer
••Uttalad ketosacidos-benägenhet
••Brister i egenvård och oförmåga att trots upprepad utbildning följa givna instruktioner vid exempel
pumpstopp
Utsättning av insulinpumpbehandling
••Allsidig prövning kring fortsatt pumpbehandling görs varje år vid första årsbesöket
••Vid komplikationer, som kan påverka förmågan att fysiskt och mentalt hantera insulinpumpen, bör
indikationen omprövas, såsom vid stroke eller vid andra nytillkomna allvarliga sjukdomar - och då sker
en ny bedömning
••Patienter med upprepade episoder med ketoacidos, manipulation och bristande egenvård skall
indikationen för insulinpump ifrågasättas
Information
••Om patienten blir akut inlagd på sjukhus kan man inte räkna med att det finns personal i tjänst som kan
hantera pumpen. Därför behövs information i plånbok eller väska om att patienten har insulinpump.
••Vid insulinkoma eller ketoacidos ska pumpen tas bort. Info bör också finnas för patienten med förslag
till alternativdoser av 4-dos insulin vid pumpproblem.
••Patienten måste alltid kunna gå över till injektionsbehandling med måltidsinsulin och basinsulin och
skall ha tillgång till insulin och nedskrivna doser för detta.
••Patienten skall också känna till att vid oförklarligt högt plasma-glukos som är mer än tillfälligt, skall
direktverkande insulin ges med penna eller spruta (dvs INTE med pumpen) tills plasmaglukos börjat
sjunka igen
••Patienten skall kunna kontrollera ketoner i blod och/eller urin, förstå att detta bör göras vid höga plasmaglukos och förstå hur resultatet ska tolkas.
Utbildning och fortbildning
Undervisning ges till patient och eventuellt närstående, enskilt och i grupp, både initialt och fortlöpande.
Utbildningen omfattar tekniska frågor kring insulinpump, hur undvika ketoacidos, etc. Utbildning och
fortbildning av diabtessjuksköterska och läkare sker lokalt, regionalt och nationellt.
Pumpfel
Vid reklamation från pumpanvändaren eller diabetesmottagning skall felet eller avvikelsen anmälas till
apoteket och insulinpumpföretaget. Tar pumpanvändaren själv kontakt med företaget så ska företaget
också sedan informera diabetesmottagningen.
Kvalitetsarbete
Sker i samverkan med Nationella Diabetes Registret (NDR).
Referenser
1. Gutniak M, Johansson BL, Lager I, Lins PE, Nilson A, Reichard P, Östman J. Rekommendationer för
insulinbehandling med portabel pump. Läkartidningen 1984:81:4507-10.
2. Adamson U, Lins PE. Insulinpumpen - 25-åring med framtiden för sig. Läkartidningen 2002:99:516870.
3. Pickup J, Mattock M, Kerrys S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion
compared with intensive insulin injections in patients with type-1 diabetes: metaanalysis of
randomised controlled trial. BMJ 2002:324:705-8.
4. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy. A meta-analysis.
Diabetes Care 2003:26:1079-87.
5. Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years. Evidence base for the
expanding use of insulin pump therapy in type-1 diabetes. Diabetes Care 202:25:593-8.
6. Scuffham P, Carr L. The cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion compared
with multiple daily injections for the management of diabetes. Diabet Med. 2003:20:583-93.
7. Insulinpumpbehandling hos vuxna - kliniska riktlinjer 2001. DiabetologNytt 2001:3:82-4.
www.diabetolognytt.nu/aterkommande/utskick3_00.html
8. Moberg E, Kollind M, Lins PE, Adamson U. Estimation of blood-glucose variability in patients with
insulin-dependent diabetes melltus. Scand J Clin Lab Invest 1993;53:507-14.
9. Guerci B, Floriot M, Bohme P, Durain D, Benichou M, Jelliman S, Drouin P. Clinical performance of
CGMS in Type-1 diabetic patients treated by continuous subcutaneous insulin infusion using insulin
analogs. Diabetes Care 2003;26:582-9.
10. Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliar SR,
Reinhardt RR. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection therapy are
equally effective in typ-2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:2598-603.
Pumpindikationer hos barn och tonåringar
Förutsättningar
• Patienten bör ha provat flerdosbehandling med direktverkande och långverkande insulinanaloger utan
tillfredsställande resultat.
• I samband med start av pumpbehandling krävs som regel en period av intensiv plasma-glukostestning
före och efter måltider samt även på natten. Därefter rekommenderas daglig testning av plasmaglukos
morgon och kväll samt före och ibland efter måltider för att utvärdera bolusdoser.
• Det är ibland lämpligt att upprätta ett kontrakt med patienten/föräldrarna där förutsättningarna för
pumpbehandling fastslås. Detta kontrakt kan utformas lokalt i respektive barndiabetesteam.
Barn
Absolut
• Spädbarn-små barn där insulinadministration i tillräckligt små doser är svårt att genomföra.
• Barn med uppfödningsproblem
• Extrem stickrädsla.
• Upprepade, svåra hypoglykemier.
Relativ
• Hög plasmaglukosvariabilitet
• Ketosbenägenhet
• Stickrädsla
• Ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet
Tonåring
Absolut
• Urspårad metabol kontroll där patienten uppfattar försök med insulinpump som en positiv åtgärd.
•”Insulin omission”, dvs frekvent utelämnande av doser.
• Svårkontrollerade morgonplasma-glukos under pubertetsutveckling
• Upprepade, svåra hypoglykemier
• Ätstörningsproblematik
Relativ
• Hög plasmaglukosvariabilitet
• Ketosbenägenhet
• Ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet
Referenser
1. Tubiana-Rufi N, de Lonlay P, Bloch J, Czernichow P.Remission of severe hypoglycemic incidents in
young diabetic children treated with subcutaneous infusion. Arch Fr Pediatr 1996;3:969-76. 2 Blacket
PR. Insulin pump treatment for recurrent ketoacidosis in adolescence. Diabetes Care 1995;18:881-2.
3. Conrad SC, MC Grath MT, Gitelman SE. Transition from multiple daily injections to continous
subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2002;140:235-40.
4. Litton J, Rice A, Friedman N, Oden J, Lee MM, Freemark M. Insulin pump therapy in toddlers and
pre-school children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2002;141(4):490-5.
- Gun Forsander, överläkare ordf BLF´s sektion för Endokrinologi och Diabetes Drottning Silvias Barn- och
ungdomssjukhus, Göteborg
- Ragnar Hanås, överläkare Barn- och ungdomskliniken Uddevalla lasarett
- Stefan Särnblad, barnläkare Barn- och ungdomskliniken Regionssjukhuset Örebro och Barn, SU/Gbg
- Ingmar Zachrisson, överläkare Astrid Lindgrens Barn- och ungdomssjukhus, Stockholm
Indikation för intraperitoneal pump
Intraperitoneal insulintillförsel med inplantabel insulinpump är en relativt ny behandling som innebär en mer
fysiologisk tillförsel av insulin jämfört med subkutan insulinbehandling. En handfull patienter har
erbjudits sådan behandling vid Huddinge Sjukhus. Vid denna terapi kringgås helt den subkutana fettväven
och de problem som hos vissa individer kan föreligga visavi absorption av insulin från sukutan fettväv.
Behandlingen har hos vissa individer avsevärt minskat risken för allvarliga hypoglykemier och hos andra
gynnsamt motverkat kraftiga plasma-glukossvängningar. De förutsättningar och indikationer som gäller
för subkutan insulinpumpbehandling är tillämpliga för behandling med inplantabel insulinpump.
Behandlingen bör ha föregåtts av minst 3-(6) mån försök med subkutan insulinpumpbehandling utan att
uppsatta mål uppnåtts.
