Terapeutman 2009 uppdat

NKR
NEURO-KOGNITIV
REHABILITERING
Terapeutens Manual
Version 3.0
COGNITIVE REMEDIATION THERAPY
Introduction
Publicerad av
Ann Delahunty,
Clare Reeder, Til Wykes,
Rod Morice och Elizabeth Newton
Svensk översättning och bearbetning:
Bo G. Ericson, Ingrid Frössberg,
Catharina Sigalin & Richard Stenmark
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
1
INNEHÅLL
Sid:
Titelsida
1
Innehåll
2-3
1. Vad är Neuro-kognitiv rehabilitering?
4
2. Varför rehabilitera kognitiva brister hos personer med schizofreni?
4
2.1 Livskvalitet
4
2.2 Social funktion
4
2.3. Effektiviteten hos traditionella behandlingsprogram
5
2.4 Symptom
5
3. Vilka kognitiva brister skall vi koncentrera oss på?
6
3.1 Exekutiv funktion
7
3.2 Vanliga exekutiva problem
9
3.3 Minne
9
3.4 Vanliga minnessvårigheter
11
3.5 Uppmärksamhet
11
3.6 Tidig visuell uppmärksamhet
12
3.7 Kvarhållen uppmärksamhet
12
3.8 Selektiv uppmärksamhet
13
3.9 Vanliga uppmärksamhetssvårigheter
13
4. Historisk bakgrund till kognitiv rehabilitering av schizofreni
13
4.1 Laboratorieundersökningar
14
4.2 Kliniska undersökningar
14
5. Varför välja Delahunty, Reeder, Wykes, Morice och Newton's (2001)
NKR program (eng. CRT program)?
16
6. Fungerar NKR?
16
7. Vem kan ha nytta av NKR?
18
8. Vem kan administrera NKR?
19
9. NKR – vad är det?
19
10. Hur administreras NKR?
20
10.1 Felfri inlärning och stöttning
21
10.2 Upprepad övning
22
10.3 Positiv förstärkning
22
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
2
10.4 Strategier för informationsbearbetning
23
10.5 Skräddarsy NKR
26
11. Engagemang, gränser och avslutning av NKR
27
11.1 Engagera deltagare i NKR
27
11.2 Gränser mellan deltagare och terapeut i NKR
28
11.3 Avslutning av NKR
29
11.4 Handledning av terapeuten
29
12. Generaliserbarhet
30
13. Neuropsykologisk bedömning
30
13.1 Neuropsykologiska tester
14. Referenser
31
32
15. Bilagor:
15.1 Material
42
15.2 Förklaringar
43
15.3 Hur man använder NKR-manualen; De tre olika modulerna
44
Kognitiv flexibilitet
44
Minne A
49
Minne B
53
Planering A
55
Planering B
58
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
3
1. Vad är neuro-kognitiv rehabilitering?
Neuro-kognitiv rehabilitering (NKR) är en psykologisk behandlingsmetod, som syftar
till att förbättra kognitiv funktion hos personer med schizofreni. Den syftar inte till att
direkt påverka innehåll i tankar, åsikter eller känslor, utan lär ut grundläggande
färdigheter genom att använda icke-känsloladdat material, som kan underlätta mer
komplexa sociala beteenden och vardagsfunktioner. Det är också möjligt att dessa
tankefärdigheter kan användas i andra terapier, som berör känslor (t ex kognitiv
beteende-terapi).
2. Varför rehabilitera kognitiva brister hos personer med
schizofreni?
Under de senaste decennierna har det blivit alltmer klarlagt att kognitiva brister kan
utgöra centrala och varaktiga karakteristika hos personer med schizofreni (Goldberg,
Torrey, Gold, Ragland, Bigelow and Weinberger, 1993) och att dessa kan ha en
väsentlig inverkan på de drabbades livskvalitet, deras symtom och funktion. De
kognitiva bristerna är för det mesta närvarande under hela sjukdomsprocessen och en
del förvärras under psykotiska perioder. Man har hypoteser om att en reducering av
kognitiva brister skulle kunna ge vinster i andra områden i den drabbades
livssituation.
2.1 Livskvalitet
Personer med schizofreni är ofta medvetna om sina markanta kognitiva svårigheter
och rapporterar att de upplevs plågsamma. Koncentrationssvårigheter kan t ex leda till
förvirring när det gäller att titta på TV, läsa eller att upprätthålla ett samtal. Patienter
är ofta frustrerade av dåligt minne och av att inte klara av vardagssysslor som att
handla och laga mat. Dessa svårigheter rapporteras ofta, som mer plågsamma än
symtomen, av personer med schizofreni.
2.2 Social funktion
I en ny litteraturgenomgång sammanfattar Green, Kern, Braff och Mintz (2000) att det
finns “signifikanta associationer” mellan kognitiva brister hos personer med
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
4
schizofreni och funktioner som social problemlösningsfärdighet, samhällsanpassning,
daglig livsföring och gensvar på psykosociala rehabiliteringsprogram. De mest
framträdande kognitiva bristerna synes vara verbalt lång-tidsminne, korttids- och
arbetsminne, vaksamhet och exekutiv funktion (mätt med kortsortering).
Fastän vi inte förstår mekanismerna genom vilka kognition och funktion associeras i
schizofreni finns en säker face validity i relationen. För att t ex lära sig nya kunskaper
är det nödvändigt att kunna lagra relevant information i minnet och kunna återfinna
den när den behövs. “Vaksamhet” (eng. ‘Vigilance’) syftar på färdigheten att utesluta
en specifik signal från bakgrundsbruset; denna färdighet kan relateras till färdigheten
att kunna utskilja relevant information från irrelevant information i sociala situationer.
Exekutiv funktion krävs för planering, implementering och kontroll av målinriktade
aktiviteter (som att handla mat, matlagning, tvättning) och måste anpassas flexibelt
och lämpligt till förändringar i omgivningen.
2.3 Effektiviteten hos traditionella behandlingsprogram
Michael Green (1996), har antagit att kognitiva brister hos personer med schizofreni
kan fungera som “gränssättande faktorer”, som hindrar patienter från att tillgodogöra
sig rehabiliteringsprogram. Dålig koncentration och dåligt minne, förvirring och
svårigheter att skapa och nå mål, samt dålig problemlösningsfärdighet och
planeringsfärdighet leder till svårigheter att kunna tillgodogöra sig alla former av
formell träning, diskussioner, gruppaktiviteter etc., som erbjuds av arbetsterapeuter,
dagcenter och kliniska psykologer osv.
2.4 Symtom
Stress-sårbarhetsmodellen i schizofreniforskning (Zubin and Spring, 1977) hävdar att
personer med schizofreni ofta har anlag (t ex vissa gener eller medfödda neurologiska
avvikelser), som kan predisponera dem att utveckla symtom i påfrestande situationer.
Kognitiva brister anses verka som sårbarhetsfaktorer. De ökar risken för att symtom
uppkommer eller återkommer som följd av en påfrestande livssituation. Det finns t ex
vissa belägg för att låg IQ är en riskfaktor för schizofreni (Malmberg, Lewis, David
and Allebeck, 1998) och att syskon till personer med schizofreni ofta har
karakteristiska kognitiva brister (e.g. Grove, Lebow, Clementz, Cerri, Medus and
Iacano, 1991). Wykes och Dunn (1992) har också visat att patienter, som flyttades
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
5
från långvården på psykiatriskt sjukhus till mer krävande miljöer inom kommunal
vård, fick en predicerad signifikant ökning av positiva symtom.
Det finns dessutom ett antal psykologiska teorier om schizofreni, som antar en mer
direkt association mellan kognitiv försämring och symtom. Frith och Done (1988),
anser att tre huvudsakliga kognitiva brister kan utgöra grundvalen för både positiva
och negativa symtom. För det första leder en försämring av viljestyrt beteende till
handlingsbrister och oförmåga att stävja olämpligt beteende. Detta resulterar i
perseverationer och reaktioner på irrelevanta stimuli, så att planeringar inte kan
genomföras fullt ut. För det andra leder en defekt självkontroll till vanföreställningar
om främmande kontroll, hörselhallucinationer och tankepåsättningar. Eftersom
personen inte är medveten om syftet bakom sina egna handlingar upplever han/hon
