Jonas Melke 2013
CENTRALT VERKANDE ANALGETIKA
Opioider = Ämnen med morfinliknande aktivitet.
Starka opioider (agonister) - Morfin, heroin (endast missbruksmedel), metadon (behandling
av narkomani), petidin, fentanyl, buprenorfin.
Svaga opioider (agonister) - Kodein, dextropropoxifen, tramadol, oxyokodon. Ges ofta i
kombination med andra analgetika såsom ibuprofen eller paracetamol.
Smärtfysiologi
•
Nociceptiv smärta – Ett normalt fungerande nervsystem svarar på smärtsamma stimuli
•
Neurogen smärta – Smärta pga skador/sjukdomar i nervsystemet. Svårt att behandla,
exempel: fantomsmärta, smärta vid Stroke, MS, tumörer, ryggmärgsskada.
•
Psykogen smärta – Smärta i samband med psykisk sjukdom (ångestsjukdomar).
Kroppsegen smärtmodulering i CNS:
•
Smärthämmande nedåtstigande bansystem – Ifrån periakveduktal grå substans (PAG) via
omkopplingar i hjärnstammen till ryggmärgens dorsalhorn; signalsubstanser – ffa GABA,
opioider, serotonin.
•
Noradrenalin, GABA och Glutamat är andra viktiga smärtmodulerande signalsubstander i
hjärnan
Centrala effekter av opioider
1. Analgesi:
•
I ryggmärgens dorsalhorn: Hämmad frisättning av transmittorer från smärtfibrer (ffa
glutamat och substans P). Ökad frisättning av hämmande transmittorsubstanser (adenosin
och GABA).
•
I förlängda märgen: Opioider aktiverar nedåtgående smärthämmande bansystem →
frisättning av serotonin och enkefalin
•
I limbiska systemet i hjärnan: Påverkar den affektiva smärtupplevelsen (”jag känner
fortfarande smärtan men det berör mig inte lika mycket”)
2. Centrala effekter utöver analgesi: Eufori, sedering, andningsdepression, hostdämpning,
mios (knappnålsstora pupiller), kräkningar och illamående.
Olika typer av smärta svarar olika på opioider:
•
Nociceptiv smärta – svarar oftast mycket bra.
•
Inflammatorisk smärta - svarar delvis, men oftast bättre i kombination med NSAID.
•
Neuropatisk smärta - svarar ofta dåligt. Antidepressiva är då förstahandsmedel.
1
Jonas Melke 2013
Perifera effekter
•
Minskad peristaltik i tarmen → Förstoppning
•
Ökad tonus i gallgångar - Undvik morfin och kodein vid gallstenssmärta.
•
Ökad tonus i urinvägar → Urinretention samt ökade besvär vid njursten.
Biverkningar
•
Förstoppning. Minskade tarmrörelser. Kan också fördröja absorption av andra läkemedel.
Behandlas med läkemedel som stimulerar tarm-motoriken (laxativa).
•
Andningsdepression. Direkt effekt på andningscentrum som kan ske redan vid
terapeutiska nivåer.
•
Illamående/kräkning. Direkt påverkan på kräkcentra (area postrema). Dessutom ökat
illamående pga förstoppning. Besvären minskar ofta med upprepad administrering.
•
Klåda på grund av histaminfrisättning.
•
Trötthet.
Klinisk användning
•
Analgesi. Smärta vid malignitet, postoperativ smärta, långvarig benign smärta. Alltid i
kombination med paracetamol och NSAID. I princip alltid i kombination med laxantia
mot förstoppning.
•
Allvarlig diarré. Morfin i mycket låga doser.
•
Allvarlig hosta. Främst kodein.
•
Inför kirurgi/pre-anastesi: Analgetisk, sedativ och anxiolytisk effekt. Oftast fentanyl pga
kortare duration än morfin.
•
Fysiskt beroende. Vissa opioider, t ex metadon, används för att minska abstinens orsakat
av andra opioider (heroin).
Kontraindikationer
•
Lungsjukdom: Histaminfrisättning vid opioidintag kan ge bronkkonstriktion.
•
Huvudskada: Opiater ger andningsdepression → ökning pCO2 → cerebral vasodilation
→ ökat cerebralt blodtryck → ännu långsammare andning → förändrad hjärnfunktion
•
Graviditet: Opiater kan dra ut på förlossningen och ge beroende hos fostret.
•
Hypovolemi (chock, äldre patienter): Opiater vid höga doser ger hypotension. Akut
förgiftning
Vid överdosering
Medvetandepåverkan, Mios (knappnålsstora pupiller), Andningsdepression,
Bradykardi (låg puls, Sänkt kroppstemperatur.Behandling vid överdos: Naloxon intravenöst.
Vid behov upprepade doser eftersom halveringstiden för naloxon är kortare än för
morfin/heroin
Abstinenssymptom
Snuva, Gäspningar, Hypertermi, Mydriasis (stora pupiller), Muskelvärk, Ångest
2
Jonas Melke 2013
3
Jonas Melke 2013
Exempel på några vanliga substanser
Substans
Läkemedelsnamn
Fördelar
Nackdelar
Morfin
Morfin®
Alltid förstahandsvalet,
väl dokumenterat
Metaboliseras till M-6G
Kodein
Citodon®
Måttligt
beroendeframkallande
Metaboliseras till
morfin
Dextropropoxifen
Dexofen
Metaboliseras EJ till
M-6-G
Tramadol
Tradolan®
Fentanyl
Fentanyl®
100 ggr mer potent än
morfin, kort t½ (bra vid
kirurgi), finns som
plåster
Oxikodon
Oxynorm®
Metaboliseras EJ till
M-6-G
Metadon
Metadon
Mindre abstinensbesvär
än heroin, har effekt på
NMDA-receptorer
Ger mycket
illamående
Dyrare än ketagan
Sidhänvisningar
Läroboken (Rang & Dale 7th edition: KAP 41. Opioider tas upp på sisorna 510-520.
Texten i Läkemedelsboken rekommenderas också:
Läkemedelsboken (2011-12): s877- 902.
http://www.lakemedelsboken.se/pdf/Smärta%20och%20smärtbehandling.pdf
4