041122
- För Svensk Förening för Diabetologi (SFD), ordf Ulf Adamson
- För Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes, ordf Gun Forsander
- För Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD), ordf Margareta Nilsson
Redaktionell sammanställning och
bearbetning
[email protected]
PUMPMÖTET
Stockholm 04 03 03 Ansvariga för konsensus. Deltagare från professionen: Anna Lindholm Olinder
(SFSD) Elisabeth Sjöström Fahlén (SFSD) Erik Moberg (SFD) Eva Toft (SFD) Gun Forsander (ordf
Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes) Hans Arnqvist (Endo) Ingmar Zachrisson
(Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes, SFD) Margareta Nilsson (ordf SFSD)
Per-Eric Lins (SFD) Per Oskarsson (SFD) Pia Hanås (SFSD) Ragnar Hanås (Barnläkarföreningens
Sektion för Endokrinologi och Diabetes) Stig Attvall (SFD) Ulf Adamson (ordf SFD)
SFD = Svensk Förening för Diabetologi
SFSD = Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
Endo = Endokrinologföreningen
Riktlinjer för kontinuerlig
mätning av vävnadsglukos
vid diabetes mellitus
Svensk Förening för Diabetologi (SFD) arrangerade i samband med Svenska Läkaresällskapets
Riksstämma ett kvällsmöte 2005 11 30 för diskussion om riktlinjer för användande av kontinuerlig
glukosmätning. Sverige är därmed första land i världen med förslag till riktlinjer för kontinuerlig
glukosmätning.
Vid mötet deltog ett 100-tal personer, drygt 50 diabetologer, från vuxen- som barndiabetessidan,
distriktsläkare,
diabetessjuksköterskor
och
även
enstaka
representanter
från
industrin
samt
Läkemedelsförmånsnämnden (LFN), de senare var med som observatörer.
Professor Pelle Lins modererade mötet och presenterade bakgrund och metodik, Eva Toft presenterade
riktlinjerna och indikationerna för vuxna och Gun Forsander och Peter Adolfsson gick igenom
indikationer för barn och ungdomar och erfarenheter framförallt från barn- och ungdomsklinikerna och
lägerverksamhet.
Professor Jan Bolinder presenterade slutligen resultat från Guardian Real Time Clinical Trial, en studie
där en signifikant sänkning av HbA1c på 1.1% uppmättes efter 3 månaders användning av kontinuerlig
glukosmätning med mätvärden i realtid och med byte av sensor var tredje dag hos patienter med typ 1
diabetes, både barn-ungdom och vuxna, jämfört med patienter med traditionell behandling. Riktlinjer för
denna typ av on-line mätning kan dock först utformas då mer erfarenhet har samlats och också efter att
studien är publicerad i sin helhet.
Var god maila synpunkter på Riktlinjerna till:
[email protected]
RIKTLINJER
KONTINUERLIG MÄTNING AV VÄVNADSGLUKOS VID DIABETES MELLITUS
Utarbetat på uppdrag av SFD och SFSD av en referensgrupp bestående av: Mona Andersson, MA,
diabetessjuksköterska, Barn och Ungdomskliniken, Västerås Erik Moberg, EM, överläkare, Karolinska
Universitetssjukhuset, Huddinge Gun Forsander, GF, överläkare, Drottning Silvias Barnsjukhus,
Göteborg Ragnar Hanås, RH, överläkare, Barn och Ungdomskliniken, Uddevalla Elisabeth Rylander, ER,
diabetessjuksköterska, Medicinkliniken, Skövde Per-Eric Lins, PEL, överläkare, Danderyds sjukhus,
Stockholm Eva Toft, ET, överläkare, Diabetesmottagningen, Ersta sjukhus Stig Attvall, överläkare,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Peter Adolfsson, överläkare, Drottning Silvias Barnsjukhus,
Göteborg
Bakgrund
Metoder för självtester av blodglukos blev allmänt tillgängliga i Sverige 1981 och har sedan dess en given
plats i behandlingen av patienter med Typ 1 diabetes. Dessa system har den uppenbara begränsningen att
de dels inte kan ge kontinuerlig information om blodglukos och dels inte möjliggör nattliga mätningar.
Det senare är särskilt värt att notera eftersom allvarliga hypoglykemiska tillbud hos patienter med Typ 1
diabetes ofta inträffar just nattetid och då vanligtvis under sömn. Utvecklandet av en glukossensor som
skulle kunna möjliggöra sådan ”övervakning” har länge varit ett högt prioriterat medicin-tekniskt projekt
och har även ansetts vara en förutsättning för att andra medicinsk-tekniska landvinningar, såsom
framtagandet av en ”artificiell beta-cell”, skulle kunna realiseras (1). Ett stort antal icke-invasiva och
icke-enzymatiska metoder har utvecklats och bl.a. har sensorer som baserats på absorptionsmönstret för
nära-rött ljus studerats (2). Problem med specificitet och kalibrering av dessa sensorer har hittills inte
kunnat bemästras.
Utvecklingen av metoder för analys av vävnadsnivåer av glukos i subkutan fettväv med hjälp av
minimal-invasiva tekniker har glädjande nog varit mer framgångsrik (3) och har hittills resulterat i
framtagandet av ett antal nålformade glukossensorer baserade på enzymet glukosoxidas, varav CGMS
(Continuous Glucose Monitoring System) tillverkat av Medtronic (4) idag är det enda som nått den
svenska marknaden. CGMS godkändes av FDA 1999 för analyser av blodglukosmönster hos diabetespatienter. Ett antal studier har visat att systemet lämpar sig för kliniskt bruk (5-7) medan andra studier har
påvisat kvarvarande problem såsom skillnader mellan vävnadsglukos och blodglukos i samband med
snabbt inträdande förändringar i blodglukos och systemets lägre precision inom det låga mätområdet för
blodglukos (8,9).
Metodologi
CGMS kalibreras mot självtester av plasmaglukos. Vanligen har dessa mätningar ett metodfel på 5-10 %.
För optimal kalibrering krävs kalibrering mot flera plasmaglukosvärden med ett visst spann.
Detta kan innebära problem vid monitorering av patienter med mycket stabila glukosvärden i ett
begränsat glukosspann. Vidare är skillnaden vävnadsglukos-plasmaglukos inte konstant utan skiljer sig
för olika delar av glukosområdet och möjligen även mellan olika subkutana regioner på kroppen och över
dygnet. Med mikrodialysteknik har man visat att glukosnivåerna under normoglykemi är i det närmaste
identiska i underhudsfett och plasma men att glukosnivåerna i underhudsfettet under hypoglykemi är
signifikant lägre än de i plasma (10).
Med CGMS har diskrepansen underhudsfett-plasma visats vara 20 % under hypoglykemi och 10 %
under hyperglykemi (11). Vidare har vävnadsglukosvärdena nattetid visats vara i medeltal 1-1,5 mmol/l
lägre jämfört med plasmaglukos (12). Detta resulterar i en överdiagnostik av hypoglykemier nattetid med
CGMS (13). Möjligen är problemet med för låga nattliga mätningar specifikt för mätning i bukfett, men
systematiska mätningar på olika lokaler saknas.
Osäkerheten i mätningarna av vävnadsglukos med CGMS ökar dessutom med tiden och är således
större efter 2 dygns mätning (14). Slutligen kan det noteras att mätningar i underhudsfett med CGMS ger
en fördröjning på ca 4-10 min jämfört med plasma (15). Sammanfattningsvis har alltså CGMS ett mätfel
som är större än det vid självtester av plasmaglukos. Samtidigt föreligger en diskrepans mellan
glukosvärden mätta i underhudsfett och plasma där CGMS-värdena är lägre än dem i plasma, mest
signifikant i samband med låga glukosvärden uppmätta nattetid. CGMS har således sitt största värde som
instrument för trendanalys medan de absoluta nivåerna måste tolkas i jämförelse med samtidiga
plasmaglukosmätningar.
Förslag till indikationer
Kontinuerlig glukosmätning utgör ett komplement till kapillär blodsockermätning och metoden tillgrips
när man trots försök till frekvent egenmätning inte erhåller önskad information.
