Smittskyddsinstitutet
Magisterutbildning
Smittskydd och Vårdhygien
Uppsats 20 p
December 2005
Författare:
Agneta Sjögren
[email protected]
”man vet att kunskapen bär”
HYGIENRONDEN
en metod att beskriva, mäta & säkra
vårdhygienisk standard
Handledare:
Johan Struwe
Examinatorer:
Magna Andreen Sachs
docent, infektionsläkare
docent, chefläkare
Ann Tammelin
Barbro Isaksson
med.dr, överläkare
docent, överläkare
Title in English:
Towards evidence-based quality improvement:
perspectives from infection control activities
Sammanfattning och abstract
Abstract
Background: To prevent nosocomial infections is a major issue of patient safety for the management
of Södersjukhuset in Stockholm.
The aim of the study: To present data concerning the quality of hospital hygiene and infection control
at Södersjukhuset in order to identify targets for interventions.
Method: An evidence based protocol for audit was designed based on several infection related quality
criteria. The protocol was given the traditional framework structure-process-outcome. This model
enables a comparison of outcome between the three parts as well as an identification of areas for
quality improvement. All 31 wards were invited to audit the hospital hygiene.
Results: During may – sep 2005 30 audits were performed. The wards of Södersjukhuset maintained a
high standard of hospital hygiene and infection control. Alcoholbased hand rub was available near
every patient, often placed at the bed. The head nurses had knowledge of those documents that
regulate clinical practise. They had less knowledge of regulations concerning handling and storage of
medical devices and also about cleaning and disinfection procedures of such products. All head nurses
have attended the education in hospital hygiene themselves and/or have allowed their staff to attend
the course. A broad knowledge base can explain the high compliance to hand hygiene routines and
other routines relevant to hospital hygiene. 9% of the patients had a nosocomial infection on given
point of time. Based on the audits it was considered that one area of improvement was the handling of
medical device. Another is the partially low compliance in basic hygiene routines shown by
physicians.
Conclusions: As a result of the audits, the department for hospital hygiene and infection control will
give priority to the education of physicians. Upon the base of behavioural sciences and statements
from respondents attending to the audits we will develop our education concerning pedagogic methods
and contents.
A large amount of data was derived from this study. As quality assurance is an ongoing process new
data will accumulate. This puts demands on a relation database for storage and further processing.
Sammanfattning
Bakgrund: Att förebygga vårdrelaterade infektioner är en prioriterad patientsäkerhetsfråga för
ledningen på Södersjukhuset i Stockholm.
Mål: Att presentera ett underlag för säkerställande av en hög vårdhygienisk kvalitet på Södersjukhuset.
Metod: Med ett urval av vårdhygieniska kvalitetskriterier skapades ett protokoll. Det följer den för
kvalitetssäkring traditionella indelningen i struktur-, process- och resultat som gör det möjligt att
identifiera förbättringsområden. Samtliga 31 vårdavdelningar med inneliggande patienter erbjöds att
genomföra hygienrond enligt protokollet.
Resultat: Under maj - sep 2005 genomfördes 30 hygienronder. Södersjukhusets vårdavdelningar höll
en hög vårdhygienisk standard. Handsprit fanns på varje patientsäng eller patientnära. Första linjens
chefer hade god kännedom om de riktlinjer som styr det praktiska arbetet, men bristande kännedom
om de dokument som anger riktlinjer för handhavande och förvaring av medicintekniska produkter
samt rengöring och desinfektion av dessa. Samtliga har gått den utbildning i vårdhygien som ges varje
termin och/eller låter sina medarbetare gå den. Sjuksköterskor, barnmorskor och undersköterskor
visade hög följsamhet till både basala hygienrutiner och andra riktlinjer. 9% av patienterna hade vid ett
givet tillfälle en vårdrelaterad infektion. Ett förbättringsområde som identifierades var hanteringen av
medicintekniska produkter (MTP). Ett annat var läkarnas delvis bristande följsamhet till basala
hygienrutiner.
Slutsatser: Avdelningen för vårdhygien ska som ett resultat av utfallet av hygienronderna prioritera
undervisningsinsatser för läkare, samt på basen av modern beteendevetenskaplig forskning och de
utsagor som avgivits under hygienronderna utveckla sin undervisning avseende pedagogik och
innehåll. Protokollets tre delar, med både slutna och öppna svarsalternativ, genererade en stor mängd
data. Kvalitetssäkring är en ständigt pågående process i vilken nya frågor ställs och fler svar ges.
Tillgång till en relationsdatabas blir en förutsättning för att lagra och bearbeta dessa data.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
2(32)
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING OCH ABSTRACT......................................................................................... 2
Abstract .............................................................................................................................. 2
Sammanfattning.................................................................................................................. 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING........................................................................................................ 3
DEFINITIONER/ORDFÖRKLARINGAR ......................................................................................... 5
INTRODUKTION........................................................................................................................ 6
Södersjukhuset AB.............................................................................................................. 6
BAKGRUND ............................................................................................................................. 7
Kvalitetssäkring.................................................................................................................. 8
Hygienrond......................................................................................................................... 8
Audit ................................................................................................................................... 8
SYFTE .................................................................................................................................... 10
MÅL ...................................................................................................................................... 10
FRÅGESTÄLLNINGAR ............................................................................................................. 10
METOD .................................................................................................................................. 10
Hygienrond för sluten akutsjukvård................................................................................. 10
Förankring ....................................................................................................................... 10
Protokollets uppbyggnad.................................................................................................. 11
Protokoll del A; Struktur .................................................................................................. 11
Protokoll del B; Process .................................................................................................. 11
Protokoll del C; Resultat.................................................................................................. 12
Urval av enheter för genomförande av hygienrond ......................................................... 12
Urval av medverkande vid hygienrond ............................................................................ 12
Val av tidpunkt för hygienrondens genomförande ........................................................... 12
EVIDENS FÖR VALDA KVALITETSKRITERIER .......................................................................... 12
Basala hygienrutiner ........................................................................................................ 12
Rengöring, desinfektion och sterilisering......................................................................... 13
Medicintekniska produkter, MTP Handhavande, förvaring och upphandling ................ 13
Läkemedelsrum................................................................................................................. 14
Injektionsläkemedel.......................................................................................................... 14
Blodprovtagning............................................................................................................... 14
Kärlkatetrar...................................................................................................................... 15
Oxygenbehandling............................................................................................................ 16
Sårvård ............................................................................................................................. 16
Urinkateterbehandling ..................................................................................................... 16
Livsmedelshygien ............................................................................................................. 17
Övervakning av infektionsförekomst och utbrott ............................................................. 17
Ny-/ombyggnation ............................................................................................................ 17
Personal ........................................................................................................................... 17
Utbildning......................................................................................................................... 17
DATABEARBETNING .............................................................................................................. 17
RESULTAT ............................................................................................................................. 18
PRIORITERADE FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN .............................................................................. 18
Strukturkriterier ............................................................................................................... 18
Processkriterier................................................................................................................ 19
• Arbetskläder och smyckesanvändning ..................................................................... 19
• Användning av egenskydd ........................................................................................ 20
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
3(32)
•
•
•
•
•
•
•
Rengöring, desinfektion och sterilisering................................................................. 20
Ompackning av medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad............ 21
Förvaring av föremål och transportförpackningar i läkemedelsrum ...................... 21
Anfuktning av syrgas ................................................................................................ 22
Ren rutin................................................................................................................... 22
Livsmedelshygien ..................................................................................................... 23
Utbildning................................................................................................................. 24
Resultatkriterier ............................................................................................................... 24
• Vårdrelaterade infektioner....................................................................................... 24
DISKUSSION .......................................................................................................................... 25
Reliabilitet, protokollet..................................................................................................... 25
Inre validitet, datainsamling ............................................................................................ 26
Yttre validitet, metoden .................................................................................................... 26
Mätbara mål..................................................................................................................... 27
Vårdhygien med fokus på det förebyggande säkerhetsarbetet......................................... 28
Kan vårdhygienisk kvalitet mätas med utvalda indikatorer?........................................... 28
Vårdhygien = ”färskvara”?............................................................................................. 29
REFERENSER ......................................................................................................................... 30
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
4(32)
Definitioner/ordförklaringar
Vårdrelaterad infektion
Kriterium
Kvalitetsindikator
VUVI
Endogen smitta
Exogen smitta
Transient flora
Resident flora
MTP
Höggradigt ren
Steril
Läkarrock
Patientnära arbete
AT-läkare
ST-läkare
APT
CPAP
PICC-line
DEMC
MRSA
TBC
VRE
Varje infektion som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse
eller behandling i öppen vård. Oavsett om det sjukdomsalstrande
ämnet som tillförts i samband med vården härrör från patienten
själv eller härrör från källa utanför patienten. Oavsett om
sjukdomstillståndet yppas under vården eller efter vården.
Avser även infektionstillstånd som personal ådragit sig. (1)
Avgörande kännetecken; det med vars hjälp man kan avgöra att ett
visst villkor är uppfyllt. (2)
Mätbar egenskap eller omständighet som kan användas för att
kvantitativt uttrycka kvalitetsnivån hos någon del av en
verksamhet. (2)
Vårdrelaterad urinvägsinfektion.
Vårdrelaterad infektion som orsakas av individens egen flora av
bakterier Till exempel urinvägsinfektion i samband med
urinkateterbehandling. (3)
Vårdrelaterad infektion som orsakas av mikroorganismer från källa
utanför patienten. Dessa mikroorganismer (från miljön, andra
patienter, personal) överförs till patienten via till exempel
personalens händer eller kläder. Till exempel sårinfektion orsakad
av MRSA. (3)
Mikroorganismer av olika typ som tillförts huden genom kontakt
utifrån. Transient flora stannar på huden under kort tid och förökar
sig inte där. Synonym är kontaminerande flora.(1)
Stabil flora av bakterier som finns permanent i huden och förökar
sig där. Synonym är koloniserande flora.(1)
Medicintekniska produkter är utrustning, instrument och artiklar
som är avsedda att hos människa påvisa, förebygga, övervaka,
behandla eller lindra en sjukdom. Produkten ska vara så
konstruerad att risken för infektion har eliminerats eller är så liten
som möjligt.(1)
En MTP som desinfekterats. Den teoretiska sannolikheten att det
finns en levande mikroorganism på produkten ska vara < 1x10³.(1)
En MTP som steriliserats. Den teoretiska sannolikheten att det ska
finnas en levande mikroorganism på produkten ska vara
< 1 levande mikroorganism på en miljon föremål.(1)
Långärmad vit rock som bärs över annat plagg. Används av läkare,
läkarstuderande och ibland av administrativ personal.
Arbete i rum där patienter undersöks, behandlas eller vårdas. (4)
Läkare under allmäntjänstgöring (del av grundutbildningen).
Läkare under specialistutbildning.
Arbetsplatsträff enligt medbestämmandelagen, MBL, som ska
hållas minst en gång per månad.
Continuous Positive Airway Pressure.
Perifert inlagd central venkateter.
Akut- och katastrofmedicinskt centrum.
Meticillinresistenta Staphylococcus aureus.
Tuberkulos
Vancomycinresistenta enterokocker, E. faecalis eller E. faecium.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
5(32)
Introduktion
Sedan 1998 arbetar jag som hygiensjuksköterska på avdelningen för vårdhygien i södra
Stockholms län. Avdelningen tillhör organisatoriskt det kliniskt mikrobiologiska laboratoriet
på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Avdelningen som är helt avtalsfinansierad,
har avtal med vårdgivare inom Stockholms läns landsting (SLL), kommuner, stadsdelar samt
med privata vårdentreprenörer. Hygiensjuksköterskor och läkare har delat upp ansvaret att
uppfylla de ingångna avtalen utifrån kompetens, intresse och tidigare yrkeserfarenheter av till
exempel kommunernas vård respektive akut somatisk vård i landstingsregi.
Hygiensjuksköterskan och hygienläkaren bistår i sin respektive expertroll vårdens ledare och
medarbetare i deras ambition att hålla en hög vårdhygienisk standard. Södersjukhuset är mitt
primära ansvarsområde sedan 2002.
Södersjukhuset AB
Södersjukhuset är ett bassjukhus med specialisering på de stora folksjukdomarna.
Verksamhetsidén är att Södersjukhuset ska ta hand om en mycket stor andel patienter med
svåra akuta sjukdomstillstånd eller skador, och att detta ska ske med vård av hög kvalitet och
på ett kostnadseffektivt sätt. Med 3.505 anställda inom 10 medicinska verksamhetsområden
och andra stödfunktioner erbjuder man vård till ca en halv miljon stockholmare. Under 2004
lades drygt 47.000 patienter in på någon av sjukhusets 542 vårdplatser, genomfördes nästan
16.000 operationer i slutenvård samt togs 104.300 personer emot på någon av sjukhusets två
akutmottagningar.
I det avtal som upprättats mellan Södersjukhuset AB och avdelningen för vårdhygien
avspeglas sjukhusledningens intentioner om en hög vårdhygienisk kvalitet på den vård som
bedrivs vid Södersjukhuset. Avtalet reglerar på detaljnivå de aktiviteter som avdelningen för
vårdhygien åtagit sig att genomföra, både avseende de specifika aktiviteterna, vem som tar
initiativ till genomförande av dessa, vilken vårdhygienisk bemanning som krävs för att
uppfylla avtalet samt vilken ersättning sjukhuset ska erlägga.
