SPLENEKTOMI

VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Basfakta
vid ställningstagande till
SPLENEKTOMI
hos barn
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Basfakta vid ställningstagande till
Splenektomi
hos barn
Kerstin Berglind, Med stud, Anders Åhlin och Göran Elinder barnläkare, Sachsska
Barnsjukhuset, Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Stockholm
I. Inledning
Det finns, förutom buktrauma, ett antal barnhematologiska tillstånd då man ibland måste
tillgripa splenektomi som behandlingsmetod, t. ex. hereditär sfärocytos och idiopatisk
trombocytopen purpura.(Cavill I). En risk med denna operation är ökad
infektionskänslighet och ökad risk för fulminant, potentiellt livshotande infektion ofta
förkortat OPSI, (Overwhelming Post-Splenectomy Infection). Meekes och medarbetare
fann i en grupp av 91 splenektomerade barn en förekomst av OPSI på 3,8% och en
mortalitet på 2,5% i hela materialet.
För närvarande finns inget vetenskapligt underlag för att göra ett evidensbaserat
beslutsunderlag vid handläggning av dessa barn. Inställningen till tid för operation,
patient/föräldrainformation, vaccination, antibiotikaprofylax och behandlingspolicy kan
därför variera. Denna sammanställning är ett försök att sammanställa några av de fakta,
kliniska observationer och åsikter som för närvarande finns i litteraturen.
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
II. Några begrepp
OPSI
Detta definieras som en snabbt förlöpande blodförgiftning, ofta med pneumokocker, hos
en tidigare splenektomerad patient med uttalad inflammatorisk påverkan på central
funktioner som cirkulation, andning, koagulation och centrala nervsystemet, som
obehandlad leder till döden inom timmar till dygn.(Lynch A).
Begreppet OPSI är dåligt definierat i många retrospektiva studier. Det finns många
fallrapporter med snabbt förlöpande fatal sepsis associerad med disseminerad intravasal
koagulation (DIC) och höga nivåer av bakteremi, upp till en miljon mikroorganismer per
milliliter blod. Organismerna är ofta synliga på blodutstryk, och gramfärgning av
utstryket kan vara diagnostiskt. Streptococcus Pneumoniae står för upp till 90% av fallen
vid OPSI, med en mortalitet på upp till 60% (Bridgen M.L). Det finns fallrapporter om
OPSI hos patienter som både vaccinerats adekvat och behandlats med profylaktisk
antibiotika (Fielding A.K). Incidensen av OPSI hos totalt 637 splenektomerade patienter
(584 vuxna, 53 barn) beräknades till 0,37% hos vuxna och 3,77% hos barn (Chaikof E.L;
Holdsworth RJ; Cullingford GL)
Funktionell aspleni
Funktionell aspleni eller hyposplenism kan detekteras i blodprov med Heinz och HowellJolly kroppar, trombocytos och monocytos. Tillståndet kan uppstå sekundärt till sicklecell anemi, thalassemia major, essentiell trombocytopeni och lymfoproliferativa
sjukdomar som Hodgkins sjukdom, non-Hodgkin´s lymfom och kronisk lymfatisk
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
leukemi men också vid celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom och dermatitis herpetiformis
liksom efter benmärgstransplantation. (BMJ-96);
III. Mjältens roll i infektionsförsvaret
Tre huvudfunktioner kan särskiljas:
- Fagocyterande filter, dvs. ”tvättar bort” icke opsoniserade bakterier från blodcirkulationen
- Antikroppsproducerande organ
- Produktion och bearbetning av opsoniner
A). Fagocyterande funktion:
Små barn har en relativ oförmåga att bilda antikroppar mot polysackaridkapselantigen
hos bakterier. Mjälten spelar en huvudroll i det icke-immunmedierade försvaret vid
bakteremi hos små barn, speciellt mot kapslade organismer, genom att sekvestrera
bakterier. Bakterier renas normalt från blodet efter opsonering och deposition av c3b samt
IgG på ytan av organismen. Opsoniner binder till receptorer på ytan av den fagocyterande
cellen och detta leder till fagocytos. Levern spelar också en viktig roll i att ta hand om väl
opsoniserade bakterier från blodet, dock krävs adekvata antikroppsnivåer för att denna
väg skall fungera optimalt. Hos det lilla barnet med otillräckliga antikroppsnivåer spelar
mjälten därför den viktigaste rollen i att ta hand om bakterier. Vid låga nivåer av
antikroppar hos en asplenisk individ, kan en enkel bakteremi progrediera till OPSI.
