Diabetesbehandling av äldre

2016-02-02
Framtagna kunskapsunderlag från NPR
Äldre och diabetes
Äldre och diabetes
• Behandlingsstrategier för patienter med ett för högt
HbA1c
Mikael Lilja
Mikael Lilja
Dl Östersund
Dl Östersund
• Grupputbildningsmaterial
• Vårdprogram för äldre med diabetes
• Webbutbildning – Äldre med diabetes
Jäv:
Med i Nationella Programrådet för diabetes
Med i Styrelsen för Svensk Förening för Diabetologi
Med i SFAMs kvalitetssektion, SFAMq
Föreläser regelbundet på uppdrag av läkemedelsbolag
(Lilly, Novo)
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
1
2016-02-02
Mål med webbutbildningen
Webbutbildning-Äldre med
diabetes
• Ha bättre kunskap om diabetes som sjukdom
Länk till utbildningen och mer
information på www.skl.se
med fokus på diabetes hos äldre
• Ha bättre kunskap om vård och
interventioner som är anpassade till personer
med diabetes med fokus på äldre personer
• Ha bättre kännedom om det nationella
- Kompetensutveckling och stöd för
omvårdnadspersonal i kommunal omsorg,
hemsjukvård och vårdboende
VAD VI GÖR OCH HUR
vårdprogrammet för äldre med diabetes och
om stödet för användande av detta
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
2
2016-02-02
Fysiologiska förändringar vid åldrande
 Förlångsammad peristaltik
Äldre och diabetes
Äldre och diabetes
 130 000 patienter >75 år i Sverige
 100 000 av dessa behandlas med insulin eller tabletter
 >25 % av USA:s befolkning ≥65 år har diabetes
 130 000 patienter >75 år i Sverige
 100 000 av dessa behandlas med insulin eller tabletter
 >25 % av USA:s befolkning ≥65 år har diabetes
 Minskad leverperfusion
 Diabetes korrelerar till fallrisk, muskelsvaghet, nedsatt
 Minskad njurperfusion
– Tablettupptag, kostupptag
– Elimination av t.ex. atorvastatin
 Från ökad leverförfettning till glukogenfattigdom
– Insulinresistens / insulinkänslighet
gångförmåga, hjälpbehov
 Diabetes korrelerar till nedsatt kognition och demens
 HbA1c korrelerar till progress av nedsatt kognition, demens,
funktionsnedsättning, död
– Elimination av metformin, SU, insulin
 Minskad muskelmassa
– Glykogendepot, insulinresistens
 Minskad subcutan fettväv
– Hunger, mättnad, insulinresistens
 Minskad β-cellsmassa
– Diabetes
Vårdprogram äldre med diabetes, Yau, JAGS 2012
VAD VI GÖR OCH HUR
Vårdprogram äldre med diabetes, Yau, JAGS 2012
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
3
2016-02-02
Njuren hos äldre
 Förmågan svara på utmaningar försämras
– Trots relativt normal njurfunktion
s-kreatinin vs. eGFR
Njurfunktion GFR (ml/min)
hade s- kreatinin inom normala referensvärden.
– Trots normala elektrolyter i lugnt skede
 Natriumretention
– Vid akut sjukdom
 Viktuppgång, ödem, hjärtsvikt
 Hyperkalemi
– Läkemedel
 RAS och aldosteronaktivitet går ned
 Koncentrationsförmågan sjunker
 11,6-20,6% av alla kvinnor med eGFR < 60





>90
normalt
60-89 lätt nedsatt
30-59 måttligt nedsatt
15-29 avancerad njurinsufficiens
<15
Hos män 0-9,1%
 Kvinnligt kön, övervikt och ålder över 65 ökar risk för
underdiagnostik
Kvinnor med eGFR < 60, alla
terminal njursvikt
Kvinnor med eGFR<60, BMI >25
och ålder >65 år
16,2
 Minskar med ca. 1 enhet/år från 50 åå
– Förmågan spara vatten sjunker, hypovolemirisk
21,8
Normalt s-krea
(%)
Normalt s-krea
(%)
 Minskad törst samtidigt
 Sjunkande urinutsöndringsförmåga
83,8
Patologiskt skrea (%)
78,2
Patologiskt skrea (%)
– Speglar GFR
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
2016-02-02
12
4
2016-02-02
Att beakta vid diabetesbehandling av äldre
Njuren hos äldre
 Typiska hyperglykemisymptom saknas ofta
– Törst, polyuri kan saknas
– Dehydrering kan vara symptom
 Njurtröskeln högre
– Syns ej glukos på urinsticka
 Alla gamla är ej likadana
– Diabetestyp
– Sjukdomsduration
– Diabeteskomplikationer
– Insulinresistens, egen insulinproduktion, glykogenreserver
– Levnadssituationen
 Omgivningsstöd, hypoglykemirädsla
 Co-morbiditet
– Demens, depression, organsvikt, missbruk
Samsjuklighet









