bilagor - Mikrobiologi.net

BILAGOR
225
226
BILAGA 1
227
228
Substratrecept
Urvalet av referenssubstrat i denna gula bok har följt principen att finna medier som
effektivast möjligt understödjer växt av beskrivna mikroorganismer. Alla
laboratorier måste inte nödvändigtvis använda just dessa substrat, även om det
genom inventerande EQUAS-utskick kan konstateras att så sker i många fall. De
enskilda laboratoriernas substratval följer traditioner baserade på lokala
erfarenheter, kunskaper och uppfattningar. Tanken är att referenssubstraten därvid
skall utgöra valideringsgrund vid det lokala substratvalet. Ett problem vid sådana
valsituationer är att olika fabrikat av ett substrat med synbarligen samma recept
(eller olika recept för den delen) kan ha olika egenskaper och fungera mer eller
mindre väl. Betydande batchvariationer förekommer också. Det är alltså lämpligt
att t ex. inför en upphandling jämföra angivet referenssubstrat mot en uppsättning
av alternativa substrat där det förra inte nödvändigtvis är det som visar sig ha de
bästa egenskaperna.
För referenssubstraten anges firmanamn och katalognummer för spårbarhet till
typrecept.
Näringsberikade fasta substrat för isolering av aeroba och fakultativt
anaeroba bakterier (blodagar, hematinagar och CLED-agar)
Till blod- och hematinagar används specialkomponerade blodagarbaser som finns
kommersiellt tillgängliga. I dessa ingår ofta skonsamt enzymdigererat kasein som
tillhandahåller peptider och aminosyror med lågt kolhydratinnehåll och bibehållen
hög halt av tryptofan. Det senare möjliggör test av indolreaktion. Extrakt av
köttprotein ger ytterligare aminosyror, vitaminer, spårelement etc. Dessa komponenter är definierade i US Pharmacopeia. Tillsatt autolysat av bakjäst bidrar till
snabb tillväxt och ger substraten goda differentierande egenskaper. Majsstärkelse
absorberar toxiska metaboliter inklusive fria fettsyror vilket bidrar till säker tillväxt.
Ett generellt problem med blodagarbaser är det relativt höga innehållet av
reducerande kolhydrater vilket negativt påverkar den hemolytiska kapaciteten hos
betastreptokocker. Columbia blodagarbas enligt Ellner et al (1966) är speciellt
komponerad för snabb tillväxt och differentiering och relationen mellan ingående
peptoner har avvägts så att streptokockernas förmåga att producera betahemolysin
optimerats. Columbia blodagarbas är därför lämplig som referensbas för blodagar.
Columbiablodagarbas och Blodagarbas II kan användas som bas för hematinagar
(chokladiserad blodagar) avsedd att understödja växt också av Haemophilus- och
Neisseria-arter. Emellertid utgör traditionellt Carpenter och Johnstons gc-agarbas
229
grundmedium i hematinagar. Denna bas skiljer sig från andra blodagarbaser genom
något mindre agarmängd och fosfatbuffring. I kombination med hemoglobin och
andra tillväxtfaktorer erhålls ett mycket näringsrikt medium som innehåller bland
annat bundet oxiderat hem (hematin, X-faktor) och NAD (V-faktor). Hematinplattor med Gc-agarbas utgör därmed referenssubstrat, vilka också, till skillnad
från andra hematinagartyper kan användas för resistensbestämning av gonokocker.
1. Blodagar
Indikation: Substrat anrikat med hästblod för isolering av ett stort antal typer av
aeroba och fakultativt anaeroba mikroorganismer samt olika gramnegativa
stavar, Neisseria (ej gonokocker), stafylokocker, pneumokocker och
streptokocker från kliniska prov.
Princip: Columbia blodagarbas är ett välkomponerat grundmedium med bland
annat kaseinhydrolysat och köttextrakt som kväve- och kolhydratkällor
avsett att användas anrikat med 5-10 % valfritt blod. Vanligen används
5 % defibrinerat hästblod vilket ger distinkt betahemolys med olika
streptokocker, vissa stammar av enterokocker och Listeria. Defibrinerat
hästblod har ringa tendens att chelera metalljoner och ger ofta frodigare
kolonier än om citratblod används. Många fabrikat av Columbia
blodagarbas är inte avpassade för citratblod vilket också gäller
referenssubstratet. Betahemolys orsakas av hemolys av de röda
blodkropparna medan alfahemolys orsakas av att hemoglobinet i helt eller
delvis intakta röda blodkroppar reduceras till methemoglobin. För
blodagar avsedd för påvisande av betastreptokocker i svalgodlingar brukar
istället 5-10 % fårblod rekommenderas, eftersom exempelvis enterokocker
ofta inte ger betahemolys på sådant blod. Fårblod tenderar också att
undertrycka normalflora, särskilt Haemophilus, mer än hästblod.
Fårblodplattor kan gjutas dubbelskiktade för att underlätta avläsningen.
Växtkarakteristika: (se tabell 14).
På hästblodagar växer de flesta bakteriearter ut inom ett dygn.
Kolonistorlek och utseende varierar kraftigt mellan olika arter trots att
mediet inte i klassisk bemärkelse är differentierande. Flera bakteriearter
uppvisar alfa- eller betahemolys, den senare med större säkerhet om
plattorna inkuberas anaerobt. Ett flertal bakterietyper växer svagt eller inte
alls på hästblodagar. Dit hör bland andra Haemophilus influenzae,
Legionella och gonokocker.
230
Recept: (Columbia blodagarbas, Acumedia no 7125)
Innehåll
Pankreasdigererat kasein
Köttextrakt
Jästanrikad pepton
Majsstärkelse
NaCl
Agar
Gram/L
5,0
8,0
10,0
1,0
5,0
14,0
pH 7,3 ± 0,2 vid 25 °C
Bered 5 % blodagar genom tillsats av sterilt, defibrinerat hästblod
(alternativt fårblod, humanblod) enligt tillverkarens anvisningar.
2. Hematinagar (Chokladiserad blodagar)
Indikation: Näringsberikat medium för isolering av gonokocker, meningokocker
och Haemophilus influenzae från kliniska prov. Resistensbestämning av
gonokocker.
Princip: Gc-agarbasbaserat medium som näringsberikas antingen med hemoglobin
(torkat nötblod) och Isovitalex eller med hemolyserat hästblod och
hästserum. Gc-agarbas utnyttjar som många andra blodagarbaser
kaseinhydrolysat och köttextrakt som kväve- och kolhydratkälla.
Reducerad agarmängd och fosfatbuffring bidrar till bättre och snabbare
växt av framförallt gonokocker. Hemoglobin och Isovitalex (liksom
lyserat hästblod och serum) tillför mediet bland annat X-faktor och Vfaktor, en förutsättning för växt av H. influenzae, men bidrar också till
god växt av Neisseria-arter. Hematinagar används också med tillsats av
selekterande antibiotika (Modifierad Thayer-Martin-agar, VCNTsupplement) för isolering av gonokocker från kliniska prov.
