YRSEL, OBALANS

Gerhard Andersson
visar ett kommande
experiment som ska
undersöka sambandet
mellan rädsla och
balans. Det görs genom
att försökspersonen
får stå på en höjd på en
speciell balansplatta.
YRSEL, OBALANS
– I Uppsala har vi prövat att kombinera vestibulär rehabilitering med KBT
och funnit positiva resultat. I det kliniska arbetet är KBT-tekniker ofta mycket användbara
och kan anpassas efter patientens behov och besvär. Med tanke på att psykologisk behandling
ofta är verksam vid ångesttillstånd och att vestibulär rehabilitering fungerar för yrsel
är det dags att gå vidare och undersöka kombinationen av dessa två behandlingsformer,
särskilt för patienter med uttalat undvikande, skriver docent Gerhard Andersson.
A
lla har någon gång känt sig yra och bakgrunden till
detta ligger ofta i balanssystemet. Människans balans
regleras av balansorganen i innerörat (det vestibulära
systemet), synen och känseln (proprioception). Dessa
tre system integreras i hjärnan och yrsel uppstår då information
från de olika delarna i balanssystemet inte stämmer överens
med varandra. Hjärnan uppfattar detta som ett obekvämt och
ovant tillstånd. Den drabbade personen beskriver det som yrsel,
svindel eller desorientering. Den perceptuella desorienteringen
kan antingen bero på en förändringar i balanssystemet eller på
yttre perceptuella omständigheter. Exempel på det sistnämnda
kan vara åksjuka. Yrsel medför balansproblem, men det omvända gäller inte. Man kan således ha svårt för att hålla balansen
utan att känna sig yr. Yrsel och obalans har en klar psykologisk
innebörd och problemen leder dessutom ofta till psykiskt lidande. För dem som ofta lider av yrsel är det en mycket hotfull upplevelse. Vår upplevelse av trygghet vilar på att vi kan lita på våra
sinnen och när världen plötsligt börjar snurra eller när det känns
10
som om man dras åt ena hållet utan någon yttre påverkan är det
lätt att gripas av panik.
Yrsel är ett mycket vanligt symtom som rapporteras av upp
till en av tre äldre människor och över en av fem av människor i
arbetande ålder (Yardley et al, 1998). Cirka 10 procent av den
arbetande befolkningen upplever yrsel i en sådan grad att den
upplevs som ett handikapp, men av dessa är det bara cirka 60
procent som söker hjälp för sina besvär. Prevalensen är högre
bland äldre än bland yngre och det är vanligare bland kvinnor
än bland män (Bergenius et al, 2000).
I likhet med många psykologiska symtom som trötthet och
även vissa somatiska problem som smärta, är yrsel ett subjektivt
problem. Visserligen finns det flera sätt att undersöka möjliga
bakomliggande orsaker, men själva upplevelsen av yrsel är subjektiv. I många fall går det inte ens att ställa någon diagnos som
förklarar yrseln. Yrsel kan yttra sig på flera olika sätt. Rotatorisk
yrsel kan liknas vid den man upplever när man sitter i en snurrande karusell och omgivningen snabbt flimrar förbi från den
Psykologtidningen 5/03
OCH PSYKOLOGI
ena sidan till den andra. Somliga upplever bokstavligen att omgivningen rör sig, medan andra upplever att det rör sig inne i
huvudet. Nautisk yrsel (sjögångsyrsel) är uppkallad efter känslan att befinna sig på ett båtdäck i sjöhävning, att underlaget,
horisonten eller någon annan fixeringspunkt ständigt flyttar sig
samt den speciella olustkänsla som brukar vara förknippad med
det. Ostadighetsyrsel är mer diffus och skiftande till sin karaktär. Man upplever ostadighet utan att mer precist kunna hänföra den till någon annan sensation som går att beskriva. Slutligen
finns en mängd yrsellikande symtom som ofta förekommer i
samband med ångestproblematik, exempelvis desorientering
och yrsel utlöst av hyperventilering.
YRSEL INDELAS OFTA i perifer (vid balansorganet) och central
(hjärnan) yrsel. Vanliga diagnoser vid yrsel kan vara vestibularisneuronit (virus på balansnerven) som är ett exempel på perifert orsakad yrsel. Sjukdomen karakteriseras av ett akut yrselpåslag, illamående och kräkningar. Det är en godartad åkomma
som spontanläker på mellan två dagar och sex veckor. Godartad
positionell vertigo, så kallad lägesyrsel, är också en perifer typ av
yrsel som leder till en snabbt övergående intensiv yrsel vid
lägesförändringar. För en majoritet självläker lägesyrsel inom
några veckor eller månader, men för en andel kvarstår problemen under flera år. Ménières sjukdom är ett syndrom som kännetecknas av tinnitus, hörselnedsättning och yrselattacker och
där yrselattackerna varar mellan en kort stund upp till flera timmar eller ett helt dygn. Hos de flesta avklingar sjukdomen inom
några år efter debuten, men symtom kvarstår som tinnitus och
hörselnedsättning. Central yrsel kan bero på störningar i det
Psykologtidningen 5/03
posturala systemet i hjärnan. Exempelvis kan genomblödningsrubbningar, infarkter eller blödningar som kan orsakas av bland
annat hjärt-kärlsjukdomar, epilepsi, migrän eller multipel scleros ge upphov till central yrsel.
