Utfärdande enhet
PM
Reumatologimottagningen
Medicinkliniken LSK
Reumatologiska mediciner - DMARD
sida 1 (4)
Gäller fr.o.m.
Ersätter PM med datum
Utarbetad av, datum och namn
2010-12-13
2010-03-10
Åsa Häggström, 2010-12-13
Bra att veta om reumatologiska mediciner
DMARD = gängse beteckning för sjukdomsstoppande mediciner. Står för Disease Modifying
Antirheumatic Drugs.
(äldre beteckning, svensk sådan: LARM = Långsamverkande AntiReumatisk Medicin)
De DMARDs vi använder idag:
Methotrexate: Förstahandsval vid RA. Fungerar också bra vid hud- och ledpsoriasis.
Utsättes ej i samband med operation eller mild infektion såsom förkylning. Vid febril
infektion kan man göra uppehåll med Methotrexate tills man är återställd eller har slutat
med antibiotika. Methotrexate . Methotrexate utsättes under den tid man äter penicillin pga
interaktion samt dess immunsuppressiva effekt.
Söker en patient med långvarig hosta ska man överväga methotrexateinducerad alveolit och
ombesörja snar röntgen av lungorna och be patienten kontakta reumatologen.
Blir någon gravid under pågående Methotrexatebehandling ska denne omedelbart kontakta
reumatologimottagningen. Missbildningsrisken är så hög att abort tillrådes.
Salazopyrin (sulfasalazin): Fortfarande en mycket bra medicin vid artritsjukdom (även
inflammatorisk tarmsjukdom). Används gärna som förstahandsval vid reaktiva artriter,
storledsartriter och sarcoidosartriter. Det går mycket bra att kombinera med både
Methotrexate och Plaquenil (klorokinfosfat).
Behöver inte utsättas i samband med infektioner eller operation. Söker patienten med
hudutslag och står på Salazopyrin – överväg biverkan (ej helt ovanligt och sannolikt en
överkänslighet för sulfakomponenten i Salazopyrin). Man bör också därefter vara försiktig
med användning av andra sulfapreparat till denna patient. En patient som nyligen fått
Salazopyrin och söker för feber – överväg Salazopyrin-biverkan och utsätt preparatet om det
inte är uppenbart att det är en infektion.
Plaquenil eller Klorokinfosfat: (antimalariamedicin) Klorokinfosfat är det äldre preparatet
och anses något mer behäftat med biverkningar varför Plaquenil är det som mest används
idag. Klorokinfosfat har dock fortfarande en plats i terapiarsenalen, då en del patienter
svarar bättre på det.
Dessa preparat behöver inte utsättas i samband med infektioner eller operation.
Tidigare utsattes dessa mediciner under sommarmånaderna eftersom man var rädd för
solöverkänslighetsreaktioner i huden. De flesta tål dock svensk sommarsol utan problem,
varför rekommendationen idag är att fortsätta med medicinen hela året. (De som redan är
solkänsliga bör dock göra uppehåll och man kan överväga uppehåll under resa till soligt
land).
Utfärdande enhet
PM
Reumatologimottagningen
Medicinkliniken LSK
Reumatologiska mediciner - DMARD
sida 2 (4)
Gäller fr.o.m.
Ersätter PM med datum
Utarbetad av, datum och namn
2010-12-13
2010-03-10
Åsa Häggström, 2010-12-13
Tidigare utfördes ögonkontroller av ögonläkare regelbundet, eftersom man var rädd för
inlagring av medicinen i ögonbotten med synnedsättning som följd. Idag har man tagit bort
dessa kontroller, eftersom biverkan är extremt ovanlig, men ber ögonläkare undersöka
patienten vid försämrad syn. Biverkan kommer efter lång tids användning av medicinen. En
annan ögonbiverkan som är vanligare kan vara ackommodationssvårigheter. Detta brukar
dock inte behöva föranleda byte av medicinering.
Det finns rapporter om att hudpsoriasis kan försämras vid användning av dessa preparat,
men det är inte kontraindicerat vid denna sjukdom. Dock bör patienten vara observant på
sin hud vid nyinsättning.
Preparaten ges oftast i en standarddos, men ska inte överstiga en viss dos relaterat till
kroppsvikten (se FASS). Vid en påtaglig viktminskning ska man alltså vara observant på detta
liksom vid en njurfunktionsförämring och ta ställning till eventuell dosminskning.
Sandimmun/Ciklosporin används vid artritsjukdomar, framför allt psoriasisartrit. Kan ge
njurpåverkan och ska utsättas i samband med intorkning t.ex.
Behöver inte utsättas i samband med lindrig infektion men med tanke på intorkningsrisk vid
feber bör man överväga uppehåll (denna rekommendation gäller ej för njurtransplanterade
då man alltid bör kontakta njurmedicinare).
Imurel/Azatioprin används framför allt vid SLE och vaskuliter. Det är ingen bra artritmedicin.
Behöver inte utsättas vid mild infektion såsom förkylning eller nedre UVI, men vi brukar
rekommendera uppehåll i samband med febrila infektioner.
Antibiotikaprofylax vid tandingrepp kan övervägas.
Sendoxan (cyklofosfamid) används vid vaskuliter, alveoliter.
Utsättes i samband med infektioner. Observans på leukopeni. Vi rekommenderar ökad
frikostighet med antibiotika vid infektioner då Sendoxanbehandling kan maskera
infektionssymtom och dessutom ger en leukopeni, som ju kan göra att man feltolkar labdata
vid värdering om viros eller bakteriell infektion. Söker en patient med cystitsymtom ska man
överväga sendoxaninducerad sådan och utsätta Sendoxan och be patienten kontakta
reumatologen.