Växtkarakteristika: (se tabell 14).
Meningokocker, gonokocker och Haemophilus växer inom ett dygn med
”feta” blanka gråa kolonier, ∅ 0,5-2 mm. På hematinagar växer också
inom ett dygn (ofta med kraftigare växt efter två dygn) pneumokocker och
streptokocker med tydlig alfahemolys (gäller inte t.ex. GBS),
stafylokocker (vita eller gulgråa kolonier), Listeria (stora matta platta
231
kolonier) och ett flertal arter av gramnegativa stavar (stora ofta ”råa”
kolonier). Candida albicans växer inom ett till två dygn med
karakteristiskt ”stjärn-” formade vita, matta kolonier.
Recept: (Gc-agarbas, Acumedia no 7104)
Innehåll
Pankreasdigererat kasein
Köttextrakt
Majsstärkelse
Di-kaliumfosfat
Mono-kaliumfosfat
NaCl
Agar
Gram/L
7,5
7,5
1,0
4,0
1,0
5,0
10,0
pH 7,2 ± 0,2 vid 25 °C
Tillred hematinagar genom tillsats av hemoglobinpulver 10 g och IsoVitaleX 10,0
mL enligt tillverkarens anvisningar.
Recept: IsoVitaleX (BBL, no 11876)
Innehåll
Vitamin B12
L-glutamin
Adenin
Guanin HCl
p-Aminobensoesyra
Nikotinamid-adenindinukleotid
Tiamin pyrofosfat
Järnnitrat
Tiamin HCl
L-cystein HCl
L-cystin
D-Glukos
Gram/L
0,1
10,0
1,0
0,03
0,013
0,25
0,1
0,02
0,003
25,9
1,1
100,0
232
3. Andra beredningsformer av blod- och hematinagar
Ovanstående agarmedier utgör referenssubstrat. Dock kan andra beredningsformer
förekomma på de enskilda laboratorierna. Det är därvid viktigt att validera dessa
substrat mot referenssubstraten.
Blodagar:
Moderna kommersiella blodagarbaser har ofta goda egenskaper och är
relativt likvärdiga. Alternativ till Columbia agarbas är Blodagarbas II. Det
skall observeras att särskilt betahemolys kan påverkas beroende på vilken
bas som väljs. Med Blodagarbas II erhålls utmärkt växt, men betahemolys
kan bli odistinkt, dubbel, särskilt med fårblod.
Recept: (Blodagarbas II, OX0ID, CM 271)
Innehåll
Proteos pepton
Digererad lever
Jästextrakt
NaCl
Agar
Gram/L
15,0
2,5
5,0
5,0
12,0
pH 7,4 ± 0,2 vid 25 °C
Preparera 5 % blodagar genom tillsats av sterilt defibrinerat hästblod
(alternativt fårblod, humanblod) enligt tillverkarens anvisningar.
Hematinagar:
Sådan agar kan tillverkas med vilken blodagarbas som helst. Det skall
observeras att endast hematinagar baserad på gc-agarbas lämpar sig för
resistensbestämning av gonokocker.
Recept: Hematinagar (alternativ för isolering av H. influenzae och
Neisseriae)
Columbia blodagarbas med tillsats av:
Hästblod i lösning
Normalserum från häst
Tillverkas med chokladisering av blodet.
233
8,5 %
5-10 %
4. CLED-agar
Indikation: Referenssubstrat för (i första hand) isolering av urinvägspatogener från
urinprov, och Enterobacteriaceae vid allmän odling
Princip: CLED är en förkortning av Cystein-Lactose-Electrolyt-Deficient utvecklat
av Sandys och Mackey. Substratet är icke-inhibitoriskt men inte lika
näringsrikt som blodagar. Innehåller såväl kaseinhydrolysat som
köttextrakt och understödjer därmed växt av ett stort antal kliniskt
relevanta bakterietyper. Karakteristiskt för detta substrat är avsaknaden av
elektrolyter, vilket hindrar svärmning i första hand av Proteus. Mindre
selektivt men för övrigt funktionellt nära saltfri McConkey-agar.
Laktospositiva bakterier blir gula medan laktosnegtativa behåller mediets
blåa grundfärg. Kontaminanter från urogenital flora (laktobaciller, mikrokocker och difteroider) växer ofta ut som mikrokolonier på plattan, vilket
indikerar förorening.
Växtkarakteristika: (se tabell 14). E. coli och andra gramnegativa bakterier växer
inom ett dygn med relativt stora (∅ >2mm), opaka, blanka, släta kolonier.
Laktospositiva bakterier blir gulfärgade, ofta med gult färgomslag i
substratet. Grampositiva bakterier som stafylokocker och enterokocker
växer med mindre, ofta gula kolonier (∅ 1-2mm). Growth index för de
flesta bakterietyper nära de för blodagar.
Recept: CLED-agar
(enligt Mackey och Sandys, OXOID CM301)
Innehåll
Pepton
”Lab-Lemco” pulver
Trypton
Laktos
L-cystein
Bromtymolblått
Agar
Gram/L
4,0
3,0
4,0
10,0
0,128
0,02
15,0
pH 7,3 ± 0,2 vid 25 °C
234
Generella och selektiva näringsberikade fasta substrat för isolering av
anaeroba bakterier från kliniska prov
De flesta typer av kliniskt relevanta anaeroba bakterier växer bra på substrat baserade på blodagarbaser (exempel är Blodagarbas II, Columbiaagar, Brain-heartinfusion-agar, Schaedleragar, Tryptic soy agar, Brucellaagar etc.) om dessa anrikats
med 5-10 % häst- eller fårblod, hemin och menadion (vitamin K). Tillsats av
cystein bidrar till att sänka redoxpotentialen. Eftersom sådan blodagar också understödjer växt av ett flertal fakultativt anaeroba bakteriearter kan små mängder
anaeroba bakterier förbises. Det är därför ofta lämpligt att genom antibiotikatillsats
eller, genom applikation av t. ex. metronidazol – och gentamicinlappar i primärstryket göra mediet selektivt för anaeroba bakterier. Alla dessa substratberedningar
har relativt hög kolhydrathalt, varför betahemolys kan bli grönaktig. Brucellaagar är
särskilt lämpad för isolering av gramnegativa stavar.
Tillredningen av dessa berikade blodagartyper är relativt komplicerad vilket kan
medföra variationer i den fortlöpande tillverkningen. Fastidious anaerobe agar
(FAA, LabM) har valts som referenssubstrat eftersom grundberedningen innehåller alla de tillväxtbefrämjande komponenter som beskrivs ovan. FAA har i
kliniska utvärderingar visat sig likvärdig eller bättre än Columbia-agarbaserad
blodagar eller brain-heart-infusionagar.
