Diagnostisk nytta av mätning av F-Hb vid misstanke på organisk

Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Diagnostisk nytta av mätning av F-Hb vid misstanke på organisk
tjocktarmssjukdom. En retrospektiv studie av patienter listade på
vårdcentralen Husläkarna i Österåker.
Thomas Teinert, ST-läkare, Husläkarna i Österåker,
Mars 2015
[email protected]
Klinisk handledare: Ann-Mari Hörnqvist Budell, spec. i allmänmedicin Husläkarna i
Österåker.
Vetenskaplig handledare: Lars Agreus, Professor i allmänmedicinsk gastroenterologi,
Sektionen för Allmänmedicin, Institutionen för NVS, Karolinska Institutet.
1
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Sammanfattning
Bakgrund: Mätning av hemoglobin i feces görs ofta rutinmässigt på primärvårdspatienter med
symptom som kan misstänkas bero på organisk tjocktarmsjukdom. Ibland används metoden
som en vattendelare mellan exspektans och endoskopisk utredning. Det anses vara en pålitlig
metod med en hög grad av specificitet och sensitivitet.
Syfte: Att dels kartlägga positiva samt negativa F-Hb tagna på Husläkarna i Österåker och se
fördelningen av vidare utredningar samt därtill ställda diagnoser inkluderat skillnader mellan
könen, dels att se andelen av patienter med negativa prover som inom 6 månader erhåller
någon diagnos inom ramen för organisk tjocktarmsjukdom.
Metod: Studien är retrospektiv där jag tittat på samtliga F-Hb prover tagna på Husläkarna i
Österåker mellan januari 2012- januari 2013. Efter genomläsning av 276 journaler gjordes en
uppdelning mellan negativa och positiva prov. En uppställning med vidare åtgärder
(exspektans, koloskopi, gastroskopi och radiologisk undersökning) gjordes samt därtill ställda
diagnoser. Skillnader mellan kön och åldersgrupper beräknades med chi-2 test.
Resultat: Av de 276 patienter som lämnade F-Hb prover var 70 positiva och av dessa
genomgick 76 % koloskopi. Av dessa fick 5 diagnosen koloncancer, 11 godartad polyp, 2
IBD samt 3 diagnosen divertikulit. Fem patienter med negativt F-Hb genomgick förnyad
provtagning inom 6 månader. Ingen av dessa erhöll någon diagnos inom ramen för organisk
tjocktarmsjukdom. Man såg en statistiskt signifikant skillnad mellan könen inom gruppen
med positivt F-Hb som genomgick koloskopi, kvinnor 60 % och män 40 % (p<0,05). I övrigt
kunde man inte se någon statistisk signifikant skillnad mellan män och kvinnor, i
urvalsgruppen, mellan positiva/negativa F-Hb eller mellan diagnoser.
Slutsats: Av samtliga patienter som mellan jan 2012-jan 2013 utreddes med F-Hb var 75 %
negativa. Ingen av dessa fick under nästkommande halvår någon diagnos på organisk
tjocktarmssjukdom. Därmed bekräftar denna studie provets pålitlighet som även i
fortsättningen borde kunna användas rutinmässigt.
MeSH-termer
[MeSH] Occult blood, Colonoscopy, Colonic Neoplasms
[MeSH] Medical Records, Community Health Centers
Innehållsförteckning
2
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Sammanfattning ................................................................................................................................2
MeSH-termer ......................................................................................................................................2
Bakgrund .............................................................................................................................................3
Syfte .......................................................................................................................................................4
Frågeställningar ................................................................................................................................4
Material och metod ..........................................................................................................................5
Material ........................................................................................................................................................... 5
Metod ............................................................................................................................................................... 5
Statistik ........................................................................................................................................................... 7
Etiska överväganden .......................................................................................................................7
Resultat ................................................................................................................................................7
Diskussion ........................................................................................................................................ 10
Allmänt ......................................................................................................................................................... 10
Styrkor och svagheter ............................................................................................................................. 11
Slutsats ......................................................................................................................................................... 11
Referenser ........................................................................................................................................ 11
Bakgrund
Kolorektalcancer är den näst vanligaste cancerformen hos både kvinnor och män i Sverige.
