Öl Anders Mellén
Klinisk farmakologi SU/S
L
ite
äkemedelsära
Stadsmuseet 2013-11-06
SMÄRTLÄKEMEDEL
•
•
•
•
Paracetamol
COX-hämmare
Opioider
Atypiska opioider
PARACETAMOL
FÖRSLAGNA VERKNINGSMEKANISMER:
• Fånga upp och oskadliggöra fria OH- och O-radikaler
• Aktivering av TRPA1 (Transient receptor
potential cation channel, subfamily A, member 1)
• Aktivering av TRPV1 via metaboliten AM404 (Narachidonoylaminophenol)
• Inhibering av COX-1 & COX-2 (via AM404)
• Inhibering av COX-3 (verksamt hos gnagare
men ej människa?)
Allmänt….
• Alvedon, Pamol, Panodil, Reliv
– tablett, brustablett, mixtur, supp (dåligt med
dokumentation hos vuxna vid smärta).
Depotablett (Alvedon 665) rekommenderas ej
f.n.
• Perfalgan - infusionsvätska
• Citodon, Panocod = paracetamol + kodein
• Flack dos-effekt-kurvan – sällan mer effekt vid
doser > 0,5-1,0 gram.
• Få långtidsstudier (>3 månader)
• Risk f leverskada > 10 g/dag, > 5 gram/dag för
patienter med riskfaktorer:
Riskfaktorer:
Om patienten
• står på långtidsbehandling
med karbamazepin,
fenobarbiton, fenytoin,
primidon, rifampicin,
johannesört eller andra
leverenzyminducerande
medel.
• regelbundet konsumerar
alkohol i allmänhet inom
större mängder än
rekommenderat.
• har en trolig glutationbrist
t.ex. vid ätstörningar, cystisk
fibros, HIV-infektion, svält
eller kakexi.
(FASS)
COX-hämmare
Fosfolipider från kärnmembranet
ASA
NSAID
Fosfolipas A2
Arachidonsyra
Cyclooxygenas
Prostaglandiner
Prostacyklin (PGI2)
Tromboxaner
Effekt
även
inom
CNS?
COX-1
COX-2
Mage: PGE2/PGI2
Aktiveras ffa vid
inflammatoriska
processer
Njure: PGE2/PGI2
Trombocyter: TXA2
Endotel: PGI2
COX-hämmare (NSAID)
COX-1 preferentiella
ASA
COX-2 specifika
(coxiber)
Arcoxia
Celebra
Dynastat
COX-1/COX-2 ospecifika
(oselektiva, traditionella)
Naproxen
Ibuprofen
Diklofenak
COX-2 preferentiella
Relifex
OPIOIDER
• 4 subtyper av opioidreceptorn: µ (my =
MOR), δ (delta = DOR), κ (kappa = KOR)
samt nociceptin-recpetorn (ORL-1 opiate
receptor-like = orphanin FQ receptor = kappatype 3 opioid receptor)
• µ, δ, är identiska till c:a 70%
Opioidreceptorn
OPIOIDER
• Receptorer i hjärna och ryggmärg
Opioidreceptorn µ (MOR)
µ1
• Huvudsakligen analgetiska effekter
• Fysiskt beroende
µ2
• Andningsdepression
• Mios
• Eufori
• Förstoppning/ illamående / kräkning
• Fysiskt beroende
µ3
• Vasodilatation?
De flesta analgetiska opioider är µ-agonister
Opioidreceptorn δ (DOR)
•
•
•
•
2 subtyper
Troligen störst betydelse utanför CNS
Vissa analgetiska effekter
Minst kunskap
Opioidreceptorn κ (KOR)
•
•
•
•
3 subtyper
Analgesi på ffa ryggmärgsnivå
Relativt få oönskade effekter
Bidrar inte till beroende
Preparat
• Agonister (ffa my-receptorer):
morfin, oxidon, fentanyl (metadon, heroin)
• Partiella agonister:
buprenorfin, kodein, tramadol
• Antagonister:
naloxon, naltrexon
Preparat, rekommenderade
• Agonister; förstahandsval: morfin, oxidon,
• Fentanyl som förstahandsval vid njursvikt,
annars andrahandsval
• Partiella agonister; andra- eller tredjehandsval
buprenorfin-plåster, kodein, tramadol
• Antagonister:
naloxon, naltrexon
”SVAGA” OPIOIDER
Vanliga uppfattningar:
• Svaga = mindre farliga = färre biverkningar
• Svaga = mindre risk för beroendeutveckling
jämfört med starka opioider (morfin…)
Kodein
• En ”naturprodukt” - ka´deia betyder
"vallmohuvud” = vallmons frökapsel.
