Infektioner hos äldre

Infektioner hos äldre – ett
”simpelt” problem, eller?
Inga Odenholt , infektionsläkare
Tommy Schöller, geriatriker
Mikael Karlsson, distriktsläkare
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
1
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
2
SANT-studien
Swedish Antibiotic Nursing home Trial
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
3
Syfte
•Att beskriva och utvärdera
behandlingen av infektionssjukdomar på säbo för äldre
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
4
Resultat infektionsregisteringen
Antal blanketter: 890 st vid 58
boendeenheter med totalt 2752
boenden
 Medelålder bland boenden som
registrerats: 86 år.
 Ungefär 2/3 av dem var kvinnor

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
5
Allmänt





Läkaren kontaktades vanligen dagtid
(90%) -vanligen hade man en indirekt
kontakt (38%) följt av ordinarie rond
(36%)
Läkaren ställde en trolig diagnos i 81%
av fallen och det var ovanligt med
avvaktande/rådgivning (9 %) respektive
remittering/inläggning (4 %)
De allra flesta hade haft sina symtom i
mer än 1 dygn
Drygt 1/3 hade haft samma typ av
infektion de senaste 3 månaderna
43 % hade behandlats med antibiotika
de senaste 3 månadernaTerapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
6
Diagnos och
antibiotikabehandling
Urinvägsinfektioner var vanligast (60
%), följt av hud- och
mjukdelsinfektioner (15 %),
luftvägsinfektioner (15 %) samt övriga
infektioner (10 %).
 I 86 % av alla registrerade infektioner
behandlade man med antibiotika

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
7
Åldrande och immunitet

Humoral immunitet.
◦ Försämrad antikroppsreaktion till specifika antigen.
◦ Ökat uttryck av autoantikroppar.

Cellmedierad immunitet.
◦ Försämrad T-cellsfunktion.

Fagocytos, komplement, NK-celler.
◦ Påverkas mycket lite av åldrande.
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
8
Infektionsförsvaret hos äldre
Hud: barriären försvagas genom tunn
hud orsakat av hög ålder( obs
steroider!). Större risk för bensår,
sprickor i huden mm  erysipelas, S.
aureus sepsis
 Cirkulation:
- Arteriella sår  gangrän
- Venösa sår  erysipelas, S. aureus
sepsis

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
9
Infektionsförsvaret hos äldre
Luftvägar: sväljer fel? aspiration? 
ökad risk för pneumoni
 Urinvägar: Prostataförstoring och
försvagad bäckenbotten ger
residualurin  urosepsis/pyelonefrit

Efter 50 års ålder minskar
njurfunktionen med 1 ml/min per år
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
10
Exempel på förändrat
infektionsmönster hos äldre

Betastreptokocker grupp A
Erysipelas men sällan tonsillit

Haemophilus influenzae
Exacerbation av kronisk bronkit men sällan sepsis eller
meningit

Gramnegativa tarmbakterier
Oftare sepsis

Pneumoni
Pneumokocker, ibland gramnegativer eller Legionella men
sällan Mycoplasma eller TWAR
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
11
Förändrad klinisk presentation

Ofta mer diffusa, ”atypiska” symptom. Feber kan
saknas!

Underrapportering av symptom
◦ Kulturella faktorer (”inte vara till besvär”)
◦ Kognitiva förändringar (demens/depression)
◦ Förnekelse

Förändrad klinisk respons på infektion
◦ Biologiska åldersförändringar
◦ Bakomliggande sjukdom
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
12
Värt att tänka på?
Ur: Lärobok Infektion, Stig Cronberg
”För att läka infektioner är kroppens
egenvård viktigare än antibiotika”
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
13
”Kroppens egenvård”
Optimera behandling av
bakomliggande sjukdomar (t ex DM,
hjärt-kärlsjukdomar, bristtillstånd) –
adekvat läkemedelsbehandling
 Optimera näringsintaget
 Optimera cirkulation/syreupptagning
(aktivera!)

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
14
Hygienåtgärder?
Vårdpersonal - basala hygienrutiner
förebygger direkt/indirekt
kontaktsmitta + att patienters egna
mikroflora överförs från en plats på
kroppen till en annan
 Vårdtagare – ”vanligt hygienvett”
 Kritiskt värdera indikation för KAD,
perifera/centrala venösa ingångar etc
 ”Antibiotikahygien”!!

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
15
Hur vanligt är det med
asymptomatisk bakteruri hos äldre?

47,3% hade växt i första odlingen

33,3% hade två positiva odlingar

28% hade ABU

E. coli vanligast hos kvinnor och
proteus hos män
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
16
Varför bör man avstå från
behandling?

Ingen ökad mortalitet eller morbiditet
hos patienter med ABU.

Antalet feberepisoder minskar inte
heller om ABU behandlades

Ökad antibiotika resistens!!
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
17
Antalet fall med ESBL i Sverige
2007-2015
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
18
ESBL CARBA
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
19
UVI hos äldre med diffusa
symtom?