B). Antikroppsproduktion:
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
När mjälten sekvestrerar en organism så underlättar den inte bara dess transport från
blodet, utan den inducerar även ett prompt antikroppssvar. Mjälten är det första organ i
vilket antikroppsbildande celler kan detekteras i signifikant antal efter exponering för en
organism. Det har visats att efter primär exponering för en kapslad organism så
sekvestreras antikroppsbildande celler och minnesceller i mjälten (Fielding A.K). Hos
kapslade bakterier som t.ex. pneumokocker, meningokocker och Hemofilus Influenzae
kan polysackaridkapseln provocera fram ett humoralt immunsvar via B-cells aktivering,
utan T-celler. Detta är endast möjligt i mjälten, pga. B-cells organisation i mjältens
marginalzon. Antikroppssyntes kan därför vara beroende av när splenektomi äger rum i
relation till primär exponering och vaccination. Detta samband föreslår en möjlig
förklaring till varför endast vissa individer drabbas av post-splenektomi infektion.
Mjälten producerar också tufsin och properdin vilka båda stimulerar till fagocytos. Låga
nivåer av tufsin hos splenektomerade individer kan leda till ökad infektionsrisk.
Det är sedan länge känt att det finns utvecklingsmässigt viktiga förändringar i
cirkulerande antikroppar mot olika stammar av S. Pneumonie och Haemophilus
Influenzae typ b. Vid födelsen har den nyfödde cirkulerande IgG-antikroppar
transplacentärt förvärvade från modern. Dessa antikroppar försvinner under de första sex
månaderna och för de nästa två åren saknar de flesta småbarn cirkulerande antikroppar.
Barn har låga nivåer av specifika antikroppar av typ IgG2 mot kapslade bakterier fram till
5 års ålder, då barnets antikroppsnivåer når den vuxnes (Fielding A.K)(Meekes I).
Mjälten är säte för tidigt immunglobulinsvar (primärt IgM-svar). Bakterieseqestrering i
mjälten vid infektion inducerar en snabb ”tidig antikroppssyntes” hos den normale
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
individen. Efter splenektomi varierar immunglobulinnivåerna (IgA, IgM, IgG), och
många data visar på en sänkning av IgM-nivåer. (Lynch A).
C). Betydelse av diagnosålder och preoperativa studier och peroperativa studier vid
vissa vanliga diagnoser.
För de flesta diagnoser som här omnämnts så finns inga klara direktiv. För ett fåtal
diagnoser kan man hitta en del riktlinjer.
A). Hereditär sfärocytos:
Relativ kontraindikation
- Ålder < 5 år
Relativa indikationer
- Tillväxthämning, frekventa aplastiska kriser och /eller transfusionsberoende kan
nödvändiggöra tidigare operation (Behrman R.E, Philadelphia corp. Saunders 1992).
B). Kronisk idiopatisk trombocytopen purpura:
Relativa kontraindikationer
Ålder <5 år
Relativ indikationer
-
svåra blödningar med terapiresistens oavsett ålder
-
Ålder < 5 men mycket låga värden och frekventa men ej svåra blödningar där man
åtminstone avvaktat i 12 månader (Kuhne T )
-
Ålder < 5, men svåra biverkningar av behandling
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Preoperativa utredningar
-
Mjältscintigrafi utföras före splenektomi för att säkerställa att trombocyterna destrueras
huvudsakligen i mjälten.(se nedan!) (Lamy T) (Stratton J.R)
-
Respons på IVIg. En studie fann samband mellan svar på IVIg och splenektomi, dvs.
patienter som svarade bra (TPK 50-150) alt. utmärkt (TPK. >150) på IVIg hade samma
goda resultat efter splenektomi. Patienter resistenta till IVIg svarar däremot sämre. (Law
C).
IV. Indikationer för splenektomi
A). Medicinska indikationer:
- Hereditär sfärocytos
– Idiopatisk trombocytopen purpura (svår kronisk form).
- Autoimmun hemolytisk anemi.
- Leukemi, utvalda fall.
- Elliptocytos.
- Nonsfärisk anemi ex puryvatkinasbrist.
- Hypersplenism pga. tillstånd som thalassemia major, sickle-cell anemi och Wiskott-Aldrich
syndrom.
- Hereditär nonsfärocytisk hemolytisk anemi (mindre vanlig indikation).
- Portal hypertension
- Typ 1 Gaucher (Lynch A)
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
B). Kirurgiska indikationer:
-
Mjältruptur vid trauma vid refraktär hypotension eller transfusionsbehov mer än 50% av
blodvolymen de första 24 timmarna.
