Riktlinjer för
handläggning av diabetes
Utarbetade av Diabetesrådet i samarbete med Läkemedelskommittén i
Sörmland våren 2014
DIAGNOSTIK
Nedanstående gäller vid upprepad provtagning.
Vid patologiska icke faste-prover, tages prover om fastande.
kP-glc (mmol/l)
vP-glc (mmol/l)
FastandeNormalt
<6,1
<6,1
IFG/gränsfall 6,1-6,96,1-6,9
Diabetes
≥7,0 ≥7,0
Normalt/0 åtg.
Ej fastandeNGT/gränsfall
Diabetes
<7,0
<7,8
7,1-12,1
7,8-11,0
≥12,2>11,0
•
HbA1c för diagnostik av diabetes ska enbart användas på ickegravida vuxna där typ 2 diabetes misstänks.
•
Då hyperglykemisymptom eller kort diabetesduration (<2 månader)
misstänks ska inte HbA1c användas.
•
P-glukos (slumpvärde) tas samtidigt som HbA1c.
•
Två (2) HbA1c-prov >= 48 mmol/mol eller ett (1) prov >= 48 mmol/
mol samtidigt som P-glukos (fastande eller efter glukosbelastning) är
över gränsen för diabetes.
För mer info. se rapport ur Läkartidningen 49-50/2013
Riskprofilering
Blodtryck/lipider/övervikt/rökning/övrig sjukdom. Hereditet för diabetes,
särskilt för kardiovaskulär sjukdom.
KLASSIFIKATION
Typ 1
ca 10-15 %
Typ 2
ca 60 % - med metabola syndromet
LADA
10 % - Latent Autoimmune Diabetes in Adults,
långsam debut, ofta slanka, ofta antikroppar
Blandform 1 och 2 ca 10-15 %
MODY
ca 5 % - Maturity Onset Diabetes in the Young
ÅTGÄRDER VID DIABETESDIAGNOS
Remiss diabetessköterska, dietist, ögonklinik. Remiss till fotterapeut
endast om tecken till nerv-/kärlskada, övriga hänvisas till privat fotterapeut.
Kurator vid behov.
BEHANDLINGSPRINCIPER
Målsättning:
Individuell målsättning. Dokumenteras!
Hänsyn bör tas till riskprofil, ålder sjukdomsduration vid typ 2. Sträva efter
multifaktoriell intervention!
Anamnes: Välbefinnande? Fungerande egenvård? Komplikationer?
Livsstil - rökning och fysisk aktivitet!
Blodtryck: Interventionsgräns >135/85.
Lab:HbA1c
Strikt kontroll
HbA1c ≤50 mmol/mol
Strikt kontroll
HbA1c ≤55 mmol/mol
Ej strikt kontroll
HbA1c ≤60-70 mmol/
mol
T2 kort duration, lång
förväntad överlevnad,
goda förutsättningar
egenvård, ej hypoglykemier, ej etablerad
kardiovaskulär sjd
T2 insulinbeh
Dålig förmåga medverka, T2 hög ålder/kort
förväntad överlevnad
- ≤70. Etablerad
kardiovaskulär sjukdom
med lång förväntad
överlevnad - <60
T1 om det kan nås utan
hypoglykemier eller
annan olägenhet
Övr T1 om lång
förväntad överlevnad
T1 hög ålder/kort
förväntad överlevnad
- ≤70
Självtest: Fasteglukos
Efter mat
Kolesterol
HDL
LDL
U-alb/krea-kvot
<7 mmol/l vid strikt kontroll
<10 mmol/l vid strikt kontroll
<4,5 mmol/l
>1,0 mmol/l för män
>1,3 mmol/för kvinnor
<2,5 mmol/l
<3; >30 = makroalbuminuri
Kontroller, diabetessköterska
Anamnes: Problem, rökning, motion, magbesvär, hypoglykemier,
självtester, hjälpmedel. Patientens sjukdomsuppfattning.
Fotproblem? Ögonkontroller?
Status:
Injektionsställen, fötter.
Lab:
Vikt/midjemått, glukos, HbA1c, μ-alb/krea-kvot vb, blodtryck,
dygnskurvor vb, Reg NDR.
Årskontroll, läkare
Anamnes: Problem, rökning, motion, magbesvär, hygpglykemier,
självtester, sexuell funktion. Medicineringsfrågor. Resultat
ögonkontroll.
