V ETE N S K A P LI G R A P P O RT
STATE O F TH E A RT (S OTA)
Epitelial Ovarialcancer
STO C K H O LM 25 N OV E M B E R 2015
Mötet anordnade s av Roche A B
Vetenskaplig kommitté för mötet:
Elis abeth Åvall Lundqvist, Linköping
Pernilla Dahm-Kähler, Göteborg
I november 2015 genomfördes Sveriges första SOTA-möte
(State Of The Art) på området epitelial ovarialcancer. Ett
70-tal experter från de flesta fält inom den gynekologiska
cancervården samlades under en heldag i Stockholm
för en multidisciplinär diskussion kring de senaste och
kommande rönen på området.
Vetenskaplig kommitté för SOTA-mötet var Pernilla
Dahm-Kähler, överläkare och gynekologisk tumörkirurg
vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg samt
Elisabeth Åvall Lundqvist, professor i gynekologisk
onkologi i Linköping.
Texten är skriven av journalist Fredrik Hultgren och
faktagranskad av föreläsarna.
P R O G R AM
25 N OV E M B E R 2015
Utredning – vad finns runt hörnet?
Moderatorer: Pernilla Dahm-Kähler
och Elisabeth Åvall Lundqvist
10.00 - 10.10 Inledning
10.10 - 10.30 Bilddiagnostik vid misstänkt ovarialcancer
Henrik Leonhardt, Göteborg
10.30 - 10.50 HE4 och ROMA – hjälp för att karakterisera
adnextumörer?
Elisabet Epstein, Stockholm
10.50 - 11.00 Diskussion
Paradigmskifte i vår förståelse av epitelial
ovarialcancer – vad innebär detta i rutin vård?
Moderatorer: Elisabeth Åvall Lundqvist
och Pernilla Dahm-Kähler
11.00 - 11.30 Att förstå epitelial ovarialcancer
Joseph Carlson, Stockholm
11.30 – 12.00 Strategier som kan bidra till att minska
ovarialcancer
Henrik Falconer, Stockholm
12.00 – 12.20 Next generation sequencing – prime time?
Åke Borg, Lund
12.30 - 13.30 Lunch
13.30 - 13.50 Genetisk screening av patienter med ovarial
cancer: vilka ska selekteras, hur ge rådgivning och hur testa?
Susanne Malander, Lund
13.50 – 14.10 Psykosociala aspekter av genetiska tester
Marie Stenmark Askmalm, Lund
14.10 - 14.20 Diskussion
Personalized approach for ovarian cancer
in routine care
Moderatorer: Pernilla Dahm Kähler
och Elisabeth Åvall Lundqvist
14.20 – 15.00
15.10 - 15.30
15.30 - 16.10
16.10 – 16.20
16.20 – 16.50
16.50 – 17.00
Surgical approach to ovarian cancer
– State of the Art
Christina Fotopoulou, Imperial College London
Kaffe
Progress in the treatment of ovarian cancer
Susana Banerjee, Royal Marsden London
Diskussion
Sammanfattning och diskussion utifrån
svenskt perspektiv
Avslut
STATE O F TH E A RT (S OTA)
Utredning
– vad finns runt hörnet?
Moderatorer: Pernilla Dahm-Kähler
och Elis abeth Åvall Lundqvist
B I LD D IAG N O STI K V I D M I S STÄN KT
OVAR IALCAN C E R
H E N R I K LE O N HAR DT
R A D I O LO G, ÖV E R L Ä K A R E, M E D. D R. V I D
B I LD- O C H I NTE R V E NTI O N S C E NTR U M PÅ
SA H LG R E N S K A U N I V E R S ITETS SJ U K H U S ET
Vid diagnostillfället för ovarialcancer är 60-65 procent av
patienterna i stadium III och 10-20 procent i stadium IV
enligt FIGO-skalans diagnoskriterier.