I arbetet som hygiensjuksköterska på Södersjukhuset ligger fokus på undervisning och
rådgivning. Utbildningsbehov kan identifieras av personal, oftast i ledande befattning, inom
olika verksamhetsområden eller uppmärksammas av hygiensjuksköterska eller hygienläkare.
Sedan 1980-talets början har avdelningen för vårdhygien i södra Stockholms län regelbundet
bjudit in undersköterskor och sjuksköterskor på 2-3-dagars utbildning i vårdhygien varje
termin. Hösten 2002 började jag tillsammans med hygienläkare Ann Tammelin arbeta för
Södersjukhuset. Vi bjöd då in chefsjuksköterskor och chefbarnmorskor till två dagars
utbildning i vårdhygien. Därefter har vi fortsatt traditionen med terminsvis återkommande
utbildning för undersköterskor och sjuksköterskor under 1 – 2 dagar. Meningen med dessa
kurser är att deltagarna ska få goda kunskaper om smitta och smittförebyggande åtgärder i
syfte att förebygga vårdrelaterade infektioner hos patienter och personal. Avdelningar och
mottagningar kan också bjuda in hygiensjuksköterska och/eller läkare till avdelningsförlagd
undervisning, studiedagar etc. Våra målgrupper är då vårdpersonal av alla kategorier inom
alla på sjukhuset förekommande specialiteter.
Bland andra aktiviteter, åtar sig avdelningen för vårdhygien att på sjukhusets initiativ
dokumentera vårdhygienisk standard.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
6(32)
Bakgrund
Modeller för hur vårdrelaterade infektioner kan förebyggas finns beskrivna av pionjärer inom
vårdhygien som Ignaz F. Semmelweis och Florence Nightingale. Semmelweis, av många
betraktad som handhygienens fader, visade 1847 att den strategi han tillämpade i syfte att
reducera antalet dödsfall i barnsängsfeber på förlossningskliniken där han arbetade var
framgångsrik. Efter att ha observerat, att en av två BB-avdelningar hade ett större antal
dödsfall än den andra avdelningen, och efter att ha prövat och förkastat ett antal hypoteser om
bakomliggande orsaker till detta, införde han obligatorisk handtvätt i klorvatten för
personalen. Denna intervention följdes av omedelbara och, visade det sig, bestående resultat i
form av en markant sänkning av antalet dödsfall i barnsängsfeber. Nightingale publicerade
1863 den tredje upplagan av sin bok ”Notes on Hospitals”. Också detta arbete innehåller
argument för, att det föreligger en direkt relation mellan sanitära förhållanden och
postoperativa komplikationer. Nightingale var den person som först föreslog, att
sjuksköterskor skulle kunna övervaka förekomst vårdrelaterade infektioner.
Övervakning av vårdrelaterade infektioner har utgjort grunden för ”infection control” i USA
sedan 1960-talet. Huvudkomponenterna i all infektionskontroll är upptäckt av infektioner och
en förståelse för hur dessa uppstår (riskfaktorer). Sammanställning, analys och återkoppling
till vårdens personal utgör, liksom korrigerande åtgärder, andra hörnstenar inom infektionskontrollens ramar. I Sverige växte de sjukhushygieniska avdelningarna fram under 1960-talet.
Svenska pionjärer inom vårdhygienens område har genom sin forskning bidragit till
förståelsen för på vilka sätt och under vilka omständigheter mikroorganismer sprids och ger
upphov till vårdrelaterade infektioner. Nedan refereras till ett flertal studier genomförda av
dessa personer.
I USA finns sedan 1970 ett frivilligt rapporteringssystem för vårdrelaterade infektioner
initierat av Centers for Disease Control, CDC. De data som närmare 300 sjukhus rapporterar
till the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System´s nationella databas
behandlas konfidentiellt.(5) I Sverige finns ingen motsvarighet till ett sådant övergripande
rapporteringssystem. En prevalensstudie på Huddinge universitetssjukhus visade att 11% av
alla inneliggande patienter antibiotikabehandlades för en vårdrelaterad infektion. (6)
Uppskattningsvis ligger den genomsnittliga incidensen vårdrelaterade infektioner i ett i-land
med likartad samhällsekonomi och medicinsk standard mellan fem och tio per 100 utskrivna
patienter.(1) Skillnader i antal vårdrelaterade infektioner kan förklaras av vilket mått som
använts för att uppskatta förekomsten. Incidenssiffror blir lägre än motsvarande prevalenssiffror, eftersom de vårdrelaterade infektionerna förlänger vårdtiden. (1) Andra mått kan vara
mer relevanta, som antalet vårdrelaterade infektioner per ”riskprocedur”, exempelvis per
använd central venkateter. (1) De data som registreras i NNIS utgår just från åtgärder och
ingrepp som bedöms vara förenade med risk för en vårdrelaterad infektion. Antal infektioner i
specifika lokaler beräknas utifrån nämnare som antal patienter som utsätts för risk, antal
patientdagar och antal dagar med till exempel en kvarliggande kateter i urinvägarna. (5)
De vårdrelaterade infektionerna fördelar sig relativt jämnt över urinvägsinfektion, pneumoni,
postoperativ sårinfektion, primär bakteriemi och posten ”övrigt”.(1) De vårdrelaterade
infektionerna kan vara endogena eller exogena. De endogena infektionerna, som orsakas av
att patientens egen normalflora, dominerar. (1)
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
7(32)
Kvalitetssäkring
Hälso- och sjukvårdslagen, HSL säger att ”Inom hälso- och sjukvården ska kvaliteten i
verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras”. Socialstyrelsen övervakar
lagens tillämpning och ger vården föreskrifter och råd för att kunna leva upp till lagen i
SOSFS 2005:12(M). Vidare säger HSL, att där det bedrivs hälso- och sjukvård skall den
personal, de lokaler och den utrustning finnas som behövs för att god vård ska kunna ges.(7,8)
Arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner hos patienter och personal bidrar till en
hög medicinsk kvalitet och en hög säkerhet för patienter och personal. Detta arbete kan
sammanfattas i begreppet ”vårdhygien”, med vilket avses de åtgärder som förhindrar
uppkomst av vårdrelaterade infektioner bland patienter och personal.
All undervisning och rådgivning som personalen vid avdelningen för vårdhygien ger syftar till
att säkerställa den vårdhygieniska kvaliteten. Om en föreslagen åtgärd innebär en ekonomisk
kostnad eller ställer krav på förändrat beteende hos personalen, måste underlaget för den
föreslagna åtgärden inte bara vara evidensbaserat utan också trovärdigt och anpassat till den
kliniska verklighet personalen arbetar i. Föreslagna åtgärder måste uppfattas som realistiska
att genomföra. Detta resonemang ställer krav på hygiensjuksköterskan (och hygienläkaren) att
ha kunskap om vilken standard den vårdhygieniska kvaliteten håller på avdelningar och
mottagningar. Ett sätt att få sådan kunskap är att genomföra så kallade hygienronder.
Hygienrond
I mitten av 1990-talet presenterade Svensk Förening för Vårdhygien, SFVH ett förslag till
sjukhushygieniska kvalitetsindikatorer för sjukvård. Förslaget är tänkt att användas som en
meny, ur vilken olika specialiteter kan välja de mest relevanta indikatorerna.(9) Eftersom
vårdhygien är en integrerad del i all praktisk vård, inom alla medicinska specialiteter, blir de
vårdhygieniska kvalitetsindikatorerna många, men alla är inte relevanta för samtliga
specialiteter.
En arbetsgrupp inom SFVH utarbetade 1998 ett protokoll att användas för utvärdering av
vårdhygienisk standard i särskilda boendeformer. (10) Protokollet reviderades 2003 och 2005.
I södra Stockholm har dessa protokoll använts vid hygienronder inom särskilda boendeformer
sedan 1998.
Audit
Genomgång av litteratur via databasen PubMed ger vid handen, att dokumentation eller
granskning av vårdhygienisk kvalitet resulterat i 88 engelskspråkiga artiklar åren 2000 – 05,
jämfört med 11 publicerade studier under hela 1990-talet. Sökord som användes var ”audit”
och ”infection control”. Den metodik för kvalitetsgranskning som benämns ”the audit tool” i
engelskspråkig litteratur innehåller fyra delmoment: skriva riktlinjer, kontrollera om och hur
dessa följs i praktiken, och i de fall avvikelser förekommer i det praktiska arbetet korrigera
dessa, samt slutligen utvärdera om föreslagna åtgärder till förbättring vidtagits.(11)
”The audit tool” har använts i vitt skilda syften, som att evaluera praxis vid KàD-användning
(12), undersöka faciliteter för handhygien (13), och att granska ekonomisk evidens bakom de
merkostnader som nosokomiala infektioner medför i form av åtgärder vidtagna/initierade av
professionella inom infektionskontroll. (14).
Exempel på en annan studie där ”audit” användes som metod att belysa ett vårdhygieniskt
ämne publicerades 2004. I denna franska prospektiva studie som startade 1998, deltog 32
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
8(32)
pediatriska avdelningar. Fokus för granskningen var personalens följsamhet till de rutiner som
gäller vid utbrott av gastroenterit. (15)
I en kinesisk studie publicerad 2004, har forskarna undersökt personalens följsamhet till
handhygienrutiner på en intensivvårdsavdelning för neonatalbarn i Hong Kong. Desinfektion
av händerna observerades avseende följande aspekter: när, hur ofta och tekniskt utförande.
Interventionen bestod bland annat i en problembaserad och uppgiftsorienterad utbildning i
handhygien, frikostighet med alkoholbaserade handdesinfektionsmedel och implementering
av infektionsregistrering. Observationsstudien upprepades sex månader efter att åtgärdsprogrammet fullföljts. Konklusionen utifrån dessa aktiviteter blev, att ett problembaserat och
uppgiftsorienterat utbildningsprogram kan förbättra följsamheten till handhygienrutiner. (16)
Litteratur som ligger närmare hygienronden som metod att beskriva, mäta och säkra
vårdhygienisk kvalitet, är den artikel Millward et al publicerade 1993. Studiens mål var att
undersöka om en modifierad version av ”the audit system” kunde utgöra en lämplig modell
för att övervaka följsamheten till vårdhygieniska standards/riktlinjer i tre olika distrikt i
Storbritannien. Protokollet som följdes vid granskningen var uppbyggt av frågor kring åtta för
vårdhygien relevanta ämnesområden: avdelningskök, miljö (sköljrum, badrum), avfallshantering, avfallshantering av stickande/skärande, tvätthantering, smittrening av utrustning,
handhygien och klinisk praxis(isoleringstekniker, skyddskläder, kärl- och urinkatetrar).
Då olika ”infection control nurses” i distriktet hade olika arbetssätt, där en av tre
sjuksköterskor introducerat en modell med ”link nurse system”, tillkom ett mål. Man ville
också undersöka, om avdelningar med ”link nurses” uppnådde signifikant bättre resultat vid
granskningen, jämfört med avdelningar utan ”link nurses”. Studieresultatet visade, att ”the
audit tool” var ett effektivt instrument att använda för att förbättra vårdhygienisk standard.
Studien visade också, att avdelningar med ”link nurses” uppnådde signifikant bättre resultat
än övriga vid granskningen. De sjuksköterskor som fick utbildning i vårdhygien för att kunna
fungera som ”link nurses” var oftast bland de mest erfarna på respektive avdelning. Studien
visar dock, att närvaron av en ”link nurse” inte höjde kunskapsnivån hos annan kvalificerad
personal på avdelningen. Den kunskapsbas på vilken resultatförbättringen vilade, hade alltså
inte spritt sig till andra sjuksköterskor på avdelningen. (17)
Millward et al publicerade 1995 en utvärdering av protokollets objektivitet. Under 1993
användes instrumentet i en nationell studie omfattande 22 distrikt i Storbritannien. Utfallet av
denna studie visade, att instrumentet var objektivt och att det därmed kunde användas av
infektionskontrollteam för att övervaka praxis och mäta effekten av träningsprogram.
Infektionskontrollsjuksköterskor i ett distrikt i Storbritannien arbetade sedan under två år med
att standardisera instrumentet ytterligare för nationellt bruk. (18)
Jämfört med 20-årsperioden 1980 – 2000, har det under de första åren på 2000-talet
publicerats markant fler artiklar med fokus på följsamhet till handhygienrutiner och olika
personalkategoriers beteende i relation till dessa rutiner. Att följsamheten till handhygienrutiner är oacceptabelt låg, är forskare fortsatt eniga om. (19,20,22) Men vårdhygienisk
standard är så mycket mer än handhygien. I en reviewartikel över handhygienen och dess
betydelse som den enskilt viktigaste åtgärden för att förhindra överföring av smitta,
konstaterades att handhygien som enda mått på vårdhygienisk kvalitet sannolikt inte är
särskilt framgångsrikt. Handhygien ska ses som en vårdhygienisk åtgärd av många.
Författaren konstaterar att förändrat beteende ligger till grund för huruvida följsamheten till
handhygienrutiner ska öka. Han förordar liksom Didier Pittet, vilken publicerat flera artiklar
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
9(32)
om beteende ställt i relation till handhygien, ett tvärdisciplinärt angreppssätt för att komma
underfund med hur framtida studier ska designas för att uppnå detta syfte. (20-23)
Förutom mikrobiologi och epidemilogi utgör idag beteendevetenskap en i förhållande till de
andra ingående delarna, likvärdig och viktig komponent i ett infektionskontrollprogram. (21)
Syfte
Att beskriva den vårdhygieniska kvaliteten på Södersjukhusets vårdavdelningar.