Status:
Rutin. Blodtryck, korrekt taget. Fötter - hud, pulsar, sensibilitet (monofilament/ev stämgaffel), deformitet/tryck. Fotbeklädnader, inlägg? Fotvård om nerv-/kärlskada.
Lab:
Hb, HbA1c, krea, kolesterol, HDL, LDL, µ-alb/krea-kvot,
dygnskurvor vb, fullständig reg NDR.
De mest sjuka äldre/patient på SÄBO
Ambitionsnivå/indviduella mål avgörs i samråd mellan patient/
anhöriga/ansvarig läkare/sjuksköterska.
Vårdplan ska finnas.
Mål blodsocker: Mestadels 5 - <12-15 mmol/l, HbA1c <70
mmol/mol. Undvik hypoglykemi!
Läkemedel vid uttalat nedsatt
njurfunktion:
Insulin, vissa inkretiner, repaglinid.
Mål blodtryck: 150/90
Kommunsjuksköterskan ska säkerställa minst 1 gång/år eller vb:
Anamnes:
Välbefinnande, nutrition. Hypoglykemier, symptomgivande hyperglykemi.
Status:
Blodtryck, fötter, injektionsställen.
Lab:
Vikt, HbA1c och krea/eGFR.
För mer info. se Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre
Behandlingsval hyperglykemi
Typ 1 flerdosinsulin
Typ 2 med metabola syndromet
- alltid försök till livsstilsintervention - rökning, motion, vikt.
- Mediciner: individuell bed, nedanstående bör gälla majoriteten.
- 1:a alternativ metformin
- 2:a alternativ SU och/eller insulin. I särskilda fall inkretinbaserat
läkemedel el annat tredjehandsalternativ.
- 3:e alternativ inkretin, repaglinid, glitazon, acarbos. SGLT-2inhibitor
Behandlingsval blodtryck
ACE-hämmare förstahandsval, ARB vid biverkningar. Betablockad
om ischemisk hjärtsjd. För övrigt enligt sedvanliga principer.
Behandlingsval lipider
Statin - förstahandsvalsmedel atorvastatin.
ASA/clopidogrel
Ges endast som sekundärprofylax.
PERORALA ANTIDIABETIKA
METFORMIN
Främsta effekt på leverns glukosfrisättning, viss effekt på
perifer insulinkänslighet.
Långsam upptitrering till 2,5-3 g/dag (dos x 2)
Ej vid hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt (eGFR ≤45 mmol/mol).
Utsättes vid dehyreringsrisk, skriftlig info till patient - utskrift
via journalen!
Som alternativ efter individuell bedömning.
För dosering, indikation m.m. se FASS.
SULFONYLUREA (Glimepirid, Glipizid)
Ökar insulinfrisättningen
INKRETINER (Januvia® Galvus® Byetta® Victoza®
Onglyza® Bydureon® Lyxumia®)
Ökar insulinfrisättningen, minskar glukagonfrisättningen
REPAGLINID (Novonorm®)
Ökar insulinfrisättningen
PIOGLITAZON (Actos®)
Ökar insulinkänsligheten
ACARBOS (Glucobay®)
Minskar glukosupptaget i tarmen
SGLT2 inhibitor (Forxiga®)
Blockerar återresorptionen av glukos i njuren
INSULINPROFILER, SCHEMATISKT
OBS! Risk för sammanblandning av vissa namn!
FÖRSKRIVNINGSGUIDE
Dygnsdos av
2 - 8
respektive insulinsort 20 - 32
34 - 48
50 - 66
68 - 82
84 -110
E
E
E
E
E
E
1
2
3
4
5
6
x 5 x 3 ml/3 mån
Division Medicinsk Service
Paramedicin, Dietistenheten Sörmland
Vårdöverenskommelse primärvård/specialistvård
Dietistenheten Sörmland 2017
Patienten har fritt vårdval och kan välja på vilken vårdnivå de ska få sin behandling.
Detta är ett levande dokument och behöver uppdateras kontinuerligt.
BARN
Primärvård
Barn med ohälsosamma
matvanor utan
tillväxtproblematik med
påvisad näringsbrist (ex
järnbrist eller Dvitaminbrist).
Mjölkallergi
Äggallergi
Sojaallergi
Fiskallergi
Laktosintolerans
IBS
Obstipation
Barn med iso-BMI 25- <35
(okomplicerad)
DIABETES
Primärvård
Prediabetes
Typ 2 diabetes
FETMA
Primärvård
Fetma vuxen BMI > 30 och
samtidig komplicerande
kronisk sjukdom *
Specialistvård
Icke göra
Barn med tillväxtproblematik Barn med ohälsosamma
def enl tillväxtkurvan
matvanor utan
tillväxtproblematik eller
påvisad näringsbrist.
