Vårdrelaterade smittor

SLUTRAPPORT, 2010-06-17
Innehållsförteckning
Förord ................................................................................................................................................ 4
Fokusområde Blodburna smittor ...................................................................................................... 5
Projektens lägesrapport vid temaårets slut: .......................................................................................................... 5
Fokusområde Kontaktsmittor ........................................................................................................... 7
Projektens lägesrapport vid temaårets slut: .......................................................................................................... 7
Fokusområde opportunistiska infektioner ...................................................................................... 10
Projektens lägesrapport vid temaårets slut: ........................................................................................................10
Fokusområde Vatten- och luftburna smittor .................................................................................. 12
Projektens lägesrapport vid temaårets slut: ........................................................................................................12
Fokusområde Vårdrelaterade smittor i förskolan ........................................................................... 15
Projektens lägesrapport vid temaårets slut: ........................................................................................................15
Fokusområde Vårdrelaterade infektioner i äldrevården ................................................................. 18
Projektens lägesrapport vid temaårets slut: ........................................................................................................18
Fokusområde Vårdrelaterade infektioner i Kriminalvården ........................................................... 20
Projektens lägesrapport vid temaårets slut: ........................................................................................................20
Bilaga 1: Projektbeskrivningar ........................................................................................................ 21
Stickskador inom vården orsakar hepatit B- och C-smitta ..............................................................................21
ESBL – hur ser vårdprogrammen ut i Sverige? .................................................................................................21
Förekommer barnsängsfeber hos kvinnor i Sverige 2009?..............................................................................22
Hur påverkar olika stammar av norovirus sjukdomsfall och symptom? .......................................................22
Kartläggning av hur resistenta enterokocker sprids i vården ..........................................................................23
Minskar vårdrelaterad MRSA i Sverige? .............................................................................................................23
SMI kartlägger smittvägarna .................................................................................................................................24
Utgör asymtomatiska bärare av norovirus ett problem i vården? ..................................................................24
Varför sprids Clostridium difficile i vården? ......................................................................................................24
Nya behandlingsrekommendationer ...................................................................................................................24
Snabbare resistensbestämning för herpesvirus ..................................................................................................25
Toxoplasmos världens vanligaste parasit............................................................................................................25
Förstärkt expertfunktion för Legionella på SMI ...............................................................................................26
Hur förbereder SMI influensadiagnostiken inför en pandemi? ......................................................................26
Hur påvisar vi nosokomial spridning av tuberkulos i sjukvården och hur omfattande är problemet? ....27
Kontroll har införts på vattnet i tandläkarstolarna ...........................................................................................27
Mässling och vaccinationstäckning i Sverige......................................................................................................28
Virus orsakar 90 procent av infektionerna .........................................................................................................28
SMI följer upp vaccinationer i Sverige ................................................................................................................29
Prover från smittsamt tarmvirus analyseras .......................................................................................................29
Smittspårning kan begränsa smittor ....................................................................................................................29
Spridning av legionellabakterier ...........................................................................................................................30
Fokus på antibiotikaresistenta bakterier .............................................................................................................30
Utbrott av magsjuka inom äldrevården ..............................................................................................................30
Sida 2 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Bilaga 2: Artiklar i tidningen Smittskydd ........................................................................................31
Sjukhusledningen måste engagera sig i utbrotten ............................................................................................. 31
Kontaktsmittor kräver konsekvent förebyggande ............................................................................................ 32
Vårdrelaterade infektioner drabbar tusentals varje år ...................................................................................... 33
Mässling – nygammal vårdinfektion ................................................................................................................... 34
Ny diagnostik vinner mycket tid ......................................................................................................................... 36
När parasiten vaknar ............................................................................................................................................. 38
Opportunistiska infektioner hotar redan svaga patienter ................................................................................ 39
Så hanterar vården spridningen av ESBL-producerande bakterier................................................................ 40
Dåliga och bra nyheter på resistensfronten ....................................................................................................... 40
Smittspridning av VRE i svensk vård ................................................................................................................. 42
Epidemiologisk typning av MRSA och VRE .................................................................................................... 44
Höjd beredskap för ny aggressiv bakteriestam ................................................................................................. 46
Hårt tryck av ESBL sätter vården på prov ........................................................................................................ 48
Envis bakterie på frammarsch ............................................................................................................................. 50
Förstärkt expertfunktion för Legionella............................................................................................................. 51
Parasit vaknar i nedsatt immunförsvar ............................................................................................................... 52
Nya norovirus ökar trycket på vården ................................................................................................................ 53
Vårdrelaterade smittor står oss dyrt .................................................................................................................... 56
Halverad sjukfrånvaro med nya hygienrutiner .................................................................................................. 58
Handsprit, tvål och vatten räcker långt .............................................................................................................. 60
Dagisvirus som påverkar oss alla......................................................................................................................... 61
Urdjur tar vägen via magen .................................................................................................................................. 63
Pneumokocker – inte helt ofarliga ...................................................................................................................... 64
En solid grund att stå på ....................................................................................................................................... 65
Kartläggning vässar vårdhygien ........................................................................................................................... 67
Tryggare åldrande med hygientänk ..................................................................................................................... 70
Diarré orsakad av antibiotika vanlig bland äldre............................................................................................... 71
Skabb ställer stora krav på personalen ............................................................................................................... 74
Legionella smittar äldre i bostaden ..................................................................................................................... 76
Magvirus struntar i åldersgränser ........................................................................................................................ 78
Snabb upptäckt med SMI-metoder..................................................................................................................... 79
Svensk tuberkulosrisk påverkas av omvärlden.................................................................................................. 80
Ryska fängelser tvingar fram tbc-strategi ........................................................................................................... 81
Kriminalvården har full koll på smittorna ......................................................................................................... 83
Risken finns alltid................................................................................................................................................... 84
Hepatiter rör sig över gränserna .......................................................................................................................... 85
Myndighetssamarbete ska minska mörkertal..................................................................................................... 87
Blodsmittor vanliga inom kriminalvården ......................................................................................................... 89
Bilaga 3: Artiklar på hemsidan.........................................................................................................91
Effektivare smittspårning av Legionella ............................................................................................................. 91
SMI-dag om Clostridium difficile ....................................................................................................................... 92
Inga typer av särskilt aggressiv C. difficile upptäckta i studie vid SMI ......................................................... 93
SMI-dag om vankomycinresistenta enterokocker ............................................................................................ 95
Ny resistensbestämningsmetod ger snabbare provsvar ................................................................................... 97
Många varianter av Clostridium difficile på svenska sjukhus ......................................................................... 98
SMI spårar blodburna smittor i vården med avancerad metod.................................................................... 100
Bilaga 4: Projektöversikt vårdrelaterade infektioner...................................................................... 101
Bilaga 5: Projektöversikt smittor i samhället ................................................................................. 102
Bilaga 6: Uppmärksamhet i övriga medier .................................................................................... 103
Bilaga 7: Samtliga diagram och bilder i färg ................................................................................. 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 3 av 104
Förord
Smittskyddsinstitutets (SMI:s) temaår har som syfte att belysa ett speciellt ämnesområde utifrån flera
aspekter som involverar pågående SMI-projekt från flera avdelningar. Att bygga upp och förstärka
existerande nätverk inom och utanför SMI är ett annat syfte. Temaår 2009 har behandlat smittvägar i
vården och presenterades i tre fokusområden, kontaktsmitta, blodburen smitta samt vatten- och
luftburen smitta. I början av år 2010 förlängdes temaåret fram till halvårsskiftet och utvidgades till att
omfatta samhällsförvärvad smitta med fokus på äldreomsorg, förskola och kriminalvård.
Projekten och fortlöpande resultat har presenterats i 38 artiklar i Smittskydd samt 7 artiklar på SMI:s
webbplats. Flera av projekten har medverkat till framtagande av bättre diagnostiska verktyg, nya
typningstekniker och behandlingsrekommendationer. Resultaten från projekten och samtliga
publikationer redovisas separat längre fram i denna rapport. Resultaten har skapat nya frågeställningar för
ett flertal projekt, som kommer att fortsätta under 2010, kanske med något förändrad inriktning. I detta
temaår ingår 24 projekt, varav åtta berör medarbetare från mer än en avdelning. Totalt har 44 anställda
arbetat i projekten på SMI. Lägesrapport för dessa projekt finns i bilagan och de presenteras i sin helhet
på www.smittskyddsinstitutet.se/temaar.
Temaårsarbetet har letts av en styrgrupp med representanter från samtliga fokusområden och
informationssektionen. Trots avsaknad av budget har det resulterat i ett flertal projekt, som involverat
anställda från fler avdelningar. Projekten samt kontinuerliga styrgruppsmöten har skapat förståelse för
varandras arbete och nya nätverk inom SMI. Temaårsarbetet har även ökat förståelsen för vikten inom
organisationen att kommunicera ut resultaten till massmedier, sjukvård och allmänhet.
Ett flertal artiklar i Smittskydd hade med stor sannolikhet inte blivit skrivna om de inte hade ingått i
temaårsarbetet. Flera av dessa har uppmärksammats och uppskattats av personal inom sjukvården. De
har lett till direkta kontakter där olika frågeställningar diskuterats. Temaårsarbetet har även byggt upp nya
nätverk utanför SMI och stärkt samarbetet med Sveriges hygiensjuksköterskor. Speciellt den andra delen
av temaåret som behandlade smittor i samhället har skapat nya samarbeten utanför SMI, exempelvis med
Kriminalvården och Rättsmedicinalverket avseende blodsmittor och tuberkulos. Dessa och ett flertal
andra projekt som bygger på delar av pågående SMI-projekt kommer att fortsätta efter temaåret har
avslutats, vilket även har skett med ett flertal av projekten från temaår 2008 ”Zoonoser &
klimatförändringar”.
Sammantaget har året varit givande för styrgruppen som har lärt känna varandra bättre och våra
kunskaper har ökat om de olika verksamheter, som bedrivs på SMI.
Styrgruppen för Tema Vårdrelaterade Smittor och Smittor i Samhället
Projektledare: Heléne Norder
Övriga styrgruppsledamöter: Kerstin Mannerquist; Karin Tegmark-Wisell; Magnus Thore; Johan
Lindh; Gorel Allestam; Thomas Akerlund; Mia Brytting; Kjell-Olof Hedlund; Tomas Söderblom;
Sven Hoffner; Josefine Ederth; Frida Hansdotter
Informatörer: Aase Sten och Per Andersson
Sida 4 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Fokusområde Blodburna smittor
Blodburen smitta innebär att ett smittämne överförs med blod eller blodprodukter till den
smittades blod direkt eller via slemhinna. Såväl bakterier som parasiter, svampar och olika virus
kan överföras på detta sätt.
Stickskador i vården är vanliga men mörkertalet är stort. Inom vården är smittvägarna främst mellan
patienter samt mellan patient och personal eller via smittat blod eller blodprodukter. Den senare
smittvägen är ovanlig i Sverige eftersom samtliga blodgivare testas för de smittämnen som vanligen sprids
via blod. Hepatit B-virus (HBV), hepatit C-virus (HCV) och humant immunbristvirus (HIV) är de
viktigaste virus som sprids på detta sätt. Risken för att en blodburen smitta ska överföras ökar med
mängden överfört smittad produkt, där blodtransfusion eller infusion utgör en hög risk även med
produkter som har låg halt av virus. Virus kan även överföras via stick- eller skärskador eller om smittat
blod kommer i kontakt med slemhinna eller skadad hud.
Nålstick är vanliga tillbud inom vården
En blodburen smittväg för personal inom sjukvården är via nålstick eller skärskador. Det har visats att 80
procent av all svensk sjukvårdspersonal har haft minst ett sådant tillbud under sin yrkesövning. De flesta
patienter som blir stuckna bär inte på något blodburet smittämne. Man uppskattar att omkring 0,42
procent av samtliga svenskar är smittade med HBV, 0,56 procent med HCV och 0,036 procent med
HIV. Vid en stick- eller skärskada är risken att bli smittad med hepatit B tio gånger större än att bli
smittad med hepatit C och hundra gånger större än att bli smittad med HIV. Personal som arbetar inom
vården där risk för exposition finns, ska vara vaccinerad mot hepatit B. Där är det störst risk att bli
smittad med hepatit C vid stickskada.
Smittskyddsinstitutet (SMI) kommer under temaåret 2009 att presentera det arbete vi utför för att
säkerställa sambandet mellan smittorna vid misstänkt smitta av hepatit B eller hepatit C i vården. Vi
kommer att undersöka möjligheter att snabbt styrka smittkällan vid smitta via stickskada för att underlätta
för den smittade personalen att få skadan klassificerad som yrkesskada.
Heléne Norder, Avdelningen för Virologi
Projekt som ingår i fokusområde Blodburna smittor
Stickskador inom vården orsakar hepatit B- och C-smitta
Projektens lägesrapport vid temaårets slut:
Stickskador inom vården kan orsaka hepatit B och C smitta
Projektledare: Heléne Norder
Projektmedarbetare: Karin Sundberg, Emma Sernstad, Josefine Ederth, Frida Hansdotter
Avdelningarna för Virologi och Epidemiologi
Syften med projektet var att uppmärksamma eventuell underrapporteringen av blodsmitta bland
sjukvårdspersonal i Sverige då få anmäls i förhållande till antalet stickincidens i vården. Dessutom var
syftet att informera om de möjligheter som finns att typa virusstammar för att identifiera om
smittspridning skett vid en stickincidens i vården. Projektet har resulterat i flertal kontakter med personal
som stuckit sig på en patient och bett om information. Ofta har patienten inte medgivit provtagning för
test av eventuell smitta. Projektet har uppmärksammats bland annat av Anna Glenngård på IHE, the
Swedish Institute for Health Economics i Lund, där hon beskriver projektet i en information om stick
och skärskador i vården.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 5 av 104
Antal rapporterade yrkesrelaterade hepatit B och C smittor 1993- 2009
Hepatit B yrkesrelaterad smitta
Yrkeskategori
19932000-2008
2000
Läkare
0
0
Sjuksköterska
2
0
U-sköt, biträde
0
0
Mentalvårdare
0
0
Barnmorska
0
0
Labbpersonal
0
0
Tandläkare
1
1
Tandsköterska
0
0
TOTALT
Sida 6 av 104
3
1
2009
Hepatit C yrkesrelaterad smitta
1993- 2000
2000-2008 2009
TOTALT
0
0
0
0
0
0
0
0
2
7
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
12
1
0
0
1
2
0
0
10
3
1
18
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Fokusområde Kontaktsmittor
Smitta kan spridas på olika sätt, ett av dem är via kontakt. Man kan tala om direkt eller indirekt
kontaktsmitta. Direkt kontaktsmitta innebär att smittämne överförs direkt mellan en infekterad
eller person som är bärare av bakterien utan att vara sjuk, till en annan utan mellanled,
exempelvis sexuell smitta. Indirekt kontaktsmitta, den vanligaste, innebär att smitta överförs
från en person till en annan via händer, kläder eller föremål.
Kontaktsmitta i vården har visat på flera frågeställningar eller i vissa falla projekt. En inledande och
övergripande frågeställning var om basala hygienrutiner stoppar kontaktsmitta i vården. Kontaktsmitta
definierades och föreskriften SOSFS 2007:19 om basal hygien i vården presenterades.
I projekten diskuterades smittvägar och hur man kan bryta dem, hur vårdprogrammen ser ut, hantering
av utbrott och vilka preventiva insatser som fungerar enl. litteraturen. Olika stammar av norovirus,
Clostridium difficile och VRE har diskuterats och goda exempel från utbrott har redovisats.
Kerstin Mannerquist, Avdelningen för Bakteriologi
Projekt som ingår i fokusområde Kontaktsmittor
Hårt tryck av ESBL ställer vården på prov
Minskar vårdrelaterad MRSA i Sverige?
Finns vårdrelaterad VRE i Sverige?
Varför sprids Clostridium difficile i vården?
Förekommer barnsängsfeber hos kvinnor i Sverige 2009?
Hur påverkar olika stammar av norovirus sjukdomsfall och symptom?
Utgör asymtomatiska bärare av norovirus ett problem i vården?
Projektens lägesrapport vid temaårets slut:
Hårt tryck av ESBL ställer vården på prov
Projektledare Karin Tegmark-Wisell
Projektmedarbetare Kerstin Mannerquist, Magnus Thore, Tomas Söderblom, Johan Struwe och
Barbro Olsson-Liljequist
Avdelningarna för Bakteriologi och Epidemiologi
I Smittskydd 3/2009 beskrevs den ökning av ESBL-producerande E. coli och K. pneumoniae som
noterats i Sverige och Europa. En bakgrund kring ESBL samt konkreta data kring den nuvarande
situationen beskrevs. Den nya mikrobiologiska definitionen presenterades.
En genomgång av Sveriges samtliga landsting visade att alla landsting har vårdprogram för hur patienter
med ESBL-bildande bakterier ska hanteras. Generellt baserades dessa på en god följsamhet till basala
hygienrutiner. Likheter och olikheter kring hanteringen av patienter med ESBL beskrevs vidare i detalj.
Minskar vårdrelaterad MRSA i Sverige?
Projektledare Magnus Thore
Projektmedarbetare: Barbro Olsson- Liljequist
Avdelningen för Bakteriologi
Uppmärksamma på den förändrade epidemiologi som vi ser för MRSA sedan två till tre år tillbaka
Första och sista numret av Smittskydd haft artiklar med information om den aktuella situationen,
inklusive information om SMI:s typningsverksamhet.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 7 av 104
Finns vårdrelaterad VRE i Sverige?
Projektledare: Magnus Thore
Projektmedarbetare: Barbro Olsson-Liljequist, Karin Tegmark Wisell och Kerstin Mannerqvist.
Avdelningen för Bakteriologi
Projektet ”Finns vårdrelaterad VRE i Sverige” utgick från en alarmerande ökning från hösten 2007 av
antalet fall av VRE rapporterade enligt smittskyddslagen. En hög nivå av antalet fall höll sedan i sig under
2008 och 2009 med en topp 2008 på 617 fall mot ett årsmaximum om 53 perioden 2000-2006. Ökningen
berodde på spridning av VRE på sjukvårdsinrättningar i tre olika län. I artiklar i Smittskydd 2009
rapporterades resultatet av de epidemiologiska typningar med PFGE av VRE-isolaten som huvudsakligen
utförts på SMI. Det konstaterades att spridningen i landet orsakades av en och samma VRE-klon. Inom
ramen för projektet i samarbete med SoS och dess fältepidemiologiska grupp samt representanter för
smittskydd/vårdhygien från berörda län genomfördes en SMI-dag i juni 2009 där den epidemiologiska
situationen presenterades och riktlinjer för bemästrandet av spridningen diskuterades. Beslut fattades att
ett förslag till referensmetodik för diagnostiken av VRE och ett åtgärdsprogram skulle utarbetas. Arbetet
med detta pågår och är inne i sin slutfas. Artikel avsedd för publicering i Eurosurveillance är också under
utarbetande.
Varför sprids Clostridium difficile i vården?
Projektledare Thomas Åkerlund
Projektmedarbetare Ingela Alefjord, Tomas Söderblom, Johan Struwe, Karin Tegmark-Wisell
Avdelningen för Bakteriologi
Ökad uppmärksamhet allmänt inom vården och specifikt de kliniska mikrobiologiska laboratorierna,
smittskyddsenheterna och vårdhygienenheterna kring förekomsten av C. difficile i Sverige (epidemiolog
och förekomst av särskilt spridningsbenägna stammar).
SMI dag genomförd 090115
Frivillighetsrapportering via SmiNet under utveckling. Betaversion testad av fem laboratorier.
Planerad release oktober 2009.
Sammanfattning av genomförd landsomfattande typningsstudie publicerad i tidningen
Smittskydd samt på hemsidan
Förekommer barnsängsfeber hos kvinnor i Sverige 2009?
Projektledare Jessica Darenberg
Projektmedarbetare Tiia Lepp, Birgitta Henriques Normark
Avdelningarna för Bakteriologi och Epidemiologi
Under 2009 rapporterades 444 fall av invasiv GAS sjukdom i Sverige varav 60 var kvinnor i åldern 15-50
år. Enligt uppgifter från kliniska anmälningar var 11 av kvinnorna sjuka i samband med graviditet eller
förlossning, i så kallad barnsängsfeber. Ytterligare 11 kvinnor hade en förlossningsklinik som
remitterande klinik enligt laboratorieanmälan.
Under 2009 har vi haft en utökad övervakning av invasiv GAS-sjukdom och bett landets laboratorier att
skicka bakterieisolaten till SMI. I dagsläget har vi erhållit isolat från 280 (63 procent) av de rapporterade
fallen och 38 (63 procent) från kvinnor i åldern 15-50 år. De vanligaste T-typerna bland de inkomna
isolaten från alla åldersgrupper var T1 (29 procent) följt av T3,13,B3264 (18 procent) och T12. Bland
isolaten från kvinnor 15-50 år var däremot T3, 13,B3264 (32 procent) vanligast följt av T1 (26 procent)
Sida 8 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
och T28 (24 procent). Vi hoppas efter kontakt med laboratorierna kunna få in majoriteten av de isolat
som vi saknar från 2009, och ämnar även utöka den molekylärepidemiologiska typningen av materialet.
Mödradödlighet och barnsängsfeber beskrevs i en artikel i Smittskydd Nr1 2010, där även preliminära
data från övervakningsstudien 2009 nämndes.
Utgör asymtomatiska bärare av norovirus ett problem i vården?
Projektledare: Kjell Olof Hedlund
Projektmedarbetare: Margareta Thorhagen, Katarina Brus Sjölander
Kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap
Smittskyddsinstitutet bedriver sedan hösten 2003 en kartläggning av norovirusinfektioner med fokus på
vården. Bland annat rapporterar landets viruslaboratorier antalet diagnostiserade fall av norovirus per
vecka, och sköterskor inom vårdhygien rapporterar misstänkta norovirusutbrott. Dessutom kartläggs
cirkulerande norovirusstammar och cirka 300 patientisolat genotypas genom sekvensering av del av
höljegenomet. Aldrig tidigare har så många fall av norovirusinfektioner påvisats i landet som denna
vinter. Under säsongstoppen februari-mars 2009 rapporterades 400-500 fall per vecka främst från
vårdinstitutioner. Då endast en mindre del av antalet norovirusinfektioner antas bli provtagna, torde det
verkliga antalet sjuka röra sig om flera tusen per vecka denna vinter. Genotypning av ett hundratal
vårdrelaterade utbrott visar att det var en och samma virusstam (genotyp GII.4 variant 2006b) som
orsakade merparten av vinterns magsjuka. Inför vintersäsongen 2009-2010 upptäcktes dessutom att en ny
årsvariant 2008 (2010) hade börjat få global spridning. Det var dock först sent i december som antalet
rapporterade fall började öka och region Skåne kom att drabbas särskilt mycket.
Resultat från SMI:s övervakning av norovirusinfektioner presenteras varje vecka bland hemsidans
nyhetsbrev. Under den gångna vintern har norovirusstatistiken kompletterats med veckorapport även för
sapovirus, samt incidensen calicivirus per landsting.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 9 av 104
Fokusområde opportunistiska infektioner
En bättre diagnostik för patienter med nedsatt immunförsvar!
Flera opportunistiska patogener finns i stora delar av den svenska befolkningen. De ger sällan sjukdom
eller visar sig i den friska människan. Däremot märks de ofta och ger symtom i en patient som har ett
nedsatt immunförsvar. Det nedsatta immunförsvaret kan bero på flera olika orsaker och orsakerna
varierar bland patientgrupper. Exempel på orsaker är personer med AIDS, personer som genomgår
medicinering mot cancer eller annan medicinering. Inom fokusområdet opportunistiska infektioner har
medarbetare vid SMI under 2009 arbetat med en övergripande frågeställning: Hur får vi bättre diagnostik
för patienter med nedsatt immunförsvar?
Aktuella under 2009 har varit, storleksmässigt en av de minsta familjerna av patogener som finns, virus
från Herpesfamiljen och ett urdjur cirka 100 gånger större än viruset parasiten Toxoplasma gondii.
De två olika virusarter som studerats är Cytomegalovirus (CMV) och Herpes Simplex virus (HSV).
Såsom alla herpesvirus bildar dessa virus latent infektion efter första infektionen. CMV ger vanligtvis och
oftast milda infektioner och förekommer över hela världen. I Sverige har 70 procent av den vuxna
befolkningen genomgått infektionen. HSV delas upp i två olika typer HSV-1 och HSV-2. Infektioner
som orsakas av såväl HSV-1 som HSV-2 ger ofta blåsor framförallt i hud och slemhinnor kring munnen
och genitalt. HSV-1 är vanligt och cirka 75 procent av den vuxna befolkningen har genomgått
infektionen, HSV-2 är ovanligare och cirka 15 procent av de vuxna har genomgått infektionen. CMV,
HSV 1 och 2 kan ge svår sjukdom som kräver antiviral behandling. Om behandlingen av patienten inte
ger effekt så misstänker man att patientens virus blivit resistent (okänsligt) för den antivirala drogen i
fråga. Projekten har bland annat utvecklat en snabbare metod för resistensbestämning.
Urdjuret Toxoplasma gondii är en av de vanligaste förekommande parasiterna i världen, där cirka 15
procent av den svenska befolkningen beräknas vara infekterade. I andra länder inom EU varierar andelen
som har parasiten mellan 10 procent upp till 50 procent. I länder utanför Europa finns parasiten med en
förekomst mellan 10-80 procent. Parasiten orsakar när den är vilande i våra celler väldigt sällan någon
sjukdom, men är opportunistisk och ofta dödlig om den reaktiveras och inte behandlas. Ett vanligt
exempel är när parasiten finns hos en patient med AIDS. Sambandet mellan den reaktiverade parasiten
och vårt immunförsvar och vilka försvarsceller som är inblandade i den sjukdom som följer har blivit
studerad i ett samarbetsprojekt mellan två olika avdelningar vid SMI under 2009, Immunologi och
Vaccinologi avdelningen och Parasitologi, Mykologi och Vatten/Miljö avdelningen.
Johan Lindh, Avdelningen för Parasitologi, Mykologi, Vatten och Miljö
Projekt som ingår i fokusområde Opportunistiska infektioner
Vilka molekyler är inblandade vid reaktivering av parasiten Toxoplasma gondii i AIDS patienter?
Nu ännu snabbare resistensbestämning för herpesvirus.
Översyn av behandlingsrekommendationerna för CMV och HHV-6
Projektens lägesrapport vid temaårets slut:
Vilka molekyler är inblandade vid reaktivering av parasiten Toxoplasma
gondii i AIDS patienter
Projektledare: Johan Lindh,
Avdelningen för Parasitologi, Mykologi och Vatten/Miljö
Sida 10 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Syftet med projektet är att förstå när T. gondii blir reaktiverad i svenska hivpositiva patienter och om
detta kan utnyttjas vid diagnostik.
Bakgrund/Resultat
T. gondii är en av de vanligaste förekommande parasiterna i världen, där cirka 15 % av den svenska
befolkningen beräknas vara infekterade. Parasiten är opportunistisk och kan vara dödlig i patienter med
nedsatt immunförsvar. Exempel på en patientgrupp som blir drabbade är AIDS-patienter. Här har antalet
försvarsceller sjunkit till en alltför låg nivå som innebär att parasiten kan övergå till att bli mer aggressiv.
Projektet har studerat sambandet mellan aktivering av parasiten och AIDS-patienters förlust av vissa
naturliga försvarsceller. Projektet har visat vikten av att ha rätt sorts budbärarmolekyler mellan våra
försvarsceller och vilka som är uppreglerade respektive nedreglerade vid infektion av parasiten.
Resultaten kommer att publiceras i en vetenskaplig tidskrift under 2010.
Resultaten kan ligga till grund för en mer effektiv diagnostik där målet är att i ett tidigt stadium kunna ge
de AIDS-patienter som bär på parasiten en diagnos om vilka som ligger i riskzonen till en att ha en dödlig
sjukdom. Vi kan då behandla patienten tidigt och har därför en stor chans till att få en bättre och
effektivare behandling.
Nu ännu snabbare resistensbestämning för herpesvirus.
Projektledare: Mia Brytting,
Projektmedarbetare: Sofia Lindström, Lottie Schloss, Åsa Wiman
Avdelningen för Virologi
Syfte med projektet är att göra en snabbare resistensbestämning av herpesvirus.
Resultat
Under 2009 har SMI etablerat genotypisk resistensbestämning för herpes simplexvirus typ 1 och
2 polymeras. Mutationer i polymeras kan orsaka resistens mot alla godkända antiviraler (tidigare
nämnda samt cidofovir och foskarnet). SMI kan nu med genotypisk metodik analysera för
resistens mot alla godkända antiviraler för cytomegalovirus samt herpes simplex typ 1 och 2.
Då snabbare analyser finns tillgängliga har intresset för att analysera virusstammar med misstänkt
resistens ökat. Under 2009 utfördes 37 typningar av totalt 18 cytomegalovirus och 12 herpes
simplexvirus prov. Under 2010 ser SMI att efterfrågan på dessa analyser ökat ytterligare.
Översyn av behandlingsrekommendationerna för CMV och HHV-6
infektioner
Projektledare: Mia Brytting,
Projektmedarbetare: Helena Dahl
Avdelningen för Virologi
Syfte:
Uppdatering av befintlig behandlingsrekommendation angående antiviraler och ny metodik för att
monitorera cytomegalovirus och humant herpesvirus typ 6 infektioner.
Resultat
Ny behandlingsrekommendation beträffande cytomegalovirusinfektioner arbetades fram under
2009 och publicerades under 2010 på Smittskyddsinstitutets
www.smittskyddsinstitutet.se/rav/rekommendationer/ samt läkemedelsverkets
www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/
hemsida.
Ett nytt nationellt vårdprogram beträffande virala CNS-infektioner har arbetats fram under de
senaste åren. Detta program omfattar även encefaliter orsakade av cytomegalovirus och humant
herpesvirus typ 6. Detta kommer att publiceras på www.infektion.net under 2010.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 11 av 104
Fokusområde Vatten- och luftburna smittor
Vatten- och luftburna smittor överförs från en person till en annan via luft. Detta gäller
smittämnen som bildar aerosoler (mycket små droppar i luft) genom upphostning eller som
finns i intorkade salivdroppar. Fokusområdet hade som ett mål att förbättra diagnostiken av
influensa vid en pandemi och ingen kunde tro att det skulle inträffa under temaåret 2009. Hela
världen har fokuserat på influensa och dess pandemi som drabbade många under året.
Även de andra projekten har varit aktuella med spridning av tuberkulos inom vården där det också
inträffat sjukdomsfall bland personalen. Antalet legionellafall minskade något jämfört med rekordåret
2008 till 117 inrapporterade under 2009.
Gemensamt för projekten är att SMI kan erbjuda avancerade typningsmetoder för influensa, tuberkulos
och för legionella. Med en sekvensbaserad typning kan samband fastställas vid smittspårning och
inträffade utbrott.
En mikrobiologisk kontroll av tandläkarvatten infördes i slutet av 2006. Det visade sig att mycket höga
bakteriehalter kunde ses i obehandlat vatten. Kontrollen motiverade till att införa behandling av vattnet
och vissa reningsutrustningar har visat sig ge så gott som bakteriefritt vatten.
Görel Allestam, Avdelningen för Parasitologi, Mykologi, Vatten och Miljömikrobiologi
Projekt som ingår i fokusområde Vatten och luftburna smittor
Förstärkt expertfunktion för Legionella på SMI
Mässling och vaccinationstäckning i Sverige
Hur förbereder vi vår influensadiagnostik inför en pandemi?
Hygienåtgärder på univatten inom tandvården
Projektens lägesrapport vid temaårets slut:
Förstärkt expertfunktion för Legionella på SMI
Projektledare: Görel Allestam
Projektmedarbetare: Johan Lindh, Jonas Lundström och Margareta Löfdahl
Avdelningen för Parasitologi, Mykologi och Vatten och Miljömikrobiologi samt Epidemiologi
Syfte
Under 2009 kommer SMI att förstärka och tydliggöra expertfunktionen för miljödiagnostik av Legionella.
Målet är att vi ska bli ett nationellt kunskapscenter för Legionella och samtidigt utveckla molekylära
metoder som kan användas i utbrottsutredningar och vid smittspårning av Legionella.
Resultat
Under våren 2009 har två avancerade metoder för sekvenstypning av Legionella har satts upp på SMI. Vi
utgick från de protokoll som fanns på hemsidan för det europeiska nätverket för Legionella, EWGLI. En
ny och snabbare teknik för sekvensering har applicerats och varje steg i metoden har moderniserats. En
muntlig presentation om förbättringarna har hållits på den 7:e Internationella Legionella konferensen i
Paris i oktober 2009 och en vetenskaplig publikation är planerad.
Med den ena metoden görs en sekvensbaserad typning av sju alleler (genfragment) för Legionella
pneumophila för att fastställa en smittkälla vid smittspårningar och utbrott. En hundra procentig identitet
kan fås mellan DNA-sekvenserna hos legionellabakterier från patient och de som odlats fram från miljön.
Sida 12 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Med den andra metoden görs en sekvenstypning av mip-genen som finns hos de flesta
legionellabakterierna. Den används vid artbestämning av närmare 50 olika legionellaarter. Genom att
jämföra sekvenser i en databas kan man göra ett släktträd och få fram likheter och skillnader mellan
isolaten.
Vid lunginflammation är det svårt att få fram upphostat material för odling och diagnosen ställs därför
mest genom att påvisa legionellabakterier i urinprov. I brist på legionellaisolat från patienten har istället
extraherat DNA från patientprov använts för sekvenstypning. Detta har gjorts i samarbete med några
kliniska laboratorier och användes första gången under en smittspårning där en ovanlig smittkälla kunde
verifieras (ref Epiaktuellt v 10 2010).
Informationsbrev har skickats till smittskyddsenheterna om att SMI numera ansvarar för sekvenstypning
av legionella i Sverige.
Arbetet fortsätter med att förbättra rutinerna kring smittspårningar i nära samarbete med
smittskyddsenheterna och kommunernas miljökontor och de kliniska mikrobiologiska laboratorierna.
Mässling och vaccinationstäckning i Sverige
Projektledare: Mia Brytting
Projektmedarbetare: Tiia Lepp, Sofia Lindström, Åsa Wiman, Valentina Novak.
Avdelningarna för Virologi och Epidemiologi
Syfte:
Följa och typa de nya mässlingsstammarna som cirkulerar i Sverige samt övervaka
vaccinationstäckningen.
Resultat:
Totalt inkom 10 prover från 7 patienter under 2009. Dock kunde inte morbillivirus RNA påvisas
så ingen stam kunde typas under 2009.
Under läsåret 2008/2009 hade minst 94,9% av barnen i årskurs 6 fått två doser av MPR.
Hur förbereder vi vår influensadiagnostik inför en pandemi?
Projektledare: Mia Brytting
Projektmedarbetare: Helena Dahl, Filiz Serifler, Tove Samuelsson, Lottie Schloss, Valentina
Novak, Maria Wahlström, Mona Hedenskog, Marielle Stivers, Sofia Lindström, Anh Nhi Tran.
Avdelningen för Virologi
Syfte:
Se över Sveriges diagnostiska beredskap vid en pandemi, ta fram ett övervakningssystem. Sällan har ett
projekt varit så rätt i tiden!
Resultat
Under våren och sommaren 2009 rekryterades nya sentinelprovtagare, och antalet utökades från
63 till 72 stycken provtagare. Då pandemin startade innan den ordinarie säsongen avslutades
kunde SMI snabbt förlänga sentinelprovtagningen över sommaren. Under säsongen 2007-2008
(v 40-20) analyserades 712 prover. Under hela året 2009 analyserades 3146 sentinelprover.
Utöver dessa inkom cirka 1000 diagnostiska prover för analys med avseende på den nya
influensan. Under april maj var det endast SMI som kunde utföra specifik diagnostik för den nya
influensan. Efterhand etablerade specifik PCR diagnostik i hela Sverige. I september kunde hela
Sverige utföra specifik diagnostik.
I samband med nya influensan etablerade SMI ett nytt specifikt PCR system. Detta system samt
ett PCR system från CDC skickades ut till alla svenska laboratorier inom en månad efter
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 13 av 104
utbrottets start. Idag har flera laboratorier etablerat SMI:s PCR system för influensa A samt för
H1N1.
SMI odlade upp och distribuerade kontroller för nya influensan redan 11-12 maj.
En IF och en PCR panel distribuerades via EQUALIS den 16 juni samt ytterligare paneler för
PCR, IF, snabbtest och isolering skickades ut under september. Resultaten visar att ett
metodskifte hade genomförts i Sverige, allt fler laboratorier utför diagnostik med den känsligare
och specifika PCR metodiken. PCR resultaten förbättrades i den andra panelen. Vid en
utvärdering av snabbtester på SMI, visades att känsligheten för snabbtesterna var för låg för att
rekommenderas för diagnostik.
Under toppveckorna 43-48 analyserade flera laboratorier lika många prover per vecka som de
normalt gör under en hel säsong. Övergången till PCR metodik gjorde det möjligt att skala upp
diagnostiken.
SMI har karaktäriserat 116 svenska stammar för att studera stabiliteten i den region som valts för
PCR, vaccinlikhet samt antiviralkänslighet.
Mer resultat samt sammanställningar finns på SMI:s hemsida (veckorapporter) samt i
årsrapporter.
Hygienåtgärder på unitvatten inom tandvården
Projektledare Jonas Långmark
Projektmedarbetare Görel Allestam
Avdelningen för Parasitologi, Mykologi och Vatten och miljömikrobiologi
Syfte
Många vetenskapliga studier har konstaterat att vattensystemet i innehåller förhöjda halter
mikroorganismer. Rekommendationer om kontroll av vattnet i dentala unitar utfärdades av
Socialstyrelsen i april 2006. I oktober samma år hade en samrådsgrupp (bland annat Socialstyrelsen,
Folktandvården, Svensk Förening för Vårdhygien, Smittskyddsinstitutet, DAB Dental med flera) tagit
fram ett åtgärdspaket i form av ett rådgivningsdokument.
Huvudsyfte är att utvärdera effekterna av de föreslagna hygienåtgärderna på mikrobiologisk kvalité i
unitvatten.
Resultat
SMI har utfört analyser på prov från unitar i samarbete med Folktandvården Dalarna.
En överlag klar förbättring av vattenkvalitet kunde konstateras på de unitarna där hygienåtgärderna
införts och är implementerade. Resultaten har rapporterats av FTV i Dalarna lokalt, sampublikation
diskuteras.
I samarbete med CMI AB, Uppsala, har SMI utfört en studie där en reningsteknik som använder
pulserande elektromagnetiska fält undersöktes på ett antal unitar vid en Folktandvårdsklinik, Landstinget
i Uppsala.
Användning av den testade tekniken framträder som ett förnuftigt alternativ till kemisk behandling av
vatten inom tandläkarunitar. Resultaten avrapporterades i SMI:s rapportserie Nr 3:2009 (Bakterier i
biofilm och vatten i tandläkarunitar; Testning av CMI-AK utrustningens inverkan). En litteraturstudie i
ämnet är gjort som en del av denna rapport.
En uppföljande studie med samma teknik på en annan tandvårdsklinik vid Uppsala Landsting
konfirmerade mycket goda effekter av den testade tekniken.
SMI fortsätter att undersöka unitvatten i den regelbundna kontrollen.
Sida 14 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Fokusområde Vårdrelaterade smittor i förskolan
I svenska förskolor finns totalt en halv miljon barn och anställda. Många barn drabbas av
smittsamma infektioner i denna miljö, därför har Smittskyddsinstitutet (SMI) inom tema
vårdrelaterade smittor i samhället valt att belysa smittor på förskola.
Intresset för hygien i förskolan har ökat under senaste åren. Socialstyrelsen driver ett nationellt
tillsynsprojekt under 2009 som syftar till att ge en samlad bild av infektionsläget, ungefär 125 kommuner
har anmält intresse. I Göteborg har Smittskyddsenheten i Västra Götaland drivit ett projekt med
hygiensjuksköterska i förskola (HYFS). Hygiensköterskan har gjort hygienronder på ett stort antal
förskolor och undervisat personalen. En kostnadsanalys vid Göteborgs universitet visade att om barnens
översjuklighet minskar kan samhället spara 40 miljoner.
SMI har under det senaste året arbetat med informationsprojekt vilket främst har riktat sig till föräldrar
med barn 3-10 år. Denna grupp av barn är de som främst blir drabbade av huvudlöss, en parasit som
dramatiskt har ökat i Sverige under 2000-talet. Huvudlöss är blodsugande insekter som lever i håret.
Vuxna löss är 2-3 mm långa, och helt nykläckta löss är kortare än 1 mm. Färgerna på lössen varierar
mellan blodröd (när de har sugit blod), gråbrun till gråvit (allt eftersom de använder blodet). Lössen kan
inte flyga eller hoppa utan sprids genom att de kryper från ett huvud till ett annat. För att få ett ändrat
beteende när det gäller hur lusproblematiken ska tas om hand har SMI satsat på information till främst
skolsköterskor.