Majoriteten av de drabbade är över 65 år. Incidensen i Sverige är 5 900 per år och
mortaliteten är 2 700 per år. Det första tecknet på sjukdom är oftast små mängder blod i
avföringen. De mer tydliga symptomen kommer först senare då sjukdomen avancerat. Detta
faktum leder till relativt låga överlevnadstal jämfört med andra vanliga cancerformer. 1
Det finns idag huvudsak två metoder för att upptäcka blod i avföringen. Den äldre,
guajakbaserade, exempelvis Hemocult, där man mäter förekomst av Heme-delen i avföringen
och dels den nyare metoden, FIT (fekalt immunokemiskt test), där man med hjälp av
antikroppar mäter förekomst av humant hemoglobin i avföringen. Den senare lämpar sig bäst
till att upptäcka nedre GI-blödningar eftersom hemoglobinet spjälkas och bryts ner i övre
delen av tunntarmen. Hemocult däremot fungerar för blödning längs hela GI-kanalen. Dock
finns där flera felkällor eftersom provet påverkas av intag av exempelvis rött kött, c-vitamin
och vissa grönsaker, vilket kan ge falskt positiva svar. 2,5
3
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Båda dessa metoder är idag en viktig del i nationella screeningsprogram för koloncancer runt
om i Europa och världen. I Sverige har man ännu inte infört något allmänt screeningsprogram
men det pågår studier bl.a. i Stockholm där man sedan 2008 screenar män och kvinnor mellan
60-69 år. 3 Vid utredning av primärvårdspatienter med symptom som kan misstänkas bero på
organisk tarmsjukdom, används ibland metoden som en vattendelare mellan exspektans och
endoskopisk utredning. Speciellt med patienter utan några så kallade ”larmsymptom”, som
exempelvis viktnedgång, matleda, anemi, synbart blod i avföring eller melena.
Rekommendationerna är att man tar 3 prov från 3 olika dagar och man tolkar provresultatet
som positivt om minst ett av dessa är positiva.4,6
Som screeningsmetod för koloncancer är mätning av F-Hb en utprovad metod med hög grad
av evidens med fyra stora randomiserade studier som visat på en genomsnittlig
mortalitetsminskning med 23 %.3 Däremot finns idag inte samma höga evidens för att
använda metoden som en vattendelare mellan vidare utredning med koloskopi eller
exspektans.7,8,9,10 Det är okänt hur många fall med falskt positiva respektive falskt negativa
svar vi har haft på vår mottagning senaste åren. Vi ser relativt ofta patienter som söker för
ändrade avföringsvanor utan larmsymptom inom primärvården. Kan vi förlita oss på
negativa/positiva F-Hb prover eller bör vi koloskopera fler/färre patienter?
Syfte
Syftet med denna studie är att dels kartlägga positiva samt negativa F-Hb tagna på Husläkarna
i Österåker och se fördelningen av vidare utredningar samt därtill ställda diagnoser inkluderat
skillnader mellan könen. Dels se andelen av patienter med negativa prover som inom 6
månader erhåller någon diagnos inom ramen för organisk tjocktarmsjukdom
Frågeställningar
1) Hur stor andel av patienter med positiva F-Hb utreds vidare med koloskopi?
2) Hur många av dessa får diagnosen koloncancer/dysplastiska adenom samt IBD?
3) Hur stor andel av patienter med negativa F-Hb får inom 6 månader vidare utredning
med koloskopi?
4) Hur många av dessa får diagnosen koloncancer/dysplastiska adenom samt IBD?
5) Kan man förlita sig på 3 stycken negativa F-Hb?
4
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Material och metod
Material
Vårdcentralen är den största i Österåkers kommun med ca 22 000 listade patienter. Den drivs i
Praktikertjänst regi och har 10 fasta läkare som alla är delägare. Därtill tjänstgör 3 ST-läkare
och 2 AT-läkare. Kommunen som helhet har idag ca 40 000 invånare och medelåldern är 39
år. Åldersfördelningen på vårdcentralens patienter speglar genomsnittet i kommunen med stor
andel barnfamiljer. I tabellen jämförs siffrorna med uppgifter ur befolkningsregistret avseende
Stockholm stad samt landet i helhet. (Figur 1.)