sina självgenererade tankar och beteenden som orsakade av främmande makter. För
det tredje leder en ofärdighet att kontrollera/förstå andras övertygelser och avsikter till
syftningsförvirring, paranoida vanföreställningar, vissa typer av motsägelser och
hörselhallucinationer.
3. Vilka kognitiva brister skall vi koncentrera oss på?
Schizofreni är ett anmärkningsvärt heterogent syndrom med stor variation i symtom,
prognos och gensvar på behandlingsinsatser. Detta gäller också för kognitiv färdighet
hos personer med schizofreni. Det finns ingen standardprofil för kognitiva brister och
två personer uppvisar inte liknande mönster eller försämringsnivå. Personer med
schizofreni presterar dessutom försämrade eller dåliga resultat på nästan alla
neuropsykologiska tester. Detta återspeglas i det faktum att personer med schizofreni i
allmänhet har en lägre IQ eller intellektuell funktion än förväntat. IQ kan i allmänhet
prediceras utifrån föräldrarnas utbildningsnivå, nära släktingars intellektuella
funktion, socio-ekonomisk klass etc. Personer med schizofreni tenderar att fungera på
en lägre nivå än vad som kunde förväntas utifrån dessa faktorer.
Även om personer med schizofreni ofta visar en generell försämring, presterar de inte
lika dåligt på alla neuropsykologiska tester.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
6
I studier där man tagit hänsyn till en lägre IQ, framträder trots allt en försämring av
exekutiv funktion, minne, uppmärksamhet, språk och motorisk funktion. Exekutiv
funktion, minne och uppmärksamhet har väckt mest intresse inom schizofreniforskningen de senaste decennierna och har visat sig vara viktiga faktorer, när det
gäller att predicera funktionellt beteende. Dessa kvarstår som relativt stabila under
hela sjukdomsprocessen och kan därför utgöra sårbarhetsfaktorer. Det är troligt att en
reducering av dessa brister skulle kunna utgöra ett skydd mot symtomåterfall.
Exekutiv funktion ingår dessutom i Friths psykologiska teori om symtom hos
personer med schizofreni; en reducering av funktionella försämringar kan ha en direkt
godartad inverkan på positiva symtom Av dessa skäl riktar sig NKR speciellt mot att
rehabilitera uppmärksamhet, minne och exekutiv funktion.
3.1 Exekutiv funktion
Exekutiv funktion refererar till ett antal komplexa kognitiva funktioner, som används
för att generera och manipulera ny eller icke rutinmässig information och beteende.
Shallice:s modell “The Supervisory Attentional System” (SAS) (1988), är en modell
för att förklara exekutiv funktion. I denna är SAS den övergripande komponenten i ett
tvåstegs system för informationsbearbetning. Den lägre komponenten, ”The
Contention Scheduling System” (CSS), arbetar automatiskt och anpassas av SAS.
CSS:s roll är att utföra rutinmässiga, väl inlärda och automatiska aktiviteter som att
äta, köra till arbetet, ta en dusch. Om CSS lämnades utan att avbrytas av högre
tankefärdigheter, skulle det endast svara på signaler från omgivningen och fortsätta
med samma aktivitet tills det distraherades av en annan signal från omgivningen. Om
ingen särskild aktivitet utlöses från omgivningen skulle CSS inte reagera.
CSS manövreras av SAS, vilket krävs för nya eller mindre rutinmässiga uppgifter,
som inte är specificerade av omgivningen. SAS kontrollerar avsiktligt och medvetet
CSS och kan ändra CSS:s prioriteringar genom att aktivera eller inhibera speciella
responser. CSS kan t ex kontrollera beteendet, som behövs för att köra längs en
välkänd vägsträcka, men om vägen blev okörbar (t ex på grund av ett nedfallet träd),
skulle SAS behöva avsluta detta beteende, planera en bättre färdriktning, initiera ett
beteende, som krävs för att genomföra planen och kontrollera aktiviteten för att
tillförsäkra att målet uppnås. SAS har därför ett antal uppgifter inkluderade, som att
initiera nya responser, inhibera olämpliga, automatiska och omgivningsstyrda
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
7
responser, kontrollera och ändra uppmärksamhet, utveckla och implementera
strategier, kontrollera aktiviteter och rätta eventuella fel. Dessa exekutiva
funktionskomponenter anses i allmänhet inte vara samverkande och kan alltså vara
försämrade på olika sätt.
Belägg för närvaron av exekutiva försämringar hos personer med schizofreni kommer
i allmänhet från deras prestationer på Wisconsin Card Sort Test (WCST). I detta test
krävs att deltagaren skall matcha en bunt kort med ett av fyra nyckelkort, enligt en
regel som efterhand ändras (färg, form och antal). Deltagarna får inte veta hur de skall
matcha korten, men får besked efter matchningen om den är korrekt eller inte. När de
har gjort tio korrekta matchningar i följd ändras regeln utan deras vetskap och de
måste då förstå och fastställa den nya regeln utifrån den kontinuerliga återkopplingen
från testledaren. WCST omfattar ett antal exekutiva processer;
Att abstrahera/förstå den gällande matchningsregeln, att kvarhålla detta koncept för de
tio påföljande matchande korten och att sedan undertrycka gällande inlärda regel och
initiera ett nytt svarsmönster enligt den nya matchningsregeln. Belägg från ett stort
antal undersökningar tyder på att personer med schizofreni tenderar att prestera dåligt
på WCST, även då hänsyn tas till allmän intellektuell funktion. De tycks dels ha
svårigheter med att arbeta fram reglerna, dels att perseverera vid ett felaktigt svar (t ex
Goldberg, Weinberger, Berman, Pliskin and Podd, 1987; Stuss, Benson, Kaplan,
Weir, Naeser, Lieberman and Ferrill, 1983).
I ett antal andra studier har man undersökt exekutiv funktion hos personer med
schizofreni och funnit försämrad funktion. Neuropsykologiska tester, som i vid
mening är tänkta att mäta kognitiv flexibilitet, inkluderande färdigheten att växla
mentala
set
och
att
inhibera
olämpliga
responser,
har
också
innefattat
“begreppsskiften” (eng. Stroop material), (Vendrell, Junque, Pujol, Angles Jurado,
Molet och Grafman, 1995; Nopoulos, Flashman, Flaum, Arndt och Andreasen, 1994),
part B of the Trail-Making Test (Nopoulos et al., 1994), the Hayling test (NathanielJames, Fletcher och Frith, 1997; Greenwood et al, 2000) och en uppgift för att
inhibera rumslig/spatiell respons (Wykes, Katz, Sturt and Hemsley, 1992). Dåliga
resultat finner man också i uppgifter som mäter styrd lexikalisk avsökning, som
ordflöde (Kolb och Whishaw, 1983; Goldberg och Weinberger, 1988) och
planeringsflöde (Kolb och Whishaw, 1983). Dessa uppgifter kräver förmodligen inte
enbart respons vad gäller initiativ förmåga, utan också färdighet att inhibera
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
8
konkurrerande, olämpliga responser och användning av strategier. Slutligen presterar
personer med schizofreni dåligt på tester som avser mäta planering, t ex “The Tower
of Hanoi test” (Goldberg, Saint-Cyr och Weinberger, 1990; Schmand, Brand och
Kuipers, 1992), “The Tower of London task” (Andreason, Rezai, Alliger, Swayze,
Flaum, Kirschner, Cohen och O’ Leary, 1992; Morris, Rushe, Woodruffe och Murray,
1995; Robbins, James, Owen, Sahakian, Lawrence, McInnes och Rabbitt, 1998), och
“The Six Elements Task” (Shallice et al. 1991; Carstairs et al 1995).
3.2 Vanliga exekutiva problem
Exekutiv försämring hos personer med schizofreni kan ha en stor inverkan på deras
vardagssysslor och leda till ett antal problem, som ofta kan iakttas hos personer med
schizofreni.
Dessa kan bl a bestå av:

Impulsivitet

Svårigheter att initiera ett svar

Misslyckanden i att utveckla eller kvarhålla strategier

Perseveration

Svårigheter med organisering

Svårigheter att inhibera responser

Svårigheter att avleda responser

Misslyckanden med att avbryta eller kontrollera beteenden med resultat att en
mängd fel inte korrigeras

Misslyckanden med att kvarhålla ett speciellt kognitivt set.
3.3 Minne
Schizofreni associeras med brister i kort-tidsminne och i explicit lång-tidsminne,
medan implicit minne kvarstår intakt (e.g. Keri, Kelemen, Szekeres, Bagoczky,
Erdelyi, Antal, Benedek och Janka, 2000). Kort-tidsminne benämns numera också
“arbetsminne” (Baddeley, 1986), - en mer ”preciserad” benämning, som syftar till
färdigheten att kvarhålla och manipulera mindre mängder information under en kort
stund.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
9
Stöd från senare studier, där man undersökt verbalt kort-tidsminne, tyder på att de
flesta personer med schizofreni presterar resultat inom normalzonen på tester, som
avser mäta ”framlänges sifferrepetition” (e.g. Tamlyn et al 1992). Emellertid finns
visst stöd i litteraturen, som tyder på att det sammanvägda resultatet (medelvärdet) av
sifferrepetition, kan vara marginellt påverkat (e.g. Goldberg et al 1993). En liknande
bild tycks komma fram i undersökningar av rumsligt/spatiellt kort-tidsminne i testinstrumentet “The Corsi block span” (Gruzelier et al 1988).
I tester, som kräver manipulering av information som lagrats i kort-tidsminne,
framkommer att förmågan att manipulera information, snarare än lagringen i sig, har
uttalade brister. Morice och Delahunty (1996) visade att medan enkelt, eller primärt,
kort-tidsminne, mätt med “Digit och Word Spans” var intakt, så var prestationerna
försämrade på uppgifter såsom “Digit Span Backwards, Alphabet Span och Sentence
Span” (Daneman och Carpenter, 1980), som kräver mer komplexa mentala
informationsmanipulationer. Det finns också belägg för en försämring av
rumsligt/spatiellt arbetsminne (Park och Holzman, 1992).
Lång-tidsminne har av allt att döma oändlig kapacitet och inbegriper bearbetning av
information, som är c:a en halv minut gammal upp till många år. Det delas upp i
explicit minne, som stöder sig på medveten hågkomst och tydligt kan fastställas
genom språket och implicit minne, som sker utanför medveten uppmärksamhet
(t ex minne för hur man skall utföra vissa uppgifter). Medan det finns klara belägg för
att personer med schizofreni kan ha ett försämrat explicit minne, kvarstår implicit
minne ofta intakt.
I ett antal undersökningar har man försökt att mäta hågkomst av avlägsna händelser
hos personer med schizofreni. Flera metodologiska problem uppkommer med denna
taktik eftersom misslyckanden med hågkomsten kan bero på uppmärksamhetsbrister
för händelserna vid tidpunkten snarare än dåligt minne. Frånsett dessa svårigheter har
man i ett flertal undersökningar bedömt personer med schizofreni utifrån deras
kunskap om berömda händelser och personer i det förflutna och funnit att de presterar
sämre resultat än kontrollgrupperna (e.g. Gilbertson och van Kammen, 1997; McKay,
McKenna, Bentham and Mortimer, 1996; Tamlyn et al, 1992; Squire and Cohen,
1979). Resultaten på standardiserade tester av autobiografiskt minne är också sämre
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
10
hos personer med schizofreni än för normala kontrollgrupper (Feinstein, Goldberg,
Nowlin och Weinberger, 1998; Kopelman, Wilson och Baddeley, 1990).
I inlärning av nytt material har man funnit försämring både på inkodnings- och
återkallandenivån (e.g. Calev et al 1983). Personer med schizofreni har brister både
av hågkomst och igenkännande, men hågkomst är oftast mest försämrad (Aleman,
Hijman, de Haan och Kahn, 1999). Försämring framträder också i tester, som mäter
verbalt, spatiellt och visuellt parad associerad inlärning (Rushe, Woodruff, Murray
och Morris, 1999;
Goldberg et al, 1993; Gruzelier et al, 1988); ord- och bild-
igenkännande (Warrington, 1984), i deltest från “The Rivermead Behavioural
Memory Test” (Tamlyn et al, 1992; Duffy och O'Carroll, 1994) som verbala, spatiala,
visuella och prospektiva minnestest, och i tester på färdigheten att kunna återkalla
historier eller abstrakta former (Kolb och Whishaw, 1983).
Implicit minne hos personer med schizofreni mäts ofta med “The Pursuit Rotor Test”,
i vilket deltagarens uppgift är att kvarhålla kontakten mellan spetsen på en ljuskänslig
stav och ett litet upplyst målområde, som rör sig i en cirkelformad bana i konstant
hastighet. De flesta undersökningar visar att personer med schizofreni har normala
förbättringsmått på testet (e.g. Huston och Shakow, 1949; Kern, Green och Wallace,
1997; Goldberg et al, 1993).
3.4 Vanliga minnessvårigheter
•
Svårigheter med arbetsminne kan bl a resultera i problem med att upprätthålla
en längre konversation eller följa en berättelse i en bok, eftersom information
inte kan ihågkommas tillräckligt länge för att innehållet skall vara förståeligt,
samt problem med att komma ihåg uppgifter, etc.
•
Svårigheter med lång-tidsminne resulterar sannolikt i dålig allmänkunskap;
dåligt minne för personlig information och viktiga detaljer, etc.
3.5 Uppmärksamhet
I allmänhet kan uppmärksamhet ses som en källa för icke-specifika resurser, som
viljemässigt kan framkallas till informationsbearbetningsprocessen för att lösa
speciella uppgifter (Kahneman, 1973). Uppmärksamhet kan användas på ett antal
specifika sätt inkluderande att kvarhålla ett alert tillstånd, att orientera sig mot nya
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
11
stimuli, att selektivt filtrera relevant information, att växla från ett kognitivt set till ett
annat och att snabbt skilja mellan eller läsa av stimuli.
Nuechterlein och Dawson antar att en stor mängd brister hos personer med schizofreni
skulle kunna förstås i termer av reducerad tillgänglighet till uppmärksamhets- eller
informations-behandlande resurser (Nuechterlein och Dawson, 1984), detta trots att
endast ett mindre antal uppmärksamhetsprocesser hitills belysts inom schizofreniforskning. Man har t ex studerat tidig visuell uppmärksamhet, varsamhet och selektiv
uppmärksamhet.
3.6 Tidig visuell uppmärksamhet
Under senare år har “The Span of Apprehension” och “Backward Masking tasks”
varit de mest använda paradigmerna för mätning av tidig visuell uppmärksamhet hos
personer med schizofreni. “The Span of Apprehension paradigm” avser att utvärdera
antalet uppgifter, som kan uppmärksammas vid ett tillfälle. Typiska experiment
innebär att deltagaren söker efter ett speciellt målstimuli i en samling visuella
uppgifter som visas. Personer med schizofreni upptäcker signifikant färre målstimuli
än kontrollgruppen (Asarnow och MacCrimmon, 1978, 1981; Nuechterlein et al
1992).
“Backward Masking” består av en kort presentation av enkla målstimuli, som följs av
en presentation av “maskerande” stimuli. När intervallet mellan presentationerna av
de två stimuliobjekten är mindre än 100ms kan de flesta människor inte utskilja vilket
som är målstimulit – det har “maskerats” av det andra stimuliobjektet. När tiden
mellan presentationerna av målstimuli och maskeringsstimuli ökas, ökar möjligheten
att upptäcka målstimulit proportionerligt. Personer med schizofreni tenderar att
behöva ett längre tidsintervall mellan presentationen av de två stimuliobjekten för att
kunna upptäcka målstimuli än normal kontrollgrupp (Green, Nuechterlein, Breitmeyer
and Mintz, 1999; Braff and Saccuzzo, 1985).
3.7 Kvarhållen uppmärksamhet
Kvarhållen uppmärksamhet eller vaksamhet kan definieras som “ett tillstånd av
beredskap för att upptäcka och svara på vissa små förändringar, som sker med
slumpartade intervaller i omgivningen” (Mackworth, 1948). Det mest använda måttet
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
12
på kvarhållen uppmärksamhet i kliniska undersökningar är “The Continuous
Performance Test”.
I denna uppgift presenteras stimuli ett efter ett under flera
minuter och personen skall svara på ett målstimuli. Personer med schizofreni
utelämnar fler mål och ger fler felaktiga svar än kontrollgruppen (Serper, Harvey och
Davidson, 1997).
3.8 Selektiv uppmärksamhet
Resultat från laboratorieundersökningar överensstämmer med kliniska observationer
och tyder på att personer med schizofreni är mer lättdistraherade än kontrollgruppen
och därigenom har en försämrad färdighet att selektivt ge akt på målstimuli.
Försämrade resultat på “The Stroop test” (Barch och Carter, 1998), dikotiska
hörseltest (Harvey och Pedley, 1989), negative priming tasks (Park, Lenzenweger,
Pueschel och Holzman, 1996) och på test som avser mäta omedelbar seriell
återgivning - både med och utan distraherande betingelser (Weiss et al, 1988), visar på
en försämrad selektiv uppmärksamhet hos personer med schizofreni.
3.9 Vanliga uppmärksamhetssvårigheter
Patienter rapporterar ofta att de inte kan koncentrera sig tillräckligt för att t ex se en