5. Anaerob blodagar (FAA)
Indikation: Substrat avsett för primär isolering av flera typer av kliniskt relevanta
anaeroba bakterier från kliniska prov.
Princip: Fastidious anaerobe agar (FAA) är en i grunden väl balanserad
blodagarbas med speciell peptonmix som kväve- och främsta
kolhydratkälla. Mediet innehåller stärkelse och bikarbonat vilka båda
neutraliserar toxiska metaboliter. FAA innehåller också hemin och
vitamin K, vilka utgör tillväxtfaktorer för ett flertal arter av anaeroba
bakterier. Cystein sänker redoxpotentialen och pyruvat bidrar till
neutralisering av väteperoxid. Substratet förstärks med 5 % hästblod,
vilket förutom att bidra med ytterligare tillväxtfaktorer också möjliggör
bedömning av hemolys.
Växtkarakteristika: se tabell 14.
235
Recept: Fastidious anaerobe agar (FAA, LABM Lab
90)
Innehåll
Peptonmix
NaCl
Stärkelse
Agar no 2
Na-bikarbonat
Glukos
Na-pyruvat
Cystein HCl monohydrat
Hemin
Vitamin K
L-arginin
Pyrofosfat
Na-succinat
Gram/L
23,0
5,0
1,0
12,0
0,4
1,0
1,0
0,5
0,01
0,001
1,0
0,25
0,5
pH 7,2 ± 0,2 vid 25 °C
Kontrollstammar: se tabell 14.
Tillred 5 % anaerob blodagar genom tillsats av sterilt defibrinerat hästblod
enligt tillverkarens anvisningar.
Vid utvidgad anaerob diagnostik är bruk av selektiv anaerob blodagar,
referensmetod. FAA och andra medier kan göras selektiva för anaeroba
bakterier genom antibiotikatillsats. Traditionellt används ofta så kallad
kanamycin (75 – 100 mg/L) –vankomycin (7,5 mg/L) –agar
(referenssubstrat). Denna är selektiv för Bacteroides fragilis-gruppen och
också lämpad för isolering av pigmenterade Prevotella species. Det skall
dock observeras att flera Bacteroides-arter, Wolinella, fusobakterier,
Bilophila och Porphyromonas liksom grampositiva anaerober ej växer på
detta selektiva substrat. FAA med tillsats av neomycin, 100 mg/L
(referenssubstrat) är särskilt lämpad för isolering av klostridier. Den
inhiberar Enterobacteriaceae, men också vissa gramnegativa anaerober.
236
6. Andra beredningsformer av anaerob blodagar
Ovanstående anaerob FAA-blodagar utgör referenssubstrat. Andra beredningsformer kan förekomma. Vid lot-inköp är det viktigt att validera alternativen mot
referenssubstratet. Vanligt alternativ till FFA-agarbas är näringsberikad Brucellaagar med 5-10 % hästblod.
Recept: (Brucellaagar, Acumedia no 7120)
Innehåll
Digererat kasein
Pepsindigererad djurvävnad
Jästextrakt
NaCl
Glukos
Na-bisulfit
Agar
Gram/L
10,0
10,0
2,0
5,0
1,0
0,1
15,0
pH 7,2 ± 0,2 vid 25 °C
Bered anaerob blodagar genom tillsats av cysteinhydroklorid 0,5 g/L,
hemin 5 mg/L och vitamin K 1 mg/L vid max 50 °C. Samtidigt tillsätts
defibrinerat hästblod till 5 % i anaerob blodagar. Beredningen av selektiv
agar som ovan för FAA.
237
Flytande substrat för anrikning av aeroba och anaeroba bakterier
Dessa substrat är avsedda för mikrobiell anrikning av kliniska prov som innehåller
få eller enstaka bakterier. Beredningarna är komponerade för att anrika flera olika
typer av aeroba och anaeroba bakterier. ”Aeroba” buljonger kan ha kasein- och
sojabönshydrolysat (Tryptic soy broth, TSB-buljong) som kväve- och kolhydratkälla. Alternativ är buljong baserad på pepton från köttextrakt (Nutrient broth nr2)
eller infusion från hjärna och hjärta (brain-heart-infusion, BHI- buljong). Buljongerna understödjer växt av de flesta aerobt växande organismer utom Haemophilus
och Neisseriae. Näringsberikning är därför nödvändig när dessa bakterier misstänks
och anrikning önskas (ej referensmetodik). TSB berikad med Fildes supplement
och inaktiverat hästserum rekommenderas (ej referenssubstrat). Fildes supplement
utgörs av pepsindigererat, syra- och alkalibehandlat defibrinerat häst- eller fårblod,
och innehåller ett flertal olika tillväxtfaktorer inklusive fritt hemin (X-faktor) och
koenzym (V-faktor) för växt av Haemophilus och meningo- och gonokocker. Fritt
hemin är toxiskt för streptokocker inklusive pneumokocker. Denna effekt neutraliseras genom tillsats av 5-10 % inaktiverat hästserum, motsvarande mängd albumin
eller aktivt kol.
Det finns ett antal bra ”anaeroba” buljonger vilka dock inte är lämpade för
anrikning av gonokocker och meningokocker (se ovan). Ett traditionellt basmedium som ofta rekommenderas är cooked meat medium (CM-buljong). Detta är
särskilt effektivt för långtidsförvaring av anaeroba bakterier. Tyvärr är CM-buljongen även i kommersiella beredningar något komplicerad att bereda vilket kan
leda till variationer i den fortlöpande tillverkningen. Växtsätt av olika bakterietyper
framträder heller inte tydligt med denna buljong. Andra medier är Schaedler-buljong, näringsberikad BHI och olika typer av tioglykollatbuljonger där fastidious
anaerobe broth (FAB, LabM) är i klass med CM-buljong och utgör referenssubstrat för anrikning av kliniska prov. Valet av denna buljong baseras bland annat
på förmågan att anrika även anaeroba bakterier i aerob miljö och ett tydligt
typrecept. FAB har i sin grundberedning tillsatser av L-cystein, Na-tioglykollat och
en liten mängd agar som bidrar till att hålla buljongen tillräckligt anaerob även i
aerob miljö.
7. Anaerob anrikningsbuljong (FAB)
Indikation: För anrikning av ett stort antal kliniskt relevanta aeroba och anaeroba
bakterier från kliniska prover och eventuellt transport av kliniska prover.
Princip: FAB är ett mycket näringsrikt substrat baserat på speciell peptonmixtur
som kväve- och kolhydratkälla och med jästextrakt som näringstillskott.
L-cystein och Na-tioglykollat bidrar till att reducera buljongen. Små
238
mängder agar bidrar till att bibehålla anaerobios (redox-indikator
resazurin, rosa färgomslag i översta buljongskiktet indikerar aerob miljö
där men för övrigt anaerob miljö i röret). Till skillnad från andra
tioglykollatbuljonger och CM-buljong är hemin och menadion tillsatta
redan till grundberedningen. Trots goda egenskaper uppvisar FAB liksom
övriga anaeroba buljongtyper ofta svag växt av fusobakterier och
anaeroba grampositiva kocker, vilka kan kräva tre till sju dygns
inkubationstid.