-
Borttagande av tumörer, cystor, vaskulära anomalier som engagerar mjälten.
-
Vid behov av adekvat kirurgisk tillgång till vänster del av buken.
-
Iatrogen mjältskada vid operation.
-
Mjältabcess.
-
Neoplasm (Society for Surgery of the Alimentary Tract, Patient Care Guidelines 1997,
SSAT Patient Care Guidelines 1997).
Trauma
Med ökad kunskap om splenektomins risker har traumaindikationen minskat från 20 %
1971-1980 till 4 % 1981-1990 (Meekes I). Konservativ behandling är
förstahandsalternativet mycket tack vare bättre möjlighet till diagnostik (Datortomografi)
och behandling av blödning. L.J, Philadelphia Lippincott 1997 ). Endast 10-20 % av barn
med isolerad mjältskada behöver blodtransfusion.
Ålder vid elektiv splenektomi
Splenektomi bör i det längsta undvikas pga. risken för svåra infektioner. Kan splenektomi
inte undvikas bör det om möjligt skjutas framåt i tiden. Flera rapporter talar för att risken
är större ju yngre barnet är. Framförallt tycks barn under ett år vara drabbade (ca 50 %),
men även äldre barn fram till 5-6 års ålder har fortfarande en högre frekvens av dessa
infektioner (Horan & Colebatch, Eraklis & Filler, Nathan&Oski, Saunders 1998).
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
När postoperativt är riskerna för OPSI störst och hur stor är risken?
Det närmaste 2 åren efter operation tycks infektionsrisken inklusive OPSI vara störst. 5080 % av alla svåra infektioner har beskrivits under den tidsperioden. (Nathan&Oski,
Saunders 1998, Malcolm L). Tidiga infektioner har dessutom högre mortalitet. Även om
infektionsincidensen är högst de två första åren har andra undersökningar visat att många
infektioner uppstår efter denna tid. Fall mer än 40 år efter splenektomi finns rapporterat
(Malcolm L).
Grundsjukdomen påverkar risken för svår infektion efter splenektomi
Rent generellt är risken störst när det bakomliggande tillståndet är associerat med ökad
infektionskänslighet t.ex. olika blodmaligniteter eller Wiskott-Aldrich syndrom.
Sjukdomar som involverar immunsystemet kan också ge ökad risk för OPSI. Splenektomi
pga. thalassemi, hereditär sfärocytos, sickle-cell anemi och lymfom innebär knappt 20
gånger högre risk än splenektomi vid trauma (Singer). En orsak till detta kan vara att
patienter som splenektomeras för hematologiska sjukdomar ofta är yngre än traumafallen
och att de senare kan ge utsådd av fungerande mjältvävnad i bukhålan.
V. Behandlingsmetoder
A). Total splenektomi
Fullständig splenektomi är fortfarande den vanligaste och mest förekommande metoden.
Laparoskopisk splenektomi utnyttjas i allt större utsträckning, då tekniken signifikant
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
reducerar morbiditet och hospitalisering, reducerar blödningsmängd och postoperativ
smärta samt ger mindre ärr (Fitzgerald P.G)
B). Partiell splenektomi:
Används som ett alternativ till total splenektomi för patienter med hereditär sfärocytos
utan att öka risken för OPSI. Av 74 sfärocytos barn med asymptomatisk till allvarliga
transfusionskrävande former genomgick 24 barn partiell splenektomi. Man lämnade en
mjältrest på 25% kvar. Hemolyshastigheten minskar men inte så kraftigt som vid total
splenektomi. (Castillo B).
C). Noninvasiv embolisering (vuxna):
Vid denna teknik sätts en kateter in med spetsen i mjälthilus i lokalanestesi. Man injicerar
sedan partiklar som emboliserar kärlen i mjälten, helst så att 80% av mjältvävnaden slås
ut. Detta verifieras med angiogram ( Poulin E)
- Används för att förenkla operationsproceduren och minska blodförlusten vid laparoskopisk
splenektomi .
- Minskar risken för behov av konvertering av operationsmetod
D). Partiell mjältembolisering (barn):
Används som ett alternativ till splenektomi. En studie på barn omfattade 7 barn och
indikationen för ingreppet var hypersplenism manifesterad av splenomegali,
trombocytopeni, leukopeni och erytrocythemolys. Resultat: Inom ett fåtal dagar hade
trombocyter och leukocyter stigit signifikant hos alla patienterna och stod kvar i dessa
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
nivåer hos 6 av 7 vid uppföljning 9 till 69 månader efter. Inga komplikationer uppstod
(Israel D.M).