hel film, läsa en bok, följa en konversation eller slutföra enkla uppgifter. Selektiv
uppmärksamhet illustreras ibland genom “cocktail-party fenomenet”: på partyn kan de
flesta människor lyssna på den person de talar med trots störande ljud runt omkring
dem. Personer med schizofreni tenderar att bli mycket lättare distraherade av
irrelevanta oljud eller rörelser. Å andra sidan kan de också ha svårigheter att själva
ändra sin uppmärksamhet till ett nytt stimulus.
4. Historisk bakgrund till kognitiv rehabilitering av personer med
schizofreni
Kognitiv rehabilitering av personer med schizofreni har fram till idag tagit två vägar:
laboratorieundersökningar, som dels riktar sig mot att förbättra prestationen på
enstaka mått, dels testar varaktigheten av varje förbättring och kliniska
undersökningar, som siktar mot att avhjälpa ett mer omfattande spektra av kognitiva
brister med en bredare målsättning i att förbättra vardagsfunktioner.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
13
4.1 Laboratorieundersökningar
De flesta laboratorieundersökningarna har speciellt inriktat sig på prestationer hos
personer med schizofreni på “The Wisconsin Card Sorting Test (WCST)”, som är ett
neuropsykologiskt test avsett att mäta färdigheten av flexibelt tänkande. I en aktuell
undersökning drar Wykes (1999) slutsatsen att kort-för-kortinstruktion, didaktisk
träning, monetär förstärkning, minnesstöd, förenkling av uppgifter och speciellt
stöttning (eng. scaffolding, se sid 431), felfri inlärning (se sid 432)
och
verbaliseringsmetoder kan leda till förbättringar på WCST. Få av dessa
undersökningar mätte förbättringarnas varaktighet eller generaliserbarheten av
träningseffekterna till andra uppgifter, men det finns några undersökningar som visar
på varaktighet av inlärningen.
Andra laboratorieundersökningar har försökt modifiera prestationer hos personer med
schizofreni på test, som mäter verbalt minne och tidig visuell uppmärksamhet. Kern
och Green (1998) granskade dessa undersökningar och drog slutsatsen att hågkomst
av list-inlärningsuppgifter i allmänhet förbättrades till normala nivåer, genom att man
gav deltagarna strategier för att hjälpa dem komma ihåg målmaterialet. Dessa resultat
tyder på att minnesfunktionen kan modifieras hos personer med schizofreni. Kern och
Green granskade också två undersökningar om modifierbarheten av tidig visuell
uppmärksamhet på “The Span of Apprehension task” med en del motsägande resultat.
En undersökning visade att modifiering av en brist kunde uppnås genom en
intervention, som kombinerade monetär förstärkning med visuella och/eller verbala
ledtrådar.
4.2 Kliniska undersökningar
De senaste femton åren har omfattande kognitiva rehabiliteringsprogram för personer
med schizofreni utarbetats. I USA arbetar Spaulding och Sullivan (1991), Yozawitz
(1986), Heinssen och Victor (1994) och Jaeger, Berns, Tigner och Douglas (1992)
med kognitiv rehabilitering. Två exempel i Europa på sådana program är Brenner’s
“Integrated Psychological Therapy” (IPT: Brenner, Hodel, Roder och Corrigan, 1992)
och “van der Gaag’s Cognitive Retraining Programme” (van der Gaag, 1992).
Integrated Psychological Therapy var ett av de första kliniska programmen. IPT
omfattar fem hierarkiskt uppbyggda delprogram, som konstruerades för att förbättra
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
14
en bred mängd av funktioner, inkluderande kognitiv differentiering, social perception,
verbal kommunikation, social färdighet och problemlösningsfärdighet. Behandlingen
sker i gruppmiljö, med didaktisk övning i fem sessioner om c:a en timme, fem gånger
i veckan under tre månader. Stödet för effektiviteten hos IPT är något motsägande,
men de flesta kontrollerade undersökningarna visar verklig förbättring av den
kognitiva funktionen, medan det finns litet stöd för förbättring av den sociala
färdigheten (Brenner, Roder, Hodel, Kienzle, Reed and Liberman, 1994). Det är dock
oklart om kognitiv förbättring är en ren effekt av det första kognitiva delprogrammet
eller om också de psykosociala komponenterna i de senare delprogrammen bidragit.
En nyligen presenterad undersökning har tagit sig an denna frågeställning och funnit
en till synes specifik effekt av det kognitiva delprogrammet på förbättring av social
färdighet (Spaulding, Reed, Storzbach, Sullivan, Weiler och Richardson, 1998).
En alternativ, individbaserad, infallsvinkel till kognitiv rehabilitering användes av
Spaulding och Sullivan (1991) och av Yozawitz (1986). I denna metod bedöms varje
deltagares kognitiva funktion individuellt och därefter utformas interventionen efter
individens egna behov av rehabilitering inom kognitiva funktionsområden. Spaulding
och Sullivan (1991) har påvisat förbättrad kognitiv och social funktion i individuella
fallbeskrivningar, men det finns endast knapphändig information tillgänglig, som
beskriver Yozawitz's träningsprogram (1986) och resultat.
Andra program har härletts från rehabiliteringsmetoder för människor med förvärvad
hjärnskada. I dessa program används ofta datorbaserade träningsstimuli och tycks i
allmänhet kräva upprepade övningar för att åtadkomma en förändring. Resultaten har
varit motsägande, men en viss förbättring av både kognitiva och sociala prestationer
har rapporterats (Olbrich och Mussgay, 1990).
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
15
5. Varför välja Delahunty, Reeder, Wykes, Morice och Newton's
(2001) NKR (eng. CRT) program?
Kliniska undersökningar har hittills i allmänhet saknat klara teoretiska underlag. De
har också misslyckats med att använda resultat från laboratorieundersökningar för
utformning av träningsmetoder. NKR-programmet, ursprungligt utvecklat i Australien
av Delahunty och Morice (1993) och reviderat av Delahunty, Reeder, Wykes, Morice
och Newton (2001) har inriktat sig på denna frågeställning. För det första riktas
interventionen mot de kognitiva funktioner, som dels generellt är kända för att vara
försämrade hos personer med schizofreni (uppmärksamhet, lång-tidsminne och
arbetsminne, samt exekutiv funktion), dels uppträder som sårbarhetsfaktorer i
sjukdomen. Dessa faktorer predicerar funktionsnivå och är också teoretiskt delaktiga i
utvecklingen av både positiva och negativa symtom. För det andra använder NKR
metoder, som i laboratorieundersökningar visat sig fungera för modifiering av
kognitioner
i
denna
patientpopulation,
speciellt
felfri
inlärning,
stöttning,
verbalisering och positiv förstärkning. För det tredje kan terapin i hög grad
skräddarsys för individen och är därför mycket lämplig för en heterogen schizofren
population: i) behandlingen föregås av en neuropsykologisk utredning, som utvisar
deltagarens styrkor och svagheter och kan vara en vägledning i den terapeutiska
processen; ii) den administreras individuellt under fyrtio timslånga sessioner minst tre
dagar per vecka. Terapeuten lär därför känna deltagaren väl och kan därigenom
reagera känsligt och korrekt på hans/hennes styrkor och behov.; (iii) den omfattar en
serie upprepande ”papper och penna-uppgifter”, som förblir på en mycket
grundläggande nivå under hela interventionen, men som gradvis ökar i svårighet
allteftersom terapiprocessen fortgår. Innehållet kan dock justeras hela tiden för att
möta individens funktionsnivå.
6. Fungerar NKR?
Ett antal undersökningar har kontrollerat NKR:s effektivitet. Den första modulen i
programmet undersöktes av Delahunty, Morice och Frost (1993), som påvisade dels
en reducering av perseverationsfel, dels en förbättrad social funktion efter
behandlingen. Kognitiva förbättringar kvarstod vid en sexmånaders-uppföljning. I ett
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
16
ytterligare experiment, där
hela programmet
undersöktes,
framkom
också
förbättringar av kognitiv flexibilitet och minne. Social funktion undersöktes inte
(Delahunty och Morice, 1996).
Tre randomiserade, studier (eng. RCT) av NKR har utförts inom ramen för
verksamheten vid “Centre for Recovery in Severe Psychoses (CRiSP)” vid
The Maudsley Hospital i London, under ledning av Professor Til Wykes. Resultaten
från det första experimentet, i vilket NKR jämfördes med en kontrollerad terapiform
för personer med kronisk schizofreni som också led av kraftiga kognitiva och sociala
funktionsförsämringar, har nu publicerats (Wykes, Reeder, Corner, Williams och
Everitt, 1999; Wykes, Reeder, Corner, Williams och Everitt, 2000). I de andra två
kontrollerade experimenten jämfördes NKR med “vanlig” behandling; det ena för
unga personer med treårig sjukdomsperiod, det andra för vuxna med schizofreni.
I det första experimentet jämfördes alltså NKR med en alternativ terapi, som
innefattade arbetsterapi-aktiviteter, vilka var matchade avseende behandlingstid och
terapeutkontakt. Deltagarna led av kronisk schizofreni och hade såväl kognitiva- och
sociala funktionssvårigheter, som positiva och negativa symtom. Båda terapierna
visade en del förbättringar av kognitiv funktion. Dock framstod skillnader i test av
kognitiv flexibilitet och minne till fördel för NKR-gruppen. Förbättringar i dessa