1.• Analys av nattlig glukoskontroll.
2.• Analys av svängighet. Finns mönster?
3.• Diagnostik av hypoglykemisk omedvetenhet (”unawareness of hypoglycaemia”).
4.• Analys av postprandiell glukoskontroll (gastropares, 22)
5.• För optimal inställning av basal-bolusdoser vid behandling med insulinpump.
6.• Vid diskrepans mellan HbA1c och resultat av självtester.
7.• Som pedagogiskt instrument i patientundervisningen.
8.• Insulininställning vid graviditet (21).
Mätningar hos Barn
CGMS har använts framgångsrikt på barn i klinisk verksamhet (6, 16) och studier visar att tillförlitliga
värden erhålles (11). Friska barn har uppvisat låga CGMS-värden, framförallt nattetid (17), och inget
CGMS-värde < 3,3 mmol/l kunde bekräftas med ett blodprov < 3,3 mmol/l i en studie (18).
Uppenbarligen är subcutana glukosvärden lägre än blodglukosvärden nattetid, vilket bör beaktas vid
tolkning av CGMS-kurvor.
Förutsättningar: Att försök har gjorts att lösa problematiken med ett ökat antal blodsockermätningar
innan kontinuerlig glukosmätning används.
Indikationer barn/ungdom: Som indikationer för vuxna ovan samt:
a.• När det av olika anledningar är svårt att få patienten/familjen att ta tillräckligt antal blodsockertester
b.• Återkommande svåra hypoglykemier
c.• Otillfredsställande HbA1c
Praktisk handläggning
Glukosregistrering med CGMS
Diabetessjuksköterskan instruerar patienten och startar mätningen vid ett första besök. Vid ett återbesök
3-5 dagar senare avläses och tolkas resultatet och diabetessköterska och patient planerar tillsammans de
åtgärder som behöver vidtas
Besök 1: Utifrån problem instrueras patienten att föra noggrann dagbok över typ av och mängd mat,
fysisk aktivitet, insulindos och annat som kan påverka blodsockret. Eventuell justering av behandling som
kan göras före mätperioden diskuteras. Patienten får lära sig handhavandet av utrustningen vilket
innefattar: att lägga in glukosvärden, ”händelser” (måltid, insulindos, insulinkänning, fysisk aktivitet) och
hur larm åtgärdas. Placeringen av nålen med sensorn är sannolikt viktig. Skillnader i glukoshalt från
parallella registreringar med sensorer placerade på liknande lokal hos samma patient har visats (19).
Lipohypertrofier kan sannolikt störa. Placering glutealt har blivit allt vanligare, men här saknas studier.
Om patienten bär insulinpump skall sensorn placeras minst 10 cm från pumpnålen enligt
rekommendationer från företaget.
Besök 2 (efter 3-5 dagar) Patient och diabetessköterska granskar tillsammans resultaten och avgör
vilka förändringar som behöver vidtas. På barnkliniker deltar läkare i större utsträckning. Analys:
1.• Översikt av samtliga dagars resultat kan ge besked om trender (21)
2. Gemensam genomgång av patientens anteckningar och kurvor görs sedan dag för dag. Insulindoser,
fysisk aktivitet och andra viktiga upplysningar fylls i på utskriften från CGMS. Används insulinpump kan
doserna lämpligen fyllas ifrån
pumpminnet. Patientens egna kommentarer är mycket viktiga att beakta vid analys av kurvorna.
Resultaten blir därför bäst om analysen görs direkt och tillsammans med patienten och när alla vardagens
detaljer finns i färskt minne. Patienterna kan få med sig kopior av CGMS-kurvorna för ytterligare
bearbetning.
CGMS är ett pedagogiskt instrument och ett verktyg i utbildningen och bidrar till metabol kontroll (6).
Resultaten talar om för såväl patient som rådgivare hur glukoskurvan ser ut mellan de egna testerna. Man
kan få information om insulinets effekt under dygnet, var risken för hypo-/hyperglykemi finns, hur väl
anpassade måltidsdoserna är, hur patienten reagerar på motion, stress och hur effekten av extradoser
insulin faller ut.
Våra råd blir bättre underbyggda och patienten kan inrikta sig på att testa blodsockret och finjustera
insulin, motion eller kost där riskerna för hypo-/ hyperglykemi är störst. Det blir lättare att förstå enstaka
blodsockertester när vi förstår hur mönstret brukar vara. Patienten blir lättare motiverad och engagerad
när hon ser helheten (6, 23, 24, 26).
Framtiden
Nya instrument är i antågande där mätningar kan göras under fler dagar. Här krävs utbildning och
kunskap för att patienter ska kunna värdera och dra nytta av mätresultaten. Vad detta innebär i arbetet vid
den mottagning där utbildning och analys av mätningar ska göras är i dag för tidigt att uttala sig om.
Redan idag innebär CGMS-mätningen ett extra besök med allt vad det innebär i tid och administration.
Fler mätningar kan ge värdefull information om vi kan ta vara på den, men det kommer att kräva mer tid.
Utrustning för larm på hög/låg glukosnivå kan också vara ett hjälpmedel patienter med hypoglykemisk
omedvetenhet (25), men kanske också en utrustning som medvetandegör/tränar patienter i när det är dags
att agera. Erfarenhet av kontinuerlig glukosmätning med en alternativ metod (GlucoWatch Biographer)
visar att upplevda fördelar med utrustningen klart måste uppväga eventuella nackdelar för att en meningsfull
användning ska komma till stånd (27).
Sedan oktober 2005 finns Guardian RT (Medtronic) på den svenska marknaden. Mätutrustningen
bygger på samma princip som CGMS, men möjliggör direkt avläsning av aktuell glukosnivå. Preliminära
och ännu ej publicerade resultat från en multicenter undersökning av patienter med Typ 1 diabetes, barn
och vuxna, talar för att utrustningen kan vara till hjälp vid insulininställning och leda till en förbättring av
glykemisk
långtidskontroll.
Tillsvidare
kommer
utrustningen
endast
att
tillhandahållas
på
diabetesmottagningar för utlåning till patienter under begränsade tidsperioder. Riktlinjer och indikationer
saknas i dagsläget.
Referenser:
1. Pfeiffer EF. On the way to the automated (blood) glucose regulation in diabetes: the dark past, the
grey present and the rosy future. Diabetologia 1987;30:51-65.
2.
Gough DA, Armour JC, Baker DA. Advances and prospects in glucose assay technology.
Diabetologia 1997;40(Suppl 2):102-7.
3.
Heineman L. Glucose monitoring today and tomorrow. Infusystems International. 2004;3:9-13.
4.
Mastrototaro JJ. The Minimed Continuous Glucose Monitoring System (CGMS). J Pediatr
Endocrinol Metab. 1999;12(Suppl 3) 751-8.
5.
Sachedina N, Pickup. Performance assessment of the Medtronic-MiniMed Continuous Glucose
Monitoring System and its use for measurement of glycaemic control in type 1 diabetic subjects. Diabetic
Medicine 2003;20:1012-5.
6.
Ludvigsson J, Hanås R. Continuous subcutaneous glucose monitoring improved metabolic control in
pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled cross-over study. Pediatrics 2003;111:933-8.
7.
Chico A, Vidal-Rios P, Subira M, Novials A. The continuous glucose monitoring system is useful for
detecting unrecognized hypoglycaemias in patients with type 1 and type 2 diabetes, but is not better than
frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes Care 2003;26:11537.
8.
Metzger M, Leibovitz G, Wainstein J, Glaser R, Raz I. Reproducibility of glucose measurements
using the glucose sensor. Diabetes Care 2002;25:1185-91.
9.
Mc Gowan K, Thomas W, Moran A. Spurious reporting of nocturnal hypoglycaemia by CGMS in
patients with tightly controlled type 1 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1499-1503.
