2013-09-18
• Strulpelle
• ”Bokstavsbarn”
• Utagerande beteende
• Utåtagerande beteende
• DAMP, ADHD
• Trotssyndrom (ODD)
• Uppförande störning (CD)
• Antisocialt beteende
• Asocialt beteende
• Normbrytande beteende
• Barn med störande beteende
• Etc …………………
Barn som bråkar
Ulf Axberg
[email protected]
www.gu.se
www.gu.se
Diagnos – ”att lära känna väl”
Kategorimodeller
Antal
uppfyllda
kriterier
•Avser tillstånd – inte personer
•Ögonblicksbild
•Svarar ej på frågan varför
•”Kategori modeller”
–Kriterier skall uppfyllas (antingen/eller)
–Diagnoser (ex . ODD, CD, ADHD)
Gräns för uppfyllda kriterier för aktuell diagnos
•Dimensionella modeller
–Bygger på forskningsmodeller
–Beteenden på ett kontinuum (mer eller mindre)
www.gu.se
www.gu.se
DSM-IV, Trotssyndrom (ODD)
Uppförandestörning (CD)
A. Ett mönster av negativistiskt, fientligt och trotsigt beteende som varat i minst sex månader,
A. Ett upprepat
och varaktigt mönster av beteenden som innefattar kränkning av andras grundläggande
rättigheter eller för åldern grundläggande sociala normer och regler. Störningen tar sig uttryck i minst tre av
följande kriterier under en tolvmånadersperiod med minst ett kriterium uppfyllt under de senaste sex
månaderna.
vilket tagit sig uttryck i minst fyra av följ ande:
1.
Tappar ofta besinningen.
2.
Grälar ofta med vuxna.
3.
Trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav eller regler.
4.
Förargar ofta.
5.
Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande.
6.
Är ofta lättretad och stingslig.
7.
Är ofta arg och förbittrad
8.
Är ofta hämndlysten eller elak.
Obs: Kriterierna skall endast anses uppfyllda om beteendet förekommer oftare än
vad som är typiskt för personer i samma ålder och på samma utvecklingsnivå.
Aggressivt beteende mot människor och djur
1. Hotar, trakasserar eller förödmjukar ofta andra.
2. Påbörjar ofta slagsmål.
3. Har använt något vapen som kan orsaka
allvarlig fysisk skada på andra (t. ex. slagträ,
tegelsten, trasig flaska, kniv, pistol).
4. Har visat fysisk grymhet mot någon människa.
5. Har visat fysisk grymhet mot djur.
6. Stöld under direkt konfrontation med offret (t.
ex. väskryckning, rån med eller utan fysiskt
våld eller vapenhot).
7. Har tvingat någon till sexuellt umgänge.
B. Störningen orsakar kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier.
C. Beteendemönstret förekommer inte enbart i samband med någon psykos eller något
förstämningssyndrom.
D. Kriterierna för uppförandestörning är inte uppfyllda och, om personen är 18 år eller äldre, är
kriterierna inte heller uppfyllda för antisocial personlighetsstörning.
Skadegörelse
8. Har stuckit något i brand i avsikt att orsaka
allvarlig skada.
9. Har avsiktligt förstört andras egendom (på annat
sätt än genom brand).
Bedrägligt beteende eller stöld
10. Har brutit sig in i någon annans bostad, lokal
eller bil.
11. Ljuger ofta i syfte att uppnå fördelar eller
undvika skyldigheter mot andra (det vill säga
slår ”blå dunster” i ögonen på folk).
12. Har tillskansat sig värden utan direkt
konfrontation med offret (t. ex. snatteri,
förfalskning).
(Mini-D IV, 2002. Översättning Jörgen Herlofson och Mats Landqvist)
(Mini-D IV, 2002. Översättning Jörgen Herlofson och Mats Landqvist)
www.gu.se
www.gu.se
1
2013-09-18
Uppförandestörning, forts
DSM - V
Allvarliga norm- och regelbrott
13.
Är ofta ute på nätterna (med början före 13 års ålder) trots föräldrarnas förbud.
14. Har rymt från föräldrahemmet eller fosterhemmet och stannat borta över natten
minst två gånger (eller en gång om det rörde sig om en längre tid).