För optimal anaerobios rekommenderas i viss litteratur inkubering i
anaerob miljö, men de flesta kliniskt relevanta anaeroba bakterier växer
utmärkt även vid aerob inkubering. Därvid växer obligat anaeroba
bakterier i rörets nedre del. Obligat aeroba bakterier växer bara i ytskiktet
medan fakultativt anaeroba och aerotoleranta anaerober växer i hela
buljongen. Enterobacteriacae tenderar att svärma diffust i mediet medan
de flesta andra bakterietyper växer utefter inokulationssticket eller intill
provmaterialet. Neisseriae liksom vissa streptokockisolat växer dåligt eller
inte alls.
Växtkarakteristika: Se bilaga 2 och tabell 14.
Recept: Tioglykollatbuljong-FAB (LabM, LAB 71 )
Innehåll
Peptonmixtur
Jästextrakt
NaCl
L-cystein
Na-tioglykollat
Agar no 1
Resazurin
Na-bikarbonat
Hemin
Vitamin K
Gram/L
5,0
10,0
2,5
0,5
0,5
0,75
0,001
0,4
0,005
0,0005
pH 7,2 ± 0,2 vid 25 °C
239
8. Alternativ aerob anrikningsbuljong (TSB)
Indikation: För anrikning av ett stort antal typer av aeroba och fakultativt anaeroba
bakteriearter (utom Haemophilus, meningo- och gonokocker) från kliniska
prov (ej referensmetod).
Princip: I sin grundberedning är TSB ett mycket näringsrikt medium som är lämpat
för anriking av en mångfald olika bakterietyper i små mängder (i
synnerhet streptokocker). Tillsats av Fildes supplement ger mediet tillgång
till extra tillväxtfaktorer, inkluderande hemin (X-faktor) och koenzym (Vfaktor). Därmed kan också små mängder av Haemophilus och meningooch gonokocker anrikas inför sekundär utodling. Samtidig tillsats av
inaktiverat 5-10 % hästserum är därvid nödvändig för att bibehålla
buljongens generella egenskaper. Dessa tillsatser höjer dock priset
avsevärt (ca 10-falt), varför anrikad buljong bara rekommenderas för
situationer där sådana bakterier speciellt misstänks. Fildes supplement kan
ersättas av 0,1-1 % Isovitalex och hemoglobin (innehåller bundet, därmed
atoxiskt hematin) varvid serumtillsats ej är nödvändig.
Recept: (Tryptic soy broth, TSB, Acumedia no
7164)
Innehåll
Pankreasdigererat kasein
Papaindigererat sojabönsmjöl
NaCl
Di-Kaliumfosfat
Glukos
Gram/L
17,0
3,0
5,0
2,5
2,5
pH 7,3 ± 0,2 vid 25 °C
Vid beredning av näringsberikad TSB (”Fildes buljong”) tillsätts Fildes
peptic digest of blood (Oxoid, SR46) 25-50 mL till 1000 mL TSB. Detta
gör buljongen svagt ”rökfärgad” men fortfarande genomskinlig.
Buljongen balanseras genom tillsats av inaktiverat hästserum 50-100 mL
till 1000 mL TSB. Alternativt tillsätts 0,1-1,0 % Isovitalex (BBL) och 0,11,0 % bovint hemoglobinpulver (OXOID, L53).
Kontrollstammar: se tabell 14.
240
Övriga substrat
9. Fenolmannitagar (FM-agar)
Indikation: För isolering av stafylokocker från kliniska prov och preliminär
identifiering av S. aureus (ej referensmetod i denna bok).
Princip: FM-agar (utan antibiotika) är modifierad efter G H Chapmans ursprungliga rekommendationer av agarmedium med hög salthalt för selektiv
isolering av stafylokocker med differentiering av S. aureus genom dessas
förmåga att jäsa mannit. Observera att även vissa stammar av
koagulasnegativa stafylokocker kan jäsa mannit. Selektivitet för
stafylokocker uppnås genom hög koncentration av NaCl (7,5 %), en nivå
som utesluter växt av praktiskt taget alla övriga humanpatogena bakterier
med undantag för Vibrio. Grundfärg ljust röd på grund av närvaro av
indikatorn fenolrött. Vid jäsning av mannit gulfärgas kolonier och mediet
runt dessa. Påvisande av gelatinhydrolys (Stone-reaktion på gelatinhaltigt
medium) hos S. aureus kräver media med lägre salthalt (5,5 % NaCl,
Chapman-Stone-medium).
Växtkarakteristika: S. aureus växer inom 24 tim med matta, släta gulvita kolonier
ca 1 mm i diameter med gulfärgad zon i mediet runt kolonierna. Vissa
stammar av koagulasnegativa stafylokocker kan ha samma växtsätt, men
ofta är dessas kolonier vita. Föga växt av andra bakterietyper.
Recept: Fenolmannitagar (Mannitol-Salt Agar, OXOID CM85)
Innehåll
”Lab-Lemco” pulver
Pepton
Mannit
NaCl
Fenolrött
Agar
Gram/L
1,0
10,0
10,0
75,0
0,025
15,0
pH 7,5 ± 0,2 vid 25 °C
241
10. Selektiv fenolmannitagar (MS-agar)
Indikation: Selektiv isolering av meticillinresistenta stafylokocker i kliniska prov.
Princip: Detta medium (MSA) skiljer sig från FM-agar genom lägre salthalt (3 %)
för optimal sensitivitet avseende meticillinresistenta S. aureus. Selektivitet
för stafylokocker bibehålls genom tillsats av litiumklorid som hämmar
gramnegativa bakterier. Selektivitet för meticillinresistenta stafylokocker
uppnås genom tillsats av t.ex. oxacillin 1 mg/L.
Recept: Selektiv fenolmannitagar (Mast Diagnostic DM
160)
Innehåll
NaCl
Mannit
Pepton
Jästextrakt
Laktalbumin
Litiumklorid
Glycin
Na-pyruvat
Fenolrött
Agar
Gram/L
30,0
10,0
8,0
2,0
3,0
7,0
1,0
3,0
0,025
12,0
pH 7,4 ± 0,2 vid 25 °C
Selektiv fenolmannitagar bereds genom tillsats av t.ex. oxacillin
(LabKemi, TAB/OX-0,1) 0,1 mg tabletter till 100 ml medium. Se för
övriga aktuella rekomendationer RAFs hemsida www.srga.org
242
11. Selektiv anrikningsbuljong för betahemolyserande streptokocker (här använd som ”GBS-buljong”)
Indikation: För anrikning av GBS i pinnprov från vagina och andra lokaler samt
från odlingar på nyfödda.
