Läkemedelsriksdagen 2011
För femte året i rad genomfördes Läkemedelsriksdagen i Stockholm i slutet av
januari. Årets riksdag hade underrubriken ”Säkerhet, kostnadseffektivitet och
miljö – delar av den nationella läkemedelsstrategin”.
Närmare 300 läkemedelsintresserade fick lyssna till föredrag och debatter med
myndighetsföreträdare och experter och fick själva vara med och rösta i aktuella frågor med
hjälp av mentometerknappar. Ledamöterna vid årets riksdag kom i huvudsak ifrån
läkemedelsindustrin där nästan hälften hade sin hemvist, medan sjukvård, myndigheter och
apotek var relativt jämt fördelade bland den andra halvan av gruppen.
Läkemedelsriksdagen är ett årligt arrangemang som arrangeras av Läkemedelsakademin på
uppdrag av Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,
TLV, och Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Syftet är att skapa ett forum för
diskussion och debatt med viktiga aktörer på läkemedelsområdet.
Moderator var Peter Aspelin, till vardags professor vid Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik, CLINTEC, vid Karolinska institutet.
Göran Hägglund, socialminister:
”Äldres vård är prioriterad de kommande fyra åren”
Socialminister Göran Hägglund inleder traditionsenligt Läkemedelsriksdagen
med några reflexioner kring läkemedelsbehandlingen i Sverige samt några råd
till dagens ledamöter av Läkemedelsriksdagen.
En direkt uppmaning från socialministern är att tänka smart och uppnå flera mål samtidigt. Ett
exempel som han tar upp är patientsäkerheten.
- Felaktig läkemedelsanvändning beräknas orsaka uppemot 3000 dödsfall per år. Om vi
jämför det med trafiken där det förra året dog i storleksordningen 300 personer säger det en
del om proportionerna, säger Göran Hägglund.
Här finns det mycket att göra och om man lyckas minska felanvändningen så blir resultatet
inte bara en förbättring för patienterna utan också ett bättre användande av resurserna.
- Den felaktiga läkemedelsanvändningen innebär också kostnader i mångmiljardklassen.
Pengar som vi skulle kunna använda på ett betydligt bättre sätt förstås, säger Göran Hägglund.
Ett orosmoln som tornar upp sig på himlen är utvecklingen av antibiotikaresistenta bakterier.
Något som den svenska regeringen tar på stort allvar.
- Antibiotika är en ändlig resurs, men under de senaste decennierna har vi missbrukat den
resursen så till den grad att den nu riskerar att gå förlorad. Under det svenska EUordförandeskapet 2009 drev regeringen frågan om resistens och behovet av nya antibiotika
starkt, vi drev det i EU-sammanhang, men även så att det blev ett ämne vid toppmötet mellan
EU och USA och det tillsattes en gemensam ”task force”. Sverige har tagit på sig ledartröjan i
det internationella arbetet mot antibiotikaresistens. För det är nödvändigt att arbeta
internationellt, inget land kan ensamt vinna den här kampen. Antingen vinner vi gemensamt
eller så förlorar vi splittrat, säger Göran Hägglund.
- Antibiotikaresistens är inte vilken fråga som helst utan det är en ödesfråga. Det är ett av de
största hoten mot liv och hälsa som vår värld står inför idag. Vår ambition är klar, Sverige ska
behålla ledartröjan och vara en aktiv del av lösningen därför kommer naturligtvis också frågan
vara en självklar och viktig del av den nationella läkemedelsstrategin, säger han.
På hemmaplan kommer regeringens fokus dock handla väldigt mycket om vården av de äldre
som inte fungerar som den ska, och det är Göran Hägglund den förste att medge.
- Vi måste vara ärliga och erkänna att vi inte har kommit så långt som vi borde ha gjort.
Många äldre hamnar mellan stolar och får inte den personliga vård och omsorg som de skulle
behöva. Frågan om de mest sjuka äldres vård och omsorg kommer att vara en prioriterad fråga
under de kommande fyra åren, säger han.
Därför har Göran Hägglund och regeringen utsett Läkarförbundets tidigare ordförande Eva
Nilsson-Bågenholm till äldresamordnare. Hon ska leda arbetet på Socialdepartementet för en
bättre vård för äldre.
