Prostatacancer

Prostatacancer
Anders Bjartell
Professor/överläkare
Urologiska kliniken Malmö-Lund
2014-03-07
1
Prostatas funktion
Prostata gör en del av sädesvätskan som behövs
för att spermierna kan simma
Urinblåsa
Prostata
Ändtarm
2014-03-07
2
Benign prostata hyperplasi (BPH)
Tumör
2014-03-07
3
Prostatacancer – Naturalhistoria
- 20 år ?
PIN
Lokalt
avancerad
Lokaliserad
2014-03-07
Lymfkörtel
spridning
PSA
Kastrations
resistent
Skelettspridning
4
Var sjätte man i Sverige kommer att
få diagnosen prostatacancer
Fler än 10 000 nya fall i år
Ca 2 400 dör i prostatacancer
2014-03-07
5
Olika förekomst av
prostatacancer i världen
2014-03-07
6
2014-03-07
7
Fler nya fall pga PSA testning
USA
Sverige
200
Incidens per 100 000
150
100
50
0
1970
1974
1978
1982
1986
1990
1994
1998
2002
2006
Den vanligaste formen av prostatacancer är idag en
liten tumör som upptäckts med PSA-test
2014-03-07
8
http://www.cancercentrum.se/sv/Kvalitetsregister/Prostataca
ncer/Rapporter/
2014-03-07
9
2014-03-07
10
2014-03-07
11
2014-03-07
12
PSA screening
Europeiska studien (Schröder 2009)
PSA testa 1410 män, behandla 48 patienter
för att rädda ett liv
Göteborgsstudien (Hugosson 2010)
PSA testa 229 män, behandla 12 patienter
för att rädda ett liv
Man hittar många små tumörer!
2014-03-07
13
PROBLEMET
Normal / BPH
Prostatacancer
Cancer med risk för
spridning och för
tidig död
IDEALT SCREENING
PROV
2014-03-07
14
Beräknad sannolikhet att få prostatacancer
före 75-års ålder med hjälp av totalt PSA
taget mellan 44-50 års ålder
Lilja et al. J Clin Oncol. 2007 Feb 1;25(4):431-6.
2014-03-07
15
PSA
• 1979 - PSA i prostata sekret
• 1980´s - PSA för diagnos av PCa
• 1985 – PSA är ett enzym (serine protease)
• 1990 – Kvoten av fritt och bundet PSA (till alfa-
1antichymptrypsin) i blodet (F/T) är låg vid cancer och
hög vid BPH . Brytpunkt ca 0,20
2014-03-07
16
PSA ”läcker” till kapillärer i tumörvävnad
2014-03-07
17
Vad är ett normalt PSA värde?
• Åldersberoende
• <3 ng/ml - gråzonen 3-10
• Kvoten F/T (%fritt PSA) brytpunkt ca 0,20
(t ex 0.09 indikerar cancer, 0,35 talar emot)
Totala PSA-värdet alltid viktigare än kvoten!
2014-03-07
18
PSA och prostatacancer
PSA 3-10: ca 25% risk att ha cancer
PSA 10-20: ca 60%
2014-03-07
19
PSA test eller inte?
Ca 50% av svenska medelålders män har tagit PSA test
2014-03-07
20
Överväg PSA test om…
• 50 – 75 år
• Ärftlighet ( i 40% av fallen?)
• Efter noggrann information
• Medveten om att det kan leda till utredning och
behandling med biverkningar
2014-03-07
21
Socialstyrelsen
rekommenderar
inte allmän
PSA screening
Alla män har rätt till
eget beslut om PSA
test
2014-03-07
22
Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Information om hälsokontroll med PSA
2014-03-07
23
Ultraljudsundersökning av prostata
• Bra att mäta storleken
men inte att hitta
tumör
2014-03-07
24
2014-03-07
25
Tumörens växtmönster
2014-03-07
26
Gleason grade 4
Gleason grade 5
Gleason score (sum) = 9 (4+5)
2014-03-07
27
Klinisk stadieindelning
TNM enligt UICC
cT1c vanligast
N-stadium efter operation
N0
N1
Nx (ej op)
2014-03-07
28
Utredning vid prostatacancer
Skelettscintigrafi
2014-03-07
Lymfkörtelspridning?
CT, MR, PET/CT
29
Imaging
• Computed tomography scan (CT Scan)
– Ej rutin för staging
• Magnetic resonance imaging (MRI)
– I kombination med spektroskopi för detektion av anterior cancer
• Position emission tomography (PET/CT)
– Primärutredning – metastaser?