10. Moberg et al: Diabetologia 40:1320-26,1997
11. Tansey MJ, Beck RW, Buckingham BA, Mauras N, Fiallo-Scharer R, Xing D, Killman C,
Tamborlane WV, Ruedy KJ; The Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group.
Accuracy of the modified Continuous Glucose Monitoring System (CGMS) sensor in an outpatient
setting: results from a diabetes research in children network (DirecNet) study. Diabetes Technol Ther.
2005 Feb;7(1):109-14. Related Articles, Links
12. Fiallo-Scharer et al: J Clin Endocrinol Metab90:3387-91,2005
13. McGowan et al: Diabetes Care 25:1499-1503, 2002
14. Nyback-Nackell et al: Diabetes Metab 30:517-21,2004
15. Boyne et al: Diabetes 52:2790-94,2003
16. Jeha GS, Karaviti LP, Anderson B, Smith EO, Donaldson S, McGirk TS, Haymond MW. Continuous
glucose monitoring and the reality of metabolic control in preschool children with type 1 diabetes.
Diabetes Care. 2004 Dec;27(12):2881-6
17.• Weinzimer SA, DeLucia MC, Boland EA, Steffen A, Tamborlane WV. Analysis of continuous glucose
monitoring data from non-diabetic and diabetic children: a tale of two algorithms. Diabetes Technol
Ther. 2003;5(3):375-80.
18.• Mauras N, Beck RW, Ruedy KJ, Kollman C, Tamborlane WV, Chase HP, Buckingham BA, Tsalikian
E, Weinzimer S, Booth AD, Xing D; Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Accuracy Study.
Lack of accuracy of continuous glucose sensors in healthy, nondiabetic children: results of the Diabetes
Research in Children Network (DirecNet) accuracy study. J Pediatr. 2004 Jun;144(6):770-5
19.• Larsen J et. al., Endocr. Pract .2004. What is hypoglycemia in patients with well –controlled type 1
diabetes treated by subcutaneos insulin pump with use of coninuous glucose monitoring system?
20.• Maia FF, Araujo LR. Accuracy ,utility and complications of continuous glucose monitoring in
pediatric patients with typ 1 diabetes J Pediatr (Rio J). 2005 Jul-Aug;81(4):293-7.
21.• Yogev Y. Obstetrics and Gynecology 2003; 101: 633-638.
22.• Tanenberg. Diabetes Technology & Therapeutics 2000; 2 Suppl 1
23.• Ludvigsson J. Pract Diab Int 2003; 20: 7-12
24.• Saez-de-Ibarra. EDN Spring Vol 2, No 1
25.• Streja D. Can continuous glucose monitoring provide objective documentation of hypoglycemia
unawareness? Endocr Pract. 2005 Mar-Apr;11(2):83-90
26.• Kruger D, Marcus AO. Physilogical motivation and patient education: A role for continuous glucose
monitoring. Diabetes Technol Ther 2000; 2: 93-97.
27.• Chase HP et al (Diabetes Research in Children Network (DirectNet) Study Group) A randomized
multicenter trial comparing the Glucowatch Biographer with standard glucose monitroing in children
with type 1 diabetes. Diabetes Care 2005 May;28(5):1101-6.
Kostnader för CGMS-undersökningar september 2005
Elisabeth Rylander, ER, diabetessjuksköterska, Medicinkliniken, Skövde Bilaga 1 Kostnad för CGMS
undersökning.
För undersökningen behövs ett dataprogram med adapter samt en
monitor. Varje patient förses med en sensor/undersökning. Dataprogram och adapter kan användas till
flera monitorer. Färgskrivare behövs för att läsa utskrifterna. Varje monitor kan användas till 5
undersökningar per månad. Varje monitor bör fungera i 2 år.
NyhetsINFO 2005 12 05
www red DiabetologNytt
Kvalitetsmål för glukosmätningar
Information till Dig som tolkar
mätresultaten
Detta dokument är ett diskussionsförslag.
I detta dokument lämnas förslag till kvalitetsmål för plasmaglukosmetoder som används i olika kliniska
sammanhang. Avsikten är också att öka förståelsen för att alla mätresultat har en osäkerhet som är olika
stor beroende på hur mätningen gjorts. Kvalitetsmålen gällande diabetesdiagnostik är nydefinierade i
detta förslag och är satta utifrån kliniska behov. Kvalitetsmålen ska gälla när eventuella preanalytiska fel
är medräknade.
Guld
Bör uppnås med plasmaglukosmetoder som används som jämförelsemetod när man utvärderar andra
mätrutiner:
••Med en optimal mätrutin bör 95% av de enskilda glukosresultaten falla inom ±7 % från
jämförelsemetodens resultat vid glukoskoncentrationer >4,2 mmol/L och inom ±0,29 mmol/L vid
glukoskoncentrationer <4,2 mmol/L.
Silver
Bör uppnås med plasmaglukosmetoder som används för diabetesdiagnostik:
••Med en vanlig mätrutin på sjukhuslaboratorium eller inom primärvården bör 95% av de enskilda
glukosresultaten falla inom ±10 % från jämförelsemetodens resultat vid glukoskoncentrationer >4,2
mmol/L och inom ±0,42 mmol/L vid glukoskoncentrationer <4,2 mmol/L.
Brons
Bör uppnås med glukosmätare/egenmätare som är avsedda för uppföljning/monitorering av känd diabetes.
Enligt Standarden ISO 15197 ska tillverkaren av en mätare visa att dessa mål kan uppnås av
professionella användare:
••95% av de enskilda glukosresultaten skall falla inom ±20 % från jämförelsemetodens resultat vid
glukoskoncentrationer >4,2 mmol/L och inom ±0,83 mmol/L vid glukoskoncentrationer <4,2 mmol/L.
Järn
Bör uppnås vid egenmätning, d.v.s. när diabetikerna själva använder sina glukosmätare. Målet har
formulerats av SKUP (Skandinavisk Utprövning av laboratorieutrustning för Primärvården):
••95% av de enskilda glukosresultaten skall falla inom ±25 % från jämförelsemetodens resultat vid
glukoskoncentrationer >4,2 mmol/L och inom ±1,0 mmol/L vid glukoskoncentrationer <4,2 mmol/L.
Exempel på konsekvenser av ovanstående kvalitetsmål
Om ett sjukhuslaboratorium ger svaret fvP—Glukos (±10 %) = 6,5 mmol/L betyder det att den sanna
koncentrationen med 95 % sannolikhet ligger mellan 5,9 och 7,2 mmol/L.
Om en diabetespatient uppger att hon med sin egenmätare mätte sitt blodsocker på morgonen efter 8
timmars fasta så kan det skrivas som fkP—Glukos (±25 %) = 3,0 mmol/L och betyder att den sanna
koncentrationen med 95 % sannolikhet låg mellan 2,0 och 4,0 mmol/L.
Som beställare av glukosmätningar kan Du fråga Ert eget laboratorium om de uppfyller de kvalitetsmål
som anges här för glukosmetoder som används för diabetesdiagnostik. Om en viss modell av egenmätare
uppfyller kvalitetskraven enligt ISO-kraven eller enligt SKUP-kraven kan kontrolleras på SKUP:s
hemsida www.skup.nu
Detta dokument skrivs samtidigt som, och hänger ihop med, ett annat dokument som riktar sig till
sjukhuslaboratorier och primärvårdsenheter som mäter glukos för att ställa diabetesdiagnos. Det andra
dokumentet är ett förslag till vägledning för hur de kontinuerligt ska verifiera sina metoder och därmed
visa att de uppfyller kvalitetsmålen.
Glukos som mäts på prov som tagits på fastande patient för att diagnostisera diabetes benämns fvPGlukos om det är ett venöst prov och fkP-Glukos om det är kapillärt prov. Vet man inte att provet är taget
fastande ska benämningen vara vP-Glukos eller kP-Glukos.
