Nr 2 årgång 3 2013
OROFACIAL MEDICIN
Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin
OROFACIAL MEDICIN –
Tidskrift för Svensk förening för
Orofacial Medicin
ISSN: 2000-9070
Plusgiro: 59 47 86-6
Bankgiro: 742-1787
Org.nummer: 802457-6657
Upplaga 600 ex
Adress: c/o Agne Nihlson
Järnvägsgatan 12
652 25 Karlstad
Styrelsen för Svensk Förening för Orofacial
Medicin (SOM)
Från vänster:
Sten Hellström, kassör.
[email protected]
Bengt Hasséus, ledamot.
[email protected]
Karin Garming Legert, vice ordf.
[email protected]
Fredrik Gränse, ledamot.
[email protected]
Inger von Bültzingslöwen, ordf.
[email protected] 0703-54 16 50
Magnus Almgren, övrig ledamot.
[email protected]
Helen Harnesk Nygren, sekreterare.
[email protected]
DĞĚůĞŵƐĂǀŐŝŌϯϬϬŬƌƉĞƌĊƌ
WůƵƐŐŝƌŽϱϴϳϮϯϰͲϲ
ĂŶŬŐŝƌŽϳϮϰͲϭϭϯϲ
hƚŐŝǀŶŝŶŐƐƉůĂŶϮϬϭϯ
manus
utgivning
nr1
v6
v10
nr2
v19
v23
nr3
v36
v40
nr4
v45
v49
DĂƚĞƌŝĂůƟůůƟĚŶŝŶŐĞŶƐŬŝĐŬĂƐƟůůƌĞĚĂŬƚƂƌĞŶŝtŽƌĚͲĨŽƌŵĂƚ͘ŶǀćŶĚdŝŵĞƐ
ϭϮƉ͕ĞŶŬĞůƚƌĂĚĂǀƐƚĊŶĚ͘ϭϰͲƐŝĚĂŵŽƚƐǀĂƌĂƌĚĊůŝƚĞĚƌLJŐƚĞŶƐŝĚĂŝƟĚŶŝŶŐĞŶ͘
ZĞĚĂŬƟŽŶĞŶĨƂƌďĞŚĊůůĞƌƐŝŐƌćƩĞŶĂƩƌĞĚŝŐĞƌĂŽĐŚĞǀĞŶƚƵĞůůƚŬŽƌƚĂŝŶƐćŶĚĂ
texter.
Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara högupplöst i minst 300dpi
уϭϬϮϰdžϭϮϴϬďŝůĚƉƵŶŬƚĞƌ͘
ůů ƌĞĚĂŬƟŽŶĞůů ƚĞdžƚ ůĂŐƌĂƐ ĞůĞŬƚƌŽŶŝƐŬƚ ĨƂƌ ĂƩ ŵƂũůŝŐŐƂƌĂ ƉƵďůŝĐĞƌŝŶŐ ƉĊ
ŝŶƚĞƌŶĞƚ͘ &ƂƌĨĂƩĂƌĞƐŽŵ ŝŶƚĞĂĐĐĞƉƚĞƌĂƌĚĞƩĂ ŵĊƐƚĞŵĞĚĚĞůĂ ĨƂƌďĞŚĊůů͘ /
princip publiceras inte material med sådant förbehåll
2
Redaktörer
Agne Nihlson
[email protected]
ŶŶŽŶƐĞƌ͕ƉƌĞŶƵŵĞƌĂƟŽŶ
Anders Levén
[email protected]
Layout
Sten Hellström
[email protected]
sĂůĞŶƟŶĂWůĂnjŝŶŝĐ
ǀĂůĞŶƟŶĂΛƉůĂnjŝŶŝĐ͘ĐŽŵ
Ekonomi, fakturering
ŽWĞƩĞƌƐƐŽŶ
ďŽͲƉĞƩĞƌƐƐŽŶΛƚĞůŝĂ͘ĐŽŵ
Vetenskaplig rådgivare
Tony Axell
[email protected]
Ansvarig utgivare
Karin Garming Legert
[email protected]
WƌĞŶƵŵĞƌĂƟŽŶ
250 kr/år
Omslagbild: Söderköpings Brunn. Foto: Bo Pettersson
Tryck
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
OROFACIAL MEDICIN
Innehåll nr2 årgång3 2013
LEDARE
Ordförande i SOM, Inger von
Bültzingslöwen har ordet.
Sid 5
VårSOM 2013
Vårmöteskommittén i Söderköping skapade några fantastiska dagar med spännande föreläsningar
och trevliga sociala aktiviteter.Tack
vare våra ST i Orofacial Medicin
kan vi redan i detta nummer läsa
några av referaten från mötet.
Sid 7
CERTIFIERINGSFÖRELÄSNINGEN
ANTIBIOTIKAPROFYLAX
OCH BISFOSFONATER
Under VårSOM höll Ebba sin
föreläsning. Fredrik Thyberg har
gjort ett referat
Katarina Sparrman Fröjd har gjort
en gedigen litteraturstudie i detta
ämne inom ramen för en sommarkurs i farmakologi vid Umeå
Universitet
Sid 18
SOMdag 2013
Christina Runow Stark var en av
de cirka 40 deltagarna denna dag
på hotel Sheraton i Stockholm som
handlade om HPV
Sid 21
CERTIFIERING I OROFACIAL MEDICIN
Sid23
ORALMEDICINSKT
FALL
I detta nummer är det Valentina
Plazinic vid medicinsk Tandvård
på SöS som presenterar ett fall
med snusläsion på grund av nikotinfritt snus
Sid 31
Årets certifiand Ebba Kjellström
klarade den muntliga delen av sin
certifiering med glans
Sid 17
KALENDARIUM
27-29/6
28-31/8
4-6/9
6-8/11
14-16/11
2013
ISOO/MASCC, Berlin
FDI, Istanbul
European meeting on Oral Diseases, Amsterdam
NFH, Lilleström, Norge
Riksstämma, Stockholm
20/1
9-10/4
22-24/5
Juni
2-4/10
13-15/11
2014
NFH, Svenska sektionen, Stockholm
EAOM/AAOM/World Workshop on Oral Medicine, Orlando, Florida
VårSOM, Uppsala
ISOO/MASCC, Miami, Florida
IADH, Berlin
Riksstämma, Stockholm
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
3
ORDFÖRANDE HAR ORDET
Bästa SOMare!
Ett viktigt möte har ägt rum – föreningens vårSOMmöte i Söderköping!
Viktigt därför att det är det tillfälle under året
som flest föreningsmedlemmar träffas. Många var
de som från båda de gamla föreningarna tycktes
ha ”hittat hem” i den nya föreningen, liksom nya
unga medlemmar, vårdområdets och föreningens
framtid. En varm stämning infann sig redan från
början.
Viktigt därför att det var en sammahållen kurs
under mötet, ett starkt önskemål. Kursen ingick i
utbildningen för de tandläkare som går utbildning
motsvarande ST-nivå. Dessa fick också möjlighet
att träffa styrelsen tillsammans med sina handledare och diskutera utbildningsfrågor.
Viktigt därför att arrangemangen flöt på perfekt
och kvällsaktiviteterna var mycket lyckade. Som
professor Peter Lockhart sa, t.o.m. regnet vid Stegeborg gjorde sig ”..…. det fick en att förstå hur
tufft det var en gång i tiden för dem som bodde
på slottet”.
Ett varmt tack till organisationskommittén som
gjort ett fint jobb där inget lämnats åt slumpen.
Tack också till Folktandvården Östergötland som
stöttade arrangemanget och till utställarna.
Ytterligare ett betydelsefullt möte ägde som ni vet
rum för ett par månader sedan, SOM-dagen med
Stina Syrjänen i Stockholm. Dagen blev mycket
lyckad och innebar en djupdykning i ämnet HPV.
*rattis till certi¿eringen
Stort grattis till Ebba Kjellström som genomförde
sin certifieringsföreläsning i oralmedicin. Tack till
MedaOTC som stödjer certifieringsprocessen och
som överlämnade ett glasäpple till Ebba.
Grattis till stipendium
Angelika Lantto har tilldelats föreningens forskningsstipendium 2013 med 12 000:-. Vi önskar
Angelika lycka till med sin forskning!
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
Fluorkoncentration i gel
SOM har i skrivelse uppmärksammat APL
Pharma Specials om att deras NaF/klorgexidingel
0,2/0,2% innehåller för lite fluor. Pia Gabre har
väckt frågan och varit sakkunnig. NaF 0,2% motsvarar 900 ppm. Vi har framfört önskemål om
att APL ökar fluorinnehållet i gelen, åtminstone
till 1450 ppm. NaF-koncentrationen bör därmed
höjas från 0,2% till 0,3%. Klorhexidinkoncentrationen behålls på 0,2%. SOM har fått ett positivt
svar som innebär att man från APL arbetar på att
förändra koncentrationen.
Lagrådsremiss
Under föreningsmötet i Söderköping nämnde
jag den lagrådsremiss som regeringen nu skickat
med anledning av 2009 års Behörighetsutredning,
Kompetens och ansvar (SOU 2010:65) gällande
hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Två
frågor gällde specifikt tandvård,
tandhygienistutbildningens innehåll och omfattning
hur tandläkarnas specialiseringstjänstgöring bör
regleras.
Regeringen gör bedömningen att tandhygienistutbildningen inte bör förlängas. Detta ter sig
märkligt när man samtidigt understryker att det
från remissinstanserna finns stöd för utredningens
förslag att förlänga tandhygienistutbildningen.
Regeringen föreslår en ny bestämmelse i tandvårdslagen som reglerar landstingens ansvar att
5
erbjuda möjlighet till anställning för tandläkares
specialiseringstjänstgöring i en omfattning som
motsvarar det planerade framtida behovet av
tandläkare med specialistkompetens i klinisk
verksamhet. SOM kommer att följa den fortsatta
utvecklingen på detta område.
SOM gav ett remissvar på utredningen, vilket i
regeringens sammanfattning av inkomna remisssvar sammanfattas på följande sätt:
”Svensk Förening för Orofacial Medicin (SOM)
anser att det finns behov av en specialistutbildning inom ämnesområdet Orofacial medicin för
att säkerställa en god och säker vård för vuxna
med allvarliga sjukdomar och svåra funktionshinder. Stora steg har redan tagits mot en etablering av en specialitet, men formellt beslut har
inte fattats. Flera landsting har redan påbörjat
en 3-årig utbildning inom området, som utformats enligt strukturen för specialistutbildning.