- Vi har höga ambitioner med det arbete som nu drar igång och totalt uppgår satsningen till
3,75 miljarder kronor under den här mandatperioden. Det är hög tid att göra något, vi har
skaffat fram resurserna, vi har avsatt pengarna och nu ska det bli verkstad på det här området,
säger Göran Hägglund.
- Målet med projektet är att få omsorgen och vården i alla dess olika former med alla olika
huvudmän att samverka på ett bättre sätt kring de äldre. Ett självklart mål tycker säkert
många, men det är en utmaning att nå dit. Och det är vår skyldighet att försöka, säger han.
Det går naturligtvis inte att öppna en Läkemedelsriksdag 2011 utan att kommentera
apoteksmarknaden.
- Vi har nu genomfört en apoteksomreglering och vi kan börja se resultatet, vi har kommit en
bit. Vi har fått ungefär 200 nya apotek och det är naturligtvis otroligt glädjande. Framförallt
för de personer som bor på orter där man tidigare inte hade apotek. Det är ju också så att vi
kan se att öppettiderna ökar generellt och det gör också att tillgängligheten ökar.
Tillgängligheten var det allra viktigaste målet med omregleringen, fler människor ska enklare
kunna komma över läkemedel under trygga och stabila förhållanden, säger Göran Hägglund.
- Det är också otroligt glädjande att samtliga apoteksaktörer får mycket goda omdömen av
kunderna i de mätningar som genomförs. Det finns säkert saker som vi behöver justera, men
på det hela taget så är jag väldigt glad över utvecklingen så här långt. Vi har en spännande
historia bakom oss, men jag är också säker på att vi har en spännande utveckling framför oss,
avslutar han.
Generisk förskrivning ska införas – vid lämplig
tidpunkt
Läkemedelsriksdagen visade sig vara helt överens om att generisk förskrivning
ska införas i Sverige. Det enda frågetecknet är när det ska ske. Beslutet blev att
göra det i samband med någon annan större förändring.
- Det här är något av en revolution. Jag har propagerat för detta i 20 år, säger Folke Sjökvist
som sitter i publiken. Och nu kan jag konstatera att vi alla här faktiskt är överens om att införa
generisk förskrivning. Nu kan vi koncentrera oss på när och hur det ska införas, och det gläder
mig, säger en något förvånad Mikael Hoffman, chef för stiftelsen NEPI och inledningstalare
för ämnet generisk förskrivning.
Han har tidigare redogjort för argumenten för och emot och visat att generisk förskrivning
inte kommer att spara några stora pengar, men att det kommer att göra det enklare för
förskrivarna och att det sannolikt kommer att bidra till att minska patienternas risk att förväxla
läkemedel som byts ut på apoteket.
Han menar dock att reformen med det generiska utbytet som sker på apotek på många sätt har
banat väg för att även införa generisk förskrivning och att man inte ska se dem som alternativ
till varandra utan att de kan fungera tillsammans.
- Den enkla bilden av vad vi faktiskt gör idag är att läkaren väljer substans, beredningsform
och i vissa fall utbytesgrupp och apoteket väljer tillverkare. I vissa fall gäller ett patent och då
finns det bara en tillverkare att välja. Problemet är att handelsnamnet alltid måste anges på
receptet. Man kan säga att vi har infört alla nackdelar, men inte alla fördelar med generisk
förskrivning, säger Mikael Hoffman.
Men det finns naturligtvis också nackdelar med generisk förskrivning. Mikael Hoffman visar
en bild på en kvinna som håller i en ask p-piller.
- Fråga bara kvinnan som har Trinordiol om hon vill kalla det Trinordiol eller det där, säger
han och pekar på en text hämtad ifrån FASS.
Där står: Tablett (1-6): Levonorgestrel 50 mikrogram och etinylestradiol 30 mikrogram.
Tablett (7-11): Levonorgestrel 75 mikrogram och etinylestradiol 40 mikrogram. Tablett (1221): Levonorgestrel 125 mikrogram och etinylestradiol 30 mikrogram. Tablett (22-28):
Hormonfri placebotablett.
- Jag tror att svaret är Trinordiol. Det är ju det här med kombinationspreparat och långa
krångliga namn som skapar problem. Men å andra sidan kanske vi inte ska låta särfallen styra
volymen. Utan då är det kanske en annan hantering som krävs just där, säger Mikael
Hoffman.
Han avslutar med att visa en bild som visar en patient med en pratbubbla där det står: ”Hur
svårt kan det vara att få samma namn på ett och samma läkemedel?”