Dessutom finns det ett behov av att både vid beställningen av glukosanalyser och vid rapportering av
analyssvar kunna uttrycka vilka kvalitetsmål som ananlysen ska uppfylla respektive garanteras uppfylla.
Vårt förslag är att detta görs genom att skriva mätosäkerheten inom parentes efter ordet glukos. Ex: fvPGlukos (±10 %)=7,5 mmol/L
Detta dokument har, efter ett initiativ från Svensk Förening för Diabetologi (SFD), utarbetats av
EQUALIS i samarbete med olika företrädare för laboratoriemedicinen i Sverige bl.a. Svensk Förening för
Klinisk Kemi (SFKK) och EQUALIS Expertgrupp för Allmän Klinisk Kemi och EQUALIS Expertgrupp
för Patientnära analyser. Diskussionsförslaget ska diskuteras ytterligare av alla som visar intresse och
syftet är att komma fram till ett konsensusdokument vilket ovan nämnda parter och även
Barnläkarföreningens sektion för diabetologi och endokrinologi, Svensk Förening för Sjuksköterskor i
Diabetesvård (SFSD) och Svenska Diabetesförbundet kan ställa sig bakom.
Kom ihåg att hela detta dokument är ett diskussionsförslag.
Synpunkter kan skickas via e-post till:
[email protected]
Kvalitetsmål för glukosmätningar
som används för diabetesdiagnostik.
Vägledning för Dig som verifierar
mätmetoderna
Detta dokument är ett diskussionsförslag.
1. Inledning
Denna vägledning är riktad till Dig som verifierar mätmetoderna för glukos. Du som tolkar svar eller
mäter prov måste inte läsa dokumentet, men det kan vara intressant även för Dig att se hur
analyskvaliteten kan säkras. Glukosmätningar utförs ofta och av många olika anledningar inom sjuk- och
äldrevården. Detta dokument handlar om verifiering av kvalitetsmål för provtagning, provhantering och
glukosmätning vid diagnostik av diabetes med hjälp av fasteprov. Bortsett från förutsättningen att
patienten ska vara fastande, kan detta gälla även för andra glukosmätningar då noggrannheten behöver
vara hög.
2. Nomenklatur
Glukos som mäts på prov som tagits på fastande patient för att diagnostisera diabetes benämns fvP—
Glukos [NPU02195] om det är venöst prov och fkP—Glukos [NPU02193] om det är kapillärt prov.
Dessutom kan benämningen fP—Glukos [NPU22069] användas om man inte vill skilja på om det är
venöst eller kapillärt prov. Vet man inte att provet är taget fastande ska benämningen vara vP—Glukos
[NPU21531] eller kP—Glukos [NPU22089]. Dessutom finns det ett behov av att både vid beställning av
glukosanalyser och vid rapportering av analyssvar kunna uttrycka vilka kvalitetsmål som analysen ska
uppfylla respektive garanteras uppfylla. Vårt förslag är att detta görs genom att skriva mätosäkerheten
inom parantes efter ordet glukos. Exempel: fvP—Glukos (±10 %) = 7,5 mmol/L
3. Optimal mätrutin
Här beskrivs en optimal rutin att mäta fvP—Glukos som tillfredsställer höga krav på noggrannhet.
Rutinen kommer främst till användning i forskningsprojekt och kan användas som utvald
jämförelsemetod när man validerar andra mätrutiner.
3.1.•Preanalys
••Minst 8 timmars fasta, ej rökning, 15 minuters vila före provtagning. Med fasta menas att patienten
avstår från all fast föda och all dryck utom vatten och osötat kaffe/te.
••Venprov tas i rör med enbart tillsats av heparin.
••Provet centrifugeras och plasma frånskiljes inom 10 minuter efter provtagning.
••Att ovanstående preanalytiska förutsättningar har uppfyllts ska dokumenteras t.ex. genom att
provtagaren prickar av och signerar en checklista.
••Endast om laboratoriet har dokumentation som visar att de preanalytiska förutsättningarna uppfyllts ska
analysresultatet rapporteras som fasteprov enligt nomenklaturen i punkt 2.
3.2.•Analys
••P-Glukos mäts med kvalitetssäkrad metod.
••Laboratoriet ska visa att imprecisionen inom laboratoriet är högst 3,0 % CV. Detta visas enklast med
intern kvalitetskontroll.
••Laboratoriet ska visa att metodens genomsnittliga avvikelse (bias) är högst ±2,0 % jämfört med
referensmetod. Detta visas enklast med extern kvalitetssäkring
• De analytiska kvalitetsmålen ovan är baserade på litteraturuppgifter om biologisk variation för fP—
Glukos. Enligt Sebastián-Gambaro et al. får biasen vara högst ±2,2 %, imprecisionen högst 2,9 % och
totalfelet högst ±6,9 %.
3.3.Resultatets osäkerhet
••Om det preanalytiska förutsättningarna och de analytiska kvalitetsmålen uppfylls så kan man anta att 95
% av de enskilda mätresultaten avviker högst ca ±0,5 mmol/L eller högst ca ±7 % från dem som man
skulle få med optimal preanalytik tillsammans med referensmetod. I denna beräkning antas att det
preanalytiska felet är försumbart. Även om målen är uppfyllda har resultaten således en påtaglig
osäkerhet. Observera att liknande osäkerhet finns i de resultat som ligger till grund för att beräkna WHO:s
beslutsgränser.
4. Vanliga mätrutiner för fP—Glukos
4.1.•Vanliga mätrutiner för fvP—Glukos på sjukhuslaboratorium När man mäter fvP—Glukos på svenska
sjukhuslaboratorier gör man vanligen följande avsteg från den optimala mätrutinen:
••Plasma frånskiljes mellan 10 och 120 minuter efter provtagningen. Ska jämföras med ”inom 10 minuter”
för den optimala mätrutinen. ••Provet tas i rör som förutom heparin även innehåller tillsats av
natriumfluorid. Detta kan vara en fördel när den optimala tiden för frånskiljning av plasma överskrids.
Tillsatsen hämmar glukoskonsumtionen i provet och gör att resultatet inte blir lika mycket falskt för lågt
som det annars skulle ha blivit.
4.1.1•Resultatets osäkerhet
Mätrutinens totalfel kan beräknas med följande formel: Totalfelet = ±[(1,64 x Imprecisionen) + Biasen +
Preanalytiskt fel] Totalfelet får alltså vara högst ±10 % om kvalitetsmålet ska anses vara uppfyllt.
4.2.•Vanliga mätrutiner för patientnära fkP—Glukos
När man mäter fkP—Glukos patientnära i Sverige gör man vanligen följande avsteg från den optimala
mätrutinen:
••Mätningen görs på helblod och inte på plasma. Detta är en nackdel eftersom det är
plasmakoncentrationen som är facit.
••Kapillärprov tas istället för venprov. I fasta antas det inte finnas någon systematisk skillnad mellan
glukoskoncentrationen i kapillär- och venprov.
••Provet tas direkt i kyvett eller på teststicka och mäts direkt i tillhörande glukosmätare. Detta är en fördel
jämfört med den optimala mätrutinen eftersom glykolys inte hinner sänka glukoskoncentrationen.
4.2.1.•Resultatets osäkerhet
Mätrutinens totalfel kan beräknas med följande formel: Totalfelet = ±[(1,64 x Imprecisionen) + Biasen +
Matriseffektfel] Totalfelet får alltså vara högst ±10 % om kvalitetsmålet ska anses vara uppfyllt.
5. Verifiering av mätrutiner för fP—Glukos
5.1.•Verifiering av mätrutiner för fvP—Glukos
••Laboratoriet ska dokumentera att totalfelet i ett enskilt mätresultat är mindre än ±10 %.
••Det mest tillförlitliga sättet att validera en vanlig standardmätrutin är att jämföra dess resultat med dem
man får med den optimala mätrutinen.