Målbeskrivning har också utformats i enlighet
med vad som krävs för etablerade specialiteter.”
Beskrivning av utbildning inom vårt ämnesområde
Under föreningsmötet gav jag också en bild av
utbildning inom vårt ämnesområde. Den övre
bilden (till höger) illustrerar den väg många äldre
kollegor har tagit för att få en samlad kompetens;
genom mångårig klinisk erfarenhet och ett stort
antal egenvalda kurser. Den undre bilden visar
vägen för en tandläkare som vidareutbildar sig
genom den utbildning på ST-nivå i Orofacial
Medicin som nu bedrivs i flera landsting (se även
Utredningen om Treårig Försöksutbildning för
Tandläkare inom Orofacial Medicin från 2004,
föreningens hemsida under ”Utbildning/STutbildning”).
I båda fallen torde den verksamhet, som bedrivs
vid den klinik man arbetar, komma att prägla
tandläkarens vidare yrkesfördjupning (illustrerat av de ljusblå pilarna). Det kan röra sig om
Oralmedicin, Geriatrik, Små o Mindre Kända
Handikapp, Tandvårdsfobi/beteendevetenskap,
Psykiatri mm, områden som man ska få kunskap
om i sin treåriga utbildning men som man sedan
fördjupar sig i. När det gäller Oralmedicin finns
genom föreningen en strukturerad process för
fördjupning genom certifieringen.
6
Fördjupning
Fördjupning
3-årig utb på ST-nivå
Yrkesverksamhet
Tdl-utbildn
Tiden går fort när man har roligt! Vid årets slut
avslutar två av styrelsens medlemmar sina uppdrag
i föreningen, Bengt Hasséus och jag själv. Nya
krafter ska leda föreningen framåt. Spännande
tider ligger framom oss.
Varm hälsning!
Inger v Bültzingslöwen
Ordförande SOM
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
VårSOM 2013
Så var det dags för föreningens tredje VårSOM. Efter att ha besökt
Ystad och Waxholm var det nu dags för Söderköping att ta emot
drygt nittio av föreningens medlemmar.
Årets tema var ”Infektioner och infektionsbehandling” med föreläsare
från både Sverige och USA.
Mötet inleddes med sedvanligt ”Come together” på onsdagskvällen
där brunnsorkestern underhöll.
Torsdagskvällen bjöd tyvärr på en del regn men det förtog inte den
glada stämmningen när vi med bussar for iväg till Stegeborgs slottsruin för en guidad tur runt en av det medeltida Sveriges viktigaste
platser. I hamnkrogen avnjöts en god buffé.
Fredagens Vårmiddag på Söderköpings Brunn var som vanligt
väldigt god och trevlig där vi bland annat bjöds på en uppsluppen
presentation av våra ST-tandläkare. Dansen pågick sedan fram
på småtimmarna.
Förutom det trevliga sociala programmet bjöd dagarna på flera
intressanta och spännande föreläsningar. Tack vare en stor insats
från ST-tandläkarna i Orofacial Medicin kan vi nu förmedla referat från alla föreläsningarna. Allt får inte rum i detta nummer
av ”Orofacial Medicin” utan fortsättning följer i nästa. (red.)
Farmakologisk behandling av infektioner
Först ut som föreläsare vid 2013
års vårmöte var Anita Hellgren,
universitetsöverläkare vid infektionskliniken i Östergötland.
Hon höll en trevlig och genomarbetad presentation under rubriken Farmakologisk behandling
av infektioner, där hon blandade
patientfall med fakta.
Hon inledde med iakttagelsen
att fokus har skiftat de senaste
30 åren. Från att tidigare varit
mycket mera generös med antiOROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
mikrobiell terapi måste vi nu
ha ett modernt tankesätt vilket
handlar om att se både den
patient man har framför sig
och att se till att det finns ett
verksamt antibiotikum för nästa.
Detta görs genom att undvika
användning av resistensdrivande
antibiotika, att hålla sig till en
adekvat dosering med korta
kurer samt att väga individnytta
mot globalt behov av effektiv
antibiotikabehandling.
Historik
Anita Hellgren drog en kort
historik kring antibiotika där vi
påmindes om hur olika typer av
infektioner var ledande dödsorsaker så sent som förra sekelskiftet och hur jakten på ”the
magic bullet”, dvs. ett ämne som
dödade de skadliga mikroorganismerna i ett slag men lämnade patienten utan sidoeffekter,
många gånger i själva verkat
gav allvarliga konsekvenser
7
Verkningsmekanismer
Efter ett kort stycke om antibiotikas verkningsmekanismer;
cellväggssyntesen, proteinsyntesen och vilka antibiotika som
finns under respektive mekanism
och vilka bakterier de slår mot,
gick hon vidare till hur man doserar på bästa sätt. Där betonade
hon sambandet mellan värden
och dess försvar mot mikroorganismerna, farmakodynamiken
mellan mikroorganismerna och
antibiotika samt farmakokinetiken hos värden och det
Anita Hellgren
aktuella antibiotikat. För att
för den drabbade. Bland annat konkretisera visade hon kurvor
användes arsenik mot syfilis på hur penicillinets avdödning
vilket gav svåra biverkningar och av streptokocker är oberoende
begreppet ”boten värre än soten” av koncentrationen så länge den
förekom flitigt. När så Ernst B. är över MIC (= minsta inhibitoChain och Sir Howard Florey riska koncentration). Tiden över
under 1900-talets första hälft MIC är den farmakokinetiska/
funnit metoder för att koncen- farmakodynamiska parameter
trera och framställa penicillin för som har störst betydelse för
kommersiellt bruk ökade med- avdödning av bakterier för betaellivslängden i USA med 10 år. laktamantibiotika och sannolikt
Allt sedan dess har antibiotikan även för makrolider, klindamycin
haft en stor roll för folkhälsan. och vancomycin. Antibiotika-
8
koncentrationen bör vara över
MIC > 50% av dygnet. Det är
därför man på senare tid rekommenderar att dela upp dosen på
flera små i stället för färre med
högre styrka. Här uppkom en
spontan frågestund där Anita
Hällgren redde ut begrepp och
rätade ut våra frågetecken kring
doseringar och doseringsintervall.
Antibiotikaresistens
Nästa avsnitt handlade om
antibiotikaresistens och hur det
uppstår. Vi blev påminda om
naturlig resistens där naturliga förutsättningar för att ett
antibiotikum ska vara verksamt
saknas, och så det betydligt mer
skrämmande, den förvärvade
resistensen som uppkommer
genom mutation eller överföring
av resistens mellan bakterier.
Dessutom sker en selektion där
antibiotikabehandling selekterar
resistenta subpopulationer i den
naturliga floran och sedan rullar
det på genom smitta där antibio-
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
Torsdagskvällens utflykt till Stegeborgs slottsruin bjöd på regn och
en annorlunda guidning genom
en del av Sveriges historia
tikaresistenta mikroorganismer
sprids från person till person,
ofta av vårdpersonal.
MRSA, VRE, ESBL……
MRSA- Meticillinresistent
Staphylococcus aureus, vilket
innebär att de är resistenta
mot alla betalaktamantibiotika
dvs penicilliner, cefalosporiner,
karmapenemer med flera. Samhällsförvärvad MRSA ökar i
Sverige och smittan sker både
inhemskt samt förs in från utlandet. 2011 registrerades 1884 nya
fall varav 774 smittades i Sverige
och 701 i utlandet. Smitt- och
hygienfaktorer är förmodligen
de viktigaste elementen för att
begränsa MRSAs förekomst.
VRE – vancomycinresistenta
enterokocker har en förvärvad
resistens mot vankomycin, men
oftast även mot ampicillin och
aminoglykosider. De sprids på
sjukhus där de orsakar utbrott
och man har då mycket få behandlingsalternativ att tillgå.
ESBL – Extended spectrum
betalactamases har en resistensmekanism i form av ett
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
enzym som bryter ner flertalet
betalaktamantibiotika. ESBL
förekommer hos gramnegativa
tarmbakterier och är sannolika
samhällsförvärvad i första hand.
Man registrerar tusentals nya
fall per år i Sverige men många
är koloniserade utan att vi vet
om det.
Framtida hot
Sedan fick vi oss en del skrämmande framtidsscenarion till
livs: ESBL-Carba som även
bryter ner karbapenemer och
ofta är multi- eller panresistenta, (dvs. de är resistenta mot
alla tillgängliga antibiotika)
och NDM-1 (New Delhi metallobetalaktamas-1) där inga
betalaktamantibiotika fungerar.
NDM-1 är extremt spridningsbenägna och man har inga bra
perorala alternativ, endast ett
fåtal intravenösa antibiotika
finns som kan fungera. NDM-1
har man hittat i dricksvatten i
New Delhi.
från vaccinationsmottagningar
vid infektionsklinikerna i Jönköping, Linköping och Kalmar.
Syftet med studien är en undersökning av faecesfloran före
och efter utlandsvistelse för
kartläggning av förekomst av
ESBL-producerande tarmbakterier. Resultaten visar att cirka
30 % av resenärer till länder utanför Norden förvärvar ESBLproducerande tarmbakterier
till sin tarmflora under resan.
Risken att koloniseras varierar
stort mellan länder och resmålet
är en dominerande riskfaktor
där den indiska subkontinenten
ligger i topp.
Avslutningsvis fick vi en fin
genomgång av antibiotika i
tandvården, där hon tryckte lite
extra på att man alltid ska dränera om man kan och se antibiotika som en tilläggsbehandling
i sådana fall. Durationen av
antibiotikaterapi kom upp igen
och penicillin är fortfarande
förstahandsvalet vid odontogena
infektioner. Rekommendationen
är att dosera tätt snarare än högt,
det vill säga, 1,6 g PcV x3 i 7
dagar till vuxna och 25mg/kg
PcV x3i 7dagar till barn.
[email protected]
ST Orofacial Medicin
Anita Hellgren gav oss också
information om Resenärsstudien
vilket är en prospektiv studie
där man rekryterat deltagare
9
Antibiotika profylax mot
endokardit vid tandingrepp
idéer så som exempelvis ledGår vi åt rätt håll?