Att identifiera sådana brister i den vårdhygieniska kvaliteten som ökar risken för
vårdrelaterade infektioner hos patienter och personal.
Mål
Att presentera ett underlag för säkerställande av en i enlighet med sjukhusledningens
intentioner hög vårdhygienisk kvalitet på Södersjukhuset.
Frågeställningar
•
•
Uppfyller vårdavdelningar på Södersjukhuset de krav sjukhusledningen ställer på god
vårdhygienisk kvalitet?
- vad behövs mer kunskap om?
- har man rätt utrustning?
- vet man hur utrustningen fungerar och vad den syftar till?
- är lokalerna ändamålsenliga för den verksamhet som bedrivs där?
Motsvarar innehållet i de utbildningsinsatser som avdelningen för vårdhygien ger, det
faktiska behovet hos personalen?
Metod
Hygienrond för sluten akutsjukvård
Någon motsvarighet till det protokoll för vårdhygienisk standard som använts i särskilda
boendeformer har inte funnits för den slutna akutsjukvården förrän 2004, då en arbetsgrupp
inom avdelningen för vårdhygien i södra Stockholms län (Göran Hedin, Aysel Kulbay, Siv
Olofsson, Margareta Werner och jag själv) utarbetade ett evidensbaserat protokoll för den
slutna vården.
I denna studie har det ursprungliga protokollet från 2004 anpassats det till den för
kvalitetssäkring traditionella indelningen i struktur-, process- och resultatkriterier. De
kvalitetskriterier som valts ut är samtliga evidensbaserade. För att en verksamhet ska kunna
hävda en hög vårdhygienisk standard ska kvalitetskriterierna avseende struktur och process
vara väl uppfyllda. Utifrån dessa kriterier kan kvalitetsindikatorer utvecklas, vilka då fungerar
som utfallsmått och reflekterar struktur- och processdimensionerna. De bakomliggande
frågorna till denna studie rör allt från personal- och vårdstruktur, de dokument som reglerar
avdelningarnas praktiska arbete till hur ”man faktiskt gör”.
Förankring
Insamling av data föregicks av ett förankringsarbete i flera led och på flera nivåer. På sjukhusledningsnivå är dokumentation av vårdhygienisk standard förankrad genom att denna service
är inskriven i avdelningens avtal med Södersjukhuset AB daterat i maj 2004. Ett möte med
chefläkaren och kvalitets- och utvecklingssamordnaren avseende avsikten att genomföra
hygienronder på Södersjukhusets vårdavdelningar kom till stånd mars 2005. I sep 2004
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
10(32)
inbjöds samtliga chefsjuksköterskor, biträdande chefsjuksköterskor och vård/organisationsutvecklare till en informationsträff. Information om hygienronder gavs på de sammanlagt fyra
2-dagarskurser i vårdhygien för undersköterskor respektive sjuksköterskor/barnmorskor som
gavs hösten 2004 och våren 2005.
Protokollet testades i två pilotundersökningar hösten 2004, då hygienronder genomfördes på
en medicinavdelning respektive en kirurgavdelning på Södersjukhuset.
Protokollets uppbyggnad
Protokollet består av tre delar: A vårdhygienisk struktur, B vårdhygienisk process och C
vårdhygieniska resultat. Protokollets struktur- och resultatdelar har utformats som
strukturerade frågeformulär med slutna svarsalternativ. Processdelen har utformats som ett
semistrukturerat frågeformulär, med till övervägande delen slutna svarsalternativ, men också
öppna frågor där respondenterna ombeds motivera sina svar eller svara på följdfrågor som
”Varför?”. Det förekommer också frågor där respondenterna ombeds redogöra för skillnader i
olika definierade arbetstekniker.
Struktur- och resultatdel besvaras i anslutning till hygienronden, men de utgör inte en
förutsättning för att processdelen ska genomföras. Delarna kan besvaras i valfri ordningsföljd.
Det ifyllda protokollet ägs av vårdavdelningen. Dess ledning har ansvar för att identifierade
förbättringsområden 1) prioriteras, 2) åtgärdas, 3) utvärderas. Den beslutar också om inom
vilken tid, och vem som är ansvarig för att åtgärden utförs. Åtgärder kan medföra
utbildningsinsatser från avdelningen för vårdhygien, kostnader för kliniken/sjukhuset och inte
minst krav på beteendeförändringar hos personal. Vidtagna åtgärder utvärderas i samband
med nästa hygienrond.
Protokoll del A; Struktur
Bilaga 1. I denna del besvarar första linjens chef, eventuellt tillsammans med andra
medarbetare, frågor som rör personalstruktur, vårdstruktur och dokument. Innehållet i
sjukhusets avtal om vårdhygienisk service finns bifogat.
Sedan 2001 har flera landstingsövergripande vårdprogram producerats, i vilka riktlinjer ges
för hur medarbetare och vårdgivare inom Stockholms läns landsting ska agera för att
förebygga smittspridning av virusutlöst magsjuka, MRSA, VRE samt TBC. Dessa dokument
är framtagna på uppdrag av Central Hygienkommitté, CHK och smittskyddsläkaren i
Stockholm. De är undertecknade av smittskyddsläkaren, biträdande landstingsdirektören,
ordförande i CHK samt beställardirektören på Beställarkontor vård, BKV. Medarbetare från
de numera sammanslagna avdelningarna för vårdhygien har, tillsammans med andra aktörer,
medverkat i framtagandet av dessa dokument. Till skillnad mot de dokument med rådgivande
status som avdelningarna för vårdhygien tidigare tagit fram, är dessa landstingsövergripande
vårdprogram styrdokument.
I ovanstående dokument ställs krav på att patienter med smittsamma sjukdomar ska vårdas i
enkelrum med egen toalett och helst dusch. I händelse av utbrott med virusutlöst magsjuka, är
det fördelaktigt att indexpatient och inkuberade medpatienter vårdas i mindre kohorter med
tillgång till egen toalett. Av denna anledning ställs frågor om vårdstruktur.
Protokoll del B; Process
Bilaga 2. I processdelen besvarar verksamheten tillsammans med hygiensjuksköterskan frågor
som rör det praktiska arbetet avseende 16 olika moment: basala hygienrutiner, rengöring och
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
11(32)
desinfektion, hantering, förvaring och upphandling av medicintekniska produkter, arbetet i
läkemedelsrum, injektionsläkemedel, blodprovtagning, kärlkatetrar, oxygenbehandling,
sårvård, urinkateterbehandling, livsmedelshygien, PM/vårdprogram, övervakning/utbrott, ny/ombyggnation, personal samt utbildning.
Protokoll del C; Resultat
Bilaga 3. Resultatdelen, som besvaras av läkare på enheten, består av ett protokoll för
registrering av infektioner hos de patienter som är inskrivna på avdelningen (punktprevalensmätning).
Urval av enheter för genomförande av hygienrond
Erbjudande om att genomföra hygienrond enligt det evidensbaserade protokollet lämnades till
chefsjuksköterskor/chefbarnmorskor på samtliga 31 vårdavdelningar.
Urval av medverkande vid hygienrond
Urvalet av medverkande vid hygienronden gjordes av chefsjuksköterskan/chefbarnmorskan.
Hygiensjuksköterskan hade dessförinnan informerat denna om, att någon/några personer med
god kännedom om det patientnära arbetet bör medverka samt, om så är möjligt, medicinskt
ansvarig läkare.
Val av tidpunkt för hygienrondens genomförande
Samtliga chefsjuksköterskor/chefbarnmorskor fick ett formulär med föreslagna tider via
e-post. De ombads att välja två-tre tider med prioritet 1-3. Så snart hon/han valt önskade tider,
gavs bekräftelse via e-post. Därefter fick vederbörande mer ingående information om
hygienrondens tre delmoment.
Evidens för valda kvalitetskriterier
Basala hygienrutiner
Begreppet ”basala hygienrutiner” är baserat på idén, att alla patienter ska behandlas lika.
Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas av all personal i patientnära vårdarbete.(24) Syftet är
att förhindra smitta
• från patienter till personal och från personal till patient, så kallad direkt kontaktsmitta.
• mellan patienter, via personalens händer och kläder, så kallad indirekt kontaktsmitta
Det är inte vad personalen ”tror” om patienten som ska styra om och när händerna
desinfekteras, eller om och när egenskydd används. Om all vårdpersonal tillämpar de basala
hygienrutinerna förebyggs vårdrelaterade infektioner orsakade av bakterier och virus som
smittar via händer, kläder, droppar och livsmedel.
Den viktigaste smittvägen i vården är den indirekta kontaktsmittan via personalens händer.
Handhygien intar därför en central del i de basala hygienrutinerna. Hög följsamhet till den
rekommenderade rutinen att desinfektera händerna med handsprit mellan olika vård- och
arbetsmoment anses som en av de viktigaste smittförebyggande åtgärder som personalen kan
vidta. (25,26) Alkoholbaserade handdesinfektionsmedel innehåller en mjukgörande
komponent som förhindrar uttorkning av huden. I jämförelse med tvål och vattentvätt av
händerna är handspriten att föredra, också ur ett dermatologiskt perspektiv. (27) För att kunna
utföra en korrekt desinfektion av händer och underarmar krävs av all personal med patientnära
arbete, att smycken, klocka och textilier inte sitter i vägen för denna procedur. (28,29)
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
12(32)
För att undvika indirekt kontaktsmitta från en patient till en annan via personalens kläder,
används i vårdarbete som innebär fysisk kontakt med patienten eller dennes säng engångs
plastförkläde eller skyddsrock i textil över arbetsdräkten. Skyddsrock över arbetsdräkten kan
minska den klädburna smittan 100 gånger. (30)
Tillgänglighet till handsprit påverkar personalens följsamhet till rutinen att ”sprita” händerna
mellan olika vård- och arbetsmoment. Ett sätt att öka tillgängligheten är att placera
handspriten patientnära, exempelvis på sängen. (19,31)
Utöver handhygien, inkluderas i de basala hygienrutinerna olika val av egenskydd mot grov
förorening och stänk av kroppsvätskor. Dessa egenskydd väljs utifrån arbetsuppgiftens natur
och vilka risker olika vård- och arbetsmoment kan medföra i form av stänk eller annan
exponering för kroppssekret. Handskar är ett sådant egenskydd, som fel använda kan ge
upphov till smittöverföring. (20,32,33)
Didier Pittet visade i en studie publicerad i Lancet år 2000 en påtaglig variation mellan olika
personalkategoriers följsamhet till rutinen att desinfektera händerna. Han initierade en
handhygienkampanj med många ingående aktiviteter, vilken ökade personalens följsamhet till
handhygienrutinen från 48 till 66%. Med ett undantag. Läkarna uppvisade fyra år efter
kampanjens start, sämre följsamhet till denna rutin än vid studiens början. (19)
Vårdpersonal är varandras förebilder avseende följsamhet till hygienrutiner. I en amerikansk
studie publicerad 2003 visades att personal som befinner sig i samma rum som överordnad
personal, vilken inte utför någon handhygienprocedur, var signifikant mindre benägen att
själva tvätta händerna. (34) I en annan studie publicerad 2004 visades följande faktorer ha
positiv betydelse för läkares följsamhet till handhygienrutiner: vetskapen av att vara
observerad, övertygelsen om att utgöra en rollmodell för andra kolleger, positiv attityd till
handhygien efter patientkontakt samt lätt tillgänglig handsprit. (23)
Rengöring, desinfektion och sterilisering
I Sverige har spoldesinfektorer, det vill säga automatiska apparater för rengöring och
värmedesinfektion av bäcken, sugflaskor med mera, använts i över 40 år. Senare tillkom
diskdesinfektorer, avsedda att användas för rengöring och värmedesinfektion av kirurgiska
instrument, narkosutrustning med mera. (35) Sedan åtskilliga år pågår ett arbete med att ta
fram europeiska och internationella standarder på detta område. I den kommande EU
standarden, prEN ISO 15883, läggs stor vikt vid apparaternas förmåga att rengöra. Att som
tidigare kunna rengöra instrument och andningsutrustning i apparatur med kort rengöringsfas,
avsedd för bäcken och urinflaskor, blir med den nya standarden otillåtet. Ur ett
vårdhygieniskt perspektiv har åldern på apparaten inte betydelse. Däremot är det av
vårdhygieniskt intresse huruvida apparaterna används till de föremål de är avsedda för.
Steriliseringsverksamhet är förknippad med ett omfattande regelverk och förekommer sällan
på vårdavdelning.
Medicintekniska produkter, MTP
Handhavande, förvaring och upphandling
Produkter med specificerad renhetsgrad ska förvaras och hanteras på sådant sätt, att
renhetsgraden är bibehållen fram till användning. Med specificerad renhetsgrad avses att en
produkt antingen är höggradigt ren eller steril. Att förvara sådana produkter öppet i vårdmiljö
eller att packa om dem, medför ökad risk för mekanisk åverkan av olika slag. Produkter med
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
13(32)
specificerad renhetsgrad ska förvaras i särskilda rum eller i skåp med stängd dörr. (1,36)
Stockholms läns landsting skall följa Lagen om offentlig upphandling, LOU. Upphandling
skall ske med utgångspunkt från gällande lagstiftning där affärsmässighet, konkurrens,
objektivitet och likabehandling utgör grunden. Landstingets centrala upphandlingsenhet
garanterar att så sker. Landstingets enheter är skyldiga att känna till och utnyttja de
upphandlingsavtal som upprättats. Hygiensjuksköterskor och -läkare deltar som experter i
Stockholms läns landstings centrala upphandling av MTP, och ser där till att hygienaspekter
på de produkter som upphandlas är tillgodosedda. Om inköp görs utanför avtal skall
beställaren inte bara vara medveten om LOU, utan också om vilka krav som skall ställas mot
tillverkaren ur ett vårdhygieniskt perspektiv.