Princip: Todd-Hewitt-buljong (THB) formulerades ursprungligen för produktion
av hemolysiner från streptokocker. Buljongen fungerar också utmärkt för
anrikning av streptokocker och enterokocker och för odling inför
serologisk gruppering. Detta näringsrika medium baserat på infusion av
kött är speciellt buffrat för att bibehålla ett neutralt pH trots mikrobiell
växt.
THB liksom vissa fasta substrat som Columbia blodagar och Islamagar
kan göras selektiv för betahemolyserande streptokocker genom tillsats av
antibiotika. Vanligen tillsätts därvid gentamicin och nalidixinsyra
(referensbuljongen). Vissa målbakterier inhiberas dock av denna
kombination varför andra selektiva antibiotikakombinationer prövats.
Colistin och nalidixinsyra (LIM-buljong) rekommenderas därvid av CDC,
men kombinationen colistin+oxolinsyra kan med fördel användas
eftersom denna effektivt inhiberar även stafylokocker. För att optimera
GBS-buljongen anger vi här reducerad mängd gentamicin 2 mg/L (istället
för 8 mg/L) och nalidixin 15 mg/L.
Recept: Todd-Hewitt-buljong (OXOID, CM 189)
Innehåll
Infusion av kött
Trypton
Glukos
NaCl
Di-Na-fosfat
Na-karbonat
Gram/L
10,0
20,0
2,0
2,0
0,4
2,0
pH 7,8 ± 0,2 vid 25 °C
THB-buljongen tillreds enligt tillverkarens anvisningar. GBS-buljong
bereds genom tillsats av gentamicin 2 mg/L och nalixinsyra 15 mg/L.
Alternativt ersätts gentamicin med colistinsulfat 10-13 mg/L. Nalidixin
kan ersättas med oxolinsyra 5 mg/L. Eventuellt kan 5 % fårblod tillsättas
för att ytterligare berika buljongen.
Kontrollstam : GBS CCUG 4208, se också tabell 14.
243
12. Selektiv anrikningsbuljong för vankomycinresistenta enterokocker (VRE)
Den beredning som idag används är identisk med den selektiva Todd-Hewitt buljong som beskrivs ovan som ”GBS”-buljong med användande av gentamicin (2
mg/L) och nalidixinsyra (15 mg/L). Selektivitet för VRE uppnås genom tillsats av
vankomycin 32 mg/L.
Kontrollstammar: E. faecalis ATCC 29212 (vanko-S) och E. faecium CCUG
36804 (vanko-R, van A-typ). Se också tabell 14, bilaga 2.
244
13. Transportsubstrat för bakteriologiska pinnprov
Olika typer av transportsubstrat avsedda för kliniskt bakteriologiska prov tagna
med fiberarmerad provtagningspinne finns kommersiellt tillgängliga.
Vi anger Amies kolade transportmedium (fabrikat Copan, Brescia, Italien) som
referenssubstrat. Provtagningspinnarna är försedda med rayon (spunnen cellulosa)tops och finns i olika grovlekar för olika provlokaler. I certifierad batchprövning
ingår ett flertal bakteriearter med angiven överlevnadstid för ett flertal bakterietyper
på minst 24 timmar.
Recept: Amies kolade transportmedium
(Copan, Venturi Transystem, Brescia, Italien)
Innehåll
Charcoal
NaCl
Na-vätefosfat
K-dikvävefosfat
KCl
Na-tioglykollat
CaCl2
MgCl2
Agar
Gram/L
10,0
3,0
1,15
0,2
0,2
1,0
0,1
0,1
4,0
pH 7,2 ± 0,2 vid 25 °C
245
REFERENSER:
Blomgren E, Larsson M and Sjöberg L.. Comparative study of the bacteriological
performance of commercial Amies agar swab transport devices with a traditional Stuart agar
transport system. ASM 101st General meeting, Orlando, Florida. 2001. Poster session 29.
Eley, A et al. Comparative growth of Bacteroides species in various anaerobic culture
media. J Med Microbiol. 1985; 19: 195-201.
Ellner, PD et al. A new culture medium for medical bacteriology. Am J Clin Pathol. 1966;
45: 502-504.
Ganguli, LA et al. Evaluation of fastidious anaerobe broth as a blood culture medium. J Clin
Pathol. 1982; 35: 458-461.
Gästrin B, Kallings L O and Marcetic A. The survival time of different bacteria in various
transport media. Acta Path Microbiol Scand. 1968; 74:371-380.
Heginbothom, M et al. Comparison of solid media for cultivation of anaerobes. J Clin
Pathol. 1990; 43: 253-6.
Hunt G and Price, EH. Comparison of a homemade blood culture broth containing a papain
digest of liver, with four commercially available…. J. Clin Pathol. 1982; 35: 1142-1149.
Kahlmeter G / Smyth R 2000. www.srga.org/MRB
Mackey J P and and Sandys G H. Diagnosis of urinary Infections. BMJ. 1966; May: 1173
Mason E O et al. Evaluation of four methods for detection of group B streptococcal
colonization. J Clin Microbiol. 1976; 4: 429-431.
Petts DN. Colistin-oxolinic acid-bloodagar: a new selective medium for streptococci. J Clin
Microbiol. 1984; 19: 4-7.
Stalons D R et al. Effect of Culture medium an Carbon dioxide concentration on growth of
anaerobic bacteria commonly encountered in clinical specimens. Appl Microbiol. 1974; 27:
1098-1104.
Thayer J. D. and Martin, J. E. Improved medium selective for cultivation of N. gonorrhoeae
of N. meningitidis. Publ Health Reports. 1966; 81: 559-562.
Waterworth, P. M. The stimulation and inhibition of the growth of Haemophilus influenzae
on media containing blood. B J Exp Pathol. 1955; 36: 186-194.
Welch, D. F. et al. Comparative evaluation of selective and nonselective culture techniques
for isolation of group A beta-hemolytic streptococci. Am J Clin Pathol. 1991; 95: 587-590.
246
BILAGA 2
247
248
Substratkontroll
Ett stort antal olika generella, näringsberikade, selektiva, differentierande eller
speciella media finns kommersiellt tillgängliga. Dessa är som regel noggrant specificerade och kvalitetskontrollerade av producenten, vilken på begäran bifogar
analyscertifikat över aktuell lot. Detta innehåller uppgifter bl.a. om komposition,
fysiologiska egenskaper, odlingsegenskaper med olika referensstammar, förvaring
etc. enligt tillgängliga standarder, t.ex. NCCLS Doc M22-A. Trots detta föreligger
skillnader mellan olika fabrikat; det kan exempelvis gälla den allmänna kompositionen av Columbia blodagarbas. Sådana skillnader kan ha betydelse för understödjande växt av olika bakteriearter men också påverka differentierande egenskaper som hemolys etc. Variationer förekommer också mellan olika tillverkningsloter (batcher) av samma substrat, större ju mer komplext substratet är. Vid det
enskilda laboratoriet är sedan variationer vid den fortlöpande tillverkningen inom
en och samma lot oundvikliga.