Man har inte kunnat påvisa samband
mellan ospecifika förändringar i
allmäntillstånd som fall, konfusion,
oro, dålig aptit, plötslig inkontinens
och urinvägsinfektion, om inte feber
samtidigt förekommer. (Nicole et al.)
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
20
Pär-Daniel Sundvall: Svensk
avhandling 2014
207/651 av åldringar på särskilda
boende hade positiv nitur + positiv
urinodling (32%)
 Man hittade ingen korrelation mellan
förekomst av bakterier i urinen och
symptom såsom ökad oro, trötthet,
konfusion, aggressivitet, ӊr inte sig
själv”, dysuri, eller feber

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
21
Nitrittest/leukocyttest
Hos pat utan KAD  Negativ nitrit +
leukocyttest = osannolikt att det finns
en patogen i urinen
 Hos KAD-bärare som haft sin KAD
under mer än 10-14 dagar är
urinodlingen i stort sett alltid positiv
och då vanligen med växt av flera
arter.

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
22
Behandla INTE
1. Positiv urinodling/positiv
nitrit hos äldre som saknar
uvi-symptom eller som har
bara illaluktande urin ( dvs
ABU= asymtomatisk
bakteriuri!)
2. KAD-bärare (om ej feber)
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
23
Behandling vid uvi hos äldre
Målsättningen är inte att uppnå en
steril urin utan symptomfrihet
 Östrogensubstitution kan minska
symptomen hos kvinnor
 Långtidsbehandling med antibiotika
hos äldre är sällan indicerat och ger
bara en ökad resistens!

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
24
Antibiotikaval vid okomplicerad (afebril)
nedre UVI hos kvinnor och män

Förstahandsval:
◦ Pivmecillinam (Selexid®) 200 mg x 3
(400 mg x 2 i 3 dagar) i 5 dagar
◦ Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg x 3 i
5 dagar
 Behandlingstid män= 7dagar

Behandla inte okomplicerad (afebril) uvi
med kinoloner!
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
26
Akut konfusion
Tommy Schöller, geriatriker
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
27
Akut konfusion
Synonymer i engelskspråkig litteratur
Acute cognitive disorder
Postoperative insanity
Acute organic brain syndrome
Pseudodementia
Agitated delirium
Pseudosenility
Delayed psychosis
Reversible dementia
Delirious state
Senile delirium
Delirium nervosum
Subacute befuddlement
Emergency delirium
Symptomatic psychosis
Exogenous Psychosis
Toxic delirious reaction
Intensive care syndrome
Transient behavioural syndrome
Organic confusion
Vascular psychotic organic brain syndrome
Pharmacotoxic psychosis
Acute brain failure
Postanestetic delirium
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
28
Akut konfusion
Svensk terminologi

förvirring

delirium

konfusion
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
29
Konfusion är vanlig i
somatisk slutenvård
• 48% av patienter 65 år och äldre efter stroke
• 62 % av patienter 65 år och äldre efter
höftfrakturkirurgi
• 40 % av patienter 75 år och äldre på akutsjukhus
Yngve
Gustafsson, Umeå
Tillståndet är allvarligt med hög morbiditet och mortalitet.
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
30
Konfusion
Orsaker
Metabola
njursvikt
hypoxi
hypoglykemi
anemi
Centrala
nervsystemet
vaskulära
sjukdomar
degenerativa
sjukdomar
Hög ålder
Kardiopulmonella:
hjärtinfarkt
hjärtsvikt
respiratorisk
insufficiens
Systemiska
Läkemedel
Infektion
Malignitet
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
31
Konfusion
Tröskel
Ålder
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
32
Konfusion
Utredning differentialdiagnoser
Viktigt och bråttom :
stroke, skalltrauma
hjärtinfarkt, arytmi, hypotension
lungemboli
intoxikation
akut buk (urinretention, obstipation)
infektion
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
33
Konfusion
Utredning
Glöm inte:
syn och hörsel
temperatur, saturation, blodtryck, puls
smärta / tecken på trauma
intorkning
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
34
Konfusion
Utredning laboratorieprover
Akut:
Blodvärde
Vita blodkroppar
Blodsocker
Elektrolytstatus (natrium,
kalium, kreatinin)
CRP
TnT
Urinsticka
Blodgas
Eventuellt
intoxikationsprovor
Senare:
B12,
folat
Ca
Albumin
TSH
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
35
Konfusion
Behandling
Behandla
bakomliggande
orsak!
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
36
Diagnostiska ”hjälpmedel” vid
luftvägsinfektioner hos äldre
A,B,C,D,E
 Saturation
 CRP, Vita, Trombocyter
 Rtg Pulm

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
37
CRP vid luftvägsinfektioner