Figur 1.
25000
20000
15000
Husläkarna i Österåker
Stockholm Stad
Sverige
10000
5000
0
0-5 år
6-64 år
65-74 år
75-100 år
Åldersfördelning av patienter listade på Husläkarna i Österåker samt åldersfördelningen av
invånare skrivna i Stockholm Stad och ett genomsnitt över Sverige som helhet.
Metod
Studien är retrospektiv där samtliga F-Hb prover tagna på Husläkarna i Österåker mellan
januari 2012- januari 2013 granskades. Uppgifterna har extraherats ur journalsystemet med
hjälp av rapportgeneratorn MedRave 4. Samtliga 276 journaler genomlästes och därefter
kategoriserades patienterna utifrån negativa- och positiva F-Hb svar. I 32 av journalerna
framkom att det inte lämnats 3 stycken F-Hb prov. En variation av 1-2 prover sågs. Av dessa
var 21 positiva och 11 negativa. Eftersom det enligt praxis endast behövs 1/3 prov som är
5
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
positiva för att hela provet ska räknas som positivt inkluderades de positiva. De 11 negativa
räknades som inkompletta och exkluderades därför ur studien. Utökad uppdelning av de
positiva svaren utifrån vidare utredning med därtill ställd diagnos. Patienter med positivt prov
utan vidare utredning kontrollerades huruvida de fått förnyad utredning och/eller diagnos på
organisk tjocktarmsjukdom. Patienter med negativa svar kontrolleras huruvida de inom 6
månader utreddes och/eller diagnostiserades med organisk tjocktarmsjukdom. All data fördes
över till ett Exceldokument och kodades. Utredningarna som noterades var: koloskopi,
gastroskopi samt radiologisk undersökning. (Figur 2.)
Figur 2.
F-Hb
POS
NEG
Ev förnyad
utredning
inom 6 mån
Koloskopi
Diagnos
Diagnos
Radiologisk
utredning
Diagnos
Diagnos
Gastroskopi
Diagnos
Exspektans
Ev förnyad
utredning
inom 6 mån
Flödesdiagram som visar uppställningen av utredningarnas utfall efter genomläsning av
journaler. Utgående från samtliga tagna F-Hb under den aktuella perioden.
6
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Statistik
Jag har använt mig av en nominal skala och jämfört negativa och positiva F-Hb samt
förhållandet mellan ålder, kön och diagnoser. Som statistisk metod använde vi oss därför av
Chi-två test. För bearbetning och kodning av data användes Excel och för statistisk uträkning
användes dataprogrammet PAST och p <0,05 bestämdes som statistiskt signifikant.
Etiska överväganden
Det föreligger en risk att patienter som deltar i studien utsätts för integritetsintrång eftersom
deras journaler genomläses av studieledaren som ej är deras behandlande läkare. Samma risk
föreligger gentemot de läkarkollegor på vårdcentralen som skrivit journalerna. Anslag är
uppsatta på vårdcentralen väl synliga för samtliga patienter om att granskningar av journaler
görs under perioden inom ramen för kvalitetsarbete. Samtliga läkarkollegor är informerade
om denna studie och dess upplägg och utförande på ett schemalagt läkarmöte.
Verksamhetschefen har givit sitt samtycke till studien och sitt tillstånd till studieledaren att
läsa journalerna och loggas i systemet som behörig. Journalen genomläses enbart för att ta
reda på den direkta handläggningen och resultatet av gjorda F-Hb prov samt den eventuella
utredning som kommit till stånd som följd av dessa provresultat. Samtliga resultat redovisas
på grupp- och inte individnivå. All data kodas för att garantera anonymitet för
studiedeltagarna. Det kodade materialet kommer att förvaras inlåst på vårdcentralen och är
endast åtkomligt för studieledaren. Kodnyckeln kommer att förstöras efter avslutat projekt.