Läkemedelsrum
I läkemedelsrum ska sterila engångsprodukter i papper/plastförpackning förvaras i sin
avdelningsförpackning fram till användning. Ompackning av sterila produkter äventyrar
produktens renhetsgrad.
Personal- och/eller patienttillhörigheter ska inte förvaras på läkemedelsrummet, då detta rum
bör vara renare än den omgivande vårdmiljön. Förvaras annat material och/eller föremål
härinne riskerar läkemedel att kontamineras via händer eller arbetsytor. Av samma skäl är det
olämpligt att förvara MTP i transportförpackning här, då dessa förpackningar kan vara starkt
förorenade. (1,36)
Injektionsläkemedel
Återanvändning av engångssprutor i ampuller för injektionsläkemedel avsedda för
flerpatientsbruk, är sannolikt är den viktigaste smittvägen för vårdrelaterad blodsmitta från en
patient till en annan.(3) Vid återanvändning av engångsspruta riskerar innehållet i ampullen
att kontamineras med mikroorganismer från den använda sprutan. Om personal använder det
kontaminerade innehållet till nästa patient kan en smittöverföring ske.
Blodprovtagning
År 2000 antog USA´s kongress en ny lag, ”the Needlestick Safety and Prevention Act”. I
denna refereras till studier som visat, att så kallade ”needleless systems” och säkerhetsprodukter (vilka har en funktion som aktiveras i syfte att skydda användaren mot stickskada)
tillsammans med andra åtgärder visat sig vara extremt effektiva att minska antalet stickskador.
Ett konkret resultat av denna lag är, att industrin utvecklat ett stort antal säkerhetsprodukter att
användas vid olika typer av blodprovtagning. Produkterna är relativt nya inom svensk vård,
och ett urval är upphandlade av Stockholms läns landsting. De medför en extra kostnad, och
ibland ställs krav på förändrad provtagningsteknik.
Med vetskap om, vilka produkter som är förenade med störst risk för överföring av
blodsmitta, kan en prioritering göras vid val av säkerhetsprodukter. Stickskador orsakade av
kanyler med lumen som varit införda i blodkärl orsakar 68,5% av stickskadorna i USA. Dessa
kanyler är förenade med större risk för överföring av blodsmitta än kanyler utan lumen.(37)
Om avdelningens ledning bestämmer sig för att konsekvent införa säkerhetsprodukter i syfte
att minimera stickskador överlag finns forskning som stöder detta. Implementering av så
kallade säkerhetsprodukter reducerar stickskador inträffade på dygnets alla timmar, inom alla
personalkategorier och för alla typer av provtagningsaktiviteter och produkter. Därutöver
minskar risken för överföring av blodsmitta. (38)
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
14(32)
Säkerhetsprodukter ska inte introduceras som en unik åtgärd för att reducera stickskador utan
bör vara en integrerad del i ett samlat angreppssätt för att förebygga stickskador och därmed
blodsmitta. Det kan inbegripa sådana saker som att produkter är kompatibla, att personal får
möjlighet att träna på nya produkter, att punktionssäkra avfallsbehållare finns i anslutning till
provtagningsplatsen, att dessa burkar inte överfylls etc. (39,40)
Handskar ska användas som egenskydd i syfte att minimera risken för överföring av
blodsmitta i samband med stickskada. Det är visat, att handsken skyddar mot blodsmitta, även
om den perforeras av kanyl eller suturnål. Handskmaterialet reducerar den överförda
blodvolymen med 46% respektive 86% beroende på om kanylen har lumen eller ej. (41)
I en studie från universitetssjukhuset i Linköping utförd åren 1993 och 1994 visades att 35%
av alla stickskador var ett resultat av så kallad ”recapping”. Stora undervisningsinsatser hade
gjorts avseende det riskfyllda i att sätta tillbaka hylsan på spetsen efter avslutad provtagning.
Detta avspeglades inte i personalens beteende. Författarna förklarar detta med det stora
inflytande instruktörer/handledare har över studenters och kollegers agerande. Endast 35% av
den personal som anmält stickskada genomgick serologisk provtagning efter exposition för
patientblod. En förklaring till detta kan vara, att personal gör en riskbedömning av patienten
och patientens tillstånd. I en engelsk studie från 1994 i visades att personal som valde att
identifiera så kallade högriskpatienter var mindre benägna att använda handskar och mer
benägna att sätta tillbaka hylsan på spetsen. (42,43)
Kärlkatetrar
Före inläggning av kärlkateter ska patientens hud desinfekteras med klorhexidinsprit 5 mg/ml.
Alkoholen har en direkt avdödande effekt på mikroorganismer. Klorhexidin binder till hudens
epitel och har en dämpande inverkan på bakteriers tillväxt i det desinfekterade området.
Denna effekt kvarstår under flera dagar. Klorhexidinsprit har visat sig vara överlägsen andra
alternativa huddesinfektionsmedel, som 10% povidone-iodine och ren 70% alkohol, avseende
att minimera risken för uppkomst av kärlkateterrelaterade infektioner i blodbanorna. (1,44)
Studier av korta perifert insatta kärlkatetrar indikerar, att incidensen av tromboflebit och
bakteriell kolonisation av katetern ökar efter att den har suttit i kärlet > 72 timmar. (44). I
andra studier rekommenderas en maximal tid in situ på 24 timmar. (45) Om tecken till
tromboflebit inte hinner uppstå kan blodkärlet återanvändas. Detta argument ligger till grund
för att PVK ska bytas minst en gång per dygn.
I den sjukhusövergripande CVK-rutinen på Södersjukhuset rekommenderas att en
injektionsventil sätts på den centrala venkatetern i samband med att den läggs in. Den
betraktas då som ”tillhörande” CVK:n eftersom den placerats där under sterila förhållanden.
Vidare rekommenderas, att injektionsventiler sätts på alla kranar i syfte att erhålla ett så kallat
slutet system. Injektionsventilerna introducerades på en amerikansk marknad som ”needleless device”. För att marknadsföras i Sverige behövdes andra argument, som att
injektionsventiler minskar antalet manipulationer av kranarna, vilket i sin tur skulle minska
risken för kärlkateterrelaterade infektioner. På senare år har det kommit studier som stöder
uppfattningen att rätt använda, minskar ett med injektionsventiler erhållet slutet system risken
för uppkomsten av kärlkateterrelaterade infektioner i samband med CVK-användning. (46-49)
Enligt Södersjukhusets CVK-rutin ska injektionsventilerna, beroende av placering på katetern,
bytas med intervall om tre respektive sex dygn. Enligt muntliga uppgifter från en tillverkare
(personligt meddelande från BD), har man ändrat användningstiden till maximalt ett dygn.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
15(32)
Orsaken till detta är, att Food and Drug Administration, FDA i USA har uppmärksammat att
aseptiken vid handhavandet av dessa produkter är bristfällig. Det förs nu en diskussion mellan
FDA och Centers for Disease Control and Prevention, CDC i syfte att uppnå en kompromiss
avseende användningstiden. I avvaktan på en lösning i frågan, följer tillverkarna FDA´s
rekommendationer.
Oxygenbehandling
Syrgas som administreras med flöden 1-4 l/min via mask eller näsgrimma behöver inte
anfuktas, då gasen blir adekvat och naturligt befuktad i oropharynx och nasopharynx. (50). I
en prospektiv amerikansk studie undersöktes huruvida det fanns komfortskäl för patienten
som kan stödja rutinen att anfukta syrgas. Slutsatsen som drogs i denna studie var, att
eftersom så inte var fallet, kan ett upphörande av rutinmässig anfuktning av syrgas
administrerad via näsgrimma spara tid och pengar. (51) Syrgas som anfuktas med kranvatten
kan ge upphov till en legionellapneumoni hos patienten. (58,59)
Sårvård
Ett vårdhygieniskt perspektiv på sårvård är hur vårdpersonal förhåller sig till det faktum, att
sår i mycket hög utsträckning är koloniserade med mikroorganismer. I en svensk studie från
1998 analyserades 656 sårodlingar från patienter med kroniska sår. Nästan alla sår (95.1%)
var koloniserade med minst en bakterieart, som till exempel Staphylococcus aureus vilken
återfanns i 55% av alla fot- och bensår. (52) Krav ställs på personalens förståelse för de
inbördes relationerna mellan kontamination, kolonisation och infektion. Risken för
kontamination av kläder och föremål är stor. Vid såromläggning ska därför skyddsförkläde i
plast eller textil användas över arbetsdräkten, och personalen ska iaktta så kallad aseptisk
teknik, oavsett om såret läggs om enligt ren eller steril rutin. Om den aseptiska tekniken
brister, löper patienten risk att utsättas både för endogen och exogen smitta. Dessutom löper
medpatient risk att utsättas för exogen smitta. I Handboken för hälso- och sjukvård uppmanas
läsaren att använda aseptisk teknik vid såromläggning. Aseptisk teknik beskrivs här som att
inte blanda rent och orent. (53)
I en brittisk studie publicerad 2005 argumenterar författaren för att bristfällig handhygien,
felaktig användning av handskar och brister i utförandet av så kallade ”non-touch actions” i
samband med såromläggning är en patientsäkerhetsfråga av största vikt. Bättre följsamhet till
aseptisk teknik kan uppnås genom utbildning och så kallade ”audits” av sjuksköterskors
arbetssätt, anser hon.(54)
Urinkateterbehandling
Katetrisering skall utföras på ett sådant sätt, att bakterier (med undantag av de i urinröret) inte
förs upp i urinblåsan.(55) Detta kan uppnås med två olika tekniker. Den rutin som används på
Södersjukhusets vårdavdelningar är så kallad ren rutin, då steril kateter förs upp i urinblåsan
utan att sterila handskar eller steril tvättvätska används. Steril teknik ordineras ofta för
patienter som opererats i urinvägarna eller har ett nedsatt immunförsvar. Steril teknik innebär
att allt materiel, inklusive handskar och tvättvätska, är sterilt. Denna teknik kräver medverkan
av assisterande person. Oavsett vilken teknik som ordinerats, skall steril kateter appliceras i
blåsan med bibehållen renhetsgrad. Här är annars risken stor för endogen smitta, orsakad av
patientens egen tarmflora.
En förutsättning för att arbeta enligt båda rutinerna är, att personalen behärskar aseptisk
teknik. I nya studier varnas för en framväxande ”handskkultur”, som kan äventyra den
aseptiska tekniken vid procedurer som exempelvis urinkatetersättning. (20,33)
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
16(32)
Livsmedelshygien
Is ska, liksom andra livsmedel, hanteras på så sätt att fara ej uppkommer för att livsmedlet
förorenas. (56). Legionella är en bakterie som förekommer naturligt i sötvatten. Dessa kan
med lätthet kolonisera vattenmiljöer konstruerade av människan. Legionella förekommer i
moderna VVS-system. Stora byggnader som sjukhus uppvisar den högsta koloniseringsgraden. Bakterierna etablerar sig i den biofilm som finns i VVS-systemet. I denna miljö
utnyttjar de frilevande protozoer för sin egen tillväxt. (57) Denna intracellulära tillvaro ger
dem skydd mot yttre hot som hög temperatur, uttorkning och desinfektionsförsök. (58)
Legionellasmitta ådragen i samband med bruk av ismaskiner finns beskriven i litteraturen.
(59).
Övervakning av infektionsförekomst och utbrott
Övervakning och registrering av infektioner utgör, som tidigare påpekats, grunden i det som
kallas infektionskontroll. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner kan mätas på olika sätt.
Man kan till exempel registrera infektionsfrekvensen efter vissa typer av ingrepp eller
kartlägga och beskriva smittspridning i samband med anhopning av sjukdomsfall, utbrott.(3)
Ny-/ombyggnation
Ett samarbete mellan vårdhygienisk och byggteknisk expertis är värdefullt vid om- eller
nybyggnation av vårdlokaler. Det är viktigt att vårdhygieniska krav harmoniserar med de
övergripande regelsystemen för byggande och brukande av lokaler. (60)
Personal
En hög andel influensavaccinerad personal skyddar sannolikt patienter från vårdrelaterad
smitta överförd av personal. Enligt en brittisk studie resulterade vaccination av personal i att
dödligheten hos patienterna minskade från 17% till 10%. Likaså minskade influensaliknande
sjukdom hos patienterna. (61)
Hepatit B-vaccination har sedan 1991, i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer,
erbjudits sjukvårdspersonal med frekvent blodkontakt. (62) Men trots effektiva pre- och
postexpositionsprofylax, är det bästa sättet att undvika yrkesrelaterad blodsmitta i vården att
på olika sätt förebygga stick- och skärskador (63)
Utbildning
Socialstyrelsen redovisade 1998 resultatet av en inventering över den eventuella utbildning i
vårdhygien olika befattningshavare inom vården hade. Man konstaterade stora brister i de
olika vårdutbildningarnas undervisning i smittskydd och vårdhygien. För läkarstudenter
beskrivs undervisningen i vårdhygien som ”knapphändig”. (3)
Databearbetning
Databearbetning har skett manuellt, men eftersom kvalitetssäkring av den vårdhygieniska
kvaliteten är en prioriterad fråga för sjukhusledningen, kommer hygienronder i framtiden att
utgöra ett återkommande inslag på sjukhusets samtliga enheter som undersöker, diagnostiserar
och/eller behandlar patienter. Av detta följer, att protokollet som följs vid hygienronderna inte
kommer att ha ett statiskt utseende och att mängden data ökar. Tillsammans med dataexpertis
ska en accessdatabas för lagring och statistisk bearbetning av insamlade data utvecklas.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
17(32)
Resultat
Endast en avdelning avböjde medverkan inom föreslagen tidsperiod. Avseende del B är data
insamlade från 30 avdelningar fördelade på tio verksamhetsområden. En avdelning har inte
besvarat del A och en annan har inte bevarat del C. På grund av att antalet avdelningar inom
ett verksamhetsområde varierar kraftigt (en till nio) presenteras inte jämförelser i utfall mellan
olika verksamhetsområden, annat än då stora skillnader föreligger.