CRP-värdet måste bedömas efter hur länge
patienten varit sjuk
Moderat förhöjt CRP >10-60 mg/l är vanligt vid
virusinfektioner med en topp på 3-4 dygnet.
Faller snabbt de följande dagarna och är
vanligtvis <10 efter 7-10 d.
CRP 50 är inte högt dag 3 men högt efter 7
dagars symtom
Kan ofta inte stödja en bakteriell diagnos
under första veckan
OBS! Även vissa viroser kan ge CRP >100 (ex
adenovirustonsillit/influensa)
Mikael Karlson november 2010
38
Exspektans
Ett förhållningssätt till medicinska
tillstånd där tid tillåts passera innan
medicinska ingrepp eller terapi
används.
Aktiv exspektans
En underskattad handling
Är det här en ”en-dagars feber”.
Orsak? Ofta okänd.
Infektionsfocus?
Lungor? Urin? Eller?
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
39
Exspektans
Fortsatt klinisk observation
Insätt PEP-flaska eller PEP-set
Kontroll av sväljfunktion i matsituationer
(logoped)
Kontroll av feber
Dryck
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
40
Antibiotikaval vid pneumoni hos
äldre
I första hand Kåvepenin 1 g x 3 i 7 dagar,
i andra hand Amoxicillin 500 mg x 3 i 7
dagar
 Vid Pc-allergi: Surlid 150 mg x 2 i 7
dagar alt Dalacin 300 mg x 3 i 7 dagar


Atypisk etiologi ovanligt hos äldre varför
Doxyferm sällan är indicerat

Glöm inte vaccination
influensa/pneumokocker
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
41
Antibiotika och bensår?
Alla kroniska sår är koloniserade av
bakterier (jfr KAD) (bl a Gramnegativa
/Pseudomonas)
 Infektion i sår klinisk diagnos. Orsakas
i första han av stafylokocker/streptokocker (Kåvepenin/Heracillin)
 Ingen påvisad effekt av antibiotikabehandling vad gäller tid till läkning
eller bakteriekolonisation i sår som
saknar kliniska infektionstecken!

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
42
Några korta fakta om bensår
Alla kroniska sår är koloniserade med
bakterier !(Jämför KAD)  fynd av
bakterier vid odling betyder inte
automatiskt infektion!
 Infekterat bensår – klinisk diagnos
 I behandling av bensår har antibiotika
en mycket begränsad roll

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
43
Infektion eller inte i kroniskt sår?
Observans snabba
förändringar!
 Nytillkommen
smärta, rodnad,
värmeökning,
sekretion, pus,
blåsbildning, feber

Andra möjliga
förklaringar:
 Eksem
 Vätskeökning vid
lymfstas/venös
insufficiens
 Gult sår med fibrin,
vita blodkroppar,
sårvätska - läkning
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
44
Antibiotika eller inte?
Basbehandling
 Adekvat lokal
sårvård inkl
kompression
 Behandling av
andra bakomliggande sjukdomar
– obs perifer
vaskulär sjukdom/
diabetes
Vid ab-krävande
infektion
  välj medel som i
första hand täcker
Staph. aureus/ βstreptokocker
(Kåvepenin/
Heracillin i första
hand). 7-10 dagar
 Undvik kinoloner
och makrolider!
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
45
Antibiotika ”för säkerhets skull”
eller ”för snabbare läkning”?
Ingen effekt av antibiotikabehandling
vad gäller tid till läkning eller
kolonisation av bakterier har påvisats i
bensår som saknar kliniska tecken på
infektion.
Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
46
Take-home messages
Behandla inte en positiv nitursticka
eller positiv urinodling hos äldre utan
urinvägssymptom (dysuri, täta
trängningar)
 Det finns ingen korrelation mellan oro,
förvirring eller ”är inte sig själv” och
bakterier i urinen
 Behandla aldrig äldre med kinoloner.
Risk för ytterligare förvirring!

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
47
Mer take-home….
Akut förvirring har ofta andra orsaker
än infektion!
 Aktiv expektans!
 Använd inte tetracykliner vid
pneumoni i första hand
 Antibiotikas roll i vård av kroniska sår
mycket blygsam!

Terapigrupperna Antibiotika/infektioner i
öppenvård samt Äldre och läkemedel
48
Några ”CRP-referenser”







Behandlingsrekommendationer vid nedre luftvägsinfektioner:
Information från Läkemedelsverket 2008:(19)3.
Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, et al. Contributions of
symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive
protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract
infection. Br J Gen Pract 2003;53(490):358–64.
Almirall J, Bolibar I, Toran P, et al. Contribution of C-reactive protein
to the diagnosis and assessment of severity of community- acquired
pneumonia. Chest 2004;125(4):1335–42.
Lagerstrom F, Engfeldt P, Holmberg H. C-reactive protein in
diagnosis of community-acquired pneumonia in adult patients in
primary care. Scand J Infect Dis 2006;38(11,12):964–9.
van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, et al. Diagnostic
value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract:
systematic review. BMJ 2005;331(7507):26.
Hedlund J, Hansson LO. Procalcitonin and C-reactive protein levels
in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and
prognosis. Infection 2000;28(2):68–73.
Melbye h; Hvidsten d et al. The course of C-reactive protein
response in untreated upper respiartory tract infection. Br J gen
Pract 2004; 54, 653-658
Mikael Karlson november 2010
49