Resultat
Av de 276 patienter som lämnade F-Hb prover var 16 i åldern 0-29 år, 84 mellan 30-59 år,
140 mellan 60-79 år och 36 mellan 80-99 år (figur 3). Sammantaget var 70 stycken positiva
(24 % < 60 år, 76 % >60 år, p <0,05) och av dessa genomgick 76 % koloskopi (figur 4). Av
dessa fick 5 diagnosen koloncancer, 11 godartad polyp, 2 IBD samt 3 diagnosen divertikulit
(figur 5). Fem patienter med negativt F-Hb (2 %) genomgick förnyad provtagning inom 6
månader. Varken dessa 5 eller de övriga negativa patienterna erhöll någon diagnos inom
ramen för organisk tjocktarmsjukdom inom den tidsperioden. Bland de positiva proven var
det 17 % som inte fick någon vidare utredning alls. De två främsta orsakerna till detta var att
patienten motsatte sig vidare utredning (10 %) samt ålder över 85 år (7 %). Ingen av dessa
genomgick förnyad utredning inom 6 månader eller erhöll diagnos på organisk
7
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
tjocktarmsjukdom inom samma period. Inom gruppen som utreddes vidare med koloskopi
fick alltså enligt ovan 10 % diagnosen koloncancer.
Man såg en statistiskt signifikant skillnad mellan könen, (p <0,05), inom gruppen med
positivt F-Hb som genomgick koloskopi, kvinnor 60 % och män 40 % (figur 6). Av de 70
patienter med positivt F-Hb var 36 kvinnor och 34 män. I övrigt kunde man inte se någon
statistisk signifikant skillnad mellan män och kvinnor, i urvalsgruppen, mellan
positiva/negativa F-Hb eller mellan diagnoser.
Figur 3
160
140
37
120
100
80
60
0
Neg F-Hb
103
40
20
Pos F-Hb
15
69
16
2
14
0-29 år
20
30-59 år
60-79 år
80-99 år
Åldersfördelning mellan samtliga F-Hb tagna mellan januari 2012-januari 2013
på Husläkarna i Österåker samt fördelning mellan positiva och negativa svar.
8
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Figur 4
Positiva F-Hb (antal patienter)
60
53
50
40
30
20
12
10
3
2
Gastroskopi
Radiologisk
undersökning
0
Expektans
Koloskopi
Fördelning av vidare åtgärder efter positivt svar på
F-Hb tagna på patienter mellan jan 2012-jan 2013.
Figur 5
Diagnoser (antal)
12
11
10
8
6
5
4
3
2
2
0
Cancer
Polyp
IBD
Divertikulit
Fördelning mellan diagnoser satta efter
utredning av positiva F-Hb.
9
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Figur 6
Patienter med positivt F-Hb
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1
31
3
1
Kvinnor
2
22
Koloskopi
Gastroskopi
9
Män
1
Radiologisk Exspektans
undersökning
Fördelning av antalet åtgärder hos de 70 patienter med
positivt F-Hb samt procentuell fördelning mellan könen.
Diskussion
Allmänt
En stor majoritet av patienter med positiva F-Hb utreds vidare med koloskopi på Husläkarna i
Österåker. En signifikant större andel av dessa var kvinnor. En mycket liten del av patienter
med negativt F-Hb fick förnyad utredning inom 6 månader och varken dessa eller någon av de
övriga negativa patienterna fick någon diagnos på organisk tjocktarmsjukdom inom 6
månader. Hur många som undersökts senare har inte studerats. 10 % av patienterna som
utreddes med koloskopi fick diagnosen koloncancer.
Någon jämförelse med andra mottagningar utifrån vidare handläggning efter positiva F-Hb är
inte gjord. Men att 76 % utreds vidare med koloskopi får anses vara ett bra resultat, speciellt
då en samtliga av de som inte fick någon utredning alls valt bort detta själva. På
frågeställningen om man kan lita på 3 stycken negativa F-Hb vid utredning av patienter med
misstänkt organisk tjocktarmsjukdom är denna studie dels för liten och uppföljningstiden för
kort för ett signifikant svar. Dock finns inget som motsäger detta i studien, tvärtom styrker
den ett dylikt antagande i sådant fall.