Peter B. Lockhart, professor i protesinfektioner finns inget
oral medicin vid Carolina Medi- vetenskapligt stöd.
cal Center, Charlotte, NC, USA,
rådgivande tandläkare till Ame- Om man gör en genomgång
rican Heart Association(AHA) av litteraturen så finner man så
i frågor om antibiotikaprofylax mycket som 25 patientgrupper
(ABP), höll ett mycket uppskat- som har rekommenderats ABP
tat föredrag om antibiotika- vid tandbehandlingar. Det är
profylax mot endokardit. Han också mycket heterogena rebörjade med en historisk tillba- kommendationer som skiljer sig
kablick. Teorier om fokalinfek- stort mellan olika professioner.
tion är nästan lika gamla som AHA:s rekommendationer är
den medicinska vetenskapen. det mest lästa och de mest anDet tidiga 1900-talet var en vända internationellt sätt.
tuff tid för många svårt sjuka då ”Då vi vet att alla tandrelaterade
teorier om systemsjukdomars procedurer, inklusive tuggning
ursprung i munhålan orsakade och tandborstning, ger övergåradikala extraktioner av friska ende bakteriemi, vem skall vi
tänder, utan att patienterna för då ge ABP?” frågar Lockhart
den delen blev friskare. Denna retoriskt.
fördom har sedan pyrt inom I AHA:s rekommendationer
det medicinska fältet och åter- valde de att ge ABP till de som
uppstått i olika former. Det troligen hade högst risk att dö
positiva med detta medicinska, av endokardit. De hade mycket
och i viss mån mediala, fokus på svårt att bestämma inför vilka
munhålan är den förbättring av ingrep ABP skulle ges då de
allmänhetens orala hälsa som det flesta ger bakteriemi. Peter betomedfört. Dock vill Peter betona nar att AHA: rekommendatioatt för vissa specifika åkom- ner är baserade på mycket kunniga personer som har suttit tillmor finns det
sammans och
starkt stöd för
”Då vi vet att alla tandre- gjort kvalifiatt orsaken
till infektio- laterade procedurer, in- cerade gissnen kommer klusive tuggning och tand- ningar. Man
från munhå- borstning, ger övergående har använt
lan så som vid bakteriemi, vem skall vi då b a kte r ie m i
som mått för
e x e m p e l v i s ge antibiotikaprofylax?”
att försöka
aspirationsskatta risken
pneumonier
och hjärnabscesser. Många ar- för endokardit. Bakteriemi är
tiklar har publicerats om sam- ett surrogatmått som inte är
bandet mellan arterioskleros entydigt kopplat till endokardit
och parodontit. Men för andra men det är det bästa måttet vi
10
Peter Lockhart
har att tillgå.
Kring bakteriemi finns det ett
fåtal små och dåligt designade
studier, inga RCT-studier.
Många läkare, internationellt
sett, önskar ABP och det finns
en uppsjö av riktlinjer och rekommendationer som är radikalt
olika. Peter förklarar att denna
förvirring beror på att det vetenskapliga underlaget är dåligt, så
mycket av rekommendationerna
bygger på gissningar och teoretiska modeller. Det finns även
dokumenterat över 50 fall där
patienter har fått endokardit
trots ABP, detta antyder att ABP
inte är något 100% skydd.
I England slutade man radikalt
med ABP när NICE rekommendationerna förändrades,
ABP sjönk till 18% och man
kunde inte se någon skillnad i
endokarditförekomsten.
”Borde vi i sådana fall inte sluta
med endokarditprofylaxen?”
frågar Peter åter retoriskt.
”Troligen inte just nu!” Analys
av de 18% som fortfarande får
ABP visar att det troligen är
de sjukaste som fortfarande får
ABP. ”Tänk om ABP är effektivt
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
Efter en synnerligen originell guidning bjöds på en god buffé och trevlig samvaro i stugvärmen i Stegeborgs hamnkrog
på dessa patienter” Detta gör att
vi inte vet om ABP har någon
effekt på de mest sjuka, de som
i teorin har högst risk för endokardit. En intensiv debatt pågår
just nu i England över NICE
rekommendationerna. 48% av
hjärtläkarna är inte nöjda med
rekommendationerna och upp
till 60% av hjärtläkarna följer
dem inte. De yngre läkarna följer
rekommendationerna medan de
äldre inte gör det (föga förvånande, förf. anm).
En myt som totalt saknar vetenskapligt stöd som dessvärre
återfinns i flera rekommendationer är att sköljning med 0,5%
Klorhexedin inför tandingrepp
minskar risken för endokardit.
Denna faktoid kom in utan
vetenskapligt stöd i en tidig
rekommendation då det kunde
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
vara en bra ide och har sedan
refererats så mycket att det nu
tas för sanning.
Det finns dock vetenskapligt
stöd för att ABP för endocardit
inte är kostnadseffektivt. ”Om
man går till tandläkaren 2ggr/år
och tuggar och borstar tusentals
gånger per år, varför skall man
då ha ABP vid tandläkarbesök?”
frågar Lockhart retoriskt?
Detta innebär en stor kostnad
för samhället som inte täcker
vinsten av att eventuellt skydda
mot endokardit.
Lockhart säger att det finns
ett ”window of infectivity” för
endokardit efter munhåleingrepp och att detta är relativt
litet, genomsnittstiden är 10
dagar och skulle en endokardit
uppstå mer än 2 veckor efter
tandingreppet är det osannolikt
att det är tandingreppet som
är orsaken. Detta faktum har
missats i många studier. Peter
Lockhart poängterar att detta
är en viktig sak vi skall ta upp
om vi blir ombedda att vittna
som expertvittnen, då detta har
räddat ett flertal (amerikanska)
kolleger från att stämmas.
”Vad är skillnaden mellan tandborstning och extraktion? Varför
ABP vid det ena och inte det
andra?” frågar Lockhart. Teorier
finns om att det kanske är längden på bakteriemin som avgör
risken för att utveckla endokardit? Då man i flertalet studier
kan finna bakterier i blodet upp
till 1h efter tandborstning blir
nog svaret på denna teori ”Nej”,
enligt Lockhart.
Den sjuka gingivala fickan är ett
11
väl belyst och utforskat område,
men vad händer nere vid apex?
Med ny röntgenteknik börjar
vi se betydligt fler apikala förändringar, men det finns ingen
forskning som belyser hur detta
påverkar hjärtat.
Många går med parodontit och
vi har mycket viridansstreptokocker i tandköttsfickan.
Tandborstning frisätter endokarditassocierade bakterier i
blodet i 23% av fallen, för extraktion är siffran 33%. Vi vet
att ca 30% av alla endokarditer
är orsakade av orala bakterier.
Det finns studier som antyder att
upp till 45% av icke sjukhusassocierade endokarditer kan vara
relaterade till munhålan.
Just nu väntar expertgrupperna
NICE och AHA på ny data.
Alla lutar åt mer restriktiva
rekommendationer men ingen
vågar komma ut med nya då det
saknas stora definitiva studier.
Vi har försökt med små studier
under 75år, men det behövs stora
RCT för att komma vidare och
dessvärre saknas pengar för detta
i nuläget.
Peter rundar av med att konstatera att vi kanske fokuserar på
fel saker, kanske borde inte fokus
ligga på de 10% sjukaste endokarditpatienterna, Kanske borde
vi satsa på profylax för de andra
90%. Att förbättra parodstatus
och munhygienen hos dessa
individer är kanske viktigare och
mer effektivt? Dessvärre är det
vetenskaplig stödet för denna
teori svagt, då det finns väldigt
få studier på området. Dock
vet vi att det finns en tydlig
association mellan parodontit,
bakteriemi och endokarditassocierade bakterier, då sjukare
fickor lättare leder in bakterier i
blodomloppet.
De gamla käpphästarna kan
fortfarande vara de rätta, Hygien
Hygien Hygien.
[email protected]
ST Orofacial Medicin
Herpes virus in the cancerpatient.
Herpesvirus hos cancerpatienter var ämnet för en som hölls
av Dr. Mike Brennan, professor vid Departement of Oral
Medicine, Carolina Medical
Center, Charlotte NC, USA.
olika grupper och typer av virus.
Han beskrev hur primärinfektion och reaktivering yttrar sig
hos friska, samt hos cancerpatienter under cytostatikabehandling.
Föredraget började med en Alfavirusgruppen består av de
genomgång av herpesfamiljens vanligt förekommande herpes
simplex typ 1 och 2 och VZV
(varicella-zoster virus) där typ 1
är av större betydelse för munslemhinnan, då typ 2 i princip
endast förekommer nedanför
midjan.
Mike Brennan
12
HSV-1
HSV-1 har en prevalens på 90
% men endast 20-40 % av friska
individer har symtom på reaktiveringar, det vill säga återkommande sår. Primärinfektionen,
herpetisk gingivostomatit, ger
ofta sår på hela munslemhin-
nan medan den vid reaktivering
vanligtvis engagerar läppar eller
fast mucosa. Personer med sänkt
immunförsvar kan ha en atypisk
bild vid reaktivering med mer
omfattande engagemang och
långsammare läkning. Antiviral
behandling rekommenderas hos
de som har sänkt immunförsvar
eller vid svåra fall hos individer
som i övrigt ses som friska.
VZV
VZV primära insjuknande är
vattkoppor på huden, samt i gom
och bucca. För friska ges ingen
behandling. För vuxna som inte
haft vattkoppor i barndomen,
kan sjukdomen bli allvarligare,
varför vaccination kan övervägas.
Vid vattkoppor hos immunosuprimerade kan intravenös acyklovirbehandling vara indicerat.
VZV reaktiverade form, herpes
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
På fredagskvällen
åts en sedvanlig
Vårmiddag. Söderköpings Brunn
visade sig från den
bästa sidan med
mat och dr yck.
Under middagen
hölls trevliga tal
och den efterföljande dansen
varade in på småtimmarna.
zoster, bältros, yttrar sig som
blåsor på rodnad botten som
håller sig på en sida av kroppen
och följer ett dermatom och är
ofta smärtsamt. Vanligare efter
50 årsåldern. Antiviral terapi
kan möjligen minska smärta
och sjukdomskänsla, eventuellt
mildra förloppet och minska
risken för utvecklandet av postherpetisk smärta.
Betagruppen
Betagruppens virus består av
CMV, HHV-6 och HHV-7.