• Metaboliseras i levern (CYP2D6) till morfin
• Stor antal blockerare (lm) av CYP2D6….
• 1% av kaukasier är ultrasnabba metaboliserare
- nya säkerhetsriktlinjer från EMA juni 2013
• 8% av kaukasier är långsamma metaboliserare
• + interaktionsrisken = minst 9% av patienterna
har osäker effekt…….
Kodein
• Läkemedel som innehåller kodein ska endast användas
för behandling av akut kortvarig måttlig smärta hos barn
över 12 år, och endast om den inte kan lindras med andra
smärtlindrande läkemedel såsom paracetamol eller
ibuprofen, på grund av risken för andningsdepression.
• Kodein ska inte användas alls hos barn (under 18 år) som
opererar bort tonsiller eller polyper vid behandling av
obstruktiv sömnapné, då dessa patienter löper större risk
för andningsproblem.
• Produktinformationen för läkemedel som innehåller kodein
ska innehålla en varning om att barn med tillstånd som är
förknippade med andningsproblem inte ska använda
kodein.
LV 2013-08-01
REKlistan
2013
OPIOIDER:
Opioider har traditionellt indelats i
svaga och starka. De svaga
opioiderna kodein och tramadol har
takeffekt, ogynnsam biverkningsprofil,
samma risk för beroendeutveckling
som starka opioider och
rekommenderas inte längre som
förstahandsalternativ. En stark opioid i
låg dos är därför att föredra framför
svag opioid i full dos.
REKlistan 2013
Akut svår smärta (vuxna)
• Behandling med morfin eller oxikodon
rekommenderas som förstahandsval.
• Ketobemidon (Ketogan/Novum) bör
undvikas pga. stor risk för tillvänjning.
• Andrahandsval är kodein…….
Ingen skrivning för barn
ATYPISK OPIOID - TRAMADOL
• Har svag effekt på my-receptorn (räknas
som opioid?)
• Huvudsaklig smärtstillande effekt
förmodligen genom återupptagshämning
på noradrenalin- och serotoninsystemen
(likt gamla TCA)
• Bör trappas in och ut långsamt = ej lämpligt
vid akuta smärtor
Tramadol
• Samma problem med CYP2D6 som för
kodein pga aktiv metabolit
• Utsättningsreaktioner
• Ej samma frekvens av ”opioida biverkningar”
som förstoppning och andningsdepression
som hos övriga opioider
• Hög frekvens yrsel och illamående, särskilt
hos äldre.
• Krampbenägenhet, särskilt vid andra
kramptröskelsänkande medel samtidigt.
O-desmetyltramadol
Av tramadols metaboliter är endast Odesmetyltramadol farmakologiskt aktiv. Stora
interindividuella skillnader i bildad mängd av övriga
metaboliter. Hittills har elva metaboliter påträffats i
urinen.
O-desmetyltramadol är 2-4 gånger mer potent än
modersubstansen. Dess halveringstid t½ß inom
området 5,4- 9,6 timmar och är ungefär samma
som för tramadol.
Är tramadol att anse som en pro-drug till Odesmetyltramadol via CYP2D6!
NARKOTIAKLASSAT…
…
Tramadol
Rekommenderas f.o.m 2013 i REKlistan som:
• tredjehandsval vid långvarig icke-malign
smärta
• tredjehandsval vid neuropatisk smärta
• Rekommenderas ej till äldre
• Ingen skrivning kring barn i REKlistan