kognitiva områden till ett tröskelvärde associerades med en reducering av sociala
problem. Även om denna association endast var signifikant, när båda grupperna
studerades tillsammans, hade fler personer i NKR-gruppen än i jämförselsegruppen en
förbättrad kognitiv funktion. NKR, men inte kontrollterapin, ledde också till en
signifikant förbättrad självuppskattning och till symtomreduktion.
Då experimentet följdes upp efter sex månader fanns skillnader till fördel för NKR,
när det gäller bibehållande av förbättringar av minnesfärdighet, mätt med minnestest.
Förbättringen på självuppskattningsmätningen hade gått tillbaka till baslinjen för
NKR-gruppen och visar att förbättringen varit direkt hänförbar till NKRbehandlingen, eftersom de positiva effekterna försvann när behandlingen upphörde.
För deltagare, vars kognitiva funktioner i områdena kognitiv flexibilitet och minne
hade förbättrats, fortsatte förbättringen av den sociala funktionen direkt efter
interventionen. Det framkom också en skillnad i symtomreduktion till fördel för
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
17
NKR-gruppen. Slutligen kunde man vid uppföljningen konstatera att deltagarna i
NKR-gruppen i högre grad utnyttjade aktiviteterna i dagcenterverksamheter. Denna
förbättring visade sig inte i kontrollgruppen.
7. Vem kan ha nytta av NKR?
NKR utformades generellt för personer med schizofreni med kognitiva försämringar.
I undersökningar om NKR:s effektivitet utgick man dock från vissa begränsande
inklusionskriterier. Kriterierna för den första publicerade, studien (Wykes et al, 1999)
var att deltagarna skulle:
(i)
ha en schizofrenidiagnos enl DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994)
(ii)
vara mellan 18 och 65 år gamla
(iii)
ha haft kontakt med psykiatrisk vård under minst två år
(iv)
visa på förekomst av kognitiva svårigheter genom att prestera under den 16:e
percentilen i WCST på det antal kategorier som utförs
(v)
visa på förekomst av problem med social funktion genom att markera
åtminstone ett problem på “The Social Behaviour Schedule” (Wykes och
Sturt, 1986),
(vi)
inte ha någon rapporterad organisk hjärnsjukdom eller hjärnskada
(vii)
inte ha någon primär missbruksdiagnos
(viii) inte ha några planer på att ändra medicinering under experimentets
behandlingsfas
Underlag från undersökningar hittills visar att NKR kan vara till nytta för personer,
som uppfyller dessa kriterier. Dock är det troligt att NKR också kan vara till hjälp för
yngre personer och för personer med mindre kroniska eller mindre allvarliga tillstånd.
Resultat från pågående experiment kommer att tillåta kontroll av dessa hypoteser.
Det skall noteras att deltagarna i den första studien led av särskilt kroniska former av
schizofreni och utvaldes för att de hade signifikanta försämringar av kognitiv
färdighet och svårigheter att klara vardagsrutiner. Alla, utom en person, levde i
skyddat boende och de flesta hade haft kontakt med psykiatrisk verksamhet under
längre än tio år. Man vet därför att även personer med grav schizofreni kan ha nytta av
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
18
NKR-metoden. Berättelser från de terapeuter som arbetade med experimentet vittnar
om att deltagarnas kontaktpersoner ofta var mycket förvånade över patienternas
positiva engagemang och vad de kunde uppnå genom terapin.
8. Vem kan administrera NKR?
Hittills har NKR huvudsakligen administrerats av psykologer under utbildning (eng.
assistant psychologists), som har utvalts pga deras behandlingserfarenhet av personer
med schizofreni och kunskap av att använda psykologiska metoder i sitt arbete. Man
har också börjat träna psykiatriska sjuksköterskor, socialarbetare, behandlingsassistenter och kliniska psykologer i NKR. Terapeuterna behöver inte vara högt
kvalificerade eller mycket erfarna, men de måste uttryckligen uppfylla ett antal
viktiga kriterier. De presumtiva NKR-terapeuterna skall:
(i)
ha erfarenhet av arbete inom psykiatrisk verksamhet och speciellt arbete med
personer med schizofreni
(ii)
kunna använda en teoretisk modell som styrmedel i sitt kliniska arbete
(iii)
kunna förstå och lära sig psykologiska modeller över relevanta kognitiva
funktionsområden (exekutiv funktion, uppmärksamhet och minne)
(iv)
kunna engagera sig och arbeta individuellt med problematiska patienter
Alla terapeuter skall dessutom, varje vecka, få klinisk handledning från en klinisk
psykolog eller annan erfaren psykiatrisk professionell person, som har god insikt i
psykologiska modeller och hur dessa används i det kliniska arbetet.
9. NKR – vad är det?
NKR är en manual-baserad, individuell psykologisk terapiform, som genomförs
genom användning av en mängd olika träningsmetoder, t ex stöttning och felfri
inlärning. I laboratoriestudier har den lett till förbättringar av kognitiva prestationer.
NKR administreras på individuell bas efter en inledande neuropsykologisk
bedömning, vilken omfattar dels test av de funktioner som interventionen skall
inriktas mot, dels testning av allmän intellektuell funktion. Fastän alla deltagarna
följer ett liknande terapeutiskt schema kan administreringen skräddarsys för att ta
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
19
hänsyn till varje individs kognitiva styrkor och svagheter. Programmet omfattar tre
moduler: Kognitiv flexibilitet, minne och planering. Varje modul har ett angivet,
formellt tema inom vilket informationsbearbetande strategier som verbalisering,
minnesstöd och själv-kontroll tydligt inlärs med målinriktning att förstärka
uppmärksamhet, minne och exekutiva funktioner. Terapin upptar fyrtio timslånga
sessioner, fördelade på åtminstone tre sessioner per vecka. Den omfattar en serie
upprepade ”papper och penna-uppgifter”, som håller sig på en mycket grundläggande
nivå under hela interventionen för att underlätta felfri inlärning och stöttning.
Innehållet kan dock justeras hela tiden för att möta individens funktionsnivå och ökar
gradvis i svårighet allteftersom terapiprocessen fortgår.
Den kognitiva flexibilitetsmodulen består av uppgifter, som innefattar engagemang,
des-engagemang eller åter-engagemang av ett enkelt kognitivt set eller växling mellan
två kognitiva set. Så kräver t ex uppgiften “udda och jämna” att deltagaren avsöker en
seriell lista av nummer och utesluter antingen udda eller jämna nummer. Deltagaren
måste alltså komma ihåg ett kognitivt set åt gången (udda eller jämna) och sedan
växla till ett alternativt set när avsökningsregeln ändras.
Minnesmodulen riktar sig dels mot arbetsminne, genom introduktion av två eller flera
informations-set, som skall ihågkommas simultant eller mentalt transformeras, dels
mot lång-tidsminne, genom träning i att använda gruppering (eng. chunking, se sid
433), semantisk eller fonologisk organisering av material och minnesstödsstrategier
som skall ihågkommas.
Slutligen, i planeringsmodulen, ökar kraven på antal informations-set, som mentalt
skall ihågkommas eller ändras. Organisering av dessa kognitiva set för att nå fram till
ett mål understryks. Ofta krävs då att deltagaren utvecklar och inför strategier samt
använder delmål.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
20
10. Hur administereras NKR?
(OBS! Denna sektion bör läsas på nytt när terapeuten är bekant med NKRuppgifterna.)
NKR-terapeuter använder ett antal träningsmetoder, som i laboratorieundersökningar
visat sig användbara för förbättring av kognitiva prestationer hos personer med
schizofreni. Metoderna inkluderar felfri inlärning, stöttning, upprepade övningar och
positiv förstärkning. Terapeuten använder dessa metoder för att få deltagarna att
använda både målinriktade funktioner, exekutiv funktion och minne i varje försök att
lösa en uppgift. Deltagarna skall också lära sig använda väletablerade informationsbehandlande strategier för att kompensera sina brister inom områdena.
10.1 Felfri inlärning och stöttning
Felfri inlärning utvecklades först av Baddeley och Wilson (1994) för behandling av
patienter med amnesi, hos vilka implicit minne verkar kvarstå intakt, medan explicit
minne är allvarligt nedsatt. Som tidigare konstaterats, förkommer ett sådant mönster
av åtskiljda försämringar också hos personer med schizofreni. Felfri inlärning tycks
vara effektiv därför att metoden undviker implicit inkodning av fel, som sedan inte
kan utskiljas från korrekt information genom explicit hågkomst.
Stöttning liknar felfri inlärning genom att tillförsäkra, att deltagaren i hög grad har
framgång med att klara av uppgifterna och att risken för felsvar minimeras. Detta sker
genom noggrann reglering av komplexiteten av det material, som skall inläras.
Deltagaren uppmuntras att använda inlärda kunskaper och hjälp ges till nya
inlärningsprinciper.
Användning av felfri inlärning och stöttning kräver i praktiken att terapeuten generellt
ser till att deltagaren i hög grad lyckas med att lösa uppgifterna och att risken för
misslyckanden minimeras.
Ett antal metoder kan användas för detta:

förenkla uppgifterna för att möta deltagarens kapacitet
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
21

hellre använda ledande frågor, så att deltagaren når ett korrekt eller lämpligt svar
omgående, än att uppmuntra felaktigt funderande

se till att deltagaren påbörjar uppgiften i lagom takt

se till att deltagaren använder tillräckligt med informationsbehandlande strategier
för att kompensera sina försämrade funktioner

minska mängden information till deltagaren eller korta ner uppgiften

göra adekvata pauser, så att deltagarens koncentration kvarhålls

ge hjälp så snart deltagaren börjar tveka i en uppgift – för att inte låta
honom/henne trassla in sig i uppgiften
10.2 Upprepad övning
Varje modul i NKR består av en serie uppgifter, som i allmänhet repeteras under varje
session i modulen. Fastän sessionerna kan skräddarsys för att passa individen (se
nedan) som t ex borttagande av uppgifter, måste terapeuten för det mesta se till att
uppgifterna repeteras inom varje session i modulen. Sessionerna skall också
genomföras åtminstone två dagar i veckan - helst tre eller flera gånger i veckan. Med
hjälp av denna upprepade övning av både uppgifter och färdigheter underlättas
inlärningen genom att den:
(a) tillåter deltagaren att lära från tidigare erfarenheter, eftersom han/hon inte behöver
minnas uppgifter eller strategier från mer än ett par dagar bakåt i tiden
(b) uppmuntrar deltagaren att kontrollera sina egna prestationer och konstatera
förbättringar
(c) upprätthåller den terapeutiska alliansen.
10.3 Positiv förstärkning
NKR är utformad för att tillförsäkra deltagaren maximal framgång. Det är mycket
viktigt att framgång uppmärksammas ofta och tydligt av terapeuten och att denne
berömmer deltagaren. Därigenom uppmuntras det önskade beteendet och den
terapeutiska alliansen upprätthålls, dessutom ökar också chansen att deltagaren
upplever NKR-behandlingen positivt. Det är ofta till hjälp för terapeuten att hänvisa
till anteckningar från tidigare sessioner för att visa på verkliga förbättringar. I
uppgiften ”oändlighetsfigurer” i kognitiva flexibilitetsmodulen, bör man t ex spara
teckningar från tidigare sessioner för jämförelser i senare sessioner.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
22
10.4 Strategier för informationsbearbetning
Terapeutens mål är att lära ut ett antal informationsbehandlande strategier under
NKR-behandlingen och att uppmuntra deltagarna att spontant använda dem utifrån
kraven i varje uppgift och efter sina egna styrkor och svagheter. Strategierna skall
användas alltmer, oberoende av terapeuten. Följande gäller:
1. strategier skall först demonstreras av terapeuten - därefter
2. kopieras av deltagaren (om nödvändigt med hjälp och ledtrådar från terapeuten)
3. användas öppet av deltagaren efter påminnelse från terapeuten
4. så småningom internaliseras av deltagaren så att han/hon organiserar
informationen och använder strategier för att slutföra uppgiften, utan ledtrådar
från terapeuten
Alla deltagare kan emellertid inte uppnå detta mål. Vissa deltagare måste, genom hela
NKR-programmet, påminnas om att använda en strategi för att slutföra uppgiften eller
behöver diskutera vilken strategi, som är lämplig att använda. Användbara
informationsbearbetande processer inkluderar:
1. Verbalisering av signaler, ledtrådar och strategier, som är relaterade till aktuell
upppgift. Repetition av verbaliserade ledtrådar används mycket ofta och på ett, för
deltagaren kontra terapeuten, alltmer oberoende sätt allteftersom terapiprocessen
framskrider. Följande steg inkluderas:
•
terapeuten demonstrerar verbaliseringen
•
deltagaren verbaliserar öppet med ledtrådar från terapeuten
•
deltagaren verbaliserar öppet utan ledtrådar från terapeuten
•
deltagaren verbaliserar för sig själv med eller utan ledtrådar från terapeuten
Exempelvis i uppgiften “udda och jämna” uppmuntrar terapeuten deltagaren att
upprepa verbaliseringen då han/hon stryker över antingen udda eller jämna
nummer. Målet är att deltagaren slutligen skall repetera antingen ”udda” eller
”jämna” i tanken, utan ledtrådar, medan han/hon utför uppgiften.
2. Informationsreduktion: i uppgifter där deltagaren konfronteras med stora mängder
information, kan risken för överbelastning minskas genom att man täcker över
delar av materialet. I uppgiften ”nummerväxling” kan exempelvis alla rader utom
den första vara övertäckta för deltagaren. Detta gäller i första sessionen i kognitiva
flexibilitetsmodulen, i senare sessioner i modulen ökas antalet “öppna” rader.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
23
3. Uppdelning av uppgiften i mindre delar: i komplexa uppgifter eller när deltagaren
lätt blir överhopad eller är mycket oorganiserad, kan man dela upp uppgiften efter
ingående delar, så att deltagaren endast genomför vissa delar eller genomför
uppgiften stegvis.
4. Förenkling av uppgiften: instruktioner eller förväntningar kan förenklas till en
nivå som passar deltagaren. Exempelvis kan uppgiften ”visuo-kinetisk funktion”
hållas enkel genom att man endast demonstrerar korta informationssekvenser, som
skall ihågkommas. Uppgifter kan också förenklas genom att avkorta dem, uppdela
dem i steg, inkludera verbala eller skrivna ledtrådar eller uppmuntra användning
av strategier. Exepelvis kan uppgiften ”plocka upp” förenklas genom att man
föreslår att deltagaren färgar in varje bit när han/hon i tanken “plockar upp” den.
5. Tillhandahålla skrivna ledtrådar: dessa kan användas för att hålla reda på
instruktionerna till uppgiften. Man kan t ex i uppgiften “visuell ordningsrelaterad
avsökning” benämna varje rad efter den bokstav, som skall eftersökas. För att
kontrollera var man är i uppgiften – som i uppgiften “visuell avsökning” – kan
man ha en skriven förteckning över de item, som räknats eller stryka över den
information, som redan har använts. I uppgiften ”nummersekvenser” kan man t ex
ta bort varje nummer från originallistan, när det har införts i den nya listan.
6. Gruppering: information, som skall minnas kan lättare inkodas om den är
uppdelad i hanterbara bitar. Om man t ex skall minnas sex kolumner i uppgiften
”teckensekvenser”, kan man indela dem i två bitar om vardera tre kolumner.
7. Upprepning: information, som repeteras upprepade gånger är lättare att komma
ihåg.
8. Användning av minnesstöd: minnesstödsstrategier är till hjälp, när det gäller att
komma ihåg nytt material. I uppgiften “kategorier” kan man t ex använda den
första bokstaven i varje ord, som skall ihågkommas, för att skapa ett annat ord; i
uppgiften ”visuo-kinetisk funktion” kan man använda mönster för att minnas
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
24
sekvenser; för att hitta på historier kan man använda den information, som skall
ihågkommas.
9. Kategorisering: kategorisering av informationen, som skall ihågkommas, kan
underlätta minnet. Exempelvis man i uppgiften ”kategorier” organisera de
slumpvis presenterade ordlistorna i grupper som: djur, grönsaker, spel etc.
10. Organisering: detta gör informationen mer hanterbar och stöder minnet. Det kan
inkludera strategier som att ordna informationen efter regler, omstrukturera
uppgiften osv.
11. Planering: innan de flesta uppgifter påbörjas, kan man be deltagarna hitta på ett
antal strategier eller planer för att vara säker på att uppgiften utförs effektivt. De
ombeds därefter att utvärdera planeringen, sätta den valda planen i verket och
kontrollera utfallet.
Detta är inte en uttömmande lista över strategier. Terapeuten måste vara beredd på att
kunna skapa metoder, som kan vara till hjälp för olika deltagare. En terapeut gav t ex
en speciellt oorganiserad och pratsam deltagare en tidsgräns för varje uppgift. Tiden
kontrollerades med en klocka, som surrade när den tillåtna tiden var slut. På så sätt
kunde deltagaren fokusera bättre på den aktuella uppgiften. När varje uppgift var
avslutad fick han en kort stund prata om vad han ville!
Att lära in informationsbearbetningsfärdigheter är av yttersta vikt under hela
terapiprocessen. Terapeuten måste dessutom ha två ledstjärnor i åtanke under
behandlingsprogrammet:
1. Alla träningsuppgifter skall inriktas mot grundfärdigheterna (uppmärksamhet,
exekutiv färdighet eller minne), även om också andra färdigheter kan vara
involverade. Detta eftersom grundfärdigheterna oftast är markant försämrade
hos personer med schizofreni och både är associerade med och påverkar
funktionellt beteende.
Exempelvis i uppgiften “udda och jämna”, där deltagaren skall stryka över
antingen udda eller jämna nummer, skall tonvikten vara på växling mellan
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
25
olika set eller kvarhållande av set mer än på frågan om deltagaren vet vilka
nummer, som är udda och vilka som är jämna. För att undvika problemet med
att hindra träningen av avsedda färdigheter, kan terapeuten skriva en lista på
udda och jämna nummer överst på sidan som en påminnelse för deltagaren.
2. Det är av stor vikt att uppgiften utförs på ett organiserat och välkontrollerat
sätt, så att avsedda färdigheter understryks och metoder för informationsbearbetande processer (som att använda planer, tyst eget prat, osv) används.
Korrekt utförande av varje uppgift är alltid av sekundär vikt.
För att nå dessa mål måste terapeuten dels skräddarsy individuella uppgifter och
ibland hela sessioner för att möta individens funktionsnivå, dels kunna skapa metoder
för att hjälpa deltagaren att kontinuerligt prestera positiva resultat.
10.5 Skräddarsy NKR
Individuella uppgifter i NKR kan skräddarsys efter varje deltagares styrkor och
svagheter, enligt ovan redovisade metoder eller enligt andra strategier, som
överensstämmer med terapins principer. Sessioner kan också skräddarsys för att
tillförsäkra att:

de pågår under hanterbar tid; i början av behandlingsperioden kan många
deltagare kanske bara klara av att träna en halv timma, fastän den optimala tiden
per session är en timma. Även deltagare, som har avancerat positivt i programmet,
kan ibland behöva kortare sessioner, beroende på deras mentala tillstånd

de är balanserade i termer av svårighetsgrad, så att en del uppgifter frestar på
deltagarens färdigheter, andra är lätta att klara av. Detta hjälper till att hålla kvar
motivationen

de tar hänsyn till deltagarens särskilda styrkor och svagheter och betonar speciella
problemområden

de inkluderar en varierad blandning av uppgifter: det är viktigt att ta itu med ett
antal uppgifter, snarare än att försöka slutföra en eller två perfekt
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
26
11. Engagemang, gränser och avslutning av NKR
Fastän frågor rörande engagemang, gränser och avslutning inte är specifika för den
terapeutiska relationen i NKR, skiljer sig denna relation från andra på några sätt, som
eventuellt kan leda till problem:

terapin äger rum mycket ofta (upp till fem gånger per vecka), under fyrtio
sessioner. Detta leder till väsentligt tätare kontakter än vad som är vanligt i
terapeutiska relationer

terapin innehåller inte känsloladdat material och leder till en slags lärare-elevrelation, som kan innebära mindre strikta gränser, än en relation i vilken
deltagaren avslöjar känsligt material

NKR förlitar sig en på uttalad positiv förstärkning från terapeuten. Terapeuten
försöker minska anspänning hos deltagaren, stävja konflikter och se till att
deltagaren inte upplever svårigheter under övningarna. På så sätt framstår
terapeuten hela tiden som en positiv person för deltagaren

på grund av sin sjukdom är deltagarna ofta socialt mycket isolerade och värderar
ofta relationen med sin terapeut mycket högt

personer med schizofreni har ofta problem med sociala färdigheter, som kan leda
till missförstånd i den terapeutiska relationen.
NKR har dessutom hittills, i England, huvudsakligen administrerats av psykologer
under utbildning (dvs nyligen utexaminerade psykologer), som ofta är oerfarna när det
gäller att arbeta med svåra patienter. De har i allmänhet inte heller någon specialistbehörighet inom psykiatrisk verksamhet. Det är därför viktigt att dessa frågor klargörs
och diskuteras och att terapeuten får tät handledning.
11.1 Engagera deltagare i NKR
NKR är utformad för att förse deltagarna med en positiv och belönande upplevelse.
De skall ofta få feedback på sina prestationer och framgång skall accentueras. NKR
påbörjas också på en mycket låg nivå, så att även deltagare med grava
funktionsstörningar kan klara uppgifterna. Terapeuten kan dock göra sessionerna mer
utmanande för de duktigare deltagarna. Dessa faktorer hjälper till att engagera
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
27
deltagarna. Det finns emellertid en rad saker, som terapeuten kan göra för att
ytterligare öka engagemanget:
(i)
förklara NKR:s målsättning för deltagarna och vilken nytta de kan ha av
programmet
(ii)
diskutera några av de vardagliga kognitiva svårigheter de upplever exempelvis med att koncentrera sig, att minnas viktig information, att följa ett
samtal med människor, att utföra vardagssysslor som shopping, matlagning
osv
(iii)
om deltagaren har genomgått en neuropsykologisk undersökning före NKRbehandlingen är det lämpligt att diskutera hans/hennes styrkor och svagheter.
Hur dessa kan påverka dem i vardagslivet och hur de kan uppsättas som mål i
NKR
(iv)
använda en mängd positiv förstärkning och omedelbart påpeka förbättringar
förstärka strategier, som deltagaren spontant inför och använder
(v)
skräddarsy sessioner till en lämplig längd och inkludera en blandning av
uppgifter, som ibland är utmanande, ibland är lätta för deltagaren
(vi)
ofta göra pauser under sessionen, om det är nödvändigt, och tillåta tid för
småprat
(vii)
reagera varsamt på känsliga egenheter hos deltagaren: exempelvis kan en del
deltagare bli bekymrade över att de får uppgifter de upplever som ”barnsliga”,
eller inte tycker om att få instruktioner
11.2 Gränser mellan deltagare och terapeut i NKR
Terapeuter med erfarenhet av NKR konstaterar att det pga av vissa skäl, som beskrivs
nedan, kan vara svårt att upprätthålla klara gränser, när man administrerar NKR. Det
är därför viktigt att terapeuten har tänkt över och diskuterat gränsfrågor med kollegor
eller handledare innan terapin påbörjas och att dylika problem under terapin
omedelbart klarläggs. Några av de svårigheter, som uppkommit under terapisessioner
har inkluderat:

deltagaren ger gåvor till terapeuten

deltagare skickar ett “alla-hjärtans-dag-kort” till terapeuten

deltagaren ställer många personliga frågor till terapeuten

deltagaren fördröjer terapin genom att avboka ett flertal avslutande sessioner

deltagaren fortsätter att ringa till terapeuten veckor efter avslutad terapi
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
28
Det är också viktigt att klargöra hur den terapeutiska relationen kan påverka
relationen mellan deltagare och terapeut, om de arbetar tillsammans i andra
sammanhang.
11.3 Avslutning av NKR
NKR är en intensiv intervention under vilken ett starkt terapeutiskt band kan
utvecklas mellan deltagaren och terapeuten. Deltagarens dagliga rutiner omstruktureras också väsentligt under behandlingsperioden.
Avslutningen av den terapeutiska behandlingen kan förberedas på många sätt:

Deltagarna skall vid terapins början informeras om hur länge den kommer att pågå
och när sessionerna skall äga rum.