Kerstin Mannerquist, Magnus Thore, Johan Lindh
Avdelningarna för Bakteriologi och för Parasitologi, Mykologi och Vatten/Miljö
Projekt som ingår i fokusområde Vårdrelaterade smittor i förskolan
Virus orsakar 90 procent av infektionerna
Pneumokocker och Haemophilus influenzae
Löss i skolan – Med information kan vi komma långt!
Projektens lägesrapport vid temaårets slut:
Virus orsakar 90 procent av infektionerna
Projektledare: Mia Brytting
Projektmedarbetare: Anh Nhi Tran, Marielle Stivers, Lottie Schloss, Sofia Lindström, Helena
Dahl, Sandra Rubinova
Avdelningen för Virologi
Luftvägsinfektioner är vanliga bland barn. SMI har nationell övervakning för influensa samt respiratory
syncytial virus (RSV). Influensapandemin som startade 2009 drabbade främst barn. Efter riskgrupperna
var barnen en prioriterad grupp att vaccinera vid den nationella pandemivaccineringen. Detta för att
förhindra svår sjukdom samt smittspridning bland barnen samt andra i samhället. Både influensavirus
och RSV är höljebärande virus som är känsliga för tvål/vatten och handsprit. Vartannat år brukar RSV
orsaka en större epidemi som oftast startar sen höst/tidig vinter. Rotavirus och vinterkräksjukevirus
(calicivirus) orsakar utbrott av gastroenteriter (kräkningar och diarré) inom barnomsorgen. Det finns två
godkända vacciner mot rotavirus i Sverige.
Syfte:
Följa utbredningen av influensa och RSV i samhället. Typa influensa och rotavirusstammar för att studera
vaccinlikhet.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 15 av 104
Resultat
Under höstens stora våg av den nya influensan var det främst barn 0-4 år som drabbades, följt av
barn 5-14 år.
Det var väntat att RSV skulle orsaka ett större utbrott som borde starta tidigt på säsongen.
Denna säsong var dock ett undantag. RSV startade efter nyår, men SMI har aldrig registrerat så
många RSV diagnoser tidigare som under mars 2010. Den sena starten av RSV kan vara orsakad
extra god handhygien. Under influensautbrottet uppmanades alla att ha extra god handhygien,
eventuellt föll detta i glömska när influensan avtog.
Kontinuerligt typas influensa och rotavirus för att studera vad som cirkulerar samt för
vaccinlikhet. Under 2009 karaktäriserades 73 säsongsinfluensaprover, 116 pandemiska influensa
prover och 105 rotavirusprover. Under 2010 har hittills cirka 20 influensaprover och 100
rotavirusprover inkommit för karaktärisering. Merparten av alla influensastammar liknar
respektive vaccinstam och är känsliga mot läkemedlen riktade mot influensa. Under 2009 fann vi
att fler genotyper orsakade rotavirusutbrott är de två föregående åren. Under 2010 har
sjukvården noterat ovanligt många små barn som blivit svårt sjuka av rotavirus. Just nu pågår
typningar av de stammar som cirkulerar för att studera om det är en specifik genotyp som
orsakar svårare sjukdom
Pneumokocker och Haemophilus influenzae
Projektledare: Birgitta Henriques Normark
Projektmedarbetare: Eva Morfeldt, Jessica Darenberg, Tiia Lepp
Avdelningarna för Bakteriologi och Epidemiologi
Ett vaccin mot pneumokocker introducerades i det allmänna barnvaccinationsprogrammet den 1 januari
2009. I 5 län påbörjades vaccinationen tidigare, Vaccinet består av kapselpolysackarider från 7 av de 92
kända kapselserotyperna. I länder där detta vaccin införts har antalet invasiva sjukdomsfall minskat hos
barn, samt en viss flockimmunitet har observerats hos vuxna. Nya vacciner som är 10- och 13- valent
respektive har blivit godkända under året.
Under 2009 anmäldes 1618 fall av invasiv pneumokocksjukdom. Bland barn under 5 år rapporterades 65
fall varav 46 var yngre än 2 år. Jämfört med tidigare år har antalet fall bland barn under 1 år minskat.
Preliminära data från de 1490 invasiva stammar som insänts till SMI visar att den potentiella
täckningsgraden var 43 procent för det 7-valenta vaccinet.
Haemophilus influenzae
Vaccin mot en subtyp av Haemophilus influenzae (Hi), typ b, infördes i Sverige 1993 och har lett till en
dramatisk minskning av allvarliga Hi-infektioner.
Under 2009 anmäldes 146 fall av invasiv Haemophilus influenzae. Bland barn födda 1992 och senare,
som omfattats av det allmänna vaccinationsprogrammet, inträffade 10 fall. Bara ett av dessa barn, ett
nyfött barn, hade typ b infektion. Luftvägsinfektioner hos barn beskrevs i en artikel i Smittskydd Nr 1
2010 (se bilaga).
Löss i skolan - Med information kan vi komma långt!
Projektledare: Johan Lindh
Avdelningen för Parasitologi, Mykologi och Vatten/Miljö
Syfte:
Att minska antalet barn med löss.
Sida 16 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Resultat
SMI har skrivit och publicerat 10 råd för att bekämpa löss. SMI:s hemsida ligger även som referens i
Vårdguiden vilken används vid de flesta landsting. Vad projektet har inriktat sig på är främst råd till
skolläkare och skolsköterskor. Projektet har publicerat artiklar med råd och anvisningar för
skolsköterskor och gett seminarium till desamma. Projektet har även varit i refererade till i flera morgonoch kvällstidningar samt radio och TV. Alla medier har hänvisat till projektet och budskapet det har gett.
Huvuddelar av budskapet beskrivs nedan.
Budskapet, Föräldrar
Föräldrar – glöm bort allt om tvättning av sängkläder, mössor och frysning av kramdjur. Man behöver
inte på grund av löss i familjen heller börja storstäda hela huset. Lössen lever och förökar sig i håret och
inte på några andra ställen. Här suger de blod hela sitt liv från den dag då de föds till den dag då de dör.
Det är därför viktigt att man koncentrerar sina insatser till håret.
För att förebygga att lössen utvecklar sig, förökar sig och blir en plåga ska föräldrar kolla sina barn med
en bra luskam mellan jämna mellanrum. Ju oftare desto bättre men i alla fall minst en gång per vecka.
Den viktigaste perioden detta bör ske är under skolstart efter sommarlov och jullov och två månader
framåt. Erfarenhetsmässigt är det nämligen vid just skolstart det finns många löss i omlopp och det är lätt
för barnen och bli smittade. Kamning är den bästa metoden för att upptäcka löss. Man undviker mest
problem om man tar till vana att luskamma sina barn minst en gång per vecka.
Att luskamma för att hitta löss är en väl beprövad metod. Kamning är också betydligt mer effektivt för
att hitta löss än bara undersökning av hår. Idag finns det flera olika modeller av luskammar på
marknaden. Några är gjorda i plast och andra i stål gemensamt för de flesta kammarna är att det inte
finns någon dokumentation över hur bra de egentligen är. Det finns en del huvudregler som man kan
följa för att få en så bra kam som möjligt. Om avståndet mellan tänderna är för stort så går det självklart
lättare och kamma men det kommer inte att fastna många löss och sitter tänderna för tätt blir det för
svårt att kamma igenom håret. Vidare materialet de är gjorda i, böjer sig tänderna när man kammar
genom håret? En bra kam ska ha ett cirka avstånd mellan tänderna på 0,2 mm och tänderna ska inte ge
vika när man kammar genom håret. Kantiga tänder är generellt bättre än runda eller ovala och dess ändar
skall ha en avrundning så att inte hårbotten skadas. Kamning tar tid, speciellt när det är långt och tjockt
hår som ska kammas därför ska även kammen vara skön och hålla i.
Om man hittar löss så ska man tala om det för alla som barnet har haft kontakt med samt
skolan/förskolan. Personen som smittat barnet kan därmed behandlas och som resultat kan smittkedjan
brytas.
Behandling ska enbart ske på de personer där man har hittat levande löss, det är ingen mening att
spendera energi och pengar till behandling på människor som inte har löss. Det är även viktigt att följa
upp behandlingen och noggrant kontrollera att den fungerat genom att luskamma igen efter en vecka, de
flesta lusmedel ska användas två gånger och andra omgången är ofta efter en vecka.
Budskapet, Förskola eller skola
När någon har meddelat att det finns löss i klassen eller gruppen är det viktigt att man koordinerar
insatsen mot lössen. Detta sker främst att man informerar barnets kamrater och deras föräldrar.
Informera att alla ska kontrolleras för löss och att det är dags att luskamma både sig själv och sina barn.
De som då hittar löss skall behandlas med lusmedel. Koordineras icke detta är det stor risk att barnen blir
smittade igen av någon klasskamrat som inte har blivit luskammad och sker detta ett par gånger så är det
lätt att motivationen hos fler försvinner och klassen eller gruppen kommer in i en olycklig cykel där
tyvärr löss blir en del av vardagen. De som då kammar och behandlar blir aldrig av med sina problem och
lössen är då i klassen för att stanna.
Man ska alltså luskamma sina barn vid skolstart och när någon annan i barnets närhet har löss.
Skolan eller förskolan har en viktig roll när det gäller att informera och koordinera luskamning. Ta upp
detta under föräldramöten och informera om hur man luskammar. Att man går igenom håret två gånger
och med fördel våtkammar sina barn. Skolan kan även anordna luskamningsdagar i samband med
skolstart i augusti och januari.
Var noggranna med luskamning och information, det betalar sig!
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 17 av 104
Fokusområde Vårdrelaterade infektioner i äldrevården
Personer som bor vid särskilda äldreboenden har ofta kontakt med slutenvården. Vårdtiderna är
mycket korta och smittspridning sker i vårdkedjan mellan olika vårdformer, dessutom florerar
antibiotikaresistenta mikroorganismer i boendemiljön. Därför är det av yttersta vikt att
hygienrutinerna i äldrevården fungerar tillfredsställande.
Kerstin Mannerquist, Magnus Thore,
Avdelningen för Bakteriologi
Projekt som ingår i fokusområde Vårdrelaterade infektioner i äldrevården
Skabbdiagnostik, kan vi få en lättare diagnostisk metod för att hitta skabb?
Spridning av legionellabakterier inom äldreomsorgen
Fokus på antibiotikaresistenta bakterier
Projektens lägesrapport vid temaårets slut:
Skabbdiagnostik, kan vi få en lättare diagnostik metod för att hitta skabb?
Projektledare: Johan Lindh,
Avdelningen för Parasitologi, Mykologi och Vatten/Miljö
Syfte:
Utveckla en diagnostisk metod för identifiering mot skabb.
Resultat:
Skabbutbrott på äldreboenden orsakar stora påfrestningar, både för personal och för boende. Som
tidigare redovisats (Smittskydd nr. 4, 2009 – se bilaga) kan man i dagsläget se en ökning av skabbutbrott
vid just äldreboenden. Och eftersom skabbutbrott ofta pågår under en längre tid, det är dessvärre inte
ovanligt med utbrott som varar ända upp till ett halvår, riskerar naturligtvis även personalen att drabbas.
Förutom lidande medför sjukdomen dessutom ökade vårdkostnader när till exempel extrapersonal och
isoleringsrum måste användas. En orsak till att dessa utbrott startar är den bristande diagnostik som finns
i vår öppenvård. Skabb hos patienter upptäcks inte i tid utan patienter med skabb hinner sprida den till
andra innan de diagnostiseras med skabb och behandling påbörjas. För att försöka underlätta har SMI
startat ett projekt vars mål är att förbättra befintlig diagnostik. Projektet startade under våren 2010 och
ett nätverk av olika hudkliniker har bildats vilka kommer att bidra med erfarenheter och vara behjälpliga
vid insamling av material.
Målet är att preliminära resultat ska visas under hösten 2010.
Spridning av legionellabakterier inom äldreomsorgen
Projektledare: Görel Allestam
Projektmedarbetare: Margareta Löfdahl
Avdelningarna för Parasitologi, Mykologi och Vatten och miljömikrobiologi och Epidemiologi
Syfte
Ta reda på hur många som smittas inom äldrevården och vilka preventiva åtgärder som finns inom
vården.
Sida 18 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Resultat
En genomgång av inrapporterade legionellafall bland de som är 65 och äldre har sammanställts för de
senaste tio åren. Enkät har skickats elektroniskt till miljökontoret och hygiensköterskan i berörda
kommuner och till landets samtliga smittskyddsenheter.
Totalt 22 personer har smittats inom äldrevården under 2000-talet enligt rapportering till SMI:s
epidemiologiska avdelning. Medelåldern bland dessa var mycket hög, 82 år. Incidensen är tre gånger
större jämfört med samtliga rapporterade fall. Det var dock bara tre smittskyddsenheter och en mindre
kommun som svarade att de hade uppmanat till ökad uppmärksamhet på legionellasymtom eller
legionellaprovtagning på vattnet.
De tre största smittskyddsenheterna har program för legionella och information som finns tillgängligt på
deras hemsidor.
De äldre som är svagare och mer mottagliga borde garanteras ett legionellafritt boende.
Fokus på antibiotikaresistenta bakterier
Projektledare: Kerstin Mannerquist
Projektmedarbetare: Magnus Thore
Avdelningen för Bakteriologi
En åldrande befolkning medför allt större krav på äldreomsorg. Ökade vårdinsatser kommer att sätta
fokus på hygieninsatserna. Vårdkedjan bidrar till import och export av antibiotikaresistens mellan olika
vårdformer även i hemmet. Ett speciellt nätverk för hygiensjuksköterskor som är verksamma inom
kommunal vård är en viktig funktion för kunskap och spridning av goda rutiner för att förebygga
smittspridning inom äldreomsorgen.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 19 av 104
Fokusområde Vårdrelaterade infektioner i Kriminalvården
Många smittor som är vårdrelaterade smittor sprids även inom kriminalvården. Enligt
kriminalvårdens årsrapport från 2007 missbrukar drygt 70 % droger och/eller alkohol, 15 % har
hepatit B markörer, 35 % har hepatit C och 5 % är hivpositiva, ett okänt antal personer är bärare
av latent tuberkulos.
Intravenöst missbruk är den vanligaste smittvägen för hepatit C. Inom Kriminalvården pågår ett
omfattande och framgångsrikt arbete med olika missbruksprogram. Inom häkten erbjuds klienter med
missbruksproblem att testas för hepatit B-, C- och hiv-smitta. Dessutom erbjuds vaccination mot hepatit
B samt individuellt behandlingsprogram vid missbruksproblematik. Behandlingsprogrammen följs upp
även inom anstalterna, och idag är flertalet anstalter helt drogfria på grund av omfattande
kontrollmetoder och rehabiliteringsinsatser, som Kriminalvården påbörjat under 2004.
Inom Kriminalvårdens anstalter, häkten och i frivård har cirka 10 000 klienter mer eller mindre uttalade
problem med narkotika. Under 2008 testades drygt 3 000 av dessa för hepatit B, C och hiv. Markörer för
hepatit B påvisades hos 561 (19 %), cirka 5 % av dessa hade en aktiv hepatit B infektion. 766 (25 %)
visades vara hepatit C positiva, varav 200 som inte tidigare hade identifierats och troligtvis saknade
kännedom om att de var smittade. Det finns därför ett stort mörkertal beträffande såväl hepatit B- som
hepatit C- och hiv-smittade inom Kriminalvården. Detta gäller även för tuberkulos (TB) där sent
upptäckt smittsam sjukdom har lett till spriding till medklienter och personal. En stor del av de smittade
känner inte till sin smitta. Det finns således en uttalad risk för såväl blod– som luftburen smitta mellan
klienter och om än i mindre grad mellan klienter och vårdpersonal.
Sven Hoffner och Heléne Norder
Avdelningen för Bakteriologi samt Virologi
Projekt som ingår i fokusområde Vårdrelaterade infektioner i Kriminalvården
Smittspårning kan begränsa smittor
Projektens lägesrapport vid temaårets slut:
Smittspårning kan begränsa smittspridning
Projektledare: Sven Hoffner och Heléne Norder
Projektmedarbetare: Josefine Ederth, Frida Hansdotter
Avdelningarna för Bakteriologi, Virologi och Epidemiologi
Syftet med projektet var att informera ansvariga inom Kriminalvården och Rättsmedicinalverket om
smittvägar och smittspårningar som kan utföras avseende blodsmittor och tbc, då det troligtvis finns ett
stort mörkertal av smittade klienter inom dessa vårdformer. Projektdeltagarna har deltagit i Central
utbildningsdag för Läkare i Kriminalvården den 5 maj 2010 och informerat om förekomst, smittspridning
och smittspårning av blodsmittor och tbc. Detta resulterade i en mycket positiv respons och vilja att
samarbeta från ett flertal läkare inom Kriminalvården. Dessutom kontaktades SMI av avdelningschef,
utvecklingssamordnare Pelle Granström på Rättsmedicinalverkets ledningskansli då Rättsmedicinalverket
önskade ett samarbete för att informera vårdpersonal om de risker som kan finnas avseende smittor
inom Kriminalvården. Vi har haft ett möte och beslutat att anordna två work-shop dagar då dessa frågor
ska penetreras.
Sida 20 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Bilaga 1: Projektbeskrivningar
Stickskador inom vården orsakar hepatit B- och C-smitta
Inom projektet kommer Smittskyddsinstitutet (SMI) att informera sjukvården om de möjligheter som
finns att typa hepatit B- och hepatit C-virus vid misstanke om smitta via stickskada.
Undersökningen visar om personalen har smittats av samma hepatitstam som patienten. Det är viktigt att
prov tas på både patienten och sjukvårdspersonalen vid smittotillfället. För den som smittats vid sin
yrkesutövning är denna typning av stor vikt för att underlätta att få sin skada klassificerad som
yrkessmitta.
Stor underrapportering av nålstick i vården
Risken för smitta för vårdpersonal vid ett nålstick eller vid annan stick- eller skärskada där nålen
förorenats av en infekterad patient, anses enligt internationella bedömningar vara:
Hepatit B: 33 procent
Hepatit C: 3,3 procent
Hiv: 0,33 procent
Underrapporteringen av blodsmitta bland sjukvårdssmittade är sannolikt stor i Sverige. Exempelvis vid
Akademiska sjukhuset i Uppsala sker årligen omkring 700 rapporterade stickskador, flera av patienter har
en känd blodsmitta. Utredningen ”Stick- och skärskador samt blodexponering inom sjukvården” från
Vårdförbundet visar att mer än 35 procent av dem som råkat ut för stickskador hade inte rapporterat
händelsen.
SMI kommer i samarbete med Riksföreningen Hepatit C Vårdnet uppmärksamma denna problematik för
beslutsfattare inom landstingen och uppmana till rapportering och provtagning vid stickincidenter. SMI
erbjuder typning av hepatit B- och C-stammar för att underlätta klassificering av smittan. Vi kommer
även med denna studie kunna identifiera om vissa stammar har en högre smittsamhet och därmed lättare
smittar via nålstick.
ESBL – hur ser vårdprogrammen ut i Sverige?
Gramnegativa tarmbakterier som producerar ESBL är ett växande antibiotikaresistensproblem inom
främst sjukvården men även inom andra vårdformer som t.ex. äldreboenden. Patienter som är
infekterade med dessa bakterier riskerar att svara dåligt vid behandling med många viktiga
betalaktamantibiotika, till vilka bland annat penicillinerna och cefalosporinerna hör.
Förekomsten av tarmbakterier med ESBL-resistens är sedan februari 2007 anmälningspliktigt för
laboratorierna. Under 2008 anmäldes omkring 3 000 fall vilket är en ökning från 2007 och mer än
dubbelt så många jämfört med antalet fall av Meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA). Eftersom
ESBL endast är anmälningspliktigt för laboratorierna så saknas information om var patienterna smittats
men andra undersökningar visar att bakterier med ESBL finns inom såväl öppen- som slutenvård. Det är
framför allt Echerichia coli och Klebsiella pneumoniae som producerar ESBL. Infektioner med ESBLproducerande bakterier är vanligast i urinvägarna. Kvinnor i åldersgruppen 50-60 år utgör den största
populationen som diagnostiseras med ESBL-producerande bakterier. Bakterierna överförs genom
kontaktsmitta och flera fall av utbrott på svenska sjukhus finns rapporterade.
Liksom andra vårdrelaterade smittor ökar förekomsten av ESBL. Därför har strategier för att motverka
denna ökning tagits fram av organisationen Samverkan mot antibiotikaresistens (STRAMA). Dessa
strategier går i korthet ut på en ökad följsamhet till basala hygienrutiner, enkelrum till vissa
patientkategorier och en strikt antibiotikapolicy. Ta del av strategidokumentet
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 21 av 104
Syftet med projektet är att beskriva hur vårdprogrammen för ESBL ser ut i Sverige. Det finns flera frågor
som projektet vill besvara:
Hur arbetar man på sjukhusen runt om i Sverige?
Finns specifika vårdprogram för att motverka spridning av ESBL-producerande bakterier?
Efterlevs Stramas strategidokument?
Förekommer barnsängsfeber hos kvinnor i Sverige 2009?
Grupp A Streptokocker (GAS, Streptococcus pyogenes) är en vanligt förekommande bakterie som
smittar genom kontakt från person till person. Man kan vara bärare av GAS utan att ha symptom. De
vanligaste sjukdomsbilderna är halsont/halsfluss och lindriga sårinfektioner. I Sverige insjuknar ungefär
250- 350 personer årligen, i allvarlig sjukdom, så som blodförgiftning.
Tidigare var barnsängsfeber hos gravida kvinnor relativt vanligt och orsakades framförallt av GAS.
Barnsängsfeber är numera sällsynt, främst beroende på att vi kan behandla dessa infektioner med
penicillin men också tack vare goda hygienrutiner i samband med förlossningar. Trots att risken är låg är
det främst efter förlossning som infektion med GAS kan förekomma. Om inte kvinnan behandlas snabbt
kan infektionen sprida sig till blodet och bli livshotande. I Sverige rapporteras årligen 4-6 fall med klassisk
barnsängsfeber.
Analys av smittvägar
Under år 2009 samlar Smittskyddsinstitutet i samarbete med de bakteriologiska laboratorierna i landet in
alla bakteriestammar från personer med blodförgiftning orsakad av GAS. Genom att karaktärisera
proteiner på bakteriens yta, så kallade M- och T-antigen, kan GAS subgrupperas/typas, och släktskapet
mellan dem studeras, vilket man använder sig av vid epidemiologiska undersökningar. Typningsresultaten
från de insamlande bakteriestammarna kommer att analyseras för att kartlägga eventuell kontaktsmitta i
samband med förlossning.
Hur påverkar olika stammar av norovirus sjukdomsfall och symptom?
Under den senaste tioårsperioden har problem med utbrott av norovirusinfektioner ökat påtagligt inom
vården. En motsvarande ökning tycks också ha drabbat samhället i övrigt, men där är kunskapen om
mängden fall mer bristfällig. Ökningen av antalet vårdrelaterade norovirusfall har inte bara drabbat
Sverige, utan liknande problem rapporteras från många andra länder.
I samband med att nya varianter av norovirus genotyp GII.4 fick en global spridning vintern 2002-03
uppmärksammades problematiken inom vården. Nya varianter av GII.4 har därefter uppträtt ungefär
vartannat år, varje gång med fler vårdrelaterade infektioner som följd. Det diskuteras vad som gör dessa
virusvarianter så spridningsbenägna inom vården och i samhället i övrigt, utan att man egentligen funnit
några svar. Det är lättare att förstå och förklara den snabba och effektiva lokala/regionala spridningen, än
att hitta mönster i den likaledes snabba globala utbredningen av nya virusvarianter. Samtidigt som nya
varianter uppträder, börjar de tidigare att bli alltmer ovanliga. Förutom genotyp GII.4-stammar, finns
hela tiden en bakgrund av virusstammar tillhörande andra genotyper, utan att dessa i regel får samma
omfattande spridning.
Sedan hösten 2003 kartlägger SMI förekomsten av norovirus i vård och samhälle genom att karaktärisera
cirkulerande norovirusstammar, samt genom att sammanställa resultat från de regionala
viruslaboratoriernas frivilliga rapportering. Vi avser att med hjälp av sekvensering följa vilka
norovirusstammar som har dominerat under året. Tillsammans med data om den kliniska bilden som
vårdhygiensektionerna rutinmässigt insamlar, kommer vi att kunna jämföra de olika virusstammarnas
uppträdande inom vården.
Sida 22 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Kartläggning av hur resistenta enterokocker sprids i vården
Enterokocker är bakterier som finns i den normala tarmfloran hos människor och djur. De är tämligen
harmlösa ur medicinsk synvinkel, men ger ibland upphov till infektioner, särskilt hos sjukhusvårdade
individer som av olika anledningar kan ha en ökad mottaglighet.
Infektioner med enterokocker kan som regel med gott resultat behandlas med olika antibiotika. Vissa
enterokocker är dock mer motståndskraftiga mot vissa antibiotika, och en särskilt typ, så kallade
vankomycinresistenta enterokocker (VRE), är resistenta mot en grupp av våra viktigaste antibiotika som
kallas glykopeptider där vankomycin ingår. Infektioner med VRE är ovanliga i Sverige, men är när de
förekommer svår att behandla. Sedan år 2000 är VRE anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
VRE koloniserar i första hand tarmen hos sjukhusvårdade patienter utan att orsaka infektion. Den kan
därför oupptäckt i tysthet sprida sig mellan patienterna på en vårdavdelning under lång tid innan den
upptäcks i samband med att någon drabbas av en infektion med bakterien. Smittspridning av VRE i
vården ökar i Sverige. Det är därför av stor betydelse att ha kunskap om hur det epidemiologiska läget för
VRE ser ut på vårdinrättningar i landet och att finna effektiva metoder för att motverka smittspridning.
Denna har sannolikt flera orsaker där man framförallt uppmärksammat brister i hygien- och städrutiner
på drabbade avdelningar liksom ofta förekommande överbeläggningar och brister vid användningen av
antibiotika.
På Smittskyddsinstitutet (SMI) görs epidemiologisk typning av VRE-isolat från hela landet med
molekylärbiologiska metoder, vilket är ett effektivt verktyg för att identifiera smittspridning och kartlägga
spridningsvägar. SMI samarbetar också med Socialstyrelsen, Strama och lokala smittskydds- och
vårdhygienenheter för att kartlägga den pågående smittspridningen.
Syftet med projektet är att dels att få fram förbättrad kunskap om det epidemiologiska läget samt ta fram
effektiva metoder för att motverka smittspridningen av VRE inom vården i Sverige.
Minskar vårdrelaterad MRSA i Sverige?
Gula stafylokocker (Staphylococcus aureus) är bakterier som de flesta vuxna och barn periodvis bär,
vanligen i näsan men också på övriga slemhinnor och huden. Gula stafylokocker är den vanligaste
orsaken till variga infektioner i sår och till bölder. Hos framförallt individer med försämrat
immunförsvar, kan även allvarliga infektioner uppstå, med spridning i blodbanorna till hjärtklaffar eller
leder och skelett. På sjukhus eller andra vårdinrättningar är bakterierna därför särskilt problematiska.
Infektioner med gula stafylokocker kan oftast behandlas med särskilda stafylokock-penicilliner och
besläktade medel. Vissa av bakterierna har dock utvecklat motståndskraft mot dessa läkemedel, och kallas
då meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA). När infektioner orsakas av MRSA måste man därför
ofta använda andra dyrare preparat som har fler biverkningar och dessutom inte alltid är lika effektiva.
Detta medför att allvarliga infektioner med MRSA är mer svårbehandlade än de som orsakats av vanliga
gula stafylokocker, med ökad dödlighet som följd.
Patienter i vården är särskilt utsatta
Allvarliga MRSA-infektioner är hittills ovanliga i de nordiska länderna men är mer vanligt förekommande
i övriga Europa och andra delar av världen. MRSA sprids till största delen ute i samhället. Endast en
mindre del av de inhemska smittade fallen är vårdrelaterade. Men den spridning av MRSA som
förekommer inom vården är ett allvarligt problem, eftersom många av patienterna är särskilt utsatta för
risken att bli bärare och eventuellt sjuka. Detta gäller de som har sår, katetrar, dränage genom huden, är
antibiotikabehandlade, är äldre eller har någon underliggande sjukdom som sätter ner immunförsvaret
som exempelvis diabetes.
Spridning av MRSA i vården sker i huvudsak på grund av bristande hygienrutiner, vanligen via
personalens händer men också via föremål i vårdmiljön och dessutom via hudpartiklar som sprids från
bärare. Risken ökar för smittspridning om man inte känner till att en patient bär på MRSA. Inom vården
har man därför vidtagit flera olika åtgärder för att minimera risken för spridning av MRSA. Hit hör strikt
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 23 av 104
tillämpning av basala hygienrutiner, kontrollodling av patienter och personal som varit i kontakt med
sjukvård utanför Sverige eller inom landet där smittspridning pågår.
SMI kartlägger smittvägarna
I Sverige är MRSA sedan år 2000 anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Alltsedan dess noteras en
stadig ökning från 315 till 1 307 anmälda fall år 2008. På Smittskyddsinstitutet (SMI) följs och analyseras
det epidemiologiska läget av MRSA genom inrapporterade anmälningar. Insända bakterieisolat
karakteriseras (typas) med molekylärbiologiska metoder, vilket kan underlätta i kartläggningen av
smittvägar. Inom projektet vill vi med våra metoder undersöka om minskningen av MRSA fortsätter
också under 2009? SMI:s övergripande målsättning är att smittspridningen av MRSA inom vården
ytterligare skall minska för att slutligen upphöra.
Utgör asymtomatiska bärare av norovirus ett problem i vården?
Medvetenheten om norovirus smittsamhet och spridningspotential, är numera väl utbredd. Utbrott av
magsjuka orsakad av norovirus är ett ökande problem inom vården. En ökad vaksamhet mot alla
misstänkta fall av norovirusinfektion är av största vikt för att om möjligt hindra en spridning av virus.
Genom isolering och eventuell provtagning av misstänkta indexfall, kan man många gånger undvika att
hela avdelningar drabbas. Ibland misslyckas man med att begränsa smittspridningen trots noggranna
hygienrutiner. Det är i sådana situationer som diskussionen uppkommer hur vanlig asymtomatisk
bärarskap är och om även kroniskt bärarskap kan vara ett problem. Från att man tidigare angett
utsöndringstider för norovirus på endast några dagar och upp till en vecka, visar nya studier med
känsligare tekniker, att virus kan påvisas i upp till en månad eller till och med längre.
Smittskyddsinstitutet avser att studera om långt bärarskap kan utgöra ett problem för svensk sjukvård
och om asymtomatisk personal är vanligt förekommande i samband med utbrott inom vården.
Varför sprids Clostridium difficile i vården?
Clostridium difficile är en sporbildande bakterie som bara kan växa där det inte finns tillgång till syre,
exempelvis i människans tarm. Bakterien producerar också ett gift som verkar frätande på tarmen och
leder till diarré. Infektionen kan också utvecklas till större sår och ett livshotande tillstånd som kallas
”pseudomembranös kolit”.
C. difficile-infektion (CDI) är vanlig inom vården, framför allt hos äldre personer och efter
antibiotikabehandling. Under 2007 diagnostiserades över 8 000 fall i Sverige, vilket är en ökning jämfört
med en tidigare studie i mitten av 1990-talet. Många internationella studier har indikerat eller visat att C.
difficile kan sprida sig på vårdavdelningar. En speciellt aggressiv typ av C. difficile har under senare år
expanderat i Nordamerika och i Europa. Hur denna, tidigare mycket ovanliga typ kallad 027/NAP1, fått
sådan världsomfattande spridning är okänt. Denna typ är för närvarande ovanlig i Sverige.
Orsakerna till varför C. difficile sprids i vården kan vara flera. För att kunna svara på dessa frågor
behöver vi veta hur många som drabbas men också vilka typer av C. difficile som finns hos patienterna.
Under 2009 kommer vi därför att ta del av löpande inrapportering fall av C. difficile genom ett
frivillighetsrapporteringssystem, samt dels en återkommande kartläggning av alla svenska C. difficileisolat under en vecka på våren och hösten. Genom detta arbete har vi förhoppning om att kunna studera
hur C. difficile sprids och därmed kunna minska spridning av denna vanliga vårdrelaterade infektion.
Nya behandlingsrekommendationer
Cytomegalovirus (CMV) och humant herpesvirus-6 (HHV-6) tillhör båda familjen herpesvirus. CMV ger
vanligtvis och oftast milda infektioner och förekommer över hela världen.
Sida 24 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
I Sverige har 70 procent av den vuxna befolkningen haft infektionen, som regel sker under de tidiga
barnaåren. HHV-6 orsakar tredagarsfeber, en vanlig sjukdom hos små barn över hela världen. Endast en
fjärdedel av alla barn får symptom såsom tredagarsfeber. Mer än 95 procent av världens barn har haft sin
infektion före två års ålder.
Efter infektion med ett herpesvirus vilar virus latent i kroppen och kan aktiveras under vissa
förhållanden. För patienter med nedsatt immunförsvar kan detta orsaka stora problem.
Det finns inga vacciner vare sig mot CMV eller HHV-6, men behandling med antivirala läkemedel måste
användas för att behandla personer med nedsatt immunförsvar.
Nya antiviraler samt ny metodik för att övervaka CMV- och HHV-6-infektionerna gör att dagens
behandlingsrekommendationer kommer att uppdateras. Detta kommer att ske vid ett möte i september
2009 med representanter från Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) och Läkemedelsverket.
Snabbare resistensbestämning för herpesvirus
Cytomegalovirus (CMV) och Herpes Simplex-virus (HSV) tillhör herpesvirusfamiljen och kan behandlas
med antivirala läkemedel. Alla herpesvirus bildar en vilande infektion efter första insjuknandet. CMV ger
ofta milda infektioner och förekommer över hela världen. I Sverige har 70 procent av den vuxna
befolkningen genomgått infektionen, som i regel sker under de tidiga barnaåren.
HSV delas upp i två olika typer HSV-1 och HSV-2. Infektioner som orsakas av såväl HSV-1 som HSV-2
är ofta asymtomatiska. HSV-1 och HSV-2-infektioner kan vid primär och återkommande infektion ge
blåsor framförallt i hud och slemhinnor kring munnen och genitalt. HSV-1 är vanligt och cirka tre
fjärdedelar av den vuxna befolkningen har haft infektionen, HSV-2 är ovanligare, ungefär 15 procent av
de vuxna har genomgått infektionen.
CMV, HSV-1 och -2 kan ge svår sjukdom som kräver antiviral behandling. Om behandlingen av
patienten inte ger effekt så misstänker man att patientens virus blivit resistent (okänsligt) för det antivirala
läkemedlet. De etablerade analysmetoderna bygger på att man odlar levande virus (fenotypisk metod).
CMV är ett växer långsamt medan HSV-1 och HSV-2 växer fort. De fenotypiska metoder som hittills
använts är beroende av många olika parametrar för att resultatet ska kunna bedömas korrekt och är
arbets- och tidskrävande.
Smittskyddsinstitutet har tidigare etablerat genotypisk resistensbestämningsmetod för CMV och dess
kinasgen som är involverad vid 95 procent av fallen med ganciklovirresistens. Nya genotypiska metoder
skall utvecklas för HSV 1- och -2 tymidinkinas samt för HSV och CMV polymerasgen. De nya
metoderna förkortar svarstiden till klinik med flera veckor, till och med månader.
Toxoplasmos världens vanligaste parasit
Toxoplasma gondii är en av världens vanligaste parasiter. De allra flesta är infekterade utan att veta om
det, eftersom parasiten inte ger några symptom. Däremot kan parasiten bli aggressiv hos hivinfekterade
personer som har utvecklat sjukdomen aids.
T. gondii är en av de vanligaste förekommande parasiterna i världen, där cirka 15 procent av den svenska
befolkningen beräknas vara infekterad. I andra länder inom EU varierar andelen som har parasiten
mellan 10- och 50 procent. I länder utanför Europa finns parasiten hos 10-80 procent av befolkningen.
När parasiten är vilande i våra celler orsakar den väldigt sällan någon sjukdom. Men den kan orsaka
allvarlig sjukdom som är dödlig om patienten inte har ett effektivt immunförsvar, exempelvis när en
patient har utvecklat aids. När antalet försvarsceller sjunkit till en alltför låg nivå kan parasiten övergå till
ett mer farligt stadium. Det finns ett samband mellan den allt mer aggressiva parasiten och de naturliga
försvarscellerna som har försvagats.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 25 av 104
Projekt vill undersöka vilka försvarsceller och vilka molekyler som fungerar som budbärare mellan våra
celler. Detta kan resultera i att Smittskyddsinstitutet i ett tidigt stadium kan se vilka av aidspatienterna
som bär på parasiten och som riskerar en betydligt allvarligare sjukdom. Om behandling av patienten kan
sättas in i ett tidigt stadium är det större chans att få till en bättre och effektivare behandling.
Förstärkt expertfunktion för Legionella på SMI
Under 2009 har Smittskyddsinstitutet (SMI) som mål att bli ett nationellt kunskapscenter för Legionella.
Centret ska utveckla molekylära metoder som kan användas i utbrottsutredningar och vid smittspårning.
Legionellainfektion är anmälningspliktigt enligt Smittskyddslagen och ska rapporteras till SMI enligt
framtagna kriterier. SMI har idag en omfattande diagnostik, övervakning och epidemiologi av Legionella
inom vatten och miljöområdet.
Inom vatten- och miljöverksamheten utförs många olika analyser av Legionella idag och vi deltar i det
internationella standardiseringsarbetet. Information om metoder ska förbättras och nya metoder skall
etableras och behovsanpassas. Uppsättning av en sekvensbaserad typning enligt protokoll från nätverket
European Working Group of Legionella Infections (EWGLI) ingår också i projektet. Parallellt skall
dokumentationen göras tillgänglig.
Hur förbereder SMI influensadiagnostiken inför en pandemi?
Varje säsong drabbas 2-15 procent av Sveriges befolkning, cirka 175 000– 1 300 000 människor av
influensa. Den högsta incidensen ses i regel bland barn och ungdomar, som också står för en stor del av
smittspridningen, framförallt tidigt under ett utbrott.
Det tillverkas årligen ett influensavaccin som är baserat på den influensa som ett halvår tidigare cirkulerat
på södra halvklotet.
Varje år genomförs en kampanj till alla riskgrupper för att uppmuntra till vaccinering mot influensa. De
som tillhör riskgrupperna är personer över 65 år, personer med hjärt- och lungsjukdom och andra som
lider av svår kronisk sjukdom, exempelvis diabetes.
Upp till 40 procent insjuknar vid en pandemi
Trots att upp till 65 procent av riskgrupperna vaccinerar sig varje år, är influensa en sjukdom som årligen
orsakar förhöjda siffror i statistiken över antalet döda.
Förutom årliga utbrott, kommer det cirka fem gånger per århundrade, men med oregelbundna intervall,
helt nya influensastammar som orsakar världsomfattande epidemier, så kallade pandemier. Mellan 20 och
40 procent av befolkningen, ibland mer, brukar insjukna vid en pandemi. Hur svårt sjuka människor blir,
och hur många som dör beror på hur aggressivt viruset är, och hur många som är immuna sedan tidigare.
Belastningen på sjukvården blir stor under en influensaepidemi. Syftet med projektet är att ta fram ett
övervakningssystem för att påvisa influensa i samhället upp till två veckor tidigare än med konventionell
rapportering. Detta för att ge sjukvården värdefull tid till förberedelser vid en pandemi.
Under två säsonger har Smittskyddsinstitutet drivit ett projekt för provtagning i övervakningssyfte och
har till denna säsong utökat och fördubblat antalet provtagare på begäran av Socialstyrelsen.
Sida 26 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Hur påvisar vi nosokomial spridning av tuberkulos i sjukvården och
hur omfattande är problemet?
Under de senaste 10-15 åren har möjligheten att genom molekylärepidemiologisk typning följa
spridningen av enskilda sjukdomsframkallande mikroorganismer inneburit ett stort framsteg för
infektionsepidemiologi och smittskydd. Med den tekniken förfogar vi över ett helt nytt redskap för
detaljerade studier av hur ett smittämne sprids. Vi kan tack vare detta identifiera spriding av
infektionsframkallande mikroorganismer i olika miljöer, som till exempel inom sjukvården.
Ett bra exempel på ett smittämne där denna teknik kommit till användning är Mycobacterium
tuberculosis, som orsakar tuberkulos (TB). Eftersom TB är en luftburen smitta, och ett eventuellt
insjuknande ofta kommer långt efter smittillfället, har studier av enskilda tuberkelbakterier, isolerade från
patienter med TB, inneburit en möjlighet att följa spridning av TB mellan olika individer. Vår förståelse
av smittspridning vid tuberkulos är idag avsevärt bättre än innan molekylärtypning var möjlig.
Smittskyddsinstitutet (SMI) avser under temaåret att genomföra en studie av spridning av TB inom den
svenska sjukvården. Att få detta problem belyst kommer att innebära möjligheter att införa ett förbättrat
skydd mot spridning av TB.