- Jag tycker att det är en relevant fråga och jag tycker att vi är patienten svaret skyldigt, säger
han.
I den följande paneldebatten får han, som det verkar lite oväntat, medhåll från i princip
samtliga deltagare. Läkemedelsverket, som tidigare genomfört ett försök med generisk
förskrivning och kommit fram till man inte ska införa det eftersom det inte sparar några stora
pengar, ställer sig nu försiktigt positiva till ett införande, enligt Lena Björk, direktör för
verksamhetsgrenen Läkemedel på myndigheten.
- Vi håller med om att det är naturligt och logiskt att utgå ifrån det generiska namnet när man
ska förskriva vilket av ett antal likvärdiga läkemedel som ska användas. Vi håller också med
om de fördelar som Mikael Hoffman har visat här. Men vi ser även att det finns risker om
man inte begränsar den generiska förskrivningen. Vi jobbar ju med utbytbarhet och tar fram
en utbytbarhetslista och det finns generiska läkemedel som inte är likvärdiga, säger hon.
Lena Björk föreslår därför man börjar med ett begränsat införande.
- Generisk förskrivning kan fungera väldigt väl om man utgår ifrån en positiv lista med
kanske 20 substanser till att börja med, säger hon.
Även Magnus Thyberg, chef för apoteksavdelningen på Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket, TLV lyfter fram fördelar med generisk förskrivning.
- Generisk förskrivning skulle ge mer effektivitet i det generiska utbytet. Det finns delar som
är svårt att lösa utan generisk förskrivning. Ett exempel på det är när originalpreparatet inte
längre ingår i förmånen, men fortfarande förskrivs på recept och läkarna tänker sig att det ska
ingå i förmånen. På apoteket blir det då svårt att byta det, men med generisk förskrivning
skulle problemet lösas, säger han.
Den enda i panelen som inte verkade odelat positiv till generisk förskrivning var Johan
Wallér, vd för Sveriges Apoteksförening.
- Det är svårt att argumentera emot generisk förskrivning. Men jag vill peka på en väldigt
viktig sak när Mikael Hoffman felaktigt sa att apoteken väljer. Vi väljer inte alls utan det är
TLV som väljer – vi byter. Skulle vi få välja så skulle vi kunna se till att patienterna får
samma läkemedel med samma substans och samma namn på förpackningen varje gång, inga
problem, säger han.
- Apoteksmarknaden har inget emot generika, det är jättebra, det sparar fantastiskt mycket
pengar till samhället. Men vi måste också ta patienternas perspektiv och samhällets totala
kostnader med i beräkningen, säger han.
Men han får genast mothugg av Richard Bergström, vd för Läkemedelsindustriföreningen,
LIF.
- Regering och riksdag bestämde sig för att inte gå på den modell där apoteken väljer. Det har
naturligtvis den bristen att vi potentiellt får byta var tredje månad. Men jag undrar verkligen
om vi ska lägga kraft på att diskutera det här? Tillåt generisk förskrivning, ja! ”End of
discussion”. Men egentligen är jag ganska förvånad över att detta överhuvudtaget har
prioritet, säger han.
Han menar att miljöproblem vid läkemedelstillverkning i exempelvis Indien, det bristande itstödet till förskrivarna, felaktig läkemedelsanvändning som både leder till dödsfall och andra
allvarliga utfall liksom problemen att inkludera vissa särläkemedel i förmånen är betydligt
viktigare saker.
- Vi har en del att diskutera kring läkemedelsanvändningen och prissättningen och
prioriteringsmodeller och så vidare. Och då tycker jag faktiskt att generisk förskrivning är en
liten pseudofråga. Så ljussignalen från mig är antingen grön eller nedsläckt. Jag tycker inte att
vi ska diskutera det här, säger han och får applåder av publiken.
Mikael Hoffman tar resonemanget ett steg längre när han inser att det inte längre finns något
motstånd mot att införa generisk förskrivning.
- Istället för att lägga energi på att diskutera om vi ska göra det eller inte så kan vi säga, det är
klart att vi ska göra det, men vi ska göra det på ett smart sätt när det passar in i andra saker vi
sysslar med. Det kanske inte är helt smart att bygga om alla it-stöd kring e-recept för att
anpassa för generisk förskrivning fullt ut om det finns ett nationellt projekt som drivs av
regeringen – den nationella e-hälsostrategin – som innebär att man avskaffar alla recept och erecept och man ordinerar istället. Då kan vi ju ta höjd för det på en gång i det projektet, säger
han.