Spänningsyrsel kan orsakas av spända och stela muskler i axlar, nacke, käkar och/eller ansikte. Dock är särskilt nackrelaterad yrsel ett omtvistat fenomen. Att psykologiska faktorer påverkar är tydligt. Vi fann exempelvis stöd för att balansen påverkas vid samtidig kognitiv aktivitet i två experimentella studier
på friska försökspersoner (Andersson et al, 2002) och på personer
med balansproblem/vestibulär dysfunktion (Andersson et al, in
press). Ett oväntat resultat var att försökspersonerna svajade
mindre när de samtidigt genomförde en krävande balansuppgift. Vi valde att tolka denna effekt evolutionsteoretiskt och
har sedan gått vidare med studier där vi testat balans och kognitiv prestation samtidigt.
yttra sig i form av attacker, och just yrselattacker är ett väl känt fenomen vid ångeststörningar som exempelvis paniksyndrom. En yrselattack innefattar dels en desorientering och förlust av kroppsställningskontroll, dels symtom som
följer av detta, som kallsvettning, kväljningar och illamående.
En akut yrselattack innebär oftast total oförmåga hos den drabbade. Det kan vara omöjligt att stå, gå eller ens fokusera blicken
på grund av ofrivilliga ögonrörelser. Den oförutsägbarhet och
osäkerhet som sådana yrselattacker medför kan ofta leda till ett
omfattande undvikande av olika aktiviteter (Yardley, 1994). Yrseln kan också leda till följdproblem som övervikt på grund av
begränsad rörlighet, huvudvärk och nackbesvär på grund av be-
YRSEL KAN OFTA
11
YRSEL, OBALANS OCH PSYKOLOGI
gränsade huvudrörelser och spänningar i nacken och huvudet.
De fysiska konsekvenserna av yrsel påverkar inte bara individen genom att orsaka obehag och handikapp, utan de kan också
orsaka psykiska och sociala problem som ångest, panikattacker,
overklighetskänslor, rädsla för att gå ut ensam och oro för att
inte kunna sköta ett arbete (Yardley, 1994). Vi har undersökt
hur yrselattacker påverkas av stress och delvis funnit att så är
fallet, men inte för alla patienter (Andersson et al, 1997).
Många undersökningar har gjorts för att klargöra relationen
mellan paniksyndrom och vestibulär dysfunktion. I en stor sammanställning av empiriska studier där man undersökt paniksyndrom och yrsel, redovisade Asmundson et al (1998) att mellan 50 och 90 procent av patienter med paniksyndrom rapporterar att de upplever yrsel, vilket gör yrsel till ett av de mest vanliga symtomen vid paniksyndrom.
Yrsel har i flera undersökningar varit förknippat med rädsla
för att förlora kontrollen, rädsla för att dö och rädsla för att
svimma. Yrsel är således ett kliniskt signifikant problem som
upplevs av större delen av patienter med paniksyndrom. Inte
sällan förknippas yrseln med någon form av katastroftankar.
Vad gäller faktiskt yrselsjukdom (vestibulär) har man funnit att
runt 15–30 procent av patienter med paniksyndrom har en påverkan på balansfunktionen. Däremot är det fler patienter som
har avvikande resultat vid mer subtila test på balansfunktionen
(så kallad posturografi). I en av våra egna studier med 53 panikpatienter fann vi att 4 procent hade en pågående vestibulär
åkomma, medan 53 procent hade tidigare historik av vestibulär
dysfunktion, till exempel vestibularisneurit, Ménières sjukdom,
extern otit eller vestibularisneuronit.
Ytterligare ett sätt att undersöka sambandet mellan ångest
och vestibulära åkommor har varit att mäta ångest och panikrelaterade problem hos patienter som kommer in för undersökning av vestibulära besvär. Vestibulära symtom förknippas ofta
med upplevelser av ångest och rädsla. Till dessa hör balansproblem, illamående och yrsel vilka generellt upplevs som obehagliga och i vissa fall skrämmande eller katastrofala. I studier kring
frågan har man funnit en stor spridning från 3 till 30 procent av
yrselpatienter som fått paniksyndrom diagnosticerad.
anses flytta partiklarna till mindre känsliga ställen (Bergenius et
al, 2000). Konsekvensen av detta är att yrseln dämpas eller i vissa fall elimineras. Det intressanta i sammanhanget är att många
patienter fruktar just de rörelser som de behöver utföra för att
kunna kompensera. Därför anser många att psykologisk kunskap behövs i samband med vestibulär rehabilitering. Särskilt
viktig blir då den kunskap som finns kring hur man hjälper personer att exponera sig för sina rädslor.