E). Partiell mjältembolisering (vuxna):
Ett alternativ till elektiv splenektomi har man provat selektiv embolisering av en eller
flera mjältartärgrenar. Man framkallar då mjältinfarkt med inaktivering av motsvarande
mjältparenkym. En Japansk studie innefattade 26 patienter med idiopatisk trombocytopen
purpura visade att en 1/3 komplett (TPK> 150 x 109), 1/3 partiell och 1/3 terapiresistenta
6-61 månader postoperativt. Inga allvarliga komplikationer uppstod, dock mindre
komplikationer som buksmärtor, feber och illamående observerades hos de flesta
patienter. Man anser att detta kan vara ett alternativ till splenektomi vid ITP (Miyazaki
M).
Trombocytscintigrafi
111 Indium är en bra prediktor för gott resultat vid splenektomi vid ITP.
Flera studier visar ett starkt samband mellan en ökad sekvestrering av märkta
trombocyter i mjälten och god effekt av splenektomi. Alla studier är dock inte entydiga.
(Stratton J.R(Lamy T).
VI. Vaccinationer
A). Bakgrund
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
En viktig del i att förebygga allvarliga infektioner hos aspleniska individer är tidig
vaccination. Vacciner finns tillgängliga mot de tre viktigaste organismerna som orsakar
OPSI: S Pneumoniae, 23 serotyper som svarar för 85% av alla pneumokockinfektioner,
Haemphilus Influenzae typ b, och Neisseria Meningitidis grupp A och C. En del studier
har dock visat att aspleniska individer har subnormalt svar på pneumokockvaccinet, men
man anser ändå att de flesta patienter svarar i någon mån. Svaret på Haemophilus
Influezae typ b-vaccinet är däremot gott även hos aspleniska individer.
Meningokockvaccinet innehåller idag endast antigen mot serogrupperna A och C. Det är
inte realistiskt att mäta antikroppssvar, utan man rekommenderar regelbundna
revaccinationer. Flera författare poängterar vikten av att aldrig inledas i falsk säkerhet då
fall av OPSI kan inträffa trots adekvat vaccination (Lynch A).
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Pneumokockvaccination:
Det är viktigt att inse att effektiviteten av pneumokockvaccin för att förebygga OPSI
aldrig har studerats adekvat (Malcolm L). Vaccinet är polyvalent, med 23 serotyper som
står för 85-90% av alla pneumokockinfektioner (Lynch A). Vissa serotyperna av
pneumokocker kan vara mindre immunogena. Det finns dessutom bevis för att
effektiviteten är sämre hos yngre patienter som också löper en högre risk att drabbas
(Malcolm L). 2001 har ett nytt konjugerat vaccin godkänts för immunisering av små barn
från 2 månaders ålder innehållande 7 serotyper. Detta vaccin ökar anslaget för ingående
serotyper för barn < 2år och sannolikt för de som saknar mjälte. Användningen av
konjugerat pneumokockvaccin ersätter inte vaccination med 23-valent vaccin.
Barn under 2 år har sämre effekt av vaccinet pga. dålig förmåga att bilda antikroppar. Det
nya konjugerade vaccinet ger bara begränsat skydd. Man rekommenderar därför förutom
konjugerat vaccin dessutom antibiotikaprofylax fram till 2-årsdagen och därefter
immunisering med 23-valent vaccin. Patienter med funktionell hyposplenism (se
definition nedan), har samma problem och risker ( BMJ feb-96).(ref: Cavill I) Barn under
5 år svarar sämre mot några av pneumokocktyperna, tex. 6A och 14 som är viktiga vid
infektion hos barn
B). När skall man vaccinera?
– Minst 2 veckor innan elektiv splenektomi, för att hinna få ett optimalt antikroppssvar
(Cavill I) (Meekes I) (Bridgen M.L). En dansk studie visar nämligen att antikroppstitrar
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
är lägre hos de patienter som vaccinerats mindre än 14 dagar före splenektomi
(Konradsen H.B).
– Vid akut splenektomi, immunisera så snart det är möjligt, efter att patienten tillfrisknat
efter operationen och innan utskrivning från sjukhuset (Lynch A).
– Patienter som genomgår immunosuppresiv kemoterapi eller radioterapi, skall
vaccineras tidigast 6 månader efter avslutad behandling. (Cavill I).
- Funktionell hyposplenism
C). När skall man revaccinera?
