Behandling av psykiska sjukdomar och symtom

Behandling av psykiska sjukdomar och symtom hos multisjuka äldre
Rätta läkemedel till äldre 2014-11-21
Patrik Mattsson
Överläkare
Äldrepsykiatriska teamet
Psykiatri Nordväst
Psykisk sjukdom hos äldre

Depression 5-10 %
Men subsyndromala depressionstillstånd ännu vanligare och
associerade med ökad sjuklighet, funktionsnedsättning och
dödlighet

Ångestsyndrom 6-12 %

Psykossjukdom anses vara mindre vanligt
Men psykotiska symtom hos 10% av 85-åringar

20 % av personer över 65 har någon form av psykisk sjukdom
Ingmar Skoog 2011
Egentlig depression

Nedstämdhet

Minskat intresse eller glädje

Minskad/ökad aptit, viktnedgång/uppgång

Sömnstörning

Psykomotorisk oro eller hämning

Svaghetskänsla

Värdelöshetskänslor, obefogade skuldkänslor

Koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet

Dödstankar, självmordstankar, självmordsplaner, självmordsförsök
Depression hos äldre

Annorlunda symtombild

Inte alltid sänkt stämningsläge är tydligt!

Ofta ångest som dominerar bilden

Mer kroppsliga symtom (magbesvär, värk…)

Många upplever att ”livet inte är värt att leva”

Ofta minnesproblem och svårigheter med planering/organisering av vardagen
Depression hos äldre

Uppfyller ofta inte kriterier för egentlig depression

Vanligt med subthreshold depression (minor/subsyndromal depression)

Ofta långdraget förlopp med hög risk för återfall

Spektrum från ”symtomfattiga” till djupa psykotiska tillstånd och pseudodemens

Försök till klassificering av olika depressionstillstånd utifrån symtombild och
möjlig orsak

Vaskulär depression

Depression vid demens
Subthreshold depression
(minor/subsyndromal depression)

Minst två depressionssymtom

Associerat med:
– somatisk sjukdom (tidigare hjärtinfarkt/stroke)
– psykisk sjukdom (ångestsyndrom)
– psykosociala faktorer (ensamhet, bristfälligt stöd, konflikter
i nära relationer)
– suicidtankar och suicid
– ökad funktionsnedsättning
– ökad konsumtion av hälso- och sjukvård
Meeks et al 2011, Polyakova et al 2013
Depression vid somatisk sjukdom

Hjärtsjukdom
17-27 %

Cerebrovaskulär sjukdom
14-19 %

Alzheimers sjukdom
30-50 %

Parkinsons sjukdom
4-75 %

Diabetes
9-26 %

Cancer
22-29 %

Smärta
30-54 %

KOL
19 %
Evans et al, Biol Psychiatry 2005
Di Marco et al, Respir Med 2006
Konsekvenser av depression (inklusive
subthreshold depression) hos äldre

Sämre följsamhet till behandling

Ökad somatisk sjuklighet och dödlighet

Ökat sjukvårdsbehov

Längre sjukhusvistelser

Sämre resultat av rehabilitering

Ökad funktionsnedsättning och lidande

Sänkt livskvalitet

Ökad suicidrisk
Suicid hos äldre

En fjärdedel av alla suicid i Sverige genomförs av personer över 65 år

Högsta suicidtalen hos de äldsta männen

Färre suicidförsök per fullbordat suicid hos äldre

Högre suicidavsikt hos äldre

Suicidförsök i anamnesen medför kraftigt ökad risk

Många äldre som suiciderat sökte sjukvård kort tid innan (50% besökt
primärvård senaste månaden, hälften sökte för somatiska besvär).
Hawton & Harriss 2008, Harwood et al 2000
Suicid hos äldre
•
97% av äldre som tagit sitt liv uppfyllde kriterier för
åtminstone en psykiatrisk diagnos
•
Vanligaste diagnos var depression (recidiverande depression
högst risk), men även missbruk, minor depression, dystymi
och psykossjukdom ökad risk
•
Allvarlig fysisk sjukdom, synnedsättning, neurologisk sjukdom,
malignitet, familjekonflikt och ensamhet är andra riskfaktorer
för suicid hos äldre
Margda Waern et al 2000, 2002, 2003
Ångesttillstånd hos äldre
•
Generaliserat ångestsyndrom (GAD)vanligaste ångestsjukdomen
•
Svår differentialdiagnostik med hög samsjuklighet mellan olika
ångestsyndrom och mellan GAD och depression
•
Diagnostiska kriterier inte anpassade efter äldres ångesttillstånd
•
PTSD sannolikt underdiagnostiserat hos äldre
•
Symtom på ångest ses också vid demens, konfusion, psykos och
somatisk sjukdom
Utredning

Somatisk och psykiatrisk anamnes (inklusive alkohol och
självmordstankar!)