Vid adnexexpansiviteter är transvaginalt ultraljud förstahandsmetod då en erfaren ultraljudsspecialist kan skilja
på benigna och maligna adnexexpansiviteter med en
träffsäkerhet på 92 procent (Valentin 2011). MRT används
som problemlösare vid oklara ultraljudsfynd, till exempel
för att fastställa uterint eller ovariellt ursprung. Metoden
kommer även att kunna användas som helkroppsundersökning för att påvisa metastaser med hög
tillförlitlighet (Michielsen 2014).
Vid misstänkt ovarialcancer utförs DT thorax-buk för preoperativ planering. Kommande på området bilddiagnostik
vid ovarialcancer är PET-MR men det behövs ytterligare
forskning för att finna metodens plats. Det kan också
bedrivas forskning på lovande nya tracers inom PET,
exempelvis möjligheten att påvisa överexpression av
östrogenreceptorer, samt MRT med lymfkörtelspecifikt
kontrastmedel (ultrasmall superparamagnetic iron oxide
particles).
Ett scoringssystem för MRT är under utarbetande men är
ännu inte färdigställt. En erfaren granskare kan vid MRTundersökning differentiera mellan benign och malign
adnexexpansivitet med en träffsäkerhet på 98 procent
(Thomassin-Naggara 2011). Dessutom kan granskaren
oftast avgöra om fyndet är ett benignt teratom, endometriom,
fibrom eller stjälkat myom. MRT kan således skilja på benign
och malign tumör men ej vilken malign tumörtyp, och det är
här patologen i stället kommer in i bilden.
Även PET-DT är en bra metod för bilddiagnostik vid
gynekologisk cancer men med vissa brister. Främst den
begränsade tillgängligheten men metoden har även
en låg sensitivitet för små lesioner (<0.5 cm) samt låg
specificitet (även benigna lesioner såsom corpus luteum
och endometriom kan ta upp FDG). PET-DT ska därför
främst ses som en kompletterande metod vid oklara fynd
på preoperativ DT samt som alternativ till MRT när det finns
kontraindikationer mot kontrastförstärkt DT.
1
H E4 O C H R O MA – HJÄLP F Ö R AT T
K AR AKTE R I S E R A AD N E X TU M Ö R E R?
E LI SAB ETH E P STE I N
D O C E NT O C H ÖV E R L Ä K A R E V I D S E KTI O N E N
F Ö R GYN E KO LO G I O C H O B STETR I K V I D
K A R O LI N S K A U N I V E R S ITETS SJ U K H U S ET
En god diagnostik är viktig vid äggstocksförändringar för
optimal handläggning och resursanvändning, där onödiga
ingrepp undviks och högspecialiserad vård kan erbjudas
till dem som bäst behöver den. Handläggningen av
misstänkt elakartade tumörer skiljer sig dramatiskt från
handläggningen av godartade cystor. Funktionella cystor
behöver inte opereras eftersom de försvinner av sig själv,
godartade tumörer kan opereras med enkel titthålskirurgi,
medan misstänkt äggstockscancer bör skötas av läkare
med tumörkirurgisk expertis.
Enligt det nya nationella vårdprogrammet för ovarial cancer
är gynekologiskt ultraljud förstahandsmetod för att bedöma
äggstocksförändringar/adnexexpansiviteter. För att bedöma
risken för malignitet kan subjektiv bedömning (pattern
recognition), ”simple ultrasound rules”, ROMA eller Risk
of Malignicy Index, RMI, användas. Hos pre-menopausala
kvinnor bör ”pattern recognition”, eller ”simple ultrasound
rules” användas då övriga metoder visat sämre tillförlitlighet.
Subjektiv bedömning har en utomordentligt hög diagnostisk
säkerhet när den används av vana ultraljudsundersökare
med en sensitivitet och specificitet på över 90 procent
(Valentin L UOG 1999, Timmerman D Am J Obstet Gynecol
1999).
”Simple ultrasound rules”, består av fem benigna och fem
maligna kriterier. Reglerna kan klassificera 80 procent av alla
adnexresistenser med en sensitivitet och specificitet på över
90 procent. Simple rules fungerar bra också i händerna på
mindre vana undersökare (Alcazar 2013, Sayasneh 2013).
Metoden fungerar även bättre än RMI hos både vana och
ovana undersökare (Ameye 2012, Sayasneh 2013).
