Sjukförsäkringsanvisningar för apotek
Ändringar 1.2.2014
(ny text med röd färg, slopad text överstruken)
5
Ersättningsvillkor enligt sjukförsäkringslagen
Vid ersättandet av läkemedelskostnader tillämpas sjukförsäkringslagens allmänna villkor för
ersättning och principer om nödvändighet (SFL 2 kap. 1 §, SFL 2 kap. 2 §) samt dess bestämmelser om ersättning för läkemedel (SFL 5 kap).
Villkoren för ersättning enligt sjukförsäkringslagen gäller alla personer som omfattas av direktersättningsförfarandet (se punkt 3).
Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan betalas för nödvändiga kostnader för ersättningsgilla preparat som ordinerats för behandling av sjukdom.
5.1 Receptordinerat preparat för behandling av sjukdom
En allmän förutsättning för utbetalning av ersättning är att den försäkrade företer en nödvändig utredning om sjukdomen och en tillförlitlig utredning om kostnaderna (statsrådets förordning om verkställighet av sjukförsäkringslagen 2 kap. 4 §). Som nödvändig utredning om
sjukdomen kan i regel betraktas den anteckning om sjukdomsbehandlingen som läkemedelsförskrivaren gör på receptet. Om det t.ex. av doseringsföreskriften i receptet framgår att det
inte är fråga om behandling av sjukdom är läkemedlet inte ersättningsgillt.
5.1.1 Läkemedel som ordinerats av en läkare, tandläkare eller en sjukskötare med begränsad förskrivningsrätt
Ersättningsförfarandet för läkemedel gäller
•
•
•
läkemedel som förskrivits av en läkare eller tandläkare eller av en sjukskötare med begränsad eller tidsbegränsad förskrivningsrätt , och som är nödvändiga för behandlingen
av sjukdom (SFL 5 kap.1 § 1 mom.)
bassalvor som en läkare eller en sjukskötare med begränsad förskrivningsrätt förskrivit
för behandlingen av en av läkare konstaterad långvarig hudsjukdom (SFL 5 kap. 2 § 3
mom.)
nödvändiga kliniska näringspreparat som en läkare förskrivit för behandlingen av en svår
sjukdom (SFL 5 kap. 2 § 1 mom.).
Dessutom ska den ersättningsstatus som läkemedelsprisnämnden fastställt för läkemedelspreparatet gälla (SFL 5 kap.1 §).
Sjukskötare med begränsad förskrivningsrätt kan ordinera läkemedel för expedition genom
apotek på basis av ett skriftligt förordnande. Det skriftliga förordnandet ges av den ansvariga
läkaren för den hälsovårdscentral där sjukskötaren är anställd (lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården 1994/559). De läkemedel, sjukdomstillstånd och begränsningar av förskrivningsrätten som omfattas av begränsad förskrivningsrätt definieras i en förordning (SHM:s förordning 1088/2010). Sjukskötare får inte utfärda telefon- eller telefaxrecept eller förnya recept per telefon.
För att apoteken ska kunna försäkra sig om att en ordination är utskriven av en hälso- och
sjukvårdsutbildad person med förskrivningsrätt sänder FPA apoteken uppgifter om läkare
och tandläkare, medicine och odontologie studerande samt sjukskötare med begränsad för1 (7)
Sjukförsäkringsanvisningar för apotek
Ändringar 1.2.2014
(ny text med röd färg, slopad text överstruken)
skrivningsrätt ur sitt register över hälso- och sjukvårdsutbildade personer. FPA har ingått ett
avtal med Suomen Apteekkariliitto - Finlands Apotekareförbund, Helsingfors Universitets
Apotek och Östra Finlands universitets apotek om utlämnande av uppgifter (se bilaga 1).
Ersättningsförfarandet för läkemedel gäller också läkemedel som ordinerats av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården i andra stater inom Europeiska unionen eller
Europeiska ekonomiska samarbetsområdet eller i Schweiz som har rätt att utfärda recept,
om läkemedlen uppfyller villkoren för ersättning enligt sjukförsäkringslagen ( 56 a § i läkemedelslagen).
