Vulvovaginal smärta
Psykologiskt perspektiv på bedömning och behandling
Johanna Thomtén, Leg. Psykolog, Fil. Dr., Docent
Mittuniversitetet, Östersund
Samband psykologiska samt sexuella
faktorer - tvärsnitt
• Tvärsnitt – kontrollerade studier (Aikens et al., 2003; Desrochers et al., 2009; Granot et al.,
2002; Granot et al., 2005; Thomtén & Karlsson, 2014; Thomtén et al., 2014; Thomtén, 2014; Flink,
Thomtén, Linton, 2015; Iglesias-Rios, Harlow, Reed, 2015)
• Tvärsnitt – icke kontrollerade studier (Aerts, Bergeron, Pukall, Khalife, 2016)
•
•
•
•
•
•
Sexuell funktion + sexuell tillfredställelse
Ångest, Depression
Smärt-katastrofiering
Rädsla-undvikande/uthärdande
Partner-responser på smärta
(ej samband smärt-intensitet och sexuell funktion/tillfredsställelse)
Samband psykologiska samt sexuella
faktorer – över tid
• Prospektiva/retrospektiva studier (Harlow et al., 2005; Khandker et al., 2011;
Elmerstig & Thomtén, 2015;Thomtén, Flink, Linton, in prep)
• Försämring över tid avseende smärt katastrofiering, sexuell funktion samt sexuell
tillfredsställelse
• Ökad risk vid negativa sexuella erfarenheter (övergrepp)
• Smärta första VIC predicerar aktuell smärta
• Ökad risk vid tidigare depressiv och/eller ångest- problematik
• Låg sexuell funktion predicerar smärta över tid
• Möjligen kan smärt-katastrofiering ses som en prediktor för smärta över tid
Betydande brist på prospektiva studier rörande psykologiska och
psykosexuella riskfaktorer/vidmakthållande mekanismer
Rädsla-undvikande modellen för smärta (Vlaeyen & Linton,
2000; 2012)
Dysfunction
Depression
Injury
Avoidance
Fear
Recovery
Pain
Vigilance and
tension
Catastrophizing
Based on Vlaeyen & Linton, 2002
Confronting
Normal fear
Warning signal
Rädsla-undvikande vid vulvodyni
(Thomtén & Linton,
2013)
DYSFUNCTION
P A R T N E R
R E S P O N S E
Lack of desire, orgasm, etc.
DISUSE
”INJURY”
PENETRATION
HEALTHY ADAPTATION
Minimal avoidance
Minimal catastrophizing
No pain-related fear
Pelvic floor hypertonicity
DISTRESS
Shame, guilt
AVOIDANCE
ENDURANCE
LACK OF AROUSAL
Decreased lubrication
HYPERVIGILANCE
PAIN EXPERIENCE
CONFRONTING FEAR
Development of
alternative sexual behaviours
PAIN-RELATED FEAR
CATASTROPHIZING
”I’m not a real woman, my partner will leave me”
” will never be able to have normal sex”
”I will never get pregnant”
NORMAL FEAR
WARNING SIGNAL
Coping med smärta (Flink, Thomtén, Linton, 2015)
954 kvinnor varar 289 (30%) med självrapporterad vulvovaginal
smärta
12 items konstruerade till hur förhålla sig till samlag
• Uthärdande: ex. ” When my sexual partner wants to have intercourse, I make excuses to avoid it
because it can be painful”
• Undvikande: ex. ”When I have intercourse and it is painful I try to carry on, despite the pain”
• Alternativ: ex. ”When intercourse is painful, me and my sexual partner try to find other ways to
have sex, so that we both can enjoy it.”
• Kvinnor som hanterade sin smärta genom att undvika och uthärda samlag
rapporterade lägre grad av välmående (sexuell funktion, sexuell
tillfredsställelse, ångest-symtom) jämfört med kvinnor som använde
alternativa sexuella aktiviteter. (Johansson & Majonen, 2015)
Psykologisk intervention (KBT) vid
vulvodyni
Bedömning + problembeskrivning
1. Psykoedukation smärta + sexuell funktion
2. Hantera negativa/störande/svåra tankar – korrigera, acceptera
3. Exponera för obehag (smärta, rädsla, oro)
4. Fascilitera lust/upphetsning
5. Kommunikativa färdigheter
Hantera bakslag + handlingsplan framåt
Utvärdering av psykologisk intervention
Randomiserade behandlingsstudier (e.g. Bergeron et al., 2008; Desrochers et al.,
2010; Flanagan et al., 2014; Masheb et al., 2009;Ter Kuile et l., 2009; van Lankveld et al.,
2006; Bergeron, Khalife, Dupuis, McDuff, 2016)
• 12 kontrollerade studier (vaginism/dyspareunia/vulvodynia)
• KBT – väntelista (3 studier)
• KBT – medicinsk behandling (farmakologisk/kirurgisk) (5 studier)
• KBT – annan psykologisk (biofeedback/rådgivning/biblioterapi) (4 studier)
• Icke kontrollerade studier (e.g. Backman et al., 2008; Brotto et al., 2014; Munday et
al., 2007; Sadownik et al., 2012; Spoelstra et al., 2011; Corsini‐Munt, et al., 2014)
• KBT
• Multidiciplinär behandling (psy., fysio., med.)
• Mindfulness-baserad intervention
Psykologisk intervention vid vulvodyni –
verksamma komponenter…
Effekt av specifika komponenter i utfall av psykologisk behandling
(Bergeron et al., 2001 Desrochers et al., 2010; Flanagan et al., 2014; Masheb et al.,
2009;Ter Kuile et l., 2009; van Lankveld et al., 2006)
• Exponering god effekt vid rädsla för smärta/penetration
• Rädsla-undvikande + self-efficacy – centrala prediktorer för
behandlingsutfall
Acceptans – en verksam mekanism?
• Mkt få studier inom PVD (e.g. Boerner & Rosen, 2015)
• Acceptans inför smärta - 61 heterosexuella par
• neg association med smärtintensitet vid samlag, ångest, depressiva symtom
• Pos association sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse (egen och
partners)
Acceptans
Minskat undvikande
Ökad adaptiv coping?
Ökad sexuell tillfredsställelse
Minskad smärta?
Minskad katastrofiering?
Ökad njutning?
Kliniska observandum
• Trolig fördel att arbeta utifrån multidiciplinärt perspektiv – vikten av en delad modell för
behandling
• Behandling måste vila på individuell analys
• Inte utgå ifrån fasta antaganden (’duktig flicka’, ’osäker sexualitet’, etc.).
• Det kan finnas en rad olika aspekter som skapar katastrofiering, rädsla/oro, stress, nedstämdhet etc.
• Patienten ska vara delaktig analysen. Behandlaren måste vara vaksam inför dysfunktionella
antaganden kring ffa sexualitet
• Värden (lust, hälsa, närhet, njutning) bör styra behandling framför mål (vaginala samlag)
• Om patienten har en sexuell relation ska behandlingen sträva mot att äga rum inom ramen för
denna. Men viktigt bedöma förstärknings-kontingenser: vad hjälper och vad stjälper?
Tack!
[email protected]
I samarbete med:
Steven Linton, Center for Health and Medical Psychology (CHAMP), Örebro Universitet
Ida Flink, Center for Health and Medical Psychology (CHAMP), Örebro Universitet
Andreas Karlsson Avd. för Psykologi Mittuniversitetet, Östersund
Pernilla Jernerén Maathz, Psykologiska Institutionen, Uppsala Universitet
JoAnne Dahl, Psykologiska Institutionen, Uppsala Universitet