En syn som de flesta verkade dela och som Richard Bergström sammanfattade.
- Låt oss vara överens om att vi ska genomföra detta, så kan vi ha det liggandes vid sidan om
och när man tar i en fråga av andra skäl så petar man in det och genomför detta, säger han.
Både piska och morot behövs för att styra
förskrivningen
För 10-15 år sedan skenade läkemedelskostnaden vilt. Sedan dess har den
svenska sjukvården blivit bättre på att styra kostnaderna. Men vilket sätt är bäst
för att behålla kostnadskontrollen över läkemedelsanvändningen i framtiden,
piska eller morot? Båda två, menar riksdagen.
- Lyssnar man på läkemedelsindustrin, vissa patientföreningar och media får man lätt
uppfattningen att ekonomistyrning och läkemedelsbudgetar leder till stopp för alla nya
läkemedel. Är det så är det fel på budgetarna. Budgetar ska ha utrymme för nya läkemedel till
rätt patienter och man ska spara där det går, säger Björn Wettermark, apotekare och medicine
doktor vid Karolinska institutet som inledde diskussionen kring ämnet Ekonomistyrning av
läkemedelsförskrivningen – piska eller morot?
Läkemedelskostnaden står endast för cirka 14 procent av den totala sjukvårdkostnaden och
har faktiskt minskat sin andel något under de senaste åren. Men det är den största kostnaden i
sjukvården som är relativt lätt att påverka. Därför läggs så stor vikt vid ekonomistyrning av
den.
Totalt sett använder Sverige mellan åtta och nio procent av BNP till sjukvården och det är en
andel som har legat konstant under ett antal år.
- Vi kan ju inte räkna med kraftigt växande BNP utan snarare tvärtom om man ska tolka
bullren från finanskrisen i Sydeuropa och på Island. Dessutom kan vi göra mycket mer idag
med den tekniska utvecklingen som skett inom både läkemedel och andra medicintekniker än
vad vi har råd med. Vi måste därför prioritera mellan insatserna, säger Björn Wettermark.
Han påminner om situationen för drygt tio år sedan när läkemedelskostnaden skenade och gav
stora rubriker i tidningarna. Sedan visar han en bild hur det ser ut nu där kostnadskurvan är
betydligt flackare.
- Just nu ökar inte läkemedelskostnaderna så mycket. Det är inte riktigt den exponentiella
utvecklingen nu som det var då. Och varför är det så då?, frågar han retoriskt.
- De viktigaste orsakerna inträffade 1997 och 2002. 1997 med inrättandet av
läkemedelskommittéer, inriktningsbeslutet om kostnadsövertagande från stat till landsting för
förmånen, borttagning av alla kostnadsfria läkemedel utom insulin och ändring av
frikortsgränserna. 2002 kom sedan generikareformen, men även skarpt kostnadsövertagande
till landstingen från staten och decentraliseringen av kostnadsansvaret började på allvar i olika
landsting, säger han.
- Men sedan dess har det varit ett ganska hårt arbete kring ekonomistyrning från TLV:s sida
som har genomfört oerhört mycket. Jag tänker på genomgången av sortimentet, den
värdebaserade prissättningen av nya läkemedel och generikaprissättningen. Men även
landstingen och läkemedelskommittéerna har bidragit inte minst med den ytterligare
decentraliseringen av kostnadsansvaret, säger han.
Han berättar om vilka effekter som är vanliga när man inför en tydligare ekonomistyrning av
läkemedlen, något som finns studerat framför allt i Storbritannien där man haft en ekonomisk
styrning av läkemedlen länge. Det enklaste för alla att acceptera är generisk förskrivning,
berättar han, vilket möjligen kan återkopplas till den plötsligt positiva inställningen till den
frågan tidigare under dagen.
Nästa steg är att börja byta mellan synonyma substanser och förskriva de billigaste.
- Men här blir det lite krångligare eftersom inga substanser är ju riktigt utbytbara för alla
patientgrupper. Det finns ofta motiv att använda vissa substanser för vissa grupper. Hade det
varit enkelt så hade ju apoteken fått den här rollen i nästa reform, men så är det ju inte, säger
Björn Wettermark.