Utväderas vid första PV
mötet hösten 2016.
Vegetarisk kosthållning eller
andra ”dieter” utan
medicinsk indikation
Multipla allergier
Mjölkallergi
Veteallergi
Nötallergi
Celiaki
IBD
Diabetes
Hjärtbarn
Onkologi
Barn svår fetma (över isobmi 35 eller iso-bmi > +3
SD)
Barn med lägre iso-bmi men
med komplikationer på grund
av sin övervikt/fetma.
Specialistvård
Typ 1 diabetes
Typ 2 diabetes –
svårbehandlad med
läkarkontakt på
Medicinkliniken
Graviditetsdiabetes
Icke göra
Bedömning/behandling av
patienter på SÄBO
Specialistvård
Preoperativ
information/utredning inför
fetmakirurgi.
Icke göra
Övervikt BMI < 30 (hänvisas
till privat alternativ)
Division Medicinsk Service
Paramedicin, Dietistenheten Sörmland
Fetmakirurgikomplikationer
>2 år
HJÄRTSJUKDOM
Primärvård
HYPERTONI
Primärvård
Samtliga
HYPERLIPIDEMI
Primärvård
Remisser från primärvården
KOL
Primärvård
Stadie 1-2
MAG-TARM
Primärvård
IBS
Divertiklar
Funktionella tarmbesvär
MOBILA
NÄRVÅRDSTEAMET
Primärvård
Utan kontakt med
specialistvård
NEUROLOGI
Primärvård
Hjärnskada (habilitering),
MS, Parkinson
NJURSJUKDOM
Primärvård
Stadie 1-3
PSYKIATRI VUXEN
Primärvård
Fetma
PSYKIATRI BARN
Postoperativ uppföljning 1 år
efter operation.
Fetmakirurgikomplikationer
<2 år
Fetma vuxen BMI > 30 utan
samtidig komplicerande
kronisk sjukdom
behandlas av kostansvarig på
VC
Specialistvård
Hjärtrehabgrupper efter
hjärtinfarkt.
Icke göra
Specialistvård
Icke göra
Specialistvård
Med samtidig kronisk
sjukdom som samtidigt
behandlas i specialistvården
Icke göra
Specialistvård
Stadie 3-4
Icke göra
Specialistvård
IBD
Stomiproblematik
Leversvikt
Icke göra
Förstoppning ej kostrelaterat
Specialistvård
Med specialistvårdskontakt
t.ex. njurar, kol, neuro
Icke göra
Specialistvård
ALS, Huntington,
Hjärnskada, MS, Parkinson,
Parkinson –
proteinomfördelad kost
Icke göra
Specialistvård
Stadie 4-5
Icke göra
Specialistvård
Ätstörning
Undernäring
Icke göra
Division Medicinsk Service
Paramedicin, Dietistenheten Sörmland
Primärvård
UNDERNÄRING/-VIKT
Primärvård
Äldre multisjuka
Vuxna med huvudsaklig
behandling inom primärvård.
Specifik micronutrient brist
(Fe, vit D, Ca)
Laktosintolerans – vid behov
ÖRON
Primärvård
Fetma
Dysfagi som inte följs av
ÖNH
ÖVERKÄNSLIGHET
Primärvård
Celiaki
Enstaka allergier
ÖVRIGT
Primärvård
Gikt
Specialistvård
ADHD
Ätstörning
Icke göra
Specialistvård
Samtliga cancerpatienter med
aktiv behandling eller
palliativ vård Se nedan
förtydligande
Sjukdomsrelaterad
undernäring med kronisk
sjukdom inom specialistvård.
Ätstörning
Icke göra
Bedömning/behandling samt
förskrivning av kosttillägg åt
SÄBO
Specialistvård
Cancer
Dysfagi som följs av ÖNH
Icke göra
Specialistvård
Icke göra
Specialistvård
Icke göra
Diet utan medicinsk
indikation (Vegetarisk, 5:2)
Njursten
Osteoporos
Gallbesvär
Geriatrik med kontakt i
specialistvård t.ex.
Alzheimer
Förtydligande
Patienter med inoperabel cancer/färdig behandlad på kirurgen, under utredning för
onkologisk/palliativ behandling - Kvar på remitterande klinik.