Återstående 20 procent som ej kan klassas med simple
rules bör skickas till ultraljudsspecialist.
2
HE4 (Humant epididymis protein 4) och CA-125 är markörer
och ROMA är ett test som kombinerar CA-125 med HE4 och
menopausstatus och ger ett numeriskt risk score.
En metaanalys av 32 studier som jämförde tillförlitligheten
hos CA125, HE4 och ROMA visar på en jämförbar
diagnostiks säkerhet mellan metoderna (Wang J, 2014,
Tumor Biology,). HE4 hade en högre specificitet, framförallt
hos pre-menopausala kvinnor, CA-125 och ROMA hade
högre sensitivitet än HE4. ROMA och CA-125 fungerar
bättre på post-menopausala än på pre-menopausala kvinnor.
Samtliga metoder fungerar sämre på att hitta tidig cancer
och icke epitelial cancer. ROMA och HE4 som tillägg till
erfaren ultraljudsspecialists bedömning förbättrar dock inte
utan snarare försämrar diagnostiken (J. Kaijser, UOG 2014).
Det återstår att visa om ROMA och HE4 kan förbättra
diagnostiken för mindre vana undersökare.
STATE O F TH E A RT (S OTA)
Paradigmskifte i vår förståelse
av epitelial ovarialcancer
– vad innebär detta i rutin vård?
Moderatorer: Elis abeth Åvall Lundqvist
och Pernilla Dahm-Kähler
AT T F Ö R STÅ E P ITE LIAL OVAR IALCAN C E R
J O S E P H CAR LS O N
D O C E NT O C H ÖV E R L Ä K A R E I K LI N I S K
PATO LO G I O C H CY TO LO G I V I D K A R O LI N S K A
U N I V E R S ITETS SJ U K H U S ET O C H K I
Vi vet i dag att ovarialcancer i själva verket är ett samlingsnamn för huvudsakligen fem olika tumörformer som skiljer
sig på i princip alla sätt, såsom genes, biologi, histopatologi,
prognos, behandlingssvar och inom en snar framtid även
behandligsstrategi.
Cancerformerna diagnostiseras på cellnivå och det handlar
om höggradigt serös, låggradigt serös, endometrioid,
klarcellig och mucinös cancer. Hög- och låggradigt serösa
tumörer är helt olika cancerformer, inte bara olika grader av
samma tumörsort. En stor del av höggradig serös cancer,
som också är den vanligaste, härrör även från äggledaren,
och är i egentlig mening inte ovarialcancer. Detta har även
ändrat synen på prevention och en diskussion förs nu i
högre utsträckning om salpingsektomi i preventivt syfte
hos fler kvinnor.
Det patologiska arbetet och diagnostiken har alltmer gått mot
en mer samlad bedömning, där både mikroskopisk men även
genetisk analys av cancercellerna ingår. Mikroskopin ger en
fenotypisk information som är grundpelaren vid analysen av
cancercellen.
Vi är inte där än men så småningom kan det vara aktuellt
att tala om cancerns molekylära karaktär snarare än om
organspecifik cancer. Däremot kommer det organspecifika,
inklusive traditionell tumörsubtypning, fortfarande ha en
roll då tumörceller reagerar olika beroende på var i kroppen
de har utvecklats och befinner sig. Exempelvis finns BRAFmuterade tumörer i flera organ i kroppen, men BRAF-specifik
behandling fungerar endast mot cancern i vissa organ men
inte i andra. Det kommer därför att vara svårt att hitta en
enda behandling utan att veta betydligt mer än i dag om
genetiska processer inom cancerceller, och hur omgivningen
inverkar på hur cellerna reagerar.
4
STR ATE G I E R S O M K AN B I D R A TI LL AT T
M I N S K A OVAR IALCAN C E R
H E N R I K FALC O N E R
D O C E NT V I D K A R O LI N S K A I N STITUTET
SA MT ÖV E R L Ä K A R E O C H S E KTI O N S C H E F
F Ö R M A LI G N GYN E KO LO G I S K K I R U R G I V I D
K A R O LI N S K A U N I V E R S ITETS SJ U K H U S ET
Trots många framsteg i behandlingen av ovarialcancer på
senare år har det varit svårt att få ner dödligheten i denna
den dödligaste av de gynekologiska cancerformerna, varför
nyttan av effektiv prevention är stor.