Andra effekter blir ofta minskade volymer med hjälp av till exempel startförpackningar och
hänvisning till att köpa receptfria preparat på apoteken istället för att skriva ut dem på recept.
- Något vi kunde se här i Sverige när läkarna i Östergötland hänvisade patienterna till
apoteken för att köpa glukosamin, medan läkarna i Stockholm, som inte hade något
kostnadsansvar, skrev det på recept, säger Björn Wettermark.
Men det finns också negativa effekter av ekonomistyrning beskrivna. Det finns exempel där
sjukhusinläggningarna har ökat när man har sparat för mycket på läkemedelskostnaderna. Det
finns även exempel på övervältring av kostnader mellan vårdgivare.
Dessutom kan förtroendet mellan läkaren och patienten skadas om patienten misstänker att
läkaren vill hålla nere läkemedelskostnaden och spara på patientens behandling.
Ett stort problem för ekonomistyrningen av läkemedelskostnaden i Sverige är, enligt Björn
Wettermark, rollfördelningen mellan stat, landsting och kommun.
- Förmånssystemet och besluten om det ligger på statlig nivå liksom sjukskrivningssystemet.
Många läkemedel kanske betalas av landstingen men ger besparingar i sjukskrivningen och då
hamnar pengarna någon annanstans. Landstingen har driften av sjukvården och kommunerna
har äldrevården och socialtjänsten. Det finns en anomali i var intäkter och utgifter hamnar,
säger han.
Något som Eva Nilsson Bågenholm, tidigare ordförande i Läkarförbundet numera regeringens
äldresamordnare, men för dagen representerande endast sig själv som specialistläkare vid
Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, hakar på direkt i debatten.
- Det är svårt att ta ansvar för någon annans budget. Det kan vara så att det som är bäst för
mina patienter kanske inte är så bra för min budget, men det sparar pengar någon annanstans,
men det får jag inte ta del av. Därför blir det svårt att göra ett optimalt val, säger hon.
I valet mellan vad som främst skulle resultera i en bättre läkemedelsanvändning för patienten;
piska, morot eller information väljer hon att helgardera.
- Jag tror inte att man välja mellan dem, det behövs både piska, morort och information.
Piskan är ju inte så himla rolig, men det är faktiskt så att vi är människor och vi behöver nog
det också lika väl som morot och mer information, säger hon.
Karolina Antonov, analytiker på Läkemedelsindustriföreningen, LIF, är mer för morötter.
- Fokus måste hela tiden vara att så många patienter som möjligt når så goda
behandlingsresultat som möjligt. För att lyckas med det är vi övertygade om att vi
kontinuerligt måste utnyttja de nya behandlingsmetoder som kommer och utpröva dem i
klinisk praxis, säger hon.
På LIF är man väldigt bekymrade över att mindre och mindre pengar används till introduktion
av nya läkemedel i Sverige, enligt siffror som Karolina Antonov redovisar.
- Vi tycker att det behövs en rejäl morot för att se till att nya läkemedel och andra nya
behandlingar snabbt introduceras i sjukvården, följs upp noggrant och utvärderas utifrån om
de bidrar till en ökad kvalitet eller inte. Och gör de inte det ska de givetvis utrangeras, säger
hon.
Och att de nya läkemedlen som introduceras i vården måste utvärderas bättre är alla i panelen
överens om och många lyfter fram det sätt som reumatologerna har följt upp och utvärderat de
nya biologiska läkemedlen som ett lysande exempel på hur man ska göra.
Björn Wettermark utmanar sedan Karolina Antonovs och LIF:s bild att mindre pengar läggs
på introduktion av nya läkemedel.
- Man kan ju fundera på om det har varit mindre innovativa läkemedel som har kommit ut på
marknaden under de senaste åren. Förmodligen är det så. Det vore bra att få exempel på de
här innovativa läkemedlen som verkligen används för lite och var de används för lite, säger
han.
Men han får aldrig några exempel.
Joakim Larsson, Göteborgs universitet:
”Vi fann terapeutiska nivåer av läkemedel i
avloppsvattnet”
En miljöskandal exploderade för några år sedan när den svenske forskaren
Joakim Larsson och hans kollegor kunde visa extremt höga halter aktiva
läkemedelssubstanser i det renade avloppsvattnet från ett indiskt reningsverk.
Nu argumentera han för att Sverige måste ta ett ansvar för att lösa frågan.
