VETENSKAP & KLINIK
Gotfredsen & Schiødt
Så påverkar olika
medicinska tillstånd
implantatbehandling
SAMMANFATTAT Hur ska man för-
hålla sig till implantatbehandling av
den medicinskt komprometterade
patienten? Här presenteras riktlinjer för några utvalda medicinska
tillstånd.
Klaus Gotfredsen
prof, ph d, odont dr, Avd
för oral rehabilitering,
Odontologiska institu­
tet, Hälsovetenskapliga
fakulteten, Köpenhamns
universitet
E-post: KLG@odont.
ku.dk
Morten Schiødt
klinikchef, odont dr,
Käkkirurgiska avdel­
ningen, Rigshospitalet
– Glostrup Hospital,
Köpenhamn
90
L
Accepterad för publicering 14 augusti 2009
itteraturen innehåller rätt många rapporter om medicinska tillstånd som
teoretiskt sett kan påverka implantatbehandling. Beskrivningarna har
i många fall varit allegoriska, och de
senaste årens systematiska översiktsartiklar har,
för många av tillstånden, haft svårt att framlägga
egentlig evidens för hur tillstånden har påverkat
implantatbehandlingen [1, 2]. Detta beror dels på
stor heterogenitet i patientmaterialet från undersökningarna som ingår i artiklarna och dels på att
många av de medicinska tillstånden kan vara svåra att bedöma isolerat, eftersom där finns många
interaktioner och bakgrundsvariabler [1].
Många av de publicerade undersökningarna tar
också primärt utgångspunkt i uppnådd osseointegration motsvarande implantatöverlevnaden på
kort sikt [3, 4]. Andra variabler som behandlingsförlopp och långtidsprognos för behandlingen
sett i relation till möjligheten för andra behandlingar har också betydelse när indikationsunderlaget för implantatbehandling ska bedömas.
I den kliniska situationen har det således betydelse huruvida det medicinska tillståndet påverkar ingreppet eller är en kontraindikation för
behandling samt vilka förhållningsregler man
eventuellt ska ha och vilken information som
ska ges till patienten i syfte att bedöma pre- och
postoperativt förlopp.
Syftet med artikeln är att beskriva ofta förekommande medicinska tillstånd som kan tänkas
ha betydelse för förloppet och resultatet av implantatbehandling samt ange några riktlinjer för
hur man ska förhålla sig till implantatbehandling
vid några utvalda medicinska tillstånd.
osteoporos (benskörhet)
Förekomsten av osteoporos bland potentiella
im­plantatpatienter är hög. Således bedömde en
who-rapport att nästan 30 procent av postmenopausala kvinnor i usa har osteoporos [5]. I Ugeskrift for Læger har det nyligen angetts att omkring en halv miljon danskar har osteoporos men
att endast 10–15 procent får behandling för detta
[6]. Som diagnostiskt kriterium för osteoporos
används ett värde för benmineraltäthet (»Bone
Mineral Density« – bmd) som är mindre än 2,5
standardavvikelser från medelvärdet för unga
friska kvinnor [5]. bmd mäts normalt i höftregionen, underarmen eller columna lumbalis med
hjälp av »Dual Energy X-ray Absorptiometry«
(dexa eller dxa-skanning), men en utveckling av
metoder på tandläkarpraktiker för identifikation
av osteoporos är på väg och har nyligen beskrivits i den danska tandläkartidningen [7].
Teoretiskt sett borde bensjukdomar som påverkar benmassan, bland annat osteoporos, influera på prognosen för implantatbehandling [8].
I systematiska översiktsartiklar har det emellertid varit svårt att påvisa ett sådant samband
[1]. Ovanstående översiktsartikel innefattade 17
artiklar med motstridiga resultat om osteoporosens inverkan på implantatprognosen. Artiklarna
befanns mycket heterogena och alla använde inte
samma definition av osteoporos. Studierna var
huvudsakligen retrospektiva och bestod av små
patientgrupper med olika implantatplacering
[9–11]. De flesta av dessa patientmässigt mindre
undersökningar visade inget signifikant samband
mellan osteoporos och implantatöverlevnad.
I två senare retrospektiva undersökningar på
ett stort patientmaterial fann man dock ett statistiskt signifikant samband mellan osteoporos
och tidiga implantatförluster [3, 4]. Cooper [12]
angav i en översiktsartikel att medan implantat
placerade i ben med relativt tät struktur, till exempel framtill i underkäken, har en god prognos
också på patienter med obehandlad osteoporos
behöver detta inte vara fallet i ben med mindre
tät struktur. Detta överensstämmer med observationer från flera studier [13, 14].
Många läkemedel påverkar benomsättningen
tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010
VETENSKAP & KLINIK
f r å n s t u d i e a v d o k to r a n d to re l e f o l i i , 20 07/ 20 0 8 .
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT
Figur 1. Lårbensskelettet var »mjukt« och böjligt sedan kaninen hade fått stora koncentrationer av
Prednisolon.
och kan leda till osteoporos [15]. Det är väl känt
att osteoporos kan induceras av glukokortikoider och prednisoloninducerad osteoporos har
således använts i många experimentella studier
[16, 17]. I en icke publicerad studie från Tandläkarskolan i Köpenhamn försökte vi att inducera
osteoporos på kaniner med ovariektomi och
Prednisolon. Vi konstaterade att enstaka djur
fick en kraftig avkalkning av lårbenet (figur i) vid
mycket höga doser. Det är dock inte evidens för
att kortikosteroidbehandling med normala doser
är en kontraindikation för implantatbehandling
[2].