Dagens preventionsstrategi utgörs av rekommendation om
orala hormonella preventivmedel, sterilisering samt riskreducerande bilateral salpingo-ooforektomi hos BRCAmuterade kvinnor.
Det finns nu relativt mycket data som stödjer hypotesen att
höggradig serös ovarialcancer, den vanligaste formen av
ovarialcancer, uppstår i äggledarna varför studien ”Ovarian
Cancer Risk After Salpingectomy: A Nationwide PopulationBased Study”1 utformades för att pröva hypotesen att
salpingektomi utförd på benign indikation minskar risken
för ovarialcancer.
Från Patientregistret hämtades uppgifter om samtliga
kvinnor som genomgått salpingektomi, hysterektomi,
hysterektomi med salpingo-ooforektomi eller sterilisering
mellan 1973 och 2009. Ingrepp utförda på malign indikation
räknades bort från analysen. Som utfall valdes ovarialoch tubarcancer från Cancerregistret. Kvinnor som inte
genomgått något av ingreppen utgjorde kontrollgrupp.
hysterektomi eller sterilisering (RR 0,79, 95 procents
KI 0,70–0,89 respektive RR 0,69, 95 procents KI 0,62–0,78).
Kvinnor som genomgått salpingektomi hade cirka
30 procents lägre risk för ovarialcancer jämfört med
kontroller (RR 0,67, 95 procents KI 0,54–0,83). I en
subanalys genomförd åren 1973–1997 fastställdes att
bilateral salpingektomi var associerad med halverad risk
jämfört med unilateralt ingrepp (RR 0,36, 95 procents KI
0,17–0,75 jämfört med RR 0,73, 95 procents KI 0,57–0,92).
Konklusioner från studien är alltså att salpingektomi
reducerar risken för ovarialcancer, dubbelsidig salpingektomi
mer än halverar den. Även hysterektomi och sterilisering
erbjuder ett påtagligt skydd mot utvecklandet av ovarialcancer. Vidare stöder studiens resultat hypotesen att
ovarialcancer uppstår utanför ovarierna, att salpingektomi
troligtvis bör genomföras vid hysterektomi på benign
indikation samt att salpingektomi kan vara ett alternativ till
dagens gängse alternativ med bilateral salpingo-ooforektomi
hos kvinnor med BRCA-mutation.
Under perioden exponerades sammanlagt 251 465 kvinnor
för något av ingreppen (varav 34 443 salpingektomi) medan
5 449 119 inte hade blivit opererade. Totalt diagnostiserades
31 399 kvinnor med ovarialcancer.
Som förväntat var risken för ovarialcancer lägst i den grupp
som genomgått hysterektomi och salpingo-ooforektomi
(relativ risk, RR, 0,06, 95 procents konfidensintervall,
KI, 0,03–0,12) medan riskminskningen var lägre efter
Hazard ratios (HR) for OC according to surgery
1. Falconer, H et al. JNCI (2015) 107(2): dju410
5
N E X T G E N E R ATI O N S E Q U E N C I N G
– P R I M E TI M E?
ÅK E B O R G
P R O F E S S O R I E X P E R I M E NTE LL O N KO LO G I
V I D LU N D S U N I V E R S ITET
Cancer är en genomisk sjukdom som orsakas av ett mindre
antal s.k. driver-mutationer, antingen genom aktivering av
proto-onkogener eller inaktivering av tumörsupressiva gener.
Effekten av driver-genmutationer kan klassificeras i 12
signalvägar och vidare i tre huvudsakliga cellulära processer:
’cell-fate’, cellöverlevnad och underhåll av genomisk
integritet.
Med cell-fate menas den förändrade balansen mellan
celldifferentiering och celldelning, favoriserande den senare.