Ny och snabbare typningsmetod
Vid SMI:s sektion för tuberkulos utför vi sedan mitten av 1990-talet molekylärepidemiologisk typning av
kliniska isolat av M tuberculosis. Efter en blygsam start då typningen fokuserades på de cirka 10 procent
av samtliga kliniska isolat som uppvisar resistens mot något tuberkulosläkemedel, har verksamheten
expanderat och omfattar numera bakterieisolat från ca 85 procent av samtliga odlingsverifierade fall av
tuberkulos i landet. Detta motsvarar cirka 400 fall årligen. Den molekylärgenetiska metod SMI använder
är RFLP (restriction fragment lenght polymorphism), som vid behov kompletteras med så kallad
spoligotypning, en PCR-baserad typningsmetod. Dessa metoder ger en utmärkt möjlighet att följa
spridning av enskilda stammar av tuberkelbakterier bland patienter med tuberkulos i Sverige.
Av samtliga studerade stammar visar cirka varannan identiskt mönster med ett tidigare påvisad
typningsresultat, medan resten av isolaten visar ett unikt typningsmönster. Ett omfattande register över
påvisade RFLP-mönster har etablerats vid sektionen, och resultatet av varje nytt isolat som testas jämförs
med de redan registrerade mönstren från cirka 3 500 tidigare undersökta M tuberculosis-isolat från
patienter i Sverige.
Nytt kunskapscenter för TB
Under 2009 kommer SMI satsa på att studera eventuell förekomst av nosokomial spridning av
tuberkulos, som underlag för riktade vårdhygieniska insatser. Målet är att vi ska stärka vårt nationella
kunskapscenter för tuberkulosepidemiologi och samtidigt utnyttja molekylära typningsmetoder för
utbrottsutredningar i samband med misstänkt tuberkulossmittspridning inom sjukvården. Projektet
kommer att genomföras i nära samarbete mellan de bakteriologiska och epidemiologiska avdelningarna
vid SMI. Vi kommer också att samarbete med berörda smittskyddsläkare och de kliniska mykobakteriella
laboratorierna i landet.
En litteraturstudie över rapporterad smittspridning inom sjukvården kommer att utföras och ingå i
projektrapporteringen under temåret.
Kontroll har införts på vattnet i tandläkarstolarna
Sedan 1960-talet är det känt att dricksvatten som passerar tandläkarstolar kan innehålla höga halter av
bakterier. Man har sett varierande grad av försämring av vattenkvaliten uttryckt i antal mikroorganismer allt från några tusen till upp till 100 000 cfu/mL.
Tandläkarstolar (dentala unitar, DU) representerar en komplex, artificiell miljö där dricksvatten förser ett
vattenledningssystem med mycket låga flöden och stillastående vatten. Detta, tillsammans med smala
slangar av olika plastmaterial och att vattnet är rumstempererat, gör att bildning av biofilmer i DU är
oundvikligt. Biofilmer representerar därmed en ständig källa till försämrat mikrobiologisk kvalitet av så
kallat unitvatten.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 27 av 104
Många mikroorganismer i tandläkarvatten
De flesta mikroorganismer i unitvattnet orsakar inte någon sjukdom utan hör till mikroflora i dricksvatten
(Bacillus, Flavobacterium, Klebsiella, Acinetobacter, Alcaligenes, Amoeba). Potentiella sjukdomsalstrare
såsom Pseudomonas aeruginosa och Legionella pneumophila liksom olika svamparter och protozoer har
dock hittats i olika studier på unitvatten.
Under 2006 kom Socialstyrelsen ut med rapporten ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett
kunskapsunderlag” och ställde krav om regelbunden bakterieprovtagning av unitvatten minst en gång per
år. Antalet heterotrofa bakterier ska vara mindre än 100 CFU/mL, det vill säga samma krav som gäller
för dricksvatten. Kontrollerna visade att så gott som alla fungerande reningsutrustningar hade unitar med
förhöjda värden.
Smittskyddsinstitutet har i samarbete med olika instanser inom tandvården gjort analyser och studier på
många tandläkarunitar för att utvärdera åtgärder. Utvärdering av olika reningsutrusningar vid olika
folktandvårdskliniker och en experimentell reningsteknik kommer att göras under 2009. En
litteraturstudie har utförts och kommer att ingå i rapportering under temåret.
Mässling och vaccinationstäckning i Sverige
Mässling är en av världens mest smittsamma sjukdomar. Virus utsöndras med andningsluften och smittar
nya mottagliga individer via luftvägarnas eller ögonens slemhinnor. Komplikationer vid mässling är
relativt vanliga.
De infekterade slemhinnorna kan bli sekundärinfekterade med bakterier och ge öron-, bihåle- eller
lunginflammation. Sjukdomen kan ibland (ungefär ett fall av 1000) kompliceras av en allvarlig
hjärninflammation. Denna läker i regel ut men kan ibland ge en kvarstående hjärnskada. Även dödsfall
förekommer. Något läkemedel mot sjukdomen finns inte.
Det finns ett bra kombinerat vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund som skyddar mot dessa
infektioner. Vaccinet ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet. Sedan vaccination mot mässling av
barn successivt infördes i Sverige under 1970-talet och allmänt sedan 1982 är sjukdomen ovanlig i
Sverige. De senaste åren har man dock runt om i Europa och även Sverige sett en trend mot en lägre
vaccinationstäckning.
Lägre vaccinationstäckning och genombrottsinfektioner på grund av ofullständig vaccination har orsakat
flera utbrott av mässling runt om i världen. Eftersom resandet har ökat är riskerna större att vi ska
infekteras utomlands och sprida smittan vidare vid hemkomst. I Sverige har vi under år 2008 haft 13
importfall av mässling som har orsakat ytterligare 25 fall.
I projektet kommer Smittskyddsinstitutet att följa och typa de nya mässlingsstammarna som cirkulerar i
Sverige samt övervaka vaccinationstäckningen.
Virus orsakar 90 procent av infektionerna
Respiratory syncytial virus (RSV) är den vanligaste orsaken till infektion i de nedre luftvägarna hos barn
yngre än ett år. Monoklonala antikroppar kan ges förebyggande. Denna behandling är mycket dyr och
reserveras för barn i riskgrupper under RSV-säsongen. För att underlätta ställningstagande till
förebyggande behandling publicerar SMI varje vecka under säsongen en rapport om var i landet RSV har
diagnostiserats.
Influensan drabbar oss regelbundet varje vintersäsong och orsakar frånvaro från arbetsplatser, skolor och
förskolor. Ibland uppstår även pandemier såsom under 2009. För att följa hur många som insjuknar samt
vilka ålderskategorier som främst drabbas har SMI flera olika övervakningssystem för influensa. Oavsett
pandemi eller vanlig epidemi insjuknar en hög andel av barnen under de första levnadsåren då de är naiva
för influensavirus.
Sida 28 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Omkring 90 procent av luftvägsinfektionerna orsakas av virus. Dessa virusinfektioner kan inte botas med
antibiotika till skillnad från de infektioner som orsakas av bakterier.
SMI följer upp vaccinationer i Sverige
Vaccination är en strategi som används för att reducera förekomst av pneumokocker och Haemophilus
influezae (Hi). Dessa bakterier ger luftvägsinfektioner men orsakar även allvarligare sjukdomstillstånd.
Det finns flera olika typer av dessa bakterier. Vaccin mot de vanligaste typerna av båda dessa bakterier
ingår i det allmänna barnvaccinationsprogrammet.
Vaccin mot en subtyp av Hi, typB eller Hib, används i Sverige sedan 1993 och har lett till en dramatisk
minskning av allvarliga Hi infektioner. För att studera effekten av vaccinet samlar SMI in alla Hi stammar
som orsakat invasiv sjukdom i samarbete med de kliniskt mikrobiologiska laboratorierna. Dessa
bakteriestammar jämförs med varandra och relateras till klinisk information om patienterna som insamlas
i samarbete med smittskyddsläkarna.
Pneumokocker är den vanligaste orsaken till bakteriella luftvägsinfektioner och är närmast att betrakta
som ”normalflora” i näsan hos små barn. Det finns 91 kända typer av pneumokocker. Ett vaccin mot
dessa bakterier introducerades i Sverige den 1 januari 2009. Det ger skydd mot 7 vanliga
pneumokocktyper. Detta vaccin har reducerat antalet invasiva sjukdomsfall hos barn i USA, samt även
medfört en viss immunitet hos vuxna. Distributionen av de olika serotyperna skiljer sig geografiskt och
varierar även över tiden . Detta medför att skyddseffekten av vaccinet kan variera med tid och land. Risk
finns dock för att invasiva infektioner orsakade av icke-vaccintyper kan selekteras fram . Dessa nu
ovanliga typer kan då öka i antal efter vaccinstarten eftersom det finns immunitet mot de vanligaste
typerna. Detta kan medföra ökad spridning av bakterier med ändrad antibiotikakänslighet och andra
sjukdomsframkallande egenskaper. Det är därför viktigt att följa förändringar i distribution av typer som
ger infektion. Sedan 1987 har SMI vart femte år samlat in invasiva stammar från de kliniska
mikrobiologiska laboratorierna . Sedan 2006 har denna insamling utökats och sker nu kontinuerligt för att
studera vilka stammar som sprids och därigenom effekten av vaccinet. Stammarna typas med avseende på
kapseltyp, så kallad serotypning, för att följa en eventuell ökning av icke-vaccintyper eller annan
förändring av serotypsdistributionen. I samarbete med Smittskyddsläkarna samlar SMI även in klinisk
information om patienterna som relateras till de olika bakterietyperna.
Prover från smittsamt tarmvirus analyseras
Rotavirus orsakar gastroenterit hos främst barn i förskoleåldrar. Liksom andra tarmvirus är rotavirus
mycket smittsamt. I Sverige sjukhusvårdas cirka 2000 barn under fem år årligen på grund av i
huvudsakligen samhällsförvärvade rotavirusgastroenteriter. I och med att de flesta barn i Sverige går i
förskolan smittas barnen lätt av rotavirus genom dagliga kontakter med andra jämnåriga barn.
För att få kunskap om vilka rotavirusstammar som cirkulerar i landet har SMI under en treårsperiod
samlat in prover från barn med rotavirusgastroenteriter från olika sjukhuslaboratorier i landet för typning.
Till skillnad från vinterkräksjukan finns det vacciner som kan ges i förebyggande syfte mot akut
rotavirusgastroenterit.
Smittspårning kan begränsa smittor
Smittskyddsinstitutet (SMI) kommer under 2010 informera vårdansvariga inom Kriminalvården om vilka
möjligheter som står till buds för att undersöka eventuell smittspridning inom anstalter eller häkten. SMI
kommer även informera om de möjligheter vi kan erbjuda för att säkerställa smittotillfället vid en
incident, som kan medföra blodsmitta. Därvid undersöks blodprov från den som smittats och från den
förmodade smittkällan. Vid misstänkt spridning kan molekylärepidemiologisk kartläggning visa om
isolerade stammar är relaterade. Smittämnets arvsmassa jämförs och om de smittade har samma viruseller bakteriestam styrker detta smittsambandet eller att de eventuellt har gemensam smittkälla.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 29 av 104
Spridning av legionellabakterier
Legionärssjuka orsakas av legionellabakterier och är en allvarlig form av lunginflammation. Dessa
bakterier växer till i vatten som ej uppvärmts till mer än 50 grader och sprids via vattendimma som andas
in. En genomgång av inrapporterade legionellafall som misstänks vara smittade i äldreomsorgen på 2000talet kommer att genomföras på SMI. Fallbeskrivningar kommer att tas fram med beskrivning av
smittspårning, identifiering av smittkällan och vidtagna åtgärder. Kontakt kommer att tas med några
kommuner som redan har gjort en handlingsplan och infört kontroller på vattnet i preventivt syfte.
Fokus på antibiotikaresistenta bakterier
Clostridium difficile är ett problem inom sjukvården där riskgrupperna framförallt innefattar äldre
personer med bakomliggande sjukdomar. SMI har tillsammans med landets laboratorier startat ett
övervakningsprogram för C. difficile som fortsätter under 2010. Internationella studier visar att C.
difficile är ett problem även inom äldreomsorgen och sjukhem, så kallade ”nursing homes”, troligtvis
också i Sverige. Dock är problemets omfattning svåröverskådligt eftersom vårdformerna varierar. Därför
initierar SMI under 2010 en litteraturstudie som är tänkt att sammanfatta kunskapen inom området.
Utbrott av magsjuka inom äldrevården
Utbrott av gastroenterit (magsjuka) är vanligt förekommande inom äldrevården. Under vinterhalvåret
drabbas många vårdformer av främst norovirusinfektioner, vinterkräksjuka. Det finns mycket som talar
för att dessa problem har ökat under senare år och många vill se ett samband med spridandet av en viss
typ av norovirus, GII.4 vilken uppträder i nya varianter med några års mellanrum. Genomgången
norovirusinfektion ger inte upphov till bestående immunitet, varför boenden/patienter kan utsättas för
flera infektioner under en kortare period. Norovirus drabbar personer i alla åldrar, varför detta virus är
den främsta orsaken till magsjuka även bland personal. Under senare år har enstaka utbrott av
sapovirusinfektion noterats inom äldrevården. Sapovirus tillhör liksom norovirus familjen calicivirus.
Från att tidigare har ansetts som ett rent småbarnsvirus, uppträder sapovirus numera regelbundet också
bland äldre personer. Bakgrunden till denna förändring tros åter vara uppträdandet av nya virustyper
vilka drabbar alla åldrar. Det är fortfarande oklart i vad mån genomliden infektion ger bestående
immunitet mot sapovirus. Vid SMI bedrivs sedan flera år ett typningsarbete som syftar till att kartlägga
vilka virusstammar som cirkulerar inom äldreomsorgen. Vi har även som mål att studera om nya stammar
får ändrade spridningsmönster, vilket inträffade vintern 2002-3 när sapovirus plötsligt började påvisas
även bland äldre patienter.
Även rotavirus drabbar de äldre inom omsorgen, och enstaka fall och utbrott diagnostiseras främst under
vinter/vårvinter. Eftersom rotavirus ger god immunitet hos dem som drabbats, är det först vid hög ålder
som personer åter blir mottagliga i och med att immunförsvaret försvagas. I en studie vid SMI kunde det
påvisas att det delvis var andra serotyper som drabbade dessa äldre patienter jämfört med små barn som
normalt är målgruppen för rotavirus. Det är vårt mål att fortsätta detta typningsarbete med syfte att ge en
god kunskap om vilka rotavirustyper som cirkulerar inom olika åldersgrupper. Detta är en mycket viktig
bakgrund inför ett eventuellt införande av rotavirusvaccination bland barn.
Bland övriga virus som diagnostiseras vid magsjuka hos gamla, utgör adenovirus och astrovirus endast en
mindre del, beroende på att dessa analyser sällan efterfrågas i denna ålderskategori. Det är dock mycket
troligt att båda dessa virus är underdiagnostiserade till följd av detta ointresse. När nu flera laboratorier
breddar och förbättrar sina virusanalyser, ökar också möjligheterna till att öka kunskapen om astro- och
adenovirus roll vid utbrott av magsjuka inom äldrevården. Troligen försämras även här immuniteten vid
hög ålder med fler infektioner som följd. Detta återstår dock att undersöka.
Sida 30 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Bilaga 2: Artiklar i tidningen Smittskydd
Sjukhusledningen måste engagera sig i utbrotten
Erfarenheter från utbrott av kontaktsmitta på svenska sjukhus visar på behovet av många och olika
insatser. Men det är också avgörande att samarbetet fungerar mellan de olika vårdenheterna.
På svenska sjukhus har det inträffat fyra större utbrott av MRSA, ett stort utbrott av ESBL-bildande E.
coli och under senare år flera utbrott av VRE. Det första stora utbrottet av MRSA skedde på Sahlgrenska
universitetssjukhuset i Göteborg under sent 1990-tal, följt av ett i Stockholm under tidigt 2000-tal, och
senare i Östergötland och Sundsvall. På Akademiska universitetssjukhuset i Uppsala startade 2005 ett
utdraget utbrott av ESBL-bildande E. coli, som började försiktigt men avklingade först under 2008. I
Stockholm, Västerås och Halland har under 2008 pågått utbrott av VRE.
Betydande befogenheter
Gemensamt för alla utbrotten är att de har varit svåra att få bukt med. Inte förrän ledningen för sjukhuset
eller landstinget har förstått och reagerat har det skett större framsteg.
Vid Göteborgsutbrottet bildades en styrgrupp ledd av en chefläkare som gavs betydande befogenheter.
Man beslutade också att förstärka den vårdhygieniska enheten på sjukhuset med flera
hygiensjuksköterskor och stängde vårdenheter, införde handlingsprogram på sjukhuset och bestämde att
alla patienter med MRSA skulle vårdas på infektionskliniken. För att spåra icke kända MRSA-bärare
beslutades 1999 om ett program för återinläggningsodlingar.
Samverkan mellan sjukhusledningen, vårdhygien och andra inblandade har varit mycket viktig.
Kostnaderna för åtgärderna har varit höga men beräkningar visar att de lönat sig efter bara ett par år.
På Akademiska universitetssjukhuset i Uppsala har man liknande erfarenheter. Chefläkaren där gick in
mycket bestämt med krav på följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, stängning och flyttning av
enheter och mycket generös odling av patienter. Även handhygien för patienter har visat sig vara en
viktig insats.
Tiofaldig ökning
Under 2003 upptäcktes mindre och övergående utbrott av VRE i Malmö. Sedan 2007 har dock ökningen
av antal fall i hela landet varit dramatisk. Man kan se en tiofaldig ökning. Varför detta skett är inte känt.
Stockholm, Västmanland och Halland har flest fall. Åtgärderna har i huvudsak varit likadana som vid
utbrott av MRSA och ESBL. Ett kraftfullt strategidokument för verksamheten och för de privata
vårdgivarna har tagits fram av landstingsstyrelsen i Stockholm.
Det är uppenbart att det inte räcker med följsamhet till basala hygienrutiner vid VRE-smitta. Detta beror
sannolikt på att det är svårt att bli av med bakterierna i vårdmiljön. Man hittar bakterier på sänggrindar,
handtag och toalettknoppar med mera. Desinfektionsrutiner för sådana ”tagytor” är av stor betydelse för
att avlägsna smittkällorna.
Kontaktsmitta från person till person
Kontaktsmitta är smitta som förs från en person till en annan, ibland genom direkt kontakt mellan två
personer (direkt kontaktsmitta) som kan exemplifieras av sexuellt överförbara sjukdomar, eller också via
händer som tagit i förorenade föremål som dörrhandtag och spolknoppar på toaletter (indirekt
kontaktsmitta) där till exempel smittämnen i tarmen smittar denna väg. Även droppsmitta kan smitta via
kontakt med föremål. Detta innebär att alla smittämnen som överlever i miljön och kan smitta vidare från
händer, kläder och andra föremål kan överföras som kontaktsmitta. Exempel på sådana smittor är
norovirus som ger vinterkräksjukan och de flesta bakterier som sprids inom vården (till exempel MRSA,
VRE, ESBL, Clostri-dium difficile och grupp A-streptokocker).
Text: Karin Tegmark Wisell, Magnus Thore, Kerstin Mannerquist, Johan Struwe
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 31 av 104
Kontaktsmittor kräver konsekvent förebyggande
Ska man sätta stopp för kontaktsmittor i vården måste all vårdpersonal ta hygienrutiner på
allvar. Det är helt oacceptabelt att patienter ska behöva smittas av MRSA, VRE eller ESBLbildande bakterier när detta kan undvikas genom företrädesvis enkla – och lönsamma –
åtgärder.
Vi vet att många smittämnen som orsakar vårdrelaterade infektioner överförs som kontaktsmitta, ofta
indirekt via förorenade föremål. Den dominerande smittvägen är via händer som förorenats med
smittämnen såsom bakterier, virus, parasiter och svampar. Konsekvenserna av kontaktsmitta är inte bara
att nya patienter blir bärare av smittämnet utan också att de kan orsaka en vårdrelaterad infektion hos
bäraren. Särskilt tydligt blir detta vid smitta med norovirus där många av de smittade också blir sjuka. Det
är därför av största vikt att all vårdpersonal i sina dagliga rutiner arbetar på ett sådant sätt att
kontaktsmitta mellan vårdpersonal och patienter bryts.
Basala hygienrutiner är ett begrepp som etablerats i Sverige under de senaste tio åren och som innefattar
de förebyggande hygienrutiner som alltid följs av all vårdpersonal i patientnära arbete och som syftar till
att bryta kontaktsmitta. I december 2007 publicerade Socialstyrelsen en föreskrift (SOSFS 2007:19) som i
detalj reglerar de basala hygienrutinerna. Sverige är som enda land i världen unikt att ha ett lagligt stöd för
hur och att basala hygienrutiner ska följas av all personal inom hälso- och sjukvård. De ska inte ses som
extra åtgärder när smittspridning har konstaterats. I sådana situationer måste ofta ytterligare omfattande
och kostsamma åtgärder vidtas som komplement till de basala hygienrutinerna.
Säger en sak men gör en annan
Svensk vårdpersonal har stora kunskaper om basala hygienrutiner och undersökningar visar att många
anser att det är ett prioriterat område. Men hur ser det ut i verkligheten, arbetar vi så som vi borde?
För att få bukt med smittspridningen på sjukhus och kommunala boenden har det blivit alltmer
uppenbart hur viktigt det är att följa basala hygienrutiner, och man kan också se en positiv trend till ökad
följsamhet till basala hygienrutiner bland vårdpersonal. På olika vårdenheter i landet används regelbundet
skriftliga självskattningar där arbetstagaren besvarar detaljerade frågor om hur hon eller han följt basala
hygienrutiner under en viss dag. Inte sällan visar dessvärre dessa att man ofta glömmer att sprita
händerna före patientkontakt. I samband med hygienundervisning i Västmanland har det framkommit att
i princip all personal, oavsett yrkesgrupp, tycker att hygienåtgärder är viktiga och att man själv vidtar
dessa. Samtidigt tror man att bara drygt hälften av arbetskamraterna vidtar dessa fullt ut. Mälardalens
Högskola genomförde 2008 tillsammans med hygienavdelningarna i Västmanland och Sörmland en kurs i
vårdhygien för sköterskor och biträden. Av kursdeltagarnas specialarbeten framgick att det inte sällan
slarvades med basala hygienrutiner, särskilt handdesinfektion.
Måste inpräntas i vardagsarbetet
Att förebygga överföring av smitta i vården är en viktig patientsäkerhetsfråga. Det åligger varje enskild
vårdanställd att följa riktlinjerna för basala hygienrutiner, men det är vårdgivarens, det vill säga
verksamhetschefernas ansvar, att förutsättningar finns enligt hälso- och sjukvårdslagen och att anmäla
missförhållanden som medfört patientskada enligt lex Maria (SOSFS 2005:28).
Landstingens vårdhygieniska avdelningar är rådgivande expertinstanser/resurser som bistår vid
utredningar och föreslår hygienåtgärder för att minska risken för smitta. Det är alltså inte deras ansvar att
vårdhygieniska principer tillämpas i vården.
Om det ska bli möjligt att nå det mål som uppställts av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) att
antalet vårdrelaterade infektioner före utgången av 2009 ska minska med 50 procent, är det av största vikt
att alla inblandade parter inser sitt ansvar. Medvetenheten måste fortsätta att öka och reglerna följas strikt
även när man inte har ett känt utbrott.
Sida 32 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Det betyder att alla yrkesgrupper i vården behöver utbildning i och uppdatering av basala hygienrutiner
och i dag är denna typ av utbildning obligatorisk för alla nyanställda på flera håll i landet. Det är också
vanligt att utbilda särskilda kontaktpersoner (hygienombud) på vårdavdelningarna, vars uppgifter är att
särskilt uppmärksamma rutiner kring basala hygienrutiner bland de egna arbetskamraterna.
Det är viktigt att komma ihåg att basala hygienrutiner är en av flera orsaker till svensk sjukvårds goda
hygieniska standard. Andra viktiga faktorer för att bekämpa pågående utbrott och att motverka nya är
tillgången på enkelrum, antalet patientbundna hygienutrymmen och toaletter, personaltätheten och
tillgången på vårdplatser samt rationell antibiotikaanvändning. Vad som är viktigast i olika situationer går
inte att säga. Vi vet dock att flera sjukhus i Sverige framgångsrikt bekämpat utbrott av kontaktsmitta med
fokus på förbättrad följsamhet till basala hygienrutiner som huvudsaklig åtgärd.
Det är inte rimligt att patienter får smittor med till exempel MRSA, VRE eller ESBL-bildande bakterier
om detta kan undvikas genom ett konsekvent förebyggande arbete. Basala hygienrutiner måste gälla i alla
lägen för alla yrkeskategorier inom vården.
Text: Karin Tegmark Wisell, Magnus Thore, Kerstin Mannerquist, Johan Struwe
Vårdrelaterade infektioner drabbar tusentals varje år
Vårdrelaterade och opportunistiska smittor utgör stora hot mot patientsäkerheten. De sprider
antibiotikaresistenta bakterier och skapar akuta infektioner som år efter år tar upp ett mycket
stort antal vårdplatser.
Varje år drabbas tusentals patienter av vårdrelaterade infektioner, bland annat till följd av vårdrelaterade
och opportunistiska smittor.
För den enskilda patienten kan en vårdrelaterad smitta innebära insjuknande i mycket svårbehandlade
infektioner som medför långa sjukdomsperioder och ibland till och med leder till kroniska
sjukdomstillstånd. För sjukvården blir konsekvensen höga kostnader till följd av ökade
behandlingskostnader och förlängda vårdtider.
En stor andel av de vårdrelaterade smittorna och de vårdrelaterade infektionerna kan undvikas genom en
god hygienisk standard. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) uppskattar att över tio procent av de
som vårdades på sjukhus i Sverige under 2008 har en vårdrelaterad infektion. SKL vill nu satsa på att
minska antalet fall med hälften. En grov beräkning visar att om detta mål nås friställs vårdplatser
motsvarande en hel vårdavdelning på varje medelstort svenskt sjukhus.
Smittskyddsinstitutet (SMI) vill sätta fokus på vårdrelaterade och opportunistiska smittor och kommer
under 2009 att ha ett temaår kring dessa områden. Syftet är att belysa dessa viktiga orsaker till att
patienter kan bli sjuka och ge det ökad prioritet.
I tidningen Smittskydd kommer vi under året att visa hur vi konkret arbetar med att förebygga och i
detalj karakterisera vårdrelaterade och opportunistiska smittämnen. Genom så kallad epidemiologisk
typning kan specifika fingeravtryck från virus, svampar, parasiter och bakterier skapas. Denna typ av
karakterisering gör det möjligt att förstå vilka patienter som smittats av exakt samma stammar och
därmed kan man se vilka smittvägar som olika mikroorganismer har tagit. Detta är avgörande för vilka
motåtgärder som vidtas, dels i samband med utbrott, dels i det fortlöpande arbetet.
Antibiotikaresistenta bakterier som VRE, MRSA och ESBL-bildande bakterier, men även bakterier som
streptokocker som ger barnsängsfeber och Clostridium difficile som kan ge en svår diarré, är exempel på
bakterier som sprids inom vården genom direkt eller indirekt kontakt mellan patienter, föremål och
personal. Norovirus, som ger upphov till vinterkräksjukan, är ett annat sådant exempel. Via vatten och
luft kan smitta som legionella, tuberkulos, mässling och influensa spridas och till följd av stickskador kan
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 33 av 104
bland annat hepatit B och C spridas. Exempel på opportunistiska smittor, det vill säga infektioner som
främst förutsätter ett nedsatt immunförsvar, kan vara toxoplasmos, cytomegalovirus och olika former av
herpesvirus.
Smitta inom vården måste minimeras för varje patients säkerhet. När det gäller smitta av
antibiotikaresistenta bakterier får denna spridning så allvarliga konsekvenser att vi i dag befarar en framtid
där vi inte kan behandla allvarliga infektioner med antibiotika. Ökad kunskap inom området ger
myndigheter, vården och enskilda patienter större möjligheter att gemensamt arbeta mot dessa smittor.
Kontaktsmitta: Smitta som överförs från en person till en annan, ibland genom direkt kontakt (direkt
kontaktsmitta) eller från en person till en annan via föremål (indirekt kontaktsmitta). Även hosta,
nysningar och kräkningar som resulterar i stora droppar som sedan kommer i kontakt med personer
(droppsmitta) är en form av kontaktsmitta.
Vatten- och luftburna smittor: Smitta som överförs från en person till en annan via luft. Detta gäller
smittämnen som bildar aerosoler (mycket små droppar i luft) genom upphostning eller som finns i
intorkade salivdroppar. Det gäller även torra smittämnen som kan finnas och spridas via hudflagor och
dammpartiklar, en spridningsväg som inom vården sällan innebär någon stor smittspridningsrisk.
Blodburna smittor: Smitta som överförs från en person till en annan via blod till blod eller slemhinna.
Detta kan ske genom kontaminerade blodprodukter och genom stick/skärskador, injektioner och
kontaminerade handskar.
Opportunistiska smittor: Smittor som i vanliga fall inte orsakar infektion men som till följd av ett
försvagat immunsystem kan ge svåra infektioner.
Vårdrelaterad smitta: Spridning av mikroorganismer inom vården. I de flesta fall leder smittan till att
man blir bärare av smittämnet men i vissa fall får man även en infektion av det.
Vårdrelaterad infektion: Infektion som uppstår i samband med vård, undersökning eller behandling.
Orsakas till viss del av vårdrelaterad smitta men även av patientens egna mikroorganismer som i samband
med exempelvis operationer kan orsaka infektioner. (Förenklat utifrån Socialstyrelsens definition från
1979)
Text: Karin Tegmark Wisell, Magnus Thore, Kerstin Mannerquist, Johan Struwe
Mässling – nygammal vårdinfektion
Mässling är en sjukdom som inte får glömmas bort. Inte minst bland vårdpersonal. Trots att
vaccinationsrekommendationerna följs finns det många svenskar som riskerar smitta.
Trots vaccinationsrekommendationerna följs av nästan alla svenska familjer finns dt grupper som ändå är
mottagliga för mässling.
Mässling är en infektionssjukdom som många svenskar glömt bort. De flesta av oss vuxna har haft den
som barn, men sjukdomen försvann i stort sett i Sverige i början av 1980-talet i och med att allmän
vaccination infördes. I Central- och Västeuropa, Asien och Afrika är mässling fortfarande vanlig.
Mässling är tillsammans med smittkoppor och vattkoppor en av de mest smittsamma
infektionssjukdomarna. Viruset sprids från den sjuke genom utandningsluften och kan inomhus med
luftströmmar spridas till mottagliga individer som befinner sig relativt långt från den sjuke. Flera utbrott
av sjukdomen har under de senaste åren orsakats hos resenärer som utsatts för smitta på europeiska
flygplatser. Virusutsöndringen börjar redan 1–2 dygn innan patienten har fått de första symtomen, och
det dröjer sedan ytterligare 1–2 dygn innan det typiska utslaget utvecklas.
Sida 34 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
En nygammal företeelse är att mässlingssjuka som sökt sig till vården för diagnos eller för att
komplikationer uppstått, orsakar nosokomiala utbrott (det vill säga utbrott som startar på sjukhus).
Generellt sett räknar man med att cirka 20 procent av de insjuknade utvecklar någon komplikation.
Vanliga komplikationer är lung- och öroninflammation. Ibland kan allvarligare komplikationer uppstå (en
på 500 kan drabbas av hjärninflammation och en på tusen avlider). Ett flertal befolkningsgrupper är
mottagliga för mässling trots allmän vaccination.
Förebyggande behandlingar
Under 2008 rapporterades i Sverige 25 mässlingsfall i åldrarna elva månader till 49 år, vilket var en
dramatisk ökning jämfört med 2007 då inga verifierade mässlingsfall rapporterades. Elva personer hade
smittats utomlands: tre i Thailand, två i Kina och sex i europeiska länder som Schweiz, Frankrike, Italien,
Storbritannien och Danmark. Tre fall av utlandssmitta orsakade mindre utbrott i Skåne och i Västra
Götaland med totalt ytterligare tio insjuknade. Fyra personer smittades när de vistades på
sjukhusmottagningar. Antalet insjuknade skulle varit väsentligt större om inte förebyggande åtgärder satts
in hos de som exponerats av smitta på aktuella akutmottagningar.
Det finns två förebyggande (profylaktiska) behandlingar om man utsatts för smitta. Dels en MPRvaccination inom två–tre dygn med relativt god skyddseffekt och dels immunglobulin givet inom sex
dygn med mycket god skyddseffekt.
Utbrott i Göteborg
Den hittills största förebyggande svenska insatsen genomfördes i Göteborg efter att en nyinsjuknad
tolvårig flicka exponerade ett stort antal familjer med främst små ovaccinerade barn på akutmottagningen
vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus under våren 2008. Sammanlagt befann sig 151 barn och
vuxna på akutmottagningen samtidigt som den nyinsjuknade flickan. Samtliga dessa tillfrågades om de
vaccinerats i enlighet med svenska rekommendationer eller haft naturlig mässlingsinfektion. 61 barn och
vuxna (även några i personalgruppen) befanns vara mottagliga och erbjöds profylaktisk
immunglobulinbehandling. Av dessa insjuknade två i en lindrig form av mässling, en vuxen och ett litet
barn. Alla dessa 61 har sedan följts upp och rekommenderats MPR-vaccination tidigast tre månader efter
given immunglobulinbehandling. Denna insats av personal vid Barnkliniken, Barnmottagningen,
Förlossningskliniken och Smittskyddsenheten i Göteborg omfattade flera dagars arbete för läkare och
sjuksköterskor på de enheter som drabbats. I efterförloppet har frågan ställts hur man kunde undvikit att
så många mottagliga blev exponerade vid en sjukvårdsinrättning. Även i Skåne skedde upprepade
expositioner under 2008 och ett tiotal individer erbjöds immunglobulinbehandling i Skåneregionen.
Av de femton barn som smittades i Sverige under 2008 var sex för unga för att ha erbjudits vaccination
(det vill säga yngre än den i dag rekommenderade åldern för dos 1: 12–18 månader) och övriga var barn
från familjer som hade avstått från vaccination. Tio av fallen var vuxna 22–49 år som endast hade fått en
dos vaccin eller var ovaccinerade. I Sverige har individer äldre än tolv år aldrig erbjudits så kallad catchup-vaccination (det vill säga att fler åldersgrupper erbjuds vaccination samtidigt som man introducerar ett
vaccin till en åldersgrupp). Det är nu känt att barn och vuxna behöver två doser mässlingsvaccin för ett
optimalt skydd. Om dessa två doser innebär ett livslångt skydd är inte heller helt säkert och
undersökningar pågår. Möjligen kan en tredje dos behövas senare i livet.
Sverige har eliminerat mässling i landet men svenskar utsätts regelbundet för denna mycket smittsamma
infektion som också hos dagens européer kan leda till död och andra allvarliga komplikationer.
Nyinfekterade hemvändande svenskar utsätter mottagliga för risk att smittas. Under 2006–2007
rapporterades fler än 12 000 fall av mässling i EU, främst från Storbritannien, Frankrike, Spanien, Italien,
Österrike och Tyskland.
Många är mottagliga
Trots att vaccinationsrekommendationerna i dag följs av svenska familjer i det närmaste optimalt, är det
relativt många som är mottagliga för mässling i Sverige. Följande grupper kan identifieras: barn innan de
erhållit dos 1 (och de maternella antikropparna försvunnit), barn och ungdomar som tackat nej till
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 35 av 104
vaccination, en andel av ungdomar och unga vuxna som erhållit endast en dos vaccin, unga vuxna som
aldrig erbjudits vaccination och inte heller insjuknat i naturlig infektion samt en stor andel av individer i
alla åldrar som får immunsupprimerande behandling orsakat av cancer, transplantation eller andra
kroniska sjukdomar. En nationell handlingsplan för att öka andelen skyddade svenskar behövs. Likaså
behövs en medvetenhet hos all vårdpersonal som tar emot infekterade individer. Det är naturligt i dag att
ett fall av vattkoppor inte släpps in på sjukhus utom i särskilda isoleringsrum. Medvetenheten kring
vattkoppor finns hos såväl personal som föräldrar/patienter. Kunskapen och erfarenheten kring att
mässling är minst lika smittsam har glömts bort och nya rutiner behöver fastställas.
Mässling utrotad i Europa senast år 2010
Medlemsländerna i WHO-regionen Europa har gemensamt satt upp målet att utrota mässling från
Europaregionen senast 2010. För att detta mål ska nås krävs att fler europeiska länder lyckas öka sin
vaccinationstäckning till att omfatta minst 95 procent av barnen samt vaccinationskampanjer som
erbjuder äldre mottagliga individer mässlingsvaccin.
Sverige införde mässlingsvaccination 1971, en dos erbjöds i 1–2-årsåldern. Vaccinationstäckningen under
de första tio åren var otillräcklig (40–60 procent av barnen vaccinerades).
1982 infördes kombinationsvaccinet MPR, innehållande vacciner mot mässling, påssjuka och röda hund, i
ett tvådosschema till barn i åldrarna 18 månader och tolv år. Vaccinationstäckningen steg snabbt till över
95 procent för dos 1.
Text: Kari Johansen
Ny diagnostik vinner mycket tid
Nu kan SMI snabbare bestämma om vissa herpesvirus är känsliga eller resistenta för antivirala
läkemedel. Vad som tidigare tagit veckor och ibland månader, tar nu ett par dagar. Detta har
stor betydelse för patienter med nedsatt immunförsvar.
Det finns åtta olika herpesvirus som infekterar människor. Gemensamt för dem alla är att de etablerar
latenta infektioner, vilket betyder att viruset lägger sig i vila i kroppens celler. När man av olika orsaker
får nedsatt immunförsvar, som till exempel vid hivinfektion eller i samband med transplantation, kan
herpesvirus reaktiveras och orsaka svår sjukdom. Dessa infektioner kan då behandlas med antivirala
läkemedel. Tyvärr kan herpesvirus utveckla resistens (okänslighet) mot dessa läkemedel. Resistens kan
fastställas genom att man studerar hur virus växer i närvaro av läkemedlet. Detta kräver dock att man
först odlat upp virus i hög koncentration, och medan vissa herpesvirus växer snabbt kan andra, som till
exempel cytomegalovirus (CMV), kräva flera månaders uppodlingstid.
Två till tre dagar
För att kunna göra resistensbestämning snabbare har SMI därför etablerat genotypiska metoder för
resistensbestämning och vi kan nu fastställa eventuell resistens på två–tre dagar. För CMV tog detta
tidigare tre–sex månader, för herpesvirus (HSV) två–tre veckor.
Vid en genotypisk bestämning letar man efter de speciella förändringar i två av de gener i virusets
arvsmassa som orsakar resistens. Vi har etablerat genotypiska resistensbestämningsmetoder för CMV och
herpes simplex virus typ 1 och 2 (HSV-1 och HSV-2).
Med den nya metoden att fastställa resistens får den behandlande läkaren snabbare möjlighet att byta
läkemedel, något som är av särskild betydelse för patienter med nedsatt immunförsvar. Både CMV och
HSV etablerar latens, detsamma kan resistenta virus göra. Om resistens uppstår och man byter till annat
läkemedel så brukar virustypen som utvecklade resistens mot första läkemedlet minska i antal. Det finns
dock risk att denna virusstam ökar i antal igen om man går tillbaka till det första läkemedlet. Den
Sida 36 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
snabbare metodiken för resistensbestämning gör det möjligt att följa upp dessa patienter som har
behandlats med olika läkemedel på grund av resistens på ett helt annat sätt i dag jämfört med den
långsammare metoden.
Av de läkemedel som i dag används mot HSV finns vissa antiviraler att köpa receptfritt på Apoteket.
Antiviral resistens är inget problem för de personer som bara behöver en kortare tids behandling med
antiviraler. Det är främst patienter som kräver längre tids behandling (över två veckor) och upprepade
behandlingar som kan få problem med resistenta virusstammar.
Sjunkande dödlighet
Under 1980-talet orsakade CMV-infektion död hos 5–15 procent av de stamcellstransplanterade
patienterna. Under det senaste decenniet har stora framsteg gjorts och dödligheten i CMV hos så kallade
lågriskpatienter har sjunkit till under en procent. I dag har nya patientkategorier blivit aktuella för
stamcellstransplantation och det har även uppkommit nya transplantationsmetoder.
Hos drabbade patienter orsakar CMV vanligen lunginflammation, men även mag-tarminflammation,
leverinflammation, hjär-n--inflammation och näthinneinflammation förekommer. Därutöver ses en
klinisk bild med feber tillsammans med benmärgshämning (så kallade CMV-syndrom) framförallt i
samband med primär CMV-infektion hos organtransplanterade patienter. Sannolikt har indirekta effekter
av CMV hos transplantationspatienter såsom CMV-utlöst immunosuppression stor betydelse, något som
i sin tur medför ökade risker för andra infektioner.
CMV kan även orsaka organskada (rejektion) efter organtransplantation. Hos hivinfekterade patienter var
tidigare CMV-orsakad näthinneinflammation, som obehandlad kan leda till blindhet, en vanlig sjukdom.
Detta har dock blivit betydligt ovanligare i och med introduktionen av högaktiv antiretroviral terapi.