5.1.2 Receptets giltighetstid
Ett recept gäller ett år från den dag det skrevs eller förnyades om förskrivaren inte har begränsat giltighetstiden för receptet (SHM:s förordning 1088/2010). I undantagsfall kan apoteket ge kunden den medicinranson som behövs för undvikande av avbrott i en långvarig
medicinering (högst en mängd som motsvarar en månads behandling) om det förflutit högst
en månad sedan receptet gått ut och det finns läkemedel kvar att ta ut på receptet. Om den
minsta förpackningsstorleken som finns på marknaden motsvarar mer än en månads behandling kan hel förpackning expedieras med undantag för egentliga narkotika och HCIläkemedel. På receptet ska då finnas kvar att ta ut den mängd läkemedel som motsvarar den
expedierade förpackningen (föreskrift från Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet 5/2011).
Exempel: ett läkemedel avsett för långvarig behandling, som ordinerats 21.11.2007
och som köpts 21.12.2008, är ersättningsgillt.
7.1.1 Begränsad grundersättning
SFL 6 kap. 6 §
Läkemedelsprisnämnden kan begränsa grundersättningen för ett läkemedel till att gälla
noggrant definierade indikationer.
En förteckning över de begränsat grundersättningsgilla läkemedlen och ersättningsnumren
för dem finns på FPA:s webbplats www.fpa.fi > Samarbetspartner > Läkare och hälsovårdspersonal > Läkemedel och läkemedelsersättningar > Begränsat grundersättningsgilla läkemedel.
FPA beslutar om de utredningar som behövs och om de medicinska villkor som ska uppfyllas
för att ersättning för ett begränsat grund- eller specialersättningsgillt läkemedel ska vara medicinskt motiverad.
Apoteket kan expediera ett begränsat ersättningsgillt läkemedel med grundersättning om
kunden har beviljats rätt till ersättning för läkemedlet. En kund kan också ha rätt till specialersättning för läkemedel som annars är begränsat grundersättningsgilla. För apixaban,
dabigatran, fidaxomisin, granisetron depotplåster, klopidogrel, oseltamivir, prasugrel,
rivaroxaban, takrolimusgranulat, ticagrelor, zanamivir och zolmitriptan nässpray kan
grundersättning betalas också på basis av läkemedelsförskrivarens anteckning på receptet.
2 (7)
Sjukförsäkringsanvisningar för apotek
Ändringar 1.2.2014
(ny text med röd färg, slopad text överstruken)
Apoteket kan expediera apixaban med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet har
antecknat 'ledprotesoperation' jämte datum för åtgärden i punkten 'Motiveringar' på receptet.
På basis av anteckningen kan grundersättning efter ledprotesoperationen betalas för högst
den läkemedelsmängd som två (2) månaders behandling kräver.
Apoteket kan expediera dabigatran med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet
har antecknat 'ledprotesoperation' jämte datum för åtgärden i punkten 'Motiveringar' på receptet. På basis av anteckningen kan grundersättning efter ledprotesoperationen betalas för
högst den läkemedelsmängd som två (2) månaders behandling kräver.
Apoteket kan expediera fidaxomicin med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet
har antecknat ’allvarlig Clostridium difficile-infektion’ eller ’återkommande Clostridium difficileinfektion’ i punkten ’Motiveringar’ på receptet. På basis av anteckningen kan grundersättning
betalas utifrån ett och samma recept för högst den läkemedelsmängd som behövs för tio
dygns behandling.
Apoteket kan expediera granisetron-depotplåster med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet har antecknat 'svårigheter att svälja' på receptet under 'Motiveringar'.
Apoteket kan expediera klopidogrel med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet
har antecknat 'akut kranskärlssjukdom' eller 'ballongvidgning' eller 'kärlingrepp' jämte datum i
punkten 'Motiveringar' på receptet. På en och samma gång kan högst den läkemedelsmängd
som motsvarar tre månaders behandling och totalt högst den läkemedelsmängd som behövs
för ett års behandling expedieras med ersättning, räknat från den akuta kranskärlssjukdomen, ballongvidgningen eller kärlingreppet. Ovan nämnda gäller inte klopidogrelpreparat
som läkemedelsprisnämnden har godkänt som ersättningsgilla utan begränsning. Kunden
kan också ha rätt till specialersättning för klopidogrel (se punkt 7.2).