15. Skolkar ofta från skolan (med början före 13 års ålder).
• Nytt kapitel - “Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders”
• DSM-IV -“Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence” (i.e.,
oppositional defiant disorder; conduct disorder; and disruptive behavior disorder not otherwise
specified, now categorized as other specified and unspecified disruptive, impulse-control, and
conduct disorders)
• DSM-IV “Impulse-Control Disorders Not Otherwise Specified” (i.e., intermittent explosive
disorder, pyromania, and kleptomania).
B. Beteendestörningen orsakar kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete
eller studier.
• Ofta co-morbiditet med ADHD som nu finns under “”The neurodevelopmental disorders”
C. Om personen är 18 år eller äldre får kriterierna för antisocial personlighetsstörning inte
vara uppfyllda.
(Mini-D IV, 2002. Översättning Jörgen Herlofson och Mats Landqvist)
www.gu.se
www.gu.se
DSM-V, CD
DSM – V, Nytt i ODD
• Tre subtyper av symptom
– angry/irritable mood (arg/irriterad)
– argumentative/defiant behavior (argumenterar/trotsig)
– vindictiveness (Hämdlysten)
• I stort sett oförändrad
• Specificera grad av begränsningar i pro-sociala emotioner – För att fånga
upp de med ”callous and unemotional” (känslokalla) interpersonella drag i
olika kontext.
–Allvarligare form av CD
–Svarar annorlunda på behandling
• Uppförandestörning (Conduct disorder) är ej längre exkluderingskriterium
• Frekvens - många listade beteenden är normal under perioder I utvecklingen,
därav angivelse om frekevens, för att det skall ses som ett problem
• Skattning av svårighetsgrad som visar hur genomomgripande, ihållande och över
olika kontext beteendet visar sig.
www.gu.se
www.gu.se
Förekomst allvarlig trots- och
uppförandeproblematik
DSM-V, Intermittent
Explosive Disorder (IED)
Högrisk
• Fysisk aggressivitet (även DSM-IV), nu även icke destruktiv/skadande
• Verbal aggressivitet
• Frekvens – specificera frekvens, om utbrotten är impulsive och/eller
baserade på ilska, medför nedsätt förmåga I sysselsättning, interpersonellt
och får juridiska eller ekonomiska konsekvenser.
• Minst 6 år
• Kopplingar till andra störningar t.ex ADHD har förtydligats.
3-5%
Risk
7-10%
Normal
85-90 %
www.gu.se
www.gu.se
2
2013-09-18
Varför och hur möta barn med
trots och uppförandeproblem?
Ett folkhälsoproblem?!
• Svenska och internationella studier har pekat på att mellan 4 - 10 % av alla barn
uppvisar utagerande beteende
• Vanligare hos pojkar än hos flickor
oHöga nivåer av utagerande beteende ökar risken för
asocialt beteende senare i livet (50 – 60%)
oJu tidigare desto större risk
• Dock ej inga könsskillnader i ”trots”
oHög korrelation med total symptombelastning
• Finns tecken på att prevalensen ökar (?)
oStor risk för generell psykisk problematik i vuxenålder
oFörutom stort lidande höga samhällsekonomiska
kostnader, 10 gånger högre vid 28 års ålder, för barn
som tidigt uppvisat allvarliga uppförandeproblem
www.gu.se
Fler argument …
www.gu.se
Vanliga beteenden
o Ju tidigare insatser sätts in desto bättre utfall
•Blir arg om hon/han inte får sin vilja fram
•Retar sina syskon
•Drar ut på tiden vid sänggåendet
•Vägrar göra de sysslor jag ber henne/honom
att göra
•Avbryter andra
•Drar ut på tiden när hon/han skall äta
o Om ej insats med fokus på beteendeproblem, sker ingen förändring
eller försämring på gruppnivå i skolan
o Generaliseringseffekten begränsad
o Hög andel avhopp från behandling (45-65 %)
o Förskole- och lärare är generellt sett bra på att predicera hur det skall
gå
o Risk för kommande generationer
(Axberg, 2008)
www.gu.se
www.gu.se
Dimensioner – vad skall vi titta
efter?