Kognition
Demens
Depression
Nedsatt rörelseförmåga
Ökad falltendens
Urininkontinens
Malnutrition
Minskad muskelmassa
mm
 Andra läkemedel
– Β-blockerare blockerar hypoglykemisymptom
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
5
2016-02-02
Näringsstatus
Omvårdnadsplan vid diabetes
Ökad risk för bristande näringsintag






Svårt äta pga funktionshinder?
Sväljningsproblem
Nedsatt törst
 Gastropares
 Parkinson
 Psykiatrisk sjukdom
Viktminskning senaste halvåret?
Underviktig?
Energibehovet minskar men inte mikronutrientbehovet
 Tänk på vackert upplagd måltid
 Små portioner ofta
 Matens konsistens
– Fördel med mirtazapin vid depressionsbehandling





Demens
KOL
Njursvikt
St p CVL eller annat neurologiskt bortfall/sjukdom
Tandsjukdom
IDF guidelines 2012
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR













Typ av diabetes
Diabetesansvarig läkare och sköterska
Övriga diagnoser
Behandling
Målvärden
Vikt
Riskbedömning fötter
Kontroll av injektionsställen
Planerade kontroller
Speciella problem, ex. njure, bensår, synnedsättning
Omvårdnadsdiagnos
Omvårdnadsmål
Utvärdering
VAD VI GÖR OCH HUR
6
2016-02-02
Friska äldre – målvärden internationellt
Omvårdnadsplan, forts
 Munhälsa
Lite om målvärden enl. nationellt vårdprogram
 Vid P-glukos >10-12 mmol/l överskrids njurtröskeln
– Ökar sannolikheten för symptom
– Preventiv tandvård mot karies och parodontit sänker HbA1c
– Påverkar ätandet
 Fötter
– Regelbunden tillsyn vid omvårdnad
– Minst 1 gång/år av läk/sköt






P-glukos bör ligga <15 mmol/l
Ej akut doseringsändring om p-glukos <25 mmol/l o pat mår bra
Hypoglykemier skall misstänkas om p-glukos <4 mmol/l
HbA1c 52-60 mmol/mol äldre
HbA1c <65 mmol/mol sköra äldre
HbA1c bör vara <70 mmol/mol (gräns för symptom)
 I behandlingsvågskålen
– Längre förväntad livslängd
 HbA1c
– ≤52-58 mmol/mol
 F-glu/pre-prandiellt
– <5-7,2 mmol/l
 P-glu till natten
– <5,2-8,3 mmol/l
 BT
– <140/80 mmHg
 Ögon
 Statinbehandling
– Delta i screening om det fungerar / pat. klarar behandling
– Ja, om ej kontraindicerat
Äldre med diabetes
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
Kirkman, Diabetes in older adults. Diabetes care 2012
7
2016-02-02
Äldre med komplex* situation,
målvärden internationellt
 I behandlingsvågskålen
– Intermediär förväntad livslängd, fallrisk, sårbar, hypoglykemi,
polyfarmaci
 HbA1c
– ≤64 mmol/mol
 F-glu/pre-prandiellt
– <5-8,3 mmol/l
 P-glu till natten
– <5,6-10 mmol/l
 BT
– <140/80 mmHg
 Statinbehandling
– Ja troligen, om ej kontraindicerat
*= multipla kroniska sjd, 2+ ADL påverkan eller mild-måttlig kognitiv påverkan
VAD VI GÖR OCH HUR
Kirkman, Diabetes in older adults. Diabetes care 2012
Mycket komplex* situation/dålig hälsa,
målvärden internationellt
 I behandlingsvågskålen
– Begränsad förväntad livslängd
 HbA1c
– ≤70 mmol/mol
 F-glu/pre-prandiellt
– <5-7,2 mmol/l
 P-glu till natten
– <5,6-10 mmol/l
 BT
Införande av behandlingsmål HbA1c
<64 mmol/mol på sjukhem, USA, (n ≈ 350)






Fr.a ökning av insulin
HbA1c sjönk från 7,4 till 7,0 mmol/mol
Andelen med HbA1c >75 mmol/mol sjönk från 14 % till 6 %
Hyperglykemi minskade med 75 %
Hypoglykemi oförändrad frekvens
Allvarlig hypoglukemi
– Ökade initialt från 1,1 till 2,9/100 personår
– Men sjönk sedan till 0,6/100 personår
– <150/90 mmHg
 Statinbehandling
– Överväg nyttan. Eventuellt som sekundärprofylax
*= långvård, slutstadium av multipla kroniska sjd, 2+ ADL beroende eller måttlig-svår kognitiv påverkan
VAD VI GÖR OCH HUR
Kirkman, Diabetes in older adults. Diabetes care 2012
Lee, JAGS 2011
VAD VI GÖR OCH HUR
8
2016-02-02
Europeiska rekommendationer för
sjukhemsvård vid diabetes
 Alla boende utan känd diabetes:
 Årlig screening för diabetes (2++/B)
Europeiska rekommendationer för
sjukhemsvård vid diabetes