Apoteket kan expediera oseltamivir och zanamivir med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet har antecknat 'influensa A, riskgrupp' eller 'influensa B, riskgrupp' under
'Motiveringar' på receptet. Ersättning från sjukförsäkringen beviljas emellertid inte när läkemedlet skaffats i syfte att förebygga influensa eller som beredskap inför en eventuell smitta
på en utlandsresa.
Apoteket kan expediera prasugrel med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet
har antecknat 'akut kranskärlssjukdom' eller 'kranskärlsingrepp' jämte datum i punkten
'Motiveringar' på receptet. På en och samma gång kan högst en läkemedelsmängd som
motsvarar tre månaders behandling och totalt högst en läkemedelsmängd som behövs för ett
års behandling expedieras med ersättning, räknat från den akuta kranskärlssjukdomen eller
kranskärlsingreppet. Kunden kan också ha rätt till specialersättning för prasugrel (se punkt
7.2).
Apoteket kan expediera rivaroxaban med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet
har antecknat ’ledprotesoperation’, ‘ventrombos’ eller ‘lungemboli’ jämte datum i punkten
’Motiveringar’ på receptet. På basis av anteckningen 'ledprotesoperation’ kan grundersättning efter operationen betalas för högst den läkemedelsmängd som två (2) månaders behandling kräver. På basis av anteckningen 'ventrombos' och ’lungemboli’ kan grundersättning efter ventrombos eller lungemboli betalas på en och samma gång för högst den läkemedelsmängd som tre (3) månaders behandling kräver och allt som allt för högst den läkemedelsmängd som sex (6) månaders behandling kräver.
3 (7)
Sjukförsäkringsanvisningar för apotek
Ändringar 1.2.2014
(ny text med röd färg, slopad text överstruken)
Apoteket kan expediera takrolimusgranulat med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet har antecknat ’Ålder under 5 år' under 'Motiveringar' på receptet. Grundersättning
för takrolimusgranulat beviljas barn under 5 år. Kunden kan också ha rätt till specialersättning för takrolimusgranulat (se punkt 7.2).
Apoteket kan expediera ticagrelor med grundersättning om den som förskrivit läkemedlet
har antecknat 'akut kranskärlssjukdom' jämte datum i punkten 'Motiveringar' på receptet. På
en och samma gång kan högst en läkemedelsmängd som motsvarar tre månaders behandling och totalt högst en läkemedelsmängd som behövs för ett års behandling expedieras med
ersättning, räknat från den akuta kranskärlssjukdomen. Kunden kan också ha rätt till specialersättning för ticagrelor (se punkt 7.2).
Apoteket kan expediera zolmitriptan nässpray med grundersättning om den som förskrivit
läkemedlet har antecknat 'klusterhuvudvärk' på receptet under 'Motiveringar'.
Ersättning för ett begränsat grundersättningsgillt läkemedel ska sökas inom sex månader
från det att kunden betalade för läkemedlet. Ersättning kan således betalas för läkemedel
som köpts redan innan kunden har ansökt om ersättningsrätt, såvida villkoren för ersättning
redan då var uppfyllda. Kunden kan ansöka om ersättning hos FPA (se punkt 11.3).
7.2
Specialersättning
SFL 5 kap. 5 §
Ett läkemedel omfattas av specialersättning om det har godkänts att omfattas av specialersättning, förutsatt att läkemedlet används för behandling av en sjukdom som på medicinska grunder ska bedömas som svår och långvarig.
