Introduktion

Folkhälsonutrition
2009-05-08
Lauriina Saine, Eva Sandell, Imran Shah,
Isabella Tillander och Nina Öhman
Amningspolicy
Introduktion
Jämfört med bröstmjölksersättningar och flaskuppfödning är bröstmjölk och amning klart överlägset.
Det finns klara nutritiva, immunologiska och psykologiska fördelar med amning. Bröstmjölken är unik
då den är anpassad för det enskilda barnets behov och är det naturliga sättet att föda upp ett barn.
Enligt de senaste forskningsresultaten är enbart amning dvs. exklusiv amning under de första 6
levnadsmånaderna att föredra, vilket ammande mödrar bör försöka eftersträva. Amningen behöver
kompletteras med annan kost från 6 månaders ålder för att tillgodose barnets ökade energi- och
näringsbehov. Amningen bör dock fortsätta upp till 2-års ålder då forskning visat att detta gynnar
barnet och beroende på om det passar mor och barn kan den pågå en längre tid.
Olika organisationer som Världshälsoorganisationen (WHO) och the United Nations Children's Fund
(UNICEF), har tagit fram en rad policydokument (policyn) för att öka uppmärksamheten för
amningsfrågorna samt främja, stödja och skydda själva amningen. Bland de policyn diskuterade i
denna text finns Innocentideklarationen, Maternity Protection Convention och Internationella koden
om marknadsföring av bröstmjölksersättningar (WHO koden). Vi har även tittat på en Europeisk
handlingsplan som heter Skydda, främja och stödja amning i Europa: en handlingsplan.
Innocentideklarationen 1990
Innocentideklarationen är en internationell policy som togs fram vid ett möte arrangerat av WHO
och UNICEF med syfte att skydda, främja och stödja amning. Deklarationen innehåller globala och
operationella mål samt mål för internationella organisationer. De globala målen innefattar
amningens betydelse för en optimal hälsa och näringsstatus hos kvinnor och barn. De innefattar
även att kvinnor bör ha tillgång till preventivmedelsrådgivning så att amningen kan upprätthållas och
täta graviditeter kan undvikas. Dessa mål skall uppnås genom att skapa en miljö av kunskap och
stöd. De operationella målen betonar att amning är en mänsklig rättighet och uppmanar regeringar
att samordna statliga amningskommittéer som övervakar att riktlinjerna följs. Dessutom uppmanar
deklarationen internationella organisationer att skydda, stödja och främja amning genom att
utarbeta handlingsplaner.
Maternity Protection Convention 2000
Maternity protection convention är utarbetad av den Internationella arbetsorganisationen (ILO),
vilket är Förenta nationernas (FN) fackorgan för sysselsättnings- och arbetslivsfrågor. Konventionens
syfte är att skydda hela världens kvinnor, som är gravida, nyligen fött barn eller ammar, på
arbetsplatsen. Den innehåller ett flertal punkter som bland annat skall främja hälsa och säkerhet
under moderskapet samt lika behandling av kvinnor ute i arbetslivet. Hälsoskyddet innebär att de
ammande och gravida kvinnorna inte skall behöva utsätta sig och barnet för hälsovådliga
arbetsuppgifter. För att främja hälsan hos barn och mor ges en moderskapsledighet på minst 14
veckor vilket inkluderar 6 veckor obligatorisk ledighet efter förlossningen. Med hjälp av offentliga
medel skall ersättning utgå med minst två tredjedelar av ursprunglig inkomst för att säkerställa en
grundande levnadsstandard. Vid utebliven inkomstgrundad ersättning skall kvinnan ha rätt till
socialbidrag. Enligt ett utarbetat anställningsskydd skall inte arbetsgivaren kunna säga upp eller neka
anställning pga. graviditet eller under amningsperioden och under amningstiden skall kvinnan ha rätt
till minskad arbetstid och avbrott för amning.
1
Internationella koden om marknadsföring av bröstmjölksersättningar (WHO koden) 1981
Internationella koden om marknadsföring av bröstmjölksersättningar utarbetades av WHO då
marknadsföringen av barnmatsprodukter setts påverka amningsfrekvensen negativt. Kodens syfte är
att medverka till en säker uppfödning genom att skydda, främja och stödja amning, samt säkerställa
att bröstmjölksersättning vid behov används på rätt sätt. Koden förbjuder marknadsförning av
bröstmjölksersättningar som är avsedda för barn under tolv månader. Detta gäller även annan föda
som är avsedd att ges med nappflaska. Även nappflaskor, dinappar och sugnappar omfattas av
koden. Undantaget är D-droppar, vilket bör ges som tillskott under hela amningsperioden, och som
således inte omfattas av koden. Koden säger också att det endast är hälsovårdspersonal som får
demonstrera bröstmjölksersättningar till mödrar som har behov av dem. Bonus får inte delas ut för
försäljning av produkter som omfattas av koden. Koden reglerar även märkning av
bröstmjölksersättningar och ser till att märkningarna ger nödvändig information om den riktiga
användningen av produkten så att den inte motverkar amning. Enligt koden skall allt
informationsmaterial som är avsett för gravida kvinnor och föräldrar till spädbarn ge tydlig
information om betydelsen av moderns egna matvanor, flaskuppfödningens negativa effekt på
amning, svårigheten att ändra ett beslut att inte amma och vid behov ge information om det rätta
sättet att använda modersmjölksersättning.