Testförfarande inför upphandling av fasta substrat, referensmetod
Inför upphandling av generella näringsberikade substrat (blod-, hematin-, anaerob
blodagar) skall dokumenterad jämförelse göras mellan pågående lot och prov från
nya loter från en eller flera leverantörer. Loterna jämförs med avseende på allmänna växtkarakteristiska, såväl ”in vitro” med referensstammar som i det praktiska arbetet med kliniska prov. En av loterna väljs därefter. Det är därvid lämpligt
att sprida renkulturer av föreslagna referensstammar slammade i PBS så att fria
bedömbara kolonier erhålls. Alternativt används samma metod som för selektiva
substrat (se nedan).
Upphandling av selektiva substrat (t.ex. MacConkeyagar) eller sådana avsedda för
”semikvantitativ” odling (CLED-agar) skall jämföras med lämplig uppsättning
målbakterier (sådana som förväntas växa bra) och kontaminater (sådana som inhiberas).Vid sådan jämförelse rekommenderas samma metod som beskrivs i upplaga
2 av referensmetodik för infektioner i mag-tarmkanalen (SMI–tryck 141-2002).
Även dessa substrat skall jämföras mot pågående lot i det praktiska arbetet med
kliniska prov.
Testförfarande vid den fortlöpande tillverkningen av fasta substrat, referensmetod
Den fortlöpande tillverkningskontrollen skall dokumenteras och följer principerna
för lot-jämförelserna. Dock kan ett mindre batteri av testbakterier användas för
granskning av vissa nyckelegenskaper hos respektive substrat. Även selektiva
substrat kan därvid testas med granskning av renspridda kolonier.
249
Testförfarande vid upphandling och fortlöpande tillverkning av anrikningsbuljonger
Vid testning av tioglykollat (FAB)-buljong är lämpligt urval av referensstammar
B. fragilis CCUG 4856, Cl. perfringens CCUG 1795, F. nucleatum CCUG 32 898,
P. aeruginosa CCUG 551, E. coli CCUG 17 620 och S. aureus CCUG 17621. Vid
testningen inokuleras spädda kulturer av respektive bakteriestam i buljongen. För
godkännande av batch krävs växt inom 24-72 timmar, den senare tidpunkten gäller
fusobakterier, och typiskt växtsätt vid aerob inkubering indikerande god anaerobios
på djupet och aerob miljö i ytskiktet. E. coli förväntas svärma i hela mediet.
Metod
1. Färska övernattskulturer på agarplatta späds i aerob PBS till McFarland 0,51,0.
2. Stegvis spädning ned till ca 102 CFU/10 µL (104 CFU för fusobakterierna).
3. Inokulera rören (10 mL buljong i varje) med 102 CFU i 10 µL plastinös som
sticks ner mot botten. Mixa ej.
4. Sprid för insåddskontroll på lämpliga agarplattor, inkubera på lämpligt sätt.
5. Inkubera rören 24-72 timmar i 36 oC i luft.
6. Notera växt och växtsätt (se figur 9).
Fig. 9 Växt i FAB. Pseudomonas utgör exempel på aerob, E. coli på fakultativt
anaerob, B. fragilis och Clostridium perfingens på anaerob växt. (Foto; Najah Samaan)
250
Aeroba buljonger (TSB med Fildes, GBS-buljong, VRE-buljong) skall kunna
anrika små mängder av olika typer av mikroorganismer. Lämpligt urval för TSB
med Fildes är S. pneumoniae CCUG 33774, S. pyogenes CCUG 33061, E. coli
CCUG 17620, P. aeruginosa CCUG 551 och H. influenzae CCUG 33775. GBSbuljong och VRE-buljong testas med samma metod och kontrollstammar angivna
under respektive recept.
Metod:
1. Färska övernattskulturer späds i PBS till McFarland 0,5-1.
2. Stegvis spädning i 10-potenssteg ned till ca 10 CFU/10 µL PBS.
3. Tillsätt till rören (5 mL buljong i varje) 10 CFU och 100 CFU i 10 µL PBS,
respektive.
4. Sprid för insåddskontroll på lämpliga agarplattor.
5. Inkubera övernatt i 36 °C i luft och sprid därefter 10 µL från varje rör på
lämpliga agarplattor.
6. Resultatet bedöms acceptabelt om anrikning skett i något av rören för varje
mikroorganism.
251
252
BILAGA 3
253
254
Tabell 14. Rekommenderade referensstammar och
växtkarakteristika för vissa substrat
255
256
Tabell 14a. Rekommenderade referensstammar och växtkarakteristika för vissa substrat
Grå
2
Blank
Halvblank
Blank
Gul/
Grå
Grå
X
0,51
1
Rund/
kupad
Rund/
platt
Mukoid
17620
X
3-4
S. aureus
25923
17621
X
1-2
Halvblank
Matt
S. pneumoniae
6305
33774 36
X
<1
Blank
S. pyogenes
19615
33061
X
1
Halvmatt
37534
alt 0041
X
1
3270
X
X
N. gonorrhoeae
N. meningitidis 13090
23969 36
alt33775
33774
aerob
1
H. influenzae
10211
5 % CO2 1
S. pneumoniae
6305
S. aureus
25923
17621
X
1-2
Blank
E. coli
25922
17620
X
>2
Halvblank
257
Rå
Grö
n
Vit
Grö
n
Klar
Grö
n
Gul/
Grå
Gul/
Grå
Anmärknig
Rund/
kupad
25922
Hemolystyp
Blank
Yta
Gul/
Grå
Vit
E. coli
Omslag
agar
Ø mm
Inhibition
Rund/
kupad
Rund/
kupad
Rund/
platt
Rund/
platt
Växt
Tid (Dygn)
Miljö
Temp, ºC
CCUG
ATCC
Färg
Hematinagar
(gc-agarbas
Hemoglobin+
ISO VitaleX)
Förväntad växt
Form
Blodagar
(Columbiaagarbas, 5 %
hästblod)
Mikroorganism
Substrat
Inkubation
Alfa
Beta Betahemo-
lys i aerob
miljö Krav!
Alfa
Tabell 14 b. Rekommenderade referensstammar och växtkarakteristika för vissa substrat
Anaerob
blodagar
(FAA +5 %
hästblod)
CLED
B. fragilis
25285
4856
X
1-2
Blank
C. perfingens
13124
1795
X
>2
Blank
F. nucleatum
25856
X
1-2
Matt
P. aeruginosa
10145
551
E. coli
25922
17620
X
2
Blank
33773
X
1-3
Blank
X
1-2
Blank
P. mirabilis
Salm.