Vårdavdelningar representerar tio av sjukhusets elva verksamhetsområden. Det största
verksamhetsområdet, Medicin, har medverkat med nio vårdavdelningar. Sex avdelningar från
vo Kvinnosjukvård/Förlossning, fyra vårdavdelningar från vo Kirurgi, tre vårdavdelningar
från vo Sachsska Barnsjukhuset samt två vårdavdelningar från vo Ortopedi respektive vo
Specialistvård har medverkat. En vårdavdelning från vart och ett av följande
verksamhetsområden har också medverkat: Akut (akutvårdsavdelning 32), Anestesi/IVA
(intensivvårdsavdelningen), DEMC (klinisk utbildningsavdelning /ortopedi 66) samt
Handkirurgi (vårdavdelning 66).
Vid genomförandet av processdelen har, förutom hygiensjuksköterskan, samtliga
chefsjuksköterskor och chefbarnmorskor samt en vårdchef (barnmorska) från respektive
avdelning medverkat, totalt 32 personer i denna chefkategori. Därtill kommer 25
sjuksköterskor, varav sju är biträdande chefsjuksköterskor, tre är omvårdnadsledare eller
sektionsledare, och en är vårdutvecklare. Vidare har åtta undersköterskor, en barnsköterska
samt sju medicinskt ansvariga läkare medverkat. Minsta antal medverkande vid
hygienronderna har varit en person och som mest fyra personer, hygiensjuksköterskan ej
inräknad. Alla medverkande har varit aktiva under hygienronderna och bidragit med
iakttagelser och synpunkter.
Prioriterade förbättringsområden
Resultaten från hygienronderna visar, enligt min bedömning, på flera förbättringsområden.
Dessa, vilka är gemensamma för flera avdelningar, redovisas nedan. Ett litet urval av
respondenters utsagor återges med kursiv text begränsad av citationstecken.
På grund av en stor mängd data redovisas i uppsatsen de resultat vilka identifierats som
förbättringsområden. Resultat från genomförda hygienronder redovisades i sin helhet i
skriftlig form för sjukhusets chefläkare, verksamhetschefer, chefbarnmorskor,
chefsjuksköterskor samt kvalitets- och utvecklingssamordnare i oktober 2005. Dessa erhöll då
en redovisning av resultatet för hela Södersjukhuset, i vilken också evidens för valda
kvalitetskriterier och förslag till förbättringsområden var inkluderade. De verksamhetsområden som har fler än en vårdavdelning erhöll också en resultatsammanställning av del B
(process) för det egna verksamhetsområdet. Vid två tillfällen i november bjöds avdelningarna
in till en muntlig redovisning av resultatet.
Strukturkriterier
Dokument framtagna på nationell och/eller regional nivå har ofta en lokalt förankrad
motsvarighet för sjukhuset. Första linjens chefer har god kännedom om de skrivna riktlinjer
som reglerar praktiskt arbete, men sämre kännedom om dokument som rör hantering,
förvaring, rengöring och desinfektion av medicintekniska produkter. Undersökningen visar att
ingen brist finns på skrivna, evidensbaserade riktlinjer för de procedurer som de medverkande
i hygienronden beskriver praxis för.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
18(32)
Processkriterier
• Arbetskläder och smyckesanvändning
Respondenter från tio avdelningar kan rapportera 100%-ig följsamhet för alla
personalkategorier till rutinen att inte bära klockor eller smycken på händer och underarmar.
Från femton avdelningar rapporteras 100%-ig följsamhet till rutinen att alltid bära kortärmad
arbetsdräkt i det patientnära arbetet.
Utsagor från respondenter som rapporterar avvikelser i dessa hänseenden visar, att läkarna (i
förhållande till antal) har lägre följsamhet än andra personalkategorier till riktlinjen att bära
kortärmade arbetsplagg i patientnära arbete och att ha obesmyckade händer och underarmar.
En chefsjuksköterska kommenterar det faktum, att läkarna lyder under annan arbetsledning än
vårdpersonalen på avdelningen:
”Jag anser, att det är mitt ansvar som chef över vården, men det är deras chef som ska se till
att de följer riktlinjerna”
Fler respondenter uttrycker att det är en ledningsfråga:
”Det har Göran drivit väldigt bra!” (Göran = Vo-chef, ff´s anm.)
”Min personal gör det – det är läkarna som är problemet”
”Information om det har inte nått läkarna – inget annat påbud från läkarchefer eller
liknande”
I Socialstyrelsens rapport från 1998 om vårdrelaterade infektioner slås det fast, att
förutsättningarna för att svenska läkare skall kunna bedriva sjukvård som uppfyller gällande
kvalitetsmål vad avser att förhindra vårdrelaterade infektioner är små. Man konstaterar, att
undervisning i smittskydd och vårdhygien är knapphändig och på flera kursorter avsevärt
mindre än för andra vårdutbildningar. ”Deras bristande kunskaper medför att de i sina roller
som medicinska ledare inte själva utgör goda föredömen för övrig personal”. (3)
De läkare som respondenterna har i åtanke vad gäller låg följsamhet till de basala
hygienrutinerna avseende kortärmad arbetsdräkt och obesmyckade händer och underarmar
kan återkomma i svar från flera vårdavdelningar, då läkarna rör sig inom verksamhetsområdet
på ett sätt andra personalkategorier inte gör. Ibland har läkare konsultuppdrag på avdelningar
utanför det egna verksamhetsområdet, och då återfinns de i svar från andra avdelningar på
sjukhuset. Detta kan vara negativt ur den aspekten, att i de fall dessa läkare skulle utgöra
dåliga föredömen för annan personal, är de synliga för så många fler.
Läkare från avdelningen för vårdhygien undervisar varje termin läkarstudenter i termin 5.
Likaså får AT-läkarna undervisning av hygienläkare inför sin tjänstgöring på Södersjukhuset.
Många respondenter framhåller också, att det ”inte är ett problem” med de yngre läkarna, utan
ofta är det överläkarna som avviker från rutinerna.
”…dom stora doktorerna”
Den två dagar långa utbildning i vårdhygien som varje termin erbjudits undersköterskor och
sjuksköterskor, har av flera orsaker inte erbjudits läkarna. Erfarenheter som avdelningen för
vårdhygien har, är att läkarna inte anmäler intresse att delta, att de avviker mitt under
undervisning på grund av en sökning eller att de prioriterar andra åtaganden. Läkarna kan inte
avsätta längre tid för ”att gå ifrån verksamheten”. Detta är också något som avspeglas i
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
19(32)
resultatet från hygienronderna. Flera läkare valde/tvingades, att i sista stund ägna sig åt annat
än att medverka på hygienrond.
Förbättringar som kan göras utifrån ovanstående resonemang är
1. Avdelningen för vårdhygien ska prioritera undervisning för läkarna på Södersjukhuset.
På vilka sätt och under vilka former denna undervisning ska ske, får vi diskutera i
gruppen internt och i samråd med verksamhetsansvariga på klinikerna.
2. Ledningsansvariga för läkarna kan vara tydligare i informationen till dessa.
• Användning av egenskydd
Följsamheten till rutinen att använda handskar som skydd för händerna mot grov förorening
och kroppsvätskor är hög. Respondenter från tjugotre avdelningar rapporterar 100%-ig
följsamhet. Några som rapporterar avvikelser från denna rutin arbetar med barn.
”Men om det är en bebis som har nå´nting, är det inget problem”
”Hepatiterna sätter man på sig handskar, när man byter blöjor”
Följsamheten till att använda stänkskydd för ansiktet vid risk för stänk av kroppsvätska är låg
inom flera verksamhetsområden. Utsagor tyder på, att personalens riskbedömning av
patientens eventuella smittsamhet styr valet av egenskydd, inte risken för exponering av
kroppsvätskor.
”Om det är nå´n med hepatit och man vet”
”Om patient med känd blodsmitta. Enstaka kollega som använder det mer än andra”
Frågan om handskanvändning återkommer i avsnittet om blodprovtagning. Här svarar
respondenter från fjorton avdelningar ”ja” på frågan om all personal använder handskar vid
blodprovtagning och insättning av intravenös kanyl. Hos dem som svarar ”Nej” är personal
som arbetar med barn överrepresenterad. En respondent påtalar följande paradox: 80% av
sjuksköterskorna använder inte handskar vid intravenös provtagning och nålsättning. Det
omvända förhållandet råder vid kapillär blodprovtagning, då använder 80% handskar. Här
uppger respondenterna andra motiv till avvikelser.
”Man känner sig klumpig – tejpen fastnar”
”Svårt att känna kärlen”
Även respondenter som har hög följsamhet till denna rutin anger undantag om ”det är
svårstucket”.
Att arbeta med patientgruppen ’barn’ innebär i praktiken att många patienter bedöms vara
”svårstuckna”. Avsteg från riktlinjen att använda handskar som egenskydd mot blodsmitta blir
då regel snarare än undantag.
Flera respondenter menar, att det är en generationsfråga om man använder handskar eller inte.
”Dom unga är jätteduktiga – dom har jättemycket kunskap”
Förbättringar som kan göras utifrån ovanstående resonemang är:
1. Personal som sticker utan handskar bör få tillfälle att träna detta i syfte att uppöva
förmågan att palpera kärl med behandskade fingrar.
2. Egenskydd ska väljas utifrån arbetsuppgiftens innehåll.
• Rengöring, desinfektion och sterilisering
De dokument första linjens chefer har minst kännedom om, är de som anger riktlinjer för
handhavande och förvaring av MTP samt desinfektion och sterilisering av MTP. En tredjedel
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
20(32)
av respondenterna känner inte till de kapitel i Handboken för hälso- och sjukvård som handlar
om desinfektion.
Det fanns en osäkerhet hos respondenterna avseende frågor om rengöring och desinfektion.
Flera respondenter tvekar inför frågor om disk- eller spoldesinfektorer. De vet inte vilka
skillnader som föreligger mellan dessa. Denna tvekan kan motiveras av, att 12 så kallade
”kombimaskiner” finns på avdelningarna. Dessa har en kombinerad funktion som spol- och
diskdesinfektor med program för både bäcken- och instrumentrengöring.
Förbättringar som kan göras utifrån ovanstående resonemang är:
1. Undervisning på kurserna i vårdhygien ska utöver grundläggande information om
renhetsgrader och olika desinfektionsmetoder, också innefatta det praktiska arbetet i
desinfektionsrum. Mer vikt ska läggas vid hur gods packas, vilka kontroller som ska
göras av maskinen, vad som kan desinfekteras i spol- respektive diskdesinfektor.
2. I framtida hygienronder bör frågor ställas i processdelen som på detaljnivå låter
respondenterna redogöra för vilka produkter maskinerna används till, på vilka sätt och
hur ofta desinfektorerna kontrolleras avseende diskmedel, diskarmar, silar etc.
• Ompackning av medicintekniska produkter med
specificerad renhetsgrad
Tjugofyra av Södersjukhusets vårdavdelningar packar om sprutor, kanyler och/eller
infusionsaggregat i produktförpackning från avdelningsförpackning till annan förvaring i låda
eller plastback.
En steril produkt är en produkt med specificerad renhetsgrad. Som sådan ska den förpackas i
tre nivåer. Produktförpackningen i papper och plast omsluter det sterila föremålet.
Avdelningsförpackningen innehåller ett flertal produktförpackningar och syftar till att skydda
dessa från mekanisk åverkan samt från exponering för fukt och damm.
Avdelningsförpackningarna ska innan förvaring i skåp eller förrådsrum plockas ur
transportförpackningen.
Då papper/plastförpackningar packas om, rivs den eventuella pappersperforation som håller
ihop flera styckförpackningar. Förpackningen kan skadas, utan att detta noteras. Den person
som utför proceduren bidrar med sin residenta och eventuella transienta bakterieflora på
händerna. Också nydesinfekterade händer kan äventyra produktens renhetsgrad. Om
kvarvarande fukt finns på händerna förverkas produktens sterilitet då förpackningen blir
fuktig. Rutinen att packa om sprutor och kanyler medför också, att ytterligare en person
dagligen fyller på plastbacken med nya produkter. Produkterna exponeras också för stänk, då
dessa backar stå på arbetsytor i rummet där läkemedel doseras, blandas och späds.