Skydda, främja och stödja amning i Europa: en handlingsplan 2004
År 2002 godkändes policyn “The Global Strategy on Infant and Young Child Feeding” som utarbetats
av WHO och UNICEF av alla medlemsstater i WHO. Denna policy har legat till grund för den
omfattande handlingsplanen Skydda, främja och stödja amning i Europa: en handlingsplan där
ledorden handlar om att skydda, främja och stödja amning. Genom interventioner hoppas man
kunna påverka initiering och prevalens av exklusiv amning samt amningens längd. I handlingsplanen
ingår bland annat att professionella organisationer skall uppmuntras att ge ut rekommendationer på
nationell nivå och att exklusivt ammande i sex månader möjliggörs genom stöd från samhället i form
av lagstiftning om mammaledighet. Vikt läggs på förbättring av utbildning av folkhälsoarbetare och
personal framför allt inom mödra- och barnhälsovården. Även betydelsen av information, utbildning
och kommunikation (IUK) på ett personligt plan uppmärksammas i handlingsplanen.
Diskussion
Amningens betydelse är vetenskapligt underlagd och nyttan för folkhälsan är påtaglig. Amning är det
lättaste och billigaste sättet att förebygga sjukdomar och främja folkhälsan. Trots detta är det
flertalet av kvinnor som av olika skäl inte ammar sina barn. För att skydda den nuvarande amningen
och främja amning i de grupper som inte ammar är det viktigt med stöd från regeringar och andra
beslutande organ. Stöd från dessa kan leda till att information om amningens betydelse kommer ut
till allmänheten, att amning blir mera accepterat i samhället och att kvinnor får bättre
förutsättningar att amma sina barn. Lagstiftning och koder kan också hjälpa till att förhindra
marknadsföring av produkter såsom modersmjölksersättning och därmed begränsa industrins
negativa inverkan på amningsfrekvensen. Det finns stora skillnader i amningsfrekvens i olika länder.
Både socioekonomiska och kulturella skillnader samspelar i detta. Amning är dock lika viktigt för alla
barn oavsett ursprung, och det är därför viktigt med gemensamma mål i hela världen.
På grund av de tidigare nämna anledningarna, är det viktigt med internationella policyn som
uppmanar alla deltagande länder att skydda, stödja och främja amning. Policyn skyddar mor och
barn samt ser till att samma mål strävas efter oavsett land. Policyn är dock inte lagar men kan
däremot ligga som underlag till lagar och författningar för lättare implementering. Fördelar med
policy är att legitimiteten lyfts fram i arbetet med att stärka vissa utsatta grupper samt ger möjlighet
till kunskap och delaktighet på individnivå. Policyn förenar människor och motiverar dem att
verkligen behandla och diskutera värdefrågor som amning och kvinnor i arbetslivet. En policy i sig är
inte värd någonting om den inte integreras i den praktiska verksamheten. Policyn ligger därför som
2
grund till handlingsplaner innehållande mål som bör vara lätta att följa, nåbara och
verklighetsförankrade. Ett exempel på en handlingsplan för att skydda, främja och stödja amning är
Skydda, främja och stödja amning i Europa: en handlingsplan 2004. Uppföljning av handlingsplaner
är av stor vikt, samt parallell forskning inom flera av de delområden som handlingsplanen inkluderar.
Att skydda, främja och stödja amning på olika plan ska leda till att amning uppfattas som normen.
Policyn är ofta internationell eftersom man strävar efter att skapa samma förutsättningar för alla
människor i världen oberoende av vilket land de bor i. Däremot kan inte alla policyn implementeras
på samma sätt i alla världens länder och därför finns regionspecifika handlingsplaner så som Skydda,
främja och stödja amning i Europa: en handlingsplan 2004. Många av målen i internationella policyn
är troligen enklare att implementera i höginkomstländer och en handlingsplan för höginkomst länder
går troligen inte använda i låg- och medelinkomst på grund av många olika orsaker så som annan
kultur, frånvaro av socialt trygghetsnät samt brist på infrastruktur och tillgång på mat och vatten.