CMV är en mycket vanlig infektion, hos de allra flesta går den
obemärkt förbi men kan orsaka
feber, halsinfektion och lymfkörtelförstoring. Ingen behandling
är indicerad hos annars friska
personer. Hos immunosupprimerade kan CMV förekomma
både som nyinfektion och reaktivering och kan då ge allvarliga
skador, eventuellt fatala, på flera
organ. I munnen yttrar det sig
som petekier i gommen, orala
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
sår och förstorade lymfkörtlar
submandibulärt.
HHV
HHV-6, humant herpesvirus-6,
förekommer i saliven hos de
flesta i en frisk befolkning. Primärinfektionen sker ofta innan
2 årsåldern. Den har ett typiskt
förlopp med feber i 3 dagar
följt av maculapapulöst utslag
(”Tredagarsfeber”). Hos friska
vuxna kan primärinfektionen
ge en mononukleosliknande
sjukdomsbild, men sällan en
svårare bild med encefalit. På
immunosupprimerade däremot
kan reaktivering medföra fatala
komplikationer i form av encephalopati.
HHV-7, humant herpes virus-7
liknar HHV-6 men har ofta ett
mildare förlopp.
Vid svårare sjukdomstillstånd
kan antiviral terapi komma
ifråga både hos HHV -6 och -7,
men vanligtvis behövs det inte.
Gammaherpes gruppen
Gammaherpes gruppen består av
Epstein Barr Virus och HHV-8.
EBV är mycket vanligt förekommande virus, primärinfektionen är ofta asymtomatisk
men framförallt tonåringar kan
få mononukleos med halsont,
lymfkörtelsförstoring och feber.
Ingen antiviral terapi är aktuell.
EBV virus är associerat till vissa
andra benigna och maligna tillstånd. Oral Hårig Leukoplaki är
ett sådant som förekommer vid
HIV, men också utan HIV.association, och kan behandlas med
acyklovir. EBV kopplas också till
lymfom (både Non-Hodgkins
och Burkitt´s ) samt carcinom i
nasofarynx.
HHV-8 är det virus som orsakar
Kaposis Sarcom som ofta associeras med AIDS. Sjukdomen
visar sig som ofta asymtomatiska blåaktiga fläckar i hårda
gommen. Man behandlar med
13
Under middagen
presenterades sig STtandläkarna i Orofacial Medicin med att
gå på ”Catwalken”
med Anders Levén
som konferencier.
Från vänster Fredric
Thyberg, Ida Vastesson, Vegard Garsjö,
Markus Höglund,
Anna Kohlén
antiretrovirala medel eller högaktiva dito (ART/HAART).
Behandlingsstrategier
Efter genomgången av herpesfamiljen fortsatte framställningen
med presentation av arbetet
med att få fram evidensbaserade
behandlingsstrategier för orala
komplikationer av cancerbehandling. En grupp som
arbetar systematiskt med detta
är ” Oral Care Study Group”
inom MASCC/ISOO ( Multinational Association of Supportive Care in Cancer and
International Society of Oral
Oncology)
dera de olika komplikationernas
betydelse för vårdkostnader och
livskvalité hos de drabbade samt
att utvärdera det vetenskapliga
stödet för olika behandlingsstrategier.
Gruppen genomförde en litteratursökning på MEDLI-
NE, Cancer Lit,
E M BA S E , C o chrane Library och
Best Evidence som
omfattade åren 1990 -2008.
Bisphosphonate osteon e c ro s i s ( B RO N J ) , p å ve r kan på smaksinnet, orala
svampinfektioner, orala virusinfektioner, tandsjukdomar,
osteoradionekros(ORN), trismus, oral smärta och muntorrhet
Syftet med gruppens arbete
är att samla uppgifter kring
prevalensen av de olika orala
komplikationerna som uppstår
vid cancerbehandling, utvärFler ST-tandläkare. Från vänster Anna Hartwig, Katarina Sparrman Fröjd, Agneta
Almgren Gustafsson, Sanin
Nukovic, Ulrika Nilsson
14
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
är komplikationer som gruppen
utifrån befintlig litteratur definierat, beräknat prevalensen och
bedömt de behandlingsstrategier som beskrivits.
En redogörelse lämnades därefter för gruppens nuvarande rekommendationer angående orala virala komplikationer till cancerbehandling.
Den vägda prevalensen av
HSV-1 infektion, sammanräknade prevalensen av flera
studier(där varje studies kvalitet
också vägts in), blev för patienter
behandlade med cytostatiska
för hemataologska maligniteter
ca 50% men så låg som 0 % hos
de som bara strålbehandlats(en
studie).
Behandlingsrekommendationen är att både aciklovir och
valaciklovir är indicerat för att
förhindra HSV-1 infektion, hög
grad av rekommendation. Och
då i doserna 800 mg/dag för
acyklovir och 500-100 mg / dag
för valcyklovir med viss fördel
för valcyklovir.
Nya studier
Mike Brennan presenterades tre
nyare studier kring herpesvirus
och mucosit.
Den första studien (van der Beek
et al. Viral loads and antiviral
resistance of herpesviruses and
oral ulcerations in hematopoetic
stem cell transplant recipients.
BMT. 2012 Sep, 47(9):1222-8)
visade att om man kunde påvisa
HSV-1 eller EBV DNA i sköljvätska från munnen så är det en
signifikant prediktor för sår på
keratiniserad mukosa.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
Den andra redovisade studien
(Chen YK et al. The impact
of oral herpessimplex virus
infection and candidiasis on
chemotherapy-induced oral
mucositis among patients with
hematological malignancies. Eur
J Clin Microbial Infect Dis 2011
Jun ;30(6):753-9) har försökt
klarlägga betydelsen av infektioner av candida eller HSV-1
vid kemoterapiinducerad oral
mucosit(OM). Här tog man
prov från alla atraumatiska sår
som uppkommit efter cellgiftsbehandling. 513 sår uppstod vid
1327 kemoterapier. Av de sår
som båda prov togs från var 47 %
ickeinfektiösa, 22% var positiva
för enbart svamp, 21% för enbart
HSV-typ1 och 10% för både
svamp och HSV-1, Ska man ta
prov från OM? Oklart vilken
etiologisk roll svamp och HSV-1
spelar vid utveckling av mucosit.
Den tredje studien(Djuric M
et al. Prevalence of oral herpes
simplex virus reactivation in
cancer patients: a comparison
of different techniques of viral
detection. J Oral Pathol Med.
2009 Feb;38(2):167-73.) undersökte olika sätt att påvisa HSV
reaktivering hos cancerpatienter.
Av 60 patienter som fått kemoterapi hade 53% OM, 91.7 %
var seropositiva för HSV-1. Vid
virusidentifiering med cellkultur
visade 33% infektion före kemoterapi och 40% efter. Vid kontroll av antikroppar mot HSV-1
var 3.3 % positiva före kemoterapi och 11.7 % efter. Med PCR
teknik kunde viralt DNA påvisas
hos 72% före kemoterapi och 85
% efter. Infektionsfrekvensnivå
avgörs mycket av vilken analys
metod som väljs. Ingen skillnad i
infektionsfrekvens kunde ses hos
de som hade mucosit eller inte.
Slutsats HSV-1 reaktivering
var vanlig men kopplingen till
mucosit fortsatt oklar.
Nuvarande rekommendationer
kring mucosit är att antiviral
behandling inte kan rekommenderas profylaktiskt.
Slutligen berördes områden där
kunskapsbrister finns och ytterligare forskning är nödvändig.
Det behövs prospektiva multicenterstudier, ökad kunskap
om incidens, grad av påverkan
på individen , längden av sjukdomsförloppet, påverkan på
livssituationen(QOL) samt ekonomiska konsekvenser knutna
till behandling. RCT studier
om prevention och behandlingsstrategier behövs också liksom
nya strategier för läkemedelsbehandling. Några nystartade
projekt kan kanske ge bidrag
till detta. Tre större projekt är
redan igång; ORASTEM i Sverige bl.a. PEDS ORASTEM i,
Singapore, USA och ORARAD
som finansieras av NIH, och
genomförs i USA.
katarina.sparrman.
[email protected]
ST Orofacial Medicin
15
CERTIFIERING
ORAL MEDICIN
Ebba Kjellström, årets enda certifieringskandidat, genomgick den muntliga delen av certifieringen i oral medicin,
torsdagen den 14 mars i år. Förutsättningen för den
muntliga examinationen är att man först har godkänts
i den skriftliga delen, vilket för Ebbas del skedde i höstas.
Ulf Mattsson, representant för
examinationsrådet, inledde med
att presentera utbildningsprocessen och hälsade alla välkomna.
Ulf har också varit handledare
för certifieringskandidaten och
med aktiv studievägledning
stöttat Ebba genom utbildningsprocessen.
Den muntliga delen är offentlig
och ett trettiotal åhörare infann
sig för att lyssna till examinationsnämndens frågor kring 30
utvalda patientfall som Ebba
handlagt och behandlat. Under
knappt 2 timmar fördes en dialog
mellan examinationsnämndens
ledamöter, Tony Axell och
Gunnar Warfvinge, kring fallen,
som speglade både bredd och
djup inom det oralmedicinska
arbetsfältet
minationsnämndens ledamöter
att Ebba Kjellström godkänts
och sammanfattade med att
nämnden bedömde att Ebba har
mycket goda teoretiska och kliniska kunskaper för att självständigt kunna utreda, diagnostisera
och handlägga patienter med
oralmedicinska frågeställningar.
Hon hade med bravur klarat det
tidigare skriftliga förhöret och nu
också det muntliga.
Det sista momentet i certifieringsprocessen är att hålla en
certifieringsföreläsning. Denna
höll Ebba i samband med årets
VårSOM i Söderköping. Fredric
Thyberg har skrivit ett kort referat på följande sidor.
Efter en kort överläggning
efter förhöret meddelade exaGlada miner efter en lyckad examination. Ebba flankeras av Tony
Axell och Gunnar Warfvinge.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
17
CERTIFIERINGSFÖRELÄSNING
2013
Ämnet Ebba Kjellström hade valt för sin föreläsning
var ”slemhinneförändringar hos patienter med maligna
blodsjukdomar”. Ebba tjänstgör på Akademiska sjukhuset
i Uppsala som sjukhustandläkare. Där möter hon många
patienter med hematologiska maligniteter.
Den första delen handlade om
hur det kan se ut när en malign
sjukdom i blodsystemet debuterar. Flertalet av de patienter som
hon undersöker har inte några
särskilda symptom från munhålan utan ser ut som oss andra.