Detta inkluderar bland annat. Notch, Wnt/APC, Hedgehog
och kromatin-modifierande enzym.
Cellöverlevnad omfattar mutationer som tillåter cancerceller
att delas och tillväxa utan tillräcklig blodförsörjning och trots
begränsad tillgång till glukos, näring och syre. Förändringar
som således tillskansar cellen selektiva tillväxtfördelar. Detta
omfattar aktivering av EGFR, HER2, FGFR2, PDGFR, TGFbR2,
MET, KIT, RAS, RAF, PIK3CA, och inaktivering av PTEN.
Underhåll av genomisk integritet avser det faktum att celler
ibland begår misstag under DNA-duplikation och delning,
eller blir exponerade för toxiska DNA-skadande substanser.
Därför existerar så kallade check-points för att sakta ner
skadade celler, eller rent av få dem att begå självmord
(apoptos). Defekter i check-point-gener (TP53, ATM) leder
till att celler med kromosomdefekter tillåts överleva och
dela sig. I fallet med höggradiga serösa ovarialtumörer
finns defekten i TP53 i över 95 procent av fallen. Gener som
kontrollerar mutationsfrekvens (MLH1, MSH2), eller homolog
rekombination (BRCA1, BRCA2) kan vara konstitutionellt
(germline) muterade hos patienter med hög risk för
ovarialcancer.
6
Screening för BRCA1 och BRCA2 germline mutationer har
tidigare mest haft betydelse för riskbedömning vid familjär
bröst- och/eller ovarialcancer (rådgivning, uppföljning,
prevention) men expanderar nu fort till att även kunna
påverka behandlingen av de cancerdrabbade patienterna,
både avseende typ av kirurgi och mest lämplig medicinsk
behandling. För det senare ändamålet innefattar screeningen
även tumörvävnad och somatiska mutationer, det vill säga
de som inte är nedärvda utan uppstår i samband med
tumöromvandling.
I det sammanhanget är det viktigt att man i klinisk praxis
samlar färsk/frusen, ej formalinfixerad vävnad för tumörscreeningen. Formalinfixerad vävnad går att använda, men
ger mer begränsade möjligheter och sämre analysresultat
med den nya NGS-metodiken, eftersom DNA:t från fixerad
vävnad är fragmenterat och kemiskt modifierat.
NGS, eller next generation sequencing är den metodik
som öppnat upp möjligheten för betydligt mer omfattande
DNA- och RNA-sekvensering, då den tillåter massiv
parallellsekvensering. Inom cancerforskning och klinisk
diagnostik innebär NGS-metodiken att man kan sekvensera
betydligt snabbare och billigare.
G E N ETI S K S C R E E N I N G AV PATI E NTE R
M E D OVAR IALCAN C E R
S U SAN N E MAL AN D E R
ÖV E R L Ä K A R E V I D O N KO LO G I S K A K LI N I K E N
PÅ S K Å N E S U N I V E R S ITETS SJ U K H U S I LU N D
Patienter med ovarialcancer bör screenas för BRCAmutationer av två anledningar: för att kunna erhålla
målstyrdbehandling med PARP-inhibitorer samt för att
ta reda på om tumören är ärftlig och på det viset kunna
förebygga insjuknande och på sikt minska dödligheten i
ovarialcancer och bröstcancer.
Den höggradigt serösa cancern utgör cirka 70 procent av all
ovarialcancer och BRCA-mutation finns i cirka 22 procent
av dessa. Germline BRCA1 hos 9 procent, somatisk BRCA1
hos 4 procent, germline BRCA2 hos 6 procent och somatisk
BRCA2 hos 3 procent av patienterna (Bowtell et al., Nature
Reviews Cancer 2015).
BRCA-mutationen är kopplad till nyckelproteiner som
när de inte fungerar är kopplade till predisposition för
ovarial-och bröstcancer, närmare bestämt Homologous
Recombination Defiency (HRD), Homolog rekombination
är en typ av rekombination där nukleotidsekvenser byts ut
mellan två identiska DNA strängar, och är ett sätt för cellen
att reparera potentiellt farliga dubbelssträngsbrott. Görs
detta i minskad frekvens (HRD) skadas cellen och risken för
cancerutveckling ökar. Identifiering av HRD ger en möjlighet
att behandla cancer genom målstyrd behandling med PARPhämmare mot denna svaghet hos cancercellen.