När blir det ett problem?
•Slår föräldrarna
•Stjäl
•Vägrar lyda tills jag hotar henne/honom med
bestraffning
•Får raseriutbrott
•Förstör leksaker och annat
•Frekvens och omfattning
•Modulering/reglering
•Proaktiv - reaktiv aggressivitet
•Trots
•I olika situationer
•Känslokall - bryr sig inte om andra
(Axberg, 2008)
www.gu.se
www.gu.se
3
2013-09-18
Sårbarhets och Riskfaktorer
Trots och uppförande problem
•Utvecklingen förstås bäst utifrån en stress - sårbarhetsmodell i
vilken genetiska, psykologiska och sociala faktorer samspelar.
– Sårbarhet – medfödda eller tidigt förvärvade egenskaper
– Riskfaktorer – faktorer i omgivningen
– Motståndskraft – faktorer hos barnet
– Friskfaktorer utanför barnet – faktorer i miljön
–Socioekonomisk status
–Otrygg anknytning f.f.a.
desorganiserad
–Aggressiva föräldrar
–Inkonsekvent uppfostran
–Auktoritär ”hård” uppfostran
–”The Coersive circle”
–Deprimerad mamma
–Destruktiv skolmiljö
–Asociala kamrater
–Svårt temperament
–Försenad språkutveckling
–Bristande social kompetens
–Svårt att tolka omvärlden - negativa
förvrängningar stimuli
–Högre tröskel för att regera på
stimuli - sänkt mottaglighet för straff
och belöning
www.gu.se
www.gu.se
RISKFAKTORER I FÖRSKOLAN
Riskfaktorer i skolan
•Bristande framgång i skolarbetet
•Negativt bemötande från vuxna
•Otydliga förväntningar på barnets beteende
•Skolk
•Otrygghet i gruppen
•Bråk och störningsmoment under lektionerna
• Bristande struktur i dagsprogram och planering
• Återkommande förmaningar som förmedlar en negativ bild av
barnet
• Brist på vuxna i lek och fria aktiviteter
• Upprepade misslyckade och negativa upplevelser
• Otrygghet i gruppen – oro och konflikter
Socialstyrelsen 2010 – Barn som utmanar
Socialstyrelsen 2010 – Barn som utmanar
www.gu.se
www.gu.se
Aggression – betydelsefull prediktor
Direkt - indirekt aggressivitet
•
•
•
•
• Aggression har ett överlevnadsvärde
• Vanligt i barndomen - topp vid två år
• Från fyra år tydligt avtagande av direkt aggression, ökning av
indirekt (ex. verbal)
• Olika förklaringsmodeller
–Biologisk - kräver kontroll för att inte skada
–Social inlärnings teori
–Stress - sårbarhetsmodell
Direkt (fysisk aggressivitet)
Indirekt (social – relationell)
Ett adaptivt perspektiv
Vad är vi ”rädda” för?