Fakta om herpesvirus
Herpes Simplex-virus delas upp i två olika typer: HSV-1 och HSV-2. Infektioner som orsakas av såväl
HSV-1 som HSV-2 är ofta asymtomatiska.
Vid primär och återkommande infektion av HSV ses blåsor framförallt i hud och slemhinnor genitalt och
kring munnen. HSV-1 är vanligt, cirka tre fjärdedelar av den vuxna befolkningen har haft infektionen
mot ungefär 15 procent av den ovanligare HSV-2.
HSV-infektioner kan bli svåra hos patienter med nedsatt immunförsvar och obehandlade kan de
utvecklas till allvarliga sjukdomstillstånd.
Läkemedel: De antiviraler som i dag är godkända för behandling av CMV och HSV kan delas upp i tre
olika grupper: nukleosidanaloger, nukleotidanaloger och pyrofosfatanaloger. Dessa läkemedel förhindrar
virusets DNA-polymeras att kopiera den virala arvsmassan och därmed förhindar man att viruset förökar
sig. Nukleosidanalogerna måste dock aktiveras via ett viralt enzym (ett så kallat kinas) innan det kan
blockera DNA-polymerasets aktivitet.
Merparten av all resistens mot nukleosidanaloger beror på att viruset har ett förändrat kinas som inte
aktiverar antiviralen så att den kan blockera polymeraset, och den antivirala effekten uteblir därmed. I
och med etableringen av genotypiska metoder kan vi nu på två–tre dagar fastställa eventuell resistens mot
alla de läkemedel som ingår i de tre olika antiviralgrupperna under förutsättning att provet innehåller ≥ 1
000 viruspartiklar/ml.
Cytomegalovirus (CMV) tillhör herpesgruppens virus, och det ligger liksom andra herpesvirus latent i
kroppen och aktiveras under vissa förhållanden. CMV ger ofta milda infektioner och förekommer över
hela världen.
I Sverige har 70 procent av den vuxna befolkningen infekterats, som regel under de tidiga barnaåren. Hos
patienter med nedsatt immunförsvar kan dock CMV orsaka svår sjukdom.
Text: Mia Brytting
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 37 av 104
När parasiten vaknar
Toxoplasmos är den vanligaste nervsjukdomen hos aidspatienter. Den inbäddade parasiten
aktiverar sig när immunförsvaret gått under en viss gräns. Först då fungerar medicinering.
Därför är det avgörande att få fram diagnostik som kan förutsäga exakt när den gränsen nås.
I länder sin till exempel Uganda vore en förbättrad diagnostik av toxoplasmos – att förutse vilka patienter
som ligger i riskgruppen för aktiv sjukdom – oerhört värdefull. Barnen på bilden har inget samband med
texten.
.
SMI studerar i ett pågående projekt hur immunförsvaret hos hivpositiva patienter och aidspatienter
reagerar på infektion av olika toxoplasmaparasiter.
Parasiten Toxoplasma gondii är en av jordens vanligaste parasiter med cirka två miljarder infekterade
människor. I Sverige är 10–15 procent av befolkningen infekterade vilket får anses vara en ganska låg
andel om vi till exempel jämför oss med länder söder om Sahara där cirka varannan människa bär på
parasiten. Toxoplasma gondii är till största delen opportunistisk och ger alltså upphov till sjukdom främst
hos personer med nedsatt immunförsvar, något som söder om Sahara ofta beror på hivinfektion. I ett
land som Sverige, med förhållandevis få hivpositiva patienter, finns till exempel en lika stor risk med
toxoplasmainfektion hos patienter som genomgår en transplantation, ett ingrepp som inbegriper ett
kraftigt nedsatt immunförsvar.
Toxoplasmaparasiten finns i tre olika stadier, ett i miljön och två i människa och djur. Av de två senare
stadierna är ett vilande, det bradyzoita stadiet, och ett aktivt, det tachyzoiya stadiet. I det tachyzoita
stadiet lever och delar sig parasiten inne i våra celler. Efter ett flertal delningar sprängs cellerna och flera
nya tachyzoiter kommer ut och kan infektera nya celler där de återigen delar sig. Om detta skulle få
fortsätta skulle snart alla våra celler och därmed även vi själva vara döda. Men eftersom även parasiterna
skulle dö om de dödar sin värd, har naturen utvecklat ett system så att både värd och parasit kan leva
tillsammans. Det bygger på att värddjuret har ett fungerande försvars- eller immunsystem.
Jakten på en pricksäker diagnostik
I våra kroppar finns en stor mängd försvarsceller som har till uppgift att försvara oss mot bland annat
bakterier, virus – och parasiter. Vi benämner en del av dessa celler för CD4-positiva celler och när vi är
friska så sänder dessa celler ut olika signalmolekyler som gör att parasiterna övergår till det vilande,
bradyzoita stadiet. En sådan molekyl heter gammainterferon och det är visat att om man odlar
tachyzoiter i flaska med till exempel humana fibroblaster och tillsätter gammainterfereon så slutar
tachyzoiterna att dela sig och övergår till det vilande stadiet. Parasiterna slutar att dela sig och det blir
därför ingen celldöd. De vilande parasiterna kan ligga i detta stadium under flera decennier och på så sätt
infektera ett stort antal människor eller djur utan att det märks.
När immunförsvaret försvagats till den punkt då antalet CD4-positiva celler understiger cirka 300 stycken
per mikroliter så kan de vilande bradyzoiterna gå över till de aktiva tachyzoiterna, föröka sig och förstöra
våra celler. Vårt immunförsvar kan delas upp i två delar beroende på vad vi blir infekterade med: en del
som aktiveras extra mycket om vi blir infekterade med Toxoplasma eller någon annan encellig parasit, i
denna del så finns det celler som just sänder ut signalmolekylen gammainterferon; och en annan del som
aktiveras när den parasit som infekterar till exempel är en mask, i den här delen finns det inte lika många
celler som producerar gammainterferon.
En minskning av gammainterferon sker även när antalet CD4-positiva celler minskar. Det är antagligen
anledningen till att de vilande parasiterna övergår till den aggressiva fasen just när de blir färre än 300
CD4-positiva celler per mikroliter. Gränsen 300 positiva CD4-celler markerar dessutom när en hivpositiv
patient övergår till att bli en aidspatient. Detta gör toxoplasmos till den vanligaste nervsjukdomen hos
aidspatienter. Eftersom antalet aidspatienter i Sverige är väldigt få så utgör toxoplasmos inget större
problem inom den svenska vården. Men eftersom de flesta aidspatienter har kontakt med vården och
Sida 38 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
gissningsvis i alla fall 15 procent är positiva för Toxoplasma, så är det viktigt att det finns en bra och
säker diagnostik som kan förutsäga när aktiv toxoplasmos kommer att bryta ut. I länder med en mindre
utbyggd vård än i Sverige, och där aidspatienter inte kommer i kontakt med vården förrän i ett sent
skede, är det absolut nödvändigt med en säker och effektiv diagnostik.
Vilka faktorer är det som styr när parasiten ska övergå till det aktiva tachyzoita stadiet och skulle detta
kunna förutses? Toxoplasmaparasiter växer olika fort och det har tidigare visats att när möss blir
infekterade så är det speciellt en toxoplasmatyp som är dödlig. Gäller detta också i människa? Den
medicinering som finns mot parasiten måste dessutom sättas in när parasiten är ute ur cellerna, alltså när
den är i det tachyzoita stadiet. När parasiterna ligger i det vilande stadiet verkar inte medicinen. Det är
därför viktigt att diagnostiken kan visa när parasiterna befinner sig utanför cellerna.
I slutet av 2009 hoppas SMI ha fått så pass mycket ny kunskap att vi mer säkert kan förutse när
medicinering ska användas. Den diagnostik som finns för toxoplasmos kan visserligen redan upptäcka de
aktiva tachyzoiterna i blodet. Vi hoppas dock att i framtiden, mot bakgrund av hur patientens
immunförsvar fungerar, kunna förutse exakt vilka patienter som behöver bevakas – och när.
Medicin mot maskarna
Ett mer långsiktigt projektmål för SMI är att undersöka hur en i sig ofarlig maskinfektion påverkar
immunförsvaret hos en patient som är positiv för både hiv och Toxoplasma. Bakgrunden är att olika
maskinfektioner är mycket vanliga i till exempel länder söder om Sahara. Vi behöver få svar på om
hivinfekterade patienter som dessutom har en maskinfektion blir sjuka av Toxoplasma redan innan
antalet CD4-positiva celler kommer ned till 300 per mikroliter och om de skulle tillfriskna genom att få
medicin mot maskarna.
Tanken är att om maskarna försvinner så blir immunförsvaret aktivt nog att producera gammainterferon
och på så vis kan patienten hålla Toxoplasmaparasiten kvar i det vilande stadiet.
Text: Johan Lindh
Opportunistiska infektioner hotar redan svaga patienter
Patienter med hivvirus blir om de inte tar sina mediciner med tiden allt svagare och det är då de
opportunistiska infektionerna dyker upp – infektioner som alltså enbart ger upphov till sjukdom hos
redan svaga patienter.
Opportunistiska infektioner har i Sverige en koppling till vårdrelaterade sjukdomar i och med att svaga
patienter ofta befinner sig inom vården när de drabbas av opportunistiska sjukdomar. I andra länder kan
det vara annorlunda, där finns ofta ingen koppling mellan vård och opportunistiska infektioner eftersom
svaga patienter ofta inte har möjlighet att få den vård de behöver.
Varje gång som vi blir infekterade av någon mikroorganism krävs en ansträngning av oss för att bli av
med den. Vissa mikroorganismer är svårare att göra sig av med och vi kan då behöva hjälp med
mediciner. Exempel på sådan medicin kan vara antibiotika – som just betyder icke liv – den dödar
mikroorganismerna och gör oss friska. Visserligen kan en del av de mikroorganismer som infekterar oss
numera överleva antibiotika samtidigt som mediciner mot vissa mikroorganismer inte fungerar tillräckligt
effektivt. Exempel på en sådan mikroorganism är just hivviruset.
Under årets temasatsning innehåller detta nummer av Smittskydd två projekt som handlar om
opportunistiska infektioner. Resultat för dessa projekt kommer att presenteras av Smittskyddsinstitutet
(SMI) vid årets slut.
Text: Johan Lindh
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 39 av 104
Så hanterar vården spridningen av ESBL-producerande bakterier
En genomgång av Sveriges samtliga landsting visar att alla har vårdprogram för hur patienter
med ESBL-bildande bakterier ska hanteras. Programmen är i regel utarbetade av de
vårdhygieniska avdelningarna i samarbete med respektive landstings smittskyddsenhet i syfte
att motverka spridning av dessa bakterier.
Alla vårdprogram baseras på en god följsamhet till basala hygienrutiner. Utöver detta ska patienter med
riskfaktorer som diarré, urinvägsinfektion eller sårinfektion i regel vårdas i enkelrum med egen toalett.
Inga bufféer
Två landsting vårdar ESBL-patienter på infektionsklinik. De flesta betonar vikten av patienternas
handhygien men även besökares. De flesta tillåter att patienten äter i gemensam matsal om man har
omlagda sår och inte diarré. Alla förbjuder gemensamma bufféer. Två landsting rekommenderar att
patienten alltid ska äta på rummet. Tvätt och avfall behandlas av nästan alla utan särskilda instruktioner.
Majoriteten rekommenderar punktdesinfektion med alkohol på ytor och rengöring med vanligt
rengöringsmedel.
Punktdesinfektion av ytor
Alla rengör golv med vanligt rengöringsmedel utom vid slutstädning då fem landsting rekommenderar
desinfektionsmedel. Vid slutstädning gör alla punktdesinfektion av ytor följt av rengöring med
rengöringsmedel. Alla betonar att det är viktigt att rengöra och desinfektera hjälpmedel, som till exempel
rullstolar.
Det framhålls att det är viktigt att dessa hjälpmedel är patientbundna. Alla meddelar annan vårdenhet om
patienten flyttas eller ska på behandling. Journaler märks av de flesta och nästan alla har
rekommendationer om att eventuell antibiotikabehandling ska meddelas infektionsläkare. Personal
kontrollodlas inte om det inte är uppenbart att det är nödvändigt.
Text: Kerstin Mannerquist och Karin Tegmark-Wisell
Dåliga och bra nyheter på resistensfronten
Spridning av VRE (vankomycinresistenta enterokocker) på svenska sjukhus ger all anledning till
oro, ökningen av rapporterade fall är stor med ett flertal utbrott under 2000-talet. MRSAsituationen ser däremot allt bättre ut.
Runtom i världen rapporteras om ökad smittspridning med så kallade vankomycinresistenta enterokocker
(VRE). Dessa enterokocker bär på smittsamt genetiskt material (vanA eller vanB-gener) som kodar för
resistens mot bland annat antibiotikumet vankomycin. Det finns därför en uppenbar risk att
resistensgenerna överförs till andra bakterier.
Mardrömsscenariot är om den på bred front skulle överföras till redan resistenta stafylokocker som
MRSA (meticillinresistenta gula stafylokocker). Detta har faktiskt redan inträffat, dock inte i vårt land,
och ännu så länge bara i färre än tio fall. Med en sådan utveckling riskerar vi i förlängningen att stå utan
möjlighet att antibiotikabehandla infektioner som orsakas av sådana bakterier.
Sida 40 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Mot den bakgrunden inkluderas sedan år 2000 också VRE bland de anmälningspliktiga
infektionssjukdomarna och från år 2004 är man skyldig att utföra smittspårning kring fallen. Under
perioden 2000–2007 rapporterades årligen till Smittskyddsinstitutet (SMI) mellan 20 och 50 nyupptäckta
fall av VRE från olika håll i landet. Det förekom två utbrott i vårdmiljöer 2003–2005. Dessa kunde dock
bemästras med resoluta åtgärder från berörda sjukhusledningar, smittskydds- och vårdhygieniska enheter.
Hösten 2007 rapporterades större utbrott på sjukhus i Stockholm och i början av 2008 uppstod
smittspridning på sjukhus i Västmanland och Halland.
Utbrotten, som hittills inte fullständigt kunnat bemästras, kan vara en indikation på en ännu mer
omfattande nationell spridning av VRE. Utbrotten medförde att antalet rapporterade fall ökade
dramatiskt och under år 2008 rapporterades totalt över 600 fall av VRE till den epidemiologiska
avdelningen på SMI. Det rör sig framför allt om E. faecium med resistensgenen vanB som ger måttlig
resistens mot vankomycin. I samband med anmälningsplikt av VRE erbjuder SMI epidemiologisk
typning av isolat från nya fall.
Färre MRSA i den slutna vården
Infektioner orsakade av S. aureus (gula stafylokocker) kan oftast behandlas med särskilda
stafylokockpenicilliner. Vissa av bakterierna har dock utvecklat motståndskraft mot dessa läkemedel och
kallas då MRSA. Sådana infektioner måste därför behandlas med andra och ofta dyrare antibiotika med
fler biverkningar och som dessutom inte alltid är lika effektiva. Detta medför att allvarliga infektioner
med MRSA är mer svårbehandlade än dem som orsakas av antibiotikakänsliga S. aureus, med ökad
dödlighet som följd.
I Sverige är MRSA sedan år 2000 anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Från år 2004 är man
dessutom skyldig att utföra smittspårning kring varje nyupptäckt fall. Alltsedan år 2000 noteras en stadig
ökning från 315 till 1 307 anmälda fall år 2008. Detta motsvarar helt säkert en verklig ökning av antalet
fall, men kan delvis vara en följd av ökad provtagning.
Ska upphöra inom vården
På SMI följs och analyseras det epidemiologiska läget för MRSA genom inrapporterade anmälningar och
insända bakterieisolat som karakteriseras (typas) med molekylärbiologiska metoder.
Merparten av ökningen kan hänföras till den öppna vården medan en minskande trend kan skönjas i den
slutna vården. En övergripande målsättning är att all smittspridning av MRSA inom vården ska upphöra.
Text: Magnus Thore, Tomas Söderblom, Johan Struwe, Karin Tegmark-Wisell, Barbro Olsson-Liljequist
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 41 av 104
Smittspridning av VRE i svensk vård
Det ger anledning till oro när man tar del av rapporterna över pågående smittspridning av VRE
på olika vårdinrättningar i Sverige. Situationen föranledde Smittskyddsinstitutet (SMI) att i
december 2008 kalla till en workshop med deltagare från Socialstyrelsen (SoS) och lokala
smittskydds- och vårdhygieniska enheter från berörda län. Situationen i Stockholm, Västerås och
Halland belystes och vilka åtgärder som vidtagits för att hindra vidare smitta. Tyvärr har
åtgärderna ännu i april 2009 inte haft önskad effekt, fortfarande hittas vid screeningodlingar nya
patienter som under vårdtiden koloniserats med VRE på något av sjukhusen.
Medpatienter
Till den epidemiologiska avdelningen på SMI har från Stockholmssjukhusen från september 2007 till
mars 2009 rapporterats 511 fall av VRE, därav 405 E. faecium vanB och 105 E. faecium vanA och ett
mycket ovanligt fynd av E. gallinarum med vanA-gen. Utbrottet i Stockholm som startade på Karolinska
universitetssjukhuset Huddinge började med två transplantationspatienter och en dialyspatient.
I Halmstad hittades de första två fallen i april 2008, vilket föranledde smittspårning bland med-patienter.
Totalt har till mars i år 105 fall konstaterats i Halland, majoriteten av samma PFGE-typ som dominerar i
Stockholm. Samma typ finns också spridd på Centrallasarettet i Västerås som konstaterade sitt första fall i
januari 2008. Totalt har man därifrån till mars 2009 rapporterat 144 fall, med möjlig koppling till
Stockholmsutbrottet. Daniel Heimer, överläkare vid mikrobiologiska laboratoriet och vårdhygieniker,
berättar att man under januari och februari 2008 hittade fem fall i kliniska odlingar, innan mer
omfattande screeningodlingar påbörjades. Majoriteten av fallen är enbart kolonisering snarare än kliniska
infektioner, men två sådana med spridning av VRE till blodbanorna har förekommit.
Svårt att hinna med
Utbrottet i Västerås har uppmärksammats av lokalpressen som konstaterat att det finns ”Superbakterie
på Centrallasarettet”. Även om rubriken mer är avsedd att locka till läsning, så är den inte helt
missvisande. Det har nämligen visat sig mycket svårt att bli av med bakterierna trots intensiva insatser
från vårdhygien och berörda avdelningar och deras personal. Multisjuka patienter med olika katetrar,
stomier, dränage och ofta med pågående antibiotikabehandling, tvingas att samsas på avdelningar som
inte sällan är överbelagda och vårdas av personal som är stressade och som kan uppleva att de är för få
för att kunna genomföra den vårdinsats de egentligen vill.
Därtill kommer svårigheter att hinna tillämpa basala hygienrutiner till punkt och pricka. Man har ännu
inte nått 100 procent följsamhet till hygienrutinerna, men man kan ändå konstatera att hygienen på
avdelningarna blivit bättre eftersom sekundär-fallen av ett annat gissel, vinterkräksjuka, varit mycket få
under den gångna vintern, och spridning av MRSA har inte förekommit.
Men det räcker inte för att hindra smitta med VRE som är en tarmsmitta och där bakterierna har stor
förmåga att bita sig fast på ytor i miljön. Bakteriologisk provtagning före och efter städåtgärder har
dessutom visat att normala städrutiner bara tar bort bakterierna om rutinerna följs till punkt och pricka.
Fortfarande mycket kvar att göra
Avdelningen för vårdhygien har tillsammans med sjukhusledningen och smittskyddsenheten tagit fram en
omfattande aktivitetsplan för att förhindra vårdrelaterade infektioner i Landstinget Västmanland särskilt
avseende VRE gällande alla medarbetare i patientnära arbete i hela landstinget från november 2008.
En uppföljning av aktivitetsplanen genomfördes med hjälp av ett frågeformulär med detaljerade frågor
till verksamheterna relaterade till planen och hur vårdavdelningarna följer hygienrutiner, frekvensen av
överbeläggningar, städningen av toaletter, åtgärder vid konstaterad VRE-smitta, utbildningsinsatser,
information till patienter och anhöriga, antibiotikaanvändning och samverkan. Resultatet visar att de
rekommenderade åtgärderna i flera fall ännu inte är fullt implementerade ute i verksamheterna. En
Sida 42 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
granskning av åtgärderna som vidtagits för att förhindra smittan på lasarettet i Västerås har också
genomförts av SoS i mars 2009. Det konstaterades att aktivitetsplanen var i behov av revision och
kompletteringar.
– För närvarande, våren 2009, hittas färre fall av VRE än under hösten 2008, men smittspridningen är
fortfarande på oroande hög nivå, säger Daniel Heimer på Centrallasarettet i Västerås.
Optimistisk
Erfarenheterna i Västerås och på andra håll visar entydigt att det är nödvändigt att hela
sjukvårdsledningen drar åt samma håll och aktivt deltar i arbetet och bidrar till att inpränta budskapet om
allvaret i situationen.
– Ska vi ha framgång i vårt arbete måste alla inse sitt ansvar, allt ifrån landstingets högsta chefer till
vårdpersonalen på golvet säger Daniel Heimer som dock är optimistisk om att till slut lyckas få bukt med
smittspridningen.
Sju riskområden för VRE-spridning
På Centrallasarettet i Västerås identifierades sju riskområden för smittspridning av VRE:
1 Överbeläggningar och omflyttningar av patienter
2 Bristande följsamhet till basala hygienrutiner
3 Brister i övriga hygienrutiner
4 Bristande handhygien för patienter och besökare
5 För få hygienutrymmen och för få enkelrum
6 Otydligt ledarskap
7 Underbemanning
Text: Magnus Thore
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 43 av 104
Epidemiologisk typning av MRSA och VRE
För att få en fullständig överblick över den epidemiologiska situationen av MRSA och VRE och
förstå vilka vägar smittan tagit är det av stor betydelse att testa isolat från nya fall av dessa
anmälningspliktiga bakterier. Sedan år 2000 görs systematiskt epidemiologiska typningar på
avdelningen för bakteriologi på Smittskyddsinstitutet (SMI) av alla nya fall av MRSA och VRE
från hela landet. Typningarna utförs löpande och utan kostnad för insändaren.
Epidemiologiska typningar utförs med fördel centralt med väletablerade metoder inom ramen för en
nationell täckande övervakning. Detta förhindrar dock inte att metoder för epidemiologiska typningar
också kan utvecklas och sättas upp på olika laboratorier i landet. Det är tvärtom viktigt att man även
lokalt eller regionalt utför typningar för att snabbt få grepp om spridning inom det egna länet av såväl
anmälningspliktiga som inte anmälningspliktiga agens som exempelvis gula stafylokocker (S. aureus). För
dessa och andra bakterier utan specifika resistensgener finns det dock inga generella nationella
rekommendationer förutom de som regleras av lagstiftning om förhindrande av smitta inom vården.
Typning av MRSA
Från 2000 till 2006 typades vid SMI alla insända isolat av MRSA med pulsfältsgel-elektrofores (PFGE, en
metod för att separera DNA-fragment) och en nationell databas byggdes upp. Numera utförs i första
hand så kallad spa-typning. I vissa sammanhang, framför allt i samband med internationella jämförelser
av isolat, både inom och utom Europa, kan även en annan typningsmetod, så kallad multi locus
secquence typing (MLST), användas.
Spa-typning
Spa-typning är en tämligen enkel och snabb metod men den kräver apparatur för DNA-sekvensering.
Spa-genen kodar för protein A på cellytan hos S. aureus. Vid spa-typning analyseras (sekvenseras) en
variabel del av spa-genen som innehåller korta repetitiva DNA-sekvenser. Metoden finns också uppsatt
på några laboratorier i landet, men på SMI görs cirka 25 spa-typningar/vecka, motsvarande cirka 1 200
isolat per år. På alla insända isolat görs först ett bekräftande test att det inkomna isolatet verkligen är
MRSA, och sedan år 2003 identifieras dessutom eventuell förekomst av den gen som kodar för en
särskild virulensfaktor, så kallat PVL-toxin (ett toxin som bakterierna producerar och som kan sättas i
samband med vissa MRSA-stammar associerade till samhällssmitta).
Resultatet av spa-typning uttrycks enligt ett system som utarbetats vid universitetet i Münster i Tyskland
och som nu används av alla länder i Europa. En databas där alla spa-typer finns listade och i vilken nya
typer hela tiden granskas och godkänns (StaphType, Ridom) underlättar arbetet och möjliggör också
jämförelser mellan länderna. I Sverige är spa-typerna t002, t008 och t044 vanligast med över 100 isolat
vardera under år 2008. De tio vanligaste typerna står för cirka 50 procent av de svenska fallen.
För de vanligaste spa-typerna måste man ibland komplettera med PFGE för att säkrare kunna kartlägga
ett utbrott. Resultaten tolkas i samarbete mellan de epidemiologiska och bakteriologiska avdelningarna på
SMI och med avnämarna inom vården, det vill säga de lokala smittskydds- och vårdhygieniska enheterna.
Typning av VRE
För VRE, och även för vankomycinkänsliga enterokocker, är PFGE den hittills mest använda och
beprövade metoden. Den är, precis som i fallet med MRSA, dock inte internationellt standardiserad
varken till metod eller system. Arbete med sådan standardisering pågår visserligen, men är inte enkel.
Möjlighet att använda PFGE finns förutom på SMI också vid andra svenska laboratorier.
Sida 44 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
PFGE
VRE-isolat som sänds till SMI bekräftas med avseende på art och aktuell resistensgen. För att kunna
utföra PFGE klyvs bakteriens hela DNA med ett så kallat restriktionsenzym, och för enterokocker,
liksom stafylokocker, används enzymet SmaI. DNA-fragmenten separeras med hjälp av pulserande
elektriska fält i en agarosgel. Efter avslutad elektrofores färgas gelen för att visualisera banden av DNAfragment av olika storlek (PFGE-mönster) och avfotograferas.
Resultatet databehandlas för att identifiera likheter och olikheter mellan isolaten. Bakterieisolat av samma
ursprung har samma PFGE-mönster och får därmed samma beteckning. Man känner till att
enterokockgenomet förändras relativt snabbt vilket gör att en stam med tiden kan uppvisa varianter av
samma PFGE-mönster. Tolkningen av resultaten måste även här göras mellan de epidemiologiska och
bakteriologiska avdelningarna på SMI och de lokala smittskydds- och vårdhygieniska enheterna.
De aktuella VRE-utbrotten i Stockholm, Västmanland och Halland har till exempel visat sig vara
orsakade huvudsakligen av en enda stam av E. faecium med resistensgen vanB och isolaten har samma
eller snarlika PFGE-mönster, vilket talar för att bakterierna har samma ursprung. Smittkällan är med stor
sannolikhet gemensam men har ännu inte utretts fullständigt.
Figur 2. De tio vanligaste spa-typerna hos MRSA-fall 2008 och produktion av PVL-toxin.
Text: Magnus Thore, Barbro Olsson-Liljequist
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 45 av 104
Höjd beredskap för ny aggressiv bakteriestam
Spridning av aggressiva Clostridium difficile-stammar blir en allt viktigare fråga i stora delar av
världen. I början av året rapporterades ett utbrott av en särskilt aggressiv form i
Köpenhamnsregionen. Sverige har hittills haft endast ett fall av denna svåra bakterietyp, men det
är sannolikt bara en tidsfråga innan dessa stammar breder ut sig även här. SMI samarbetar nu
med landets laboratorier för att förstärka övervakningen och ett nytt rapporteringssystem ska
påbörjas.
C. difficile-infektion (CDI) är vanligt före-kommande inom vården, framför allt hos äldre personer och
efter antibiotikabehandling. Under 2007 diagnostiserades över 8 000 fall i Sverige, vilket är en ökning
jämfört med en tidigare studie i mitten av 1990-talet då dryga 5 000 fall konstaterades. En studie baserad
på Socialstyrelsens patient- och dödsorsaksregister visar att såväl antalet vårddygn som antal vårdtillfällen
och dödsfall där CDI finns registrerat bland diagnoserna långsamt ökat senaste tioårsperioden.
Aggressiv typ
Många internationella studier har visat att C. difficile kan sprida sig på vårdavdelningar. En speciellt
aggressiv typ av denna bakterie har under senare år expanderat i Nordamerika och i Europa. I början av
2009 rapporterades om utbrott av C. difficile typ 027 på sjukhus i Köpenhamnsregionen. Hur den
världsomfattande och relativt snabba spridningen av C. difficile 027 gått till är i dag okänt, men utbrott i
vårt närområde innebär sannolikt en högre risk för spridning till svenska sjukhus, likt den spridning som
skett i Holland, Belgien och norra Frankrike.
I England har man kunnat visa ett minskat antal fall, sannolikt tack vare insatser inom bland annat
vårdhygien. Detta visar på vikten av att ha ett kontinuerligt och/eller återkommande
rapporteringssystem.
Två uppföljande projekt
Under första halvåret 2008 samlade Smittskyddsinstitutet (SMI) in nära 600 isolat av C. difficile som var
resistenta mot antibiotikumet moxifloxacin, vilket är en preliminär markör för den spridningsbenägna
typen 027 som dock endast utgjorde ett fall. (Typ 027 motsvarar typ SE10 i SMI:s databas.) Resultaten
indikerade dock spridning av andra C. difficile-typer varför två uppföljande projekt har påbörjats under
2009:
- Övervakning av specifika typer vid två tillfällen (vecka 11 och 39) där samtliga landets laboratorier
erbjuds skicka in alla nya isolat under en vecka eller minst fem isolat.
- Frivillighetsrapportering via SmiNet2 (ett elektroniskt webb-baserat rapporteringssystem som används
för rapportering av smittskyddslagens sjukdomar).
Stort intresse och engagemang
Enligt preliminära siffror insamlades under vecka 11 över 240 C. difficile-isolat från 25 av landets 29
laboratorier, något som visar på stort intresse och engagemang. Eftersom insamlingen i skrivande stund
ännu inte är färdig och data inte analyserats i detalj kommer siffrorna sannolikt att revideras. En komplett
och mer utförlig rapport kommer att redovisas på temaårets hemsida i juni.
Den kommande insamlingen vecka 39 kommer att komplettera dessa data och möjliggöra en analys av
den totala typfördelningen, eventuella skillnader mellan mättillfällena och den lokala fördelningen i region
eller per sjukhus.
Frivillig rapportering
Baserat på de nya kartläggningar som gjorts vid SMI har vi bedömt utvecklingen så allvarlig att en bättre
övervakning och återkoppling av det epidemiologiska läget är helt nödvändig. Vi håller därför på att i
samråd med laboratorierna utveckla ett system för frivillig laboratorierapportering.
Sida 46 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Systemet beräknas kunna tas i drift under hösten 2009. Målet är att snabbare kunna upptäcka ansamlingar
av fall, följa utvecklingen i relation till antibiotikaanvändningen samt följa effekt av motåtgärder. Systemet
är nu under sin första fas för testning.
Figur 1. Staplarna visar vanliga C. difficile-typer under början av 2000-talet samt de vanligaste under
den så kallade moxifloxacinstudien under 2008.
Text: Thomas Åkerlund, Karin Tegmark-Wisell, Ingela Alefjord, Johan Struwe
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 47 av 104
Hårt tryck av ESBL sätter vården på prov
Sverige har under de senaste åren sett en tydlig ökning av ESBL-producerande stammar. Det är
ett faktum att våra europeiska grannländer har betydligt större problem med ESBL i vården och
att allt fler resenärer importerar ESBL till landet. Kan Sverige bryta denna utveckling?
ESBL-producerande bakterier kan finnas som del av vår normalflora i tarmen men kan också ge
infektioner i till exempel urinvägarna och blodet. När de ger allvarliga infektioner, som vid
blodförgiftning (sepsis), är dödligheten nästan dubbelt så stor som när de orsakas av bakterier utan
ESBL. Globalt sett har ökningen av dessa bakterier varit explosionsartad under de senaste åren och i de
flesta länder i Europa är mer än tio procent av de E. coli-bakterier som ger upphov till blodförgiftning
resistenta mot tredje generationens cefalosporiner. Dessa E. coli-bakterier kan i princip likställas med
ESBL-producerande isolat (Fig. 1). I Sverige är i dag motsvarande siffra cirka 2,5 procent.
Under 2000-talet har andelen ESBL-producerande E. coli i blodet tydligt ökat även i Sverige (Fig. 2).
Utöver detta visar en färsk studie från Uppsala att cirka en tredjedel av hemvändande friska turister från
bland annat Indien, Thailand och Egypten är bärare av ESBL-bildande bakterier i sin normala tarmflora.
Ännu ingen spridning i Sverige
I USA, Israel och i vissa europeiska länder har nya varianter av ESBL som också är resistenta mot
karbapenemer orsakat spridning inom vården. Karbapenemer såsom imipinem och meropenem är några
av våra bredast verksamma antibiotika och resistens mot dessa får allvarliga konsekvenser vid behandling
av okänd infektion hos svårt sjuka patienter. Även i Sverige har flera fall av dessa så kallade
karbapenemasproducerande bakterier identifierats.
Genom strikta hygienrutiner har spridning från dessa patienter förhindrats och vi har i Sverige ännu
ingen konstaterad spridning av dessa ”superresistenta bakterier”. Bland annat på grund av detta nya hot
har den mikrobiologiska definitionen för ESBL vidgats så att även dessa nu ingår i begreppet ESBL och
därmed anmäls enligt smittskyddslagen. Förhoppningen är att uppmärksamheten på förekomst av dessa
resistenta bakterier ska öka och därmed begränsa spridningen av dem i Sverige.
Framtiden får utvisa
Att stoppa spridningen av ESBL-producerande bakterier inom vården är en stor utmaning. Vår
genomgång av landets vårdprogram visar dock att samtliga landsting har tydliga instruktioner för hur
denna smitta ska begränsas. Det kräver stor medvetenhet och följsamhet till vårdens hygienrutiner både
för personal men också för patienter och anhöriga. Jämfört med många andra europeiska länder har vi i
Sverige ett gynnsamt läge med relativt lågt antal ESBL-producerande bakterier i vården.
Hur långt strikta hygienrutiner i vården och en återhållsam antibiotikaförskrivning räcker för att stoppa
den ökning vi sett inom vården återstår att se. Oavsett, så har vi mycket att vinna på goda hygienrutiner
för såväl personal som för patienter i svensk sjukvård.
En god följsamhet till basala hygienrutiner oavsett vetskap om eventuell smitta hos patienterna är ett
preventivt förhållningssätt som vi alla måste arbeta utifrån i vården då vi ur såväl
patientsäkerhetssynpunkt som antibiotikaresistenssynpunkt inte har råd att sprida smitta inom vården.
Fotnot 1: För mer information om den nya definitionen hänvisas till www.strama.se där ett supplement
till Stramas förslag till vårdprogram mot ESBL-resistens hos tarmbakterier nyligen publicerats, kallad
”Implementering av en ny ESBL-definition”.
Fotnot 2: Se även Smittskydd nr 1, 2009 där smittvägar och basala hygienrutiner beskrivs mer -ingående.
Text: Karin Tegmark-Wisell, Kerstin Mannerquist, Magnus Thore, Tomas Söderblom, Johan Struwe och Barbro OlssonLiljequist
Sida 48 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Vad är ESBL – och varför är det farligt?
Förkortningen ESBL står för Extended spectrum betalactamases och är en resistensmekanism som gör
bakterier resistenta mot våra mest använda antibiotikagrupper – penicillinerna och cefalosporinerna.
Genen som kodar för ESBL sitter på ett genetiskt element som kan överföras mellan olika bakterier
varför spridningen kan ske mycket effektivt. ESBL förekommer framför allt bland vanliga tarmbakterier
som Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae och dessa blev anmälningspliktiga för laboratorierna i
Sverige 2007. Statistiken för anmälningspliktiga bakterier visar att denna grupp representerar våra
vanligaste problembakterier sett ur antibiotikaresistensperspektiv. År 2007 anmäldes 2 100 fall i Sverige
och under 2008 hela 2 957 fall, vilket är ungefär dubbelt så många som antalet anmälda MRSA-fall. De
anmälda fallen representerar såväl sjukdomsfall som bärarskap hos symtomfria individer.
Fig. 1. Andelen E. coli-bakterier som är resistenta mot tredje generationens cefalosporiner (en resistens
som i huvudsak orsakas av ESBL-produktion) i Europa 2007. Exempel på tredje generationens
cefalosporiner är cefotaxim och ceftazidim (www.earss.rivm.nl).
Text: Karin Tegmark-Wisell, Kerstin Mannerquist, Magnus Thore, Tomas Söderblom, Johan Struwe och Barbro OlssonLiljequist
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 49 av 104
Envis bakterie på frammarsch
Legionellafallen ökar långsamt men säkert i Sverige. Bakteriens smittovägar känner vi till och
den kunskap som finns, inte minst vid Smittskyddsinstitutet, måste nu användas för att förbättra
smittspårningen.
Under 2008 ökade antalet rapporterade legionellafall i Sverige till drygt 150 från i medeltal 100 per år. De
flesta smittas i hemmet eller under en resa och några smittas även varje år inom vården. Det absolut
vanligaste smittstället är i duschen, där vi andas in små vattendroppar (aerosoler) som innehåller
Legionella. Det är en miljöbakterie som förekommer i naturliga vatten och som förökas effektivt i
varmvattenledningarna. Har bakterien väl etablerats i en fastighet är det dessutom mycket svårt att bli av
med den. Kontroller visar att Legionella kan förekomma i samma vattensystem under åtminstone 10–20
år, kanske längre.
Legionella i vården
Under decenniet 1999–2008 har cirka tre patienter per år smittats i vården. Även här genom
duschvattnet. De drabbade patienterna har haft en medelålder på 66 år och många av dem har en
bakomliggande sjukdom med försämrat immunförsvar som följd. Störst antal legionellafall rapporteras
från Jönköpings och Uppsalas smittskydds-enhet.
Det är känt sedan 1960-talet att vatten i rörsystemen i tandläkarstolar (unitar) kan ha drastiskt försämrad
mikrobiologisk kvalitet. Potentiellt patogena Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila samt
olika svamparter och protozoer konstaterades i unitars vattensystem redan 1970–1980.
Mätning och bestämning av risker är dock inte enkla eftersom en riskbedömning bör baseras på
omfattande epidemiologiska data och det bara finns ett mindre antal rapporterade fall utomlands som
kopplats till tandläkarvatten. Men trots att det i dag inte definitivt och genomgående går att bevisa en
allmän risk för omfattande infektioner eller sjukdomsfall, står det klart att både personal och patienter
riskerar att bli infekterade om en unit är koloniserad med stora mängder mikroorganismer, däribland
legionellabakterier.
SMI samlar Legionellakompetens
Sedan slutet av 1970-talet har Statens bakteriologiska laboratorium (SBL), och sedermera
Smittskyddsinstitutet (SMI), fungerat som WHO collaborating center och nationellt referenslaboratorium
för Legionella. Ingegerd Kallings har varit ansvarig för verksamheten och hon var initiativtagare till
European Working Group of Legionella Infections (EWGLI) vars första möte hölls på SBL 1986.
Diagnostiska metoder sattes då upp med påvisande av Legionella med immunofluorescens efter
koncentrering i mjälte på marsvin, liksom serologi, odling och molekylärbiologiska typningsmetoder.
Numera har den kliniska verksamheten upphört och det finns därför behov att upprätta kontakter med
ett eller flera kliniska laboratorier för att säkerställa referensfunktionen för human diagnostik.
SBL/SMI har genom åren byggt upp sitt kunnande genom utbrottsutredningar, kartläggningar av
legionellaförekomst i varmvattensystem samt metodutveckling. Men eftersom Legionella bara smittar
från miljön finns det ett fortsatt stort behov av mer kunskap om bakteriens förekomst och dess
spridningsvägar.
Standardiseringsarbete
SMI har i dag en omfattande analysverksamhet av Legionella inom vatten- och miljöområdet med prov
från duschvatten, kyltorn och olika industriella processer där aerosoler kan bildas och innebära en risk.
SMI deltar även i det internationella standardiseringsarbetet av analysmetoder.
Sida 50 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Under senare år har SMI i studier tillsammans med Boverket och VVS-branschen kunnat peka på risker
för Legionella i tekniska vatteninstallationer och tillsammans med Skogsindustrierna risker för Legionella
i bioreningsanläggningar.
Legionellainfektion är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen och ska rapporteras till SMI:s
epidemiologiska avdelning enligt framtagna kriterier. Smittskyddsenheterna startar en smittspårning och
kommunernas miljökontor ansvarar för miljöprovtagning av de misstänkta smittkällorna. Analyserna görs
på miljölaboratorier eller på SMI. Vid fynd av Legionella i miljön bör isolat typas och jämföras med prov
från patienten. Det har tyvärr hänt att miljöisolat gått förlorade för att laboratorierna inte informerats om
smittspårningen.
Förbättrade rutiner är starkt motiverade. Det är inte fler legionellafall per år än att SMI kan utföra
samtliga miljöanalyser i samband med smittspårningar. Alternativt bör man överväga att även miljöfynd
rapporteras till SMI i samband med smittspårningar.