Revaccination ges var 5: e till 10: e år med pneumokockvaccinet och var 3: e år med
meningokockvaccinet. För Haemophilus Influezae typ b saknas rekommendationer.
Antikroppsnivåerna kan sjunka snabbare än väntat hos aspleniska patienter och
revaccination kan bli nödvändigt så snart som inom 3 år. Hur länge skyddet varar för en
asplenisk patient är okänt (Malcolm L).
D). När skall man inte vaccinera?
- Vid feber
– Barn under 2 år vaccineras bra partiellt(konjugerat pneumokockvaccin från 2 mån
ålder), eftersom de svarar dåligt på de flesta vaccin(Cavill I)
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
E). Vilket skydd ger vaccination?
I en dansk studie har man sedan 1978 vaccinerat splenektomerade patienter mot
pneumokockinfektion och sedan detta introducerades har inga nya fall av
pneumokockbakteremi eller meningit uppstått hos splenektomerade barn. Innan man
startade hade man en incidens på ca 4 % av svåra infektioner. (Konradsen H.B).
VII. Hur handlägger man antibiotikaprofylax och behandling?
OPSI kan inte helt förebyggas med vare sig vaccination eller med antibiotikaprofylax,
men incidensen kan sänkas signifikant med en kombination av dessa (Meekes I). De
flesta auktoriteter inom området rekommenderar antibiotikaprofylax för aspleniska eller
hyposplena barn, speciellt de första två åren efter splenektomi (Malcolm L). En del
förespråkar fortsatt antibiotikaprofylax till barn under åtminstone 5 år, eller till och med
21 års ålder. Andra rekommenderar att kontinuerlig antibiotikaprofylax skall erbjudas till
alla patienter de två första åren efter splenektomi, samt för alla barn upp till 16 år och när
den underliggande sjukdomen innebär immunologisk försvagning. Värdet av detta
förhållningssätt till äldre barn eller hos vuxna har inte adekvat utvärderats i kliniska
studier (Cavill I).
Ett annat problem med antibiotika profylax är kolonisation med resistenta bakterier. Detta
måste alltid tas i beaktande när man väljer antibiotika till patient med sepsis som stått på
antibiotikaprofylax. Moderat och mycket resistenta pneumokocker är ett ökande problem.
I en del europeiska länder tex. Spanien är incidensen av kraftigt resistenta stammar 50%
(Malcolm L)
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
A). Typer av antibiotika för profylax:
-V-penicillin oralt, 2ggr dagligen har använts länge till barn med sickle-cell anemi
- Amoxicillin oralt, 2 ggr dagligen har på senare tid rekommenderats, men detta
antibiotikum kan tolereras sämre av små barn och är dyrare än penicillin. Fördelar med
amoxicillin jämfört med penicillin till vuxna är att det absorberas bättre vid oralt intag,
har ett bredare spektrum och har ett längre halveringstid.
- Erytromycin erbjuds till penicillinallergiker (Cavill I)
Andra författare rekommenderar en engångsdos dagligen av penicillin eller amoxicillin.
Detta anser man vara viktigt för hög compliance, då patienten står på läkemedel en
mycket lång tid (Lynch A). Den i USA rekommenderade dosen enligt ”2000 Red Book”
är oralt penicillin V 125-250 mg/dygn beroende på ålder och vikt.
B). Antibiotika vid resistensproblem:
Vid nedsatt penicillinkänslighet ges i första hand högdos penicillin såvida inte meningit
är för handen. Då rekommenderas mycket hög dos Ceftriaxon plus Rifampicin.
Andrahandspreparat är cefotaxim. Kloramfenikol kan inte rekommenderas oavsett
känslighetsmönster. Problemet med penicillinresistens är i regel överdrivet.
Trimetoprim – sulfa bör ej användas då penicillinkänslighet med stor regelbundenhet är
kopplad till resistens mot tremetoprim-sulfa.
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
C). Vid behovs antibiotika:
Som alternativ till långtidsprofylax kan lättillgänglig antibiotika användas vi symptom på
infektion. Patienten rekommenderas att ha ett förråd av amoxicillin hemma och med på
resor, att ta vid symtom som feber, illamående eller frossa. Antibiotikan skall tas vid
första tecken till infektion, speciellt under omständigheter då det kan ta tid att få adekvat
vård. Det bör poängteras att patienten skall uppmanas att söka omedelbar vård även om
han/hon startat med antibiotikabehandling på eget initiativ. För närvarande finns inga
bevis för att tidig självbehandling sänker incidensen av OPSI (Malcolm L).