10
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Varför det är en skillnad mellan kvinnor och män avseende utredning med koloskopi har inte
besvarats i studien men är intressant och väcker en del frågor. Detta är något för framtida
studier att titta närmare på. Att endast 25 % av samtliga prover var positiva visar att provet
används på ett adekvat sätt i utredning av organisk tjocktarmsjukdom. Med en markant högre
siffra skulle man kunna fråga sig om vi tog för få F-Hb på vår mottagning och därmed
missade eller försenade diagnoser.
Studien är i allra högsta grad relevant för hur läkare i primärvården ser och kan se vidare på
provtagning med F-Hb hos patienter med misstänkt organisk tjocktarmsjukdom. Den är också
specifikt relevant för Husläkarna i Österåker då den avspeglar hanteringen av provets resultat
med därtill vidare utredningar.
Styrkor och svagheter
Till styrkorna för denna studie hör att vi fått fram samtliga tagna F-Hb ur journaldatabasen
under 1 år. Antalet är 276 vilket är relativt bra ur statistisk synvinkel. Därtill har samtliga
journaler detaljgranskats och genomlästs vilket styrker de resultat som redovisats. Bland
svagheterna hör att sekretessen icke tillåter genomläsning av andra klinikers journaler vilket
försvårar insyn i utredningsgången hos de patienter som eventuellt fått direktkontakt med
specialistklinikerna på eget bevåg. Ytterligare svaghet är studiens längd, då den är för kort för
att kunna svara fullt ut på frågeställningarna.
Slutsats
Av alla patienter som mellan jan 2012-jan 2013 utreddes med F-Hb var 75 % negativa. Ingen
av dessa fick under nästkommande halvår diagnoser på organisk tjocktarmssjukdom. Därmed
bekräftar denna studie provets pålitlighet som även i fortsättningen borde kunna användas
rutinmässigt
Referenser
SBU- Statens beredning för medicinsk utvärdering, Screening för kolorektal cancer (tjockoch ändtarmscancer) – betydelsen av befolkningens deltagande. 2009-03-11.
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Screening-for-kolorektal-cancer-betydelsen-avbefolkningens-deltagande/
1
Smith A, Young GP, Cole SR, Bampton P. Comparison of a brush-sampling fecal
immunochemical test for hemoglobin with a sensitive guaiac-based fecal occult blood
test in detection of colorectal neoplasia. Cancer. 2006 Nov 1; 107:2152-9.
2
11
Thomas Teinert rapport hp2014 150323
Sven Törnberg, Viveka Lundström, Sven Gustafsson, Rolf Hultcrantz. Första året med
screening för kolorektal cancer i Stockholm. Läkartidningen 2010-06-29; 1709-1711.
3
Macrae FA, St John DJ. Relationship between patterns of bleeding and Hemoccult
sensitivity in patients with colorectal cancers or adenomas. Gastroenterology.
1982;82:891-8.
4
5Karolinska
Universitetslaboratoriet, Klinisk kemi. Hemoglobin, F- med FOB-test. 201310-11. Dokumentnummer KEMI1945-3.
Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, Ferrucci J, et al. Colorectal cancer
screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new
evidence. Gastroenterology. 2003;124:544-60.
6
Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, et al.
Randomised controlled trial of faecal-occult blood screening for colorectal cancer.
Lancet. 1996;348:1472-7.
7
Kronborg O, Fenger C, Sönderraard O. Randomised study of screening for colorectal
cancer with faecal-occult-blood test. Lancet. 1996;348:1467-71.
8
Lindholm E, Brevinge H, Haglind E, Survival benefit in a randomised clinical trial of
screening for colorectal cancer. British Journal of Surgery. 2008;95:1029-36.
9
Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Reducing
mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon
Cancer Control Study. New England Journal of Medicine. 1993;328:1365-71.
10
12