Text: Görel Allestam och Jonas Långmark
Förstärkt expertfunktion för Legionella
Året ut är det gratis att sekvenstypa Legionella vid Smittskyddsinstitutet (SMI) som under 2009
ska bli nationellt kunskapscenter för Legionella.
Det absolut vanligaste smittstället är i duschen där vi andas in små vattendroppar (aerosoler) som
innehåller Legionella.
SMI ska utveckla molekylära metoder som kan användas i utbrottsutredningar och vid smittspårning.
Information om metoder ska förbättras och nya metoder ska etableras och behovsanpassas. Rutiner för
smittspårningar och utbrottsutredningar ska förbättras och dokumenteras.
Nu finns det möjligheter att sekvenstypa många legionellaisolat samtidigt och dessutom snabbare.
Metoden kan användas vid smittspårning och vid utbrott där man vill jämföra patient och miljöisolat för
att kunna fastställa en smittkälla. Det kommer också att bli billigare än tidigare. Under 2009 gör SMI
rentav detta helt kostnadsfritt.
Sedan 1994 sparas ett isolat från varje positivt vattenprov. I SMI:s samling finns drygt 11 000
legionellaisolat. Det är alltså möjligt att se om bakterierna förändrats eller om det är samma variant som
fortfarande påvisas i vattnet.
Sekvensbaserad legionellatypning
Utvecklingen går fort inom molekylär biologi och nu används alltmer DNA-sekvensering som
typningsmetod. Under våren 2009 har SMI satt upp en sekvensbaserad typning enligt protokoll från
nätverket European Working Group of Legionella Infections (EWGLI). Sju olika genfragment – flaA,
pilE, asd, mip, mompS, proA och neuA – tas fram med PCR, sekvenseras och jämförs i en databas.
Profilen anges som en sifferkombination och ger en sekvenstyp (ST), exempelvis profilen 1,4,3,1,1,1,1
(ST 1) som är vanligast i miljön och spridd över hela världen. Utbrottsstammen i Lidköping 2004 hade
profilen 6,10,2,28,9,4,6 som gav ST 59. För närvarande finns 714 olika sekvenstyper i databasen.
Även för denna metod går teknikutvecklingen snabbt framåt, vilket gjort att SMI kunnat minska
analystiden till drygt två timmar i stället för cirka två arbetsdagar. Vi har använt Gene Amp 9800 Fast
(Applied Biosystems) och utvecklat och förenklat sekvenseringsreaktionen med en flankerande
gemensam primer (M13).
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 51 av 104
Artbestämning
Med ytterligare en ”EWGLI-metod” som SMI har satt upp kan legionellaisolat artbestämmas genom att
sekvensera hela mip-genen. Denna metod kan till exempel användas för att typa övriga legionellaarter
som inte är den i särklass vanligaste L. pneumophila. Behovet av serologisk typning har därmed minskat.
Text: Görel Allestam och Jonas Lundström
Parasit vaknar i nedsatt immunförsvar
Ungefär tio procent av Sveriges befolkning har parasiten Toxoplasma gondii, en encellig parasit
som Törnrosa finns vilande och inte ger några allvarliga symtom om människan i övrigt är frisk.
Däremot så kan den vakna från sin Törnrosasömn och blir aktiverad, dela sig och ge allvarlig
sjukdom i människor som har ett nedsatt försvar, till exempel AIDS patienter. Under 2009 har ett
samarbetsprojekt mellan två avdelningar vid Smittskyddsinstitutet (SMI) och Huddinge sjukhus
i Stockholm studerat parasitens inverkan på immunförsvaret hos HIV-positiva patienter.
Parasiten är en av jordens vanligaste, idag är cirka två miljarder människor infekterade. I Sverige är cirka
tio procent av befolkningen infekterade vilket får anses vara en ganska låg andel om vi till exempel jämför
oss med Frankrike eller länder söder om Sahara där ungefär varannan människa är infekterad.
Toxoplasma gondii är till största delen opportunistisk och ger alltså upphov till sjukdom främst hos
personer med nedsatt immunförsvar, något som söder om Sahara ofta beror på hivinfektion. I ett land
som Sverige, med förhållandevis få hivpositiva patienter, finns en lika stor risk med toxoplasmainfektion
hos patienter som genomgår en transplantation, ett ingrepp som inbegriper ett kraftigt nedsatt
immunförsvar.
Parasiten finns i tre olika stadier, ett i miljön och två i människa och djur. Av de två senare stadierna är
ett vilande, det bradyzoita stadiet, och ett aktivt, det tachyzoiya stadiet. I det tachyzoita stadiet lever och
delar sig parasiten inne i våra celler. Efter ett flertal delningar sprängs cellerna och flera nya tachyzoiter
kommer ut och kan infektera nya celler där de återigen delar sig. Om detta skulle få fortsätta skulle snart
alla våra celler och därmed även vi själva vara döda. Men eftersom även parasiterna skulle dö om de
dödar sin värd, har naturen utvecklat ett system så att både värd och parasit kan leva tillsammans. Det
bygger på att värddjuret har ett fungerande försvars- eller immunsystem.
Jakten på en pricksäker diagnostik
I våra kroppar finns en stor mängd försvarsceller som har till uppgift att försvara oss mot bland annat
bakterier, virus och parasiter. Vi benämner en del av dessa celler för CD4-positiva celler och när vi är
friska så sänder vissa av dessa ut olika signalmolekyler som gör att parasiterna övergår till det vilande,
bradyzoita stadiet. En sådan molekyl heter gammainterferon och om man odlar tachyzoiter i flaska med
till exempel humana fibroblaster och tillsätter gammainterferon så slutar tachyzoiterna att dela sig och
övergår till det vilande stadiet. De vilande parasiterna kan ligga i detta stadium under flera decennier och
på så sätt infektera ett stort antal människor eller djur utan att det märks.
När immunförsvaret försvagats till den punkt då antalet CD4-positiva celler understiger cirka 300 stycken
per mikroliter så kan de vilande bradyzoiterna gå över till de aktiva tachyzoiterna, föröka sig och förstöra
våra celler. Vårt immunförsvar kan delas upp i två delar beroende på vad vi blir infekterade med: en del
som aktiveras extra mycket om vi blir infekterade med Toxoplasma eller någon annan encellig parasit, i
denna del så finns det celler som just sänder ut signalmolekylen gammainterferon; och en annan del som
aktiveras när den parasit som infekterar till exempel är en mask, i den här delen finns det inte lika många
celler som producerar gammainterferon.
Projektet har studerat hur och vilka signalmolekyler som sänds ut i olika HIV-positiva patienter. Det
gemensamma för dessa patienter är att om de har en hög nivå av CD4-positiva celler, >600/mikroliter,
och är positiva för Toxoplasma så behövs inte så hög produktion av olika signalsubstanser. Dessa
Sida 52 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
substanser ökar dock vid lägre antal CD4 celler för att nå en topp i produktionen vid cirka 300 CD4
positiva celler/mikroliter. Om patienten fortsätter att minska antalet CD4 celler så minskar produktionen
signalmolekyler markant till att vara i nära 0 vid 50 CD4 celler/mikroliter. Om patienten är negativ för
parasiten så sker ingen specifik aktivering mot parasiten. Projektet har även identifierat andra
signalsubstanser förutom gamminterferon vilka är viktiga i samspelet mellan parasit och värd.
Sammanfattningsvis visar resultaten att patienten ligger på en tröskel vid cirka 300 CD4-celler/microliter
och att när patienten sjunker ytterliggare under denna nivå så avtar de skyddande signalmolekylerna
snabbt och att det då är tid för medicinering. Mer information om projektet redovisas i samband med att
en vetenskaplig artikel författas där alla resultat redovisas i detalj.
Text: Johan Lindh
Nya norovirus ökar trycket på vården
En ny och mer aggressiv variant av vinterkräksjukan tycks vara på väg till Sverige. Vården
brukar drabbas hårt av norovirus, och när många insjuknar gäller det att skydda gamla och
svaga. Därför borde sjukhus och institutioner redan nu se över sina städrutiner.
Den kommande vintern kommer troligen att innebära en ökad spridning av noro-virus, vinterkräksjuka,
inom vården. På södra halvklotet, där vintern redan passerat, har en ny norovirusvariant – döpt till
genotyp GII.4 variant 2008 – orsakat omfattande problem inom vårdsektorn. Det är inte säkert att
Sverige får samma utveckling som Australien och Nya Zeeland, men vi vet att varianter av denna genotyp
under tidigare vintrar har resulterat i ett ökat antal utbrott av magsjuka. Variant 2008 förekom dessutom
tillfälligt i samband med utbrott på flera avdelningar vid Karolinska sjukhuset (KS) i Solna redan förra
hösten, dock utan att få en märkbar spridning i landet.
Drabbar i vågor
Någon gång under oktober–november brukar rapporterna om antalet diagnostiserade fall av norovirus
öka påtagligt från låga nivåer sommar och tidig höst. Rapporteringen brukar inte avta förrän april–maj.
Bakom merparten av dessa magsjukeutbrott ligger olika stammar av en enda genotyp norovirus, GII.4
(som sedan får årtalet som tillägg, 2002, 2004, 2008 etc.). Någon gång vintern 2001–2002 förändrades
detta virus på ett sätt som underlättade snabb spridning främst inom vårdinstitutioner. Under våren och
sommaren 2002 ledde detta till att många länder drabbades av vårdrelaterade utbrott i en omfattning man
aldrig tidigare upplevt. I Sverige beräknades antalet drabbade inom vården till minst 30 000 personer
(patienter och personal).
Den följande vintern blev däremot mycket stillsam vad gäller norovirusinfektioner i vården. Men så
återkom genotyp GII.4 igen under hösten, nu som en förändrad variant 2004. Spridningen tog fart och
situationen kom att likna den vi upplevde vintern 2002–2003. Historien upprepades och vintern 2005–
2006 blev åter en relativt lugn mellansäsong. Varianten 2006 dök upp i två subtyper (a och b) under
sommaren detta år och subtyp b kom att dominera i samband med vårdrelaterade utbrott under de två
följande vintrarna.
Vi får snart veta om samma virusvariant ska dominera även den kommande vintern.
Vad som gör att dessa virusvarianter sprids så effektivt inom just sjukhusvården är inte känt. Den snabba
spridningen kan bero på att virus utsöndras i ovanligt stora mängder under en relativt lång tid. Eftersom
vinterkräksjukan kännetecknas av häftiga kräkningar, är virusinnehållet i de ofta mycket kraftiga
uppkastningarna en viktig smittfaktor. Kräkningarna kommer dessutom många gånger helt oanmälda,
varför det händer att många människor i patientens omgivning utsätts för smittan helt ofrivilligt.
En annan förklaring är att viruspartiklarna behåller sin smittsamhet utanför kroppen under lång tid. Att
just denna genotyp muterar snabbare än andra norovirus betyder att vi hela tiden utsätts för nya varianter.
Även om en klar majoritet av magsjukeutbrotten inom vården numera orsakas av genotyp GII.4
förekommer det att helt andra genotyper plötsligt gör entré inom vården. Detta hände till exempel i
Jönköpingsområdet under våren 2009, när ett genotyp GI.4–virus under en kortare tid ställde till
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 53 av 104
bekymmer både inom äldrevård och på sjukhuset. Denna virustyp är vanlig ute i samhället men har inte
tidigare fått fäste inom vården. Vad som gjorde att den plötsligt dök upp i vårdsituationer vet vi inte.
Ökad risk för gamla och svaga
Eftersom smittdosen anses vara så låg som ett tiotal partiklar, finns dessutom infektionsrisken kvar under
lång tid i lokaler som saknar effektiv rengöring. En pågående studie vid Smittskyddsinstitutet (SMI) syftar
till att kartlägga vilka virusstammar som har störst förmåga att sprida sig inom vården. Vi vet fortfarande
mycket lite om varför mångfalden av virusstammar i samhället så sällan avspeglar sig inom
institutionsvården.
Studien, som pågått sedan hösten 2003, samlar bland annat inrapporteringen av antalet diagnostiserade
fall av norovirus per vecka från landets viruslaboratorier, liksom rapporter från sköterskor inom
vårdhygien om misstänkta norovirusutbrott. Under förra vinterns säsongstopp rapporterades 400–500
norovirusfall per vecka, merparten från patienter inom olika former av vårdinstitutioner. Vi ser också en
ökad dödlighet främst inom äldrevården under perioder med hög norovirusaktivitet i samhället. De ofta
kraftiga symtom som är karakteristiska för vinterkräksjukan kan bli en för hård belastning för redan
gamla och försvagade patienter.
Bara en mindre del av antalet sjuka brukar provtas, ofta bara 2–3 patienter per utbrott. Ibland tar man
över huvud taget inga prov utan nöjer sig med den ofta typiska kliniska bilden. Tänker vi oss då att var
tionde patient med magsjuka provtas, betyder detta att 4 000–5 000 personer genomlider en
norovirusinfektion varje vecka under säsongs-toppen. Antalet misstänkta rapporterade utbrott har legat
på 20–40 per vecka under vintrarna. Vi vet att bara en mindre del av pågående utbrott rapporteras, vilket
betyder att något hundratal utbrott pågår varje vecka under vintermånaderna. Båda beräkningarna visar
omfattningen av de vårdrelaterade norovirusinfektionerna.
Avdödning av norovirus är ett besvärligt kapitel. Det saknas etablerade metoder att studera när
människans norovirus är smittsamt, vilket betyder att vi har svårt att med säkerhet veta hur effektiva våra
försök att avdöda viruset är. Vi tror dock att höga temperaturer och kraftig klorering är effektivt.
Meningarna går däremot isär om alkohol i olika koncentrationer och blandningar. Denna vår osäkerhet
gör det svårt att ge mer precisa råd vid städning och sanering efter inträffad förorening med avföring eller
kräkning. Dessutom har miljöaspekter alltmer hamnat i fokus vid val av kemikalier för tvätt, städning och
sanering.
Ett svårstädat virus
Det är viktigt att tänka på att norovirus troligen är en av de mest stabila patogener vi har att handskas
med inom vården. Detta i kombination med att vi inte säkert kan avgöra när viruset verkligen är
smittsamt gör hanteringen svårbedömd. När för miljön skonsammare kemikalier ersätter mer beprövade
men aggressivare ämnen, är det av stor vikt att effekten på noroviruset undersöks noga. Sjukhusens
städrutiner har hamnat i fokus i kampen mot antibiotikaresistenta bakterier. Även norovirus, liksom
andra tarmvirus, bör finnas med i denna diskussion då städningen spelar en central roll för att hantera
utbrott av magsjuka.
Flera veckors driftstörningar
Det finns få publicerade beräkningar över kostnaderna i samband med vårdrelaterade utbrott av
magsjuka. Omfattande spridning av magsjuka bland patienter och personal inom ett större sjukhus kan
betyda flera veckors driftstörningar, ibland med intagningsstopp och stängda avdelningar som resultat.
Att det rör sig om extra kostnader på flera miljoner för ett större sjukhus är säkerligen en mycket försiktig
gissning. I Storbritannien beräknades kostnaden i samband med epidemin vintern 2002–2003 till cirka en
procent av hela sjukvårdsbudgeten. Utöver kostnaderna kommer alla problem för den enskilda patienten,
som förutom att drabbas av norovirusinfektioner dessutom inte kan få den vård som planerats.
De flesta tarmvirus har en mycket tydlig säsongsvariation, där sommaren betyder låg virusaktivitet och
vintern den tid då antalet drabbade personer är som störst. Hur viruset ”översomrar” har diskuterats
mycket, men då det gäller vårdrelaterade infektioner kan man tänka sig att kroniska virusutsöndrare
spelar en viss roll. Speciellt inom gruppen immunsupprimerade patienter finns beskrivet kroniska
Sida 54 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
infektioner som pågått under flera år. Att dessa personer utgör en betydande smittrisk kan tyckas
uppbenbart.
När en klinik drabbas av norovirus-utbrott, finns dessutom risk att både personal och patienter kan bära
på en infektion och därmed utsöndra virus, utan att de uppvisar symtom. Med dagens mycket känsliga
analysmetoder är det möjligt att påvisa noro-virus i avföring under flera veckor efter det att alla symtom
försvunnit. Däremot kan vi inte säga under hur lång tid de utsöndrade viruspartiklarna verkligen är
smittsamma.
De råd som man ofta hör vad gäller perioden för smittsamhet bygger mer på erfarenhet än faktiska
kunskaper. Vilka virusstammar som är aktuella vid långtidsutsöndring, både med och utan sjuksymtom,
ingår i SMI:s pågående kartläggning.
Norovirus 20 år i Sverige
Under våren 1987 drabbades Stockholmsområdet av flera utbrott med magsjuka främst inom
äldrevården. Värst blev situationen vid Rosenlunds geriatriska klinik där 300 patienter samt ett stort antal
av personalen insjuknade inom en kort period. Belastningen på sjukhuset blev stor och situationen
förvärrades av bristen på bäddar och textilier. Det här var första gången Sverige drabbades i så stor
omfattning. Detta har nu, tjugo år senare, blivit ett återkommande inslag inom institutionsvården.
Vinterkräksjuka (norovirus):
Inkubationstiden är 12–48 timmar. Symtomen är illamående, kräkningar, diarré, buksmärtor, ibland
huvudvärk, yrsel och feber.
Sjukdomen leder sällan till sjukhusvård för normalt friska personer. De flesta tillfrisknar efter två dygn,
men hos barn och gamla kan symtomen vara upp till en vecka. Sekundärsmitta är mycket vanlig.
SMI beräknar att en halv till en miljon svenskar har drabbats de senaste vintrarna.
Diagram: Antalet diagnostiserade norovirusfall per vecka 2003-2009. Liggande staplar visar den
tidsperiod under vilken respektive virusvariant av norovirus genotyp GII.4 beräknas ha cirkulerat i
Sverige. Staplarnas placering visar medelvärde för säsongstopparna. Det är i dagsläget inte klarlagt om
variant 2006 och 2008 fortfarande cirkulerar i landet.
Text: Kjell-Olof Hedlund
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 55 av 104
Vårdrelaterade smittor står oss dyrt
Stora summor kan sparas genom ändrade hygienrutiner – i hela samhället. Smittskydd kommer
under våren att visa problemets omfattning genom nedslag i förskola, äldrevård och
kriminalvård. Först ut är förskolan.
Smittskyddsinstitutet fortsätter under våren 2010 på temat vårdrelaterade smittor. Fokus kommer att
ligga på hur dessa sprids i samhället.
I svenska förskolor finns 400 000 barn och 87 000 anställda. Hälften av alla ettåringar och 97 procent av
alla femåringar går i förskolan enligt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Det är självklart att i en
sådan miljö finns det infektioner. Barn under tre år har fler infektioner än äldre barn. Det är normalt att
ha 5–10 infektioner per år om man vistas i förskolan. Hemmabarn har färre infektioner.
Intresset för hygien i förskolan har ökat de senaste åren. Socialstyrelsen (SoS) har under 2009 drivit ett
nationellt tillsynsprojekt med syfte att ge en samlad bild av infektionsläget och att kommunerna ska
företa egenkontroll. Ungefär 125 kommuner har anmält intresse.
I Göteborg har Smittskyddet haft ett projekt, HYFS (HYgiensjuksköterska i FörSkola), inom vilket
hygiensköterskan har gjort hygienronder på ett stort antal förskolor och undervisat personalen. En
minskning av barnens översjuklighet kan få ner kostnaderna i Göteborg med 40 miljoner kronor enligt en
kostnadsanalys som presenteras i samarbete med Göteborgs universitet. Redan en studie publicerad 2008
visade att man med handdesinfektion kan minska frånvaron vid infektion med 12 procent.
Antibiotika hjälper inte
Infektionssjukdomarna dominerar i förskolan och de flesta är godartade. De vanligaste är förkylningar,
öroninflammationer samt i mindre grad magsjuka. Omkring 90 procent av infektionerna orsakas av virus
som inte går att bota med antibiotika. Särskilt magsjukor upplevs ofta av personalen som besvärliga
eftersom de är svåra att stoppa.
I detta nummer av Smittskydd tar vi upp luftvägsinfektioner, magsjuka och huvudlöss som sprids på
förskolor. I kommande två nummer kommer fokus att ligga på äldreomsorg och kriminalvård.
Äldreomsorgen delas upp i särskilda boenden, korttidsboenden och de som bor kvar i hemmet, över
hälften av de senare har hjälp av hemtjänst. Bland de som var äldre än 65 år i december 2008 bodde 95
600 i särskilda boenden, 156 200 bodde kvar i hemmet och 14 700 vårdades på korttidsboende. 80
procent av de som inte bodde kvar i sitt hem var äldre än 80 år.
Många äldre har ofta kontakt med slutenvården under längre eller kortare tid. Under sex månader får
närmare 185 000 personer över 65 år vkommunal hälso- och sjukvård. Hälften av dessa är 80–89 år och
de flesta kvinnor enligt Socialstyrelsen (SoS).
Fungerande hygienrutiner
All vård medför en risk att bli smittad av olika vårdrelaterade smittor som senare kan spridas inom de
olika vårdformerna. För att hindra sådan spridning krävs att hygienrutinerna fungerar tillfredsställande.
Det finns ett nätverk av hygiensjuksköterskor som enbart arbetar i kommunal vård. I de flesta fall tillhör
de ett team inom landstingen och arbetar i de olika kommunerna med hygieninsatser som hygienrond
och utbildning. Ungefär 80 procent av kommunerna har på så sätt tillgång till någon form av
hygienexpert. Ett stort antal hygienronder har genomförts i många kommuner med förbättringsförslag.
Utbildning för personalen i flera steg förekommer på många håll. Arbete pågår även på SoS för att
Sida 56 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
utvidga föreskriften om basal hygien även till omsorgen av äldre. De har även genomfört olika projekt
inom äldreomsorgens hygienarbete.
För att förbättra hygienrutinerna krävs kontinuerligt ökad kunskap om vilka smittämnen som sprids och
de olika smittvägarna. SMI:s temaarbete under 2010 kommer att diskutera olika smittor som sprids inom
äldrevården, bland annat luftvägsinfektioner, skabb och magsjuka.
Ett flertal fall av lunghinneinflammationer orsakade av legionella finns rapporterade från äldrevården.
SMI kommer nu att börja sammanställa samtliga fallbeskrivningar med smittspårning, identifiering av
smittkällan och vidtagna åtgärder.
Allt fler drabbas av skabb och det finns ett behov av en enklare diagnostik, något vi kommer att försöka
åstadkomma under våren.
Även magsjuka är vanligt förekommande inom äldrevården – svåra diarréer, ofta under
antibiotikabehandling kan bero på bakterien Clostridium difficile, ett svår-överskådligt problem där SMI
vill få en bättre överblick.
Utbrott av magsjuka beror ofta på norovirusinfektioner, så kallad vinterkräksjuka. SMI bedriver sedan
flera år ett typningsarbete för att kartlägga vilka virusstammar som cirkulerar inom äldreomsorgen. Målet
är att studera om nya stammar får ändrade spridningsmönster. Inom äldreomsorgen förekommer också
rotavirus, och SMI har visat att det delvis är andra typer av som drabbar äldre patienter än små barn som
normalt är målgruppen för rotavirus.
Stora mörkertal
Många smittor som sprids inom sjukvården kan även spridas inom kriminalvården. Intagna på anstalt har
oftast en komplex problembild. Drygt 70 procent missbrukar droger och/eller alkohol, 15 procent har
hepatit B-markörer, 35 procent har hepatit C, 5 procent är hivpositiva och ett okänt antal är bärare av
latent tuberkulos.
Inom hela Kriminalvården (anstalter, häkten och i frivård) har cirka 10 000 klienter mer eller mindre
uttalade problem med narkotika. Under 2008 testades drygt 3 000 av dessa för hepatit B, C och hiv.
Markörer för hepatit B påvisades hos 561 (19 procent), cirka 5 procent av dessa hade en aktiv hepatit Binfektion. 766 (25 procent) visades vara hepatit C-positiva varav cirka 200 inte tidigare hade identifierats
och troligtvis inte själva kände till att de var smittade. Det finns därför ett stort mörkertal beträffande
såväl hepatit B som hepatit C och hivsmittade inom kriminalvården.
Intravenöst missbruk är den vanligast förekommande smittvägen för hepatit C. Inom Kriminalvården
pågår ett omfattande arbete med olika missbruksprogram. På häkten erbjuds intagna med
missbruksproblem dessutom undersökning och vaccination för hepatit B, undersökning för hepatit C
och hivsmitta. De erbjuds också olika behandlingsprogram samt information om hiv och andra
blodsmittor.
Beträffande tuberkulos har sen upptäckt av smittsam sjukdom lett till spridning av smittan till
medklienter och personal. Ett problem är att en stor del av de smittade inte känner till sin smitta, det
finns därför en uttalad risk för såväl blod- som luftburen smitta mellan klienter och om än i mindre grad
mellan klienter och vårdpersonal.
SMI kommer under 2010 att informera vårdansvariga inom Kriminalvården i hur man kan undersöka
eventuell smittspridning inom anstalter eller häkten – till exempel kan molekylärepidemiologisk
kartläggning visa om smittade personer har samma virus- eller bakteriestam, något som tyder på en
gemensam smittkälla.
Smittskyddsinstitutet fortsätter under våren 2010 på temat vårdrelaterade smittor. Fokus kommer att
ligga på hur dessa sprids i samhället och hur vi kan bidra för att förbättra informationen om
smittspridning och smittspårning.
Text: Helene Norder och Kerstin Mannerquist
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 57 av 104
Halverad sjukfrånvaro med nya hygienrutiner
Under två år har förskolorna Utskogen och Skogsstigen målmedvetet satsat på skärpta
hygienrutiner. Resultatet är över förväntan. Magsjuka har i princip försvunnit. Dessutom kan
kommunen se fram mot bättre ekonomi.
– Vi har målmedvetet arbetat med hygienrutiner under två år. Enkla saker som man kanske inte tänkte på
från början, som att man förr i tiden hade en balja vatten och tvål för en hel grupp med ungar att tvätta
sig i. Så gör vi ju inte längre, säger Monica Lundberg, förskolechef på Utskogen och Skogsstigen.
Nacka kommun har drivit projektet ”Trygg och säker förskola” i över tio år – det kan handla om allt från
säkerhetsspärrar på dörrar till att elektriska kablar inte är farliga, till att motverka mobbning. När
kommunen 2007 erbjöd sina förskolor att vara med i hälsoprojektet ”Friskare barn – Friskare personal”,
hoppade förskolorna Utskogen och Skogsstigen på med en gång. Projektets mål är bland annat att barns
utevistelse ska redovisas öppet, att närvaron ska vara minst 80 procent och att korttidsfrånvaron bland
personalen ska ner till tre procent.
– Målen har varit fantastiskt lätta att uppnå. Sedan starten 2007 har till exempel korttidssjukfrånvaron
halverats för personalen. Vi rapporterar till kommunen var fjärde månad. Projektet innehåller också ett
samarbete med Karolinska Institutet (KI) och Smittskyddsinstitutet (SMI) som gett oss en hel del tips.
Inga magsjukdomar längre
Nacka kommuns förskoleprojekt är mångfasetterat och tar sig numera an både säkerhets-, kost- och
hälsofrågor. Monica Lundberg beskriver det som ett paket, ett samlat sätt att tänka på samhället.
– Barnen lär sig från grunden. Hos oss får till exempel alla femåringar vara med i ett jätteroligt projekt där
de lär sig vad mat kan innehålla. Vi pratar om fetter och antioxidanter och ibland känns det som att de
kan mer än många vuxna.
Förskolorna Utskogen och Skogsstigen för i dag bok över frånvaroorsakerna, liksom över den tid barnen
spenderar utomhus.
– Dag för dag kan vi se varför barn är borta. Vi mäter inte specifika sjukdomar men kan till exempel
konstatera att vi nästan inte längre har några magsjukdomar. Vi ser nästan en halvering av sjukdagar,
faktum är att barnen, precis som personalen, aldrig varit så friska.
Den enda rimliga förklaringen Monica Lundberg kan se är projektarbetet.
I dag har Utskogen och Skogsstigen till och med barn som är starkt infektionskänsliga, bland annat barn
med svåra immunbristsjukdomar.
Ett av projektmålen var att öka utevistelsen, något som antas främja barnens hälsa – om inte annat så
smittar de inte varandra lika mycket. Monica Lundberg påpekar att detta kräver att man lägger om arbetet
i grunden.
– Personalen fick kort och gott flytta det pedagogiska rummet utomhus. Barnen kan ju inte bara cykla
runt en hel förmiddag, det måste finnas en vettig verksamhet, säger hon och konstaterar att inte minst
föräldrarna är mycket positiva till en sådan utveckling.
Det är mycket att tänka på, hygienrutinerna innebär många små arbetsmoment – och det ska göras varje
dag. När Monica Lundberg började på Utskogen hade man skötbordsunderlägg av tyg över
skumgummimadrass, de åkte snabbt ut. Lite hjälpt var hon av att hon kom från en förskola där det gick
barn med svåra infektionssjukdomar, det låg därför naturligt för henne att ta de hänsynen.
– Det blir rutin till slut. Men visst är det en stor förändring, tänk bara på disktrasorna, eller slängbara
förkläden. Och då har vi inte ens tagit upp handspriten. Vi gör av med enorma mängder handsprit och
personalen går ständigt omkring med småflaskor.
Sida 58 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Till exempel brukade man snyta barn med små pappersnäsdukar som sedan hamnade i personalens
fickor. Nu finns papperskorgar utomhus som kan ta hand om näsdukarna. Och så tvättas händerna med
handsprit till skillnad mot när barnen snöts en efter en utan tvättpaus.
– Man kan undra vad det betydde för infektionsrisken.
Personal använder handsprit vid blöjbyte, hjälp vid toalettbesök, nästorkning och mathantering.
I dag handspritar alla som besöker förskolan.
Ingen tvingar förstås föräldrar att vara hemma med sjuka barn, men alla vet numera hur viktigt det är att
undvika smitta på förskolan. Dessutom är barnen inte så sjuka längre.
En förutsättning för att nå projektmålen har varit att arbetet haft en tydlig struktur. Alla ska veta vad som
ska göras – allt ska vara tydligt utskrivet så att en vikarie snabbt kan göra rätt.
– Inte heller kan man överskatta personalens insatser. Utan en engagerad personal, som gillar sitt arbete
och som aktivt tänker ut nya lösningar – ja, då skulle det knappast fungera, säger Monica Lundberg.
Två gånger om året går en säkerhetsansvarig på förskolan en hygienrond där allt från skötbord till
handdukar kontrolleras.
– Underlaget för hygienronden är framtaget av bland andra SMI, men vi har gjort om den så att den ska
passa just oss, säger Monica Lundberg.
Barnen mätta längre
Under paraplyet ”Trygg och säker förskola” kan man förutom hälsa även arbeta med förskolans kost,
något Utskogen och Skogsstigen nappat på och som inte minst föräldrarna varit glada för.
– Vi försöker att äta kravcertifierat och jag tror faktiskt att det kan vara bra för hälsan att man får i sig
mat som är tillverkad från grunden.
Konkret innebär det att barnen är mätta längre och följaktligen inte småäter så ofta.
– Vilket betyder att deras blodsocker inte går upp och ner hela tiden, barnen är inte lika oroliga och
irriterade som de annars kan bli stundvis, säger Monica Lundberg som medger att det är ett styvt arbete
att driva eget kök.
Lönsamma rutiner
Projektarbetet medför också ökade utgifter, inte minst när det gäller maten, och förskolorna får inga extra
pengar. Å andra sidan räknar man med att på sikt få fler barn. Dessutom innebär en friskare personal
stärkt ekonomi.
– Att de nya hygienrutinerna har varit lönsamma är helt klart, även om vi ännu inte räknat fram exakta
siffror. Men framför allt är barnen friskare.
Monica Lundberg har ibland undrat om allt detta arbete får konsekvenser för barnens immunförsvar.
– Efter vad jag förstår så bör ju barn genomgå ett visst antal infektioner för att bygga upp sitt
immunförsvar. Påverkar vi den processen? Samtidigt inser jag ju att det är samhällsnyttigt med lägre
personalfrånvaro och färre vab-dagar, något som hos oss har sjunkit radikalt.
Text: Marco Morner
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 59 av 104
Handsprit, tvål och vatten räcker långt
Luftvägsvirus kan slå hårt, inte minst mot barn. Vab-dagarna ökar och antibiotikaanvändningen
späs på. Men det finns enkla åtgärder som ger god effekt.
Flera studier visar att det inte är ovanligt med 10–12 luftvägsinfektioner per år för ett barn. Det är en
uppsjö av virus och bakterier som kan orsaka luftvägsinfektioner, och yngre barn får fler infektioner än
äldre.
Rhinovirus och coronavirus är de vanligaste orsakerna till förkylningar. Flera virusinfektioner kan man
dessutom få flera gånger på grund av kortvarigt immunologiskt minne, att det finns flera olika
virusvarianter samt att virus kan muteras.
Via kontakt eller aerosolsmitta
En svensk studie från 2001 har visat att förskolebarn har fler infektioner och behöver
antibiotikabehandling nästan tre gånger oftare än jämnåriga barn som är kvar i hemmet. Att förskolebarn
får fler infektioner beror bland annat på att de träffar fler andra barn som har olika infektioner.
Virus på förskola sprids via kontakt eller aerosolsmitta som gynnas av kallt väder eftersom kylan orsakar
torr luft, något som gör att aerosolerna (vätskedroppar i luften) svävar längre sträcka och tid.
Kontaktsmitta är svårt att förhindra i förskolemiljö – barnen suger gärna på leksaker och petar med
fingrar i mun/näsa/ögonområdena. Färska studier har dock visat att handtvätt med tvål och vatten i
kombination med handsprit på förskolor reducerade infektionerna bland små barn med 12 procent.
I samband med den nya influensan har handsprit blivit ett vanligt inslag i vardagen. Smittskyddsinstitutet
(SMI) har noterat att säsongen för Respiratory syncytial virus (RSV) inte har startat så tidigt som
förväntat och att vinterkräksjukan haft en ovanligt låg aktivitet. Det kan vara en tillfällighet men
Försäkringskassan (FK) rapporterar färre uttagna Vab-dagar (Vård av sjukt barn) under hösten 2009
jämfört med tidigare år. Detta trots att den nya influensan ju främst har drabbat barnen.
Incidens av A(H1N1) per vecka, uppdelat på åldersgrupper.
Stora vinterepidemier
Olika virusinfektioner kan orsaka epidemier vid olika tider på året beroende på smittosätt, om viruset har
förändrats eller om immuniteten hos populationen har sjunkit. RSV och influensa A och B brukar till
exempel ge upphov till stora epidemier under vinterhalvåret.
Sida 60 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
RSV kan orsaka svår sjukdom hos de små barnen. Nästan 70 procent av dessa har fått sin första RSVinfektion under det första levnadsåret. Oftast är det primärinfektionen som orsakar svår sjukdom, som
lunginflammation och bronkiolit (inflammation i luftrörens minsta förgreningar). Det är dock inte
ovanligt med återinfektion och hälften av de svenska tvååringarna har haft två RSV-infektioner. Tvätt
med tvål och handsprit utgör ett effektivt skydd mot RSV eftersom det är ett höljebärande virus som är
mer känsligt för bland annat uttorkning. I dag finns inget vaccin mot RSV, dock kan små sköra barn (för
tidigt födda med kronisk lungsjukdom) få monoklonala antikroppar i förbyggande syfte.
Influensa A och B kan orsaka allt från asymtomatisk infektion till svår lunginflammation. Det är främst
små barn och äldre personer som blir så svårt sjuka att de behöver sjukhusvård. Under den första vågen
av pandemin som orsakades av den nya influensan var det främst barnen som drabbades (se figur).
Rapporter från förskolor som drabbades av utbrott visade att nästan alla barn som inte hade hunnit
vaccineras insjuknade inom en vecka. SMI har dock ännu inte hunnit utvärdera om den snabbt avtagande
pandemivågen i Sverige var orsakad av en lyckad vaccinationskampanj eller hade andra orsaker.
Studier har visat att barn som vaccineras mot influensa får färre efterföljande bakteriella komplikationer
som kan kräva antibiotikabehandling, som till exempel öroninflammation.
Text: Mia Brytting
Dagisvirus som påverkar oss alla
Tarmvirus som rota- och calicivirus är väldigt smittsamma och sprider sig snabbt och enkelt
mellan barn och från barn till vuxna. För föräldrar och personal är magsjuka naturligtvis
obehagligt. Men allt yngre och fler barn i förskola påverkar markant spridningen av
infektionssjukdomar i hela samhället. Något som inte minst får ekonomiska konsekvenser.
Rotavirus orsakar diarrésjukdom hos små barn och leder ibland till sjukhusvård. Preliminära beräkningar
från en studie på Smittskyddsinstitutet (SMI) i samarbete med fyra stora barnsjukhus (Astrid Lindgrens
barnsjukhus, Drottning Silvias barnsjukhus, Sachsska barnsjukhuset och Umeå universitetssjukhus) visar
att cirka 2 000 till 2 500 svenska barn under fem år vårdas årligen på sjukhus på grund av
rotavirusinfektioner.
Trots det stora antalet insjuknade barn är allmänhetens kunskaper om sjukdomen relativt begränsade och
rotavirusgastroenterit förväxlas inte sällan med vinterkräksjukan som har snarlika symtom.
Oerhört smittsamt
Rotavirus är oerhört smittsamt och sprids främst mellan barn. I SMI-studien undersöktes drygt 100
sjukhusvårdade barn med rotavirusgastroenterit på Astrid Lindgrens barnsjukhus, och preliminära data
visar att i nästan hälften av fallen smittas ytterligare minst en familjemedlem (barn som vuxna).
Detta medför kännbara sociala och ekonomiska konsekvenser. För de drabbade familjerna genom
inkomstförlust på grund av vård av sjukt barn eller egen sjukfrånvaro i samband med rotavirusinfektion.
För samhället i stort genom kostnader för föräldraförsäkring och produktionsbortfall på
arbetsmarknaden.
Stort mörkertal
Under vintersäsongen saknar i regel barnsjukvården vårdplatser eftersom barn med allvarlig
rotavirusinfektion behöver sjukhusvård samtidigt med dem som insjuknat i vinterkräksjukan, RS(respiratoriskt syncytialvirus) och influensavirusinfektionerna. Vid sjukhusbesöken sitter dessutom
barnen oftast och trängs i väntrummet med andra sjuka barn, något som effektivt bidrar till att sprida
smittan till de barn som sökt vård för andra akuta och kroniska sjukdomar. Patientsäkerhet för barnen är
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 61 av 104
därför ytterligare en aspekt – utöver alla andra direkta och indirekta samhälls- och sjukvårdskostnader –
som bör lyftas fram vid en framtida diskussion om en eventuell introduktion om rotavirusvaccin i det
svenska barnvaccinationsprogrammet.
Vidare visar en studie från Storbritannien att cirka en femtedel av samhällsförvärvade gastroenteriter hos
barn under fem år som sökt sig till allmänläkare (primärvården) är orsakade av rotavirus och drygt två
femtedelar är orsakade av vinterkräksjukan. Dessutom är troligen mörkertalet stort, dels eftersom båda
dessa virus är mycket smittsamma, dels för att alla smittade barn inte behöver söka sjukhusvård. En
noggrann kartläggning av antalet incidenser av samhällsförvärvade rotavirusinfektioner och
vinterkräksjuka är därför nödvändig för att bättre förstå vilken betydelse dessa sjukdomar har för den
enskilda individen, familjen och det svenska samhället.
Kommande förskolestudier
En kommande studie bör alltså koncentrera sig på att undersöka hur vanligt förekommande rota-, norooch sapovirusinfektioner är i förskolan, den naturliga samlingsplatsen för dagens småbarn. Blöjbarn är i
sammanhanget en viktig kategori att studera ur smittspridningssynpunkt eftersom de lättare smittar både
personal och andra barn.
Dessutom är det intressant att även studera hur lång tid efter insjuknande som barn fortfarande
utsöndrar virus och hur stor smittsamheten är för rota- respektive calicivirus bland barn respektive
personal.
Reducera sjukfrånvaron
Med ökade kunskaper om spridningsmönster för rotavirus och andra tarmvirus samt om rutinerna vid
förskolorna för skydd mot gastroenteriter kan man identifiera de effektivaste åtgärderna för att förebygga
smittspridning. Flera studier har visat att förbättrade hygienrutiner i form av till exempel regelbunden
handtvätt med handsprit kan förebygga infektioner och reducera sjukfrånvaron hos förskolebarnen med
10–20 procent. I vilken utsträckning handsprit kan förebygga just virusorsakade gastroenteriter är dock
lite osäkert eftersom både rota- och calicivirus är oerhört stabila virus. Men till skillnad från
vinterkräksjukan kan man förebygga rotavirusgastroenteriter. Sedan 2006 finns det nämligen två effektiva
vacciner mot rotavirus som är godkända i Sverige. Rapporter från bland annat USA och Australien, där
vaccinerna har introducerats i respektive barnvaccinationsprogram, visar en kraftig minskning av antalet
sjukhusvårdade fall av rotavirusorsakad gastroenterit. I Sverige får föräldrar bekosta
rotavirusvaccinationen själva.