För att detta skall vara genomförbart krävs dock information
och utbildning av personal som i sin tur informerar patienten
muntligt och skriftligt.
Vidare krävs en enhetlig remiss för mutationsscreening,
något som det laboratorium som i dag sköter mutationerna
i Sverige har tagit fram i samråd med Nationella Vårdprogramsgruppen för ovarialcancer. Remissen kommer
att finnas tillgänglig på RCC:s hemsida i början av 2016
Om BRCA-mutation bekräftas i tumören bör patienten
remitteras till Onkogenetisk mottagning för att bekräfta/
förkasta germlinemutation samt kartläggning av familj
och rådgivning. Patienter med ovarial- och bröstcancer i
familjen skall precis som tidigare remitteras till onkogenetisk
mottagning.
BRCA-screening bör därför införas som rutin vid höggradig
serös ovarialcancer och kan ske via de vårdinstanser som
behandlar patienterna, det vill säga de gyn-onkologiska
sektionerna på de onkologiska klinikerna samt de större
kvinnoklinikerna. Att ta frusen färsk tumörvävnad bör
införas i rutin på aktuella kliniker då detta krävs för effektiv
mutationstestning.
7
P SYKO S O C IAL A AS P E KTE R PÅ
G E N ETI S K TE STN I N G
MAR I E STE N MAR K AS K MALM
D O C E NT, ÖV E R L Ä K A R E, G E N ETI S K A
K LI N I K E N, LU N D
Genom att se individen i sin helhet och i sitt sammanhang så
kan vi i sjukvården hjälpa patienten att fatta beslut som hon
annars inte hade vågat eller kanske förstått vikten av. Genom
att försöka möta patienten utifrån den situation hon befinner
sig i och förstå den problematik hon ställs inför så kan vi
bättre hjälpa henne att leva vidare med till synes svåra och
jobbiga beslut/besked.
En person som bättre förstår effekterna och möjligheterna
med genetisk testning och får stöttning i sina reaktioner mår
sannolikt bättre både fysiskt och psykiskt.
Genom god onkogenetisk vägledning leder detta till minskad
sjuklighet och dödlighet i ärftlig cancer genom att tidigt upptäcka eller helt förebygga sjukdom. Det kräver dock lyhördhet, kunskap och vana hos sjukvårdspersonal.
Vi befinner oss i ett paradigmskifte där resultatet av den
genetiska testningen är en del av underlaget för behandlingsbeslut och uppföljning. Här ställs sjukvården inför nya
utmaningar där den onkogenetiska vägledningen behöver
vara tydligt integrerad. Det ställer krav på samarbete över
klinikgränser och att onkogenetiken har en tydlig plats i det
multidisciplinära omhändertagandet av patienten.
Sjukvården behöver också förstå att vi både har hand om en
enskild individ och dennes släkt, och det är vi generellt sett
inte vana vid. Vi behöver se individen i sin helhet och i sitt
sammanhang - inte bara en kropp, ett organ eller gen, att
ärftlighet inte går över – och att vi genom detta kan ändra
utseendet av släktträd. Från att personer tidigare insjuknat
och dött, ofta i unga år i cancersjukdom - så kan vi se till
att folk förblir friska och minska oro för cancersjukdom.
8
STATE O F TH E A RT (S OTA)
Personalized approach for
ovarian cancer in routine care
Moderatorer: Pernilla Dahm Kähler
och Elis abeth Åvall Lundqvist
S U R G I CAL AP P R OAC H TO OVAR IAN
CAN C E R – STATE O F TH E ART
P R O F. C H R I STI NA F OTO P O U LO U
W E ST LO N D O N GYN A EC O LO G I CA L CA N C E R
C E NTE R A N D OVA R I A N CA N C E R ACTI O N
R E S E A R C H C E NTR E, I M P E R I A L C O LLEG E,
LO N D O N
Tumörreducerande kirurgi (debulking) vid avancerad
ovarialcancer har utvecklats mycket under de senaste
decennierna. En ökad grad av radikalitet har resulterat i
fler fall där total makroskopisk tumörfrihet uppnås utan
någon signifikant ökning av morbiditet eller mortalitet
kopplad till kirurgin. Detta har uppnåtts tack vare en
ökad grad av centralisering och kirurgisk expertis.