Patienter med inoperabel cancer/ färdig behandlad på kirurgen, ej aktuella för/väljer att avstå
onkologisk behandling - Kvar på remitterande klinik.
Palliativa patienter i väntan på inskrivning i ASIH/SSIH – Kvar på remitterande klinik.
Division Medicinsk Service
Paramedicin, Dietistenheten Sörmland
*Fetma vuxna
Exempel på komplicerande kronisk sjukdom är KOL, hjärtsvikt, risk för sarkopeni, bensår,
diabetes mellitus typ 2 med hypoglykemier, neurologisk sjukdom så som Parkinson och
Alzheimers, grava psykologiska sjukdomar så som schizofreni, funktionsnedsättning.
Barn
Fetma – vid remiss till PV-dietist på barn >ISO-BMI 35 avvisas remiss med hänvisning till
barnklinikens fetmateam. Remiss till barndietist ISO-BMI<35 lägger remissen till PV-dietist.
Arbetsbeskrivning för diabetesteamen
på vårdcentralerna i Landstinget Sörmland
Övergripande mål för diabetesvården i Sörmland:
En god och likvärdig personcentrerad diabetesvård utifrån Nationella
riktlinjer till länets alla diabetiker.
Inledning:
Idéer/förslag vid Diabetesforum 2014 hur vi bäst bedriver
diabetesvården i Sörmland har sammanställts och ligger som grund för
arbetsbeskrivningen.
Arbetet på Diabetesforum utgick från SKL´s 7 Framgångsfaktorer i
diabetesvården Inspiration för utveckling av diabetesvården.
För att nå framgång med diabetesvården på länets vårdcentraler har
denna arbetsbeskrivning tagits fram av diabetesprocessen i samråd med
Hälsoval och Hälso- och sjukvårdsledningen.
SKL`s 7 framgångsfaktorer:
1. Fokus på patientens målvärden
2. Riktade insatser till patienter med sämre värden
3. Enhetens resultat ständigt på agendan
4. Tillgänglig kunskap och tydliga förväntningar
5. Uppföljning och återkoppling av resultat
6. Området prioriteras med långsiktigt förbättringsarbete
7. Ägarskap för resultat och fokus på prevention och kultur att följa
riktlinjer
Vägledande dokument i patientarbete:
•
Sörmlands riktlinjer för handläggning av diabetes ”Fickkortet”
Länsgemensam vårdöverenskommelse Diabetes Primärvård och
Medicinkliniker
Vårdprogram för landstinget Sörmland ”Diabetes och graviditet”
”Reklistan” Rekommenderade läkemedel fastställda av
Läkemedelskommittén
Behandlingsrekommendationer ”Läkemedelsbehandling av de mest
sjuka äldre”
Diabetesprocessen/Diabetessamordnarna 2016-04-04
Grundläggande förutsättningar:
•
Diabetesansvarig läkare ska finnas på vårdcentralen.
•
Diabetsansvarig sjuksköterska ska finnas med diabetesutbildning
minst 15 hp. Enligt framtagna ledtal av SFD, SFSD och
diabetsförbundet ska en heltids diabetessjuksköterska finnas för
400 diabetiker. För att säkra bemanningen ska helst 2
diabetessjuksköterskor finnas.
•
Arbetet med diabetesmottagning ska vara tydligt avsatt för
diabetessjuksköterskan i tjänstgörings schemat.
•
Telefonframkomlighet till diabetessjuksköterskan ska finnas alla
vardagar.
•
Tillgång ska finnas till rökavvänjare, dietist, fotterapeut,
beteendevetare och sjukgymnast.
•
Diabetespatienterna kallas till årliga besök hos läkare
Besöksfrekvens efter patientens behov är överordnat.
•
Diabetespatienterna kallas till ett eller vb. flera besök/år hos
diabetssjuksköterska.
•
Följsamhet till vårdöverenskommelse.
•
Följsamhet till nationella och länsgemensamma diabetesriktlinjer.
•
Diabetesteamen på varje vårdcentral deltar vid Landstinget
Sörmlands årliga Diabetesforum.
•
Diabetessjuksköterskor, dietister och fotterapeuter i länet deltar i
diabetesvårdens nätverksträffar 2ggr/år.
•
Alla i diabetesteamet tar del av diabetesrådets minnesanteckningar.
