Jonas Melke 2013
CENTRALT VERKANDE ANALGETIKA
Opioider = Ämnen med morfinliknande aktivitet.
Starka opioider (agonister) - Morfin, heroin (endast missbruksmedel), metadon (behandling
av narkomani), petidin, fentanyl, buprenorfin.
Svaga opioider (agonister) - Kodein, dextropropoxifen, tramadol, oxyokodon. Ges ofta i
kombination med andra analgetika såsom ibuprofen eller paracetamol.
Smärtfysiologi
Nociceptiv smärta – Ett normalt fungerande nervsystem svarar på smärtsamma stimuli
Neurogen smärta – Smärta pga skador/sjukdomar i nervsystemet. Svårt att behandla,
exempel: fantomsmärta, smärta vid Stroke, MS, tumörer, ryggmärgsskada.
Psykogen smärta – Smärta i samband med psykisk sjukdom (ångestsjukdomar).
Kroppsegen smärtmodulering i CNS:
Smärthämmande nedåtstigande bansystem – Ifrån periakveduktal grå substans (PAG) via
omkopplingar i hjärnstammen till ryggmärgens dorsalhorn; signalsubstanser – ffa GABA,
opioider, serotonin.
Noradrenalin, GABA och Glutamat är andra viktiga smärtmodulerande signalsubstander i
hjärnan
Centrala effekter
av opioider
1. Analgesi:
I ryggmärgens dorsalhorn: Hämmad frisättning av transmittorer från smärtfibrer (ffa
glutamat och substans P). Ökad frisättning av hämmande transmittorsubstanser (adenosin
och GABA).
I förlängda märgen: Opioider aktiverar nedåtgående smärthämmande bansystem →
frisättning av serotonin och enkefalin
I limbiska systemet i hjärnan: Påverkar den affektiva smärtupplevelsen (”jag känner
fortfarande smärtan men det berör mig inte lika mycket”)
2. Centrala effekter utöver analgesi:
Eufori, sedering, andningsdepression, hostdämpning,
mios (knappnålsstora pupiller), kräkningar och illamående.
Olika typer av smärta svarar olika på opioider:
•
Nociceptiv smärta – svarar oftast mycket bra. •
Inflammatorisk smärta - svarar delvis, men oftast bättre i kombination med NSAID.
•
Neuropatisk smärta - svarar ofta dåligt. Antidepressiva är då förstahandsmedel.
1
Jonas Melke 2013
Perifera effekter
•
Minskad peristaltik i tarmen → Förstoppning
•
Ökad tonus i gallgångar - Undvik morfin och kodein vid gallstenssmärta.
•
Ökad tonus i urinvägar → Urinretention samt ökade besvär vid njursten.
Biverkningar
Förstoppning. Minskade tarmrörelser. Kan också fördröja absorption av andra läkemedel.
Behandlas med läkemedel som stimulerar tarm-motoriken (laxativa).
Andningsdepression. Direkt effekt på andningscentrum som kan ske redan vid
terapeutiska nivåer.
Illamående/kräkning. Direkt påverkan på kräkcentra (area postrema). Dessutom ökat
illamående pga förstoppning. Besvären minskar ofta med upprepad administrering.
Klåda på grund av histaminfrisättning.
Trötthet.
Klinisk användning
Analgesi. Smärta vid malignitet, postoperativ smärta, långvarig benign smärta. Alltid i
kombination med paracetamol och NSAID. I princip alltid i kombination med laxantia
mot förstoppning.
Allvarlig diarré. Morfin i mycket låga doser.
Allvarlig hosta. Främst kodein.
Inför kirurgi/pre-anastesi: Analgetisk, sedativ och anxiolytisk effekt. Oftast fentanyl pga
kortare duration än morfin.
Fysiskt beroende. Vissa opioider, t ex metadon, används för att minska abstinens orsakat
av andra opioider (heroin). Kontraindikationer
Lungsjukdom: Histaminfrisättning vid opioidintag kan ge bronkkonstriktion.
Huvudskada: Opiater ger andningsdepression → ökning pCO2 → cerebral vasodilation
→ ökat cerebralt blodtryck → ännu långsammare andning → förändrad hjärnfunktion
Graviditet: Opiater kan dra ut på förlossningen och ge beroende hos fostret.
Hypovolemi (chock, äldre patienter): Opiater vid höga doser ger hypotension. Akut
förgiftning
Vid överdosering
Medvetandepåverkan, Mios (knappnålsstora pupiller),
Andningsdepression,
Bradykardi
(låg puls, Sänkt kroppstemperatur.Behandling vid överdos: Naloxon intravenöst.
Vid behov upprepade doser eftersom halveringstiden för naloxon är kortare än för
morfin/heroin
Abstinenssymptom
Snuva, Gäspningar, Hypertermi, Mydriasis (stora pupiller), Muskelvärk, Ångest
2
Jonas Melke 2013
3
Jonas Melke 2013
Exempel på några vanliga substanser
Substans
Läkemedelsnamn
Fördelar
Nackdelar
Morfin
Morfin®
Alltid förstahandsvalet,
väl dokumenterat
Metaboliseras till M-6G
Kodein
Citodon®
Måttligt
beroendeframkallande
Metaboliseras till
morfin
Dextropropoxifen
Dexofen
Metaboliseras EJ till
M-6-G
Tramadol
Tradolan®
Fentanyl
Fentanyl®
100 ggr mer potent än
morfin, kort t½ (bra vid
kirurgi), finns som
plåster
Oxikodon
Oxynorm®
Metaboliseras EJ till
M-6-G
Metadon
Metadon
Mindre abstinensbesvär
än heroin, har effekt på
NMDA-receptorer
Ger mycket
illamående
Dyrare än ketagan
Sidhänvisningar
Läroboken (Rang & Dale 7th edition: KAP 41. Opioider tas upp på sisorna 510-520.
Texten i Läkemedelsboken rekommenderas också:
Läkemedelsboken (2011-12): s877- 902.
http://www.lakemedelsboken.se/pdf/Smärta%20och%20smärtbehandling.pdf
4