Man har också funnit en förhöjd förlust av bmd
vid användning av antiepileptisk medicin, antidepressiva, antidiabetika, diuretika, magsårsmedicin och allmänt använd smärtstillande medicin
som till exempel paracetamol och ibuprofen i
större doser och under längre tid [15].
Mot bakgrund av detta är det inte kontraindicerat att sätta in implantat på patienter med osteoporos, men det är viktigt att få klarlagt patienternas medicinska tillstånd och medicinförbrukning
innan man börjar en implantatbehandling, så att
patienten kan informeras på bästa möjliga sätt.
bisfosfonatbehandling
Behandling med bisfosfonat (bf) används för att
öka bentätheten och benstyrkan vid flera tillstånd, bland annat osteoporos och myelomatos
samt benmetastaser från till exempel prostatacancer och bröstcancer. Mekanismen är att
bf byggs in i benet och hämmar osteoklasterna
varvid bennedbrytningen hämmas. bf har också
en rad andra effekter, bland annat påverkan på
osteoblasterna och en antiangiogenetisk effekt.
Därför kan man till exempel se en förlängd läkningstid av benalveolen efter en tandextraktion.
I dag är cirka 58 000 danskar under behandling
med bf för osteoporos och cirka 2 000 i Dantandläkartidningen årg 102 nr 1 2010
Figur 2. Osteonekros i region 6+ hos
59-årig kvinna med multipla myelom
och diabetes mellitus efter extraktion.
mark är under behandling för olika former av
skelettcancer och några sällsynta sjukdomar
[18]. I hela världen antas 190 miljoner människor
vara i behandling med bf [19]. De gynnsamma
effekterna av bf-behandling är ökning av benets mineralinnehåll samt ökad styrka, vilket för
myelomatospatienterna innebär nedsatt risk för
spontanfrakturer vid sammanfall i ryggen och
för osteoporospatienterna nedsatt risk för benfraktur vid fall. Hos patienter med skelettcancer
kan bf bromsa sjukdomens progression i benvävnaden. Osteoporospatienter behandlas oftast
peroralt (tablettbehandling) med till exempel
Alendronat, medan cancerpatienter behandlas
med intravenös (iv) högdosbehandling med potenta bf som Pamidronat och Zoledronat.
Komplikationer till bf-behandling omfattar
bland annat osteonekroser i käkarna (engelsk
förkortning: bronj), som visar sig vid blottläggning av benet i antingen mandibeln (2/3) eller
maxillan (1/3). Två tredjedelar av bronj uppstår
efter ett oralkirurgiskt ingrepp, som tandextraktion, där alveolen efteråt inte vill läka (figur ii),
medan en tredjedel uppstår spontant. I sammanställningar av patienter med bronj utgör
cancerpatienter i iv högdosbehandling med bf
cirka 95 procent medan osteoporospatienter i
tablettbehandling endast står för cirka 5 procent.
Risken för att bronj ska uppstå beror på en rad
faktorer och den ökar med bf-dos, bf-preparat
(Zoledronat är mycket potent), iv-behandling
jämfört med tablettbehandling, behandlingslängd (risken ökar efter 2–3 år), tobaksrökning,
91
VETENSKAP & KLINIK
tidigare strålbehandling och steroidbehandling
samt närvaro av diabetes [20, 21].
Flera fallbeskrivningar har påvisat att bronj
uppstår vid implantatbehandling hos patienter
i bf-behandling [21]. Det finns emellertid just
nu mycket liten vetenskaplig evidens för risk
för bronj och implantatöverlevnad och lyckandefrekvens hos patienter i bf-behandling.
En färsk rapport presenterade en systematisk
litteraturgenomgång [22]. En prospektiv studie
följde 25 patienter med och 25 utan bf-tablettbehandling som hade fått bf i 1–4 år. Det sattes
in 102 respektive 108 implantat i bf-gruppen och
kontrollgruppen [23]. Observationsperioden var
36 månader och det fanns inga fall av bronj.
Lyckandefrekvensen av implantatinsättningen
var 100 procent i bf-gruppen och 99,2 i kontrollgruppen.
Tre retrospektiva studier av implantatöverlevnad hos patienter i bf-tablettbehandling visade
ingen ökad risk för bronj, och implantatöverlevnaden var 95–100 procent [24–26]. Kvaliteten
av undersökningarna var emellertid mindre god,
varför konklusionerna får tas med förbehåll.
Det finns inga undersökningar över incidensen
av bronj eller implantatöverlevnad vid intravenös högdosbehandling med bf hos cancerpatienter. En rad fallbeskrivningar och koncensusrapporter är eniga om att implantatbehandling är
kontraindicerat eller måste avrådas vid intravenös bf-behandling med höga doser [22].
Ska patienter i bf-behandling ha en paus i behandlingen i samband med implantatbehandling?
Denna fråga kan inte besvaras mot bakgrund av
evidens, men några konsensusrapporter rekommenderar att man upphör med bf-behandling
3–6 månader före och 3 månader efter implantat­
insättning [22]. bf upptas i skelettet och har lång
halveringstid (10 år), och effekten av bf-pausering
är okänd. En testmetod med påvisning av mängden ctx (en kollagennedbrytningsprodukt) i serum skulle kunna påvisa eventuell ökad risk för
bronj [21], men det saknas vetenskaplig evidens
för att testen kan visa ett sådant samband [27].
Mot bakgrund av ovanstående litteratur kan
man dra slutsatsen att det kan betraktas som en
säker procedur att sätta in implantat i patienter
som har varit i bf-tablettbehandling i mindre än
fem år, när det gäller risk för att utveckla bronj.