Typhimurium
14028
32898 36
31969 36
anaerob
1-3
Kon- Grå
vex
blå
Platt, Grå
rå
Konvex
beta
Anmärknig
Hemolystyp
Omslag agar
Färg
Form
Yta
Ø mm
Växt
Inhibition
Förväntad växt
Tid (Dygn)
Miljö
Temp, ºC
CCUG
ATCC
Mikroorganism
Substrat
Inkubation
”svärmande”
X
aerob
1
E. faecalis
9997
X
0,5-1 Blank
S. aureus
17621
X
0,5-1 Blank
258
Kon- Gul Gult
vex,
slät
Platt Blå
Kon- Blå
vex,
slät
Kon- Gul
vex
Kon- Gul
vex
Får ej
svärma
Tabell 14 c. Rekommenderade referensstammar och växtkarakteristika för vissa substrat
Anaerob
anrikningsbuljong
(FAB)
B. fragilis
C. perfingens
F. nucleatum
P. aeruginosa
E. coli
S. aureus
GBS-buljong
GBS
S. pyogenes
E. coli
S. aureus
VRE-buljong E. faecalis
E. faecium
”Fildes
buljong”
(TSB med
Fildes peptic
digest of
blood)
S. pneumoniae
S. pyogenes
E. coli
P. aeruginosa
H. influenzae
25285
13124
25856
10145
25922
19615
25922
29212
6305
19615
25922
10145
10211
4856
1795
32898
551
17620
36
aerobt
1-3
eller
anaerobt
4208
33061
36
17620
17621
aerobt
(ev
CO2)
9997
36
36804
aerobt
33774
33061
17620 36
551
33775
aerobt
1
X
X
X
X
X
X
Anmärknig
Hemolystyp
Omslag agar
Färg
Form
Yta
Ø mm
Inhibition
Växt
Förväntad växt
Tid (Dygn)
Miljö
Temp, ºC
CCUG
ATCC
Mikroorganism
Substrat
Inkubation
Växt vid ytan
Diffus växt
X
X
X
X
1
X
X
1
X
X
X
X
X
259
vankoS
vanA-gen
260
BILAGA 4
261
262
Extern kvalitetssäkring: Bakteriologisk
odlingsdiagnostik/allmän odling
EQUALIS 9742/115-119
Panelen var sammansatt på uppdrag av referensgruppen för sårodlingar som ett
led i arbetet med referensmetodik.
Syftet var dels att studera laboratoriernas ambitionsnivå vid isolering samt taxonomisk begreppsapparat dels att beskriva tolkning och svarsrutiner vid olika
anamnestyper.
Materialet bestod av fem prov (115-119) innehållande aeroba och anaeroba
bakterier i renkultur eller i blandning. Varje prov skulle ställas mot fyra
anamneser – samma för varje prov. Panelen var gjord vid SMI (Lena Lindberg,
Marianne Kjellgren och Hans Hallander). Proven innehöll följande bakterier:
9742/115
Proteus mirabilis CCUG 33828
Stenotrophomonas maltophilia CCUG 38582
Staphylococcus lugdunensis CCUG 34941
Streptococcus constellatus CCUG 38580
Bacteroides fragilis CCUG 38583
9742/116
Propionibacterium acnes CCUG 38584
Staphylococcus epidermidis CCUG 37446
Corynebacterium pseudodiphtheriticum CCUG 34943
Entercoccus faecium CCUG 33829
9742/117
Peptostreptococcus magnus CCUG 35115
9742/118
Streptococcus agalactiae/grupp B CCUG 38383
Escherichia coli CCUG 37447
Pseudomonas aeruginosa CCUG 36676
9742/119
Staphylococcus aureus CCUG 38581
Enterococcus faecium CCUG 33829
Escherichia coli CCUG 37447
Enterobacter cloacae CCUG 33830
263
Resultat
Antal deltagande laboratorier: 31
Resultatredovisningen görs i två delar. Först ges laboratoriernas odlingsresultat
varvid alla svar beaktats. Därefter hur fynden rapporteras med hänvisning till de
olika anamneserna och i samband därmed också rutiner för resistensbestämning.
9742/115
Proteus mirabilis, CCUG 33828
Proteus mirabilis
Proteus species
29
2
31
Stenotrophomonas maltophilia, CCUG 38582
Stenotrophomonas maltophilia
Pseudomonas maltophilia
Gramnegativ stav ej Enterobacteriaceae
Staphylococcus lugdunensis, CCUG 34941
Staphylococcus lugdunensis
KNS
Staphyloccocus epidermidis
Staphyloccocus aureus
Streptococcus constellatus, CCUG 38580 (9742/115)
Streptococcus milleri
Streptococcus constellatus
Streptococcus anginosus
Streptococcus intermedius
Alfastreptokocker
Streptococcus agalactiae
Streptococcus species
Bacteroides fragilis, CCUG 38583
Bacteroides fragilis
Bacteroides fragilis-gruppen
Bacteroides species
Överväxt proteus
9742/116
264
18
1
1
20
10
13
1
5
29
7
4
1
4
9
1
2
28
11
9
3
1
24
Propionibacterium acnes, CCUG 38584
Propionibacterium acnes
Propionibacterium species
Staphylococcus epidermidis, CCUG 37446
Staphylococcus epidermidis
KNS
Corynebacterium pseudodiphtheriticum, CCUG 34943
Corynebacterium pseudodiphtheriticum
Corynebacterium species
Difteroida stavar
Enterococcus faecium, CCUG 33829
Enterococcus faecium
Enterokocker
Alfastreptokocker
15
2
17
6
25
31
2
5
8
15
25
3
1
29
9742/117
Peptostreptococcus magnus, CCUG 35115
Peptostreptococcus magnus
Peptostreptococcus species
Peptokocker
anaeroba streptokocker
anaeroba grampos kocker
9742/118
Streptococcus agalactiae/GBS, CCUG 38383
Streptococcus agalactiae
Escherichia coli, CCUG 37447
E. coli
Citrobacter
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa, CCUG 36676
Pseudomonas aeruginosa
Oxidaspos gramneg stav
9742/119
Enterococcus faecium, CCUG 33829
265
11
9
3
4
4
31
31
29
1
1
31
28
1
29
Enterococcus faecium
Enterococcus species
Enterococcus casseliflavus
Enterococcus gallinarium
26
3
1
1
31
Staphylococcus aureus, CCUG 38581
Staphylococcus aureus
Staph. spec/KNS
26
5
31
Escherichia coli, CCUG 37447
Escherichia coli
Enterobacter cloacae, CCUG 33830
Enterobacter cloacae
Enterobacter species
Enterobacter sakazaki
10
23
4
1
28
Kommentar
Kvantitering: En grov kvantitering efter skalan rikligt-måttligt-sparsamt görs av
8 laboratorier.