••Det enklaste sättet för laboratoriet att visa att det analytiska kvalitetsmålet uppfylls är att dokumentera
och utvärdera följande tre saker separat, imprecisionen, den genomsnittliga avvikelsen d.v.s. biasen och
den preanalytiska rutinen (Se ovan). Laboratoriet kan räkna ut sin imprecision med statistik från de
interna kvalitetskontrollresultaten. Laboratoriet kan räkna ut sin genomsnittliga avvikelse genom statistik
från de externa kvalitetssäkringsresultaten. Laboratoriet kan göra en separat validering/verifiering av den
preanalytiska rutinen. Effekten av avsteg från de preanalytiska rutinerna i den optimala mätrutinen
kvantifieras. Schablonmässig korrigering av den genomsnittliga avvikelsen ska göras om man kan visa att
det i de flesta fall leder till mindre fel.
5.2.•Verifiering mätrutiner för fkP—Glukos
Patientnära mätrutiner för kapillärt fkP—Glukos ska verifieras med det enskilda instrumentet:
••Metodansvarig ska dokumentera att totalfelet i de enskilda mätresultaten är mindre än ±10 %.
••Det enklaste sättet för metodansvarig att visa att det analytiska kvalitetsmålet uppfylls är att dokumentera
och utvärdera sin egen imprecision och genomsnittliga avvikelse (bias). Metodansvarig kan dokumentera
imprecisionen genom att regelbundet göra dubbelprovsmätningar på patienter. Förslagsvis en patient var
14:e dag. I varje duplikat ska resultaten komma från två separata provtagningar på samma patient.
Imprecisionen kan beräknas på resultaten från det senaste halvåret eller minst 10 duplikatmätningar.
Metodansvarig kan dokumentera den genomsnittliga avvikelsen (biasen) att regelbundet göra jämförelser
med kvalitetssäkrad sjukhusmetod eller med kvalitetssäkrad patientnära metod med dokumenterad bias. I
vissa fall kan metodansvarig dokumentera sin bias genom att delta i program för extern kvalitetssäkring.
Vid jämförelse med annan metod kan förslagsvis resultaten från en patient jämföras var 14:e dag. Båda
metoderna ska mäta på kapillärprov. Biasen beräknas som ”bias i förhållande till jämförelsemetod” minus
”bias för jämförelsemetoden”. Biasen kan beräknas på resultaten från det senaste halvåret eller minst 10
mätningar.
••Det preanalytiska felet antas vara försumbart.
••Det enskilda analysresultatets riktighet påverkas förutom av imprecision och bias också av
matriseffekter. Dessa orsakas t.ex. av att vattenhalten i blodprov varierar mer än i plasmaprov bl.a.
beroende på varierande B-EVF. På matriseffekterna har vi inget separat mått. Endast om man jämför
mätrutinen med den optimala mätrutinen kan man få en uppfattning av matriseffekterna. Om man saknar
mått på matriseffekterna kan man förslagsvis anta att de påverkar totalfelet med ±3 %. Detta är en grov
uppskattning av felets storlek! Om det verifierade mätsystemets totalfel överstiger de specificerade
kvalitetsmålet ska mätsystemet underkännas för diabetesdiagnostik. Det formella ansvaret för detta beslut
ska tas av den som är medicinskt ledningsansvarig där mätsystemet används. Metodansvarig bör också
kontakta leverantören av mätsystemet för att höra om de kan hjälpa till med någon åtgärd.
6. Verifiering av egenmätare
Vad det gäller de glukosmätningar som görs för att följa upp diagnostiserad diabetes med hjälp av
egenmätningar saknas rekommenderade rutiner för hur man verifierar att kvalitetsmålen uppfylls med
enskilda mätare. Däremot har många av dessa mätare utprovats av SKUP. En SKUP-utprövning visar att
de utprövade mätarna vid utprovningstillfället kunde uppfylla kvalitetsmålen. SKUP:s rapporter
publiceras på Internetsidan www.skup.nu
7. Tolkning av fP—Glukos-resultat
Patientens diagnos avgörs genom att resultatet jämförs med WHO:s
beslutgränser [2,3]. Om laboratoriet märker patologiska analysresultat med asterisk ska asterisken visas
när resultatet är över eller lika med 6,1 mmol/L. Resultat i intervallet 6,1 — 6,9 mmol/L kallas ickediabetisk fastehyperglykemi (IFG) och ska inte tolkas som en sjukdom men som en förhöjd risk att senare
få diabetes. Diagnosen diabetes ställs om man på samma patient fått två resultat över eller lika med 7,0
mmol/L.
Referenser
1. M.Á. Sebastián-Gambaro et al., Intra- and Inter-Individual Biological Variability Data Bank, Eur J
Clin Chem Clin Biochem 1997; 35(11): 845—852. This data bank for biological variation is
republished on the internet address: http://www.westgard.com .
2. World Health Organization 1999, Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus. pdf-fil på Internet: http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf .
3. Från B-Glukos till P-Glukos. Pdf-fil på Internet: http://www.equalis.se/ Expertgruppsområden /
Patientnära analyser / Dokument: ”Från B-Glukos till P-Glukos”
Kom ihåg att hela detta dokument är ett diskussionsförslag
Synpunkter kan skickas via e-post till:
[email protected]
Diskussionsförslagen är framtagna av Equalis expertgrupp för patientnära analyser tillsammans
med SFKK (Svensk Förening för Kliniska Kemister).
Vårdprogram för
Barn- och Ungdomsdiabetes 2007
Under redaktion av docent Sture Sjöblad, Lund, och på uppdrag av Barnläkarföreningens sektion
för endokrinologi och diabetes, kommer i höst en uppgraderad version av tidigare vårdprogram.
Det ges ut på Studentlitteraturs förlag.
Socialstyrelsen kommer i sina Nationella Riktlinjer för Diabetes 2009 diskutera typ 1 och typ 2
diabetes. Svensk Förenings för Diabetologi styrelse, barndiabetolog-representant Gun Forsander,
har tillskrivit i dec 2006 Socialstyrelsen med önskan om att även barn- och ungdomsdiabetes ska
vara med i Socialstyrelsens nya uppgraderade vårdprogram. Socialstyrelsen har avböjt detta.
Speciella riktlinjer gäller för barn- och ungdomsdiabetes. Dessa presenteras i vårdprogrammet i
höst via Studentlitteraturs förlag.
Glukosmätare för hemmabruk
och för diagnostik av diabetes
2007-2008
Här följer två minnesanteckningar från glukosmätar-möten på Arlanda på initativ av Svensk Förening för
Diabetologi (SFD). I det ena diskuteras glukosmätare för patienter för hemmabruk på nationell nivå. I det
andra diskuteras vilka krav vi ska ställa på glukosmätare från professionen för att sätta diagnosen
diabetes. I det senare fallet krävs hög precision, hög kvalitet.
I samband med upphandling av glukosmätare för diagnostik av diabetes inom ett par regioner så har
upphandling skett i ett fall med en teststicka för hemmabruk. Det är professionen som ställer krav på
mätare vid upphandling eller uppköp. Företagen levererar. SFD vill därför få igång en diskussion kring
reviderade kravspecifikationer på glukosmätare för diagnostik. Ett tekniskt dokument kring glukosmätare
publiceras i detta nummer, på sidorna 115-118. Tanken är att diskussionen går vidare, på webben,
tidningen, och riksstämman, för att vi få fram ett konsensusdokument 2008, publicerat i DiabetologNyttt.
Stig Attvall
Red DiabetologNytt
Minnesanteckning från möte
Patientnära glukosmätare för
Diabetesdiagnostik
Arlanda Sky City 2006-12-15
Initiativ till mötet togs av Svensk Förening för Diabetologi, SFD, som inbjöd SFSD, Equalis och SFKK
till ett första samtal om kvalitetsfrågor kring mätinstrument för diabetesdiagnostik utanför klinisk
kemiska laboratorier. Tre av de företag som idag erbjuder sk Point of Care-mätare erbjöds att presentera
sina produkter ur ett kvalitetsperspektiv:
HemoCue
HemoCue Glucose analyzer.