Produktionen av aktiva läkemedelssubstanser i Indien är en tickande miljöbomb som både
orsakar lokal skada och kan vara en gigantisk odlingsplats för multiresistenta bakterier. Och
hittills har bomben i hög utsträckning tickat i det tysta.
Joakim Larsson, forskare vi sektionen för fysiologi vid Göteborgs universitet berättar om hur
han i sin forskning undersökt avloppsvattnet från ett reningsverk i staden Hyderabad i Andhra
Pradesh, Indien som tar emot processvatten från ett 90-tal intill-liggande
läkemedelstillverkare.
- I Sverige brukar vi kunna hitta nanogram per liter av aktiva substanser i avloppsvattnet, men
här hittade vi läkemedel i upp till en miljon gånger högre koncentrationer, säger han.
Han visar tabeller som toppas av ciprofloxacin som han fann i koncentrationer upp till 30
mg/L i avloppsvattnet.
- Det som förvånade oss mest var halterna av fluorokinoloner, särskild svårnedbrytbara
bredspektrumantibiotika. Halterna av flera av dessa läkemedel var högre i vattnet än vad de är
i blodet hos patienter som tar läkemedlen, säger han.
Han räknade ut att det rann ut 44 kg ciprofloxacin per dag ur detta enda reningsverk rakt ut i
floden, motsvarande nästan fem gånger hela Sveriges konsumtion på nio kg per dag.
Men finns dessa indiska substanser verkligen i svenska läkemedel? Ja, det gör de. Joakim
Larsson fann att för de nio substanser som fanns i högst koncentration i avloppsvattnet i
Indien kom ungefär var tredje produkt godkänd i Sverige direkt ifrån de fabriker som lämnar
sitt processvatten till just detta reningsverk.
- Vi fann att vi i Sverige är delaktiga i detta på något sätt. Åtminstone moraliskt finns det en
slags koppling, säger han.
Vidare undersökningar av sediment på flodbotten utanför reningsverket har visat stora
mängder aktiva substanser. Ciprofloxacin fann de i halter motsvarande ett gram per kilo
sediment.
- Hade ciprofloxacin bara varit lite dyrare hade man kunnat utvinna det ur marken med
förtjänst där nere, säger han.
Vidare undersökningar har även visat höga halter i dricksvattnet ur brunnar i byar runt
omkring reningsverket.
- Det visar att grundvattnet i hela regionen är påverkat av utsläppen. Vi är särskilt oroade över
halterna fluorokinoloner som finns i vissa av de här brunnarna eftersom det kan ge upphov till
resistens, säger han.
För att undersöka vilken effekt på resistensutvecklingen som nivåerna av antibiotika i
avloppsvattnet har undersökte Joakim Larsson 93 stycken olika bakteriestammar inifrån
reningsverket och testade dem mot 39 olika antibiotika. Samtliga bakterier var multiresistenta
och den typiska bakterien var resistent mot 30 av 39 testade antibiotika.
- Men vi hittade också en riktig superbagge som var resistent mot 38 av 39 antibiotika, säger
Joakim Larsson.
Nu önskar han sig att Sverige tar ett tydligt ansvar i frågan om läkemedels miljöpåverkande
effekter. Och mycket tyder på att hans önskan redan håller på att gå i uppfyllelse.
Läkemedelsindustriföreningen, LIF, reagerade snabbt på hans rapport och kallade samman till
ett rundabordssamtal med ett antal berörda intressenter för att diskutera vad man kunde göra.
Det resulterade i att regeringen gav Läkemedelsverket i uppdrag att utreda hur utsläpp från
läkemedelstillverkning kan minskas globalt. Och deras huvudförslag är att inkludera
miljöpåverkan i begreppet god tillverkningssed, GMP. Nu har de precis fått ett nytt uppdrag
att ta fram en förhandlingsstrategi för att kunna föra fram dessa tankar inom EU och lyckas
förhandla fram en gemensam syn.
- Allt vi gör kommer att spela en roll, men vi måste också vara medvetna om att det kommer
att ta ett tag innan dessa åtgärder får en slutlig effekt, säger Joakim Larsson.
Och som en illustration på just detta berättar han att efter hans avslöjanden har all utbyggnad
av läkemedelsindustrier stoppats i den aktuella delen av Indien.
- Istället har industrier flyttat till Visakhapatnam som ligger vid kusten i samma stat. Och där
har man löst reningsproblemet på ett helt annat sätt. Där har man byggt ett långt rör ut i havet
bara. Så kanske blir det marina frågor vi får studera framöver, säger han.