Stafylokocker: Aureusstafylokockerna i blandkultur med enterokocker och
gramnegativer (119) har ej noterats i 5 fall. Däremot har en Staphylococcus
lugdunensis (115) i 5 fall betecknats som Staphylococcus aureus.
Verifieringsrutiner?
Enterokocker/streptokocker: Enterococcus faecium förekom i såväl 116 som 119
och har klassifierats som korrekt species av 26 laboratorier vilket sannolikt är av
visst nosokomialt intresse. Svårigheten är inte oväntat större beträffande den s.k.
millerigruppen (115). 7 laboratorier använder denna beteckning medan fyra
Streptococcus constellatus, ett Streptococcus anginosus och fyra Streptococcus
intermedius. Fyra lab nöjer sig med alfastreptokocker och ett anger Streptococcus
agalactiae. Verifieringsrutinerna inom denna sektor borde diskuteras.
Streptococcus agalactiae (118) vållade inga problem.
Aeroba gramnegativa stavar:Det kan synas anmärkningsvärt att E.coli icke
uttrycks korrekt i två fall och Pseudomonas aeruginosa inte givits korrekt
speciesbeteckning i tre. Enterobacter cloacae har givits rätt speciesbeteckning av
23 laboratorier och Stenotrophomonas maltophilia av 18.
Anaerober:
266
Peptostreptokockerna som presenterades i renkultur (117) isolerades av samtliga
laboratorier medan Bacteroides fragilis (115) som förekom i blandkultur med bl.a.
proteus endast noterats i 23 fall. Propionibacterium acnes (116) isolerades och
namngavs av 17 laboratorier. Här skymdes bilden av KNS och ”difteroida stavar”.
Tolkning.
Fyra anamneser angavs och laboratorierna ombads att för var och en av
anamneserna använda de 5 proven 115-119 för att belysa svarsrutiner och tolkning.
Anamnes b används här som exempel på laboratoriernas olika rutiner.
Anamnes a: 59-årig man med fistelbildning 3 veckor efter höftledsoperation. Pinnprov.
Anamnes b: 63-årig kvinna med venöst bensår. Måttligt rodnande sårkanter och
ökad sekretion. Pinnprov.
115
Proteus
Stenotrophomonas
Res
Ej i svar
7
3
13
9
1
2
7
gramneg stav
Staphylococcus lugdunensis
KNS
aureus
Streptococcus constellatus
anginosus
intermedius
agalactiae
species
α−strep
Bacteroides fragilis
6
3
4
1
1
2
1
1
7
species
116
Propionibacterium acnes
1
species
Staphylococcus epidermidis
KNS
5
Corynebacterium pseudodiphth
dift stavar
Enterococcus faecium
10
enterokocker
α−strep
117
267
Påvisad
totalt
3
7
3
31
19
1
10
14
5
11
1
4
1
2
9
20
3
13
1
5
12
2
8
10
2
1
15
2
6
25
2
13
25
3
1
6
1
1
Peptostreptococcus magnus
Res
Ej i svar
3
6
3
7
Påvisad
totalt
11
3
17
peptokocker
species
3
5
15
12
oxpos g-stav
10
8
9
1
31
29
28
1
18
2
11
1
2
8
3
5
11
3
26
5
26
5
10
23
5
118
Streptococcus agalactiae
E. coli
Pseudomonas aeruginosa
119
Staphylococcus aureus
species (KNS)
Enterococcus faecium
species
E. coli
Enterobacter cloacae
2
7
species
Exempel på kommentarer (prov 115):
Lågpatogen blandflora x 2,
Gramnegativ blandflora, KNS och α−strep,
Koliform blandflora, KNS (+res), Bacteroides (+res), Proteus, Bacteroides,
KNS, α−strep, gramnegativ stav, proteus,
Blandflora, Staphylococcus lugdunensis (+res), Bacteroides (+res),
Blandflora, Bacteroides fragilis (+res),
Gramnegativ blandflora, strep spec, hudflora,
Blandflora.
268
Anamnes c: 6-årig flicka. Infekterat operationssår efter appendektomi. Rodnad
sårkant vid suturtagning hos distr. sköt. Pinnprov.
Anamnes d: 40-årig man. Cytostatikabehandlad leukemi med oklar feber.
Pinnprov från perineum.
Allmänna Kommentarer:
Anaerobodling utförd för samtliga anamneser av 19 deltagare,
”
anamnes a av 31 deltagare,
”
anamnes b av 22 deltagare (9 utför ej anaerob odling),
”
anamnes c av 29 deltagare (2 utför ej anaerob odling),
”
anamnes d av 24 deltagare (7 utför ej anaerobodling),
Anaerobodling utförs ej vid anamnes b och d av 3 deltagare,
Anaerobodling utförs ej vid anamnes b och c och d av 1 deltagare,
Anaerobodling utförs ej vid anamnes d av 3 deltagare.
Resistensbestämning utförd som % av samtliga redovisade fynd:
Anamnes a 87% (378/433),
Anamnes b 29% (125/433),
Anamnes c 56% (242/433),
Anamnes d 62% (268/433).
269
Kommentar från expertgruppen för medicinsk mikrobiologi avseende bakteriologisk odlingsdiagnostik/allmän odling EQUALIS 9742/115-119
Proven innehöll, med ett undantag, blandfloror. Detta utskick var betydligt mer
komplicerat uppbyggt än vanligt. Avsikten med de olika anamneserna var, som
tidigare påpekats, att ge ett underlag för den referensgrupp som arbetar med att ta
fram en gul bok om sårodlingar. Några aspekter att lyfta fram är:
1. Alla de 31 laboratorierna anger inte alla bakterieslagen. Detta gäller främst S.
maltophilia, B. fragilis, P. acnes och C. pseudodiphtheriticum. I prov 119 hade
endast 10/31 lab angivit E. coli.
2.
Diagnostiken av S. lugdunensis (prov 115) utgör ett problem.
3.
Benämningarna av vissa bakterier varierar. Främst gäller det ”S. millerigruppen” men även t.ex. Enterococcus, Peptostreptococcus och Enterobacter
hanteras olika.
4.
Anaerobodling utfördes vid anamnes a av alla 31 laboratorierna och vid alla
fyra anamneserna hos 19 lab.
5.
Resistensbestämningar utfördes mellan 87 och 29 % av alla fynd beroende på
anamnes. Urvalet av antibiotika varierar mycket mellan laboratorierna.
RAF/RAF-Ms rekommendationer om minimiurval tycks inte ha fullt genomslag.
Bedömningen av odlingsprov som innehåller en blandning av bakterier med högre
och lägre virulens är bland det svårare inom klinisk bakteriologi. Den subjektiva
bedömningen och kommentarernas olika utformning i svaret medverkar till variation i svaren, vilket denna EQUALIS-omgång illustrerar. Fortsatta diskussioner
inom arbetsgruppen för sårodlingar och RAF/RAF-M ger anledning att återkomma
i ärendet.
För expertgruppen Peter Larsson
270