Förbättring som kan göras utifrån ovanstående resonemang är:
1. Ompackning av MTP i produktförpackningar bör i möjligaste mån undvikas. Ett
mindre antal produkter kan förvaras i lådor till exempelvis stickvagnar.
2. Skriven rutin bör finnas för förvaring av MTP i stickvagn eller motsvarande, något
som de flesta avdelningar idag saknar.
• Förvaring av föremål och transportförpackningar i läkemedelsrum
På tjugotre avdelningar förvaras artiklar i transportförpackning på läkemedelsrum. På femton
avdelningar förekommer ibland att personaltillhörigheter som handväskor ställs på golvet i
detta rum.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
21(32)
Ställs väskor in på golvet, riskeras arbetsytor där läkemedel bereds för exempelvis intravenös
administration att kontamineras med de mikroorganismer som finns på golvet. Detta sker när
någon lyfter upp väskan från golv till arbetsyta, för att kunna inspektera/komplettera
innehållet i väskan.
Transportförpackningen, som skyddar avdelningsförpackningarna, utsätts stora påfrestningar
under lagerhållning och transport. Dessa förpackningar kan vara starkt förorenade med smuts
och mikroorganismer. Vid hantering av dessa förorenas personalens händer och risk finns att
arbetsytor och/eller läkemedel kontamineras.
Förbättringar som kan göras utifrån ovanstående resonemang är:
1. Personaltillhörigheter förvaras enligt rutin i låsbara skåp.
2. Avdelningsförpackningar plockas ur transportförpackning innan förvaring på
läkemedelsrum.
• Anfuktning av syrgas
På alla avdelningar ordineras oxygenbehandling av läkare. Endast på en avdelning ordineras
anfuktning av syrgas av läkare. Att anfukta syrgas är i sig inte en vårdhygienisk fråga.
Hygienaspekter kan däremot läggas på vad syrgasen befuktas med. På drygt hälften av
Södersjukhusets avdelningar används förfyllda så kallade bubbelbefuktare, där gasen leds
genom endotoxinfritt vatten. När dessa lanserades i SLL sades från tillverkarhåll, att den
förfyllda behållaren kunde användas till ett obegränsat antal patienter under en 30dagarsperiod. Då produkten är märkt med en överstruken 2:a, vilket är symbolen för
engångsprodukter, har problem uppstått för användarna. Tillverkaren av en produkt som är
upphandlad i SLL säger brevledes, att behållaren kan användas till flera patienter under 30
dagar. Två undantag anges emellertid: vid varm väderlek kortas hållbarhetstiden till 14 dagar,
och i händelse av att patienten är infekterad ska behållaren betraktas som en-patientprodukt.
Detta resonemang betraktas av personal som otillfredsställande ur patientsäkerhetssynpunkt.
Förbättringar som kan göras utifrån ovanstående resonemang är:
1. Eftersom den kliniska nyttan med bubbelbefuktare är ifrågasatt, finns skäl att
ompröva rutinen att anfukta syrgas administrerad med flöden 1-4 l/min via mask eller
näsgrimma. Det vårdhygieniska skälet till att ompröva denna rutin är att tillverkarens
anvisningar inte följs.
2. Eventuell anfuktning av syrgas ska ordineras av läkare.
• Ren rutin
”Ren rutin” är ett begrepp som används av undersköterskor och sjuksköterskor i samband med
sårvård och urinkateterbehandling. Läkarna använder inte detta begrepp. Läkarna ordinerar
inte heller om ren rutin ska följas. En respondent säger:
”Dom är ju inte bekanta med frågan”
Det är slående, att så många uppfattningar finns om begreppets innebörd. Detta framkommer
framför allt när respondenterna ombeds beskriva vad som skiljer ren rutin från steril rutin vid
katetrisering av urinblåsa. Enligt Metodböcker för SLL från 1975 respektive1988 ska sterilt
katetriseringsset, klorhexidinlösning, steril kateter samt eventuellt sterila handskar användas
vid katetrisering. Katetern ska vidare föras in i urinblåsan med aseptisk teknik. I Metodboken
från 1994 används begreppet ren rutin i detta sammanhang. Katetern ska dock vara steril och
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
22(32)
aseptisk teknik ska användas vid införande av denna. Inte i någon av dessa upplagor finns
kapitel om aseptisk teknik.
På frågan om vad som skiljer ren rutin från steril rutin vid katetrisering av urinblåsa beskriver
respondenterna olika arbetssätt. Kombinationer av dessa förekommer, beroende på vem som
sätter katetern. Liksom vid sårvård, sätter man på sig ett plastförkläde eller skyddsrock i textil
för att skydda arbetsdräkten. Katetern är steril. Sedan varierar svaren. Den största variationen
står respondenter från verksamhetsområde Kvinnosjukvård/Förlossning för. Men även inom
andra avdelningar och verksamhetsområden förekommer flera variationer på temat
katetrisering av urinblåsa enligt ren rutin.
• Handskar kan vara rena eller sterila.
• Tvättvätska kan vara kranvatten och tvål, kranvatten och klorhexidininnehållande tvål,
endast kranvatten, steril koksaltlösning, klorhexidinlösning eller ingen tvätt av
underlivet.
• Katetern kan föras in med behandskad hand, antingen används sterila handskar eller
rena. Katetern kan också föras in med hjälp av innerförpackningen eller pincett, ren
eller steril.
Flera respondenter påpekar, att handskar byts efter att man tvättat patienten. Några menar, att
pincett används då patienten tvättas. Några arbetar med hjälp assistent. Begreppet ”aseptisk
teknik” nämns av några respondenter, och flera påpekar att steril rutin kräver assistans av
ytterligare en person.
Med hänvisning till den stora variation i arbetssätt som förekommer vid katetrisering av
urinblåsa enligt ren rutin, drar författaren den slutsatsen, att kunskaper i aseptisk teknik i
praktiken är bristfällig.
Förbättringar som kan göras utifrån ovanstående resonemang är:
1. Då en sjukhusövergripande rutin avseende urinkateterbehandling lanseras senare i år,
bör den personal som sätter urinkateter ges tillfälle att diskutera innebörden i aseptisk
teknik och att praktiskt tillämpa tekniken i träningssituationer.
2. Undervisning om innebörden i aseptisk teknik ska få mer utrymme på kurserna i
vårdhygien.
• Livsmedelshygien
Sexton avdelningar har egen ismaskin. En avdelning har tillgång till annan avdelnings
ismaskin. Isen är, med ett undantag avsedd att blandas i patientdryck. Även moderna
ismaskiner är konstruerade på ett sådant sätt, att bildning av biofilm och därmed en god
tillväxtmiljö för Legionellabakterier, inte kan undvikas. Personal hävdar ibland att risken är
minimal för patienten, eftersom dryck sväljs ned i magsäcken. Argument som talar mot denna
uppfattning är, att sängliggande patienter, ofta med nedsatt infektionsförvar och tillika
sväljproblem, löper risk att både aspirera peroralt tillförd vätska och att utveckla infektion i de
nedre luftvägarna till följd av detta. Risken finns även om smittdosen är liten.
Vatten från vattenautomater, både sådana som kopplas till vattenledning för kylning av
dricksvatten och så kallade vattenbubblor, rekommenderas inte för servering till patienter på
grund av risken för bakteriekontamination.
Förbättring som kan göra utifrån ovanstående resonemang är:
1. Is avsett som livsmedel ska i första hand styckfrysas från färsktappat kranvatten i så
kallade ”party-pack”
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
23(32)
2. Om ismaskin används, ska denna utöver regelbunden rengöring av ytor och islåda,
också genomgå årlig service som inkluderar grundlig rengöring av tillflödesslangar.
• Utbildning
Utbildning av personal i vårdhygieniska frågor är hygiensjuksköterskans och hygienläkarens
förbättringsområde. Resultatet visar, att vår undervisning avseende innehållet kan utökas och
till vissa delar fördjupas. En prioriterad målgrupp för undervisningsinsatser är läkarna.
Personalgrupper med patientnära arbete som inte deltog inte på hygienronderna var
sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Dessa kan bli nya målgrupper för undervisning.
Ny forskning lägger stor vikt vid förändrade angreppssätt för att få en hög följsamhet till
vårdhygieniska rutiner. Didier Pittet är tongivande forskare på detta område.(21,64) Han
efterlyser det beteendevetenskapliga perspektivet på vårdhygienisk praxis. Den forskning
Pittet refererar till kan tillsammans med kunskaper om vårdhygienisk kvalitet på det egna
arbetsfältet, samt de motiv respondenter ger som skäl till avvikelser från rutiner och riktlinjer,
ligga till grund för en utveckling av vår egen undervisning. Både vad gäller pedagogik och
innehåll.
Pittet menar, att professionella inom vårdhygien intar nyckelroller avseende att identifiera och
förebygga vårdrelaterade infektioner. Vi agerar som observatörer och utbildare, men den
ultimata rollen som vi borde inta är den som förändringsagenter.(63) Många respondenter
menar att den terminsvis återkommande utbildningen i vårdhygien ger omedelbar utdelning i
form av beteendeförändringar och reflekterande kring vårdhygieniska frågor.
”Uppsving – vi är duktiga på att ändra saker”
”Så bra utbildning att det väcker tankar. En nattsjuksköterska som fick gå, häktar av sig
koftan”
”Dom (kurserna) har bidragit till en generellt större medvetenhet och beredskap”
Utbildningen i vårdhygien betraktas av flera respondenter som en förutsättning för att kunna
arbeta hos dem.
”Alla har det i sin utvecklingsplan – det är grunden”
”En säkerhetsfråga – säker på att kompetensen i arbetsgruppen håller sig på en bra nivå”
En respondent säger:
”Därför att det behöver lyftas upp. Det lyfts upp lite vad man gör själv. Man ska sätta punkt –
jag ska inte göra så där. Mer att man tänker: Ja, just det”
Resultatkriterier
• Vårdrelaterade infektioner
Av 486 inneliggande patienter hade 44 (9 %) en vårdrelaterad infektion. Spridningen mellan
olika verksamhetsområden är dock stor, vilket framgår av sammanfattningen nedan.
Verksamhetsområde Medicin
Av 188 inneliggande patienter hade 87 (46%) en eller fler infektioner. Av registrerade
infektioner var 69 samhällsförvärvade och 26 vårdrelaterade. Cirka 14% av inneliggande
patienter hade en vårdrelaterad infektion.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
24(32)
Verksamhetsområde Kirurgi
Av 89 inneliggande patienter hade 24 (27%) en eller fler infektioner. Av 31 registrerade
infektioner var 26 samhällsförvärvade och 5 vårdrelaterade. Cirka 6% av inneliggande
patienter hade en vårdrelaterad infektion.
Verksamhetsområde Kvinnosjukvård/Förlossning (5 av 6 avd)
På verksamhetsområdet fanns 47 inneliggande patienter. Endast avd 62/72, gynekologisk
sluten- och akutvård, registrerade patienter med infektion. Av 12 inneliggande patienter hade
4 en samhällsförvärvad infektion.
Verksamhetsområde Sachsska Barnsjukhuset
Av 39 inneliggande patienter hade 17 patienter en infektion. Av dessa är 10 samhällsförvärvade och 7 vårdrelaterade. Samtliga vårdrelaterade infektioner registrerades på
neonatalavdelningen - av 23 inneliggande patienter hade 30% en vårdrelaterad infektion.
Verksamhetsområde Specialistvård
På 37 inneliggande patienter finns18 infektioner registrerade. Samtliga är samhällsförvärvade.
Verksamhetsområde Ortopedi (2 av 3 avd)
På 45 inneliggande patienter finns 11 infektioner registrerade. Av dessa är 2 vårdrelaterade.
Cirka 4% av inneliggande patienter hade en vårdrelaterad infektion.
Verksamhetsområde Anestesi/IVA
Av 6 inneliggande patienter hade 2 en vårdrelaterad infektion.
På tre resterande avdelningar inom varsitt verksamhetsområde fanns 35 inneliggande
patienter. Av dessa hade 11 patienter en infektion, varav 2 hade en vårdrelaterad infektion.
Cirka 6% av inneliggande patienter hade en vårdrelaterad infektion.
Diskussion
Reliabilitet, protokollet
Del A Frågor om huruvida avdelningens ledning har kännedom om de dokument som ur ett
vårdhygieniskt perspektiv reglerar det praktiska arbetet, besvarades på olika sätt av
respondenterna. Några ägnade, enligt egen utsago, mycket tid åt att leta upp de i protokollet
beskrivna dokumenten på inter- och intranät. De flesta chefsjuksköterskorna besvarade dessa
frågor utifrån om de i skrivande stund hade kännedom om de olika dokumenten eller ej.
Del B Frågor ställs bland annat om hur många i olika personalkategorier som avviker från
olika rutiner. De antal individer som de medverkande redogör för, ska inte uppfattas som
exakta tal, men minimiantal. De medverkande kom i dialog med varandra fram till vilka
personer det rörde sig om, och räknade sedan ihop dessa för varje kategori. Samtliga gjordes
uppmärksamma på, att läkare som arbetar inom hela verksamhetsområdet kan återkomma i
svar från flera avdelningar.
