BASUPPGIFTER OM SÖKANDEN TILL FAMILJEVÅRDARE FÖR ÄLDRE
Jag är intresserad av
Fortgående familjevård
1
Sökande till
familjevårdare
Kortvarig familjevård
Vikariat för familjevårdare
Namn
Personbeteckning
Yrke
Arbetsplats, telefonnummer till arbetsplatsen
Adress
Hemkommun
Telefonnummer
E-post
Utbildning och arbetserfarenhet
Namn
Personbeteckning
Telefonnummer
E-post
Yrke
Arbetsplats, telefonnummer till arbetsplatsen
Utbildning och arbetserfarenhet
2
Barn
Födelsetid
Barnens namn
Antal stadigvarande hemmaboende barn
3
Övriga personer som bor i
familjen
Namn
Födelsetid
Eventuellt släktskapsförhållande
Tilläggsuppgifter
4
Boende
Ägarbostad
Tjänste- eller bostad i arbetsförhållande
Huvudhyresgäst
Flervåningshus
Underhyresgäst
Egnahemshus/radhus
Annan, vad
Bostadens areal
2
m
Antal rum exkl. kök
Kök
Kokvrå
1
Rumsareal reserverad Bostadens utrustningsnivå
för den äldre:
Byggnadsår
Grundrenoverad år
2
m
Avlopp
Vattenledning
Varmvatten
Tvättutrymmen
2
m
WC
Dusch- eller badrum
Central- eller elvärme
2
m
Egen bastu i bostaden
Handikapprustning
2
m
Tilläggsuppgifter
5
Familjens hälsotillstånd och
arbetsförmåga
6
Bruk av rusmedel
Rökning
Familjemedlemmars allvarliga sjukdomar och sjukdomar som fordrar ständig vård
Namn
Jag brukar inte
Jag brukar,
ransoner/vecka
Namn
Jag brukar inte
Jag brukar,
ransoner/vecka
Namn
Jag röker inte
Jag röker, var?
Namn
Jag röker inte
Jag röker, var?
7
Övriga uppgif- Beskrivning i fri form av familjen (bl.a. familjens människorelationer, ekonomiska situation, hobter om familjen bier, inställning till äldre personer, husdjur mm.)
Är familjemedlemmar till straff för något brott
O Ja O Nej
Jag samtycker till att lämna ett kriminalregister om det begärs
O Ja O Nej
8
Familjevård
a) Hur uppstod tanken på att bli familjevårdare för äldre personer?
b) Hur länge tänker du att du eventuellt kommer att verka i uppgiften?
c) Vad anser du vara de viktigaste uppgifterna för en familjevårdare som sköter äldre personer?
d) Vilka önskningar och förväntningar har du / ni beträffande den äldre person som eventuellt
kommer i er familj?
e) Beredskap / villighet att delta i den utbildning, arbetshandledning och skolning som ordnas
för familjevårdarna.
f) Beredskap till samarbete med närstående, hemvård, hälsovård el.dyl.
g) Om vilka saker önskar ni få ytterligare information?
h) Annat
2
9
Omgivningsförhållanden
10
Bilagor
Tillgång till tjänster (t.ex. butik, apotek, hälsovårdens tjänster)
Läkarutlåtande om hälsotillståndet (vid behov)
Andra bilagor
Ifråga om ärenden i anslutning till hälsotillstånd, boendeförhållanden, ekonomisk situation, bruk av rusmedel
el.dyl. gällande personer som söker till förberedande utbildning och deras familjemedlemmar behövs ett
utlåtande av hemkommunen. Begäran om utlåtande grundar sig på följande lagar: Lag om klientens ställning
och rättigheter inom socialvården (812/2000: 12, 16, 20 §) och Familjevårdslag (263/2015).
Jag ger mitt samtycke till att ett utlåtande gällande ovan nämnda ärenden begärs av min hemkommun i anslutning till deltagande i den förberedande utbildningen för familjevård av äldre
personer.
Plats och datum
___________________________________
Sökandens underskrift
Returnera ansökningsblanketten före
Kaleby, Kronoby
Heidi Lindqvist
Servicehandledare
____________________________________
Makens/makans eller den andra sökandens
underskrift
till:
Adress: Stödtjänster och servicehandledning
PB 43
67101 KARLEBY
3