Specialersättningen för läkemedel är följande av grunden för ersättningen:
1. 65 procent om det är fråga om nödvändiga läkemedel som används vid behandlingen av svåra och långvariga sjukdomar (lägre specialersättning)
2. 100 procent av det belopp som överstiger den läkemedelsspecifika självriskandelen
på 3 euro om det är fråga om nödvändiga läkemedel med ersättande eller korrigerande verkan som används vid behandlingen av svåra och långvariga sjukdomar
(högre specialersättning).
SFL 6 kap. 9 § 2 mom.
Ett beslut om specialersättning för ett läkemedelspreparat kan begränsas till att gälla bara
en viss form av eller svårighetsgrad hos en sjukdom.
Genom förordning av statsrådet bestäms sådana sjukdomar som på medicinska grunder ska
bedömas som svåra och långvariga och i fråga om vilka kostnaderna för läkemedelsbehandling ersätts med 65 eller 100 procent med stöd av sjukförsäkringslagen. Folkpensionsanstalten beslutar om de medicinska villkor för svåra och långvariga sjukdomar som ska uppfyllas
för att specialersättning för läkemedel ska vara medicinskt motiverad.
Läkemedelsprisnämnden vid social- och hälsovårdsministeriet beslutar om specialersättning
för läkemedel (SFL 6 kap. 1 § 1 mom.).
En förteckning över de svåra och långvariga sjukdomar som avses i statsrådets förordning
finns på FPA:s webbplats > Samarbetspartner > Läkare och hälsovårdspersonal > Läkeme4 (7)
Sjukförsäkringsanvisningar för apotek
Ändringar 1.2.2014
(ny text med röd färg, slopad text överstruken)
del och läkemedelsersättningar > Specialersättning. På sidan Läkemedelsförteckningar finns
bl.a. en förteckning över läkemedelssubstanser och sjukdomar vid vilkas behandling läkemedel som tillverkats på apotek är specialersättningsgilla.
FPA upprätthåller en sjukdomsvis förteckning över specialersättningsgilla läkemedelssubstanser och läkemedelspreparat. Förteckningarna kan fås fram via FPA:s söktjänst för läkemedel www.fpa.fi/sokmedicin när man söker enligt ersättningskategori eller ersättningsnummer.
Ett specialersättningsgillt preparat kan expedieras specialersatt om kunden beviljats rätt till
specialersättning vid den sjukdom för vilken läkemedlet ordinerats.
Apoteken kan expediera ett begränsat specialersättningsgillt läkemedel med specialersättning antingen på grundval av den ersättningsrätt som beviljats kunden eller på grundval av
beviljad ersättningsrätt och en anteckning på receptet. För dalteparin, ezetimib, klopidogrel, prasugrel, takrolimusgranulat, takrolimussalva och ticagrelor kan specialersättning betalas på basis av kundens rätt till ersättning och läklemedelsförskrivarens anteckning
på receptet.
Rätten till specialersättning är begränsad för följande läkemedels del:
Dalteparin kan expedieras med specialersättning om kunden har ersättningsrätt
•
ersättningsrätt 115 (bröstcancer) eller 116 (prostatacancer) eller 117 (leukemier, andra
maligna blod- och benmärgssjukdomar samt maligna sjukdomar i lymfatisk vävnad) eller
128 (gynekologiska cancerformer) eller 130 (maligna tumörer, vilka inte särskilt nämns i
statsrådets förordning)
och
•
anteckningen "Tromboembolism" jämte datum för konstaterandet under ”Motiveringar” på
receptet.
På basis av anteckningen på receptet och ersättningsrätt 115 eller 116 eller 117 eller 120 eller 130 kan av begränsat specialersättningsgillt dalteparin på en och samma gång med specialersättning expedieras högst den mängd som motsvarar tre månaders behandling och totalt högst den mängd som behövs för sex månaders behandling, räknat från det att tromboembolismen konstaterades.
Ezetimib kan expedieras med specialersättning om kunden har ersättningsrätt
•
ersättningsrätt 206 (kronisk koronarkärlssjukdom och rubbning i fettmetabolismen i samband med kronisk koronarkärlssjukdom) eller 211 (genetiska svåra rubbningar i fettmetabolismen)
och
•
’svårbehandlad hyperkolesterolemi’ antecknats under ’Motiveringar’ på receptet.
