Psykiatrins
svåra möte med
de våldsamma
Psykiatrins svårigheter att möta människor
som har en våldsproblematik har aktualiserats
i och med mordet på utrikesminister Anna Lindh
och en rad andra mord.
– Om vi ska kunna förhindra att våldshandlingar
upprepas måste vi tala om brottet och våga
lyssna på vad personen har att berätta,
säger Ann-Sofie Hansson-Pourtaheri, psykolog
inom den rättspsykiatriska vården.
I
samband med den senaste tidens uppmärksammade
våldsdåd har det visat sig att gärningsmännen har vänt
sig till psykiatrin, både före och efter de begångna brotten, men inte fått den hjälp de sökt. Det gäller Mijailo
Mijailovic som dödade Anna Lindh liksom mannen som dödade en förbipasserande och skadade flera andra vid tunnelbanestationen Åkeshov. Även vid dödskörningen i Gamla
Stan och mordet på en femårig flicka utanför sitt daghem i
Arvika hade gärningsmännen sökt hjälp. I samtliga fall kände inte gärningsmannen och offren varandra vilket är ovanligt i samband med mord.
Var tredje dag ungefär inträffar ett mord i Sverige och de
flesta sker inom familjen, säger kriminolog Janne Flyghed i
”God morgon världen” (25 januari 2004).
Gruppen människor med psykiska problem och som har
en våldsproblematik är alltså en liten grupp, både i samhället
och bland de psykiskt funktionshindrade. Men varför avvisas
dessa personer från psykiatrin?
– Våldsbrotten du nämner aktualiserar ett problem som är
viktigt att lyfta fram, nämligen psykiatrins brist när det gäller att möta människor med en våldsproblematik – om den
så är en inre problematik i tankar och fantasier eller en yttre
problematik i utagerande och beteende. Inom psykiatrin är
man kanske inte så inställd på att se dessa människor som en
psykiatrisk grupp, men det är viktigt att man får upp ögonen
för dem, säger psykolog Ann-Sofie Hansson-Pourtaheri.
4
Hon arbetar inom Uppsala läns landstings rättspsykiatriska vård där hon erbjuder de intagna såväl fokuserad korttidsterapi som långtidsterapi. Det främsta syftet med behandlingen är att de inte ska återfalla i brott. Hon har under
många år också engagerat sig i vård- och yrkesfrågor, bland
annat i Svenska föreningen för rättspsykiatriskt samarbete
och som ordförande i Föreningen för kliniska psykologer.
till psykiatrins svårigheter med att
möta dessa människor med våldsproblematik är den aggressivitet och det våld de ger uttryck för och de känslor som de
väcker hos personalen. Det är Ann-Sofie Hansson-Pourtaheris bestämda uppfattning.
– Det händer att vi avvisar personer som säger att de är
arga eller har planer på att skada oss eller andra. Det krävs
både utbildning, självkännedom, egen inre styrka och trygghet för att kunna möta människor som uttalar dessa saker.
Det måste vi bli bättre på inom psykiatrin.
Hon kan delvis se det som ett organisatoriskt problem.
Om du ställs inför något som är obehagligt ser du helst att
någon annan tar hand om det. Därför måste en organisation
eller mottagning, där en person som har en våldsproblematik kan förväntas komma och söka hjälp, ha kompetens att
hantera problemet. Personen ska inte bara skickas vidare.
Antalet vårdplatser inom slutenpsykiatrin är i dag begränsat och för att bli inlagd krävs oftast vårdintyg enligt LPT
(Lagen om psykiatrisk tvångsvård).
– Du kan inte läggas in om du bara kommer och säger att
du mår dåligt, och inte talar om dina våldstankar. Men är du
våldsam så är du inte heller välkommen, förklarar hon.
Hon anser att de som arbetar inom människovårdande
yrken inte förbereds tillräckligt under sina utbildningar på
att de kommer att möta människor som kanske inte vill ha
med dem att göra. Människor som tycker att personalen är
inkompetent och som uppträder hotfullt och kränkande.
– Du förväntar dig att de flesta möten med patienter ska
vara goda och trygga, och blir det inte så känner du dig
kanske misslyckad. Ett sätt att svara på detta är att se till att
du inte behöver träffa den här kategorin människor mer. Jag
skulle därför önska att man i utbildningarna började tala om
hur vi på bästa sätt möter människor som känner vanmakt
och är i underläge.