Presentationen + dokumentation delades ut. Faktorer som framhävdes:
• Olika krav på precision bör ställas för mätare som används för monitorering respektive för diagnostik /
screening. Lägre än + 10% i totalfel blir svårt att uppnå.
• Etablerad användarutbildning (HemoCueskolan) och lång erfarenhet av kvalitetssäkringsprogram i
Equalis
• Publikation finns där HemoCue Glucose Analyzer använts för diagnostik (Sandbaek et al Diabetic
Medicine 22;1173, 2005).
Roche
AccuChek Inform.
Dokumentation och presentation skall skickas separat. Samma teststicka och metod som i AccuChek
Sensor patientnära mätare för monitorering. Metoden är en bioamperometrisk, icke O2-beroende med
glukosdehydrogenas som enzym. Hematokrit-oberoende eftersom erytrocyterna ej lyseras. Mätområdet är
0,6-33,3 mmol/L med CV5% vid 1,8 mmol/L och 2,6 % vid 21,4 mmol/L. Varje lot kalibreras med
särskilt kodchip.
Ökad säkerhet uppnås vid användning genom särskilt operatörsID samt streckkod som identifierar patient och sticka. Automatisk överföring möjlig till datajournal. QC
(kvalitetskontroll)-spärr för ett förinställt kontrollintervall då apparaten måste kalibreras. Framhölls att
”Intended Use” är glukosmätning för professionellt bruk, men att man inte explicit uttryckt att mätaren
kan användas för diabetesdiagnostik. Avtal har tecknats bl a i Stockholms Läns Landsting.
Utbildningsmaterial finns och ”Superuser” utbildas för utbildning av slutanvändare.
Abbot
Precision PcX System.
Presentationen delades ut. Samma teststicka och metod som till Precision använd i ett system som liknar
ovanstående (Inform). Avseende precision uppvisades Error Grid Plots med god precision för både
tränade och otränade användare. ISO-standard kan uppfyllas, och eventuellt finns dokumentation om
högre precision än så och företaget skall komplettera materialet och skicka separat. Lot till lot variationen
elimineras genom särskild kalibrering för varje batch. Slutanvändarutbildning kan erbjudas och
webbaserad utbildning finns. Testning via Equalis har visat oväntat stor avvikelse vilket kan betingas av
att metoden ej är optimal mot just dennna biosensor. Frågan utreds. Det verkar dock som om metoden är
mer O2- och hematokrit-känslig än övriga.
Efter presentationerna följde en diskussion då företagen ej var närvarande. Gunnar Nordin redogjorde
för sjukhuslaboratoriernas totalfel för glukosanalyser som uppgår till ca 10%. Framhöll att för
tydlighetens skull bör totalfelet anges i absoluta termer. Förslag på kvalitetsmål i korthet:
1. ”Guld”: + 7 %, ex. 7+ 0,5 mmol/L, referenslaboratorier
2. ”Silver”: + 10 %, ex. 7+ 0,7 mmol/L, sjukhuslab och Point of Care metod för diagnostik
3. ”Brons”: + 25 %, ex. 7+ 1,8 mmol/L, patientnära mätare i brukarens hand
Arne Mårtensson presenterade ett utkast till Nationella Kvalitetsmål för Glukosmätning vid
diabetesdiagnostik. Utkastet är framtaget av Equalis expertgrupp för patientnära analyser tillsammans
med SFKK (Svensk Förening för Kliniska Kemister).
Fortsatt arbete:
1. Dokumentet om kvalitetsmål går på remiss.
2. Uppföljningsmöte i denna gruppering ca april 2007
3. Konsensus dokument
4. Presentation vid SFD’s kvällsmöte på Riksstämman, ev i Läkartidningen och Diabetolognytt.
/Eva Toft
Deltagarförteckning:
Ulf Adamson, SFD
Eva Toft, Stig Attvall, SFD
Hans Wallinder, SFKK, SSKF
Gunar Nordin, Equalis
Arne Mårtensson, Equalis
Britt Marie Carlsson, SFSD
Mona H Andersson, SFSD
Margareta Nilsson, DiabetesFörb.
Roland Persson, Roche
Yvonne Coucher, Roche
Stellan Lindberg, HemoCue
Joakim Hagvik, HemoCue
Ulrik Harrysson, HemoCue
Maria Öhman, Abbot
Andreas Almroth, Abbot
Claire Harris, Abbot
Sharon Wheeler, Abbot
Matthew Bates, Abbot
Minnesanteckning från möte
Glukosmätarkvalitet
Arlanda Sky City 2006-12-15
Sammankallande Eva Toft, på uppdrag av SFD.
Uppföljning av möten 2004 och maj 2005 för diskussion om kvalitetsaspekter på glukosmätare. Kallade
var företrädare för SFD, BLF, SFSD, SKKK, Equalis, SFAM och Diabetesförbundet. BLF hade förhinder
och barnperspektivet företräddes av Mona Andersson, SFSD.
Margareta Nilsson, DF, och Ulf Adamson, SFD, redogjorde för ett möte som initierats av Diabetes
Sweden (tidigare Nationella teamet inom Diabetes) dit LFN, LMV, Socialstyrelsen och SKL inbjudits att
diskutera egenmätning av glukos. Nästa steg blir en skrivelse till Socialdepartementet för att
uppmärksamma förhållandena avseende
• olikheter mellan landstingen vad gäller patienternas tillgång till mätare/stickor,
• olikheter i kvalitetskrav och kvalitetssäkring,
• den samlade tidsåtgången för profession och administrörer (resursslöseriet) vid genomförandet av lokala
upphandlingar I skrivelsen som följs av uppvaktning föreslås att nationell, central prisförhandling
genomförs samt att en kvalitetsutprövning liknande SKUP’s brukarprövning införs som krav i Sverige.
Gunnar Nordin, Equalis, poängterade att CE-märkning innebär att produkten får saluföras i Europa och
att nationella myndigheter ej får ställa andra krav eftersom detta innebär handelshinder.
Köpare kan däremot ställa krav, t ex:
1. CE-märkning enbart
2. CE-märkning + lokala kravspecifikation i upphanling
3. CE-märkning + nationell kravspecifikation, såsom i den norska modellen.
Den norska modellen omfattar: mätutrustningen testas på lab, av patienter, bruksanvisning och
spårbarhet utvärderas, totalfel i % bedöms, 3 olika lotter testas av utbildad respektive ej utbildad patient
(40+40). Testningen kan även utföras av annan oberoende utvärderare. Max avvikelse +25% i brukarens
händer. Kostnad för en test uppgår till minst 250,000 NOK.
Gången vid införande av ny mätare är.
1.Tillverkare ansöker hos den norska LFN-motsvarigheten (NAV) och samtidigt hos NOKLUS (som
Equalis).
2.SKUP-testning genomförs och granskas av ett Fakråd (expertgrupp)
3.Expertgruppen lämnar utlåtande till NAV som återkopplar till tillverkaren. På den norska marknaden
finns endast 10 mätare godkända i subventionen med samma pris/mätsticka.
Efter allmän diskussion kom gruppen fram till följande planering:
••Nationella Riktlinjer för egenmätning av glukos vid Diabetes Mellitus revideras (ansvarig Britt-Marie
Carlsson, SFSD)
• Equalis formulerar Kvalitetskrav och kravspecifikation för glukosmätare
• Diabetes Sweden genomför skrivelse och uppvaktning av Socialdepartementet enligt ovan.
• Nytt möte i gruppen om ca 6 mån (Eva Toft sammankallar).
