Hälsoformulär
Inför undersökningen av din kroppspulsåder ber vi Dig fylla i detta hälsoformulär, och ta med det
till undersökningen. Frågorna i detta formulär syftar till att få en bild av Din hälsa.
Datum för ifyllande av formulär:…………………….
Personnummer:………………………………………
Namn:………………………………………………….
Adress:………………………………………………..
………………………………………………………….
Telefon:………………………………………………..
_____________________________________________________________________
Längd ……………………………….cm
Vikt...............................................kg
Födelseort……………………………..
Födelseland…………………………
Civiltillstånd? ………………………………………………………….
Vad har ditt huvudsakliga yrke varit?………………………………………………………….
Har du någon släkting som har / har haft pulsåderbråck?
Nej
Ja
Om ja, hur är eller var ni släkt?……………..…
Har du ett redan känt pulsåderbråck eller är du opererad för ett sådant?
Nej
Ja
Om ja, är det opererat (ja / Nej)?…………………………………..
Ja
Om ja, antal cigaretter / vecka …………………………………...st
Röker Du?
Nej
Om annan typ av tobak,
gram tobak / vecka …………………g
Om ja, hur länge har Du rökt …..……………………….………...år
Kärllaboratoriet, Akademiska Sjukhuset, Uppsala
Har Du eller har Du haft besvär av följande sjukdomar?
Sjukdom
Nej
Ja
Vet ej
Vilket år blev Du sjuk?
Kärlkramp
Hjärtinfarkt
Högt blodtryck
Höga blodfetter
Stroke / TIA
Fönstertittarsjuka
Amputation
Tidigare kärlopererad
Annan hjärt/kärl sjukdom
Vilken?
Astma / Kronisk Obstruktiv
Lungsjukdom (KOL)
Annan lungsjukdom
Vilken?
Diabetes/sockersjuka
Njursvikt
Reumatisk sjukdom
Vilken?
Cancer
Vilken?
Vilka mediciner äter du?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kärllaboratoriet, Akademiska Sjukhuset, Uppsala