–
–
–
–
www.gu.se
Interpersonella hot (t.ex förödmjukelse, förlust av social rang)
Hot mot fysisk hälsa (t.ex blod, sprutor)
Vissa djur ( t.ex reptiler, spindlar)
Öppna platser och slutna rum
www.gu.se
4
2013-09-18
Tidig eller sen start
Utvecklingslinjer aggression
Förekomst av
normbrytande
beteende i %
Varaktighet
5
Campbell et al 2006
10
15
20
25
30
35 Ålder
Efter Moffit 1993
www.gu.se
Bara att vara pojke ökar
risken
www.gu.se
Trygghets cirkeln
–Ökad exponering för riskfaktorer
• Neurobiologiska och neuropsykologiska avvikelser
• Underkontrollerat temperament
• Hyperaktivitet
• Problematiska kamratrelationer
–Föräldrar uppmuntrar flickor tydligare i icke-normbrytande
beteenden
–Pojkar tillåts i större utsträckning uppvisa aggressivt beteende
–Flickor mognar socialt tidigare
Behöver stöd i
utforskandet av världen
•koll
•Hjälp
•Glädje, uppmuntran
Trygg
Bas
Säker
hamn
www.gu.se
Behöver bli emottagen
•Skydd
•Tröst
•Organisation av känslor
•Glädje, uppmuntran
Omvårdnadspersonens uppgift är att alltid vara större,
starkare, klokare och godhjärtad, samt följa barnets
behov när det är möjligt, men ta ledningen när det är
nödvändigt
Efter Cooper, Hoffman, Marvin & Powell 2000
www.gu.se
A och D – anknytning som risk
Mentaliseringsförmåga
• Otrygg anknytning, ff.a desorganiserad medför ökad risk för trots och uppförandestörning
• Lättväckt vaksamhet och vrede
Samspelet med föräldern ger inte en spelplan där
förmågan till empati utvecklas
• Alienation med vrede och fientlighet mot föräldrar sprids över till andra auktoriteter -- riskfaktor
för trotssyndrom & uppförandestörning
• A- Begränsad mentaliseringsförmåga. ”Lättare” att var elak om man inte förstår hur andra
tänker och känner
Lär sig att reflektera över sina egna känslor och
drivkrafter
• Straffande/mästrande beteende (D) – minskar osäkerhet genom att dra in föräldern i samspel
Lär sig att tycka att det är viktigt vad andra människor
tänker och känner
• “Life persistent” beteendeproblem och allvarligare uppförandeproblem vid 17 – års ålder, oftare
undvikande anknytning
Det är lättare att bete sig illa mot människor vars
känslor man inte uppfattar, eller om man har en
nedsättande attityd till andra
• ADHD + otrygg anknytning oftare uppförandestörning (mentaliseringsförmågan)
www.gu.se
www.gu.se
5
2013-09-18
Föräldrastil
Föräldrakontroll och aggression
(Kuppens et al 2009)
Hög grad av
kontroll/Tydliga ramar
Auktoritär
• Psykologisk kontroll (Invalidera känslor, skuld, bortdragande
av kärlek, begränsningar av uttryck för känslor) - förknippat
med mer relationell aggressivitet
• Fysisk bestraffande kontroll – mer overt aggressivitet
• Beteendekontroll (belöning och förstärkning, konsekvenser
för beteenden) – positiv utveckling
• Kumulativ effekt – om samma föräldrastil
• Ingen könsskillnad för utveckling av relationell agg.
• Övervikt pojkar fysisk aggressivitet
Auktoritativ
(Demokratisk)
Försumlig
Barnet
Hög grad av
värme
Tillåtande
www.gu.se
www.gu.se
Förstärkningsfällan – en Inlärningsteoretisk
modell
Tillsägelse
eller krav
Barnet vägrar
Föräldern står på sig
och blir arg
intermittent
förstärkning
Barnets skriker
Föräldern fortsätter ställa
krav
D
e
n
Egenskaper
hos barnet
Föräldern ger med sig, kravet
tas bort
Barnets beteende förstärks [+] (trots
funkar)
Förälderns beteende förstärks [-]
(slipper bråk)
Konflikten trappas upp
(Patterson, Reid &
Dishon 1992)
Generalisering - Mönstret upprepar sig när skola och vänner ställer krav. Nekas möjlighet att
hantera affekter/ nya beteenden. Positiva beteenden uppmärksammas mindre.
a
n
t
i
s
o
c
i
a
l
a
v
ä
x
t
e
n
O
S
L
C
www.gu.se
Skyddsfaktorer
Föräldraförmåga som mediator
Psykisk ohälsa hos
förälder
(ex. depression)
www.gu.se
•Faktorer som är påverkbara och medierar eller modererar effekten
av riskfaktorer
– God barn-förälder relation
– Goda uppfostringsstrategier
– Föräldratillsyn
– Barnet får uppmärksamhet för goda beteenden
– Trygg och god koppling till förskola/skola
– Goda skolprestationer (Gymnasiebehörighet)
– Föräldrars förväntningar om barns skolgång
– Kommer överens med andra
Psykisk ohälsa hos barn
(ex.
uppförandeprobelm)
Föräldraförmåga
www.gu.se
www.gu.se
6
2013-09-18
Behandling
Barnets
egenskaper
Livssituation
ODD/CD
Förälderns
egenskaper
Bemötande
www.gu.se
7