Del C av protokollet är en infektionsregistrering av typen punkt prevalensmätning. Att utifrån
en enda mätning dra slutsatser om vårdhygienisk kvalitet är inte möjligt. Inte heller säger
denna enstaka mätning någonting i förhållande till utfallet av del A och B. Däremot kan
upprepade mätningar, till exempel halvårsvis, ge en bild av den enskilda avdelningens och
klinikens vårdhygieniska kvalitet. Utfallet av dessa mätningar över tid gör jämförelser
möjliga. De blir då en tidig indikator på infektioner till följd av eventuella förändringar i
verksamheten eller bristande rutiner. Men infektioner kan också uppstå till följd av faktorer
utanför avdelningens direkta kontroll.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
25(32)
Inre validitet, datainsamling
Det förankringsarbete som beskrivs i metoddelen kan förklara det faktum, att alla
chefsjuksköterskor och chefbarnmorskor som medverkat vid hygienronderna varit odelat
positiva, trots att genomförande av enbart processdelen tagit 2-3 timmar i anspråk. Många
chefsjuksköterskor har spontant uttryckt att hygienronden är viktig och får ”ta den tid den
tar”. Utvärdering av vårdhygienisk standard är för avdelningarnas ledning en prioriterad
uppgift.
Chefsjuksköterskorna har valt vem/vilka personer som ska medverka vid hygienronderna. Det
är många medverkande som har ett ”hygienansvar” som så kallade hygienombud. Dessa är
utsedda av chefsjuksköterskan, och har ett mer eller mindre uttalat uppdrag att ”ansvara” för
hygienen på avdelningen. Eftersom modellen med hygienombud inte utgår från avdelningen
för vårdhygien, har jag ingen kännedom om och hur ombudens kompetensutveckling ska
tillgodoses. Hygiensjuksköterskan ser första linjens chefer som de viktigaste länkarna till
vårdavdelningarna. Hygienombuden kan därmed inte betraktas som en motsvarighet till de
”link nurses” som omtalas i litteraturen refererad till i bakgrunden.
Andra personer som medverkat vid ronderna kan ha ett utvecklings- eller ledningsansvar. Att
de medverkande valts utifrån intresse och kompetens i utvecklings-, lednings- och
hygienfrågor bidrar till hygienrondernas resultat. Det finns här en risk, att respondenterna
redogör för den optimala situationen, istället för ”hur man faktiskt gör”. Min uppfattning är att
respondenterna eftersträvat att redogöra för faktiska förhållanden, utan skönmålning.
Att komplettera slutna svarsalternativ med öppna frågor ger en information som annars inte
skulle erhållits med enbart slutna svarsalternativ. De utsagor som återges ordagrant är inte
valda på annat sätt, än att de är sådana utsagor som författaren hann nedteckna. Argumentet
för att inte använda bandspelare är att jag inte valt intervjun som metod. Hygienronden har
fungerat som en dialog mellan de medverkande, vilket innebär att hygiensjuksköterskan varit
aktiv på ett sätt som inte kan accepteras om intervjun valts som vetenskaplig metod. Syftet
med att använda ett urval av utsagor i uppsatsen är att de belyser resultaten.
Hygienronden ska inte likställas med en inspektion eller tolkas som en kunskapskontroll. Om
en fråga inte kan besvaras omgående, tar de medverkande vid ronden reda på hur det förhåller
sig. Flera frågor i processdelen kunde exempelvis besvaras efter att vi gått ut på avdelningen
och ”sett efter”. Hygienronden ska ses som en möjlighet för verksamheten, att i öppen dialog
med hygiensjuksköterskan identifiera vad som ur ett vårdhygieniskt perspektiv har en
förbättringsmöjlighet.
Yttre validitet, metoden
I litteraturen beskrivs ofta ”the audit tool” i sammanhang där en enskild, utvald aspekt av vård
granskas. Ur ett vårdhygieniskt perspektiv är personalens följsamhet till handhygienrutiner ett
återkommande område som granskas utifrån ”audit” som metod. Flera respondenter uppgav
att de använder metoden, om än i modifierad form, ute på avdelningarna.
”Samarbete med vårdutvecklaren om smyckesanvändning, spritanvändning. Vi kolla & titta
& alla gjorde fel”
Hygienronden som metod att erhålla en helhetsbild av vårdhygienisk kvalitet avseende
struktur-, process- och resultatkriterier har ingen tidigare motsvarighet i Sverige. Varje
kriterium är valt utifrån evidens som indikerar att det valda kriteriet har vårdhygienisk
betydelse. Att exempelvis öka tillgängligheten på handsprit genom att placera den på sängarna
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
26(32)
är ett sådant evidensbaserat strukturkriterium. Andel procent sängar med handsprit blir då en
strukturindikator. Hög tillgänglighet på handsprit resulterar i en ökad användning. Åtgång av
handsprit blir en vårdhygienisk processindikator.
De medverkande redogjorde för praxis avseende ett stort antal vårdhygieniskt relevanta
områden. Med vetskap om hur svårt det är att entydigt svara ”ja” eller ”nej” på en fråga som
berör många individer och faktorer, gavs respondenterna möjlighet att motivera sina svar. Vi
har fått svar på frågor om ”Hur många?”, ”Vilka?” och ”Varför?”. Respondenterna har med
sina resonemang också spontant lämnat information om ”Hur ofta” och ”När – vid vilka
tillfällen”. Dessa svar utgör, tillsammans med annan information, en viktig källa till kunskap
för oss som undervisar i vårdhygien. Muntliga utsagor kombinerades med inspektioner av
förvaringsutrymmen och maskinell utrustning. Det pedagogiska inslaget var hela tiden
närvarande. I dialog med de medverkande lyftes brister och åtgärdsförslag fram.
Förbättringsområden identifierades.
Citatet ovan anspelar på ett annat sätt att få kunskap om hur väl personalen följer riktlinjer,
nämligen att observera dem under praktisk utövning. Observationsstudier lämpar sig väl för
specifika procedurer som till exempel vid vilka tillfällen och hur ofta personal desinfekterar
händerna. Hygienronderna, som de genomförts vid Södersjukhuset, har resulterat i att ett antal
förbättringsområden identifierats. Inom flera av dessa kan observationsstudier före och/eller
efter intervention initieras av kvalitetsansvariga på respektive verksamhetsområde.
Mätbara mål
Ett mått på vilken vårdhygienisk standard ett sjukhus har, kan utläsas av antalet vårdrelaterade
infektioner och med dem associerade kostnader för morbiditet, mortalitet och förlängda
vårdtider. Men dessa mått är svåra att både mäta och tolka. Jag kan exempelvis inte hävda, att
frånvaron av vårdrelaterade infektioner inom verksamhetsområde Kvinnosjukvård och
Förlossning är resultatet av en enastående hög vårdhygienisk standard, lika litet som jag kan
hävda motsatsen för verksamhetsområde Medicin. Vårdrelaterade urinvägsinfektioner
(VUVI) uppstår ofta till följd av att patienterna har kvarliggande urinvägskateter. Men det är
svårt att härleda utfallet ”VUVI” till bristande följsamhet till ett enskilt processkriterium som
”aseptisk teknik vid katetrisering av urinblåsa” utan att göra en fall-kontroll studie. Det
framkom vid ronderna att så kallad ”ren rutin” tillämpas vid katetrisering av urinblåsa och att
variationerna på ”ren rutin” är många. En slutsats som kan dras av denna variationsrikedom
är, att kunskaper i aseptisk teknik är bristfällig. Ett försök att formulera mätbara mål kan då se
ut så här:
1. Inom ett halvår ska de undersköterskor som sätter kateter som delegerad arbetsuppgift
och alla sjuksköterskor ha tillägnat sig teoretiska kunskaper om aseptisk teknik.
2. Inom ett halvår ska denna personal i övningsmiljö ha tillämpat aseptisk teknik vid
katetrisering av urinblåsa.
3. Ren respektive steril rutin ska i varje enskilt fall ordineras av läkare som också har
kännedom om skillnaden. Att så sker framgår av dokumentation i patientjournal.
4. Inom ett halvår ska en sjukhusövergripande riktlinje om katetrisering av urinblåsa
finnas.
Om regelbunden infektionsregistrering görs, kan ytterligare ett mål formuleras:
5. Antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner ska minska med X % inom ett år.
Åtgärderna ovan åsyftar de tekniska faktorer som är av betydelse vid katetrisering av
urinblåsa. Skulle ingen minskning erhållas, får fokus riktas mot andra vårdhygieniskt
relevanta faktorer vid urinkateterbehandling som indikation, behandlingstid, materialval samt
patientens grundsjukdom och immunstatus.
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
27(32)
Vårdhygien med fokus på det förebyggande säkerhetsarbetet
Resultatet visar att chefsjuksköterskor/chefbarnmorskor har gått den utbildning i vårdhygien
som ges varje termin och/eller låter sina medarbetare gå den. Goda kunskaper i vårdhygien,
hos både chefer och medarbetare, kan förklara den höga följsamhet sjuksköterskor,
barnmorskor och undersköterskor visar till både basala hygienrutiner och andra riktlinjer som
anlägger ett vårdhygieniskt perspektiv på praktiskt vårdarbete. I förhållande till antal anställda
är det få som avviker från rutinerna. En bred kunskapsbas utgör grunden i det förebyggande
säkerhetsarbetet. En respondent säger:
”En säkerhetsfråga – säker på att kompetensen i arbetsgruppen håller sig på en bra nivå”
Hygienronden är, så som den genomförts i denne studie, en metod att
• erhålla en helhetsbild över den vårdhygieniska kvaliteten på sjukhuset.
• erhålla en bild av den vårdhygieniska kvaliteten inom den egna avdelningen och det
egna verksamhetsområdet.
• identifiera förbättringsområden.
• skapa ett underlag för vårdhygieniskt relevanta och evidensbaserade åtgärder.
• skapa ett underlag för formulering av mätbara mål.
• säkerställa att det förebyggande säkerhetsarbetet i vården avseende vårdhygien
optimeras och upprätthålls.
Kan vårdhygienisk kvalitet mätas med utvalda indikatorer?
Evidens finns för att följsamhet till basala hygienrutiner förebygger vårdrelaterade infektioner
orsakade av smittämnen som sprids via händer, kläder, droppar och livsmedel. I denna studie
är strukturkriterier som skrivna riktlinjer för basala hygienrutiner, tillgång till arbetskläder,
skyddsförkläden, handskar och handsprit väl uppfyllda. Följsamhet till de i rutinerna ingående
processkriterierna är på flera avdelningar 100%. Om målet är 100% följsamhet till de basala
hygienrutinerna kan krav ställas på intervention om avvikelser kan visas. Och vårdhygienisk
kvalitet avseende basala hygienrutiner säkras. Men för att mäta vårdhygienisk kvalitet behövs
en eller flera indikatorer som speglar struktur- och processkvalitet.
Ett högt antal vårdrelaterade infektioner, återkommande och omfattande utbrott av
smittsamma sjukdomar är indikatorer på bristfällig/låg vårdhygienisk standard. Härtill kan
evidens och historisk erfarenhet anföras. Det omvända förhållandet indikerar hög
vårdhygienisk standard. En resultatindikator på hög vårdhygienisk standard kan vara att ingen
sekundärsmitta rapporteras i samband med vård av patient med känd eller ännu inte upptäckt
MRSA. En pragmatiker kan påstå, att ”sprider vi inte MRSA, sprider vi inget annat heller”.
Detta påstående blir endast (intres)sant om vi tar reda på hur det verkligen förhåller sig. Det
vill säga att vården odlar från definierade riskfaktorer enligt skrivna riktlinjer. Sådana finns
sedan år 2000 i SLL och följsamheten till dessa mäts i regelbundet återkommande
stickprovsundersökningar. Hög följsamhet till rutinen att odla från riskfaktorer parat med att
ingen sekundärsmitta av MRSA upptäcks indikerar hög vårdhygienisk standard.
Andra indikatorer på vårdhygienisk kvalitet kan vara:
• Andel uppfyllda strukturkriterier enligt protokoll för vårdhygienisk standard.
• Andel uppfyllda processkriterier enligt protokoll för vårdhygienisk standard.
• Antal medarbetare som deltagit vid kurs i vårdhygien = hur bred kunskapsbas.
(strukturindikator)
• Förbrukning av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel. (processindikator)
• Antal fall av sekundärsmitta vid utbrott av gastroenterit. (resultatindikator)
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
28(32)
•
Antal fall av sekundärsmitta vid upptäckt av grupp A Streptokocker på BB.
(resultatindikator)
• Antal fall av sekundärsmitta vid fynd av resistenta ”problembakterier” (ex IVA).
(resultatindikator)
Hygienronden är ett instrument att beskriva, mäta och säkerställa vårdhygienisk kvalitet
genom att granska i vilken utsträckning kvalitetskriterier är uppfyllda. Genom att identifiera
förbättringsområden kan relevanta åtgärder vidtas. Resultatet av dessa utvärderas vid nästa
rond. På så sätt förebyggs uppkomsten av vårdrelaterade infektioner och den vårdhygieniska
kvaliteten säkras. Kvalitetsindikatorer enligt ovan speglar struktur- och processdimensionerna
och ger kvantitativa mått på i vilken utsträckning vårdpersonal vidtar de åtgärder som
förebygger uppkomsten av vårdrelaterade infektioner.
Vårdhygien = ”färskvara”?
Kläder och klädkoder som uttryck för sjukvårdens makt- och genusstrukturer har varit
föremål för debatt i vårdhygienkretsar under lång tid. Också vårdpersonalens användning av
smycken och andra signalerande attribut på händer och underarmar diskuteras. I flera aktuella
studier pekar forskare på vikten av goda förebilder och multidisciplinärt samarbete. Och
kanske är det dags att ta hjälp av beteendevetarna?