Men Ebba visade några fall med
symptom från munslemhinnan,
som lett till att man kunnat fånga
upp patienterna och sedan ställt
diagnosen.
Det första fallet var en ung
kvinna som anamnestiskt hade
haft några infektioner under de
senaste månaderna. Hon hade nu
sökt på vårdcentralen för att hon
hade feber, var trött och hade ont
i halsen sedan en vecka tillbaks.
På vårdcentralen konstaterade
man en virusinfektion. Efter
ytterligare några dagar hade
det börjat blöda från tandköttet
när hon borstade tänderna och
tandköttet kändes svullet och
konstigt. Patienten hade också
18
problem kring tanden 48. Hon
tog då kontakt med sin tandläkare som förstod att det inte rörde
sig om någon vanlig gingivit, utan
sände henne tillbaks till vårdcentralen för fortsatt utredning.
Provtagningsresultaten visade
sig vara onormala och man skrev
en remiss till hematologen där
diagnosen akut leukemi ställdes.
Det andra fallet hon visade var en
vårdrädd förståndshandikappad
man som haft nattsvettningar
den senaste tiden och feber av och
till. Han hade väldigt svullna läppar, förstorade körtlar på halsen
och han hade svårt att äta och
dricka. På öronkliniken tog man
prover, och det visade sig att han
hade en akut myeloisk leukemi.
Efter en veckas cytostatikabehandling började svullnaden i
läpparna klinga av.
Den andra delen av föreläsningen
handlade om patienter som är
under behandling. Förr var det
vanligare med mukositer än det
är idag. Som ett brev på posten
vid cytostatikabehandling får
man en sänkning av leukocyter,
erytrocyter, trombocyter. Den
anemi man får kan maskera en
slemhinneförändring i munnen.
Man kan se echymoser och petekier i munslemhinnan, detta kan
vara en följd av både sjukdomen
och behandlingen. De som
behandlas med cytostatika får
ofta svåra blödningsproblem på
grund av brist på trombocyter.
Man ser då epiteliala eller subepiteliala blödningar med t ex.
blåmärken på tungan.
När immunförsvaret sviktar
kan patienterna också få många
andra problem exempelvis rejäla
svampinfektioner om man missar
svampprofylaxen. De kan drabbas av sepsis och det som då ofta
är farligt är den egna mikrofloran
eller det som finns i närmiljön.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
Ebba pratade lite extra om
infektioner med Cytomegalovirus (CMV ), som
kan bli svåra infektioner
hos immunosupprimerade
patienter och till och med
leda till döden. CMV är en
vanlig infektion som 80 %
av alla vuxna har antikroppar
mot, som tecken på tidigare
infektion. Man smittas ofta
tidigt i livet, primärinfektionen kan gå helt utan
symptom. CMV utsöndras
i kroppsvätskor och finns
kvar livslångt.
vara för häftig, då kan den
vara dödlig. Den första reaktionen är viktig och den ser
man framförallt i huden på
handflator och fotsulor. Även
de små spottkörtlarna kan
involveras i GvH och då ser
det ut som mini-mukocelen
i gommen, det är ganska
vanligt att man ser detta hos
denna grupp av patienter.
Den kroniska GvH reaktionen drabbar även den huden,
mag-tarmkanalen, levern
och ibland lungorna precis
som en akut GvH. Typiskt
är den tunna nästan glasarEfter
föreläsningen
gratulerades
Ebba
med
De vita blodkropparna
tade munslemhinnan som är
sjunker ofta ner till omät- blommar från föreningen ocj kunskapens mycket känsliga, vilket gör så
bara värden under cytosta- äpple fån MEDA OTC som stöder certifie- att patienterna får svårt att
tikabehandlingen. Då kan ringsprocessen.
äta och hålla rent. De svarar
man ibland se ”neutropena
ofta bra på klobetasolgel.
att man ställer diagnosen på
sår”. Typiskt för dessa är att de leukemiska infiltrat från biopsier Man vill helst behandla lokalt
kliniskt ser utstansade ut och tagna i munhålan.
då man inte vill att de ska stå på
är smärtsamma. De läker dock Prognosen för hematologiska systemiska immunhämmande
oftast utan ärrbildning bara de maligniteter är inte så bra trots preparat under längre tid. Efter
vitablodkropparna stiger. Be- att man har gjort stora framsteg en stamcellstransplantation kan
handlingen riktas mot lindring under de senaste trettio åren. På man i allmänhet sätta ut immunav symptomen.
60-talet var en blodmalignitet hämmande medicineringen helt,
en säker död. Idag är det ändå till skillnad från om man fått ett
Ebba Kjellström visade ett fall många som botas.
annat organ.
med en pojke som led av aplastisk anemi, vilket är en ovanlig Graft versus Host Disease Ebba visade också ett fall där en
sjukdom som kan utlösas av Det är T-cellerna som är engage- flicka som transplanterades vid
autoimmunitet, läkemedel och rade när man får en Graft versus två års ålder. Hon behandlades
joniserande strålning. Behand- host disease (GvH). GvH är ett då endast med cytostatika. De
lingen av aplastisk anemi är kvitto på att den nya benmärgen tänder som var under utveckling
antitymocytgammaglobulin i fungerar. GvH är en fördröjd vid tidpunkten för cytostatikakombination med cyklosporin A överkänslighetsreaktion som ger behandlingen utvecklades inte
och kortison som man ger under en oral lichen planus-liknande normalt utan blev mikrodontiska.
ganska lång tid för att försöka att bild i slemhinnan. Även his- I övrigt är hon frisk och helt fri
starta om den egna benmärgen. tologiskt liknar GvH en OLP. från medicinering.
Men ibland blir det nödvändigt Ebba gav en förklarning på GvH
med benmärgstransplantation. reaktionen. Det är benmärgen En annan sen effekt som man
som reagerar mot kroppen vilket kan se är leukoplakier.
Vid kronisk leukemi kan det är både ett önskat och ett oönskat
ibland bildas leukemiska infiltrat tillstånd. Man vill ha en reaktion [email protected]
i munslemhinnan. Det händer men man vill inte att den ska
ST Orofacial Medicin
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
19
European
Meetin
- Diagnosi g on Oral Diseases
s and mana
gement
4 ± 6 Septe
mber, 201
3
Amsterdam
, The Neth
erlands
men til
Velkom
Møte og
ordiske g
N
,
;
;
n
1)+¶V
, Norge
lforsamli
Genera røm (utenfor Oslo)
st
13.
na, Lille
ti
otell Are . November 20
Thon H
Pedodon
6.-8
ning for
sk Fore
or
N
og
FH
N
av
jon
sk seks
(NFP)
rer: Nor
Arrangø
.:
står bl.a
rammet
På prog rn på sykehus k
Ba
matik
gsproble
Ernærin matikk på barn
en
oble
t
Hjertepr melketannsette aner for fremtid ikkterapi)
Karies i ns arbeid og pl ede barn (mus
mm
uppe
sjonshe rn
NOT-gr
nk
fu
av
n
ed
ba
m
sjo
Presenta nnbehandling) forstyrrelser på
(ta
søvn
i arbeidet
Søvn og
Musikk
13
mber 20
-8. nove
e
Dato: 6.
o), Norg
nfor Osl
te
(u
røm
a, Lillest
tell Aren onhotels.no
Ho
on
www.th
ted: Th
S
13.
.
ravgiften
ember 20
st 1. sept 300,- til deltage MHOGHU
K
ng sene
LOP¡OOD´J
Påmeldi s ytterligere NO
WW
UV
´I¡
et
debitere er så prinsipp
tte dato
tall pass
Etter de
eside
renset an
r hjemm nti
vå
NB! Beg
på
r
pedodo
ng skje
Påmeldi ninger.uio.no/nf
så her.
ner du og
ssen fin
www.fore
m sa
rt progra
Oppdate
tis
mt prak
ke opplys
ninger ru
re
ndt kong
ANNOUN
CEMENT
Departmen
t of Oral an
d Maxillof
VU univer
acial Surger
sity medic
y/Pa
al center /
ACTA, Am thology
sterdam
Fullständig
informatio
n finns på
www.som
.nu
NFH svenska sektion
Januari symposium den 20/1 - 2014
Plats: Westmanska palatset, Stockholm
Tema:
Fungerar kognitiv beteendeterapi
- förhållningssätt vid tandvårdsrädsla
och behandlingsproblem
Leg. psykolog Shervin Shahnavaz, Stockholm,
författare till boken Tandvårdspsykologi,
föreläser på förmiddagen om kognitiv beteendeterapi.
Eftermiddagen ägnas åt tandvårdssituationen där tandvårdsrädsla
och behandlingsproblem kommer att belysas av tandvårdspersonal
ur både barn- och vuxenperspektiv.
Mer information kommer att finnas på www.nfh-sverige.se
20
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
SOM-dag
2013
I skarpt solsken samlades SOM deltagarna på Sheraton i
Stockholm för årets SOM – dag, den första i sitt slag i nya
föreningen. Temat är mycket aktuellt och frågeställningar
om HPV- indicerade tumörer belystets och besvarades.
Nobel pris 2008. Man
Föreläsaren, profeshar nu kartlagt 156
sor Stina Syrjänen,
olika typer av HPV
avd för oral Patovarav HPV-16 är den
logi, vid Odontolomest prevalenta i oral
giska Institutionen
mucosa. ViruspartiÅbo Universitet och
keln integrerar i den
moderator Professor
mänskliga cellen och
Mats Jontell hälsades
aktiveras senare av
välkomna av förenstrålning t.ex och
ingens ordförande
Stina Syrjänen
startar en mutation.
Inger von Bultzingslöven. Professor Stina Syrjänen Viruset HPV-16 förändrar inte
gav en gedigen heldag i ämnet ytan på sin värdcell, och imHumana Papillomavirus med munsystemet kan inte finna den
dess påverkan på tumörutveck- infekterade cellen. Blodprov ger
inte svar på om infektion finns,
ling.
men ett vävnadsprov kan ge svar.
Redan 1977 presenterades evi- En omfattande studie görs i Findens för HPV och cervix cancer land på asymptomatisk infektion
av Harald zur Hansen som fick med kartläggning av potentiella
smittvägar.