Intag av bf påverkade inte korttidsöverlevnaden
av implantat (1–4 år).
Implantatbehandling hos patienter i högdosbehandling med iv bf är kontraindicerat. Det
är okänt om pausering av bf-behandling före
implantatinsättning förbättrar prognosen eller
minskar risken för bronj, men det rekommenderas av flera grupper.
Patienter som är i bf-behandling ska alltid informeras om existerande risk för komplikationer vid implantatbehandling mot bakgrund av
utgångssituationen.
92
Gotfredsen & Schiødt
strålbehandling
Strålbehandling för huvud- eller halscancer har
en rad kända akuta och kroniska biverkningar.
De akuta omfattar bland annat strålningsmukosit och candidiasis, medan de kroniska visar sig
genom spottkörtelpåverkan och efterföljande
xerostomi, atrofi av munslemhinnor och fibros
av bindväv och muskler som ofta medför nedsatt
gapförmåga. Muntorrheten kombinerad med
besvär med munhygienen medför ökad kariesaktivitet. Den allvarligaste komplikationen av
strålbehandling är osteoradionekros (orn) som
kan medföra nödvändig resektion av stora delar
av käken, oftast mandibeln. Osteoradionekrosen
har många likheter med den bisfosfonatrelaterade osteonekrosen. De flesta munhåle- och orofarynxcancrar behandlas med strålning i fraktionerade doser på 2 Gy med totalt 66 eller 68 Gy.
Risken för osteoradionekros ökar vid stråldoser
över 45 Gy och föreligger således vid så kallad
»full strålbehandling« på 68 Gy. Risken för orn
varierar något i olika undersökningar, men anges
ofta till omkring 6 procent efter extraktioner
efter strålning [28]. Störst risk för att osteoradionekros ska utvecklas finns i molarområdet i
underkäken, särskilt vid tungcancer och tonsillcancer, där stråldosen har varit koncentrerad
till underkäkens molarregion. Strålbehandling
många år tidigare är också en riskfaktor.
Den nedsatta läkningstendensen av ben och
slemhinna efter strålbehandling för huvud- eller halscancer är av väsentlig betydelse både för
utfallet av efterföljande dentoalveolära ingrepp
som tandextraktioner [28] som för implantatbehandlingar [2]. Är implantatinsättning indicerad
bör man därför få fram upplysningar om stråldos
och strålfält. Dessa riskfaktorer för utveckling
av osteoradionekros efter strålbehandling bör
också betraktas som riskfaktorer vid implantatbehandling i en strålbehandlad käke.
En rad undersökningar dokumenterar att det
är nedsatt implantatöverlevnad i strålbehandlade käkar samt ökad risk för periimplantit. Moy
et al [29] fann således en ökad relativ risk för implantatförlust vid strålbehandling på 2,73 jämfört
med ingen strålbehandling. I samma studie var
hög ålder (> 60 år), tobaksrökning och diabetes
kopplat till ökad risk för implantatförlust.
I en nyligen gjord studie av 100 implantat i 100
patienter fann Karbach et al [30] en prevalens av
kliniska tecken på periimplantit hos 43 procent
av strålbehandlade patienter, medan motsvarande procentsats för icke strålbehandlade patienter
var 26.
Många patienter får en kombination av strålbehandling och kirurgi med rekonstruktion av
borttagen käke (antingen efter osteonekros eller efter avlägsnande av tumörbärande käke).
Rekonstruktion sker i regel med mikrovaskulär
kirurgi, till exempel med fibulaben som sätts in
som ersättning för det saknade mandibelbenet
tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010
VETENSKAP & KLINIK
och med fri vaskulär hud-muskellambå. Dessa
patienter har behov av rehabilitering med implantat i restkäken och i det transplanterade fibulabenet (figur iii a–b).
En undersökning från Österrike visade en
8-årig överlevnad av implantat i icke-bestrålad
restkäke på 95 procent, i bestrålad käke på 72
procent och i transplanterat ben på 54 procent.
Även om implantatöverlevnaden är lägre i bestrålad och transplanterad käke är användning
av implantat ofta väl indicerat, då dessa patienter blir betydligt hjälpta med protetisk rehabilitering med hjälp av protetik på implantat [31].
En engelsk undersökning omfattade 81 patienter behandlade med bestrålning samt fri
mikrovaskulär lambå för ossös rekonstruktion
av mandibeln. Patienterna fick 386 implantat
insatta 12 månader efter rekonstruktionskirurgin. Uppföljningsperioden var 4 år. 73 procent av
implantaten var i funktion som protesunderstöd.
15 procent var förlorade, resten inte belastade
(sleep­ers). Implantatförlusten var störst i maxilla och i transplanterat ben [32].
Patienter med följder efter strålbehandling
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT
och/eller ossös rekonstruktion efter kirurgi har
ofta svåra villkor för protetisk rehabilitering.
Förutom broar eller proteser burna av implantat
i processus alveolaris kan zygomafixturer med
fördel användas i en rad fall med svåra protetiska
förhållanden.
Hyperbar syrgasbehandling (tryckkammarbehandling) i syfte att öka blodförsörjningen till
vävnaderna har använts i samband med implantatbehandling, även om effekten inte är säkert
evidensbaserad.
