löpnummer_______________se lokal rutin
Rapport om risker, händelser, avvikelser,
missförhållanden, synpunkter och klagomål i
socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård
Fylls i av rapportören
Rapporten avser
Inträffad händelse
Risk för händelse
Avser
Man
Kvinna
Grupp
Den här blanketten använder du som personal. Är du osäker på hur du ska rapportera, se
rutin i ledningssystemet.
Beskriv vad som hänt eller kunde ha hänt eller lämna synpunkter och klagomål på
verksamheten.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Vem gäller det: _____________________________________________________________
När hände det? Datum__________________________Tidpunkt___________________
Jag vill rapportera händelsen som ett missförhållande enligt lex Sarah
Kontakt har tagits med (namn)
Sjuksköterska:______________________
Sjukgymnast:____________________
Arbetsterapeut:_____________________
Närmaste chef:__________________
Trygghetsjour:______________________
Annan:________________________
Beskriv de åtgärder som vidtogs efter händelsen
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ge förslag på vad som kan göras för att det inte ska hända igen
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Rapportörens namn:__________________________________ Datum:_________________
Enhet:_____________________________________________________________________
Telefon och e-post:__________________________________________________________
Lämna rapporten till din närmaste chef snarast.
Tillhör Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 datum 2014-04-03
UTREDNING
Område och enhet
______________________________________________________________________
Bemötande
Läkemedel förväxling
Stöld, försvunnet
Dokumentation
Läkemedel felaktig
Utebliven insats
Fall med sjukhusbesök
Läkemedel utebliven
Utförandet av insats
Fall utan sjukhusbesök
Samverkan externt
Vårdhygien
Handläggningen
Samverkan inom förv.
Vård och behandling
Hjälpmedel (MTP)
Sekretess
Övergrepp
Hot och våld
Annat:______________________________________________________________
Riskmatris för bedömning av konsekvens och sannolikhet för upprepande
se rutin i ledningssystemet
Allvarlighetsgrad
Fylls i av chef
Sannolikhet för
upprepande
Mindre (1)
Ingen eller
mindre
obehag,
skada
Måttlig (2)
Betydande (3)
Katastrofal (4)
Obehag,
påverkan
eller risk för
Omfattande
obehag, skada
eller risk för
Dödsfall, risk för
dödsfall
Mycket liten (1)
Kan inträffa en
gång/år
1
2
3
4
Liten (2)
Kan inträffa varje
månad
2
4
6
8
3
6
9
12
4
8
12
16
Stor (3)
Kan inträffa varje
vecka eller en på tio
tillfällen
Mycket stor (4)
Kan inträffa varje
dag eller en på tre
tillfällen
Orsaker
Rutiner, riktlinjer
Utbildning, kompetens
Information, kommunikation
Teknik, underhåll; MTP
Försumlighet
Organisation
Miljö, omgivning
Personens tillstånd
Annat:____________________
Utredning, analys och bedömning:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Åtgärder:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Datum då chef startar utredning:____________ Utredningen avslutades:________________
Medverkande i utredningen:___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Utredd av:_________________________________________________________________
Informerat
Den enskilde/företrädare
Datum______________
Personal
Datum______________
Berörda chefer; EC, OC, VC, SC Datum______________
Hanteras som lex Sarah enligt särskild rutin
Datum____________
Hanteras av MA för utredning inför ev Lex Maria Datum____________
Utredningsstöd återfinns i handböcker (SOS och SKL) som finns samlade under flik
Dokument i Ledningssystemet.
Tillhör Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 datum 2014-03-28