Ursprunget för
vävnaden kan
ha betydelse för
benägenheten
att utveckla en
tumör. Övergången mellan ektodermal vävnad
och endodermal
vävnad fungerar
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
som en zon för infektion. Tonsillregionen, cervixmukosan och
kontakteptielet i tandköttsfickan
har samma typ av vävnadsövergång. Under 2001 till 2007 har
HPV-relaterade tungbascancerfall ökat markant. Vaccinering
kan ha en utsläckande effekt
på spridning av viruset, men
om täckningen bland kvinnor
är otillräcklig så kommer inte
cancerprevalensen att minska.
Naturligtvis kan inte en enkel
text ge rättvisa åt en så fördjupad föreläsning som denna. Jag
lyssnade till Stina Syrjänen vid
SOMS-dagen i Malmö 2008
och blev då mycket imponerad
över hennes pedagogiska presentation och aktuella frågeställningar. Det är berikande för vår
förening med föreläsningar av
internationella forskare och jag
önskar verkligen att fler deltar i
SOMs aktiviteter.
Christina Runow Stark
21
ANTIBIOTIKAPROFYLAX OCH
BISFOSFONATER.
Skall antibiotikaprofylax användas vid
tandbehandling för att undvika osteonekros
hos bisfosfonatbehandlade patienter?
För tio år sedan uppmärksammades osteonekroser i käken som
kunde relateras till bisfosfonatbehandling, Bisphosphonate
Related Osteonecrosis of the
Jaw (BRONJ). Denna litteraturstudie hade som syfte att ta reda
på om det finns vetenskapligt
stöd för att antibiotikaprofylax
vid tandbehandling förebygger
uppkomsten av BRONJ. Rådande teorier rörande BRONJ
redovisas kortfattat. Sökningar
i databaserna PubMed, Google
Scholar och Cochrane Library
genomfördes under juli - augusti
2012. Ett fåtal studier hittades om antibiotikaskydd, inga
om endos-profylax. Antibiotikaskydd förefaller kunna ha ett
värde om benskadande ingrepp
utförts hos högriskpatienter.
Tandvårdspatienter har ofta
sjukdomar och/eller är behandlade med läkemedel som har
betydelse för deras tandhälsa och
vid handläggningen inom tandOROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
vården. Inom sjukhustandvården
gäller detta i en särskilt hög grad.
En relativt ny grupp läkemedel
att beakta inom tandvården är
bisfosfonater. Det är samlingsnamnet för läkemedel innehållande fosfor som motverkar
bennedbrytning i skelettet. Mekanismen bakom detta är en
hämning av osteoklasterna, de
bennedbrytande cellerna, samt
av angiogenesen i benet. Bisfosfonaterna binds i benet och stannar kvar mycket lång tid (1,2).
Läkemedlet ges både peroralt
och intravenöst. Den perorala
formen används framför allt vid
behandling av osteoporos t ex
postmenopausalt eller efter
långvarig steroidbehandling.
Den intravenösa formen används framför allt vid malign
sjukdom som påverkar benvävnaden, t ex vid multipelt myelom
och skelettmetastaser vid bröstoch prostatacancer. På senare
år har även intravenös bisfos-
fonatadministration godkänts
för behandling av osteoporos,
men då i lägre doser och mindre
frekvent än vid malignitet.
2003 kom de första rapporterna
om bennekros i käkarna efter behandling med bisfosfonater. Det
uppfattades som en ”återupptäckt” av de bennekroser man
sett på 1800-talets hos arbetare
i tändsticksfabriker. Den åkomman kallades då för fosfornekros
(2,3). Den ”återupptäckta” sjukdomen benämndes Bisphosphonate-Related OsteoNecrosis
of the Jaw, BRONJ.
American Association of Oral
and Maxillofacial Surgeons
(AAOMFS) presenterade 2009
en allmänt erkänd definition på
BRONJ:
1) pågående eller tidigare behandling med bisfosfonater
2) blottat ben i mer än 8 veckor
3) ej tidigare strålning i området
(3,4).
23
Risken att drabbas av BRONJ
hos patienter med malignitet
och som behandlats med intravenösa bisfosfonater beskrivs
vara upp till 18 % (3,4). För
dem som behandlats peroralt
förefaller risken vara betydligt
lägre, upp till 0,21 % (4). Risken
förefaller kopplad till hur länge
bisfosfonatbehandlingen har
pågått.
Patofysiologi
Den exakta patofysiologin vid
BRONJ är inte helt klarlagd.
Olika hypoteser har framlagts.
Initialt kopplades de till fosforinnehållet i bisfosfonaterna.
Andra möjligheter som föreslagits är avaskulär nekros, suppression av benremodulering , direkt
toxicitet av bisfosfonaterna på
ben- och mjukvävnad eller till
att hämningen av osteoklasterna
medför ett försämrat immunförsvar mot bakterier (1,3,5). I
vilken grad infektion spelar roll
för uppkomsten är oklart, men
den kliniska bilden samt fynd
av bakterier i odling kan tyda på
detta (3,6). Några artiklar framhåller att actinomyces-bakterier
kan ha betydelse för sjukdomen
(3,6,7,8 ). En sammanfattande
hypotes är att den försämrade
genomblödningen och hämningen av osteoklasterna medför
att benet ej kan försvara sig mot
normalt förekommande munflorebakterier (3). Densumab
(monoklonal antikropp) är en ny
typ av osteoklasthämmare utan
fosfor som också visat sig kunna
ge bennekros. Det stödjer teorin
att det är osteoklasthämningen
som är väsentlig och inte själva
läkemedlet (3,9), men gör också
definitionen av BRONJ otidsen24
lig (3). Termen AntiResorptive
agent-induced OsteoNecrosis of
the Jaw (ARONJ) har föreslagits
(10).
Riskfaktorer för BRONJ
BRONJ beskrivs som en multifaktoriell sjukdom (3,4) där
bland annat kumulativ dos av
bisfosfonater, underliggande
sjukdomar samt lokala faktorer
anses ha betydelse. Riskfaktorerna som identifieras delas ofta
in i tre kategorier (3,4), terapi
med benresorptionshämmare,
generella faktorer och lokala
faktorer.
Terapi med benresorptionshämmare.
Förekomst av BRONJ har av
många artikelförfattare kunnat
sättas i samband med antal doser
och hur långvarig behandlingen
med benresorptionshämmare
Katarina Sparrman Fröjd har sin
ST-tjänst vid Sjukhustandvården
i Sundsvall
varit (1,7). Typ av bisfosfonat
har ansetts ha betydelse för
risken för att utveckla BRONJ.
Intravenöst administrerade bis-
fosfonater har satts i samband
med ökad förekomst (1). Läkemedlets potens har också ansetts
ha betydelse (2,11). Intravenöst
administrerade zolendronat
(Zometa) är ca 1000 ggr mer
potent än det peroralt administrerade alendronate (Fosamax).
Å andra sidan är den relativa
potensen av det perorala preparatet alendronate större än
hos det intravenöst administrerade preparatet pamidronate
(Aredia). (Ett läkemedels potens
definieras som koncentrationen
eller dosen av ett läkemedel
som krävs för att producera 50
% av dess maximala effekt) En
artikel (4) sammanfattar risken
i relativa effektiva systemdosen, som utgörs av läkemedlets
potens, dosfrekvens, administrerad mängd och biotillgänglighet (4). Biotillgängligheten för
peroralt givna bisfosfonater kan
förändras av samtidig tillförsel
av andra läkemedel. Man har t ex
sett att samtidig administrering
av intravenösa H2-receptorantagonister ökar biotillgängligheten
hos vissa perorala bisfosfonater
med 20-100%. Man håller det
för troligt att även receptfria
H2 –receptorantagonister i
tablettform kan ge liknade resultat. Dessa magsyrahämmande
läkemedel används frekvent som
självmedicinering mot den esophagit som är en vanlig biverkan
till bisfosfonater (4).
Generella faktorer.
En svårighet vid bedömning
av de enskilda bisfosfonaternas
risk att ge BRONJ är de olika
indikationerna för läkemedlen.
Vid en riskbedömning måste
också den allmänt dåliga läkOROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
ningen och eventuella påverkan
på immunförsvaret vid de olika
sjukdomarna sannolikt beaktas.
Framför allt vid behandling av
multipelt myelom med intravenösa bisfosfonater har man
sett hög förekomst av BRONJ
som biverkan (3,4). Man har
bland annat funnit en koppling till en genförändring, som
förekommer bland patienter
med multipelt myelom och en
riskökning för BRONJ (4). En
annan teori är att suppresionen
av osteoblastfunktionen vid
mutipelt myelom skulle vara
involverad (3).
En ytterligare teori eller förklaring är kopplad till det dåliga
immunförsvaret vid multipelt
myelom och/eller övrig behandling av sjukdomen, vilket
ytterligare kan trycka ner immunförsvaret. En klar koppling
till ökad förekomst av BRONJ
tycks i alla händelser föreligga
vid immunosuppression, både
om suppressionen beror på
underliggande sjukdom eller
medicinering (3,4). Långvarig
kortisonbehandling bedöms
också av många som en riskfaktor, men detta är omstritt (3,10).
Långvarig kortisonbehandling
ger i sig benskörhet vilket kan ge
långa behandlingar med bisfosfonater. Man har funnit en ökad
biotillgänglighet av alendronate
vid samtidig behandling med
kortison. En framtida ökad risk
för dessa patientgrupper befaras (4). Rökning är en annan
generell faktor som visats öka
risken för BRONJ, vilket antas
sammanhänga med den allmänt
dåliga läkningen hos rökare.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
Lokala faktorer.
Vid en tandextraktion eller
annan skada är benet särskilt
mottagligt för bakterier eftersom
slemhinnebarriären är bruten.
Extraktion av en tand i bisfosfonatbehandlat ben har visat sig
mångfalt öka risken för BRONJ.
Cancerpatienter som behandlas
med intravenösa bisfosfonater
och får en tand extraherad har
en minst sjufaldigt ökad risk att
utveckla BRONJ (4). En artikel
anger en 8-33 ggr ökad risk (3).
Även dentala infektioner som
parodontit, apikal parodontit
samt skavsår från proteser ökar
kraftigt risken för att utveckla
BRONJ(3,4).