Värdet av debulking-kirurgi vid sjukdom i stadium IV
B är dock fortfarande oklart. Likaså saknas i dagsläget
stark evidens för nyttan av tumörreducerande kirurgi vid
recidiverande ovarialcancer, varför randomiserade fas IIIstudier bör vara en prioritet på området.
Neoadjuvant kemoterapi har visat sig associerat med lägre
grad av kirurgiskt orsakad morbiditet och högre andel
tumörfrihet.
Det finns i tillgängliga studier inte någon definition på vad
god onkologisk säkerhet innebär för patienter med bra
performance-status i högspecialiserad miljö.
Tumörbiologins roll är ytterligare en faktor vars påverkan på
prognos och möjlighet till framgångsrika kirurgiska resultat
ännu är okänd.
Nya riktlinjer kring målnivåer och optimal klinisk miljö för
avancerad gynekologisk cancerkirurgi är under utveckling
inom ESGO (European Society of Gynaegological Oncology)
men är i dagsläget inte färdigställda.
Oaktat andra parametrar så är erfarenhet och träning hos
operatören samt god infrastruktur på vårdande enhet mycket
viktiga för optimal kirurgi, särskilt i den era vi nu befinner
oss i med nya målriktade läkemedel och nya komplikations-
10
och biverkningsprofiler. Å andra sidan bidrar tillgången på
nya läkemedelsalternativ till att de kirurgiska gränserna kan
flyttas fram ytterligare, då adekvata systemiska alternativ
finns tillgängliga för adjuvant behandling postoperativt.
P R O G R E S S I N OVAR IAN CAN C E R
D R. S U SANA BAN E RJ E E
C O N S U LTA NT, M E D I CA L O N C O LO G I ST A N D
GYN A EC O LO GY U N IT R E S E A R C H LE A D, TH E
R OYA L M A R S D E N H O S P ITA L LO N D O N A N D
S U R R EY H O N O R A RY A S S O C I ATE FAC U LT Y,
I N STITUTE O F CA N C E R R E S E A R C H, LO N D O N
Det senaste decenniet har stora framsteg skett inom
medicinsk behandling av ovarialcancer, ett område inom
onkologin där annars inte mycket hänt på många år. Först
angiogeneshämmaren bevacizumab, som numera anses
som standard vid första linjens behandling vid spridd
ovarialcancer och, sedan i våras, även PARP-hämmaren
olaparib för behandling av patienter med BRCA-muterade
tumörer.
Patientselektion och tillförlitliga prediktiva biomarkörer
kommer att vara nyckeln till framgångsrika behandlingsstrategier i framtiden, då vi i dag vet att ovarialcancer inte
är en utan flera olika sjukdomar som svarar olika på olika
typer av behandling.
Andra lovande terapier som nu genomgår kliniska studier
är bland andra MEK-hämmare vid låggradig serös ovarialcancer, substanser inriktade mot PI3 kinas/AKT-signalvägen
och alfafolatreceptorer samt olika former av immunoterapi
och antikroppar.
Med dagens behandlingsmöjligheter är det helt nödvändigt
att gentestning för BRCA-mutation införs i ökad grad i klinisk
rutin då resultaten från sådan testning i dag ligger till grund
för mycket viktiga individuella behandlingsbeslut.
Mycket av framtida läkemedelsbehandling kommer
också att handla om att optimera och individualisera
kombinationsbehandlingar utifrån specifika biomarkörer,
samt syfta till att häva resistens mot andra läkemedel så
att de får effekt.
11
Roche AB
Liljeholmsstranden 5, 117 43 Stockholm
Tel: 08-726 12 00
SE.AVA.1603.10