Strategi och prioritering kommande utmaningar
Både socialdepartementet och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket står
inför utmaningar på läkemedelsområdet. Det handlar om den nationella
läkemedelsstrategin och prioriteringar mellan olika behandlingar.
För första gången någonsin har en svensk regering försökt samordna och prioritera det
nationella arbetet inom läkemedelsområdet för att uppnå en mer effektiv förskrivning och en
förbättrad användning av läkemedel. Projektet kallas den nationella läkemedelsstrategin och
håller som bäst på att utarbetas. Statssekreterare Karin Johansson redogjorde i korthet för
arbetet som hon leder.
- Det här är risker och utmaningar som vi tycker oss se inom läkemedelsområdet. Frågor som
är viktiga för departementet, säger hon.
Hon visar upp en diger och kanske något spretig lista innehållande bland annat patientsäkerhet
och jämlikhet i läkemedelsanvändningen, utvecklingen av antibiotikaresistens, läkemedlens
miljöpåverkan, kostnadsutvecklingen och hur läkemedel ska följas upp.
För att stötta förskrivarna och förbättra förskrivningen har socialdepartementet drivit ett
projekt där läkare på vårdcentraler och akutmottagningar har testat Apotekets
informationssystem, berättar hon.
- Det har varit ett otroligt positivt utfall av det projektet. Nu får vi se hur vi kan förvalta de
erfarenheterna på bästa sätt, säger hon.
Arbetet med att utarbeta en nationell strategi har ännu bara börjat så det är för tidigt att kunna
komma med några konkreta förslag på åtgärder, men Karin Johnsson har ändå en målbild av
vad strategin ska resultera i.
- Rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle, säger hon.
På Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, är utmaningen att lyckas fördela och
omfördela de pengar som finns för läkemedelsbehandlingar på ett sådant sätt att det har en
trygg vetenskaplig grund samtidigt som besluten måste upplevas som rättvisa och vettiga för
mannen på gatan. En inte alltid alldeles enkel uppgift om man ska tro Niklas Hedberg,
avdelningschef för nya läkemedel på myndigheten.
- Men de problem med prioriteringar som vi står inför beror ju i grunden på en väldigt positiv
utveckling. Vi blir äldre, medellivslängden ökar, och den medicintekniska
produktutvecklingen kan erbjuda mer. Dessutom ökar befolkningens kunskap om tillgängliga
behandlingar liksom deras förväntan på att få dem. Det är svårt att säga att någonting av det är
negativt, säger han.
- Men vår förmåga att betala ökar inte i samma takt. Det finns fortfarande möjlighet till
mycket god vård, men vi kan inte ge allt till alla, säger han.
Sedan ger han sig i kast med att visa och förklara kostnadsutvecklingen från år 2006 och
framåt för läkemedel i olika landsting, för olika terapiområden och för speciella
läkemedelstyper med hjälp av det visuella statistikprogrammet Gapminder.org, något som är
helt omöjligt att återge i textform, men som får moderator Peter Aspelin att ge honom
smeknamnet ”Hans Rosling junior”.
Huvudbudskapet i presentationerna är att läkemedelskostnaderna ökar sakta men säkert i de
flesta landsting, att det främst är inom området cancer och immunrubbningar som
kostnadsökningen sker just nu och att många landsting är dåliga på att utnyttja den
kostnadsbesparande effekten man kan få av biosimilars.
TLV:s huvuduppgift är att väga kostnad mot nytta och avgöra vad som ska satsas på och inte.
Ett beslut som är väldigt enkelt om de nya produkterna är både billigare och bättre eller dyrare
och sämre. Men oftast är de både dyrare och bättre och ofta är det svårt att få några exakta
uppgifter om precis hur mycket bättre eller ens hur mycket dyrare. Och då blir det knepigare.
- Vi är inte beredda att betala hur mycket som helst för något som bara är lite bättre, men var
går gränsen? Det är utmaningen för oss, säger Niklas Hedberg.
Sverige siktar på att bli bäst i världen på att
prioritera
Den nationella läkemedelsstrategin ska nu börja konkretiseras och läggas fast.
Idéerna om vad arbetet kommer att resultera i är många och omfattar allt ifrån
öppna jämförelser av apoteken, via nya möjligheter att göra uppföljande
effektstudier på nya läkemedel till målsättningen att bli bäst i världen på
läkemedelsprioritering.