Aktuella rekommendationer
I nuläget rekommenderas att
patienter som skall få intravenös
behandling med bisfosfonater
vid malignitet först skall saneras
hos tandläkare med tanke på
eventuella infektionsfoci (1,4,9,
11,12,13,14,). Extraktioner
skall om möjligt undvikas på
patienter som behandlats med
perorala bisfosfonater i mer än
3 år och framför allt om ytterligare riskfaktorer finns. För
patienter som behandlats med
intravenösa bisfosfonater skall
alla benskadande ingrepp undvikas (4,9) men situationer kan
trots allt uppstå då en tand måste
extraheras. Utsättning av bisfosfonat har tidigare beskrivits som
tveksamt då halveringstiden för
läkemedlet är flera år. Senare
studier visar att utsättning under
6-9 månader före ingreppet
eventuellt kan vara gynnsamt
(4,9). Utsättning av denosumab
tycks däremot eliminera risken
för käkbensnekros (9).
Problemställning
Då BRONJ allt mer kommit att
beskrivas som en infektion i ben
som inte har försvarskapacitet
(3,6,7,8) uppstår frågeställningen om antibiotikaprofylax skulle
kunna vara av nytta vid nödvändiga tandextraktioner efter
långvarig peroral eller intravenös
bisfosfonatbehandling i syfte att
minska risken för BRONJ.
I landstingsvårdprogram föreligger en variation i råden kring
användning av antibiotika. Jönköpings och Dalarna län förordar antibiotikaskydd (12,13) för
högriskpatienter. I Tandvårdens
läkemedel 2012 (9) som ges ut
av flera landsting tillsammans
framhålls det att det ej finns evidens för att antibiotika skyddar
mot uppkomsten av BRONJ. En
enkätundersökning i Storbritannien visade att många tandläkare
ger antibiotika ”för säkerhets
skull” (4) vid behandling av
högriskpatienter samt vid högriskområden i munnen dvs vid
underkäksmolarer (3,4). Antalet
patienter med långvarig behandling med bisfosfonater kommer
sannolikt att öka beroende på
faktorer som en åldrande befolkning och en stillasittande
livsstil som kan medföra osteoporos (15). I USA är i nuläget
alendronate (t ex Fosamax) det
43:e mest utskrivna läkemedlet
(4) och allt fler behandlas med
intravenösa bisfosfonater mot
vanlig osteoporos. Med de oklara
direktiv som finns kommer
många tandläkare troligtvis att
fortsätta ge antibiotikaprofylax
”för säkerhets skull”. Ökad anti25
biotikaresistens är ett stort hot
inom sjukvården (16). Denna
litteraturstudie har syftat till att
ta del av artiklar som avhandlar
antibiotikaprofylax inför tandextraktioner hos patienter som
behandlats med bisfosfonater.
antibiotikaprofylax kan skydda
mot uppkomst av BRONJ.
Sorteringen har gjorts utifrån
information i titel och därefter
i abstracts. Träffar gällande
behandling av redan etablerad
BRONJ har exkluderats.
Studiens syfte
Finns det vetenskapligt underlag, evidens, för att antibiotikaprofylax skyddar mot uppkomsten av bisfosfonatrelaterad
osteonekros i käken (BRONJ )?
Resultat och diskussion
I Cochrane Library finns ett
protokoll för en planerad review
(17) angående ”Interventions for
the prevention of osteonecrosic
of the jaws in patients receiving
bisphosphonate therapy undergoing oral surgery (protocol).”
Men det föreligger ingen färdigställd rapport.
Metod
Undersökningen har genomförts
som en litteraturstudie. Utöver
boken Tandvårdens läkemedel,
som distribueras till tandläkare,
har sökningar av litteratur skett
i databaser.
De sökmotorer som använts är
Pub Med, Google Scholar och
Cochrane Library. Sökningarna
har genomförts i juli- augusti
2012.
Sökstrategier i Pub Med: ”Osteonecrosis/prevention and control” (MeSH Term) AND jaw
(149 träffar) ”Osteonecrosis/
prevention and control” (MeSH
Term) AND antibiotics (17
träffar) “Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw/
prevention and control” (MeSH
Terms) (11 träffar)
Sökord i Google Scholar:
BRONJ AND antibiotics, osteonecrosis jaw antibiotic prophylaxis, osteonecrosis jaw prevention antibiotic.
Träffar i PubMed resp Google
Scholar har sorterats med
hänsyn till frågeställningen om
26
I en artikel (18) skriven 2010
konstaterar författarna att trots
att det finns en hel del artiklar
publicerade om BRONJ så
bygger rekommendationerna om
handläggningen nästan enbart
på expertutlåtanden utan bakomliggande studier. Detta är ett
påstående som fortfarande gäller.
Vid en litteratursökning via sökmotorer och genomgång av referenslistor av rekommendationer
och mer omfattande ”state of the
art”- dokument från American
Dental Association publicerad
2011(10) föreligger totalt fem
studier som på ett någorlunda
relevant sätt behandlar frågan
om antibiotika kan förebygga
BRONJ.
Ett fåtal studier bedöms relevanta för den uppställda frågeställningen, nämligen en experimentell studie på djur, en
retrospektiv studie som jämför
vad som hänt om multipelt
myelom patienter antingen fått
eller inte fått antibiotikaprofylax
samt en prospektiv studie .
I djurstudien (19) från 2011 som
utförts på råttor försökte man
besvara frågan om antibiotikaprofylax kan minska incidensen
av BRONJ. Etthundratjugo
råttor behandlades med den
intravenösa bisfosfonaten pamidronate och dessutom med en
mycket hög dos kortison (dexametason). Därefter genomfördes en serie av tandextraktioner.
Hälften av råttorna hade fått
antibiotikaprofylax (penicillin) 3 dagar före och 4 dagar
efter extraktionerna. Av dessa
utvecklade 5 osteonekroser, jämfört med 18 i kontrollgruppen.
Skillnaden mellan grupperna
var signifikant (P=0,002). Studien är en kontrollerad laboratoriemodell, men frågan är hur
överförbar den är till mänskliga
förhållanden. Råttorna utgjorde
en frisk population. De doser
av läkemedel man använde för
att inducera osteonekrosen var
förhållandevis höga.
I en retrospektiv studie (20)
publicerad 2008, undersöktes
förekomsten av BRONJ hos 178
multipelt myelom patienter som
erhållit intravenös bisfosfonatbehandling. Patienterna delades
in i grupper som genomgått
tandbehandling eller inte, typ
av behandling och om de fått
antibiotikaprofylax eller inte.
Profylaxen utgjordes av amoxicillin + klavulansyra 1 dag före
till 3 dagar efter ingreppet. Av
de 64 patienter som inte genomgått någon tandbehandling fick
1 osteonekros dock föregången
av en tandabscess. Sextiosex
patienter genomgick vad som
bedömdes som högriskproceOROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
durer (extraktion, parodontal
kirurgi, preprotetisk kirurgi och
implantat). Av dessa 66 patienter fick 37 antibiotikaprofylax.
Ingen utvecklade osteonekros.
Bland de 29 som inte fått profylax utvecklades osteonekros i
8 fall . Slutsatsen i studien var
att antibiotikaprofylax, enligt
beskriven regim, hade en skyddande effekt mot utvecklingen
av BRONJ hos högriskpatienter.
En prospektiv studie 18) publicerad 2010 uppvisar samma
resultat när de gäller högriskpatienter och tandextraktioner.
Studien undersökte ett preventivt åtgärdsprogram för att
minska uppkomsten av BRONJ
efter tandextraktioner hos patienter behandlade med intravenösa bisfosfonater. Det innehöll såväl munsköljning med 0,2
% klorhexidin, tandhygenistbehandling vid behov (2-3 veckor
före extraktion), antibiotikum
(amoxicillin) 3 dagar före och 14
dagar efter ingreppet samt skonsam operativ teknik (innebärande skonsam extraktion med
lambåteknik med suturering för
att täcka alveolen). Patienterna
instruerades sedan att applicera
1 % klorhexidingel på sårytan 3
ggr per dag tills primärläkning
skett. Patienterna hade alla
fått intravenösa bisfosfonater
i minst 3 (3-36) månader och
de hade olika grunddiagnoser,
varav 11 multipelt myelom.
Fem patienter hade sedan tidigare osteonekroser efter tidigare
tandextraktioner. Studien var
egentligen avsedd för att beräkna
antalet patienter som skulle
behövas för att besvara frågan
om det infektionsförebyggande
28
programmet skulle ge någon
nytta, men då ingen av de 23
högriskpatienterna som genomgick programmet utvecklade
BRONJ gjordes bedömningen
att det skulle vara oetiskt att
genomföra en placebokontrollerad studie. Kritik mot studien,
när det gäller dess möjlighet att
besvara frågan om antibiotikas
nytta, är att det genomfördes en
rad åtgärder utöver den förebyggande antibiotikabehandlingen.
I en liknande studie (21), publicerad 2011, har man följt en
grupp patienter med intravenös
bisfosfonatbehandling och där
man infört ett förebyggande
program mot BRONJ. Programmet innehöll antibiotikaprofylax
(amoxicillin och klavulansyra)
2 dagar före och 5 dagar efter
ingreppet. Tandextraktionen
genomfördes med motsvarande
kirurgiska teknik som beskrevs
i en tidigare studie (18). Efteråt
rekommenderades antimikrobiell munsköljning (klorhexidin
0,2 %). I undersökningsgruppen
ingick 43 patienter varav 28 med
multipelt myelom. Alla hade
erhållit intravenös zoledronate,
i medeltal under 16 månader.
Ingen av de 102 extraktionerna
som genomfördes ledde till
osteonekros. I den prospektiva
studien (22), publicerad 2012,
har man gett både peroralt och
intravenöst medicinerade bisfosfonatpatienter antibiotikaprofylax med början 2 veckor före
extraktion. Profylaxen utgjordes
av amoxicillin, klavulansyra,
metronidazol och omeprazol.
Patienterna skulle även skölja
med klorhexidin 0,2 % i omedelbar anslutning till extrak-
tionerna. Slutsatsen ” it should
be emphasized the importance
of applying this protocol to
all patients treated with oral,
intramuscular and intravenous
bisphosphonates two weeks
before and one week after surgery .” bör bedömas som alltför
långtgående då försöksgruppen
endast bestod av 12 patienter
som behandlades med perorala
bisfosfonater. Utfallet att ingen
av de bisfosfonatbehandlade fick
BRONJ torde vara det förväntade, utifrån den låga incidensen
vid behandling peroralt.