5 (7)
Sjukförsäkringsanvisningar för apotek
Ändringar 1.2.2014
(ny text med röd färg, slopad text överstruken)
Klopidogrel kan expedieras med specialersättning om kunden har ersättningsrätt
•
ersättningsrätt 280 (klopidogrel)
eller
•
ersättningsrätt 206 (kronisk koronarkärlssjukdom och rubbning i fettmetabolismen i samband med kronisk koronarkärlssjukdom)
och
'ballongvidgning' eller 'akut kranskärlssjukdom' eller 'kärlingrepp' jämte datum för ballongvidgningen, den akuta kranskärlssjukdomen eller kärlingreppet har antecknats
under 'Motiveringar' på receptet. Ovan nämnda gäller inte klopidogrelpreparat som
läkemedelsprisnämnden har godkänt som ersättningsgilla utan begränsning.
På basis av anteckningen på receptet och ersättningsrätt 206 kan av begränsat specialersättningsgillt klopidogrel på en och samma gång med specialersättning expedieras högst den
mängd som motsvarar tre månaders behandling och totalt högst den mängd som behövs för
ett års behandling, räknat från den akuta kranskärlssjukdomen, ballongvidgningen eller kärlingreppet. (Grundersättning för klopidogrel, se punkt 7.1.1).
Prasugrel kan expedieras med specialersättning om kunden har ersättningsrätt
•
ersättningsrätt 206 (kronisk koronarkärlssjukdom och rubbning i fettmetabolismen i samband med kronisk koronarkärlssjukdom)
och
•
'akut kranskärlssjukdom' eller 'kranskärlsingrepp' jämte datum för den akuta kranskärlssjukdomen eller kranskärlsingreppet har antecknats under 'Motiveringar' på receptet.
På basis av anteckningen på receptet och ersättningsrätt 206 kan av begränsat specialersättningsgillt prasugrel på en och samma gång med specialersättning expedieras högst den
mängd som motsvarar tre månaders behandling och totalt högst den mängd som behövs för
ett års behandling, räknat från den akuta kranskärlssjukdomen eller kranskärlsingreppet.
(Grundersättning för prasugrel, se punkt 7.1.1).
Takrolimusgranulat kan expedieras med specialersättning om kunden har
•
ersättningsrätt 127 (följdtillstånd av transplantation)
och
•
det i punkten 'Motiveringar' på receptet har antecknats 'Ålder under 5 år'.
På basis av anteckningen på receptet och ersättningsrätt 127 kan begränsat specialersättningsgillt takrolimusgranulat expedieras med specialersättning till barn under 5 år. (Grundersättning för takrolimusgranulat, se punkt 7.1.1).
Takrolimussalva kan expedieras med specialersättning om kunden har ersättningsrätt
•
ersättningsrätt 127 (följdtillstånd av transplantation)
och
•
det har antecknats 'antivärdreaktion' under 'Motiveringar' på receptet.
6 (7)
Sjukförsäkringsanvisningar för apotek
Ändringar 1.2.2014
(ny text med röd färg, slopad text överstruken)
Ticagrelor kan expedieras med specialersättning om kunden har
•
ersättningsrätt 206 (kronisk koronarkärlssjukdom och rubbning i fettmetabolismen i samband med kronisk koronarkärlssjukdom)
och
•
'akut kranskärlssjukdom' jämte datum för den akuta kranskärlssjukdomen har antecknats
under 'Motiveringar' på receptet.
På basis av anteckningen på receptet och ersättningsrätt 206 kan av begränsat specialersättningsgillt ticagrelor på en och samma gång med specialersättning expedieras högst den
mängd som motsvarar tre månaders behandling och totalt högst den mängd som behövs för
ett års behandling, räknat från den akuta kranskärlssjukdomen. (Grundersättning för ticagrelor, se punkt 7.1.1)
Tillväxthormonpreparat kan vara specialersättningsgilla för barn i växande ålder, dvs. högst
till 20 års ålder.
7 (7)