D). Behandling vid infektion:
Viktigt att beakta att resistenta stammar nu finns att ta hänsyn till vid akut behandling
med antibiotika. Lokala resistensmönster är viktiga att känna till. Om man misstänker
pneumokock,-meningokock eller annan allvarlig infektion hos splenektomerad/hyposplen
patient skall omedelbara medicinska åtgärder vidtas.
E). Behandling vid djurbett:
Amoxicillin med klavulansyra. Vid penicillinallergi: Erytromycin (personref Cavill I)
F). Behandling vid fästingbett med misstänkt babesios:
Kinin med eller utan klindamycin (personref Cavill I).
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VIII. Information till föräldrar och splenektomerade barn om
infektionskänslighet, antibiotikabehandlig och vaccinationer?
I litteraturen betonas vikten av regelmässig, återkommande och tydlig information till
splenektomerade barn och deras föräldrar. Informationen skall tydligt markera att varken
vaccination eller kontinuerlig antibiotika-profylax kan garantera fullt skydd mot infektion
mot bl.a. pneumokocker efter splenektomi.
Faktum kvarstår att de i litteraturen beskrivna patientserierna med den lägsta mortaliteten
har lagt sin tonvikt på:
– Patientutbildning
– Täta uppföljande kontroller
– Omedelbar medicinsk intervention vid mycket tidiga tecken även till lindrig infektion.
Patientutbildning är således en mycket viktig del i strategin för att förebygga OPSI.
Studier har visat att 11-50 % av splenektomerade patienter är omedvetna om sin ökade
risk för allvarliga infektioner och vilka åtgärder patienten skall vidta för att undvika
allvarliga hälsorisker. Däremot tyckte 100% av kirurgerna att de adekvat hade beskrivit
de immunologiska konsekvenserna av splenektomi och att de nogsamt betonat den ökade
infektionsrisken, medan endast 16-40% av patienterna var medvetna om några hälsorisker
(Malcolm L).
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
A). Information till det splenektomerade barnet och dess föräldrar
- Patient/föräldrar skall informeras om den ökade risken för att drabbas av allvarliga
infektioner och vilka åtgärder patienten skall vidta för att undvika dessa.
- Patienten skall förstå hur potentiellt allvarlig OPSI är och hur snabbt den förlöper.
- Patienten skall uppmanas att söka akut vård vid feber, speciellt vid frossa eller
systemiska symtom.
- Patienten skall informera nya läkare/ tandläkare om sitt aspleniska/hyposplena tillstånd.
Viktigt med särskilda rekommendationer vid resor:
-
Aspleniska patienter skall vara mycket noga med att inta profylax mot falciparum-malaria
och rekommenderas inte att resa där malaria förekommer endemiskt.
-
Vaccination mot meningokock A och C rekommenderas för de som reser i Afrika, Indien
och Nepal.
-
Patient som inte tar kontinuerlig antibiotikaprofylax skall på resa ha med sig antibiotika
för hela restiden. Vid val av antibiotika skall hänsyn tas till lokala resistensmönster.
-
Patienten skall skydda sig från miljöfaktorer på resa, dvs. skyddande kläder, tvätt efter
möjlig exponering i endemiska områden med histoplasmos, babesos och malaria.
-
Aspleniska patienter uppmanas att bära sk Medi-Alert bricka som armband eller
halsband, och även bära med sig ett kort med information om sin aspleni och kliniska
detaljer, samt viktiga telefonnummer till ex. behandlande läkare. Vid akutfall kan denna
information vara livräddande (Malcolm L)..
-
Patientjournalen skall märkas tydligt att patienten är splenektomerad eller lider av
funktionell aspleni.
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Djurbett:
Informera patienten om vikten av att erhålla antibiotikabehandling efter hund- och andra
djurbett.
Fästingbett:
Babesos är ovanlig, nästan en medicinsk kuriositet. Det är en fästingburen
malarialiknande infektion med protozoer, som finns i Europa och Nordamerika.
Splenektomi är en predisponerande faktor.
IX. Sammanfattningsvis, föreslagna principiella riktlinjer:
A). Utbildning:
-
Patienten skall upprepat informeras om risker, vaccinationer, antibiotikaprofylax och
typer av infektion, uppmanas att bära ett sk. mediAlert armband eller halsband samt att
bära ett informationskort. Patienten skall rådas att söka omedelbar sjukvård om han/hon
känner sig sjuk, planerar att resa till ett malaria eller babaesos-endemiskt område, blir
biten av fästing eller annat djur.
