Ansökan om att bli familjevårdare för
äldre
1 (5)
5.9.2016
Tjänster för äldre
Jag är intresserad av
Fortgående familjevård
Kortvarig familjevård
Namn
1
Sökande till
familjevårdare
Yrke
Familjevård under en del av
dygnet
Personbeteckning
Arbetsplats, telefonnummer till arbetsplatsen
Utbildning och arbetserfarenhet
Namn
Yrke
Personbeteckning
Arbetsplats, telefonnummer till arbetsplatsen
Utbildning och arbetserfarenhet
Hemadress
Telefonnummer
Hemkommun
Barnens namn
Födelsetid
2
Barn
Antal stadigvarande hemmaboende barn
Namn
3
Övriga
personer
som bor i
familjen
Tilläggsuppgifter
Födelsetid
Eventuellt släktskapsförhållande
Ansökan om att bli
familjevårdare för äldre
5.9.2016
Tjänster för äldre
4
Boende
2 (5)
Ägarbostad
Huvudhyresgäst
Underhyresgäst
Tjänstebostad eller bostad i
arbetsförhållande
Flervåningshus
Egnahemshus/radhus
Annat, vad?
Bostadens areal
m2
Antal rum exkl. kök
Rumsareal
reserverad för den
äldre:
____ m2
Bostadens utrustningsnivå
Kök
Kokvrå
____Byggår
Grundrenoverad år ___
Avlopp
Vattenledning
Varmvatten
WC
Central- eller elvärme
Dusch eller badrum
Tvättutrymmen
Handikapputrustning
Egen bastu i bostaden
Tilläggsuppgifter
Familjemedlemmars allvarliga sjukdomar och sjukdomar som kräver ständig vård
5
Familjens
hälsotillstånd
och
arbetsförmåga
6
Namn
Jag använder inte
ransoner/vecka
Jag använder,
Användning
av rusmedel
Namn
Jag använder inte
Jag använder,
Rökning
Namn
Jag röker inte
Namn
Jag röker inte
ransoner/vecka
Jag röker, var?_________________
Jag röker, var?_________________
Ansökan om att bli
familjevårdare för äldre
Tjänster för äldre
3 (5)
5.9.2016
7
Övriga
uppgifter om
familjen
Beskrivning i fri form av familjen (bl.a. familjens människorelationer, ekonomiska situation,
hobbyer, inställning till äldre personer, husdjur mm.)
8
Familjevård
1. Hur uppstod tanken på att bli familjevårdare för äldre personer?
2. Hur länge tänker du att du eventuellt kommer att verka i uppgiften?
3. Vad anser du vara de viktigaste uppgifterna för en familjevårdare som sköter äldre
personer?
Ansökan om att bli
familjevårdare för äldre
4 (5)
5.9.2016
Tjänster för äldre
4. Vilka önskemål och förväntningar har du / ni beträffande den äldre person som eventuellt
kommer till er familj?
5. Beredskap / villighet att delta i den utbildning, arbetshandledning och skolning som ordnas
för familjevårdarna.
6. Beredskap till samarbete med närstående, hemvård, hälsovård osv.
7. Om vilka saker önskar ni få ytterligare information?
8. Övrigt
Ansökan om att bli
familjevårdare för äldre
5 (5)
5.9.2016
Tjänster för äldre
Tillgång till tjänster (t.ex. butik, apotek, hälsovårdens tjänster)
9
Omgivningsförhållanden
10
Bilagor
Läkarutlåtande om hälsotillståndet
Andra bilagor
Jag ger mitt samtycke till att ett utlåtande begärs av min hemkommun om min och min
familjs lämplighet att fungera som familjevårdare och familjevårdshem.
Plats och datum
Sökandens underskrift
Makens/makans eller
sökandens underskrift
den
Returnera ansökningsblanketten till:
Sibbo kommun
Servicechef
Nina Martikainen
Jussasvägen 18 J
PB 7
04130 Sibbo
[email protected]
eller
Sibbo kommun
Handledare för familjevården
Tarja Valtonen
Jussasvägen 18 J
PB 7
04130 Sibbo
[email protected]
andra