Implantat kan mot bakgrund av ovanstående
sättas in i strålbehandlade käkar samt i rekonstruerade käkar med fritt mikrovaskulärt bentransplantat. Man måste förvänta reducerad
implantatöverlevnad hos dessa patienter, men
behandling är ofta väl indicerad som led i rehabiliteringen av dessa patienter som obehandlade
har betydliga tuggfunktionella problem och ofta
problem med att hålla vikten. Implantologi och
protetik på patienter behandlade för huvud- eller halscancer är svårt och betraktas som specialistuppgifter. Patienten bör informeras om den
ökade risken för implantatförlust.
a
k i r u r g i : th o m a s ko e f o e d, r i g s h o s p i ta l e t, k b h.
b
Figur 3. (a) Rekonstruerad patient efter resektion av höger sida av mandibeln. (b) Implantatunderstödda kronor på de tre implantaten i
region 4-, 5- och 6-.
p r o t e t i k : t r o n d u r j o e n s e n, ta n d l ä k a r s ko l a n, k b h.
tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010
93
VETENSKAP & KLINIK
kemoterapi
Kemoterapi används för behandling av en rad
maligna tillstånd (bröstcancer, gastrointestinal
cancer, leukemi med flera), antingen ensamt eller
i kombination med kirurgisk cancerbehandling.
Kemoterapeutika är ämnen som har en dödlig effekt på cancerceller. Emellertid har kemoterapi
också inverkan på de friska cellerna, bland annat
benmärgen, som supprimeras. Benmärgssuppression medför leukopeni och trombocytopeni
varför patienten under behandlingsperioden är
mycket mottaglig för infektioner och får ökad
blödningstendens.
Det är dessutom en rad allmänna biverkningar
av kemoterapi i form av trötthet, illamående, aptitlöshet, håravfall med mera beroende på kemobehandlingens art, dos och längd.
Generellt får implantatbehandling betraktas
som kontraindicerad vid pågående kemoterapi
och under en period därefter på grund av allmänna behandlingsbiverkningar inklusive infektionsrisk och blödningsrisk.
När en patient är kliniskt frisk efter kemoterapi och blodvärdena har normaliserats (ingen
leukopeni eller trombocytopeni) kan patienten
vara kandidat till implantatbehandling.
Det finns inga kontrollerade undersökningar
över eventuella effekter av kemoterapi på implantatöverlevnaden. En rad fallbeskrivningar
dokumenterar att lyckad implantatbehandling
är möjlig hos patienter som genomgått kemoterapi [33, 34]. Det är ett generellt antagande att en
patient som har fått kemoterapi och är fri från
kemoterapins biverkningar och frisk från cancern kan uppfattas som alla andra patienter när
det gäller implantatbehandling, även om evidens
saknas.
Implantatbehandling är således kontraindicerad hos patienter under kemoterapeutisk behandling. När kemoterapin är avklarad och man
har försäkrat sig om att benmärgen är normal
(ingen leukopeni eller trombocytopeni) liksom
ansvarig onkolog inte finner kontraindikationer
på grund av cancern, kan patienten genomgå implantatbehandling.
Det finns inga data som tyder på att det under
dessa förhållanden skulle vara ökad risk med implantatbehandling.
antitrombotisk behandling
Enligt läkemedelsstyrelsens statistik behandlas
cirka 800 000 danskar med blodtrycksmedel
och minst hälften bedöms vara i behandling med
blodförtunnande medicin.
En stor del av de patienter som har behov av
implantatbehandling intar således blodförtunnande medicin. Det kan vara som följd av hypertension eller andra kardiovaskulära sjukdomar. I
två retrospektiva undersökningar från universitetet i Leuven på ett stort patientmaterial, 2 004
respektive 283 konsekutivt implantatbehandlade
94
Gotfredsen & Schiødt
patienter, fann man inte något samband mellan
kardiovaskulära sjukdomar och incidensen av
misslyckade implantat [3, 4]. Det är däremot klart
att antitrombotisk behandling kan ha stor betydelse för behandlingsförloppet på grund av den
potentiellt ökade risken för blödning under och
efter implantatinsättning. Denna risk ska naturligtvis vägas mot livshotande tromboemboliska
komplikationer, som kan vara en följd av seponering av antitrombotisk behandling [22, 35, 36].
En nyligen publicerad översiktsartikel i den
danska tandläkartidningen har just bedömt behovet av seponering av antitrombotisk behandling i samband med mindre dentoalveolär kirurgi, bland annat implantatbehandling [36]. I en
just avslutad workshop av European Association
for Osseointegration (eao) undersöktes samma
förhållande i en systematisk översiktsartikel
[22]. Det finns också flera konsensusrapporter
om ämnet från medicinska föreningar [35, 37].
Baserat på bland annat randomiserade, kontrollerade undersökningar har samtliga av dessa
artiklar konkluderat att seponering av oral antikoagulerande terapi (oat) inte kan rekommenderas vid mindre oralkirurgiska ingrepp [22].
Implantatbehandling får i de allra flesta fall rubriceras som sådan, varför patienter bör fortsätta
med antitrombotisk behandling när de genomgår mindre implantatoperationer. För patienter i behandling med de vanligt förekommande
trombocytaggregationshämmande preparaten
som till exempel Hjertemagnyl®, Persantin® och
Plavix® är »International Normalized Ratio«värden (inr) normalt något lägre än 3 eller 3,5
när det inte finns andra interagerande medicinska preparat eller riskfaktorer närvarande [2].