Arbetet med den nationella läkemedelsstrategin går nu in i ett nytt skede där representanter
för läkarkåren, apoteken och läkemedelsindustrin även får vara med. Läkemedelsriksdagen
avslutades därför med en uppsamling och titt in i framtiden för den nationella
läkemedelsstrategin där de högsta cheferna för de fyra arrangerande myndigheterna samlades
på scenen tillsammans med statssekreterare Karin Johansson, Göran Stiernstedt, chef för vård
och omsorg vid Sveriges Kommuner och Landstig, SKL och Anders Blank, vice vd i
Läkemedelsindustriföreningen, LIF.
Diskussionerna rör sig i vida cirklar kring bland annat vikten av ett bra it-stöd, huruvida
TLV:s prissättningsmodell med värdebaserad prissättning är bra eller behöver ses över, att
läkemedelskommittéer och Strama-grupper måste involveras i arbetet med strategin och att
det kunde vara lämpligt att mäta sig mot andra länder i Europa för att få siffror på att
utvecklingen gick åt rätt håll där målet var att bli bäst i världen på att hantera de svåra
prioriteringsfrågorna.
Vikten av kvalitetsindikatorer och öppna jämförelser diskuterades också och här lanserade
Lars-Erik Holm, generaldirektör för Socialstyrelsen en ny idé.
- Ett område som jag tror skulle vara betjänt av kvalitetsindikatorer är apotekens hantering av
läkemedel ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Många apotek har ju ingen tradition att jobba
med patientsäkerhet utan man säkrar en produkt. Där tror jag att vi tillsammans med
Apotekarsocieteten, Läkarsällskapet och myndigheterna kan utveckla indikatorer som sedan
kan möjliggöra att vi även kan ha öppna jämförelser på apotek om vad som är patientsäkert,
säger Lars-Erik Holm.
Christina Åkerman, generaldirektör för Läkemedelsverket, ser en framtid där hennes verk får
ökade möjligheter att kunna utvärdera nya läkemedel – något som kan hjälpa TLV i sina
beslut.
- I mitten av 2012 kommer en ny europeisk säkerhetsövervakningslagstiftning att träda i kraft.
Här betonas myndigheternas möjlighet att inte bara göra säkerhetsstudier efter godkännande
utan också effektstudier i klinisk verklighet. Och det tror jag kan bli ett väldigt viktigt redskap
i att lägga grunden för goda genomgångar. Och här visar det sig återigen hur viktigt det är att
vi samverkar, säger hon.
Läkemedelsindustriföreningen som nu släpps in i strategigruppens innersta krets uttryckte,
genom sin vice vd, Anders Blank, stor tacksamhet för det. Han passade direkt på att
introducera några nya tankar.
- Vi kommer försöka att få in i processen att man måste ha ett mer tvärgående tema – något
som vi har valt att kalla snabbt, ordnat införande. Vi skulle vilja se nationella planer,
överenskomna med landstingen och/eller SKL, som omfattar det här med ”horizon scanning”
så att vi tidigt bestämmer vilka läkemedel som ska följas upp, vilka parametrar som är
relevanta, vilket kvalitetsregister vi ska använda för uppföljning osv. Är vi överens om det
kan vi få ut läkemedlen snabbt, utvärdera dem snabbt och bestämma vad som faktiskt funkar i
klinisk vardag och inte, säger Anders Blank.
Göran Stiernstedt passar på att höja ett varningens finger bland alla generaldirektörer för
vikten av att stanna kvar på marken i sina planer och beslut.
- Den dagen man tror att man har mycket att säga till om bara för att man sitter högre upp i
hierarkin i sjukvården har man problem. Vårt arbete måste vara väl förankrat underifrån. Det
är i mötet mellan de som är anställda, eller jobbar på uppdrag av landstingen, och patienterna
som det mesta sker som vi vill påverka. Att nå dit är den stora utmaningen, säger han.
Slutligen valde moderator Peter Aspelin att göra en snabbsammanfattning av dagens
diskussioner.
- I princip handlar det om att rätt substans, i rätt dos, vid rätt tidpunkt ska ges
kostnadseffektivt, men att behandlingen sedan måste följas upp och man måste använda
betydelsefulla effektmått och slutmålet är att vi ska bli bäst i världen, säger han.