(En distriktsläkare och diabetessjuksköterska från varje länsdel
representerar primärvården i diabetesrådet.)
DIABETESTEAMETS UPPDRAG:
Skapa forum där enskilda patientärenden kan diskuteras vid behov mellan olika
professioner.
Regelbundna teamträffar:
•
Planering
•
Resultatgenomgång NDR
•
Rapportera resultat till vårdcentralsledningen
Fokusera på patientens målvärden:
•
Kalla alla patienter
•
Målinriktad läkemedelsbehandling
•
Vården ska bedrivas personcentrerad
•
Dokumentera patientens målvärden i läkarjournalen under sökord
”Behandlingsmål”
Riktade insatser till patienter med sämre värden:
•
Tidig identifiering av patienter med sämre värden
•
Besöksfrekvens som anpassas till patientens behov
•
Gör patienten delaktig
Nationella diabetesregistret NDR:
Registrera alla läkar- diabetessjuksköterske- och SÄBO-besök. Såväl
rutinkontroller som uppföljningsbesök ska registreras. Upprätta tydliga
registreringsrutiner.
Registreringen utförs av läkaren/diabetessjuksköterskan i anslutning till
besöket, eller så snart som möjligt efter besöket av diabetessjuksköterska eller
utsedd läkarsekreterare med god kännedom om registret.
Ta fram statistik från registret minst 2 ggr/år.
Någon i diabetesteamet ansvarar för att statistik tas fram och följs upp.
Identifiera patienter med dåliga värden:
•
HbA1c
•
Blodtryck
•
Lipider
•
Rökare
Rekommenderat medlemskap:
SFD Svensk förening för diabetologi.
SFSD Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård.
www.dagensdiabetes.se uppdateras varje dag med senaste forsknings och
kliniska data inom diabetesområdet. (Finns som app till smartphones.)
Alla diabetesteam är välkomna att vid behov kontakta
diabetessamordnarna i länet. Vi stödjer er gärna vid frågor,
förbättringsarbete eller annat ni vill få hjälp med på er
diabetesmottagning!
EGENREMISS (VÅRD PÅ EGEN BEGÄRAN)
DIETISTENHETEN PARAMEDICIN
BLANKETT
Ankomstdatum
(fylls i av mottagaren)
______________________
………………………
Personnummer 12 siffror (ååååmmdd-xxxx)
Efternamn
Förnamn
Telefon bostad (inkl. riktnummer)
Mobiltelefon
Har du behov av tolk?
□ Nej □ Ja (Om ja, ange språk/funktionsnedsättning)
Kontaktperson, om det är annan än patienten själv. Namn, telefonnummer och adress.
Ge en kort beskrivning av de besvär som du söker för (om utrymmet är för litet, använd gärna baksidan).
Om du söker för övervikt/undervikt vänligen fyll i längd/vikt
Längd:
Vikt (aktuell vägd vikt):
Datum för mätning:
Viktutveckling:
Notera här dina diagnoser/sjukdomar och om du har behandling för dessa.
Medger du att vi, för att kunna bedöma remissen, inhämtar journalhandlingar från andra kliniker och vid behov
andra sjukhus? Markera ditt svar med X
Datum:
□ Nej
□ Ja
Namnteckning:
Ifylld egenremiss granskas och bedöms av dietister. Efter bedömningen kan du bli kallad alternativt kan du få ett
skriftligt svar där vi önskar komplettering av remissen eller hänvisar till annan vårdgivare. Denna blankett betraktas
som en journalhandling. Lämnade uppgifter är således skyddade enligt sekretesslagen.
Ifylld remiss skickas till: Dietistenheten
på respektive sjukhus, eller lämnas in på
din vårdcentral.
Dietistenheten KSK
Kullbergska sjukhuset
641 22 Katrineholm
Dietistenheten MSE
Mälarsjukhuset
631 88 Eskilstuna
Dietistenheten NLN
Nyköpings lasarett
611 85 Nyköping
Dietistens arbete
Dietisten bedömer patientens näringstillstånd, närings- och
energibehov och intag samt förmåga att förändra/förbättra sitt
näringsintag och ger sedan individuellt anpassade kostråd
/nutritionsbehandling utifrån evidens och beprövad erfarenhet.
Diagnoser som exempelvis kan remitteras till dietist
o
Undernäring
o
Prediabetes/Diabetes
o
Födoämnesallergi
o
Mag- och tarmsjukdom t ex IBS, IBD
o
Höga blodfetter