Antibiotikaprofylax vid tandingrepp kan övervägas.
Arava (leflunomid) kom i kliniskt bruk 1999 och används vid RA.
Viss risk för leverpåverkan och är fettlösligt varför det tar lång tid innan Arava går ur kroppen
efter ett utsättande av medicinen (ca 3 månader). Om farlig biverkan gör vi ibland "washout"
med Questran för att påskynda elimineringen.
Behöver inte utsättas i samband med infektioner eller operation.
Utfärdande enhet
PM
Reumatologimottagningen
Medicinkliniken LSK
Reumatologiska mediciner - DMARD
sida 3 (4)
Gäller fr.o.m.
Ersätter PM med datum
Utarbetad av, datum och namn
2010-12-13
2010-03-10
Åsa Häggström, 2010-12-13
Biologiska läkemedel:
Nedanstående preparat går allmänt under samlingsnamnet ”biologiska läkemedel”,
eftersom de framställs enligt biologiska metoder. De flesta av dem är antikroppar.
Samtliga av dessa mediciner är studerade i kombination med Methotrexate och används
företrädesvis i kombination med denna medicin alternativt med annat DMARD.
TNF-alfahämmare; Det finns idag fem godkända TNF-alfahämmare: Enbrel (etanercept,
godkänd 1999), Remicade (infliximab, godkänd 1999), Humira (adalimumab, godkänd
2003). Cimzia (certolizumabpegol, godkänd våren 2010), Simponi (golimumab, godkänd
våren 2010)
Enbrel, Humira, Cimzia och Simponi ger sig patienten själv i form av subkutan injektion.
Remicade ges som intravenöst dropp på reumatologimottagningen med återkommande
intervall (ca var 6:e-var 10:e vecka).
Enbrel och Humira behöver ej utsättas i samband med lättare infektion (förkylning, cystit),
men vid febrila dito.
Ökad frikostighet med antibiotika vid infektioner rekommenderas under behandling med
TNF-alfahämmare.
Vi rekommenderar antibiotikaprofylax i samband med tandingrepp. (exempelvis Amoxicillin
3 g i engångsdos)
Kineret (anakinra) är en interleukin-1-betahämmare och godkändes på indikationen RA
1999, men som andrahandspreparat efter TNF-alfahämmarna och blev ingen storsäljare.
Senare har man upptäckt att en del patienter med periodiska febersyndrom svarar på denna
medicin varvid Kineret har fått ett nytt användningsområde.
Uppehåll i medicineringen ska göras under febril infektion, men inte lättare dito såsom
förkylning.
Mabthera (rituximab) är en antikropp riktad mot en del av B-lymfocyterna (CD20 positiva),
men påverkar inte antikroppsnivån. Den är välkänd och välanvänd sedan länge på
indikationen lymfom, men nu sedan 2006 godkänd på indikationen RA. Den används om
patienten inte svarat på behandling med en eller flera TNF-alfahämmare.
Mabthera ges i form av två intravenösa infusioner med två veckors intervall. Man räknar
med att om effekt uppnås, så ska den ska vara mellan 6 månader och några år.
Efter upprepade infusioner kan man i viss mån se ökad infektionskänslighet hos en del
patienter.
Utfärdande enhet
PM
Reumatologimottagningen
Medicinkliniken LSK
Reumatologiska mediciner - DMARD
sida 4 (4)
Gäller fr.o.m.
Ersätter PM med datum
Utarbetad av, datum och namn
2010-12-13
2010-03-10
Åsa Häggström, 2010-12-13
Att vaccinera efter att man fått behandling med Mabthera är verkningslöst. Man får inget
antikroppsvar. Det är oklart hur länge efter behandlingen man måste vänta för att få effekt
av vaccination.
Viss ökad frikostighet med antibiotika till infekterade patienter rekommenderas.
Orencia (abatacept) är en antikropp mot co-stimuleringsreceptorn hos CD28 positiva
T-lymfocyter och reglerar därigenom T-cellsaktiviteten. Den godkändes våren 2007 på
indikationen RA.
Orencia ges i form av återkommande intravenösa infusioner på reumatologimottagningen
var 4:e vecka.
Vi ger inte medicinen under pågående infektion och rekommenderar ökad frikostighet med
antibiotika vid infektioner hos patienter med denna behandling. Man gör inte uppehåll i
samband med operation.
Roactemra (tocilizumab) är en Interleukin-6 antikropp. Den godkändes våren 2009 på
indikationen RA.
Roactemra ges i form av återkommande intravenösa infusioner på reumatologimottagningen var 4:e vecka.
Vi ger inte medicinen under pågående infektion och rekommenderar ökad frikostighet med
antibiotika vid infektioner hos patienter med denna behandling. Roactemra sänker CRP och
nivån av neutrofila, vilket gör att man bör vara extra uppmärksam på infektioner, som ju på
detta sätt kan maskeras under behandlingen.
Vid behandling med samtliga biologiska preparat rekommenderas antibiotikaprofylax vid
tandingrepp.
Vi vaccinerar patienterna med pneumokockvaccin före start av behandling med biologisk
medicinering och rekommenderar influensavaccin.
Åsa Häggström, sektionschef
Reumatologimottagningen Kalmar
2010-12-13