-
Patienten skall uppmanas att informera nya läkare, vårdpersonal, inklusive tandläkare om
sitt aspleniska eller hyposplena tillstånd.
-
Patientjournalen skall märkas tydligt att patienten är splenektomerad eller lider av
funktionell aspleni.
B). Immunoprofylax.:
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Pneumokock-, meningokock-, och H. Influezae typ b-vaccination skall ges senast 14
dagar innan splenektomi eller så snart det är möjligt postoperativt. Boosterdoser skall ges
vart 5-6 år av pneumokockvaccin. Som vägledning för tidpunkt för revaccination kan
antikroppsnivåer mätas, men sådan testning är inte tillgänglig överallt och tolkning av
resultaten kan vara vanskliga.
Årlig influensavaccination rekommenderas.
-
Fortlöpande dokumentation och bedömning av immunstatus är viktigt.
-
Immunisering skall aldrig inge falsk känsla av säkerhet.
C). Antibiotikaprofylax:
Bristande effekt av profylax har rapporterats, likaså infektioner orsakade av
penicillinresistenta pneumokocker. Traditionell oral penicillin profylax har ersatts av
droger som amoxicillin med klavulansyra.
Livslång profylax skall tas i beaktande hos immunokomprometterade patienter men det
finns ingen konsensus bland experterna beträffande detta.
-Om beslut tas att förse patienten med ”vid behov” antibiotika, skall patienten ha
antibiotika mot pneumokocker tillgängligt vid febersjukdom, speciellt om omedelbar
sjukvård inte finns tillgänglig.
-Patient som utvecklar en infektion trots profylaktiska åtgärder (antibiotika, vaccination)
skall ges systemisk antibiotika (ceftriaxone, cefotaxime) och omedelbart transporteras till
sjukhus. (Malcolm L)
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
X. Referenser:
Alonso C, Garcia L, Dabete H. Splenectomy in Cildren. Review of a case load. Esp Pediatrica
1993;38:25-8.
Aronis S, Platokouki H, Mitsika A, Haidas S, Constantopoulos A. Seventeen yerars of
expeience whith chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Is therapy
always better? Pediatr Hematol Oncol 1994;11:487-98.
Baccarani U, Terrosu G, Donini A, Zaja F, Bresadola F, Baccarani M. Splenecomy in
hematology. Current practice and new perspectives. Hematologica 1999;84:431-6.
Brigden ML, Pattulo AL. Prevention and management of overwhelming postsplenectomy
infection-an update. Crit Care Med !999;27:836-42
Castillo B, Cynober T, Bader-Meunier B, Gauthier F, Mi´elot F, Tchernia G,
Dommergues JP. Hereditary sherocytosis. Corse and value of subtotal splenwctomy.
Arch Pediatr 1997;4:515-20
Cavill I. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients whith an
absent or dysfunktional spleen. BMJ 1996;312:430-4
Fielding A.K. Prophylaxis Against Late Infection Following Splenectomy and Bone
Marrow Transplant. Blood Reviews 1994;8:179-191
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Fitzgerald P.G, Langer J.C, Cameron B.H, Park A.E, Marcaccio M.J, Walton J.M,
Skinner M.A. Pediatric laparoscopic splenectomy using the lateral approach. Surg
Endosk 1996;10:859-861
Israel DM, Hassall E, Culham JA, Phillips RR. Partial splenic embolization in children
whith hypersplenism. J Pedatr 1994;124:95-100
Kimber C, Spitz L, Drake D, Kiely E, Westaby S, Cozzi F, Pierro A. Elective partial
splenectomy in childhood. J Pediatr Surg 1998;33:826-9
Klinge J, Hammersen G, Scharf J, Lutticken R, Reinert RR. Overwhelming
postsplenectomy ifection whith vaccine-type Streptococcus pneumoniae in a 12-year-old
girl despite vaccination and antibiotic prophylaxis. Infection 1997;25:368-71.
Konradsen HB, Henrichsen J. Pneumococcal vaccination of splenectomized patients.
Recommendations based on a ten-year experience. Ugeskr Laeger;1991;21:2999-301
Konradsen HB, Rasmussen C, Ejstrud P, Hansen JB. Antibody levels against
Streptococcus pneumoniae and Haemofilus influensae typ b in a population of
splenectomized individuals whith varying vaccination status. Epidemiol Infect
1997;119:167-74.