Alla boende utan känd diabetes:
Årlig screening för diabetes (2++/B)
Alla med diabetes:
Inflyttad genomgås för funktionsnedsättning (2+/B)
Om SU/insulin efterforska regelbundet hypoglykemi (2-/C)
Optimerat BT o glukos sparar kognition och fysisk förmåga (2+/C)
Sinclair. Diabetes & Metabolism 2011)
VAD VI GÖR OCH HUR
Europeiska rekommendationer för
sjukhemsvård vid diabetes












Alla boende utan känd diabetes:
Årlig screening för diabetes (2++/B)
Alla med diabetes:
Inflyttad genomgås för funktionsnedsättning (2+/B)
Om SU/insulin efterforska regelbundet hypoglykemi (2-/C)
Optimerat BT o glukos sparar kognition och fysisk förmåga (2+/C)
Vid nedsatt kognition / depression:
Minskas kognitionsförsämringen av bra glukos (1+/A)
Regelbunden screening för kognitionsnedsättning (2+/B)
Regelbunden screening för depression (2+/B)
Optimalt BT bibehåller kognition, förbättrar minne/inlärning (2++/B)
Prevention av hypoglykemi minskar risken för
kognitionsförsämring/demens (2++/B)
Sinclair. Diabetes & Metabolism 2011)
VAD VI GÖR OCH HUR
Sinclair. Diabetes & Metabolism 2011)
VAD VI GÖR OCH HUR
9
2016-02-02
Europeiska rekommendationer för
sjukhemsvård vid diabetes









Fotundersökning
Utbildning egenvård (1++/A)
Retinopati
BT <140/80 mmHg och HbA1c <53-59 mmHg (1++/A)
Neuropati
Samma behandling, försiktigare
Fall
Europeiska rekommendationer för
sjukhemsvård vid diabetes - terminalvård
Provtagning tablett-, inkretin, insulin eller
kostbehandlad, nationellt vårdprogram
PATIENTEN MÅR BRA





Var proaktiv
Efterhör om möjligt patientens önskningar
Livskvalitet och symptomlindring
 Syfte upptäcka över/underbehandling
– 1-2 ggr/år p-glukos, Hba1c
Minska eller ev. sätt ut glukossänkande medicinering
Tänk på glukoshöjning av kortison
– Behandla vb, oftast insulin
 Dessutom p-glukos vid
– Akut infektion
– Operation
Årlig fallriskgenomgång / prevention (2++/B)
– Nytillkommen allvarlig sjukdom
Multidiciplinär intervention om fall (1++/A)
– Nedsatt födointag
– Kortisonbehandling
Vårdprogram äldre med diabetes
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
10
2016-02-02
Patient som inte mår bra, misstänkt
hyper/hypoglykemi, nationellt vårdprogram
BLODSOCKER BÖR MÄTAS VID











Akut förvirring
Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal
Buksmärta, frekventa kräkningar
Akuta neurologiska bortfall
Oklart falltrauma
Kramper
Medvetslöshet
Törst
Stora urinmängder / inkontinens
Upprepade UVI- eller candidainfektioner
Ökad hypoglykemirisk hos äldre











Lång diabetesduration
Insulin- eller SU-behandling
Polyfarmaci
Vårdprogram äldre med diabetes
 Annan orsak än diabetes?
 Optimera glukosbehandlingen
Tidigare hypoglykemi
– Obs ökad hypoglykemirisk
Kostintag otillräckligt
 Direkt via behandling
Fysisk aktivitet
Nedsatt njurfunktion
Nedsatt leverfunktion
Kognitiv påverkan
Sväljningsproblem, malabsorbtion
Autonom neuropati
Oklar trötthet
VAD VI GÖR OCH HUR
Att tänka på vid neuropati
 Men även beroende på neuropati






Regelbunden fotvård
Smärtbehandling vb
Finns gastropares?
Finns neurogen blåsrubbning?
Finns tecken på cardiovaskulär autonom neuropati?
Finns erektil dysfunktion?
IDF guidelines 2012
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
11
2016-02-02
Läkemedel och äldre
 Metformin
– B12-brist, GI, viktnedgång, laktacidos
Sjukvård för läkemedelsöverdosering
eller läkemedelsbiverkan i USA
 Sulfonylurea
– Hypoglykemi, laktacidos?
 Glinider
– Hypoglykemi
 TZD
– Frakturer, hjärtsvikt




50 % fanns hos patienter >80 år
Waran vanligaste orsak
Insulin nummer 2
P.o. blodsockerbehandling 4:e vanligast
 Acarbos
– GI, svag effekt
Laktacidosrisk





Uttorkning, hypovolemi
Nedsatt njurfunktion
Leversvikt
Hjärtsvikt
Metabol acidos
 DPP-IV hämmare
– Måttlig effekt
 GLP1-analoger
– Viktreduktion, illamående
 SGLT2
– Candidainfektion, uvi, fordrar GFR >60 ml/min
 Insulin
– Hypoglykemi
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
VAD VI GÖR OCH HUR
12