Referens:
Iturriza-Gómara M et al, Structured surveillance of infectious intestinal disease in pre-school children in
the community: ’The Nappy Study’, Epidemiol Infect. 2009 Jul;137(7):922-31.
Tate JE, Panozzo CA, Payne DC et al, Decline and change in seasonality of US rotavirus activity after the
introduction of rotavirus vaccine. Pediatrics 124(2), 465-471 (2009).
För diarréer och kräkningar dominerar virusorsakade infektioner i Sverige, ”särskilt den infektion som i
dag kallas för vinterkräksjuka. Även rotavirusinfektioner, som ger diarré hos små barn, förekommer.
Smittsamheten vid magsjuka är i allmänhet stor, både från kräkningar och från lös avföring. Blöjbarn
med tarminfektion smittar lätt både personal och andra barn.”
Ur Smitta i förskola, Socialstyrelsen
Text: Anh Nhi Tran och Mia Brytting
Sida 62 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Urdjur tar vägen via magen
Parasiten Giardia smittar lätt och är en vanlig diarréorsak. Inte -sällan -följer den med hem från
semestern, men kan också nå oss genom avloppsvatten. Giardia är inte heller ovanlig i förskolor.
Diarré kan orsakas av flera olika parasiter. En av de vanligare som vi kan ta med oss hem från
utlandssemestern är det encelliga urdjuret Giardia lamblia. Parasiten är anmälningspliktig enligt
smittskyddslagen och har samma globala spridning som både springmask och huvudlus.
Giardia är ett så kallat urdjur och finns i olika genotyper, varav en del är specifika för vissa varmblodiga
djur medan andra genotyper kan infektera både människor och djur och är så kallat zoonotiska. Detta
faktum att parasiten kan vara zoonotisk gäller främst för genotyperna A och B.
Mor för alla andra parasiter
Parasiten Giardia lamblia förekommer i tre stadier där cyststadiet är det stadium som förekommer i
miljön. Cystorna är relativt motståndskraftiga för värme och som flera andra urdjur är parasiten
motståndskraftig mot klorering men mindre för uttorkning. De sprids i huvudsak genom vatten eller
produkter som varit i kontakt med förorenat vatten, till exempel grönsaker och frukt.
Infektionsdosen är relativt låg, färre än 100 cystor räcker för att Giardia lamblia ska bli etablerad i tarmen.
Parasiten som är unik i sin uppbyggnad, med bland annat två cellkärnor, anses av många forskare som en
urtyp för de eukaryotiska cellerna, alltså som en mor för alla andra parasiter och i förlängningen även för
oss människor.
Förskolor i riskzonen
När cystorna nått människans tarmsystem så övergår de under en kort tid till det exozoita stadiet. Under
denna tid börjar utvecklingen av den för Giardia karakteristiska sugkoppen att utvecklas. Under denna fas
håller sig troligen parasiten kvar i tarmsystemet med hjälp av olika proteiner, så kallade giardiner. Från
varje cysta kommer det ut två stycken exozoiter.
Det stadium som slutligen ger sjukdom och ofta diarré är det trofozoita stadiet. Trofozoiterna är mycket
känsliga för miljön och dör direkt om de lämnar tarmsystemet. De använder sin sugkopp för att sitta fast
på tunntarmens slemhinna och orsakar troligen diarré eftersom de utsöndrar olika molekyler. Till skillnad
från de helt orörliga cystorna kan trofozoiterna röra sig med hjälp av sina flageller (rörliga utskott från
eukaryota celler) som relativt lätt kan identifieras under mikroskop eftersom de har två karakteristiska
kärnor och en stor sugkopp (se bild).
Inkubationstiden från det att vi svalt en cysta till att de ska ta sig ut är ungefär 7–10 dygn, men både
längre och kortare tider kan förekomma. Trofozoiterna multiplicerar sitt genom och bildar en cysta som
utsöndras via avföringen. De mer resistenta cystorna kommer sedan ofta till miljön via människans
avloppsvatten eller genom djur via vattendrag och är så redo för en ny färd in i ett varmblodigt djur.
Smitta mellan personer förekommer och har setts främst i till exempel förskolor. Smittan kan också
spridas sexuellt. Diagnos ställs genom att cystor (ibland trofozoiter) påvisas i avföringsprov.
Avloppsvatten som läckt
Vid inhemsk smitta bör man fråga sig om smittspridning skett på förskola och om smitta spritts via
dricksvatten.
Vid misstanke om vatten- eller livsmedelsburna utbrott ska miljökontoret eller motsvarande i kommunen
kontaktas. Giardiainfektion är en smittspårningspliktig sjukdom. Under senare tid har Norden drabbats
av två större utbrott och flera mindre. Det största ägde rum under nyåret 1986 i Sälen. Totalt 3 600 (90
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 63 av 104
procent av fjällgästerna) insjuknade i diarré och hos fler än 1 500 personer påvisades Giardia lamblia.
Orsaken var att avloppsvatten hade kommit in i dricksvattensystemet.
Även vid ett utbrott i Bergen 2004, med över 800 personer insjuknade i giardiasis, var det avloppsvatten
som kontaminerat dricksvattnet.
Flera förskolor har drabbats av mindre utbrott.
Referens:
Roxstrom-Lindquist K, Palm D, Reiner D, Ringqvist E, Svard SG. Giardia immunity – an update. Trends
Parasitol. 2006 Jan;22(1):26-31.
Text: Johan Lindh
Pneumokocker – inte helt ofarliga
Lunginflammation med hög dödlighet – inte minst i utvecklingsländer. Men också lindrigare
luftvägsinfektioner och öron- och bihåleinflammation – pneumokocker är en trolig orsak. Sedan
ett år finns vaccination också i Sverige. Vaccinationseffekten måste dock bevakas så att inte
bakterier med ändrad antibiotikakänslighet får ökad spridning.
Luftvägsinfektioner är vanliga bland barn i förskoleåldern och utgör för dessa barn den vanligaste
orsaken till sjukfrånvaro. Bakterier som orsakar sjukdom är främst Streptococcus pneumoniae
(pneumokocker), Moraxella catarrhalis och Haemophilus influenzae (Hi).
Pneumokocker är den vanligaste orsaken till samhällsförvärvad lunginflammation i världen och är ofta
kopplad till hög dödlighet. De kan även ge upphov till lindrigare luftvägsinfektioner och är den vanligaste
orsaken till öron- och bihåleinflammation.
Även Hi orsakar bihåleinflammation och inflammation i mellanörat och kan också orsaka
lunginflammation, men då framför allt hos patienter med en kronisk lungsjukdom, KOL (kroniskt
obstruktiv lungsjukdom).
Både pneumokocker och Hi kan ge upphov till invasiva sjukdomar som blodförgiftning och
hjärnhinneinflammation (meningit). Lunginflammation orsakad av Moraxella är ovanligare och drabbar
framför allt personer som redan har någon annan sjukdom i lungorna eller nedsatt immunförsvar.
Långdragna utbrott
De ovan nämnda bakterierna förekommer även i näsan hos friska barn utan att orsaka sjukdom – så
kallat bärarskap – och i vissa studier har upp mot 60–70 procent av barn på förskola visats bära
pneumokocker i näsan utan att vara sjuka. Smittskyddsinstitutet (SMI) har i samarbete med
Smittskyddsenheten vid Stockholms läns landsting (SLL) studerat bärarskap av luftvägspatogener,
framför allt pneumokocker, hos förskolebarn i Stockholm. Vi fann då en bärarfrekvens på cirka 40
procent. Bärarskapet är störst i miljöer där många individer vistas på en begränsad yta, till exempel på
förskolor, och under vintermånaderna
En annan bakterie som förekommer i svalget är Grupp A-streptokocker som kan orsaka halsfluss och
scharlakansfeber, men även allvarlig sjukdom som blodförgiftning.
Streptokockutbrott på just förskolor kan vara långdragna och svåra att få bukt med. Samtidig behandling
med antibiotika av personer med sjukdomssymtom är ofta motiverad om Grupp A-streptokocker
konstaterats.
Sida 64 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Varierande skyddseffekt
Vaccination är ett sätt att minska förekomsten av pneumokocker och Hi och därmed risken för allvarliga
sjukdomstillstånd. Vaccin mot båda dessa bakterier ingår i barnvaccinationsprogrammet. Vaccin mot en
subtyp av Hi, av typ B eller Hib, används i Sverige sedan 1993 och har lett till en dramatisk minskning av
allvarliga Hi-infektioner. För att studera effekten av Hi-vaccinet insamlar SMI i samarbete med landets
kliniskt mikrobiologiska laboratorier alla Hi-stammar som orsakat invasiv sjukdom, och i samarbete med
smittskyddsläkarna klinisk information om patienterna.
Ett vaccin mot pneumokocker introducerades i Sverige 1 januari 2009. Vaccinet består av
kapselpolysackariderna från 7 av de 91 kända kapselserotyperna hos pneumokocker. I USA har detta
vaccin både minskat antalet invasiva sjukdomsfall hos barn och medfört en viss flockimmunitet (minskad
förekomst av sjukdomen även hos personer som inte vaccinerats) hos vuxna. Förekomsten av olika
kapselserotyper hos pneumokocker skiljer sig mellan olika länder och varierar över tiden vilket medför att
skyddseffekten av vaccinet kan variera med tid och plats. Risk finns dock att invasiva infektioner
orsakade av kapselserotyper som inte ingår i vaccinet kan öka i antal efter vaccinintroduktion. Detta kan
medföra att bakterier med andra sjukdomsframkallande egenskaper och ändrad antibiotikakänslighet får
ökad spridning. Det är därför viktigt att följa förändringar i serotypdistributionen efter införandet av
vaccinet.
För att studera effekten av vaccinet i barnvaccinationsprogrammet samlar SMI sedan 1987 vart femte år
in invasiva pneumokockstammar från de kliniska mikrobiologiska laboratorierna, något som sedan 2006
sker kontinuerligt. Sedan 2007 insamlas också klinisk information om patienterna i samarbete med
landets smittskyddsläkare.
Kapselserotyp – Pneumokocker har en kapsel som är baserad på sockerarter, så kallade polysackarider.
Kapseln kan se olika ut och därför kan man dela upp pneumo-kockerna i åtminstone 91 olika serotyper.
Eftersom man ville veta varför antalet rapporter av invasiva infektioner ökade dramatiskt under 1990talet började SMI samla in dessa pneumokockstammar för serotypning. Det visade sig att två specifika
serotyper och nära besläktade stammar (kloner) till stor del stod för ökningen. Detta speglar hur
serotyper och kloner av pneumokocker som orsakar allvarlig sjukdom kan komma och gå i Sverige, något
som påverkar vaccinets effektivitet.”.
Text: Eva Morfeldt och Birgitta Henriques Normark
En solid grund att stå på
Att Sverige är världsledande inom vårdhygien är ingen slump. Det är tvärtom frukten av ett
målmedvetet arbete som haft en bred delaktighet. Något som också underlättar inför framtida
utmaningar.
– Vårt sätt att arbeta med vårdhygien ute i våra kommuner är faktiskt världsunikt, säger Susanne
Wiklund, hygiensjuksköterska vid Vårdhygien i Stockholms län. Foto: Privat.
De svenska kommunala hygiensjuksköterskorna introducerades 1997 och har sedan dess i hög grad
bidragit till att begränsa smittspridningen av ESBL, VRE och vinterkräksjuka inom den kommunala
äldreomsorgen.
– Vårt sätt att arbeta med vårdhygien ute i våra kommuner är faktiskt världsunikt, säger Susanne
Wiklund, hygiensjuksköterska vid Vårdhygien Stockholms län. Sverige är ensamt om att arbeta så brett
och strategiskt. Norge och Danmark har till exempel endast en kommunalt anställd hygiensjuksköterska i
vartdera landet.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 65 av 104
Kräver gott samarbete
Den svenska modellen utgår från insikten att kommuner och landsting har olika behov, äldreboenden är
inga sjukhus utan människors hem. Smittämnen förekommer dock på samma sätt i båda
vårdverkligheterna.
– Ett framgångsrikt vårdhygieniskt arbete förutsätter därför ett gott samarbete med de medicinskt
ansvariga sjuksköterskorna (MAS). Det är de som har tillsynsansvaret i respektive kommun. Vi är bara
rådgivande experter.
En viktig del av de svenska hygiensjuksköterskornas organisation har den kommunala nätverksgruppen
varit. Den bildades 2002 och har skingrat den osäkerhet kring verksamheten som fanns inledningsvis.
– Vi träffas en och en halv dag varje termin för att diskutera gemensamma frågeställningar, aktuella
projekt och vad som är på gång, säger Susanne Wiklund.
Dagens 31 hygiensjuksköterskor är fördelade över hela landet frånsett Norrbotten och Jämtland. Varje
sjuksköterska har ofta hand om flera kommuner.
– Vi är för få. Bara här i Stockholm är vi sju stycken. Och då hinner vi ändå inte med hemtjänst för äldre
och funktionshindrade.
En förklaring till det ökande behovet av hygiensjuksköterskor är att vårdbehoven flyttar från landsting till
kommun i och med att befolkningen blir äldre. En annan att äldre generellt är känsligare för smittor.
Hälsofarlig underbemanning
Vårdhygien blir en viktig fråga i valet av framtida äldreboende.
Hygiensjuksköterskorna finansieras antingen av landstingen, eller så får varje enhet gå runt på egen hand,
det vill säga sälja sina tjänster – så gör man till exempel i Stockholm.
– Vi har treårsavtal med de vårdgivare som vill ha våra tjänster. Vi levererar utbildning, hygienronder på
alla äldreboenden, kvalitetssäkring, infektionsregistrering etcetera, säger Susanne Wiklund som menar att
en offentlig finansiering kanske hade gett en bättre långsiktighet.
Å andra sidan är behovet mycket stort.
Olika kommuner har kommit olika långt i det vårdhygieniska arbetet. Ofta beror det på var man befinner
sig i processen. I de kommuner som ligger långt fram räcker ofta små förändringar.
– En mer ambitiös vårdhygien kan på kort sikt kanske öka personalens arbetsbörda något. Men de flesta
förstår varför det är nödvändigt och att man dessutom har en skyldighet att följa hygienregler.
Susanne Wiklund påpekar att en större bemanning på äldreboendena självklart skulle ge vårdhygieniska
bättre resultat.
– Underbemanning och kunskapsbrister underlättar smittspridning.
Behöver expandera
Återkommande stötestenar i Susanne Wiklunds arbete kan handla om att äldre byggnader inte lämpar sig
för ny och effektivare vårdhygienutrustning. Nya äldreboenden utrustas till exempel automatiskt med
sköljrum.
En annan sak är – inte minst i Stockholm – den stora personalomsättningen.
– Det betyder att vi ofta får upprepa utbildningsinsatser. Det kan kännas lite tröstlöst ibland. Fast även
om jag upprepar mig, så är det ju en nyhet för personalen.
Susanne Wiklund menar att utvecklingen gått fort och att förståelsen för vårdhygien gått starkt framåt i
kommunerna.
– Nu måste vi se till att fler verksamheter i Sverige får tillgång till hygiensjuksköteskor. I dag framför allt
inom hemtjänsten, men i framtiden tror jag att det till exempel kommer att bli vanligare med att svårt
sjuka vårdas i hemmet.
Sida 66 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Fakta: Ett gammalt Sverige
Sverige har en snabbt åldrande befolkning. Inom 15 år kommer mer än 20 procent av Sveriges
befolkning vara över 65 år.
2007 var 17,5 procent av en befolkning på drygt 9 miljoner 65 år och äldre – 5,4 procent var 80 år och
äldre.
Omkring 16 procent av ålderspensionärerna mottar någon form av offentlig vård. 2007 hade 9 procent
av personer 65 år och äldre hemtjänst. Nästan 6 procent levde i permanenta äldreboenden.
Den sammantagna kostnaden för äldrevård och äldreboende uppgår till cirka 153 miljarder årligen.
Text: Marco Morner
Kartläggning vässar vårdhygien
En regelbunden genomgång av de vårdhygieniska insatserna inom äldreomsorgen visar både
vad som förändrats och vad som måste förändras. Det blir helt enkelt enklare att vara effektiv.
Det är därför man nu snackar sår och blöjor i Västra Götaland.
Antibiotikabehandlingen bland vårdtagare på särskilda boenden i Västra Götaland har gått ner med 20
procent mellan 2004 och 2009, enligt en studie av regionens hygiensköterskor. Bild: Bibbie Friman
Antibiotikabehandlingen bland vårdtagare på särskilda boenden i Västra Götaland har gått ner med 20
procent mellan 2004 och 2009, enligt en studie av regionens hygiensjuksköterskor.
Vårdtagarna har minskat från 17 500 till 16 000 under samma period, samtidigt ökade korttidsboendet
från 7 till 10 procent.
– Vi har länge velat se en större odlingsfrekvens, så att infektioner behandlas rätt från början – och
studien visar att det görs fler odlingar för urinvägsinfektioner (UVI) men färre för bensår. Vad det beror
på kan man fundera på, säger Lotta Osbeck, hygiensjuksköterska i Göteborgs kommun.
Katetrar har länge identifierats som en tydlig vårdhygienisk riskfaktor.
Studieresultatet ställer frågan om man kanske inte borde göra det även när det gäller blöjor. Eftersom
resistenta tarmbakterier är så vanliga är det rimligen viktigt att blöjor hanteras på rätt sätt – att storleken
stämmer, att de byts tillräckligt ofta, att toalettbesöken är tillräckliga och att personalen hinner hålla koll.
Studien visar att över 70 procent av de boende har blöja.
– En stor del av dessa har troligen inte genomgått en inkontinensutredning – det vill säga bär man blöja
på rätt indikation? Vet personalen hur man hanterar blöjor, frågar Lotta Osbeck. I värsta fall kanske man
bär blöja helt enkelt för att man inte får den tid man behöver på toaletten, som ett slags säkerhetsåtgärd.
Riskfaktorer förändras över tid
Ett annat intressant resultat av studien var fördelningen av sår hos de boende – på fot, underben, höft
eller annat ställe. Ungefär 40 procent av såren visade sig vara lokaliserade på foten. En information som
MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering) har direkt nytta av när man till exempel provar ut
hjälpmedel så att det inte finns vassa kanter som kan skada och ge upphov till sår. Men också för
MAS:arna (de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna) är det en viktig kunskap eftersom det framkom att
sår är den största vårdhygieniska riskfaktorn, till skillnad från UVI för fem år sedan.
Studien ger på så sätt en bra bild av hygiensköterskans roll – att informera, utbilda, göra hygienronder
och att arbeta mot MAS:arna. Ett ständigt nätverkande. Mette Schewenius, hygiensjuksköterska för
kommunal vård i Södra Bohuslän, lägger därför stor vikt vid att studien nu återrapporteras till personalen
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 67 av 104
på äldreboendena. Allra oftast möts hygiensköterskan av en positiv respons, men det finns pedagogiska
utmaningar.
– Det bästa är om vi dyker upp just när boendet har en aktuell smitta, då lyssnar man på oss och kopplar
direkt till sina problem.
Det vårdhygieniska arbetet skulle behöva mer resurser för uppföljningar, menar Lotta Osbeck, Annika
Arvidsson och Mette Schewenius. Bild: Bibbie Friman.
Mette Schewenius säger att det finns ett stort intresse kring vinterkräksjuka och resistenta bakterier. Runt
de frågorna kan man passa på att nöta in att man ju aldrig kan veta vem som har en smitta utan att alla
måste behandlas likadant – att alltid arbeta med samma riskberäkning.
– Kanske påpeka det inkonsekventa i att placera skyddsutrustning som handskar och handsprit utanför
rummet till den man säkert vet har en smitta, och samtidigt släppa alla försiktighetsåtgärder för rummet
bredvid. Skyddsutrustning ska finnas hos samtliga vårdtagare, lätt tillgänglig och nära arbetsfältet.
Enkelrum en politisk fråga
I dag finns korttidsboenden i Göteborg där man delar toalett i korridoren. Enligt Lotta Osbeck är den
enskilt viktigaste vårdhygienåtgärden att på sikt se till att alla på äldreboende har enkelrum med egen
toalett. Det är visserligen inte konstigt att ett begränsat antal tvåbäddsrum i första hand används åt
korttidsboende. Men ur smittspridningssynpunkt innebär det en klart ökad risk. Korttidsboenden har
överlag dubbelt så mycket infektioner och mycket högre antibiotikaanvändning. Inte sällan kommer de
boende dit från sjukhusmiljö och har fler riskfaktorer än de som bor i ett permanentboende.
Detta blir förstås snabbt en politisk fråga. Inte desto mindre är enkelrum och framför allt egen toalett
effektivt för att förhindra spridning av vårdrelaterade infektioner.
– På många ställen har man dragit ner på omsorgsplatser och satsat mer på hemtjänst, på en del ställen
kanske detta kan ge fler enkelrum, säger Mette Schewenius.
En utveckling som går hand i hand med att fler stannar hemma med utökade vårdinsatser, något som
ställer stora krav på personalen enligt Annika Arvidsson, hygiensjuksköterska för Södra Älvsborgs
kommuner.
Västra Götalandsregionen skulle enkelt kunna använda sig av fler hygiensjuksköterskor eftersom
kommunen är en stor vårdgivare.
– Som det är nu måste vi prioritera. Jag brukar sätta fokus på cheferna, det är i slutänden de som kan
påverka, säger Lotta Osbeck. Vårdhygienarbetet ska ju genomsyra alla led i organisationen.
Ett av många krav
Enhetscheferna är de som sitter på resurserna. Trängda från alla håll förväntas de både spara pengar och
tillgodose personal, vårdtagare, deras familjer och komma överens med politiker och andra chefer. En
hart när omöjlig tjänst, menar Mette Schewenius.
I detta utgör vårdhygienverksamheten bara ett av många krav. Och att det sparar pengar på sikt är
dessvärre oftast inte ett tungt argument.
– Därför är det viktigt att cheferna har kunskap och är motiverade. Och då är studier som denna
nödvändiga, säger Lotta Osbeck. Vissa enhetschefer gör till och med egna uträkningar, särskilt efter
utbrott, för att kunna peka på extra kostnader och personal.
Samtidigt är alla ense om att man inte kommer långt som hygiensjuksköterska utan en regelbunden
kontakt med ett intresserat hygienombud på varje äldreboende.
– Basala hygienrutiner är vårt viktigaste uppdrag, hur de implementeras men framför allt varför, och det
kräver en intresserad mottagare, säger Lotta Osbeck som pekar på att man haft stor draghjälp av den nya
influensan när det gäller handsprit. Det finns till exempel en betydligt större acceptans nu för att man
måste ha hygienutrustning i varje rum.
Sida 68 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
En grundinsikt är att äldrevård bygger på personal som har tid. Av rent praktiska skäl går det inte att
rationalisera hur långt som helst när man arbetar med äldre personer. Men det finns annat som har svårt
att sjunka in ibland.
– Att byta kläder varje dag är till exempel svårt att genomföra – plaggen räcker inte till. Och de som
arbetar inom hemtjänsten har ofta inte arbetskläder alls, säger Mette Schewenius. Det är naturligtvis en
kostnadsfråga. Man lägger i stället krutet på skyddsutrustning som plastförkläden etcetera.
Annika Arvidsson pekar på att det inte sällan är stor personalomsättning i en storstad, att det blir det
tungarbetat och sätter extra fokus på hygienombuden.
– Det som är positivt är att vårdpersonal i dag ofta vill vara med i vårdhygienarbetet, jag tror att det beror
på att man ser det som en utveckling av yrkesrollen, säger Lotta Osbeck.
Det visar också på ett närmande mellan olika kompetenser. I kommunerna har de sociala frågorna sedan
länge haft stor tyngd. I och med ädelreformen 1992 kom hälso- och sjukvårdsfrågorna att hamna på
samma bord.
– Socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen måste samarbeta. Där enhetschef och sjuksköterska
arbetar bra tillsammans funkar det bäst, säger Mette Schewenius.
Framtida kvalitetsindikator
Det har raljerats om att alla blev friska över en natt när ädelreformen kom. Men lite lever det kvar att
äldre inte ska ses som sjuka, att ett äldreboende till 100 procent ska vara en hemmiljö, att ingenting får
påminna om sjukhus.
– Vilket blir konstigt. En anledning till att någon bor på äldreboende är ett stort vårdbehov, annars bodde
de ju hemma, säger Mette Schewenius.
Med ökad ålder får man ett sämre immunförsvar och blir därför mer mottaglig för vårdrelaterade
infektioner. Att bortse från detta kan bli missriktat och ge upphov till att någon onödigt drabbas av en
vårdrelaterad infektion. Att bristande hygienrutiner bär skulden är inte något som anhöriga vill höra.
– Jag tror att detta blir en ganska stor kvalitetsindikator framöver, säger Lotta Osbeck. Man kan ju bara
gå till sig själv. Var vill man att ens egna föräldrar ska bo? Troligtvis någonstans där det finns goda
kunskaper i vårdhygien och där personalomsättningen inte är så stor.
Tips: Om kostnader och vårdhygien, se ”Kraftiga kostnader för MRSA”, Smittskydd nummer 1/2008.
Fakta om studien
Den 17 mars 2004 gjordes en punktprevalensstudie (PPS) i 384 särskilda boenden i Västra Götalands 49
kommuner – ett område som bebos av 1,5 miljoner människor. Studien tog reda på antal infektioner som
behandlades med antibiotika, om odling skett innan antibiotika sattes in och vilket preparat som använts.
Man frågade också efter riskfaktorer för vårdrelaterade infektioner, som venkateter, kvarsittande kateter i
urinblåsan (KAD) och gastrostomikateter (PEG) – och blöjanvändning.
På dagen fem år senare gjordes en likadan PPS. Anledningen var en ökning av multiresistenta bakterier,
att korttidsboendet ökat, liksom satsningen på hemsjukvård och hemtjänst. En sjuksköterska vid varje
boende besvarade ett frågeformulär och återrapporterade till ansvarig hygiensjuksköterska.
– Studien hade ett bortfall på bara 4 procent. Det tyder inte bara på hög motivation, det ger ett solitt
underlag. Men så har vi också arbetat hårt för att informera om detta, säger Annika Arvidsson.
Ansvariga för studien var Mette Schewenius, Lotta Osbeck och Annika Arvidsson, liksom Marie
Eriksson (hygiensjuksköterska), Robert Eklund (hygiensjuksköterska) och Lisbeth Karlsson
(hygienläkare).
Text: Marco Morner
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 69 av 104
Tryggare åldrande med hygientänk
En åldrande befolkning medför allt större krav på äldreomsorgen, där ökade vårdinsatser
tveklöst kommer att sätta fokus på hygieninsatserna. Sannolikt kommer vårdhygien att bli en
viktig fråga i valet av ett framtida äldreboende.
Alltsedan ädelreformen 1992, då äldreomsorgen överfördes från landstingen till kommunerna, har det
stått klart att det funnits problem med hanteringen av vårdhygieniska frågor för de vårdinsatser som
krävs inom äldreomsorgen.
Behovet av råd från vårdhygienisk expertis har blivit allt tydligare, inte minst på grund av den ökande
oron för spridning av resistenta bakterier som meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) inom
servicehus och sjukhem. Men även hoten från andra typer av multiresistenta bakterier, liksom alla de
nödvändiga akuta åtgärderna vid utbrott av vinterkräksjuka, är exempel på situationer där vårdhygien kan
och bör spela en större roll.
Inom den kommunala vården finns i dag cirka 35 hygiensjuksköterskor. De är ofta knutna till
landstingens hygienorganisationer, och via ett speciellt nätverk som etablerades år 2000 har de
sinsemellan täta nationella kontakter för stöd och utbyte av erfarenheter. I kommunerna har dessa
hygiensjuksköterskor ett brett samarbete med de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna (MAS) för de
specifika hygieniska frågor som berör hygienrutiner – och för följsamheten av hygienrutiner bland
personal inom äldreomsorgen. Det bedrivs till exempel ett omfattande informationsarbete, främst när det
gäller basala hygienrutiner. Samtidigt görs mycket arbete på fältet, inte minst genom särskilda
hygienronder. Mycket viktig är också utbildningen av hygienombud, eftersom de fungerar som
hygiensjuksköterskans förlängda arm inom enheterna i den kommunala vården.
Växande vårdbehov
Äldre i kommunal omsorg är ofta sjukare än andra i sin åldersgrupp och har generellt ett nedsatt
immunförsvar, något som leder till att de i större utsträckning drabbas av olika infektioner som
urinvägsinfektioner, luftvägsinfektioner och infektioner i bensår. Detta medför i sin tur att de äldre ofta
behandlas med antibiotika – ibland med tveksam indikation.
VRISS-projektet minskade urinvägsinfektioner med 50 procent hos äldre på Tillbergaboendet. Bland annat genom att
använda basala hygienrutiner, slutet uppsamlingssystem vid kateterbehandling, engångsservetter vid nedre toalett,
toalettschema, tranbärsjuice till frukost och läkemedelsgenomgång. Bilden visar hur viktigt det är att det vårdhygienska
arbetet är uthålligt och långsiktigt. Det tar tid för hygienkunskaper att sätta sig i en organisation.
Det är vidare en grupp av äldre som under korta, återkommande perioder ofta vårdas på sjukhus.
Situationer då de riskerar att drabbas av de vårdrelaterade infektioner som finns på sjukhuset, samtidigt
som de omvänt för med sig infektioner från de särskilda boendeformerna till sjukhusavdelningarna.
Sida 70 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Förutom vinterkräksjuka, som är ett återkommande och välkänt gissel i den kommunala äldreomsorgen,
så är det viktigt att också vara uppmärksam på ovanliga men ofta mycket smittsamma sjukdomar som
skabb och diarré orsakad av Clostridium difficile som ofta uppstår efter en antibiotikabehandling.
I takt med den förväntade ökningen av antalet äldre kommer än större krav att ställas på äldreomsorgen.
Även om det finns en trend i dag mot mer vård av de äldre i hemmet, så kommer institutionsboende i
stor omfattning att finnas kvar även i framtiden. Det större antalet äldre som behöver vårdinsatser i
framtiden innebär också att behovet av hygieninsatser inom äldreomsorgen kan förväntas öka. Det är av
avgörande betydelse att personalen har tillräckliga kunskaper om god hygienisk standard och att de också
alltid tillämpar basala hygienrutiner på samma sätt som man gör i övrig sjukvård.
Effekten av strikt tillämpande av hygienrutiner kan åskådliggöras i ett hygienprojekt (VRISS –
VårdRelaterade Infektioner Ska Stoppas), utfört under ledning av hygiensjuksköterskan Lena Sars på ett
äldreboende i Tillberga i Västerås kommun. Där kunde följsamheten till basala hygienrutiner och
klädrutiner avsevärt förbättras genom information, självskattning och inte minst genom en
återkommande uppföljning. Den goda effekten av uppföljning finns också medtagen i Cochranes
effektlista. Samtidigt som följsamheten till hygienrutinerna förbättrades sjönk antalet urinvägsinfektioner
hos de boende.
Cochranes effektlista är publicerad i BMJ 1998;317:465–468 på uppdrag av Cochranes Review Group.
Text: Kerstin Mannerquist och Magnus Thore
Diarré orsakad av antibiotika vanlig bland äldre
Öppenvård och särskilda äldreboenden bör uppmärksamma kopplingen antibiotika och
diarréer. Nya siffror visar att varje år drabbas 34 000 svenskar över 60 år av diarré i samband med
antibiotikabehandling. Ofta är symtomen milda men det finns risk för allvarliga komplikationer
genom bakterien Clostridium difficile. Smittskyddsinstitutet vill därför se generösa
provtagningar.
Diarré efter antibiotikabehandling (AAD) är en vanligt förekommande åkomma som kan orsakas genom
en infektion av bakterien Clostridium difficile (CDI). Flertalet studier har visat att CDI förekommer hos
cirka 30 procent av alla patienter med AAD. CDI orsakar ofta en mild diarré men kan i vissa fall ge
upphov till livshotande inflammation i tarmen (pseudomembranös kolit) genom att bakteriens två toxiner
attackerar tarmväggens celler.
Riskfaktorer för CDI är hög ålder, antibiotikaintag och underliggande sjukdomar. En speciellt aggressiv
C. difficile-variant kallad PCR ribotyp 027 har ännu inte spridit sig i Sverige men har till exempel orsakat
utbrott på långvårdsplatser i Finland 2007.
Andra typer av C. difficile har orsakat mindre utbrott på svenska sjukhus och cirkulerar troligen även ute
i samhället – det finns med andra ord en klar risk för utbrott utanför slutenvården. Eftersom CDI inte
omfattas av smittskyddslagen finns inga officiella svenska siffror på CDI inom vården, men sedan hösten
2009 erbjuder Smittskyddsinstitutet (SMI) landets laboratorier att medverka i ett frivilligt
rapporteringssystem i syfte att förbättra övervakningen.
Enligt statistik från Swedres (årsrapporter om antibiotikaresistensläget) och Strama (Strategigruppen för
rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) är antibiotikaintaget högst i de äldsta
åldersgrupperna. År 2007 var öppenvårdsförskrivningen i gruppen över 80 år i genomsnitt 0,8 recept per
person och år och antal användare 0,37 per person. Eftersom antalet recept var dubbelt så stort som
antalet användare, fick varje användare i genomsnitt två recept per år. I gruppen 60–79 år fick knappt var
tredje person antibiotika, men på grund av att befolkningen är större i den gruppen är det totalt sett fler
som får antibiotika jämfört med gruppen över 80 år (se tabell). Det bör poängteras att detta är en
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 71 av 104
underskattning av den verkliga antibiotikaanvändningen, eftersom många behandlingar inte sker via
recept i öppenvården utan exempelvis också på rekvisition till äldreboenden och inte ingår i statistiken.
Risk för underdiagnostik
En intressant fråga är hur stor andel av äldre som förväntas få AAD och CDI. I en prospektiv studie på
svenska sjukhus gjordes en sex veckors uppföljning av 2 462 patienter som fick antibiotika. Resultatet
visade att fem procent av patienterna drabbades av AAD, varav hälften av de testade proven var positiva
för C. difficile-toxin. I tabellen har ett förväntat antal fall av AAD och CDI räknats ut baserat på
befolkningsmängd, antibiotikaförskrivning i öppenvården och med incidenssiffrorna 5 respektive 1,5
procent för AAD och CDI.
Resultatet hamnar på över 10 000 CDI-fall för gruppen äldre än 60 år, vilket är 6–9 gånger högre än de
diagnostiserade CDI-fallen inom öppenvården och nästan dubbelt så mycket som det totala antalet fall i
gruppen över 60 år (se även faktaruta). Skillnaden i antal fall förklaras sannolikt av att många inte söker
vård eller provtas för en mildare form av diarré – eller att det föreligger en underdiagnostik av CDI på
laboratorierna. För att inte missa svårare fall är det dock viktigt att CDI uppmärksammas inte bara som
ett sjukhusassocierat problem utan också som en samhällsassocierad företeelse. SMI uppmanar därför till
vaksamhet kring patienter som utvecklar diarré i anslutning till antibiotikabehandling och rekommenderar
en generös provtagning av patienter med AAD inte bara inom slutenvård utan också inom öppenvård
och särskilda äldreboenden.
Not: Flertalet undersökningar rörande antibiotikaförbrukning inom äldreomsorgen finns sammanfattade
på Stramas hemsida.
Tabell. Ett räkneexempel över förväntat antal fall av antibiotikaassocierad diarré (AAD) och C. difficileinfektion (CDI) inom öppenvården jämfört med diagnostiserat antal fall av CDI 2007.
Ålder
Antal
invånare
Antibiotikaförskrivning
AAD-fall,
förväntat
CDI-fall,
förväntat
Diagnos-tiserade
CDI-fall
öppenvård
60–79
1740154
0,2896
25197
7559
-
>80
490959
0,3725
9144
2743
-
>60
2231113
-
34341
10302
1100–1600
Diagnostiserade
CDI-fall totalt
5544
Clostridium difficile bland äldre
I en enkätstudie 2007 från SMI påvisades 8 276 fall av C. difficile-infektion (CDI) i Sverige, en ökning
från 1995 då 5 133 fall rapporterades.
Enligt studien 1995 var 67 procent av patienterna äldre än 60 år vilket omräknat till 2007 års siffror skulle
innebära 5 544 fall per år för gruppen.
Merparten av de rapporterade CDI-fallen bedöms vara sjukhusassocierade, det vill säga att patienten
insjuknar efter en viss tids vistelse på sjukhus. 22–28 procent bedöms vara samhällsförvärvade, vilket
skulle innebära att 1 100 till 1 600 personer över 60 år har fått diagnosen (2007) efter att ha insjuknat i
hemmet eller i särskilda äldreboenden.
Ökningen av antalet CDI-fall bekräftas också i en studie baserad på Socialstyrelsens diagnosregister, där
antalet patienter som årligen vårdats inneliggande på sjukhus med CDI som huvuddiagnos ökade från
906 till 1 408 under perioden 1998–2006. Medianåldern för sjukhusvårdade var 77 år. I åldersgruppen
över 65 år ökade incidensen från 30,8 till 47,5 per 100 000 invånare. I studien kunde man dock inte
bedöma huruvida patienterna lagts in på grund av CDI eller om CDI debuterat på sjukhuset.
I Sverige finns beskrivet geografiska anhopningar av moxifloxacinresistenta C. difficile-typer (012, 017,
Sida 72 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
046, och 231/SE37) som ger upphov till så kallade tysta utbrott. Det är troligt att dessa typer cirkulerar
även i samhället vilket innebär risk för utbrott på särskilda äldreboenden likt de beskrivna utbrotten av
typ 027 på långvårdsplatser i Finland under 2007.
Referenser:
– Wiström J, Norrby SR, Myhre EB, Eriksson S, Granström G, Lagergren L, Englund G, Nord CE,
Svenungsson B. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized
patients: a prospective study. J Antimicrob Chemother. 2001 47:43-50.
– Zomer T, Struwe J, Åkerlund T, Kühlmann-Berenzon S, Andersson Y, Tegmark Wisell, K. En
enkätundersökning avseende diagnostik av Clostridium difficile vid svenska mikrobiologiska laboratorier
år 2007. Poster 51/9P Riksstämma 2008.
– Karlström O, Fryklund B, Tullus K, Burman LG. A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden. The Swedish C. difficile Study Group. Clin Infect Dis. 1998
26:141-5.
Eftekhari H, Jacobsson A, Svenungsson B, Tegmark-Wisell K, Struwe J. Konsekvenser av Clostridium
difficile infektion i Sverige. Poster 166/30P Riksstämman 2008.
– Norén T, Akerlund T, Bäck E, Sjöberg L, Persson I, Alriksson I, Burman LG. Molecular epidemiology
of hospital-associated and community-acquired Clostridium difficile infection in a Swedish county. J Clin
Microbiol. 2004 42:3635-43.
Många varianter av clostridium difficile på svenska sjukhus
Text: Thomas Åkerlund
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 73 av 104
Skabb ställer stora krav på personalen
Skabb är inte vanligt på äldreboenden. Men det är viktigt att vara uppmärksam. När det väl
förekommer blir det snabbt ett svårhanterligt problem som kan kräva omfattande vårdresurser.
Nu ska ny diagnostik underlätta upptäckt av smittan.
Skabbutbrott på äldreboenden orsakar stora påfrestningar, både för personal och för boende. Som
tidigare redovisats (Smittskydd nr 4/2009) kan man i dagsläget se en ökning av skabbutbrott vid just
äldreboenden. Och eftersom skabbutbrott ofta pågår under en längre tid – det är dessvärre inte ovanligt
med utbrott som varar ända upp till ett halvår – riskerar naturligtvis även personalen att drabbas.
Förutom lidande medför sjukdomen dessutom ökade vårdkostnader när till exempel extrapersonal och
isoleringsrum måste användas.
Friska vuxna får ofta bara ett fåtal skabbdjur, främst på hudområden med tjockt hornlager, som händer
och fötter. Djuren kan dock förekomma över hela kroppen även om det är ovanligt att hitta dem på
huvudet. För att smitta andra krävs en nära kontakt under längre tid. Sängvärme gynnar spridning och det
är därför vanligt att sängkamrater blir smittade.
I olyckliga fall kan infektionen bli mer allvarlig. Skabbinfektionen övergår då från enstaka djur till så
kallad krustös skabb, eller ”norsk skabb”, en utveckling som vanligtvis drabbar personer med nedsatt
immunförsvar. Vid denna infektionstyp kan man se hundratals djur över stora delar av patientens kropp.
Av naturliga skäl är därför krustös skabb betydligt mer smittsam än vanlig skabb och det behövs inte lika
lång och tät kontakt för att patienten ska föra smittan vidare till andra på exempelvis äldreboendet, både
boende och personal.
Svårt att upptäcka
Vid ett utbrott av krustös skabb är det därför särskilt viktigt att hygienåtgärder sätts in tidigt och att
strikta rutiner införs när det gäller omhändertagandet av exempelvis linnen och tyger, men även att
personal påminns om hur skabbpatienter bör hanteras, till exempel att handskar ska användas och att
hudkontakter bör begränsas, något som naturligtvis är negativt på ett äldreboende.