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Kuhne T, Elinder G, Blanchette VS, Garvey B. Current management issues of childhood
and adult immune thrombocytopenic purpura (ITP). Acta Peditrica 1998;424:75-81.
Lamy T, Moisan A, Dauriac C, Ghandour C, Morice P, Le Prise PY. Splenectomy in
idiopatic thrombocytopenic purpura: its correlation whith the seqestration of autologous
indium-111-labeled platelets. J Nucl Med 1993;34:182-6.
Law C, Marcaccio M, Tam P, Heddle N, Kelton JG. High dose intravenous
immuneglobulin and the response to splenectomy in patients whith idiopathic
thrombocytopenic purpura. N Eng J Med 1997;336:1498-8.
Lee HJ, Kang JH, Henrichsen J, Konradsen HB, Jang SH, Shin HY, Ahn HS, Choi Y,
Hessel L, Nam SW. Immunogenicity and safety of a 23-valent pneumococcal
polysaccharide vaccine in healthy children and in children at increased risk of
pneumococcal infection. Vaccine 1995;13:1533-8.
Linet M, Nyrén O, Gridley G, Adami HO, Buckland JD, McLaughlin JK, Fraumeni JF.
Causes of Death among Patients Surviving at Least One Year following Splenectomy.
Am J Surg 1996;172:320-323.
Lynch A, Kapila R. Overwhelming postsplenectomy infection. Inf Disease Clin 1996; ??
Meekes I, van der Staak F, van Oostrom C. Results of splemectomy performed on a
group of 91 children. Eur J Pediatr Surg 1995;5:19-22.
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Miyazaki M, Itoh H, Kaiho T, Ohtawa S, Ambiru S, HayashiS, Nakajima N, Oh H, Asai
T, Iseki T. Partial splenic emblosation for the treatment of chronic idiopathic
thrombocytopenic purpura. AJR Am Roentgenol 1994;163:123-6.
Murdoch IA, Dos Anjos R. Continued need for pneumococcal prophylaxis after
splenectomy. Arch Dis Child 1990;65:1268-9.
Najean Y, Dufour V, Rain JD, Toubert ME. The site of platelet destruction in a
thrombocytopenic purpura as a predictive index of the efficacy of splenectomy. Br J
haematol 1991;79:271-6.
Poulin E, Thibault C, Mamazza J, Girotti M, Cote G, Renaud A. Laparoscopic
Splenectomy: Clinical Experience and the Role of Preoperative Splenic Artery
Embolization. Surg Lap and End 1993;3:445-450.
Rodrigues Gomez M, Oehler U, Helpap B.Fulminant infection outcome after
splenectomy. Pathologe 1997;18:257-60.
Skrobowska-Wozniak A, Rokicka-Milewska R, Konopka L. Long-term follow-up of
children whith chronic idiopathic thrombocytopenia after splenectomy. Acta Haematol
Pol 1989;20:158-66.
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Stratton JR, Ballem PJ, Gernseimer T, Cerqeira M, Slichter SJ. Platelet destruction i
autoimmune thrombocytopenic purpura: kinetics and clearance of indium-111-labeled
autologous platelets. J Nucl Med 1989;30:629-37.
Waghorn DJ. Prevention of postsplenectomy sepsis. Lancet 1993;23:248.
Waghorn DJ, Mayon-White RT. A study of 42 episodes of overwhelming postsplenectomy infection: is current guidance for asplenic individuals being followed? J
Infect 1997;35:289-94.
Ware R, Kinney TR. Therapeutic considerations in childhood idiopathic
thrombocytopenic purpura. Crit Rev Oncol Hematol 1987;7:139-52.
Working Party of the British Commitee for Standards in Haematology Clinical
Haematology Task Force,UK. Guidelines for the prevention nad treatment of infection in
patients whith absent or dysfunctional spleen. BMJ 1996;312:430-4.
Vyhnanec M, Snajdauf J, Jeneral P, Petrtylova K,Stary J. Hematologic indications for
splenectomy in childhood. Rozhl Chir 1997;76:200-2.
Zamir O, Szold A, Matzner Y, Ben-Yehuda D, Seror D, Deutch I, Freund H.
Laparoscopic Splenectomy for Immune Thrombocytopenic Purpura. J Laparoendoscopic
Surg 1996;vol.6 Numb.5.
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
VPH
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi
Utarbetat 2001 av:
Göran Elinder, Anders Åhlin, barnläkare och Kerstin Berglind, med stud,
Sachsska Barnkliniken, Södersjukhuset, Stockholm för
Vårdplaneringsgruppen för Pediatrisk Hematologi