Lokal användning av hemostatiska preparat som
tranexamsyra [38] och gelatinsvamp, till exempel Spongostan®, oxiderad cellulosasvamp, till
exempel Surgicel®, kollagensvamp, till exempel
TissuFleece®, eller kombinationsprodukter, till
exempel TachoSil®, har visat sig vara effektiva
för att begränsa blödningar, varför detta kan rekommenderas för alla patienter i oat [36]. Vid
behandling med vitamin K-antagonister som
till exempel Marevan® och Marcoumar® eller
andra koagulationshämmande preparat, där
inr-värdet kan vara större än 3,5, bör detta mätas inom 24 timmar före en implantatinsättning.
För inr-värden < 3,5 bör oat normalt inte seponeras om implantatinsättningen inte omfattar
större bentransplantat, öppning av stora slemhinnelambåer och där det inte finns risk för osteotomipreparation utanför benavgränsningen
[2, 22]. Om detta är fallet, eller om inr-värdet
är > 3,5, bör den antitrombotiska behandlingen
och eventuellt seponering av denna planeras i
samråd med behandlande läkare i god tid före
implantatbehandlingen [22]. Större blödningar
efter implantatbehandling förekommer sällan
men kan teoretiskt sett leda till obstruktion av
tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010
VETENSKAP & KLINIK
luftvägarna, om de uppträder i munbotten [2].
Därför bör man vara mycket uppmärksam på
detta, inte minst på patienter i antitrombotisk
behandling.
diabetes (sockersjuka)
Diabetesföreningen i Danmark anger att det
finns 20 000–25 000 danskar med diabetes
typ 1 och att gruppen växer kraftigt. Enligt
hjärtföreningen har upp emot 150 000 människor i Danmark typ 2-diabetes. Då tre av fyra
patienter med diabetes typ 2 också vid något
tillfälle får hjärt-kärlsjukdomar kan detta liksom andra följdsjukdomar naturligtvis också
påverka behandlingsförloppet och resultatet.
Tre senare systematiska översiktsartiklar [1,
2, 39] har beskrivit sjukdomens inflytande på
osseo­integration av implantat, och en nyligen
publicerad översiktsartikel har systematiskt bedömt effekten av diabetes på de periimplantära
förhållandena [40].
För att undersöka osseointegration av implantat
har det utförts en del djurexperimentella studier
där man satt in implantat på diabetiska råttor och
kaniner [39]. De flesta av dessa studier visade att
osseointegration skedde, men att den kvantitativa
och kvalitativa benläkningen i diabetiska djur var
sämre än på djur utan diabetes [1, 39].
Vad de kliniska undersökningarna anbelangar
är det motstridiga upplysningar. Den patientmässigt mest omfattande studien var retrospektiv.
Den indikerade en statistisk signifikant ökning
av den relativa risken för implantatförlust hos
patienter med diabetes [29]. I motsats till denna
studie visade den enda studien med en matchande kontrollgrupp inte någon ökad risk för implantatförlust hos patienter med diabetes [41].
Detta överensstämmer med en annan prospektiv
studie [42] och en större retrospektiv studie [3].
Flera studier rekommenderar att man noggrant
undersöker hur välkontrollerad patientens sockersjuka är, att man använder klorhexidinsköljningar postoperativt och profylaktisk antibiotisk
behandling i samband med implantatinsättningen [2, 43]. En nyligen publicerad prospektiv
undersökning av 20 personer med diabetes som
behandlades med implantat visade således ett
tydligt samband mellan blodets glukosnivå och
stabiliteten av insatta implantat [44].
Översiktsartiklarna slår fast att det inte är evidens för att diabetes är en kontraindikation för
implantatinsättning, om sockersjukan är välkontrollerad [1, 2, 39]. Detta stöds också av en senare
prospektiv undersökning av 45 patienter med ett
genomsnittsvärde i blodet på 7,2 procent glukosylerat hemoglobin (HbA1c) i perioden omkring
implantatinsättningen. Denna patientgrupp förlorade inte fler implantat med konventionell och
avancerad implantatterapi än en matchande kontrollgrupp [45]. Implantatplaceringen kan dock
ha en viss betydelse. Det visar en ny prospektiv
tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT
studie på 32 patienter med diabetes som fann
ett signifikant samband mellan HbA1c-värdet
och implantatets stabilitet under läkningen [44].
Samma studie angav en ökad risk för periimplantit. Detta indikeras också i en retrospektiv tvärsnittsundersökning där patienter med diabetes
visade en signifikant ökad risk för att utveckla periimplantit jämfört med personer utan diabetes
[46]. Undersökningen omfattade 212 brasilianare
som rehabiliterades med implantat för i genomsnitt 3,5 år sedan. De 29 patienterna med diagnosen diabetes hade en prevalens av periimplantit
på 24,1 procent medan endast 6,6 procent av patienterna utan diabetes hade periimplantit [46].
Man kan således omvänt anföra att det saknas
evidens för att patienter med diabetes får en lika
god långtidsprognos för implantat som patienter
utan diabetes [40]. Detta är dock också ett område där det saknas välkontrollerade, prospektiva
undersökningar.
»Vid regressionsanalyser befanns
att Crohns
sjukdom och
osteoporos
var de två
tillstånd där
patienterna
visade signifikant sämst
osseointegration.«
andra sjukdomar och syndrom
I dessa systematiska översiktsartiklar [1, 2] har
man inte funnit egentliga kontrollerade studier
om tillstånd som sklerodermi, Parkinsons sjukdom, Sjögrens syndrom, hiv, pemfigus vulgaris,
Crohns sjukdom eller immunosuppressiv behandling efter organtransplantation. Det finns
dock några artiklar om dessa tillstånd i form av
fallrapporter och fallserier.