Det är också önskvärt att man tidigt kopplar in en hudläkare för att om möjligt undvika ett utbrott.
Skabbdjur identifieras på indexpatienten varefter patienten och personal som arbetat nära patienten
behandlas samtidigt. Personalen informeras tidigt och uppmanas vara observanta på symtom.
Samtidigt som det är viktigt att upptäcka skabb tidigt ska det dock påpekas att detta kan vara svårt
eftersom det i ett tidigt skede enbart handlar om ett fåtal djur på patientens kropp. Det krävs erfarenhet
och kunskap om vad man ska leta efter och var man lättast hittar skabbgångar med djuren.
Men även om skabbdjur hittas och behandlingen utförs korrekt så är det inte säkert att den fungerar.
Djuren kan ha utvecklat resistens mot de läkemedel som används.
Under 2009 skedde ett skabbutbrott i en mellanstor svensk stad. Det startade redan före sommaren med
att en patient på ett äldreboende smittades. Kvinnan hade tidigare bott hemma tillsammans med sin man
och båda behandlades flera gånger med Tenutex. När sedan en hudläkare kopplades in hittades ett stort
antal gångar och djur på kvinnan, något som ledde till en ny behandlingsomgång. Vid
behandlingsuppföljning upptäcktes fortfarande levande djur och man bytte läkemedel till peroral
behandling med ivermectin, två behandlingar med en veckas mellanrum. All personal som arbetat nära
patienten behandlades samtidigt.
Trots åtgärderna fortsatte epidemin och under hösten hade skabben kunnat sprida sig till andra
äldreboenden. Såväl patienter som personal och deras familjer drabbades. Senare, med hjälp av hudläkare,
personal från vårdhygien och övrig vårdpersonal, kunde epidemin brytas.
Sida 74 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Tidig diagnostik
Av detta lär vi oss bland annat att en tidig diagnostik och tidig samtidig behandling är helt avgörande för
att undvika spridning av smittan. Det är även viktigt att koppla in hygiensköterskor, smittskyddsläkare
och hudspecialister i ett så tidigt stadium som möjligt. Inte minst bör personalen informeras och utbildas
i hygienåtgärder, till exempel användandet av handskar.
Smittskyddsinstitutet (SMI) kommer under 2010 att starta ett samarbetsprojekt mellan olika hudkliniker
för att försöka förbättra diagnostiken av skabb. Dagens metod som består i att hitta levande skabbdjur är
säker, billig och snabb men det krävs stor erfarenhet och kunskap för att identifiera patienter med skabb.
Den metod som projektet hoppas kunna utarbeta ska ses som ett komplement till den befintliga metoden
och som en första indikation när ingen specialist finns att tillgå. Den kommande metoden går ut på att i
människans immunförsvar identifiera antikroppar som binder till specifika antigen vilka finns i eller på
skabbdjuret. Dessa antikroppar bildas när skabbdjuret infekterar sin värd och de är förhoppningsvis en
bra indikation på att patienten har skabb. En sådan metod skulle förhoppningsvis underlätta för
institutioner utanför specialistvården.
Det är dessutom viktigt att skabb inte glöms bort som möjlig diagnos, det är tvärtom något man bör
misstänka vid intensiv klåda.
Ett komplement till dagens diagnostik
Vid de flesta fall där sjukdomsalstrande mikroorganismer kommer i kontakt med vår kropp så reagerar
vårt immunsystem. Projektet som påbörjas under våren 2010 kommer att leta efter antikroppar som är
specifika mot det humana skabbdjuret. De första olika proteinerna som kommer att prövas används
redan i dag vid identifikation av skabb på djur.
Om humana antikroppar känner igen dessa proteiner kommer en utvärdering av proteinerna att starta
redan under våren 2010. Här kommer patientblod från skabbpositiva och skabbnegativa personer att
prövas i en ELISA metod. Om denna utvärdering inte ger tillfredsställande resultat planeras projektet att
fortsätta med identifiering av proteiner från det humana skabbdjuret. De proteiner som reagerar på sera
från positiva patienter men inte på sera från negativa patienter kommer att karakteriseras och uttryckas i
E. coli för produktion av rekombinanta proteiner. Utvärdering sker sedan på samma sätt som innan.
Text: Johan Lindh och Lill-Marie Persson
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 75 av 104
Legionella smittar äldre i bostaden
När man vet att det finns en ökad risk för Legionella på äldreboenden bör man göra något åt
det.
I en studie av Smittskyddsinstitutet (SMI), Boverket och VVS-Installatörerna kan man se att två
tredjedelar av de samhällsförvärvade legionellafallen 2002–2004 smittades i sin bostad.
Ett typiskt fall var en 83-årig man som insjuknade i legionärsjuka kort efter att han flyttat till ett
äldreboende. Medan han sjukhusvårdades för en svår lunginflammation tog miljökontoret prover på
äldreboendets varmvatten. SMI kunde sedan påvisa mycket höga halter av Legionella i mannens
duschvatten. Varmvattensystemet sanerades med klordioxid, som med gott resultat också har använts på
sjukhus i Sverige och utomlands.
Mer än hälften av legionellafallen som smittas i Sverige och rapporteras till SMI är 65 år och äldre (se
figur 1). Risken ökar dessutom med stigande ålder och incidensen är tre gånger större för de som nått
pensionsåldern jämfört med incidensen för samtliga rapporterade fall, som ligger mellan 1 och 1,5 fall per
100 000 invånare (se figur 2).
Under 2000-talet har vi kännedom om 22 legionellafall som smittats i sitt äldreboende. Medelåldern är
mycket hög i denna grupp (82 år).
I februari 2010 skickade SMI ut en förfrågan till 17 kommuners miljökontor och hygiensjuksköterskor
och till landets samtliga 21 smittskyddsenheter för att undersöka hur man arbetar med Legionella inom
äldrevården. De två huvudfrågorna var (1) Har ni särskilda informationsinsatser om Legionella till de
ansvariga för äldreboenden? och (2) Har ni uppmanat till att införa kontrollprogram för Legionella på
äldreboenden?
Sex av 18 smittskyddsenheter svarade ja på båda frågorna, liksom nio av elva kommuner och två av sju
hygiensjuksköterskor. Bland kommunernas miljökontor, som ansvarar för den objektburna smittan,
svarade alla utom två att de hade informerat de ansvariga äldreboendena och uppmanat till
kontrollprogram.
Hög svarsfrekvens
Det stämmer bra med SMI:s erfarenhet av kontakt med miljökontoren under smittspårning av Legionella.
Den höga svarsfrekvensen från kommunerna kan bero på att vi endast kontaktade de som hade haft
legionellafall inom äldrevården.
Det var dock bara tre smittskyddsenheter och en mindre kommun som på följdfrågor svarade att de hade
uppmanat till ökad uppmärksamhet på misstänkta legionellasymtom eller till legionellaprovtagning på
vattnet.
De största smittskyddsenheterna har program för Legionella och informationsbroschyrer som finns
tillgängliga på deras hemsidor för intresserade.
Preventiva åtgärder bör sättas in där risken är störst att bli smittad. Efter ett stort legionellautbrott i
Lidköping 2004 infördes till exempel en effektiv kontroll av legionellahalterna i kyltornsvatten.
Enstaka legionellafall på ett äldre-boende ger kanske inte samma mediala genomslag som ett större
utbrott, men vetskapen om att de äldre som bor där är extra mottagliga för en legionellainfektion bör leda
till att kontrollen utvidgas. I den bästa av världar skulle varje äldreboende ha en löpande kontroll av att
Legionella inte förekommer i duschvattnet.
Sida 76 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Figur 1: Andel 65 år och äldre av det totala antalet inhemska legionellafall.
Figur 2: Legionärsjuka bland 65 år och äldre samt totalt i Sverige. Incidensen (antal/100 000 invånare).
Mamma Gullan
”Min mamma Gullan är gammal och skröplig och fyller 90 år i mars. Hon bor fortfarande hemma och får hjälp av hemtjänsten
sex gånger per dygn. Det är bara en tidsfråga tills hon behöver komma till ett äldreboende. Men vilket av de tre i vår lilla
kommun ska vi välja? Har någon av fastigheterna exempelvis testats för Legionella i duschvattnet?”
Görel Allestam
Text: Görel Allestam och Margareta Löfdahl
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 77 av 104
Magvirus struntar i åldersgränser
Magsjuka utgör en stor påfrestning inom äldreomsorgen. Vinterkräksjuka drabbar till exempel
ofta äldre – ibland flera gånger under samma säsong. Dessutom har flera småbarnsvirus klättrat
långt upp i åldrarna.
Utbrott av magsjuka är vanligt förekommande inom äldreomsorgen, som under vinterhalvåret främst
drabbas av norovirusinfektioner, vinterkräksjuka. Mycket talar för att dessa problem har ökat under
senare år och många vill se ett samband med spridandet av en viss typ av norovirus, GII.4, som
uppträder i nya varianter med några års mellanrum.
Under säsonger med nya cirkulerande virusvarianter tenderar medelåldern att öka bland patienter med
diagnostiserad norovirusinfektion. Vintern 2006–2007 var andelen noroviruspositiva patienter över 65 år
nästan 80 procent, något som också återspeglar den höga åldern bland institutionsvårdade personer.
Det ska påpekas att en genomgången norovirusinfektion inte ger immunitet. Boenden/patienter kan
därför utsättas för flera infektioner under en kortare period.
Småbarnsvirus i äldreboenden
Norovirus drabbar personer i alla åldrar, och är följaktligen den främsta orsaken till magsjuka även bland
personal på äldreboenden. Man har dessutom funnit att personer med nedsatt immunförsvar, både
åldersrelaterat och efter medicinsk behandling, kan utsöndra norovirus under mycket lång tid. Dessa
patienter har ofta ett extra stort vårdbehov vilket resulterar i återkommande besök inom olika
vårdinstitutioner med ökad risk för smittspridning som följd.
Under senare år har enstaka utbrott av sapovirusinfektion noterats inom äldrevården. Sapovirus tillhör
liksom norovirus familjen calicivirus. Från att tidigare ha ansetts som ett rent småbarnsvirus, påvisas
sapovirus numera regelbundet också bland äldre personer. Bakgrunden till denna förändring tros åter
vara uppträdandet av nya virustyper som drabbar alla åldrar. Det är fortfarande oklart i vad mån
genomliden infektion ger bestående immunitet mot sapovirus.
Immunförsvaret svagare
Vid Smittskyddsinstitutet (SMI) bedrivs sedan flera år ett typningsarbete för att kartlägga vilka
virusstammar som cirkulerar inom äldreomsorgen. Man studerar också om nya stammar får ändrade
spridningsmönster, till exempel sapovirus.
Sida 78 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Rotavirus är en annan smitta som drabbar äldre inom äldreomsorgen och enstaka fall och utbrott
diagnostiseras främst under vinter/vårvinter. Eftersom rotavirus ger god immunitet hos dem som
drabbats, är det först vid hög ålder som personer åter blir mottagliga i och med att immunförsvaret
försvagas. En studie vid SMI kunde påvisa att det delvis var andra serotyper som drabbade dessa äldre
patienter jämfört med dem som drabbade små barn som ju normalt är målgruppen för rotavirus.
Målet med SMI:s typningsarbete är också att det ska kunna visa vilka rotavirustyper som cirkulerar inom
olika åldersgrupper, en mycket viktig kunskap inför ett eventuellt införande av rotavirusvaccination bland
barn.
Bland övriga virus som diagnostiseras vid magsjuka hos gamla, utgör adenovirus och astrovirus endast en
mindre del. Detta beror dock mer på att dessa virusanalyser sällan efterfrågas i just denna ålderskategori.
Det är därför mycket troligt att båda dessa virus är underdiagnostiserade. När nu flera laboratorier
breddar och förbättrar sina virusanalyser, ökar också möjligheterna att öka kunskapen om astro- och
adenovirus roll vid utbrott av magsjuka inom äldrevården. Sannolikt försämras även här immuniteten vid
hög ålder med fler infektioner som följd. Detta återstår dock att undersöka.
Text : Kjell-Olof Hedlund
Snabb upptäckt med SMI-metoder
Så fort misstanke om tbc finns har Smittskyddsinstitutet (SMI) bra diagnostiska metoder för att
snabbt och känsligt påvisa sjukdomen.
Alla i Sverige nyupptäckta tbc-patienter med smittsam sjukdom (det vill säga där tuberkelbakterier kan
påvisas i upphostningsprov med mikroskopi) undersöks avseende antibiotikaresistens med
molekylärgenetisk snabbmetodik. Detta innebär att patienter med resistent tbc kan påvisas inom ett dygn,
vilket möjliggör ett mycket snabbt insättande av verksam terapi. Tack vare detta kan en eventuell
smittspridning snabbt brytas och den enskilde patienten erbjudas snabbast möjliga bot.
Ett annat för smittspårning och smittskydd viktigt redskap är SMI:s molekylärtypning av M. tuberculosis
som kan visa om isolerade bakterier (till exempel vid fängelserelaterad tbc) är epidemiologiskt besläktade,
vilket indikerar nysmitta, eller ej, vilket tyder på sannolik reaktivering. Möjligheten att med molekylära
analysmetoder följa enskilda stammar av M. tuberculosis, och dessas förekomst och spridning, är mycket
viktig för en ökad förståelse av hur tbc sprids inom kriminalvården och mellan denna och samhället i
stort.
Dessa studier är betydelsefulla inte enbart i områden där tbc är vanligt, utan också i Sverige. De ger oss
möjligheter att tidigt upptäcka pågående smittspridning, och att snabbt sätta in effektiva
smittskyddsåtgärder där de mest behövs för att hindra en oönskad utveckling och ytterligare tbcspridning.
Text: Sven Hoffner
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 79 av 104
Svensk tuberkulosrisk påverkas av omvärlden
Svenska kriminalvårdsanstalter har under senare år haft enstaka episoder av tbc-smitta men
ännu inga utbrott. Med tanke på ökad risk för importerad smitta finns ett klart behov av att
kartlägga hur vanligt latent tbc är inom kriminalvården.
Att internationella åtgärder för att kontrollera spridning av tbc är effektiva är viktigt också för situationen
i Sverige. En stor majoritet, cirka 80 procent, av nyupptäckta tuberkulospatienter i vårt land är av
utländskt ursprung. De är ofta infekterade med M. tuberculosis-stammar som är vanligt förekommande i
de tidigare hemländerna. Även bakteriernas läkemedelsresistens avspeglar denna situation. Som exempel
kan nämnas att av de 13 MDR-fall (multiresistent tuberkulos) som diagnostiserades i Sverige 2009, hade
tre suttit i fängelse i något land i forna Sovjetunionen.
Begränsad smittspridning
Svensk kriminalvård har under senare år haft flera enstaka episoder där tbc påvisats vid olika anstalter.
Kring vissa av dessa fall har en begränsad smittspridning kunnat påvisas, men ännu så länge har vi varit
förskonade från utbrott av tbc inom denna sektor. Det är inte känt hur vanligt latent tbc, det vill säga där
symtomfria personer är smittade av M. tuberculosis och riskerar att utveckla aktiv sjukdom, förekommer
inom svensk kriminalvård. Sannolikt är detta inte endast ett marginellt problem. Omfattningen skulle
enkelt kunna undersökas vid SMI med en immunologisk metod, IGRA – interferon gamma release assay.
Personer som påvisas ha latent tbc kan erbjudas profylaktisk behandling för att slippa riskera att utveckla
aktiv tbc.
Risk för kunskapsluckor
Förutom att ett okänt antal av landets intagna bär på en latent tuberkulossmitta, råder det ingen tvekan
om att en mindre andel intagna även kan ha oupptäckt smittsam tbc. Dessa utgör en risk för vidare
spridning till medfångar och personal inom kriminalvården. Denna risk får inte glömmas eller negligeras.
Precis som i den övriga världen krävs även i Sverige ett snabbt påvisande av sjukdomen, effektiv
behandling och god kontakt mellan kriminalvård och samhällets sjukvård. Om vi inte kommer ihåg
förekomsten av tbc och snabbt reagerar på varningssignaler genom att tidigt undersöka all misstänkt
förekomst av aktiv tbc, riskerar vi en institutionell spridning av sjukdomen till exempel inom svensk
kriminalvård.
Tuberkulos är inte ett stort problem i Sverige i dag. Just därför har vi problem som inte föreligger i länder
med hög incidens av sjukdomen: på grund av att tbc är ovanligt i vårt land finns risken att såväl kunskap
som medvetenhet om tbc-problematiken är låg. Diagnostiken av oväntade tbc-fall riskerar att fördröjas
eller att i värsta fall helt missas. Detta får starkt negativa konsekvenser för såväl den enskilde patienten, i
form av sent insatt behandling, som för samhället på grund av fortsatt smittspridning från obehandlade
patienter med smittsam tbc.
Text: Sven Hoffner
Sida 80 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Ryska fängelser tvingar fram tbc-strategi
Ny rysk öppenhet visar hur omfattande tbc-smitta är på landets fängelser. Men det ser minst lika
illa ut i många andra länder. En sak är säker – ska man skydda samhället från tbc måste man
storsatsa i fängelsemiljöer.
I flera länder med stora tuberkulosproblem är situationen särskilt besvärlig inom kriminalvården där
sjukdomen sprids på häkten och inom fängelser. Speciellt allvarligt är läget i forna Sovjetunionen och
vissa andra östeuropeiska länder.
De miljöer man möter i till exempel fängelser i Kaliningrad eller häkten i Sankt Petersburg är optimala
för spridning av tuberkulos. Socialt utsatta män, ofta från miljöer där missbruk, arbetslöshet, hemlöshet
och dålig hälsa är regel snarare än undantag, trängs ihop i överbelagda institutioner med bristande hygien
och ventilation.
Stressnivån är hög, maten dålig och hälsovården eftersatt. I denna miljö riskerar personer med nedsatt
immunitet, kanske orsakad av hiv, att utsättas för smittsamma fall av (oupptäckt) tbc. Att frekvensen av
resistenta eller multiresistenta former av sjukdomen är mycket hög gör situationen ännu mer hotande.
Till de uppenbara problemen med smittspridning av tbc kommer risken att individer med latent tbc
utvecklar aktiv sjukdom just under tiden i fängelse.
Pumpar ut tbc
Fängelserelaterad tbc i Ryssland har beskrivits som en epidemiologisk pump av (resistent) tbc ut i det
övriga samhället: närmare 10 000 tbc-patienter friges varje år från fängelser i Ryssland och övriga
Östeuropa. Allför ofta fungerar inte kontakten mellan fängelsesjukvården och sjukvården i det civila
samhället tillräckligt bra för att säkerställa att dessa patienter fortsätter sin tbc-behandling efter
frigivningen. En för tidigt avbruten medicinering riskerar att orsaka såväl återinsjuknande som
resistensutveckling hos den aktuella M. tuberculosis-stammen.
När man talar med ansvariga läkare inom den ryska fängelsesjukvården används å andra sidan en annan
metafor för att beskriva tbc-problematiken: fängelser är som en tratt som samlar upp och påvisar tidigare
odiagnostiserade fall av aktiv tbc. Läkarna påpekar att en stor del av all fängelserelaterad tbc utgörs av fall
som hittas vid tidiga hälsokontroller på de intagna. Fall som alltså undgått upptäckt inom den allmänna
sjukvården – ”våra patienter söker inte sjukvård för lite hosta”.
Det finns nog visst fog för båda dessa bilder, då ryska fängelser innebär både ett hot för spridning av tbc
till samhället i stort och en möjlighet att upptäcka och behandla aktiv smittsam tbc hos intagna vid den
hälsoundersökning som genomförs. Goda rutiner och förutsättningar att påvisa och kontrollera tbc inom
kriminalvården är mycket viktiga också för att begränsa tuberkulosproblemet i samhället i stort.
Snabba insatser
Att Ryssland ofta nämns som exempel när fängelserelaterad tbc diskuteras beror på en visad öppenhet
kring problemet: internationella kontakter med smittskyddsexperter, bakteriologer, tuberkulosläkare och
organisationer för en bättre hälsosituation har välkomnats i ansträngningarna att begränsa problemet. I
många länder är tbc-situationen inom fängelserna sannolikt liknande, eller värre, men inte öppet
dokumenterad och därför inte känd internationellt.
Ur ett globalt hälsoperspektiv är det viktigt att effektiva insatser sätts in för att bekämpa tbc inom
kriminalvården. För att framgångsrikt begränsa insjuknande och spridning av sjukdomen inom häkten
och fängelser krävs förutom en allmänt förbättrad situation med till exempel minskad överbeläggning,
förbättrad hygien och näringsintag vissa mer specifika åtgärder:
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 81 av 104
l Snabbt påvisande av patienter med smittsam tbc. För detta behövs goda rutiner och tillgång till adekvat
diagnostik.
l Möjligheter att separera tbc-fall från övriga intagna. Det är speciellt viktigt att inte blanda personer med
smittsam tbc med de som har en nedsatt cellulär immunitet. Här spelar till exempel fängelsesjukhus för
patienter med aktiv smittsam tbc en viktig roll.
l Möjligheten att effektivt behandla sjukdomen. Här krävs tillgång till såväl laboratoriediagnostik för att
kartlägga omfattningen av den infekterande stammens eventuella antibiotikaresistens, som effektiva
läkemedel även för behandling av multiresistent tbc. Det är också viktigt, både för den enskilde patienten
och för samhället, att goda kontakter föreligger mellan kriminalvårdens sjukvård och den civila
hälsosektorn, så att frigivna tbc-patienter inte ”tappas bort”.
Sammantaget bör det understrykas att tuberkulos inte är ett rent fängelseproblem. Däremot är det svårt
att etablera en effektiv kontroll av tbc i samhället utan att kraftiga åtgärder sätts in för att begränsa
problemen med fängelserelaterad tbc. En förutsättning är att det finns ett bra samarbete mellan de olika
myndigheter i samhället som kan ta det övergripande ansvaret för kontroll av tbc.
32 000 tbc-sjuka i Europas fängelser
Det finns fler än 32 000 tuberkulospatienter i europeiska fängelser, varav 30 000 i östra Europa.
(WHO:s Europaregionområde inkluderar hela forna Sovjetunionen.)
Över 18 000 nya fall av fängelse-tbc rapporterades 2004, 17 800 av dessa från länder i östra
Europa. Detta motsvarar 10 procent av samtliga nyupptäckta fall från dessa länder.
Antalet fångar i Ryska Federationen uppgick 2005 till 763 000 vilket motsvarar 532 fångar per
100 000 invånare. Denna andel av fängslad befolkning överträffas endast av USA.
Tbc-incidensen inom kriminalvården är cirka 30 gånger högre än i samhället i stort. Förekomsten
av multiresistent tbc är cirka 10 gånger högre inom fängelser och mortaliteten av
fängelserelaterad tbc är hög.
Källa: WHO-Europa
Text: Sven Hoffner
Sida 82 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Kriminalvården har full koll på smittorna
Bland klienterna är stora delar av riskgrupperna vaccinerade. Personalen är utbildad och alert. Visst finns
det knutar att lösa, men smittbekämpningen på anstalter och häkten flyter på bra.
– I vår verksamhet utgör blodsmittor inga egentliga problem. Vi hanterar blodsmitta och potentiella
smittbärare på samma sätt som man gör inom den ordinarie sjukvården, säger Maria Hägerstrand,
vårdutvecklare på Kriminalvården (KV).
Hon påpekar att samtlig kriminalvårdspersonal som arbetar klientnära utbildats i hantering av blodsmitta.
– Vi har heller inga belägg för att blodsmitta skulle spridas i högre utsträckning inom kriminalvården än i
det övriga samhället.
Man beräknar att omkring 80 procent av Sveriges i dag 25 000–30 000 intravenösa missbrukare passerar
kriminalvården under en treårsperiod. En tredjedel, drygt 7 000, under ett år.
Framgångsrik i smittbekämpning
Maria Hägerstrand menar att KV:s strategi, att utbilda personal och erbjuda alla klienter provtagning och
vaccination, är anledningen till att man varit så framgångsrika i smittbekämpningen.
– Vi ska följaktligen fortsätta att göra som vi gör i dag.
Maria Hägerstrand hänvisar till statistik som visar att den grupp klienter som får samtliga vaccindoser
mot hepatit B ökar hela tiden. 2009 vaccinerades 2 179 klienter mot hepatit B varav 140 fick en
boosterdos. Att endast en tredjedel av de intagna låter testa sig, liksom att bara hälften av de som
vaccineras mot hepatit B fullföljer sitt vaccinationsschema är dock svårt att förklara. En anledning är
säkert att många häktade som får sin första injektion snart efter ankomst sedan släpps i avvaktan på
eventuell rättegång. Då blir det svårare att följa upp.
– Man kan ju också självklart tacka nej, det finns säkert olika skäl. Det är ingen lätt grupp att arbeta med.
Men vi vaccinerar ganska många, och väldigt många av riskgruppen är faktiskt fullvaccinerade.
Väldigt få hivpositiva
Det smittskyddsprojekt som pågår inom KV är Svenska häktesprogrammet (SHP, före detta
Socialmedicinska häktesprojektet). Programmet erbjuder dels provtagning för hiv och hepatiter, dels
samtal om drog- och sexrelaterat riskbeteende åt cirka 6 000 intagna varje år. Av dessa låter ungefär 800
testa sig och tar upp erbjudandet om samtal. Mellan 2002 och 2008 deltog 2 000 klienter i programmet
och 46 hivinfektioner upptäcktes.
– I dag finns bara en handfull kända hivpositiva personer i anstaltsmiljö – bland cirka 5 000 klienter är det
ganska få. På häktena kan det se lite annorlunda ut eftersom klientomsättningen är större – årligen häktas
till exempel fler än 5 000 intravenösa missbrukare.
Information när det gäller smittrisker sker huvudsakligen på häktena, när man kommer till anstalt ska
man följaktligen ha det mesta klart för sig. Maria Hägerstrand säger också att informationsarbetet inte
minst kan innehålla pedagogiska utmaningar eftersom det i mångt och mycket handlar om sex.
Häktesprogrammet utvärderades 2008 av Socialstyrelsen, och även om det fanns statistiska tveksamheter
var alla i grunden nöjda med programmet.
Stängd dörr
Också när det gäller tuberkulos finns tydliga handlingsplaner. Alla klienter ska fylla i en hälsodeklaration
där man ska uppge dels om man hostar, dels om man har sitt ursprung i Afrika, Ryssland och före detta
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 83 av 104
Sovjetunionen, Asien eller Syd- och Centralamerika. Om svaret är ja på båda frågorna placeras klienten
omedelbart i eget rum med stängd dörr och sjukvårdspersonal ska tillkallas. Andningsskydd ska bäras av
personalen.
– Vi har haft några fall av tbc och det känns som att man är ganska alert på den risken ute i
verksamheten. Men vår personal är ju som alla andra, de blir också oroliga. Maria Hägerstrand
understryker att KV inte ser tuberkulos som ett problem i dagsläget.
Text: Marco Morner
Risken finns alltid
Hiv kan vara kliniskt intressant för en rättspsykiatrisk utredning. Annars är blodsmitta främst en
säkerhetsfråga för personalen. Rutinerna finns, men risksituationerna kan vara svårhanterliga.
På Rättsmedicinalverket (RMV) bedöms årligen ett par tusen personer för behov av rättspsykiatrisk vård.
Omkring 1 700 handlar om en så kallad § 7-undersökning på en dryg timme, men ungefär 500 är större
rättspsykiatriska undersökningar som utförs på någon av myndighetens undersökningsavdelningar i
Stockholm, Göteborg eller Umeå. En sådan undersökning ska vara klar på fyra veckor, vilket i praktiken
betyder att klienterna är på kliniken i drygt tre veckor. Nio av tio misstänkta är män och de är ofta åtalade
för vålds- och sexualbrott. Knappt 300 av dem överlämnas till rättspsykiatrisk vård. En del av de
rättspsykiatriska undersökningarna görs i öppenvård, dessa undersökningar tar längre tid.
RMV:s bedömning har stor betydelse för om domstolen sedan dömer till fängelse eller rättspsykiatrisk
vård. Undersökningen genomförs av läkare, psykologer och socialutredare.
– När de kommer hit har de oftast varit häktade, från någon vecka till flera månader. Somatiskt är de ofta
ganska friska, säger Tomas Moberg, chefsöverläkare på RMV:s rättspsykiatriska avdelning i Stockholm,
där cirka hälften av landets rättspsykiatriska undersökningar görs.
Säkerheten är hög på avdelningen, till exempel sköter den ordinarie vårdpersonalen även städningen –
inga utomstående städare har tillträde.
– Vi följer basala hygienföreskrifter, och genom svininfluensan har handspriten fått ett fast grepp i
verksamheten. En skillnad är att personalen inte bär landstingets kläder.
När det blir våldsamt
Den huvudsakliga aspekten med blodsmitta på en rättspsykiatrisk avdelning rör i stället riskerna vid ett
tillbud.
– En del av våra patienter har eller har haft hepatit B och C och kan ha hiv. De kan dessutom ibland bli
aggressiva. Detta är något vi måste ta med i beräkningen.
Om inte åklagaren har beslutat om restriktioner rör sig patienterna oftast fritt på avdelningen. Något som
är en fördel eftersom det underlättar den rättspsykiatriska bedömningen.
– Men blir de våldsamma kan vi enligt lagen om rättspsykiatrisk vård tillgripa två typer av tvångsåtgärder.
Vi kan dels isolera dem från de andra på avdelningen, dels – i extrema fall – kortvarigt spänna fast
patienten i en bältessäng.
Tomas Moberg säger att det i akuta lägen hänt att smittbärare försökt skada personalen genom att bita,
riva eller spotta. För sådana situationer finns det fasta rutiner – personalen bör till exempel vara hepatit
Sida 84 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
B-vaccinerad. Vid hög hivrisk ska behandling påbörjas inom två timmar. Blod på sår eller slemhinna ska
omedelbart desinfekteras med alkohol, blod i mun eller öga ska sköljas med vatten. En ansvarig läkare
ska göra en smittriskbedömning och nollprover tas med en gång. Personalen har dessutom tillgång till
visirprydda hjälmar som främst ska skydda mot tillhyggen, men som även kan ha en viss
smittskyddseffekt.
– Sådana allvarliga tillbud händer inte ens en gång om året. Men även om det är ovanligt så kan det
hända. Risken finns alltid, säger Tomas Moberg.
Hiv som förklaring
Annars är blodsmitta enligt Tomas Moberg inte en fråga man har ansvaret för.
– Om inte klienterna insjuknar akut förstås, vi har till exempel haft en akut hepatit vid något tillfälle. Men
de är här så pass kort tid och nödvändiga provtagningar för hepatiter och hiv ska redan ha gjorts medan
de varit häktade.
Däremot menar han att en hivsmitta kan vara intressant ur ett rättspsykiatriskt perspektiv om man kan
påvisa att hjärnan påverkats.
– Hiv i akutskedet kan ge upphov till olika psykiatriska symtom. Redan på 1980-talet tog man stora
mängder prover för att upptäcka en eventuell hivinfektion hos personer som omhändertogs med
psykoser eller personlighetsförändringar.
Välkända patienter
Tomas Moberg understryker att det är ovanligt men att man i en del psykosutredningar tar ett hivprov
för att se om det kan vara en bakomliggande förklaring.
– Det är väldigt ovanligt att man kan se ett samband. Men jag har hört om ett fall där hivinfektionen gått
så långt att den lett till en kognitiv nivåsänkning. Sådant kan vara intressant för en rättspsykiatrisk
bedömning.
Dessa patienter är dock väl kända inom infektionssjukvården och någon provtagning sker därför inte på
RMV utan Tomas Moberg nöjer sig med att beställa patientens sjukjournaler.
”Domstolen kan tidigt i processen begära en så kallad § 7-undersökning – en oftast timslång utredning
som utförs av en psykiater och som visar om en rättspsykiatrisk undersökning behövs.”
Enligt lagen kan en person med en allvarlig psykisk störning vid brottstillfället dömas till rättspsykiatrisk
vård i stället för fängelse. Sedan 1 juli 2008 får dock fängelse dömas ut även till personer med allvarlig
psykisk störning, om det finns synnerliga skäl.
Text: Marco Morner
Hepatiter rör sig över gränserna
Nio av tio får inga symtom förrän sjukdomen är allvarlig. Men över hälften av hepatit C-fallen
utvecklar kronisk leverinflammation som följd. Något vaccin finns inte för hepatit C.
Hepatit B och C orsakas av två olika virus som sprids via blod eller sexuell kontakt. Smittspridning sker
genom att smittat blod kommer in i blodbanan på en icke smittad person. Detta kan ske via orena
injektionssprutor eller, i sällsynta fall, genom att blod kommer i kontakt med sår på hud eller med
slemhinnor.
Risken för smittspridning via sex är mycket mindre för hepatit C än för hepatit B. Virusen orsakar en
leverinflammation och flertalet, runt 60 procent av hepatit B-smittade och runt 90 procent av hepatit Csmittade, utvecklar en subklinisk infektion, det vill säga en asymtomatisk infektion.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 85 av 104
Av hepatit C-fallen utvecklar en större andel, minst 50 procent, en kronisk leverinflammation och kan bli
bärare av virus under lång tid, kanske hela livet. En del av de kroniska bärarna utvecklar så småningom en
levercirrhos (skrumplever) eller levercancer. Det finns läkemedel som i många fall tycks kunna bota den
kroniska hepatit C-infektionen och förebygga sena komplikationer. Däremot finns det inget vaccin mot
hepatit C.
Hepatit B-infektionen läker vanligen ut utan bestående men, men hos vuxna utvecklar cirka fem procent
en kronisk leverinflammation, i regel kombinerad med fortsatt smittsamhet. Risken för kronisk sjukdom
är större ju yngre man är vid smittotillfället. Hepatit B i kronisk fas kan förorsaka levercancer. Hepatit B
behandlas med interferon och olika antiviraler – detta slår inte ut infektionen men om behandlingen
lyckas gör den patienten mindre smittsam.
Risken för smitta vid ett nålstick eller vid annan stick- eller skärskada där nålen förorenats av en
infekterad patient, anses enligt internationella bedömningar vara 33 procent för hepatit B, 3,3 procent för
hepatit C och 0,33 procent för hiv. Vid sticktillbud är det viktigt att prov tas på både patienten och
vårdspersonalen vid smittotillfället.
Hepatit B indelas i åtta olika genotyper, A–H, och vidare i subtyper 1,2,3 etcetera. Genotyp D är en
vanlig iv-missbrukarstam, särskilt subtyp D3 har cirkulerat bland iv-missbrukare världen över åtminstone
sedan början av 70-talet.
Studier vid SMI av akuta hepatit B-fall i Sverige (154 analyserade stammar) har visat att 66 procent tillhör
genotyp D och 43 procent subtyp D3.
Hepatit C delas in i sex olika genotyper, 1–6, och vidare i subtyper a,b,c etcetera. Genotyp 1 och 4 är mer
svårbehandlade än genotyp 2 och 3. Subtyp 1a och 3a är vanligt förekommande stammar bland
intravenösa missbrukare. En studie gjord på SMI inkluderande alla nyanmälda fall av hepatit C i
Södermanlands län 2002–2008 visade att subtyp 1a och 3a var vanligast förekommande (38 procent
respektive 35 procent av fallen). Även subtyp 2b var frekvent förekommande (20 procent).
Relativt få fall av 1b har påträffats i Sverige men är en vanligt förekommande subtyp internationellt. I
närliggande länder såsom baltstaterna och Vitryssland är 1b en av de vanligast förekommande
subtyperna. SMI:s övervakning av stammar som cirkulerat i Södermanlands län 2009 har dock visat en
viss ökning av fall smittade med 1b-stammar.
Antal fall rapporterade enligt smittskyddslagen 2009
Hepatit B och C är anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen och alla upptäckta
fall anmäls till Smittskyddsinstitutet (SMI) och smittskyddsläkaren i landstinget.
Sjukdom
Smittväg
Intravenöst -missbruk
Sexuell
smitta
Annat eller -smittväg okänd
Totalt
Akut hepatit B
36
43
33
112
Hepatit C
963
112
1 140
2 215
Text: Frida Hansdotter och Josefine Ederth
Sida 86 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Myndighetssamarbete ska minska mörkertal
Genom svensk kriminalvård passerar de allra flesta intravenösa missbrukare, den största
riskgruppen när det gäller blodsmittor. Det är därför helt logiskt att Smittskyddsinstitutet nu
samarbetar med Kriminalvården och Rättsmedicinalverket för att öka prevention och
vaccination.
Av cirka 7 000–8 000 intagna inom Kriminalvårdens (KV) anstalter, häkten och frivård beräknas cirka 70
procent ha någon form av missbruk. Intravenöst missbruk (iv-missbruk) är en vanlig smittväg för
blodsmittor. I den så kallade Baslinjestudien – gjord i Stockholm mellan juli 2007 och augusti 2008 med
syfte att undersöka förekomst av hepatit A, B, C samt hiv bland iv-missbrukare – framkom att över 80
procent av studiens 720 aktiva missbrukare varit häktade en eller flera gånger.
KV spelar med andra ord en viktig roll i preventionsarbetet mot blodsmittor. Mycket preventivt arbete
görs också inom kriminalvården som i dagsläget erbjuder alla intagna testning för hepatit B, C och hiv,
samt vaccinering mot hepatit B.
Med ambitionen att ytterligare lyfta medvetenheten om dessa blodsmittor samt informera om vilken
kunskap Smittskyddsinstitutet (SMI) kan erbjuda i detta arbete, har SMI inlett ett samarbete med KV och
Rättsmedicinalverket (RMV). Bland annat kommer SMI att informera personalen på dessa myndigheter
om dessa typer av smittor samt visa hur SMI kan hjälpa till att fastställa smittotillfälle och smittsamband
vid exempelvis en stickskada eller annan kontakt med blod från smittad person.
Hepatit B- och C-infektioner ger ofta inga symtom. Det betyder att det sannolikt finns ett stort mörkertal
smittade med hepatit B och C bland iv-missbrukare – det vill säga personer som inte är medvetna om sin
infektion och därmed kan föra smittan vidare utan att veta om det. För att få kännedom om sin
hepatitstatus krävs ju att man låter sig provtas.
Av de prover som togs inom kriminalvården 2008 var 561/3009 (19 procent) positiva för hepatit B,
766/3063 (25 procent) positiva för hepatit C, och 25/3214 (1 procent) positiva för hiv. Endast cirka en
tredjedel av de intagna 2008 lät dock testa sig. Att en majoritet låter bli beror delvis på att
kriminalvårdens sjukvård ibland har svårigheter att nå ut med erbjudandet om testning och vaccination
till alla, särskilt till intagna som bara är intagna en kortare period.
År 2008 mottog till exempel 1218 personer en första hepatit B-vaccindos inom kriminalvården, varav 86
procent mottog en andra dos och 57 procent en tredje dos. Alltså fullföljde endast något över hälften sitt
vaccinationsschema. Detta trots att man inom kriminalvården använder sig av ett
snabbvaccinationsschema som tar två månader att genomföra istället för de sex månader som det
vanligtvis tar. Sannolikt beror detta på svårigheter att hinna fullfölja vaccineringsschemat innan den
häktade släpps i avvaktan på eventuell rättegång.
Om rättegången leder till en dom som verkställs inom kriminalvården kan vaccineringen fullföljas under
påföljden. Av de klienter som påbörjat vaccinering i häktet och sedan försatts i frihet vet man inte hur
många som fullföljer sitt vaccineringsschema.
Utbrotten fortsätter
Ändå är det just inom kriminalvården som chanserna är störst att nå riskgruppen intravenösa missbrukare
med information och åtgärder. Under början av 2000-talet pågick utbrott av hepatit B bland intravenösa
missbrukare med en topp av antal rapporterade fall under 2003. Vikten av vaccination till riskgrupper
blev tydlig. 2005 togs därför vaccinrekommendationer fram enligt vilka intagna på fängelser och
missbrukare utgör två riskgrupper som bör erbjudas vaccin. Smittspridning och utbrott förekommer
dock fortfarande. Till exempel rapporterades 2009 om en ökad förekomst av akut hepatit B hos
intravenösa missbrukare i Göteborg, med nio fall anmälda från mitten av november 2009 till och med
januari 2010.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 87 av 104
Denna typ av utbrott kan förstås även spridas vidare till icke missbrukare via sexuell kontakt.
Den fortsatta smittspridningen bland missbrukare ute i samhället visar på svårigheterna att nå denna
grupp med vaccinationserbjudande. Det är avgörande att KV fortsätter att göra sitt yttersta för att nå så
många klienter med missbruksbakgrund som möjligt. Fler måste låta testa sig och fullfölja sin vaccinering.
Vem smittar och när
SMI kan hjälpa till att spåra blodburna smittor. Från inskickade blodprov renas virusets specifika
arvsmassa fram. Med hjälp av DNA-sekvensering kan sekvenser från olika patientprov sedan analyseras
och jämföras på detaljnivå för att se om stammar är identiska eller hur mycket de skiljer sig från varandra.
Detta är en nödvändighet för att säkerställa smittotillfälle och smittsamband vid exempelvis en stickskada
eller annan kontakt med blod från smittad person.