DEN FRÄMSTA ORSAKEN
Psykologtidningen 2/04
psykiatrisk behandling att personen faktiskt får det.
– Nästa princip som kan vara ett
hinder är den remiss som frivården
skickar till öppenvårdsmottagningen och där det kan stå: ”Kalle Karlsson, 43 år, dömd till att genomgå
psykiatrisk behandling. Sexuellt utnyttjande av minderårig…”. Då
händer det att öppenvården ringer
mig och tycker att det är mitt bord,
berättar Ann-Sofie Hansson-Pour– Tanken att fantasier eller önskningar om att döda en person skulle försvinna av sig själv är varken
taheri.
rimlig eller trolig. Det krävs en behandling för att komma tillrätta med dem, säger Ann-Sofie Hansson– Frågan är om öppenvården är
Pourtaheri.
inställd på, utbildad för, intresserad
av att arbeta med människor som är
dömda för kriminella handlingar. Speciellt när det handlar
Redan vid ett tidigare brott, när Mijailo Mijailovic som 17om grova brott, som sexuellt utnyttjande av barn, anser jag
åring knivskar sin pappa, dömdes han till skyddstillsyn med
att det krävs tvångsvård om man ska kunna gå på djupet med
föreskrift om psykiatrisk behandling. En sådan dom innebär
problematiken. I öppenvården tror jag det är mycket svårare
både övervakning och att man frivilligt ska gå till en öppen
att få personen att ta itu med problemet.
psykiatrisk mottagning.
– En viktig aspekt att undersöka då hade varit: Varför försökte han skada sin pappa? Om detta gjordes vet jag inte.
DET FINNS OFTA EN INRE KONSEKVENS till att man begår ett
Risken finns att vi, när det gäller unga människor, tänker:
brott, oavsett om personen är psykiskt sjuk eller inte, säger
De glömmer och går vidare, men det gör de inte. Ju tidigare
Ann-Sofie Hansson-Pourtaheri. Om vi inte vet någonting
man kan göra något för att hjälpa den som tar till grovt våld,
om den inre konsekvensen är det svårt att bedöma återfallsdesto bättre är det, säger hon.
risken.
Frågan är om Mijailo Mijailovic tog emot någon psykia– Om den inre konsekvensen efter att ha skadat en annan
trisk behandling. På en öppenvårdsmottagning förväntar
människa är ett stort lugn, som endast kan uppnås genom att
man sig att personen går frivilligt och är motiverad för en benågon annan far illa, och vi som behandlare inte är medvetna
handling. Vill man inte komma så väljs man bort, eftersom
om det och inte heller patienten är medveten om att han
många andra står i kö. En person som tilldömts psykiatrisk
styrs av det, så kan vi, till ingen nytta, lära ut vilka strategier
behandling som påföljd och uteblir från avtalad en tid ska
som helst om hur man handskas med känslor. Då kommer
anmälas till frivården som i sin tur ska ta upp ärendet i
patienten att upprepa sitt beteende när det inre trycket,
nämnden inom kriminalvården. Men inom psykiatrin finns
oron, ängslan och stressen ökar.
ingen vana att anmäla dem som uteblir.
– Hos behandlaren måste därför tanken alltid finnas: Fyl– Här uppstår en kollision mellan de två kulturerna frivård
ler det här brottet någon inre funktion?
och öppen psykiatrisk vård. Det innebär tyvärr att en del
Hon tänker på mannen i Åkeshov där ett flertal personer
som dömts till skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk
blev nedslagna, bland annat en äldre man.
behandling egentligen inte får någon vård. Frågan kommer
– Det besinningslösa kan verka som det drabbar vem som
inte heller upp i nämnden, vilket gör att domstolarna fortfahelst, men ibland finns det något i patientens inre som överrande tror när de dömer till skyddstillsyn och med föreskrift
ensstämmer med just den person som passerar förbi. Därför
Psykologtidningen 2/04
5
P S Y K I AT R I N S S VÅ R A M ÖT E M E D D E VÅ L D S A M M A
är det viktigt att gå igenom detta med patienten.