– Lokalrecidiv eller metastaser ?
2014-03-07
30
Patologisk T-stadieindelning(pT) efter operation
pT2 – inte kapselgenomväxt (”organ confined”)
pT3a – kapselgenomväxt
pT3b – inväxt i vesicula seminalis (sämre prognos)
2014-03-07
”positiv/negativ” kirurgisk marginal?
= tumörceller i resektionsranden?
31
Behandling av lokaliserad PCa
• Expektans
• Prostataoperation
• Strålbehandling
2014-03-07
32
Behandling – lokaliserad PCa
• Expektans
– Aktiv monitorering (ca 22%)
• Kurativt syftande behandling
– Prostataoperation (ca 50%)
• Vanligast till ca 75 år (10-15 år kvar)
– Strålbehandling (3D conformal)
• Lokalt avancerad (cT3), äldre pat
– Brachyterapi
• Ej för stor prostata, ej lokalt avancerad tumör
2014-03-07
33
Expektans
• Äldre män med
lokaliserad tumör
• Följs med PSA
• Behandling vid
eventuell progress
2014-03-07
34
Aktiv monitorering
• Män under med liten, ”snäll” tumör
• PSA <10 ng/mL
• Regelbundna PSA
och prostatabiopsier (PRIAS-studien)
• Lämpliga för operation eller strålning om tumören
växer
2014-03-07
35
Radikal prostatektomi
2014-03-07
36
Neurovaskulära bunten
2014-03-07
37
Biverkningar
• Urin inkontinens: <5 % efter 12 månader
• Impotens - ED: 50 - 95 %
stor neg betydelse om pat är över 60 år
• Pat erbjuds Viagra, Cialis, Levitra (dyrt)
Bondil eller Caverject (PGE1) OBS Priapism
2014-03-07
38
”Robotkirurgi”
• Teknisk utveckling av
laparoskopi
• Sju frihetsgrader
• 3-D videobild
Da Vinci ™ www.intuitivesurgical.com
2014-03-07
39
Robotassisterad radikal
prostatektomi
• Högre kostnader
• Minskad blödning
• Likvärdiga resultat
• Kortare vårdtid
2014-03-07
40
Brachyterapi vid prostatacancer
• Lågdosrat
LDR = permanenta isotopimplantat
= seeds = frö = korn
• Högdosrat
HDR = tillfälligt införd isotop (Iridium)
Kombineras vanligen med extern RT
Mycket hög stråldos, används särskilt vid
högrisktumörer
2014-03-07
41
Brachyterapi
2014-03-07
42
Vem kan få behandling ?
Lågrisk prostatacancer
Lokaliserad prostatacancer
Gleason < 6 (7)
PSA <10 ng/ml
Volym < 50 ml
Minimala vatenkastningsbesvär
IPSS < 8
Urinflöde > 10-15 ml/s
Ej TURP
2014-03-07
43
Högdos brachyterapi +
externstrålbehandlingvid högrisk tumör
2014-03-07
44
Bestående biverkningar
Impotens 20 - 30%
– Extern strålning 40-60%
– Prostatektomi 30-80%
Urininkontinens <1%
– Prostatektomi 5% (30% lätt)
Ändtarmsbesvär <1%
– Extern strålning 25%
2014-03-07
45
Nya behandlingsmetoder
- HIFU, Cryo, VTP
2014-03-07
46
Vad betyder det?
• HIFU = High Intensity Focused Ultrasound
- Fokuserat ultraljud som ger
värmeutveckling
• Cryo = kryoterapi = Frysterapi
- Argongas som fryser vävnaden till
– 40oC
• VTP = Vascular Targeted Photodynamic therapy
- Ämne som aktiveras av laserljus och
förstör vävnaden
2014-03-07
47
Vilka patienter lämpar sig för minimalinvasiva behandlingar?