I VÅRT ARBETE MED YRSEL har vi valt att utgå från ett KBT-perspektiv. Med detta följer att vi genomför en analys av påverkande faktorer och att behandlingen innehåller konkreta övningar
och hemuppgifter. I vissa fall är det dock väsentligt att arbeta
med andra saker i behandlingen, exempelvis hur patienten tacklar en stressig arbetssituation och nedstämdhet. Upplevelsen av
yrsel medför i de flesta fall en aktivering av det autonoma nervsystemet, och därmed symtom som kallsvettningar, skakningar,
illamående och kräkningar (Yardley, 1994).
Dessa upplevelser orsakas av eller förvärras av stress och
ångest, särskilt om ångesten resulterar i hyperventilering. Symtomen i sig skapar ytterligare ångest, antingen då de tolkas som
tecken på allvarlig eller förvärrad sjukdom, eller då de ökar obehagskänslorna i samband med en yrselattack. Detta ökar graden
av obehag, undvikande och flyktbeteenden mer än vad enbart
yrseln hade resulterat i. KBT har i flera studier visats vara framgångsrikt i att öka individens möjligheter att kontrollera just de
känslor och tankar som yrsel resulterar i, men än så länge finns
det endast ett fåtal undersökningar där KBT använts i behandlingen av vestibulär yrsel (Horak & Beidel, 2001).
I Uppsala har vi prövat att kombinera vestibulär rehabilitering med KBT och funnit positiva resultat (Johansson et al,
2001). I det kliniska arbetet är KBT-tekniker ofta mycket användbara och kan anpassas efter patientens behov och besvär. I
arbetet med panikpatienter sker en individualisering av exponeringen, vilket innebär att yrselövningar (till exempel att
snurra på kontorsstol) blir ett viktigt inslag för de patienter som
lider av yrsel.
flera studier att yrsel och psykologi samverkar vid yrsel och balansproblem. Utöver detta finns en
andel ångestpatienter för vilka den bakomliggande orsaken kan
vara en oupptäckt balansdysfunktion. Med tanke på att psykologisk behandling ofta är verksam vid ångesttillstånd och att
vestibulär rehabilitering fungerar för yrsel är det dags att gå vidare och undersöka kombinationen av dessa två behandlingsformer, särskilt för patienter med uttalat undvikande.
SAMMANFATTNINGSVIS VISAR
kan ges individuellt eller i grupp,
och består av sjukgymnastiska övningar för att lindra vestibulärt orsakad yrsel (Yardley, 1994). Centralt i behandlingen är
ögon-, huvud- och kroppsrörelser samt ställningar som framkallar yrsel. Rörelserna är en framgångsrik intervention då de
främjar vestibulär kompensation. Detta uppnås genom att hjärnan anpassar sig till det förändrade signalflödet från det skadade
vestibulära systemet (Luxon & Davies, 1997). Bland annat främjar övningarna den vestibulära reflexen. Balansorganen börjar
därmed utnyttja andra delar av systemet för att ersätta den information som förlorats vid skadans uppkomst (Yardley, 1994).
En viss form av yrsel (lägesförändringsyrsel) orsakas av att
små kristaller samlas i båggångarna, och snabba huvudrörelser
VESTIBULÄR REHABILITERING
referenser:
Andersson, G, Hagman, J, Talianzadeh, R,
Svedberg, A, & Larsen, H C (2002): Effect of
cognitive load on postural control. Brain Research
Bulletin, 58, 135–139.
Andersson, G, Hagman, J, Talianzadeh, R, Svedberg, A, & Larsen, H. C. (In press): Dual-task study
of cognitive and postural interference in patients
with vestibular disorders. Otology & Neurotology.
Andersson, G, Hägnebo, C, & Yardley, L (1997):
Stress and symptoms of Meniere’s disease: a timeseries analysis. Journal of Psychosomatic Research,
43, 595–603.
12
gerhard andersson
docent, psykolog
Institutionen för psykologi, Uppsala universitet, Audiologavdelningen,
Akademiska Sjukhuset, Uppsala
E-post: [email protected]
Asmundson, G J G, Larsen, D K, & Stein, M B
(1998): Panic disorder and vestibular disturbance:
An overview of empirical findings and clinical
implications. Journal of Psychosomatic Research,
44, 107–120.
Beidel, D C, & Horak, F B (2001): Behavior therapy
for vestibular rehabilitation. Journal of Anxiety
Disorders, 15, 121–130.
Bergenius, J, Hannerz, J, Pehrsson, K, BaggerSjöbeck, D, & Tistad, M (2000): Yrsel.
Lund: Studentlitteratur.
Johansson, M, Åkerlund, D, Larsen, H C, & Andersson, G (2001): Randomised controlled trial of vesti-
bular rehabilitation combined with cognitive-behavioral therapy for dizziness in older people. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 125, 151–156.
Luxon, L M, & Davies, L M (Eds.). (1997):
Handbook of vestibular rehabilitation.
London: Whurr Publishers Ltd.
Yardley, L (1994): Vertigo and dizziness.
London: Routledge.
Yardley, L, Owen, N, Nazareth, I, & Luxon, L (1998):
Prevalence and presentation of dizziness in a
general practice community sample of working age
people. British Journal of General Practice, 48,
1131–1135.
Psykologtidningen 5/03