/Eva Toft
Deltagarförteckning
Arbetsgrupp Glukosmätarkvalitet Eva Toft, SFD
[email protected]
Stig Attvall, SFD
[email protected]
Ulf Adamson, SFD
[email protected]
Anders Tengblad, SFAM
[email protected]
Gunnar Nordin, Equalis
[email protected]
Arne Mårtensson, Equalis
[email protected]
Britt Marie Carlsson, SFSD
[email protected]
Mona H Andersson, SFSD
Margareta Nilsson, DF
[email protected]
Förhinder: Lars Skogsberg,BLF
endodiab, [email protected]
Projekt D-PULS, Diabetes - Pedagogisk UtbildningsLitteratur i Sverige
Bakgrund
1. Varje år trycks ett stort antal skrifter och böcker, som delas ut av läkemedels- och testticksföretagen i
Sverige till diabetesteam, och också småskrifter som delas ut av vården som informationsmaterial till
diabetespatienter.
2. I DiabetologNytt höstnumret 2006 recenserades ett 50-tal olika skrifter och småböcker
3. ”Diabetes Sweden” (Nationella Diabetesteamet med representanter från professionen, SFD, BLFs barn
och endokrinsektion, SFSD, dietistföreningen) och patientföreningen Svenska Diabetesförbundet
diskuterade i höstas SFDs initiativ D-puls och ställer sig bakom detta projekt.
Tanken är följande med D-Puls:
• Alla nya patientsmåskrifter och skrifter/böcker, även CD- och DVD, till patienter och diabetespersonal
godkänns av en referensgrupp från Diabetes Sweden. D-puls granskar, kan ge synpunkter, möjligheter till
förbättringar, om ansökan inlämnas innan tryckning - och materialet får sedan ett D-puls-nummer
(exempelsvis D-puls 2008-001) när det godkänns. D-puls skall också kunna ta initiativ till att ta fram nytt
material och då utifrån diabetesvårdens behov.
• D-puls godkänt material kommer sedan att läggas ut med titel etc på www.diabetolognytt.com/D-puls
liksom på respektive förenings www-sida. Här kan det sedan klickbart beställas på ett enkelt sätt via
email. På så sätt erhålls en överskådlig presentation av det material som finns tillgängligt för
diabetesvården.
• Verksamheten planeras börja 2008. Kostnad för bedömning och D-pulsgranskning blir 500 SEK. Mer
information kommer i höstnumret av DiabetologNytt.
Har Du synpunkter på D-puls, positiva eller negativ, maila gärna till projektgruppen
[email protected]
Koordinator för D-puls
SFDs vårmöte torsdag 10/5 2007
Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrokogata 10, Stockholm
08:30 – 08:35
Välkomna, inledning Tomas Fritz, distriktsläkare Gustavsberg
08:35 – 08:55
Ögonbottenfotografering – omfattning och organisation. Ett exempel från
St Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Mikael Efthamre, ögonsjuksköterska
08:55 – 09:15
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes – är det möjligt att förbättra
behandlingsresultaten? Stefan Jansson, distriktsläkare Laxå vårdcentral
09:15 – 09:35
Mikroalbuminuri – varför och hur skall det mätas och behandlas?
Lars Weiss, överläkare njurmedicinkliniken Karlstad.
NDR – offentlig redovisning 2006
09:45 – 09:50
Inledning Tomas Fritz
09:50 – 10:10
Presentation av offentligt redovisade NDR-data 2006
Soffia Gudbjörnsdottir, rikshandläggare NDR
10:10 – 10:30
Allmänläkarens syn på offentliga kvalitetsdata – hot eller möjlighet?
Gunnar Carlgren, distriktsläkare Linköping
10:30 – 10:50
Beställarens syn på offentliga kvalitetsdata – morot eller piska?
Lars Joakim Lundquist, landstingsråd Stockholms läns landsting
10:50 – 11:10
Patientföreningens syn på offentliga kvalitetsdata – möjlighet att ställa
krav på vården? Margareta Nilsson, ordförande Svenska Diabetesförbundet
11:10 – 11:30
Medias bevakning av offentliga kvalitetsdata – hela listan på bästa/sämsta
vårdgivare eller …? Tobias Svanelid, journalist SR vetenskapsradion
11:30 – 12:00
Avslutande paneldiskussion
Se också nästa sida
Program skickas separat till Dig som medlem i Svensk Förening för Diabetologi
Hjärtligt välkommen
Tomas Fritz och Michael Alvarsson
programansvariga för mötet
SFD program for meeting
in Stockholm 2007-05-09
Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrokogata 10, Stockholm
Metabolic issues in Psychosis
12.30
Ulf Adamson: Welcome and introduction
12.30-13.15
Cognitive function in relation to diabetes - Professor Brian M Frier,
Edinburgh
13.15-14.00
Metabolic effects of antipsychotic medications. John Newcomer.
14.00-14.45
Prevalence and incidence of metabolic abnormalities in a prospective
schizophrenia cohort. Marc De Hert.
14.45-15.15
Coffee break
15.15-16.00
Managing diabetes and metabolic risk in patients with schizophrenia.
Richard Holt.
16.00-16.30
Metabolic risks in a schizophrenia sample. Rolf Adolfsson.
16.30-17.00
Cardiovascular outcome in schizophrenia in Sweden.Urban Ösby.
17.00-17.30
Panel discussion: How to manage metabolic risks in schizophrenia
Nationella riktlinjer för
vård av diabetes
Från Socialstryrelsens hemsida www.sos.se
Projektbeskrivning
Arbetet med de nationella riktlinjerna har utvecklats och Socialstyrelsen ställer numera betydligt högre
krav på innehållet i de nationella riktlinjerna jämfört med de riktlinjer som utarbetades för några år sedan.
De nationella riktlinjerna innehåller bl.a. rekommendationer om prioriteringar, som baseras på
evidensgraderade medicinska och hälsoekonomiska fakta.
Diabetessjukvården har utvecklats snabbt de senaste åren. De diabetesriktlinjer som Socialstyrelsen
publicerade 1999 är föråldrade och i behov av uppdatering. Därutöver krävs att de arbetas om från
grunden så att de motsvarar Socialstyrelsens krav.
Arbetet med framtagning av nya nationella riktlinjer för diabetessjukvården beräknas ta ca tre år.
Under tiden vi arbetar med att ta fram nya riktlinjer för diabetessjukvården rekommenderar
Socialstyrelsen att man följer regionala och lokala vårdprogram som har sin utgångspunkt i senaste
vetenskapliga rön samt beprövad erfarenhet.
Status
Nu pågår arbetet med att utforma tillstånds- och åtgärdslista utifrån de synpunkter som har inkommit från
referensgruppen.
Organisation
Projektledning
Christina Kärvinge, enhetschef
Tony Holm, Projektledare
Caroline Nordlöf, Projektsekr.
Birgitta Clarin, Informatör
Katarina Steen Carlsson, Hälsoek.
Christian Berne, Medicinskt sakkunnig
Håkan Thorsén, Etisk rådgivare
Carl-David Agardh, Ordförande
faktagrupp
Karin Wikblad, Ordförande
omvårdnad
Mats Eliasson, Ordförande
prioritering
Faktagrupp
Dan Andersson
Elisabeth Agardh
Nils Georg Asp
Per Wändell
Soffia Gudbjörnsdottir
Ulf Adamson
Ulf Smith
Jan Apelquist
Vetenskaplig författargrupp
Regina Wredling
Berit Lundman
Gruppen kommer att utökas
Prioriteringsgrupp
Gruppen ännu ej utsedd
Referensgrupp
Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor
Svensk Internmedicinsk förening
Svenska diabetesförbundet
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
Svensk endokrinologförening
Svensk Förening för Allmänmedicin
Svensk förening för diabetologi
Mer information
Enheten för medicinska riktlinjer och prioriteringar - Organisation och medarbetare
Kontakt
Projektledare
Tony Holm
tel 08-555 533 45
Projektsekreterare
Caroline Nordlöf
tel 08-555 533 94
Uppdaterad: 13 februari 2007