Mannen som dödade den femåriga flickan i Arvika var intagen på psykiatrisk klinik på grund av att han hade haft fantasier om att döda en människa. Senare ska han ha uttryckt
att han inte längre hade dessa fantasier. Ann-Sofie HanssonPourtaheri anser inte att sådana fantasier eller önskningar
kan gå över så snabbt.
– När det har gått så långt att man kan uttrycka dem i ord
är de mer befästa inom personen och då krävs det en behandling för att komma till rätta med dem. Tanken att fantasierna skulle försvinna av sig själv är varken rimligt eller troligt.
Den kunskapen måste vi ha, att de är något mer bestående än
vad patienten vill göra gällande.
"Det är fullt möjligt att en person styrd
av imperativa röster kan göra
grova brott. Därför är det så viktigt att
ta dessa röster på allvar"
över hur det ser ut, varför han hör rösterna och hur han ska
kunna hantera dem.
som dödade den femåriga flickan i Arvika och
Mijailo Mijailovic har uppgett att inre röster uppmanat dem
att döda. Kan imperativa röster ta över en persons vilja och
styra hans handlingar?
– De imperativa rösterna får ofta ett väldigt starkt genomslag om personen lämnas ensam med dem. Om man kan få
personen att berätta vad rösterna säger kan man göra dem
mindre kraftfulla. Delar man vetskapen om rösterna med
någon blir de inte lika styrande, och det är klart att de kan
styra mycket. En del imperativa röster är också trevliga. Därför vill inte somliga personer ha neuroleptika för då blir det
så tyst och deras sällskap försvinner.
Vid farlighetsbedömning är det därför viktigt att ta reda
på vad de imperativa rösterna säger, anser Ann-Sofie Hansson-Pourtaheri. Förutom att rösterna kan säga: ”Oskadliggör henne nu” så kan budskapet snabbt vändas om till: ”Hon
kommer att skada dig, hon kommer att skada dig”.
– Det är fullt möjligt att en person styrd av sina röster kan
göra grova brott. Därför är det så viktigt att ta dessa röster på
allvar. Men om det var så i Mijailo Mijailovics fall vet jag
inte. Det kan också vara fråga om en undanflykt för att komma undan ansvaret.
BÅDE MANNEN
Hur hjälper man en person, som har önskningar om att döda
någon annan, att komma över dem?
NÄR EN PERSON SÖKER HJÄLP inom psykiatrin tas vanligtvis
– Först och främst måste du prata om vilka önskningar
en suicidanamnes. Ann-Sofie Hansson-Pourtaheri och hennes kolleger försöker förmedla betydelsen av att också ställa
den här personen har, varför han har dem och konsekvenser
av att agera ut dem. En del personer har ibland svårt att skilja
frågan: ”Har du också någon gång skadat någon annan?
När, var och hur? Och har du fortfarande sådana tankar?”
mellan tankar, ord och handlingar. I vissa psykiska tillstånd
Detta förslag leder ofta till diskussion bland vårdpersonal.
är det samma sak, och en viktig del är att lära personen att
Svaret de får är många gånger: ”Jag vill inte ställa sådana fråskilja mellan dem. Fantasierna i sig skadar ingen, men det är
gor för jag vet inte vad jag ska göra med svaret.”
viktigt att lära patienten att kontrollera dem. Det är också
– På samma sätt som vi frågar om man har försökt göra sig
viktigt att prata om fantasierna – sätta ord på dem – och att
själv illa kan vi fråga om man försökt göra någon annan illa.
någon vågar lyssna till vad personen har att säga.
Då avdramatiserar vi det och gör det pratbart. Det blir
Hon påpekar att alla som är psykiskt sjuka naturligtvis inte
mindre farligt och mindre laddat att tala om. Om personen
har sådana fantasier. Röster och vanföreställningar kan
börjar berätta måste vi lyssna och det
handla om mycket annat.
kräver att vi tål det.