• HIFU, VTP
– Lågrisk prostatacancer
– Cancer med begränsad tumörutbredning
– Gleason 3+3, PSA <10ng/ml, max 3 biopsier på en sida med
cancer
• Cryoterapi
- alla typer av tumör men används fr a vid recidiv efter
strålbehandling
2014-03-07
48
Behandlingen
2014-03-07
49
Behandling vid spridd sjukdom
• Kastrering (Golden standard)
– GNRH (syntetiskt hormon) (injektion)
– ev + anti-androgen (tabletter, bicalutamid)
• Kemoterapi
• Palliativ strålbehandling, förhindra
skelettkomplikationer (bifosfonater, Xgeva)
2014-03-07
• Nya mediciner på väg
50
John Hunter
1728 - 1793
The prostate
depends upon intact
testicular function
2014-03-07
Charles Huggins
1901 - 1993
Bilateral orchidectomy
or estrogens improved
clinical condition and
reduced serum
phosphatase (1941)
Schally et al,
1971
Synthetic LHRH
super-agonists able
to paradoxically
suppress LH release
51
“Hormonbehandling”
• Kirurgisk kastration (orkidektomi, ablatio testis)
• Medicinsk (biokemisk) kastration (LHRH
agonist/antagonist)
• Total androgen blockad (LHRH + anti-androgen tabl)
2014-03-07
52
Anti-androgener
• ”mild” hormonbehandling
• ”Stor” tumör utan fjärrmetastaser
• Bromsande behandling, eller tillägg till strålning
• Gynekomasti, nedsatt libido, trötthet
• Casodex (bicalutamide) tabletter
2014-03-07
53
Kastrering
• ”Kraftigare” hormonbehandling
• Effektiv bromsande behandling vid spridd
sjukdom
• Operation eller injektion av syntetiskt hormon
(GNRH-agonist, antagonist)
2014-03-07
54
Långtidseffekt
•
•
•
•
•
•
•
Sarkopeni
Förlust av libido
Värmevallningar
Trötthet
Skelettskörhet
Kognitiva sjukdomar
Hjärt-kärlsjukdomar
Intermittent behandling
2014-03-07
55
När kastrering inte längre räcker
”kastrationsresistent” prostata cancer (CRPC)
Cytostatika (Taxotere™, Jevtana™)
Kortison
(Östrogener)
Lindrande behandling (palliativ), smärtstillning
Förebygga skelettkomplikationer,
Lokal strålbehandling, osteoporosbehandling
2014-03-07
56
2014-03-07
57
Behandling vid kastrationsresistent
prostata cancer
Docetaxel (Taxotere™)/prednisolon
Abiraterone (CYP17inhibitor, steroidsynteshämmare)
Nya antiandrogener MDV3100 (utan agonist effekt)
Bifosfonater förebygger skelettkomplikationer
Angiogenes hämmare?
(mTOR hämmare?)
(Endothelin 1A receptor antagonist)
(EGF-receptor tyrosine kinase inhibitor)
2014-03-07
58
XGEVA™(Denosumab)
Godkänt sedan 2010
En injektion varje månad
Förebygger skelettkomplikationer men ingen
överlevnadsvinst.
Risk för lågt kalcium i blodet
2014-03-07
59
CYP17 inhibitor
Zytiga™ (abirateron)
Blockerar testosteron från
binjurar och tumörvävnad
2014-03-07
60
I Europa sedan sept 2011 till patienter som
tidigare fått kemoterapi
14,8 jmf 10,9 månader i överlevnad (3,9 mån)
4 tabl per dag för 30 000 kr per månad!!!
2014-03-07
61
Enzalutamide, Xtandi™
MDV3100
Blockerar (konkurrerar ut)
hormoner som kan stimulera
cancerceller
”Super-casodex”
Överlevnadsvinst 4,8 månader
Godkänt i USA sept 2012
Ett nytt anti-androgen
Tabletter
Tran et al Science 2009
Scher et al Lancet 2010
2014-03-07
51 000 kr per månad
Snart godkänt i Europa
62
Vaccination mot prostatacancer
• Provenge (sipuleucel-T) stimulerar patientens
immunförsvar att reagera mot cancercellerna
2014-03-07
63
Hur kan vi minska dödligheten i
prostatacancer?
• Tidig diagnos (PSA, urin tests, screening)
• Bättre behandlingar – kirurgi/strålning till rätt patient
• Prevention
– Selen, vitamin A,D, E, lycopener, grönt te, råg, low-fat diet
2014-03-07
64
Var har hänt och vart är vi på väg?
• Allt fler och allt yngre män drabbas ….
• PSA screening ….
• Robotkirurgi ….
• Frysa belysa bestråla ….
• Medicinsk behandling ….
• Vem ska betala…..?
2014-03-07
65
Ha en fin helg!
2014-03-07
66