Efter tryckningen av ovannämnda översiktsartiklar har två retrospektiva undersökningar
publicerats med mycket stort patientmaterial
på 2 004 respektive 283 konsekutivt implantatbehandlade patienter med totalt 7 666 implantatinsättningar. Materialet analyserades i syfte
att bedöma lokala och systemiska faktorers inflytande på incidensen av tidiga implantatfel.
Undersökningen bedömde prevalensen av tidiga
implantatfel vid medicinska tillstånd som hypertension, antitrombotisk behandling, osteoporos,
hypotyreoidism, hypertyreoidism, diabetes typ
I och II, Crohns sjukdom, gastriska problem,
reumatoid artrit, radikal hysterektomi, radioterapi, hyperkolesterolemi, steroid medicinering,
antidepressiv medicinering, rökning samt andra
mera lokala faktorer [3, 4]. Vid regressionsanalyser befanns att Crohns sjukdom och osteoporos
var de två tillstånd där patienterna visade signifikant sämst osseointegration.
Angående hypotyreoidism har det genomförts en kontrollerad retrospektiv undersökning
i Kanada som inte visade någon skillnad i implantatöverlevnad för 27 patienter i medicinsk
behandling för hypotyreoidism jämfört med en
matchande kontrollgrupp utan hypotyreoidism
[41].
Ett annat område där det saknas kliniska undersökningar är patienter med Sjögrens syndrom. Denna patientgrupp kan ofta hjälpas med
implantatbehandling, då de ofta har svårt att an95
VETENSKAP & KLINIK
»Det saknas
evidens för
hur en rad
medicinska
tillstånd påverkar läkningen och
långtidsprognosen
vid implantatbehandling. «
Artikeln är översatt
från danska av Nordisk
Oversættergruppe,
Köpenhamn.
vända avtagbara proteser. En undersökning från
tandläkarskolan i Århus på åtta tandlösa patienter med Sjögrens syndrom visade också hur den
patientrapporterade tillfredsställelsen blev klart
högre med implantatunderstödda rekonstruktioner. Sju av patienterna hade också diagnosen
reumatoid artrit och en sklerodermi [47]. Fre­
kvensen av förlorade implantat under det första
året var i denna lilla grupp större (16 procent) än
normalt. Detta bör dock inte avhålla tandläkare
från att föreslå patienter med Sjögrens syndrom
implantatbehandling eftersom det finns fall med
goda resultat [48, 49] och då en behandling alltid ska bedömas i förhållande till andra möjliga
behandlingar. De två författarna av denna artikel
har också goda erfarenheter med behandling av
patienter med Sjögrens syndrom med implantatunderstödda rekonstruktioner. Liksom för de
flesta andra av ovanstående medicinska tillstånd
saknas välkontrollerade, prospektiva studier på
området.
sammanfattning
n Implantatbehandling på patienter med osteoporos kan göras om det inte finns medicinskt
komprometterande faktorer. Det finns studier
som indikerar att implantatprognosen är sämre i vissa käkregioner på patienter med osteoporos, men evidensen är svag.
n Patienter som har varit i behandling med per­
oral bisfosfonat (bf) i mindre än fem år kan behandlas med implantat och prognosen är god.
n Implantatbehandling på patienter i intravenös
högdosbehandling med bf är kontraindicerat.
Det saknas evidens för om pausering av bf-behandling före implantatinsättning förbättrar
prognosen eller minskar risken för osteonekros.
n Implantat insatta i strålbehandlade eller rekonstruerade käkar är ofta indicerat, men man
måste förvänta reducerad implantatöverlevnad jämfört med icke bestrålade käkar.
n Implantatbehandling på patienter som är
strålbehandlade för huvud- eller halscancer är
en specialistuppgift.
n Implantatbehandling är kontraindicerad i sam­
band med pågående kemoterapi. När patienten
är fri från kemoterapins biverkningar och frisk
från cancern kan implantatbehandling påbörjas.
n Seponering av antitrombotisk behandling är
inte standard vid mindre implantatbehand-
Gotfredsen & Schiødt
lingar. Om större bentransplantationer ska
göras, öppning av stora slemhinnelambåer, om
det finns risk för preparation utanför benavgränsningen eller om inr-värdet är > 3,5 bör
den antitrombotiska behandlingen och eventuellt seponering av denna planeras i samråd
med den behandlande läkaren.
n Implantatbehandling kan göras på patienter
med välkontrollerad diabetes, men det har rapporterats en ökad förekomst av periimplantit
hos denna patientgrupp jämfört med patienter
utan diabetes.
n Det saknas evidens för hur en rad medicinska
tillstånd påverkar läkningen och långtidsprognosen vid implantatbehandling.
english summary
Implant treatment in the medically compromised
patient
Klaus Gotfredsen and Morten Schiødt
Tandläkartidningen 2010; 102 (1): 90–7
The literature contains numerous observations
on the significance of systemic disorders and
medication as a contraindication for implant
treat­ment. However, the evidence of implant
efficacy in medically compromised patients is
quite sparse.
The aim of the review was to describe selected
systemic disorders and medications, which may
influence the implant treatment and to suggest
clinical recommendations.
The present review was based on recently pub­
lished systematic reviews and studies evaluating
implant treatment in the medically compro­mised
patient.