– Min uppfattning är att alla människor har kapacitet till våld. Destruktivitet i sig är inget underligt, utan det
PSYKANSVARKOMMITTÉN lämnade för
gäller att lära personen att hantera sin
två år sedan ett betänkande till justitieilska. Det gäller också för personen att
minister Thomas Bodström om ansvar
bli klar över hur det ser ut i hans inre
och påföljder för psykiskt störda lagvärld. Det tror jag är svårt att göra enöverträdare, ”Psykisk störning, brott
sam, och därför behövs en samtalspartoch ansvar” (SOU 2002:3). Avsikten
ner.
med förslaget är att psykiskt störda lagDet går inte att lösa problemet med
överträdare som döms till fängelse och
endast medicinering, anser hon.
som har behov av psykiatrisk vård ska
– Om du har imperativa röster uppfå sådan vård inom rättspsykiatrin.
manar de dig att göra eller säga olika
Vården ska avslutas när personen är
saker. Dessa röster kan säga allt ifrån
”medicinskt färdigbehandlad” och däratt ”skada den och den” till att ”du får
efter ska personen påbörja sitt fängelinte äta” eller ”nu får du inte säga nåsestraff. Rättspsykiatrisk vård avskaffas
got på tre dagar för då kommer det och
således som särskild påföljd.
det att hända”. För somliga är rösterna
– Om medicinskt färdigbehandlad
som en radio, och om du då får neuroinnebär att vara symtomfri så kan det
leptika så stängs radion av och det blir
handla om en mycket kort vårdperiod,
tyst. För andra är det som att volymen
förklarar Ann-Sofie Hansson-Pourtapå radion skruvas ned och ljudet dämheri, som är mycket kritisk mot betänMän med våldsproblematik väcker känslor
pas, men ändå finns kvar. Därför är det
kandet. Då har man troligen inte hunhos personalen i psykiatrin som de har svårt
så viktigt att kombinera neuroleptika
nit börja med brottsbearbetningen.
att hantera, och därför avvisas männen, säger
med samtal så att personen blir klar
Motivationsarbetet är den första delen
Ann-Sofie Hansson-Pourtaheri.
6
Psykologtidningen 2/04
i en behandling och den tar tid. Många av
de personer som jag möter behöver lång
tid på sig för att våga knyta an till en annan människa.
Hon ser flera risker med förslaget. Personen får varken hjälp med brottsbearbetning inom psykiatrin eller kriminalvården. Personen kommer ut efter två tredjedelar av tiden, eftersom alla straff ska vara
tidsbegränsade, vilket i praktiken innebär
att den intagne friges efter två tredjedelar
av tiden.
– Det är en mycket kort tid. Rättspsykiatriska patienter stannar i dag kvar inom
vården under mycket längre tid än vad
motsvarande brott ger i fängelsestraff.
Förslaget skulle innebära att patienter,
som i dag vårdas inom rättspsykiatrin,
skulle komma ut mycket tidigare, och
med obearbetade brott bakom sig finnas
på gator och torg.
– Dessutom, den kunskap och de resurser som i dag finns inom den rättspsykiatriska vården saknas inom kriminalvården. Den psykologiska kompetensen inom kriminalvården behöver förstärkas för
att de psykiskt störda lagöverträdarna ska
kunna få den behandling de behöver för
att inte återfalla i brott, säger hon.
I dag ställs alla som har begått ett brott
inför rätta, oavsett om personen är frisk
eller förklarad som psykiskt sjuk. För att
ta Mijailo Mijailovic som exempel. I en
första rättegång har det fastställts att han
är skyldig till mordet på Anna Lindh. Vid
en senare rättegång, efter att han har genomgått rättspsykiatrisk undersökning,
ska påföljden fängelse eller rättspsykiatrisk vård avgöras.
De flesta som i dag får rättspsykiatrisk
vård (LRV) kommer med den nya lagen
att få ett fängelsestraff i stället som kan
påbörjas på sjukhus om behovet finns.
Psykansvarkommitténs betänkande innebär dessutom att en liten grupp människor med psykisk störning och våldsproblematik, som inte räknas som tillräkneliga, fråntas straffrättsligt ansvar. Fängelseförbudet avskaffas för övriga psykiskt
störda lagöverträdare.
– Utifrån ansvarsperspektivet anser jag
att det är fel att en liten grupp människor
inte ska dömas till fängelse. Även om jag
är psykiskt sjuk och har begått en kriminell handling måste jag ta ansvar för mina
handlingar, säger Ann-Sofie HanssonPourtaheri bestämt.
eva brita järnefors
Psykologtidningen 2/04
7
