1 (2)
Kalmar kommun
Barn- och ungdomsförvaltningen
Barnets/elevens namn…………………………..
Personnummer………………………………….
Anmälan Barn/ElevSkada & Tillbud
Datum för händelsen?........................................
Skolans namn? ………………………………...
Årskurs/verksamhet?.…………………….......
När på dagen/klockslag? ……………………...
Elevens ålder? (antal fyllda år) …………………..
Kön?
pojke
flicka
Aktivitet/sysselsättning vid händelsen?
idrott
slöjd
kemi
övriga ämnen/lektioner
måltid
rast/lektionsfri tid
lek – förskola/fritids
transport under skoltid
på väg till/från skolan
bråk mellan barn/elever
bråk mellan vuxna och barn/elever
annan aktivitet, vilken?
…………………………………………………..
Anmälan avser?
skada
tillbud
annan ohälsa
Var inträffade händelsen?
inomhus
utomhus
Plats för händelsen?
klassrum/lektionssal
slöjd
NO-/laboratoriesal
tekniksal
hemkunskapslokal
matsal/skolrestaurang
idrottslokal
simhall
omklädning/dusch
korridor
trappa
skolgård
idrottsplats/bollplan
natur/friluftsområde
skolväg
busshållplats
annan plats, var?
……………………………………………..........
D:\875106958.doc bu8.11-1 .070302
Vuxen person närvarande?
ja
nej
Beskrivning av händelseförlopp
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
2 (2)
Besvaras endast vid skada
Typ av skada (ange väsentligaste skada)
benbrott/fraktur
stukning/vrickning
slag, fall, stöt
stickskada
klämskada
sårskada
bränn-/el-/kemisk/akustisk skada
förgiftning
inre skada
hjärnskakning
allergisk reaktion
psykisk ohälsa
annan skada, vilken?
..............................................................................
Besvaras endast vid skada
Har åtgärder vidtagits för att förhindra nya
tillbud/olycksfall?
akuta åtgärder
åtgärder på längre sikt
inga åtgärder
Kommentarer och förslag på åtgärder för att
förhindra att liknande tillbud/olycksfall
inträffar igen
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Var på kroppen? (ange svårast skadade
kroppsdel)
huvud/hals/ansikte
bröst/överkropp
rygg
mage/underliv
arm/axel
handled/hand/finger
höft/lårben/knä/underben
fotled/fot/tå
ögon
öron
tänder
annan kroppsdel, vilken?
…………………………………………………
……………………………………………..........
…………………………………………………..
Besvaras endast vid skada
Datum:…………………………………………..
Bedömning av skadan
lindrig (skolan/skolsköterska)
medelsvår (vårdcentral/akutmott./läkare)
svår (sjukhus/inläggning)
Bedömning av händelsen
inte kunnat förhindras eller förutses
brister i miljön
oaktsamhet av elev/annan
våldshändelse
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Närvarande person/er som kan bidra med
ytterligare upplysningar:
Inlämnad av:…………………………………….
Uppgifterna matas in på datorblankett
för sammanställning av skolsköterska för skolan alt.
assistent/skolsekreterare för förskolan.
http://www.esmaker.com/nx/Public/SurveyNX.aspx?SurveyId=7b0de278
-a987-48de-a09e-2eb2c370e4e1
Blanketten sparas i elevens SHV-journal alt. på
förskolans rektorsexpedition.
bu8.11-1 .070302