Somatisk undersökning – inkl lab, eGFR, ev ortostatiskt BT
och vb DT hjärna, EKG

Psykiatriskt status – inkl orienteringsgrad och
kognitiv bedömning (MMSE, klocktest, MOCA)

Vilka läkemedel tar pat och hur går det till?

Gör en läkemedelsgenomgång

Kartläggning av social situation

Premorbid personlighet och funktion?

Information från närstående och vårdgivare!
Skattningsskalor kan vara till
hjälp vid screening (GDS) och
skattning av depressionsgrad
(t ex MADRS)
Men diagnos ställs utifrån
DSM-kriterier
Om gängse kriterier inte
uppfylls trots relevanta
funktionsnedsättande symtom
kan diagnos ställas utifrån den
kliniska bedömningen
Socialstyrelsens indikatorer för god
läkemedelsterapi hos äldre
Rationell läkemedelsanvändning vid depression
SSRI utgör förstahandsval vid läkemedelsbehandling av depression hos äldre.
Mirtazapin eller venlafaxin är andrahandsalternativ. I vissa fall kan behandling
med mirtazapin ges som tillägg till SSRI.
Irrationell läkemedelsanvändning vid depression
Behandling med lugnande medel/sömnmedel utan att patienten ordinerats
antidepressiv behandling. Förekommer ibland, då man uppmärksammar och
behandlar ett depressionssymtom (sömnsvårigheter, oro, ångest) men inte
identifierar den bakomliggande depressionen.
Socialstyrelsens indikatorer för god
läkemedelsterapi hos äldre
Rationell läkemedelsanvändning vid sömnstörning
Zopiklon och oxazepam är de mest lämpliga preparaten att använda vid
sömnstörning hos äldre, förutsatt att en bakomliggande orsak som kräver
annan behandling uteslutits. Zopiklon utgör förstahandsval.
Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid sömnstörning
Bensodiazepiner med lång verkningstid ska undvikas (diazepam, nitrazepam,
flunitrazepam). Risk för såväl dagtrötthet, som kognitiva störningar
och fall föreligger med dessa preparat.
Socialstyrelsens indikatorer för god
läkemedelsterapi hos äldre
Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid sömnstörning
Propiomazin är besläktat med fentiazinerna. Förutom att det kan ha en så pass lång
verkningstid att det ger dagtrötthet, så kan det framkalla extrapyramidala
symtom, bl.a. restless legs.
Alimemazin är också en fentiazin, tillika ett högdosneuroleptikum, som kan orsaka
såväl sedation som extrapyramidala symtom. Det är också antikolinergt.
Påtagliga antikolinerga egenskaper har också hydroxizin och prometazin som ibland
ordineras som sömnmedel.
 Depression
Effekten av antidepressiva läkemedel inträder
senare hos äldre än hos yngre.
 I första hand citalopram
Rekommenderad maxdos av citalopram är
20 mg hos äldre på grund av dosberoende
förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad
blödningsrisk.
 I andra hand mirtazapin
Redan måttligt nedsatt njurfunktion kan
kräva dosreduktion.Beakta interaktionsrisk med
warfarin.
 Ångest
Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt
vid SSRI-terapi:
oxazepam
 Långvarig ångest:
citalopram
Rekommenderad maxdos av citalopram är
20 mg hos äldre på grund av dosberoende
förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad
blödningsrisk.
 Sömnstörningar
 Uteslut läkemedelsbiverkningar, somatiska och
psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i
första hand icke-farmakologisk behandling. Vid
läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid
eftersträvas. Intermittent behandling minskar
risken för toleransutveckling.
 zopiklon
Psykostillstånd hos äldre
• Nydebuterade psykotiska symtom i hög ålder
 Vanföreställningssyndrom
 ”Mycket sent debuterande schizofreniliknande
sjukdom”
(Howard, Rabbins, Seeman, Jeste, 2000)
 Psykotiska symtom förekommer även vid depression,
demens, konfusion, somatisk/neurologisk sjd
Konfusion
 Akut förvirringstillstånd utlöst av kroppslig sjukdom eller
skada
 Medvetandestörning, minnesstörning, nedsatt
orienteringsförmåga, feltolkning av sinnesintryck
 Växlingar mellan vakenhet – sömn
 Under-/överaktivitet
Konfusion
 Åtgärda underliggande somatisk orsak
 Se över medicinlista!
– Misstänk och rensa framför allt bort preparat med risk
för kognitiva biverkningar:
– Läkemedel med antikolinerg effekt, bensodiazepiner,
opioider, dopaminerga medel vid parkinson
Konfusion - behandling
 Lugn och ljus miljö, god omvårdnad
 Läkemedelsbehandling kan ges för sömnstörning
(Zopiklon, Heminevrin), oro (Oxascand), psykotiska
symtom och aggressivitet (Haldol, Risperdal)– men
med försiktighet
BPSD
 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens
(BPSD)
 Ångest, nedstämdhet, irritabilitet, hallucinationer,
vanföreställningar, psykomotorisk agitation,
aggressivitet, vandrande beteende, ropande,
sömnstörning, apati…
Behandling vid beteendemässiga och
psykiska symtom vid demens

