Psykiatrins innehåll och avgränsningar
Psyche + iatreia = själsläkekonst, läran om psykiska störningar samt deras orsaker,
vård och prevention.
Är både
naturvetenskap
positivism: krav på objektivitet och mätbarhet
analyser om samband mellan orsaksfaktorer och pykiska störningar
och humanvetenskap
förståelse för den enskilda människan
hermeneutik: tolkning av meningen med upplevelser och beteenden
Gemensamt för dessa är att båda kräver evidence-based medicine (det kliniska handlandet
skall bygga på empiri och vara baserat på kritisk värdering av beslutsunderlaget)
Förklaring/förståelse: förklaringen är medicinsk (disease), förståelsen psykosocial
(illness):
Dessa tillsammans = en helhetssyn på människan; man tillämpar den syn som ger störst
möjlighet till effektiv terapi för patienten.
VÅRD
Diagnostik
Behandling: riktas mot sjukdomen
Rehabilitering: riktas mot funktionsnedsättningen
Omvårdnad: nyckelord: trygghet, gemenskap, uppskattning, självkänsla,
självförverkligande: angelägenhet för hela vårdteamet
Prevention:
o Primär: att förebygga sjukdomar
o Sekundär: att minska sjukdomens duration
o Tertiär: att minska följdverkningar
DET PSYKIATRISKA SJUKDOMSBEGREPPET
Kritik:
”Individen borde inte få en sjukdomsdiagnos om orsaken till störningen är av social
art” (”hela samhället är sjukt”)
”Psykiatrisk diagnos försätter patienten i en sjukdomsroll”
”Diagnosen verkar som en självuppfyllande profetia”
Mycken av kritiken är osaklig; 1) störningarnas orsak söks och sköts kausalt, psykiatrin
bevakar psykosociala orsaksfaktorer mer än ngn annan medicinsk specialitet. 2) patienterna är
en heterogen grupp; kan stämma för en del, men diagnosen leder även till aktiverande m.m. 3)
inget empiriskt stöd.
Kriterier:
Förändringar i hjärnans struktur (svarar mot medicinens somatiska underlag)
Psykiska symtomens svårighetsgrad
Stark sjukdomskänsla
Funktionsinskränkning
Behov av vårdinsatser
sammanfattat: symtomen orsakar lidande och nedsatt funktionsförmåga av klinisk
signifikans
Normer enligt vilka kriterierna fastställs:
Statistisk norm: normal variation av olika egenskaper
Social norm: uttalade eller tysta normer i samhället
Ideal norm: frihet från ångest, depression, sömnsvårigheter och andra symtom
Autopsykisk norm: den egna normen; patienten fungerar som sin egen kontroll.
Termen ”psykisk störning”:
Fördelar:
Täcker hela psykopatologin
Eliminerar konstlade uppdelningar
Markerar att den psykiatriska sjukdomsmodellen kompletteras med den psykosociala
sjukdomsmodellen
De psykiatriska åtgärderna är inte avhängiga på om tillståndet betecknas som sjukdom eller
inte. Åtgärderna bestäms av symtomens art och grad, deras förlopp, orsaksmönster och
konsekvenser.
Realitetsvärdeing och sjukdomsinsikt
EPIDEMIOLOGI
Prevalens: Frekvensen vid en given tidpunkt.
Ex: omkring 10-30% av befolkningen i Sverige har vid en given tidpunkt så svåra psykiska
störningar att de orsakar lidande, nedsatt social funktion och behov av hjälpåtgärder.
Incidens: Frekvensen av nya störningar under en avgränsad tidsperiod.
Ex: medelålders kvinnor i Gbg visade en sexårsincidens på 20% av psykiska störningar som
ledde till funktionsnedsättning.
PSYKIATRISK ETIOLOGI
Organisk genes
När förändringar i hjärnans struktur eller funktion orsakar psykiska störningar. Kan vara
patologiska processer i nervvävnaden och den cerebrala cirkulationen, t.ex. tumörer,
blödningar, infektioner, trauman och kärlsjukdomar, eller påverkan av hjärnan via blodet.
Cerebral lesion
De strukturella och funktionella förändringarna i i hjärnan. Förhållandet mellan somatogenes
och lesion är ofta av typen orsak och verkan.
Samband mellan lesion och psykisk störning
Lesionerna kan vara:
o begränsade till avgränsade områden (selektiva eller fokala)
o drabba hela hjärnan (globala)
o bestå av multipla fokala lesioner (multifokala)
Ett gemensamt begrepp för globala + multifokala lesioner = diffusa lesioner.
Neurodynamik
Fyra konsekvenser av cerebral lesion är möjliga:
o Epileptisk aktivitet
o Bortfallssymtom (negativa symtom); finns nästan alltid med
o Release-symtom (positiva symtom), d.v.s. frigörelse av funktioner som stått under ett
hämmande inflytande av lesionsområdet. Detta finns nästan alltid med, förutom vid
lesioner som utvecklas långsamt, eftersom hjärnan hinner anpassa sig
o Kompensation: störst effekt vid lesioner i unga år
Psykogenes
Följande kategorier utesluter inte varandra utan finns ofta samtidigt:
Intrapsykiska faktorer; då dessa utlöser psykiska störningar sägs de verka katatynt
Interpersonella faktorer
Sociala faktorer: närliggande begrepp: anomi (normlöshet) och sociokulturell
desintegration. Fem faktorer som kännetecknar väl integrerade samhällen:
o Känsla av tillhörighet
o Uppföljning av initiativ
o Ledarskap
o Ekonomisk livskraft
o Trygghet
Interaktioner; kontinuum av interaktioner mellan miljö och personlighet: stress- och
sårbarhetsmodell
Psykodynamik
Konflikt ångest Realistisk konfliktlösning/neurotisk konfliktlösning
o Överjagsfunktioner: samvetet och idealjaget
o Jagfunktioner; primära och sekundära (utvecklingen beroende av
objektrelationerna)
o Jagstyrka; sättet att hantera ångest
o Mogna försvar: bortträngning, isolering, reaktionsbildning, rationalisering,
objektförskjutning, regression, evasion, annullering
o Omogna försvar; idealisering, förnekande, projektion, projektiv identifikation
Endogenes = genetiskt betingad disposition för en psykisk störning (av inre orsaker)
Kryptogenes = orsak okänd
Principiella problem:
Strävan till att finna förklaringar och därför övertolka faktorer som möjliga eller
sannolika orsaker
Ge överdriven beviskraft åt psykogena faktorers betydelse
PSYKIATRISK DIAGNOSTIK
En avvägning mellan de motstridande kraven på koncentration och fullständighet.
Diagnosen behöver kompletteras med
En epikritisk analys
Svar på behandling
Förlopp
Under alla förhållanden skall psykopatologi (deskriptiv diagnos) och orsaker (etiologi)
framgå
Oftast är det möjligt att fastställa ett orsaksmönster i kategorierna organisk, psykogen
eller endogen faktorer från flera samverkar i en multifaktoriell genes
KLASSIFIKATION
Två system för närvarande:
ICD-10; två oberoende kategorier;
o syndrom
o personlighet
DSM-IV; fem oberoende kategorier;
o syndrom
o personlighet
o somatisk sjukdom
o psykosociala stressorer
o funktionsnivå