Bedömningen att det inte finns
något stöd för att antibiotika
har en plats när det gäller att
förebygga BRONJ stödjer sig
på frånvaron av större studier
(9). Av de studier som ändå
genomförts måste slutsatsen bli
att det finns stöd för att BRONJ
kan förebyggas med antibiotika,
i varje fall hos multipelt myelom
patienter. Den främsta anledningen till att det i nuläget inte
ges antibiotikaprofylax till dem
som behandlats peroralt med
bisfosfonater torde vara den låga
förekomsten av BRONJ i den
gruppen. Incidensen av BRONJ
hos dessa kan dock komma att
ändras eftersom fler framöver
kommer att få behandling under
längre tid. Den eventuellt förebyggande effekten mot BRONJ
ska också vägas mot risken för
resistensutveckling, allergi och
andra tänkbara biverkningar av
antibiotika. En risk/nytto-analys
måste göras innan generella rekommendationer utformas.
Det är viktigt att påpeka att
ingen studie hittades där antiOROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
biotika givits som engångsdos
före ingreppet, utan i de funna
studierna har man behandlat
med antibiotika före och varierande längd efter (3-14 dagar)
dvs med antibiotikaskydd. Inga
slutsatser kan därför dras om en
stötdos/engångsdos antibiotika
före en tandextraktion har effekt
för att motverka BRONJ.
Utmaningen kring antibiotikas
roll i ett större perspektiv är de
resistensproblem som föreligger och att det i ett inte alltför
avlägset perspektiv är möjligt
att i varje fall de antibiotika som
finns i dag har spelat ut sin roll.
Detta är på sikt mycket oroande
sett ur perspektivet att 20 %
av de annars unga friska tändsticksarbetarna dog av sekundära
infektioner som följd av sin osteonekros (2) på 1800-talet när
inte antibiotika fanns att tillgå.
Kunskapsläget vad gäller antibiotikaanvändning vid tandbehandling hos bisfosfonatbehandlade
kan anses var osäkert. Sannolikt
får vi i nuläget acceptera en mer
offensiv antibiotikaanvändning
hos de svårt sjuka med intravenös bisfosfonatbehandling. Den
sannolikt viktigaste åtgärden för
att hålla nere antibiotikaanvändningen är att kunskapen om de
gällande rekommendationerna
får en spridning bland de läkare
som initierar intravenös bisfosfonatbehandling vid malignitet.
Initierad riktad information
bör gesmed syfte att patienter
skall ges oral infektionssanering innan läkemedlet sätts in.
Därmed behöver så få ingrepp
som möjligt ske under bisfosfonatbehandlingen.
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
Bisfosfonatadministrering,
BRONJ och relaterad antibiotikaanvändning är områden som
kräver fler väldesignade studier
på alla nivåer. Patientgruppen
kommer högst sannolikt att bli
allt större. Eftersom BRONJ
är resurskrävande för vården
och medför ett stort lidande
för patienter som drabbas bör
tillståndet så långt som möjligt
förebyggas.
nate-related osteonecrosis of the
jaw: the role of actinomyces. Clin
Infect Dis 2009;49:1729-32.
8. Lee CY, Pien FD, Suzuki JB.
Identif ication and treatment of
bisphosphonate-associated actinomycotic osteonecrosis of the jaws.
Implant Dent 2011;20:331-6.
9. Tandvårdens Läkemedel 2012.
Uppl17 sid 26, 103-5. ISBN:
978-91-977155-4-6.
Referenser
1. Läkemedelsverket. EU-utredning av
risken för käknekros i samband med
bisfosfonatbehandling slutförd. 25
sept 2009.Tillgänglig: http:/lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2009/EU-utredning-avrisken-for-kaknekros-i-sambandmed-bisfosfonatbehandling-slutford
10. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B,
Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S,
Migliorati CA, Ristic H. Managing
the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention of
osteoporosis : Executive summary of
recommendations from the American Dental Association Council on
Scientific Affairs Expert Panel on
Antiresorptive Agents. J Am Dent
Assoc 2011;142;1243-51.
11. Råd och rekommendationer vid
ondontologisk handläggning av
patienter som behandlas med bisfosfonater. Käkkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro.
Sidan g ranskad 8 feb 2012.
2. Jarnbring F. Bisfosfonater kan ge
käkbensnekros. Läkartidningen
2006 nummer 21-22,1741-3.
12. Bisf osf onater och Landstingets tandvårdsstöd. Landstinget Dalarna. 2009-03-13.
3. Jacobsen C, Metzler P, Obwegeser JA,
Zemann W, Graetz KW. Osteopathology of the jaw associated with
bone resorption inhibitors: what
have we learned in the last 8 years?
Swiss Med Wkly 2012;142:w13605
13. Käkkirurgisk behandling på patienter som medicinerar med bisfosfonater. Jönköpings läns landsting. Uppdaterad 2009-03-24.
Artikeln är skriven som en examensuppgift i sommarkursen i
farmakologi för ST-tandläkare
,Umeå Universitet 2012.
4. Brock G, Barker K, Butterworth CJ,
Roger S. Practical considerations for
treatment of patients taking bisphosphonate medications: an update.
Dent Update 2011;38:313-26.
5. Reid IR, Cornish J. Epidemology and
pathogenesis of osteonecrosis of the jaw.
Nat Rev Rheumatol 2011;8:90-6.
6. Ji X, Pushalkar S, Li Y, Glickman R,
Fleisher K, Saxena D. Antibiotic effects on bacterial profile in osteonecrosis
of the jaw. Oral Dis 2012;18:85-95
7. Naik NH, Russo TA. Bisphosho-
14. Dimopoulos MA, Kastritis E,
Bamia C, Melakopoulos I, Gika
D,Roussou M et al. Reduction
of osteonecrosis of the jaw (ONJ)
after implementation of preventive
measures in patients with multiple
myeloma treated with zoledronic
acid. Ann Oncol 2009;20:117-20.
15. Knight RJ, Reddy C, Rtshiladze
MA, Lvoff G, Sherring D, Marucci
D. Bisphonate-related osteonecrosis of the jaw: tip of the iceberg. J
Craniofac Surg 2010;21:25-32.
16. Blomgren J, Dahlén G, Dohnhammar U, Heimdahl A, Struwe J,
29
Wahlin YB, et al. Finns det skäl att
strama upp antibiotikaanvändningen inom tandvården? www.
bzb-caresystems.se/component/
docman/doc../4-artikel-strama.
17. Oliver R, Badr M. Interventions for
the prevention of osteonecrosis of the
jaws in patients receiving bisphosphonate therapy undergoing oral surgery (protocol). Cochrane Database
of Systematic Reviews 2010, Issue 2.
18. Lodi G, Sardella A, Salis A, Demarosi F, Tarozzi M, Carrassi A. Tooth
extraction in patient taking intravenous Bisphosphonates: A preventive
protocol and case series. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:107-10.
19. Lopez-Jornet P, Camacho-Alonso F,
Martinez-Canovas A, Molina-Minano F, Gomez-Garcia F, VicenteOrtega V. Perioperative antibiotic
regimen in rats treated with pamidronate plus dexamethasone and subjected to dental extractions: a study
of the changes in the jaws. J Oral
Maxillofac Surg 2011;69:2488-93.
20. Montefusco V, Gay F, Spina F, Miceli
R, Maniezzo M, Teresa Ambrosini
M, et al. Antibiotic prophylaxis
before dental procedures may reduce
the incidence of osteonecrosis of the
jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates.
Leuk Lymphoma 2008;49:2156-62.
tions in patients treated with
zoledronate: a case series. J Oral
Maxillofac Surg 2011;69:e1-4.
22. Carini F, Saggese V, Porcaro G, Barbano L, Baldoni M. Surgical protocol
inpatients at risk for bisphosphonate
osteonecrosis of the jaws : Clinical use
of serum telopetide CTX in preventive monitoring of surgical risk Ann
Stomatol 2012;3:31-6
katarina.sparrman.
[email protected]
21. Ferlito S, Puzzo S, Liardo C. Preventive protocol for teeth extrac-
UPPROP
Tidningsredaktionen behöver förstärkning!!!
Tidningen Orofacial Medicin kommer ut med 4 nummer per år. Det ska vara en
tidning för medlemmarna, av medlemmarna.
Tidningen tas fram av en redaktionskommitté. Denna leds av en redaktör som har
till uppgift att ha kontakt med de som skriver i tidningen och tillsammans med
övriga i kommittén kläcka idéer för kommande nummer. Ett stort jobb är att få fram
material till tidningen.
Två personer svarar sedan för att bygga själva tidningen. Vi arbetar i ett program som
heter Adobe InDesign CS6.
För närvarande är det bara en person som gör detta jobb.
Tycker DU att det vore spännade och kul och var med och skapa tidningen, både med
idéer men nu också med att göra layout av vartannat nummer så är du välkommen
att vara med i redaktionskommittén.
Vi brukar ha telefonmöten inför varje nummer men även träffas en gång per år med
en övernattning.
Om DU är intresserad, hör av dig till redaktören eller någon annan i redaktionen.
Våra kontaktuppgifter finns på omslagets insida.
30
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
ORALMEDICINSKT
FALL
Nikotinfri snusläsion
Patienten är en 40-årig svensk
man som kommer på grund av
svidande besvär från läpparna.
Pat tar inga mediciner och är
fullt frisk. Han använder heller
inga starka munvårdsprodukter
men däremot en tandkräm med
blekmedel.
Vid intraoral inspektion så syns
en vitaktig, vågig och ej avskrapbar förändring.
Vid anamnesupptagning så har
patienten tidigare varit snusare
men slutat för många år sedan.
Efter en viss tids tuff psykisk
tillvaro så har patienten utnyttjat
nikotinfritt snus i ca 2 veckor.
Patienten blir vid undesökningstillfället ombedd att trappa ner
och sedan helt sluta snusa samt
att använda skonsam tandkräm.
Vi beslutar om en återbesöktsid
efter 1 månad. Denna ringer patienten tyvärr återbud till och går
ej att nå per telefon. Efter ytterligare nästan 3 månader ringer
patienten för en kontrolltid.
Slemhinnan är då fullständigt
återställd.
valentina.plazinic@ftv.
sll.se
Snusläsionen sedd framifrån
Snusläsionen sedd från sidan
OROFACIAL MEDICIN NR 2 2013 ÅRGÅNG 3
31