Molekylär typning gör det möjligt att övervaka vilka hepatitstammar som cirkulerar i olika grupper, att
styrka smittsamband och att ge rätt behandling – och den som smittats i sin yrkesutövning kan på så sätt
lättare få sin skada klassificerad som yrkessmitta. Det är även viktigt att snabbt kunna identifiera och
förhindra att vaccin- och antiviralresistenta stammar sprids.
Referenser:
Sven Britton, Kristina Hillgren, Karl Marosi, Kamalesh Sarkar, Stig Elofsson. Baslinjestudie om
blodburen smitta bland injektionsnarkomaner i Stockholms län 1 juli 2007 – 31 augusti 2008. 2009.
Karolinska Institutet, Institutionen för medicin och Maria Beroendecentrum AB Smittskyddsenheten,
Infektionsklinikerna vid Karolinska Universitetssjukhuset, Socialmedicinska häktesprojektet,
Beroendecentrum Stockholm samt Akutkliniken Södersjukhuset
Fakta: Möjligheter att förebygga smitta
Generella rutiner för att förebygga blodsmitta och sexuellt överförd smitta är att använda skyddshandskar
vid kontakt med blod, kondom vid samlag och inte dela injektionsverktyg. Vidare finns det vaccin som
skydd mot hepatit B-infektion. Vid vaccination utvecklar mer än 95 procent vaccinerade ett säkert skydd
mot hepatit B-infektion som beräknas hålla i upp till 15 år, och sannolikt ännu längre.
Text: Frida Hansdotter och Josefine Ederth
Sida 88 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Blodsmittor vanliga inom kriminalvården
Sju av tio häktade eller fängelsedömda har missbrukat droger eller alkohol. Många av dem är aktiva
injektionsmissbrukare. Var femte omhändertagen inom kriminalvården har haft hepatit B och var fjärde
bär på hepatit C-smitta – många utan att veta om det.
Fängelsepopulation per 100 000 invånare.
Åtta av tio aktiva injektionsmissbrukare i Stockholm har varit häktade och/eller suttit i fängelse. Att
flertalet har hepatit C och omkring en procent är kroniska hepatit B-bärare, visar att blodsmittor är
vanliga inom kriminalvården.
Många klienter känner inte till att de är smittade med en blodsmitta – eller av tuberkulos (tbc) – eftersom
dessa sjukdomar ofta ger få eller inga symtom. De är ofta inte heller medvetna om hur allvarliga
konsekvenser blodsmittor kan medföra. Detta innebär att det troligtvis finns ett stort mörkertal av
smittade inom kriminalvården. Det är därför angeläget att upptäcka de smittade för att minska risken för
spridning samt att vaccinera för att minska risken för insjuknande i smittor som kan förebyggas.
Smittskyddsinstitutet (SMI) inleder under 2010 ett samarbete med Kriminalvården (KV) och
Rättsmedicinalverket (RMV) för att försöka identifiera eventuella mörkertal och smittspridningar av
blodsmitta och tbc på anstalter och häkten.
Tidig debut
Inom KV och RMV finns omkring 7 000–8 000 klienter med olika former av skyddstillsyn. KV omfattar
häkten, anstalter och frivårdskontor. RMV utför en bedömning avseende behov av rättspsykiatrisk vård
av nästan 1 500–2 000 personer per år.
Många av de som omhändertas bär redan på en smitta. Ett flertal utan att känna till den eller att de kan
sprida den vidare. Drygt 70 procent av de omhändertagna missbrukar droger och/eller alkohol.
Injektionsmissbruk är den vanligaste smittvägen för blodsmittor, även om hiv och hepatit B ofta även
sprids sexuellt.
Delresultat från den så kallade Baslinje-studien avseende hepatit B redovisades i Smittskydd 2/2010.
Personerna som ingick i studien intervjuades avseende narkotika, sexualvanor och undersöktes för
blodsmittor. Det visades att narkotikadebuten ofta sker redan vid 13–15-årsåldern och att det tog i
genomsnitt fyra år innan de unga missbrukarna övergick till att injicera narkotika. Blodsmittor var
frekvent förekommande bland såväl aktiva som före detta missbrukare.
Inom KV pågår ett omfattande arbete med olika missbruksprogram. På häkten erbjuds till exempel
klienter med missbruksproblem undersökning för hepatit B, C och hivsmitta, och vaccination mot
hepatit B samt individuellt behandlingsprogram vid missbruksproblematik.
Hepatit C vanligast
Andelen hivsmittade narkomaner i Sverige är låg i jämförelse med andra europeiska länder eftersom den
svenska modellen med uppsökande verksamhet, individuell information, hög testfrekvens och
smittspårning har varit effektiv. I ovan nämnda studie var 194 av de aktiva missbrukarna positiva för hiv
och tre kände inte till sin infektion. Studien visade även att drygt hälften av missbrukarna hade haft
hepatit B och att en procent var kroniska bärare.
Hepatit C-smitta var den vanligaste blodsmittan bland såväl aktiva som före detta missbrukare med
omkring 80 procent positiva. En dryg femtedel av dessa kände inte till sin smitta. Dessutom var 11
procent av de som aldrig injicerat narkotika kroniska hepatit C-bärare, de flesta ovetande om sin smitta.
Även hepatit A kan spridas via blod under akutfasen av sjukdomen. I Sverige har vi haft utbrott bland
missbrukare i mitten på 1990-talet, och sedan dess har smärre utbrott förekommit. Då denna smitta inte
ger upphov till kronisk sjukdom som hepatit B och C, kvarstår inte smittan en längre tid utan klingar av
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 89 av 104
när flertalet är immuna. För att förhindra utbrott är det därför viktigt att intravenösa missbrukare även
vaccineras mot hepatit A.
Skydd för klienter och personal
Tuberkulos kan precis som blodsmittor spridas av smittade som inte känner till sin smitta. Det är en
sjukdom som ofta inte undersöks för, och sent upptäckt smittsam sjukdom har lett till spridning till
medklienter och personal. Ett flertal av de smittade inom kriminalvården har smittats utomlands –
speciellt i östra Europa där andelen fängslade är mycket hög beräknat per 100 000 invånare och där
många fångar får trängas på små utrymmen. Vården där är oftast sämre än i väst och det är stor risk att
fångarna smittas med kroniska sjukdomar som de i sin tur riskerar att sprida vidare.
Då såväl blod- som luftburna smittor är frekvent förekommande i den svenska kriminalvården finns det
en risk för smitta mellan klienter och om än i mindre grad även mellan klienter och vårdpersonal.
Speciellt som smittbäraren ofta inte känner till sin smitta. Vid misstänkt spridning kan
molekylärepidemiologisk kartläggning visa smittsamband och smittkälla.
Andel smittade med hiv och hepatit C av de som låtit sig undersökas inom -kriminalvården samt
procent smittade bland nyanmälda blodgivare.
Inom kriminalvården
% smittade
% smittade bland nyanmälda
blodgivare 2000–2009
Hivsmittade
5%
0–0,008 %
Hepatit C-smittade
35 %
0,05–0,1 %
Tuberkulos
okänt
–
Andel smittade missbrukare enligt Baslinjestudien. (Värden inom parentes anger andel
nyupptäckta som ej kände till sin smitta)
Aktiva missbrukare Ej längre aktiva
missbrukare
Aldrig injicerat
narkotika
7,1 % (1,5 %)
6,1 % (2 %)
2,1 % (2,1 %)
Akut/kronisk infektion
1%
2%
0%
Genomgången
infektion
50 %
41 %
10 %
Vaccinerade
11 %
13 %
6%
Hepatit C-smittade
83 % (21 %)
73 % (22 %)
11 % (7 %)
Hivsmittade
Hepatit B
Text: Heléne Norder
Sida 90 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Bilaga 3: Artiklar på hemsidan
Effektivare smittspårning av Legionella
En ny metod för att bedöma likhet mellan patient och miljöisolat av Legionella kommer att användas vid
smittspårningar och utbrottsutredningar på Smittskyddsinstitutet (SMI). Metoden ingår i den satsning
som görs för att förstärka expertfunktionen för Legionella i Sverige.
Metoden, sekvensbaserad typning (SBT), används för att bedöma likhet mellan patient och miljöisolat vid
en smittspårning. Sju utvalda DNA-sekvenser jämförs mot en databas och svaret ges som en
nummerserie 1,4,3,1,1,1,3 där varje siffra motsvaras av en specifik DNA-sekvens. Databasen innehåller
sekvenser från hela världen vilket underlättar smittspåringsarbetet.
Förbättrade rutiner vid smittspårning
Som en del av temaåret Vårdrelaterade smittor ska SMI verka för ett förbättrat samarbete vid
smittspårningar:
En god kontakt mellan inblandade parter – Smittskyddsenheterna, kommunerna, SMI och de
kliniska mikrobiologiska laboratorierna. Rollerna bör klargöras och dokumenteras.
Provtagning och provsättning är grundläggande för resultatet av smittspårningen – Var och hur
provet tas bör dokumenteras noggrant för att kunna bedöma resultatet. Provsättningen är
beroende på provets ursprung och förväntad koncentration av legionella. En god kännedom om
olika provtyper och behov av förbehandling och lämplig analys är viktigt.
Isolat från miljön bör sparas för eventuell vidaretypning från varje positivt prov som tas i en
smittspårning – Rutinerna bör förbättras på kommunerna som oftast är de som ansvarar för
provtagning av ”objektet” vid en smittspårning.
Samordning mellan human- och miljödiagnostik – Samarbetet mellan de kliniska och vatten och
miljölaboratorerna är viktigt för att få ut all tänkbar information vid en smittspårning.
Legionella inom vården
I Sverige finns det två doktorsavhandlingar om Legionella som båda behandlar utbrott inom vården.
Gemensamt för dem är att legionellabakterierna är etablerade i vattensystemet på respektive sjukhus och
det kräver förebyggande åtgärder. Temperaturhöjningar, VVS-tekniska åtgärder och även desinfektion av
vattnet har införts. Trots detta sker enstaka fall av vårdrelaterad legionellasmitta varje år i Sverige.
Legionella förekommer även inom tandvården men det finns inga kända sjukdomsfall som smittats vid
tandvård. Under temaåret kommer vi att studera legionella inom sjukhustandvården och eventuella risker
vid behandling av speciellt känsliga patienter.
Vi vill ha dina synpunkter
Hör gärna av dig till SMI med synpunkter på vår satsning på Legionella. Beskriv vilka behov som finns
inom vården och i samhället.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 91 av 104
SMI-dag om Clostridium difficile
Infektion orsakad av tarmbakterien Clostridium difficile (CDI) har orsakat ökad uppmärksamhet inom
vården i Sverige liksom i stora delar av världen under senare år. Internationella siffror talar för ett ökande
antal fall i såväl Nordamerika som Europa. Utöver detta finns rapporter om en förändrad epidemiologi
samt spridning av särskilt aggressiva typer, framför allt en typ kallad 027/NAP1. Under 2007
diagnostiserades 8 276 fall med Clostridium difficile-infektion i Sverige, vilket indikerar en kraftig ökning
jämfört med tidigare mättillfällen.
På grund av den förändrade epidemiologin kring CDI anordnades en SMI-dag i Örebro den 15 januari
2009 under ledning av Karin Tegmark-Wisell, läkare vid Smittskyddsinstitutet (SMI) och Torbjörn
Norén, läkare vid Örebro Universitetssjukhus. Torbjörn Norén inledde med att beskriva läget i världen.
Förutom typ 027/NAP1, som har etablerat sig i Nordamerika och 16 europeiska länder, är typerna 106,
001, 046, 017 och 078 associerade med utbrott i Europa. Risken för en fortsatt ökad incidens är hög på
grund av ett frekvent användande av bredspektrum-antibiotika och en tilltagande riskgrupp.
Andrej Weintrab, professor vid Karolinska Institutet, gjorde en översikt om diagnostiska metoder och
poängterade att odling är viktigt för den epidemiologiska typningen. Förutom de väl etablerade ELISAoch celltestmetodikerna som lider av brister i känslighet och snabbhet finns numera också PCR-metodik
för snabb och säker diagnostik.
Regional skillnad av smittspridning
Thomas Åkerlund, mikrobiolog vid SMI, gjorde en sammanfattning av svenska epidemiologiska studier
och redovisade en nyligen utförd studie i Sverige. Av nästan 600 isolat som samlades in under första
halvåret 2008, identifierades endast ett fall av typ 017/NAP1. Däremot uppvisades en klar regional
skillnad vilket kan indikera att det finns lokal smittspridning av andra typer. Därefter pratade överläkare
Bo Svenungsson, Smittskyddsenheten i Stockholm, om riskfaktorer för CDI och om effekten av ändrat
bruk av antibiotika (antibiotikainterventioner) för att reducera antalet fall av CDI . Traditionella
riskfaktorer kan grovt indelas i fyra grupper:
Hög ålder, nedsatt immunitet, underliggande sjukdomar.
Långvarig sjukhusvård, kontamination av miljö och personalens händer.
Rubbning av tarmfloran framför allt på grund av antibiotika.
Mikrobiella faktorer: är exempelvis typ 027/NAP1 mer spridningsbenägen?
Flertalet studier har visat att antibiotikainterventioner är en effektiv åtgärd för att minska antalet fall.
Bland annat har restriktivitet med användning av klindamycin under ett års tid på två amerikanska
sjukhus minskade infektionsfrekvensen med 60 – 75 procent hos de intagna. På motsvarande sätt kunde
återhållsamhet med cefalosporiner minska antalet fall av CDI med 50-60 procent.
Basala hygienrutiner är viktigt
Överläkare Olle Aspevall, Karolinska Universitetssjukhuset, talade om vårdhygieniska interventioner.
Utbildning av personal, isolering/eget rum, basala hygienrutiner, rengöring och desinfektion av rum och
medicinsk utrustning var alla signifikanta förbättringsåtgärder för en minskad smittspridning av C.
difficile.
Viveka Båverud, veterinär vid Statens Veterinärmedicinska anstalt, tog upp frågan huruvida C. difficile
kan vara en zoonos, det vill säga en infektion med spridning mellan djur och människa. Flertalet studier
har påvisat samma typer C. difficile hos människa och djur och några har också påvisat C. difficile i
livsmedel av nöt och gris.
Sida 92 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Frivillig övervakning i SmiNet
Under ledning av Johan Struwe, överläkare vid SMI, avslutades dagen med en allmän diskussion och
framtida övervakning. Bland annat framkom att frivillighetsövervakning via SMInet och
punktprevalensstudier är möjliga vägar. SMI har bjudit in landets laboratorier att delta i en
övervakningsstudie under 2009 där alla C. difficile-isolat skickas för typning under en vecka på våren och
en vecka på hösten (se även temaårets projektplaner).
Inga typer av särskilt aggressiv C. difficile upptäckta i studie vid SMI
Vid analys av svenska Clostridium difficile-isolat från vecka 11, 2009 konstaterades inga fall av
den spridningsbenägna och aggressiva varianten PCR ribotyp 027. Däremot kunde andra
internationellt kända spridningsbenägna typer noteras.
Under första halvåret 2008 samlade Smittskyddsinstitutet (SMI) tillsammans med landets laboratorier in
nära 600 isolat av Clostridium difficile som var resistenta mot moxifloxacin - en preliminär markör för
den aggressiva och spridningsbenägna typen 027/NAP1.
Endast ett isolat som var resistent mot moxifloxacin var av typ 027. Resultaten indikerade däremot
spridning av andra C. difficile-typer, varför två uppföljande projekt påbörjades under 2009. I ett av
projekten inbjöds laboratorierna att skicka in samtliga isolat som inkommit under en vecka på våren och
en vecka på hösten. En delrapport av resultaten från vecka 11 har publicerats i Smittskydd nummer
3/2009. Här nedan presenteras det slutgiltiga resultatet från vårens insamling.
Under vecka 11, 2009 deltog 25 av landets laboratorier som skickade totalt 248 prov till SMI för PCRribotypning och resistensbestämning. Av dessa 248 prov blev 223 konfirmerade C. difficile. Totalt 64
PCR ribotyper identifierades, varav ett isolat av typ 027. Det isolatetet var dock känsligt för
antibiotikaläkemedlet moxifloxacin, vilket innebär att isolatet inte är identisk med den typ som spridit sig
i stora delar av världen. I övrigt fördelades typerna enligt figur 1.
Jämfört med studier från tre svenska sjukhus under åren 1998-2001 handlar det i stort sett om samma
typer respektive typfördelning som finns i landet med några undantag, se figur 2.
I studien analyserades även resistensprofilen för fem olika antibiotika: metronidazol, vankomycin,
erytromycin, klindamycin och moxifloxacin. Som metod användes E-test med Mueller-Hinton medium.
Inget isolat befanns vara resistent mot metronidazol eller vankomycin. Av drygt 190 testade isolat var
omkring 18 procent resistenta (MIC>2) mot erytromycin, 27 procent mot klindamycin och 18 procent
mot moxifloxacin.
De isolat som var resistenta mot alla tre antibiotika var associerade med typ SE17, SE19c, SE28 och
SE37. Det betyder att samtliga typer som var associerade med utbrott eller spridning var också
multiresistenta. Såväl SE19c som SE28 finns dessutom rapporterade som internationellt förekommande
spridningsbenägna typer. Därför är det av särskild vikt för de sjukhus som har anhopning av dessa typer
att strikt iaktta de preventiva åtgärder som finns dokumenterade för att motverka vårdrelaterad spridning
av C. difficile.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 93 av 104
Bildtext figur 2:
Typerna SE13c, SE19c och SE28är nya för landet alternativt fanns i mycket liten omfattning i tidigare
studier. Såväl SE19c som SE28 finns rapporterade som internationellt förekommande spridningsbenägna
typer.
Typ SE17, SE28, SE19c samt SE10c var dessutom ansamlade i vissa regioner eller sjukhus och totalt sex
olika anhopningar av typer ”kluster” kunde identifieras i olika delar av landet. Två kluster innehöll typ
SE17, två SE28, en SE19c och en typ SE10c. Dessa resultat styrker tidigare resultat, det vill säga att typ
SE17, SE19c och SE28 är potentiellt spridningsbenägna. En typ, SE37, som var en av de vanligaste i
moxifloxacinstudien, var relativt ovanlig i detta material.
Text: Karin Tegmark Wisell
Sida 94 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
SMI-dag om vankomycinresistenta enterokocker
Smittskyddsinstitutet bjöd den 2 juni 2009 in till en SMI-dag om vankomycinresistenta enterokocker
(VRE) för att sammanfatta kunskapsläget kring den aktuella epidemiologin i Sverige.
Dagen riktade sig till läkare på kliniskt mikrobiologiska laboratorier, infektionsläkare, läkare och
sjuksköterskor aktiva inom vårdhygien-och smittskydd, medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) samt
läkare under utbildning inom såväl klinisk bakteriologi och virologi som infektion samt till biomedicinska
analytiker och mikrobiologer.
Sammanfattning av SMI-dagen
Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) har under 2000-talet orsakat ett antal utbrott med
smittspridning på svenska vårdinrättningar. De senaste utbrotten i Stockholm, Västmanland och Halland
är omfattande och har inneburit att antalet till SMI inrapporterade fall (inkluderar odlingar tagna på grund
av kliniska symptom eller tagits som screeningprov) ökat från mellan 20-50 fall/år under 2000-talets sju
första år till över 600 år 2008. Antalet inrapporterade fall under 2009 är fortsatt högt och till och med juli
månad har 311 nya fall inrapporterats, majoriteten från de redan drabbade länen. Detta indikerar fortsatta
problem hos de drabbade trots omfattande åtgärder där för att begränsa smittspridningen. Majoriteten av
VRE-isolaten är E. faecium med resistensgenen vanB. Epidemiologiska typningsdata från SMI visar att
det är fråga om spridning av en och samma bakterieklon av VRE i de drabbade länen, vilket kan tyda på
pågående och omfattande nationell spridning av VRE. En mindre andel av VRE-isolaten utgörs av E.
faecium med resistensgenen van A, men dessa tycks inte vara lika benägna att sprida sig.
På grund av den pågående spridningen av VRE anordnade SMI ett arbetsmöte i december 2008 med
representanter från de landsting där smitta konstaterats, Socialstyrelsen, Strama och Statens
veterinärmedicinska anstalt (SVA). Det beslutades då att anordna en SMI-dag för att för att sammanfatta
kunskapsläget kring den aktuella epidemiologin i Sverige, diagnostik, och prevention av VRE. Dagen
riktade sig särskilt till läkare på kliniskt mikrobiologiska laboratorier, infektionsläkare, läkare och
sjuksköterskor aktiva inom vårdhygien- och smittskydd, medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) samt
läkare under utbildning inom såväl klinisk bakteriologi och virologi som infektion samt till biomedicinska
analytiker och mikrobiologer. Dagen hölls 2 juni 2009 under ledning av Magnus Thore, överläkare vid
SMI och Barbro Olsson Liljequist, chefsmikrobiolog vid SMI.
Bakgrund
Förmiddagen modererades av Karin Tegmark-Wisell, överläkare vid SMI och inleddes av Åsa Melhus,
överläkare i Uppsala. Hon berättade om spridningen i Malmö/Lund år 2003 och hur det utbrottet
bemästrades. Där förekom samtidigt två olika stammar av VRE av vilka den ena (”damstammen”) var
den som fick mest omfattande spridning och också var svårast att bli av med. Detta talar för att olika
stammar av VRE har olika förmåga att sprida sig och etablera sig i sjukhusmiljön.
Björn Bergström, överveterinär vid SVA, redovisade hur en omfattande VRE (vanA)-spridning i svenska
kycklingbesättningar minskade radikalt i samband med förbudet år 1998 att använda glykopeptiden
avoparcin (vankomycinsläkting) som tillväxtfaktor vid uppfödningen. Trots minskningen finns VRE
fortfarande hos cirka 1/3 av kycklingarna men någon smittöverföring till människa har hittills inte kunnat
påvisas. Däremot kan bakterierna hos kycklingarna utgöra en reservoir för resistensgener.
Diagnostik och epidemiologi
Ingegerd Gustafsson, biomedicinsk analytiker från Halmstad redogjorde för den aktuella diagnostiken,
särskilt PCR-diagnostiska metoder. Samlad diagnostisk referensmetodik avseende VRE finns ännu inte.
Som referensbuljong för selektiv anrikning av VRE i Referensmetodik I 11, 2003 Todd-Hewitt-buljong
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 95 av 104
med vankomycin 32 mg/L. Den höga koncentrationen av vankomycin var tänkt att göra buljongen
selektiv för VRE (vanA) som var mest aktuell i början av 2000-talet. Nu rekommenderade Ingegerd
Gustafsson bruket av koncentrationen 2 mg/L för att optimera för VRE vanB.
Tomas Söderblom, mikrobiolog och epidemiolog på SMI och Barbro Olsson Liljequist redogjorde för
spridningen i Sverige och resultaten av PFGE-typningen som görs på SMI. Trots att de drabbade
områdena i landet är geografiskt åtskiljda så är de isolerade stammarna genetiskt nära besläktade (samma
PFGE-mönster) och måste därför sägas tillhöra samma klon. Den tycks vara unik för Sverige och har
heller inte kunnat identifieras i något annat europeiskt land. Endast i några fall som identifierats i
Västerås och Uppsala har man hittills kunnat spåra epidemiologiskt samband mellan dessa.
Aktuella utbrott och genomförda åtgärder
Eftermiddagen modererades av Magnus Thore och inleddes av Karin Tegmark Wisell som hade gjort en
litteraturgenomgång av gramnegativa och grampositiva bakteriers förmåga att överleva i sjukhusmiljön
utanför människokroppen. Det är uppenbart att många olika slags bakterier har en synnerligen god
förmåga att överleva i miljön över längre perioder och vissa stammar av VRE kan göra det årslångt.
Överläkarna Karin Kidd-Ljunggren, Halmstad, Daniel Heimer, Västerås och Olle Aspevall, KSHuddinge, redogjorde för utbrott i respektive län. Karin Kidd-Ljunggren visade övertygande med olika
exempel utifrån genomförda miljöodlingar hur viktigt det är att vid VRE-utbrott genomföra intensiv och
regelbunden städning med särskild omsorg för den mekaniska rengöringen. Hon visade också hur VRE
torde spridas genom indirekt kontaktsmitta via kontaminerad utrustning. VRE-fynd på utrustning som
endast hanteras av personal visar att personalens händer i hög grad bidrar till smittspridningen. Daniel
Heimer betonade vikten av omfattande och intensiva utbildningsinsatser med fokus på basala
hygienrutiner och självskattningsenkäter. Sådana åtgärder måste också inkludera läkarkollektivet. Det är
också av stor betydelse att verksamheternas chefer aktivt bidrar till att stoppa spridningen. Endast de har
mandat att göra ingrepp i verksamheten och att genomföra kontroller/uppföljning. De vårdhygieniska
enheterna kan bara ge råd om hur sådana åtgärder bör genomföras. Olle Aspevall talade om fördelar och
risker med probiotikabehandling av VRE-bärarskap. Det finns ännu bara en publicerad studie där man
har prövat Lactobacillus rahmnosus. I den studien anges god effekt mot kolonisering av VRE, en effekt
som möjligen kan anas också i de nu drabbade länen där probiotikabehandling i samtliga fall använts.
Ytterligare studier vore önskvärda. Risken att ytterligare sprida resistens mot vankomycin måste beaktas,
trots att L. rahmnosus resistent mot vankomycin med annan mekanism än van-gener.
Vårdprogram och analys av VRE-situationen
Eftermiddagens senare del ägnades först åt vårdprogram där Göran Hedin, numera överläkare i Falun,
tidigare hygieniker vid KS-Huddinge berättade om sin jämförelse mellan sex aktuella program mot VRE.
Han fann många likheter avseende olika vårdrutiner och skillnaderna han fann förelåg framför allt i
odling/screeningrutiner (exempelvis odling från feces enbart eller från feces+urin). Det förelåg också
skillnader i intervaller för provtagning. Även om lokala anpassningar i flera fall är nödvändiga, menade
auditoriet att det torde finnas goda möjligheter att komma överens om enade vårdprogram via centrala
riktlinjer.
Dagen avslutades med att Arne Runehagen, smittskyddsläkare i Växjö, redogjorde för utredningen om
VRE-situationen i Sverige som han tillsammans med Anita Hällgren, infektionsläkare i Linköping,
genomfört som representanter för Centrala fältepidemiologiska gruppen. Den fylliga utredningen med
flera tänkvärda förslag till rutiner och åtgärder för att påvisa fall (=screening), åtgärder vid utbrott,
organisation och kommunikation, finns som klickbar länk nedan.
Sida 96 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Avslutande diskussion med konklusioner
I den efterföljande diskussionen redogjorde överläkaren Johan Struwe vid SMI om det nya
databasprogrammet SWEBAR som för närvarande är under utprövning på några svenska labb.
Programmet har som syfte att dagligen samla resistensdata från samtliga svenska labb till en central server
för analys på SMI/Strama. Ett early warning-system via SWEBAR skulle kunna bidra till att göra
verksamheterna uppmärksamma på aktuella trender och ny resistensproblematik. Karin Tegmark Wisell
berättade om en norsk databaserad modell med varningssystem till alla smittskyddsenheter och
vårdhygieniska avdelningar. Kan detta vara användbart här i vårt land?
Magnus Thore avslutade med att konkludera att det nu behövs en Samlad referensmetod för VRE i den
pågående nätbaserade gula boken om smittskyddslagens sjukdomar samt att SMI och Strama med
gemensam redaktion skriver förslag till åtgärdsprogram liknande det nyutkomna Stramahäftet om ESBL.
Text: Magnus Thore
Ny resistensbestämningsmetod ger snabbare provsvar
Såsom alla herpesvirus blir dessa virus latenta efter första infektionen. Det betyder att de blir
kvar vilande i kroppen under resten av livet och att de ibland kan vakna och börja producera
virus. CMV ger vanligtvis mild sjukdom och förekommer över hela världen. De flesta infekteras
av CMV tidigt i barndomen, och i Sverige har 70 procent av den vuxna befolkningen genomgått
infektionen.
HSV delas upp i två olika typer, HSV-1 och HSV-2. Såväl HSV-1 som HSV-2-infektioner är ofta
asymtomatiska. De kan vid primär och återkommande infektion ge blåsor framförallt i hud och
slemhinnor kring munnen och genitalt. HSV-1 är vanligt och cirka 75 procent av den vuxna befolkningen
har genomgått infektionen. HSV-2 är ovanligare, cirka 15 procent av de vuxna har genomgått
infektionen.
Nya antivirala behandlingsrekommendationer
CMV, HSV-1 och 2 kan ge svår sjukdom som kräver antiviral behandling. Om behandlingen av patienten
inte ger effekt kan man misstänka att patientens virus blivit resistent för den antivirala drogen i fråga.
SMI har nu etablerat genotypisk resistensbestämningsmetod för CMV, HSV-1 och HSV-2. Vi
sekvenserar både kinas- och DNA polymerasgenerna, där man ser typiska mutationer om virus är
resistenta. De nya metoderna förkortar svarstiden till klinik med flera veckor, till och med månader
jämfört med fenotypiska metoder. Detta gör att man snabbare kan ändra terapi om virus blivit resistent.
Under ett möte i september 2009 reviderades de befintliga behandlingsrekommendationerna för CMV
som var 8 år gamla. Detta arbete skedde i samarbete med Läkemedelsverket och Referensgruppen för
antiviral terapi (RAV). De nya rekommendationerna kommer att publiceras på RAV:s webbplats i
december 2009.
Smittskyddsinstitutets Temaår 2009
Projekten görs inom ramen för SMI:s Temaår 2009 - Vårdrelaterade smittor. I temaåret inkluderar vi de
opportunistiska smittorna, det vill säga infektioner som främst drabbar personer med nedsatt
immunförsvar, då dessa smittor i många fall är vårdrelaterade. Genom att fokusera på dessa smittor vill vi
förmedla kunskap om dem till allmänheten, myndigheter, vården och enskilda patienter. På vår webbplats
och i tidningen Smittskydd kommer SMI under året att visa hur vi konkret arbetar med att förebygga och
i detalj karaktärisera vårdrelaterade och opportunistiska smittämnen.
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 97 av 104
Många varianter av Clostridium difficile på svenska sjukhus
Tillsammans med landets laboratorier har Smittskyddsinstitutet (SMI) granskat totalt 393 prover
av den spridningsbenägna Clostridium difficile-bakterien som kan orsaka svår diarré. Proverna
samlades in från 25 olika laboratorier i Sverige under veckorna 11 samt 39 2009. Resultatet visar
att det till skillnad från många andra länder inom Europa finns många olika varianter av C.
difficile i Sverige. I några fall finns dock en anhopning av typer vilket tyder på lokala utbrott.
Det finns en typ av C. difficile med ökad resistens mot vissa antibiotika som kallas för PCR ribotyp 027.
Denna typ producerar mer gift, är mer smittsam samt ger svårare symptom hos de drabbade patienterna.
Även om det främst är äldre personer som drabbats har även några yngre personer insjuknat. Varianten
har spridit sig i Nordamerika och genom delar av Europa. Nyligen rapporterades även utbrott i våra båda
grannländer Finland och Danmark. Just denna variant återfanns dock inte i SMI:s studie. Studien visade
att Sverige har många olika varianter av C. difficile (Figur 1). Ingen typ kunde ensamt ses överskrida 10
procent av den totala mängden typer, vilket skiljer sig markant från exempelvis England där endast två
typer (027 och 106) utgör vardera cirka 40 procent av alla sjukdomsfall. Dock återfanns regionala
skillnader där typ 012, 017 och 046 var fem till 12 gånger vanligare än genomsnittet för hela riket (Figur
2).
I Europa har det också noterats en ökning av antalet fall av en annan typ som kallas PCR ribotyp 078.
Den typen är också prevalent hos grisbesättningar vilket kan tyda på att det finns en spridning av C.
difficile mellan djur och människa. I början av 2000-talet var prevalensen av denna typ i Sverige cirka 3
procent. Mätningen för vecka 11 och 39 visade att typ 078 hade ökat från cirka 3 till 9 procent, vilken kan
tyda på att vi har en förändring i epidemiologin också i Sverige (Figur 1). Också typ 023 stod för en
ökning mellan mättillfällena. Noterbart är att båda dessa typer, likt typ 027, kan producera ytterligare ett
gift kallat ”binärt toxin”. Dock fanns ingen tydlig anhopning av dessa typer geografiskt och deras ökning
beror därför troligen inte på lokala utbrott.
Bland de som drabbas av en C. difficile-infektion blir 70-80 procent friska av antibiotika, medan cirka 25
procent av patienterna får återfall och måste behandlas på nytt. Om patienten dessutom vårdas på
sjukhus kan andra patienter smittas och risken ökar om dessa också behandlas med antibiotika. C.
difficile anses vara den vanligaste orsaken till sjukhusspridd (nosokomial) tarmsmitta och en av
riskfaktorerna är just antibiotikaanvändning. I studien ovan testades isolaten för sin känslighet för fem
olika antibiotika (moxifloxacin, erytromycin, klindamycin, metronidazol, och vankomycin). Utmärkande
var att de potentiellt spridningsbenägna typerna 012, 017 samt 046 var mer associerad med multiresistens
än andra typer. Likt den spridningsbenägna typ 027 var en hög andel av dessa typer resistenta mot
moxifloxacin. Ingen typ var dock resistent mot de antibiotika som används för behandling av C. difficileinfektioner (metronidazol och vankomycin).
Symptom och komplikationer av Clostridium difficile-infektion
Sjukdomsbilden kan variera från mycket lindrig diarré till, vilket lyckligtvis är sällsynt, en stormande
sjukdomsbild med hög feber och blodiga diarréer. I det sistnämnda fallet kan man se mycket uttalade
skador på tarmslemhinnan. Dödligheten här anges vara cirka 20 procent.
En lindrig sjukdomsbild är alltså det vanligaste, och här kan det ofta räcka med att man avslutar
antibiotikabehandlingen för att tillståndet ska gå tillbaka. Patienter med svårare sjukdomsbild eller som
fortsätter att ha tarmbesvär, trots utsatt medicinering, kan i regel framgångsrikt ges andra antibiotika som
slår ut C. difficile-bakterierna.
Sida 98 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Figur 1
Figur 2
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 99 av 104
SMI spårar blodburna smittor i vården med avancerad metod
I Sverige rapporteras varje år cirka 6500 stick- eller skärskador i vården. Risken att bli smittad
vid ett olycktillbud är liten, men ändå drabbas ett antal personer varje år. Med en ny avancerad
metod kan Smittskyddsinstitutet (SMI) spåra smittan genom att jämföra virusets arvsmassa.
Om en stickskada misstänkts ha överfört hepatit B, C eller hiv kan SMI med hjälp av avancerade
mikrobiologiska metoder säkerställa sambandet mellan smittorna. Detta görs genom att virusets
arvsmassa hos patienten och personalen jämförs.
– Denna möjlighet att visa att bägge är smittade med samma virusstam underlättar för den som drabbats
av olyckan att få skadan klassificerad som yrkesskada. Detta går att fastställa även om flera år passerat
från smittotillfället, säger Heléne Norder, chefsmikrobiolog vid SMI.
Många drabbas av stickskador i vården
De flesta incidenser med blodburen smitta i vården beror på att en ur personalen blivit smittad via stickeller skärskada av en smittad patient. Uppskattningsvis har 80 procent av all personal i hälsovården blivit
exponerade för minst en stickskada. I en studie av Dr Anna Häger Glenngård och Ulf Persson visade att
det rapporteras mellan 1,51 till 9,1 stick- eller skärskador per år per 100 heltidsanställda på 18 av Sveriges
sjukhus under 2002. Detta motsvarar omkring 6 500 rapporterade stick eller skärskador per år i Sverige.
Av de rapporterade skadorna involverar omkring 60 procent kanyler. Övriga skador är primärt stick- och
skärskador på suturnålar och skalpeller. Underrapporteringen av dessa skador är sannolikt stor, och har i
olika studier från andra länder visats vara så stor som 90 procent.
Text: Helene Norder
Sida 100 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Bilaga 4: Projektöversikt vårdrelaterade infektioner
Projekt
Fokusområde
Stickskador inom vården kan orsaka
hepatit B och C smitta
Blodburna smittor
Ledare: Heléne Norder
Hårt tryck av ESBL ställer vården på
prov
Kontaktsmittor
Ledare: Kerstin Mannerquist
Minskar vårdrelaterad MRSA i
Sverige?
-”-
Finns vårdrelaterad VRE i Sverige?
-”-
Varför sprids Clostridium difficile i
vården?
-”-
Förekommer barnsängsfeber hos
kvinnor i Sverige 2009?
-”-
Hur påverkar olika stammar av
norovirus sjukdomsfall och symptom?
-”-
Utgör asymtomatiska bärare av
norovirus ett problem i vården?
Vilka molekyler är inblandade vid
reaktivering av parasiten Toxoplasma
gondii i AIDS patienter?
Opportunistiska infektioner
Ledare: Johan Lindh
Nu ännu snabbare
resistensbestämning för herpesvirus
Översyn av behandlingsrekommendationer för CMV och
HHV-6
Förstärkt expertfunktion för
Legionella på SMI
Mässling och vaccinationstäckning i
Sverige
-”-
Vatten och luftburna smittor
Ledare: Görel Allestam
Hur förbereder SMI
influensadiagnostiken inför en
pandemi?
-” -
Hygienåtgärder på univatten inom
tandvården
-” -
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 101 av 104
Bilaga 5: Projektöversikt smittor i samhället
Projekt
Fokusområde
Virus orsakar 90 procent av
infektionerna
Vårdrelaterade smittor i förskolan
Ledare: Kerstin Mannerquist, Magnus Thore
Johan Lindh
Pneumokocker och Haemophilus
influenzae
-”-
Löss i skolan – Med information kan
man komma långt
-”-
Prover från smittsamt tarmvirus
analyseras
-”-
Skabbdiagnostik, kan vi få en lättare
diagnostik metod för att hitta skabb
Vårdrelaterade smittor i äldrevården
Ledare: Kerstin Mannerquist, Magnus Thore
Spridning av legionellabakterier inom
äldreomsorgen
-”-
Fokus på antibiotikaresistenta
bakterier
-”-
Smittspårning kan begränsa
smittspridning
Sida 102 av 104
Vårdrelaterade smittor i kriminalvården
Ledare: Sven Hoffner, Heléne Norder
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Bilaga 6: Uppmärksamhet i övriga medier
Nedan är ett urval av den uppmärksamhet som temaåret fick i olika medier utöver SMI:s egna kanaler
Mer kunskap om Clostridium difficile behövs i vården, Vårdfacket, 2009-01-13
Patienters säkerhet i fara på grund av vårdrelaterade smittor, pressmeddelande från
Smittskyddsinstitutet, 2009-01-20
Nu är superlössen här, Aftonbladet, 2009-02-17
Kronisk kräksjuka undersöks, TT, 2009-02-20
Viruset gör dig kräksjuk i tre år, Aftonbladet, 2009-02-22
Resistenta bakterier ökar lavinartat, TT, 2009-06-10
Bli av med lusplågan, Aftonbladet, 2009-01-21
Här får du hjälp att spåra smittan, Vårdfacket, 2009-10-22
Allt fler smittas av resistenta bakterier, Mitt i Täby, 2009-10-27
Nu ökar risken för stickskador, Vårdfacket, 2009-10-29
Lika viktigt förebygga legionella som svininfluensa, Webfinanser, 2009-12-15
Aggressiv vinterkräksjuka på väg, SVT. 2009-12 17
Värre vinterkräksjuka på väg, PS dagspress, 2009-12-17
Smittskyddsinstitutet varnar för ovanligt aggressivt virus, Dagens medicin, 2009-12-19
Sprit bra mot vinterkräksjuka, TT, 2010-01-15
Rutiner ger friskare barn, Svenska Dagbladet, 2010-03-01
Skabb vanligare bland tonåringar, TT, 2010-03-17
Mys i soffan sprider skabb, TT, 2010-03-17
Fakta: skabb gräver gångar i huden, TT, 2010-03-17
Skabb vanliga bland tonåringar, Svenska Dagbladet/TT, 2010-03-17
Fler unga smittas med skabb, Dagens Medicin, 2010-03-17
Mammaledigt är inte något hot, Aftonbladet, 2010-03-18
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010
Sida 103 av 104
Bilaga 7: Samtliga diagram och bilder i färg
Från sid 45 figur 2 ……………………………………………………………
105
Från sid 47 figur 1 ……………………………………………………………
105
Från sid 49 figur 1 ……………………………………………………………
106
Från sid 56 Diagram …………………………..……………………………
107
Från sid 61 Diagram…………………………………………………………
107
Från sid 73 Diagram…………………………………………………………
108
Från sid 80 figur 1 ……………………………………………………………
109
Från sid 80 figur 2 ……………………………………………………………
109
Från sid 80 Diagram…………………………………………………………
110
Från sid 80 figur 1 ……………………………………………………………
109
Från sid 87 figur 1 ……………………………………………………………
110
Från sid 87 figur 2 ……………………………………………………………
110
Från sid 102 figur 1 ……………………………………………………………
111
Sida 104 av 104
Årsrapport Vårdrelaterade smittor och Smittor i Samhället Temaår 2009-2010