Although there is no evidence that osteoporosis is a contraindication to implant treatment,
there is evidence that high doses bisphosphonate therapy may be a contraindication. Patients
in anticoagulation therapy with high inr-value
should not have implant therapy before adjustment. Implant treatment of patients in chemo- or
radiotherapy is contraindicated, and they should
afterwards only be rehabilitated with implants
by specialists. Patients should be informed that
the implant failure rate is increased. There is no
evidence that diabetes mellitus is a contraindication to implant treatment, but patient with diabetes seems to be more prone to develop periimplantitis than patients without diabetes.
www.tandlakartidningen.se
96
tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010
VETENSKAP & KLINIK
REFERENSER
1. Mombelli A, Cionca N.
Systemic diseases affec­
ting osseointegration
therapy. Clin Oral Implants
Res 2006; 17(Suppl.
2):97–103.
2. Scully C, Hobkirk J, Dios
PD. Dental endosseous
implants in the medically
compromised patient. J
Oral Rehabil 2007; 34:
590–9.
3. Alsaadi G, Quirynen M,
Komárek A, van Steen­
berghe D. Impact of local
and systemic factors on
the incidence of oral
implant failures, up to
abutment connection. J
Clin Periodontol 2007;
34:610–7.
4. Alsaadi G, Quirynen M,
Michiles K, Teughels W,
Komárek A, van Steen­
berghe D. Impact of local
and systemic factors on
the incidence of failures
up to abutment connec­
tion with modified surface
oral implants. J Clin Peri­
odontol 2008; 35:51–7.
5. Kansis JA. Assessment of
fracture risk and its appli­
cation to screening for
postmenopausal osteopo­
rosis: Synopsis of a WHO
Report. Osteoporos Int
1994; 4:368–81.
6. Langdahl BL. Ny vejled­
ning til udredning og
behandling af osteopo­
rose. Ugeskr Læger
2009;171(26):2204.
7. Sewerin I. Identifikation I
tandlægepraksis af patien­
ter med osteoporose.
Tandlægebladet 2009;
113:596–601.
8. Hobkirk J, Zarb G. Biologi­
cal and social interfaces in
prosthodontics. Implant
Host. Study Group Report
and Discussion. Int J
Prosthodont 2003; 16:
47–51.
9. Becker W, Hujoel PP,
Becker BE, Willingham H.
Osteoporosis and implant
failure: an exploratory
case-control study. J
Periodontol 2000;71:
625–31.
10. Von Wowern N, Gotfredsen
K. Implant-supported
overdentures, a prevention
of bone loss in edentulous
mandibles? A 5-year
follow-up study. Clin Oral
Implants Res 2000;33:
163–71.
11. Friberg B, Ekestubbe A,
Mellstrom D, Sennerby L.
Brånemark implants and
osteoporosis: a clinical
exploratory study. Clin
Implant Dent Relat Res
2001; 3:50–6.
12. Cooper LF. Systemic effec­
tors of alveolar bone mass
and implications in dental
therapy. Periodontol
2000. 2000; 23:103–9.
13. Blomqvist JE, Alberius P,
Isaksson S, Linde A, Hans­
son BG. Factors in implant
integration failure after
bone grafting: an osteo­
metric and endocrinologic
matched analysis. Int J
Oral Maxillofac Surg 1996;
25:63–8.
14. August M, Chung K, Chang
Y, Glowacki J. Influence of
estrogen status on endos­
seous implant osseointe­
gration. Int J Oral Maxillo­
fac Surg 2001; 59:1285–9.
15. Vestergaard P, Rejnmark L,
Mosekilde L. Osteoporose
og frakturer, der er asso­
cieret med lægemidler.
Ugeskr Læger
2008;170(18):1550.
16. Gilsanz V, Roe TF, Gibbens
DT, Schulz EE, Carlson ME,
Gonzalez O, Boechat MI.
Effect of sex steroids on
peak bone density of
growing rabbits. Am J
Physiol 1988; 255:416–21.
17. Fujimoto T, Niimi A, Sawai
T, Ueda M. Effects of
steroid-induced osteopo­
rosis on osseointegration
of titanium implants. Int J
Oral Maxilofac Implants
1998; 13:183–9.
18. Hallund M, Schiødt M.
Fokussanering før bisfos­
fonatbehandling. Tand­
lægebladet 2008;112:
534–9.
19. American association of
oral and maxillofacial
surgeons position paper
on bisphosphonaterelated osteonecrosis of
the jaws. Advisory task
force on bisphosphonaterelated osteonecrosis of
the jaw. J Oral Maxillofac
Surg 2007;65:369–76.
20. Marx RE, Sawatari Y, Fortin
M, Broumand V. Bispho­s­
phonate-induced exposed
bone (osteonecrosis/
osteopetrosis) of the jaws;
Risk factors, recognition,
prevention, and treat­
ment. J Oral Maxillofac
Surg 2005; 63: 1567–75.
21. Marx RE, Cillo JE, Ulloa JJ.
Oral bisphosphonate
osteonecrosis: risk fac­
tors, prediction of risk
tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT
using serum CTX testing,
prevention, and treat­
ment. J Oral Maxillofac
Surg 2007; 65:2397–410.
22. Madrid C, Sanz M. What
impact do systemically
administered bisphospho­
nates have on oral implant
therapy? A systematic
review. Clin Oral Implants
Res 2009; 20 (Suppl. 4):
87–95.
23. Jeffcoat MK. Safety of oral
bisphonates: controlled
studies on alveolar bone.
Int J Oral Maxillofac Im­
plants 2006; 21:349–53.
24. Fuggazzoto PA, Lightfoot
WS, Jaffin R, Rumar A.
Implant placement with or
without simultaneous
tooth extraction in pa­
tients taking oral bis­
phosphonates: postopera­
tive healing, early followup, and the incidence of
complications in two
private practices. J Peri­
odontol 2007; 78;1664–9.