Uteslut somatiska orsaker till symtomen

Se över läkemedelslista

Kartlägg och åtgärda utlösande orsaker t ex i samband med
omvårdnad, under-/överstimulering

I första hand omvårdnadsåtgärder

I andra hand kan läkemedelsbehandling prövas
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid BPSD, 2008
Somatiska orsaker till beteendemässiga
och psykiska symtom vid demens

kardiovaskulär sjukdom

kronisk obstruktiv lungsjukdom

infektion

smärta

neuropati

anemi

metaboliska tillstånd (njursvikt, uttorkning, hyponatremi, hypo/hyperglykemi, leversvikt, hypo-/hypertyreos, hypercalcemi)

malnutrition

törst

inkontinens

förstoppning
Volicer L, Hurley AC. Management of behavioral symptoms in progressive
degenerative dementias. J Gerontol Med Sci 2003;58A:837-45.
Se över läkemedelslistan
 Översyn och ställningstagande till utsättning av
preparat med potentiellt negativ CNS-påverkan
 Om grundbehandling vid Alzheimers sjukdom inte
redan är insatt, överväg insättning för att förbättra
kognitiv förmåga.
 Tidig behandling med demensläkemedel kan
minska risken för utveckling av BPSD
Behandling vid beteendemässiga och
psykiska symtom vid demens

Begränsat stöd för farmakologisk behandling

Vid nedstämdhet, irritabilitet och agitation
– kan SSRI prövas

Vid svår oro
– kan kortverkande bensodiazepin prövas

citalopram
oxazepam
Vid agitation och aggressivitet
– kan NMDA-receptorantagonist prövas
memantin
Antipsykotiska läkemedel bör undvikas
vid demens

Antipsykotiska läkemedel bör undvikas på grund av risk för
allvarliga cerebrovaskulära biverkningar och ökad mortalitet.

Vid allvarliga psykotiska symtom och aggressivitet kan
risperidon prövas

Vid behandling bör uppföljning göras senast efter två veckor
och ställningstagande till utsättning göras regelbundet.
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid BPSD 2008
Expertrådet för geriatriska sjukdomar 2014
Läkemedelsbehandling sammanfattning
 SSRI förstahandsval vid depression och ångest
 TCA olämpligt till äldre
 Liksom övriga preparat med antikolinerg effekt
 Obs ökad blödningsrisk samt risk för hyponatremi med
SSRI/SNRI
 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av
läkemedel
 Försiktighet med antipsykosmedel, ges endast vid uttalade
psykotiska symtom samt ska undvikas vid demens
Vad är effekterna av behandling?

Antidepressiv läkemedelsbehandling är effektiv vid behandling
av äldre, inklusive sjukhuspatienter med svår kroppslig
sjukdom

Antidepressiv behandling kan minska mortalitet i somatisk
sjukdom

Antidepressiv läkemedelsbehandling vid depression och
kroppslig sjukdom minskar ”överskottsnedsättning” i fysisk
funktion
Cochrane database of systematic reviews 2001
Evans 1993, Bogner et al 2007, Gallo et al 2007
Evans et al, Am J Geriatr Psychiatry 2001
Icke-farmakologisk behandling

Kom ihåg att KBT rekommenderas i riktlinjer för behandling av
depression och generaliserad ångest hos äldre

Fysisk aktivitet i tillägg till eller som alternativ till antidepressiv
läkemedelsbehandling har effekt vid egentlig depression hos
äldre

Social aktivitet har visats förebygga depression hos äldre
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen 2010
Blumenthal et al, Arch Intern Med 1999
Forsman et al, J Aging Health 2011
Collaborative care
– en utvecklingsmöjlighet?

Samarbete mellan psykiatri och primärvård

”Care manager” som stöd för både läkare och patienter i
primärvård

Intervention med läkemedelsbehandling eller psykoterapi

Studier på äldre har visat effekt på depression,
självmordstankar, fysisk funktion och livskvalitet
Hunkeler et at BMJ 2006
Alexopoulos et al BMJ 2009
Rekommenderad läsning

Kliniska riktlinjer för äldrepsykiatri

www.janusinfo.se
Kloka listan avsnittet Äldre och läkemedel

Socialstyrelsens indikatorer för god
läkemedelsterapi hos äldre

Läkemedelsverkets rekommendationer
vid BPSD
Stockholms läns läkemedelskommitté
Expertrådet för geriatriska sjukdomar
Klokt råd 2014
Undvik propiomazin och tramadol till äldre