Även faktorer som läskunnighet och utbildning är viktiga för förståelsen och implementeringen av
budskapet i handlingsplanen. Skräddarsydda handlingsplaner för just låg- och medelinkomstländer
är därför nödvändiga. Maternity protection convention är troligen inte applicerbar på samma sätt i
länder där mindre strikta arbetslagar gäller. Dock är denna policy mycket viktig att försöka
implementera för att försöka få bort diskriminering av kvinnor och förhindra olovligt avskedande
pga. graviditet. Ifall gravida kvinnor avskedas kan de tvingas ta andra tyngre och sämre betalda
arbeten som inverkar negativt på deras och barnets hälsa. Att försörja sig är viktigt och kvinnor tar
allt större del av det ekonomiska ansvaret både i låg-, medel- och höginkomstländer. De ekonomiska
vinsterna är centrala och de sociala trygghetssystemen behöver byggas ut i många länder för att
skapa goda och bra förutsättningar för en familjs försörjning. Sjukvårdens roll att informera och
främja amning vid förlossning i vissa låg- och medelinkomstländer kan även vara försvårad då det
inte alltid finns utbildad sjukvårdspersonal/barnmorska närvarande vid förlossningen och under
graviditeten finns ofta inga kontakter alls.
Låga amningstal och korta amningstider leder till ogynnsamma konsekvenser för kvinnor och barn.
Sett ur ett samhällsperspektiv leder det också till ojämlik hälsa och ökade utgifter för hälsovården.
Amningsfrekvensen har under de senaste årtiondena ökat i de flesta höginkomstländer inklusive
Sverige. Detta beror troligen på ökad kunskap om de nutritiva, immunologiska samt psykologiska
fördelarna med amning. Dock är amningsfrekvensen högre i låg- och medelinkomstländerna där
amning först och främst är kopplad till överlevnad till skillnad från höginkomstländer där den är mer
kopplad till övergripande hälsa. För att öka amningsfrekvensen och durationen anser WHO och
UNICEF att bra vårdrutiner är viktiga. Vårdpersonalen har nämligen de bästa förutsättningarna för
att uppmuntra och påverka amningens normala start och etablering. Därför är det viktigt att ha
amningspolicyn så att alla vårdenheter som jobbar med amning har ett gemensamt, övergripande
regelverk att förlita sig på. Vården kan hindra eller främja amningen på olika sätt och således är det
även viktigt att det finns en översyn så att de strategier och rutiner som hindrar amning korrigeras
och de som förbättrar en initiering och etablering förstärkas. Perioden under graviditeten samt
innan och efter förlossning är den period då vårdpersonal har som mest inflytande. Därför inriktar
sig insatserna inom vården oftast på just denna period för en lyckad initiering och fullföljning av
amningen i minst 6 månader.
Jämfört med bröstmjölksersättning är bröstmjölk klart bättre för barnet på många olika sätt och
därför finns riktlinjer för att reglera marknadsförningen av modersmjölksersättningar. Från 1 juli
2007 slutade WHO-koden för bröstmjölksersättningar gälla. Socialstyrelsen bestämde att kodens
innebörd istället skulle lagstiftas i den svenska lagen, efter Finlands exempel. Det tar dock minst ett
år att stifta en lag och det kan spekuleras över varför koden upphörde att gälla innan en lag fanns i
dess ställe. Istället för lag fick Sverige föreskrifter från Livsmedelsverket och Socialstyrelsen år 2008.
Dessa är tydliga och bra, tycker experterna, men saknar vissa delar av WHO-koden. WHO-koden är
3
omfattande och tar med alla aspekter på marknadsförning av produkter som kan störa amning.
Sverige ligger bra till i amningsfrekvens, men påverkan av en friare marknadsförning bör inte
underskattas. Det är viktigt att även länder med god amningsfrekvens har fastställda riktlinjer för
marknadsförning av produkter som kan störa amning. Marknadsföring i allmänhet får större och
större makt över konsumenterna och det är därför viktigt att kunna kontrollera marknadsförningen
för modersmjölksersättningar och liknande produkter. Riktlinjer som tidigare funnits och skyddat de
tidigare generationerna påverkar inte de nuvarande och kommande mödrarna. Det är kritiskt att de
kommande generationerna får riktig information om amningens betydelse och att företag inte får
makt över kvinnors uppfattning om amning. Det har nu gått långt över ett år sen WHO koden slutade
gälla och Sverige borde av de ovanstående skälen skynda på med en lagstiftning om marknadsföring
av bröstmjölksersättningar istället för att ha föreskrifter. Den del av WHO koden som inte tagits med
i föreskrifterna borde utvärderas och även den inkluderas i lagen.
Slutsats
Syftet med policyn är att komma med riktlinjer för att skydda, främja och stödja amning. Det finns
policyn som täcker olika aspekter och områden viktiga för att göra amning mera socialt accepterat,
ge kvinnor möjlighet att amma och se till att kvinnor har kunskap om att amning är det bästa för
barnet. Då detta inte alltid är verkligheten är det absolut nödvändigt med amningsfrämjande policyn
för att förbättra situationen i hela världen. Lika viktiga som själva policyn, är handlingsplaner
skapade för implementering av policyn. Eftersom utgångspunkterna skiljer sig mycket i olika delar av
världen, måste dessa handlingsplaner vara regionspecifika. Det allra bästa är nog att med hjälp av
lagar och författningar se till att riktlinjerna följs på alla nivåer i samhället.
4