I en organisationskultur, där ”luddighet” råder avseende vilka regler som ska följas, vem som
ska följa dem, och där avsteg görs utan korrigerande åtgärder, kan var och en välja väg.
Kanske väger då behov av att signalera position, individualitet eller status tyngre, än att följa
regler som uppfattas som överdrivna eller ritualistiska. Respondenter säger:
”all utsmyckning säger nå´nting om identitet”
”auktoritet – visa annan position”
En påtvingad beteendeförändring som står i konflikt med andra behov blir sannolikt inte
bestående. Det är mot denna bakgrund den omhuldade uppfattningen att vårdhygien är en
”färskvara” kan ses. Många är de hygiensjuksköterskor och chefsjuksköterskor som i likhet
med denna respondent uttryckt:
”Hygien är färskvara – det måste man upprepa”
Den motsatta uppfattningen, att kunskap gör skillnad, uttryckte denna respondent:
”Det är ju följsamheten till det här med ringar – man förstår varför man inte ska ha det”
Kunskap i kombination med en stabil professionell identitet omöjliggör ett ur
patientsäkerhetsperspektiv riskabelt beteende. En respondent på IVA säger:
”Beteendeförändringen har ju skett, så att säga. Lätt att nå hjärnan intellektuellt – men
hjärtat måste ju med också”
Min förhoppning är att hygienronden, i den dubbla funktionen av pedagogiskt instrument och
underlag för säkerställande av en hög vårdhygienisk kvalitet, kan bidra till att en föga
utvecklingsbar ståndpunkt som att vårdhygien är ”färskvara” överges. Med kunskap om hur
smitta överförs och hur vårdrelaterade infektioner förebyggs, kan beteendeförändringar av
varaktig karaktär motiveras. Sådan kunskap kan också ge vårdens chefer argument i deras
strävan att få en hög följsamhet till de basala hygienrutinerna. Eller som en respondent sa
(avseende att en undersköterska hade tillrättavisat en infektionskonsult) :
”Man vet att kunskapen bär. Till och med inför en auktoritet på området.”
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
29(32)
Referenser
1. Socialstyrelsen. Att förebygga infektioner i vården II. Ett kunskapsunderlag. SoS-rapport
1998:12. Stockholm: Socialstyrelsen; 1998.
2. Nationalencyklopedin: ett uppslagsverk på vetenskaplig grund utarbetat på initiativ av
Statens kulturråd. Chefred. Marklund K. Höganäs: Bra böcker; 19893. Socialstyrelsen. Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn. SoS-rapport 1998:19.
Stockholm: Socialstyrelsen; 1998.
4. Karolinska Universitetssjukhuset. Klädregler för alla medarbetare på Karolinska
Universitetssjukhuset. 2005
5. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summery from
January 1992 through June 2004, issued October 2004.
Am J Infect Control 2004;32:470-85
6. Struwe J, Sjögren A. Var tionde inneliggande patient får antibiotika mot vårdrelaterad
infektion. Läkartidningen; Nr 32-33; 2002; Volym 99.
7. Författningshandbok 2002. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Krav på hälso- och
sjukvården; 2e§.
8. Författningshandbok 2002. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Kvalitetssäkring 31§ Lag
1996:787.
9. Svensk Förening för Vårdhygien, SFVH. Förslag till sjukhushygieniska
kvalitetsindikatorer med kommentarer från en arbetsgrupp inom Svensk Förening för
Vårdhygien. 1994
10. Svensk Förening för Vårdhygien, SFVH (tidigare Svensk Förening för Sterilisering och
Sjukhushygien, SFSS). Protokoll för vårdhygienisk standard inom kommunal hälso- och
sjukvård. 1998
11. French GL. Closing the loop: audit in infection control.
J hosp Infect. 1993 Aug;24(4):301-8
12. Penfold P. UTI in patients with urethral catheters:an audit tool. Br J Nurs. 1999 Mar 25Apr 7;8(6):362-4, 366, 368
13. Cochrane J. Infection control audit of hand hygiene facilities. Nurs Stand. 2003 Jan 1521;17(18):33-8
14. Stone, Larson, Kawar. A systematic audit of economic evidence linking nosocomial
infections and infection control interventions: 1990-2000. 2002 Vol.30 No.3 AJIC
15. Jusot J.-F. et al. The procedures of hygiene to control hospitalacquired dirrhoea in
paediatric wards: a multicentre audit. Journal of Hospital Infection (2004)57, 44-51
16. Lam B.C.C, Lee J, Lau Y.L. Hand hygiene Practices in a Neonatal Intensive Care Unit: A
Multimodal Intervention and Impact on Nosocomial Infection.
Pediatrics 2004;114;565-571
17. Millward S, Barnett J, Thomlinson D. A clinical infection control audit programme:
evaluation of an audit tool used by infection control nurses to monitor standards and
assess effective staff training. Journal of Hospital Infection (1993) 24, 219-232
18. Millward S, Barnett J, Thomlinson D. Evaluation of the objectivity of an infection control
audit tool. Journal of Hospital Infection (1995) 31, 229-233
19. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, et al.
Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene.
Lancet 2000;356:1307-12
20. Pittet D. Improving Adherence to Hand Hygien Practice: A multidisciplinary Approach.
CDC Vol. 7, No. 2. Mar-apr 2001
21. Pittet D. The Lowbury lecture: behaviour in infection control.
Journal of Hospital Infection (2004) 58,1-13
22. Jumaa P.A. Hand hygiene: simple and complex.
International Journal of Infectious Diseases. Volume 9, Issue 1, Jan 2005, pages 3-14
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
30(32)
23. Pittet D, Simon A, Hugonnet S, Lúcia Pessoa-Silva C, Sauvan V, Perneger T. Hand
Hygiene among Physicians: Performance, Beliefs, and Perceptions.
Annals of Internal Medicine. 2004;141:1-8
24. Smittskyddsläkaren och Central Hygienkommitté. MRSA vårdprogram för sluten vård I
Stockholms län. Reviderad 2005
25. Centers for Disease Control and Prevention, CDC. Guideline for Hand Hygiene in HealthCare Settings.
Morbidity and Mortality Weekly Report; Oct. 25, No. RR-16; 2002; Vol. 51.
26. Tammelin A, Klotz F, Hambraeus A, Stahle E, Ransjö U. Nasal and hand carriage of
Staphylococcus aureus in staff at a Department for Thoracic and Cardiovascular Surgery:
endogenous or exogenous source?
Infect Control Hosp Epidemiology. 2003 Sep;24(9):686-9
27. Kampf G, Löffler H. Dermatological aspects of a successful introduction and contination
of alcohol-based hand rubs for hygienic hand disinfection.
Journal of Hospital Infection (2003) 55, 1-7
28. Hoffman PN, Cooke EM. Micro-organisms isolated from skin under wedding rings worn
by hospital staff. British Medical Journal. Vol.290, 19 January 1985
29. Trick WE, Vernon MO, Hayes RA, Nathan C, Rice TW, Peterson BJ, Segreti J, Welbel
SF, Solomon SL & Weinstein RA. Impact of Ring Wearing on Hand Contamination and
Comparison of Hand Hygiene Agents in a hospital.
Clinical Infectious Diseases 2003,36;1383-1390
30. Hambraeus A. Transfer of Staphylococcus aureus via nurses uniforms.
J Hyg (Camb) 1973;71:799-813
31. Kampf G. The six golden rules to improve compliance in hand hygiene.
Journal of Hospital Infection (2004) 56, S3-S5
32. Wrangsjö K, Ransjö U, Boman A, Skoglund G, Lindberg U. Uppgiften och arbetets längd
bör styra valet av handskar i vården. Läkartidningen 2001;98:1383-90
33. Girou E, Chai SHT, Oppein F, Legrand P, Ducellier D, Cizeau F, Brun-Buisson C. Misuse
of gloves: the foundation for poor compliance with hand hygiene and potential for
microbial transmission? Journal of Hospital Infection (2004) 57, 162-169
34. Lankford MG, Zembower TR, Trick WE, Hacek DM, Noskin GA, Peterson LR. Influence
of Role Models and Hospital Design on Hand Hygiene of Health Care Workers. Emerging
Infectious Diseases. Vol 9, No.2, Feb 2003
35. SIS HB 600 Validering och rutinkontroll av steriliseringsprocesser
36. Svensk Förening för Vårdhygien, SFVH. Lagerhållning och transport av medicintekniska
produkter med specificerad renhetsgrad till och inom hälso-, sjuk- och tandvård.
Arbetsgruppen AFFE 2002
37. Occupational Safety & Health Administration U.S. Department of Labor, OSHA. Safer
Needle Devices: Protecting Health Care Workers. 1997
38. SeJean Sohn et al. Effectiveness of Implementing Safety-Engineered Devices on
Percutaneous Injury Epidemiology; Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:536-542
39. Robyn R.M. Gershon et al. The Impact of Multifocused Interventions on Sharps Injury
Rates at an Acute-Care Hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:806-811
40. Trim J.C.and Elliott T.S.J.. A review of sharps injuries and preventive strategies. Journal
of Hospital Infection 2003;53:237-242
41. Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of Gloves in Reducing Blood Volumes
Transferred during Simulated Needlestick Injury.
The Journal of Infectious Diseases 1993;168:1589-92
42. Lymer U-B, Antonsson Schütz A, Isaksson B. A descriptive study of blood exposure
incidents among healthcare workers in a university hospital in Sweden. Journal of
Hospital Infection 1997;35:223-235
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
31(32)
43. Cockroft A, Elford J. Clinical practise and the perceived importance of identifying high
risk patients. J Hosp Infect 1994;28:127-136
44. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections. MMWR 2002;51(No.RR-10):1-29
45. Lundgren A.1999. Perifer intravenös infart i klinisk rutin. Medicine doktors avhandling
nr. 587. Hälsouniversitetet, Linköping
46. Hammarskjöld F, Linder LE, Larsson B, Jertborn M. Infektion en fruktad komplikation
till användning av central venkateter. Motiverat att påminna om vikten av god aseptik.
Läkartidningen 2001; 98: 3510-4
47. Yébenes JC, Martinez R, Serra-Prat M, Sauca G, Capdevila JA, Balanzó X, Palomar M.
Resistance to the migration of microorganisms of a needle-free disinfectable connector.
Am J Infect Control 2003;31:462-4
48. Yébenes JC, Vidaur L, Serra-Prat M, Sirvent JM, Batlle J, Motje M, Bonet A, Palomar M.
Prevention of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients using a
disinfectable, needle-free connector: A randomised controlled trial.
Am J infect Control 2004;32:291-5
49. Casey AL, Worthington T, Lambert PA, Quinn D, Faroqui MH, Elliott TSJ. A
randomised, prospective clinical trial to assess the potential infection risk associated with
the PosiFlow needleless connector.
Journal of Hospital Infection 2003;54:288-293
50. Bateman N.T. and Leach R.M.. ABC of Oxygen: Acute oxygen therapy.
BMJ 1998;317;798-801
51. Campbell EJ, Baker MD, Crites-Silver P. Subjective effects of humidification of oxygen
for delivery by nasal cannula. A prospective study.
Chest 1988; Vol 93, 289-293
52. Tammelin A., Lindholm C., Hambraeus A. Chronic ulcers and antibiotic treatment.
Journal of Wound Care. Oct , vol 7, No 9, 1998
53. Handboken för hälso- och sjukvård. Sårbehandling. Publicerad 2004
54. Preston R.M.. Aseptic techique: evidence-based approach for patient safety.
British Journal of Nursing, 2005 May 26-Jun 8;14(10):540-2,544-6
55. Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, Robinson N, Smith GW. Guidelines for preventing
infections associated with the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral
catheters in acute care.
Journal of Hospital Infection (2001) 47(supplement): S39-S46
56. SFS 1971:511 Svensk författningssamling. Livsmedelslag
57. Fields BS. The molecular ecology of legionellae. Trends Microbiol 1996; 4:286-290
58. Steinert M, Hentschel U, Hacker J. Legionella pneumophila: an aquatic microbe goes
astray. FEMS Microbiol Rev 2002; 26:149-162
59. Graham PS, Quinlan GA, Rank JA. Nosocomial legionellosis traced to a contaminated ice
machine. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:637-640
60. Svensk Förening för Vårdhygien. Byggenskap och Vårdhygien. Vårdhygieniska aspekter
vid ny- och ombyggnation samt renovering av vårdlokaler. Arbetsgruppen BOV 2003
61. Potter J, Stott DJ, Roberts MA, Elder AG, O´Donell B, Knight PV, Carman WF. Influenza
vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of
elderly patients. JID.1997 Jan;175(1):1-6
62. Socialstyrelsens allmänna råd om förebyggande åtgärder mot hepatit B. SOSFS 1991:2
63. Pegues D.A. ”Building Better Programs to Prevent Transmission of Blood-Borne
Pathogens to Healthcare Personnel: Progress in the Workplace, But Still No End in Sight.
Infection Control and Hospital Epidemiology. 2003. Vol.24; No 10
64. Pittet D. Infection control and quality health care in the new millennium.
Am J Infect Control 2005;33:258-67
Hygienronden - en metod att beskriva, mäta & säkra vårdhygienisk standard© Agneta Sjögren 2005
32(32)