25. Bell BM, Bell RE. Oral
bisphosphonates and
dental implants: a retro­
spective study. J Oral
Maxillofac Surg 2008;
66:1022–4.
26. Grant BT, Amenedo C,
Freeman K Kraut RA.
Outcome of placing dental
implants in patients taking
oral bisphosphonates: A
review af 115 cases. J Oral
Maxillofac Surg 2008;
66;223–30.
27. Bagan JV, Jimenez Y,
Gomez D, Siera R, Poveda
R, Scully C. Collagen
telopeptide (serum CTX)
and its relationship with
the size and number of
lesions in osteonecrosis of
the jaws in cancer patients
on intravenous bisphos­
phonates. Oral Oncol
2008; 44:1088–9.
28. Thorn JJ. Behandling af
dentale infektiøse til­
stande før bestråling for
hoved-hals-cancer. Tand­
lægebladet 2000;
104:780–7.
29. Moy PK, Medina D, Shetty
V, Aghaloo TL. Dental
implant failure rates and
associated risk factors. Int
J Oral Maxillofac Implants
2005;20:569–77.
30. Karbach J, Callaway A,
Kwon YD, d’Hoedt B,
Al-Nawas B. Comparison of
five parameters as risk
factors for peri-mucositis.
Int J Oral Maxillofac Im­
plants 2009;24:491–6.
31. Yerit KC, Posch M, Seeman
M, Hainich S, Dörtbudak O,
Turbani D, Ozyuvaki H,
Watzinger F, Ewers R.
Implant survival in man­
dibles of irradiated cancer
patients. Clin Oral Im­
plants Res 2006;17:337–
44.
32. Shaw RJ, Sutton AF, Ca­
wood JL, Howell RA, Lowe
D, Brown JS, Rogers SN,
Vaughan ED. Oral rehabili­
tation after treatment for
head and neck malignancy.
Head Neck 2005; 27:459–
70.
33. Steiner M, Windchy A,
Gould AR, Kushner GM,
Weber R. Effects of che­
motherapy in patients with
dental implants. J Oral
Implantol 1995;21:142–7.
34. McDonald AR, Pogrel MA,
Sharma A. Effects of
chemotherapy on osseoin­
tegration of implants: a
case report. J Oral Im­
plantol 1998;24:11–3.
35. Douketis JD, Berger PB,
Dunn AS, Jaffer AK, Spyro­
poulos AC, Becker RC et al.
The perioperative manage­
ment of antithrombotic
therapy: American College
of Chest Physicians Evi­
dence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest
2008; 133(6 suppl):
299S–339S.
36. Lætgaard CA, Schou S,
Jensen SS, Nielsen JD.
Mindre dentoalveolær
kirurgi på patienter I
antitrombotisk behand­
ling. Tandlægebladet
2009; 113:444–52.
37. Randall C. Surgical man­
agement of the primary
care dental patient on
warfarin. Dent Update
2005; 32:414–6, 419–20,
423–4.
38. Carter G, Goss A. Tranexa­
mic acid mouthwash – a
prospective randomized
study of a 2-day regimen
vs 5-day regimen to pre­
vent postoperative bleed­
ing in anticoagulant
patients requiring dental
extractions. Int J Oral
Maxillofac Surg 2003;
32:504–7.
39. Kotsovilis S, Karoussis IK,
Fourmousis I. A compre­
hensive and critical review
of dental implant place­
ment in diabetic animals
and patients. Clin Oral
Implants Res 2006;
17:587–99.
40. Salvi GE, Carollo-Bittel B,
Lang NP. Effects of diabe­
tes mellitus on periodon­
tal and peri-implant
conditions: update on
associations and risks. J
Clin Periodontol 2008;
35(8 Suppl):398–409.
41. Elsubeihi E, Zarb GA.
Implant prosthodontics in
medically challenged
patients: The University of
Toronto Experience: J Can
Dent Assoc 2002; 68(2):
103–8.
42. Peled M, Ardekian L,
Tagger-Green N et al.
Dental implants in pa­
tients with type 2 diabetes
mellitus: a clinical study.
Implant Dent 2003;
12:116–22.
43. Morris HF, Ochi S, Winkler
S. Implant survival in
patients with type 2 diabe­
tes: placement to 36
months. Ann Periodontol
2000; 5:157–65.
44. Oates TW, Dowel S, Robin­
son M, McMahan CA. Glyce­
mic control and implant
stabilization in type 2
diabetes mellitus. J Dent
Res 2009; 88:367–71.
45. Tawill G, Younan R, Sleilati
G. Conventional and
advanced implant treat­
ment in the type II diabe­
tic patient; Surgical proto­
col and long-term clinical
results. Int J Oral Maxillo­
fac Implants 2008;23:744–
52.
46. Ferreira SD, Silva GLM,
Cortelli JR et al. Preva­
lence and risk variables for
peri-implant disease in
Brazilian subjects. J Clin
Periodontol 2006; 33:
929–35.
47. Isidor F, Brøndum K,
Hansen HJ et al. Outcome
of treatment with implantretained dental prostheses
in patients with Sjögren
Syndrome. Int J Oral
Maxillofac Implants 1999;
14:736–43.
48. Binon PP. Thirteen-year
follow-up of a mandibular
implant-supported fixed
complete denture in a
patient with Sjögren´s
syndrome: A clinical re­
port. J Prosthet Dent
2005; 94:409–13.
49. Ocakir C, Balmer S, Me­
ricske-Stern R. Implantprosthodontic treatment
for special care patients: a
case series study. Int J
Prosthodont 2005;18(5):
383–9.
97