Deltagarna skall ofta påminnas om hur många sessioner som återstår. Det kan vara
bra att sessionerna markeras i en kalender.

Deltagarnas känslor inför avslutningen av terapin kan tas upp och diskuteras.
Terapeuten kan också bekräfta att det kan vara tråkigt att mista relationen eller
svårt att acceptera den förändring det innebär att inte längre deltaga i sessionerna.

När möjlighet finns kan det vara bra att utforska vilka chanser som finns för
deltagaren att påbörja nya aktiviteter, där han/hon kan utveckla och ha nytta av
sina nya färdigheter.

För att undvika en abrupt avslutning av den terapeutiska kontakten, kan det vara
värdefullt att erbjuda några uppföljningssessioner eller möten mellan terapeuten
och deltagaren.
11.4 Handledning av terapeuten
Alla NKR-terapeuter skall få handledning åtminstone en två gånger per månad av en
klinisk psykolog. Detta då terapeuten träffar patienterna så intensivt, upp till fyra
gånger per vecka. Några av de frågor, som kan vara bra att täcka av i handledningen
inkluderar:

Hur man skräddarsyr en uppgift eller session för att möta den individeulla
deltagarens nivå

Hur man kommer förbi eller tacklar speciella svårigheter med deltagaren

Hur man administrerar uppgifter smidigt och effektivt
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
29

Frågor om engagemang - t ex se till att deltagaren hålls engagerad om han/hon
eventuellt vill avsluta terapin för tidigt eller inte deltar i tillräckligt många
sessioner per vecka

gränsfrågor

svårigheter i den terapeutiska relationen för terapeuten och/eller deltagaren

hur tala om terapins avslutning med deltagaren
12. Generaliserbarhet
De informationsbehandlande färdigheter, som inlärs under NKR-programmet, kan
med fördel inkorporeras i verkliga livet för att förbättra funktionen av olika
vardagsaktiviteter. Detta har ännu inte utforskats, men det borde vara möjligt att
inkludera NKR-principerna i rehabiliterings- eller arbetsterapiprogram. Dessa skulle
kunna användas i miljöbaserade program eller skräddarsys för patienterna efter deras
egna styrkor och svagheter.
13. Neuropsykologisk bedömning
En neuropsykologisk bedömning av exekutiva funktioner, minne och uppmärksamhet
såväl som allmän intellektuell funktionsnivå, är till hjälp som utgångsläge, dels när
terapin skall utformas i enlighet med deltagarens styrkor och svagheter, dels vid
utvärdering och kontroll av kognitiva förändringar som effekt av NKR-behandlingen.
Resultaten från en neuropsykologisk bedömning kan också diskuteras med deltagaren
och tjäna som motiv till varför NKR kan vara till hjälp. Det finns en hel del
neuropsykologiska tester tillgängliga, men det kan vara lämpligt att inkludera tester
som täcker de huvudområden NKR riktas emot och som samtidigt inte invalidiseras
av träningseffekter, när de administreras mer än en gång. Ekologiskt valida
neuropsykologiska uppgifter kan också på lämpligt sätt inkluderas, likaså tester som
avser mäta social funktion, symtom, självuppskattning osv.
Endast professionell personal, utbildad i testmetodik, skall administrera testen.
Nedan presenteras en lista på några av de tester, som hittills använts för att undersöka
NKR. Andra standardiserade tester med reliabla, normativa data kan likaså användas.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
30
13.1 Neuropsykologiska tester
Exekutiv funktion

The Behavioural Assessment for the Dysexecutive Syndrome (BADS):
published by Thames Valley Test Company (TVTC), Wilson et al (1996).

Controlled Oral Word Association task ('FAS' version): instructions and
normative data available in Neuropsychological Assessment, Third Edition (1995)
by Muriel Deutsch Lezak, published by Oxford University Press; Spreen and
Benton, 1977; (also for Category Fluency, Design Fluency, and Thurstone’s
Verbal Fluency).

Hayling and Brixton Tests: published by TVTC; Burgess and Shallice, !997.

The Stroop Neuropsychological Screening: published by NFER; Trenerry,
Crosson, DeBoe, and Leber, 1989.

Trail-making test: part of the Halstead-Reitan test battery; Reitan 1958.

Wisconsin Card Sort Test: published by NFER; Heaton, Chelune, Talley, Kay
and Curtiss, 1981).

Tower of London Test: part of the CANTAB computerised test battery; a manual
version is also available.
Minne

Benton Visual Retention Test: published by the Psychological Corporation;
Benton and Spreen, 1961.

Digit Span: from the WAIS-R; Wechsler, 1981.

The Doors and People Test: published by TVTC; Baddeley, Emslie and NimmoSmith, 1994.

Sentence Span; Daneman and Carpenter, 1980.

Dual Span; Della Sala, Baddeley, Papagno and Spinnleer, 1995.
Intellektuell funktion

WAIS-III-UK: published by the Psychological Corporation; Wechsler, 1998.

National Adult Reading Test (NART): published by NFER, Nelson and
Willison, 1991.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
31
14. Referenser
Aleman, A., Hijman, R., de Haan, E. and Kahn, R. (1999). Memory impairment in
schizophrenia: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 156, 1358-1366.
Andreason, N.C., Rezai, K., Alliger, R. Swayze, V. W., Flaum, M., Kirschner, P.,
Cohen, G. and O'Leary, D.S. (1992). Hypofrontality in neuroleptic-naive patients
with chronic schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 49, 943-958.
Aylward, E., Walker, E. and Bettes, B. (1984). Intelligence in schizophrenia: Metaanalysis of the research. Schizophrenia Bulletin, 10, 430 – 459.
Asarnow, R.F. and MacCrimmon, D.J. (1978).
Residual performance deficit in
clinically remitted schizophrenics: A marker of schizophrenia? Journal of Abnormal
Psychology, 87, 597-608.
Asarnow, R.F. and MacCrimmon, D.J. (1981). Span of apprehension deficits during
the postpsychotic stages of schizophrenia, Archives of General Psychiatry, 38,
1006-1011.
Baddeley, A.D. (1986). Working Memory, Oxford University Press, Oxford.
Baddeley, A.D., Emslie, H. and Nimmo-Smith, I. (1994). Doors and People: A test of
visual and verbal recall and recognition. Thames Valley Test Company: Bury St.
Edmunds.
Baddeley, A. and Wilson, B.A. (1994). When implicit learning fails: Amnesia and the
problem of error elimination. Neuropsychologia, 32, 53 – 68.
Barch, D. and Carter, C. (1998). Selective attention in schizophrenia: Relationship to
verbal working memory. Schizophrenia Research, 33, 53-61.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
32
Benton, A.L. and Spreen, O. (1961). Visual Memory Test: The simulation of mental
incompetence. Archives of General Psychiatry, 4, 79 – 83.
Braff, D.L. and Saccuzzo, D.P. (1985). The time course of information processing
deficits in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 142, 170 – 174.
Brenner, H., Roder, V., Hodel, B., Kienzle,N., Reed, D. and Liberman, R. (1994).
Integrated Psychological Therapy for Schizophrenic Patients. Toronto: Hogrefe and
Huber.
Brenner, H., Hodel, B., Roder, V. and Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive
dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia: Integrated Psychological
Therapy. Schizophrenia Bulletin, 18, 21 – 26.
Burgess, P. and Shallice, T. (1997). The Hayling and Brixton Tests Manual. Thames
Valley Test Company: Bury Se. Edmunds.
Calev, A. (1984). Recall and recognition in chronic nondemented schizophrenics:
Use of matched tasks. Journal of Abnormal Psychology, 93, 172-177.
Calev, A., Venables, P.H. and Monk, A.F. (1983). Evidence for distinct verbal
memory pathologies in severely and mildly disturbed schizophrenics. Schizophrenia
Bulletin, 9, 247-264.
Carstairs, K., Okocha, C. I., Hemsley, D., Toone, B. and Sivakumar, K. (1995). An
application of Shallice's Response Selection Model to the symptoms of schizophrenia.
Neurology, Psychiatry and Brain Research, 3, 211-218.
Daneman, M. and Carpenter, P.A. (1980) Individual differences in working memory
and reading. Journal of Verbal Learning and Verbal Behaviour, 19, 450 – 466.
Delahunty, A. and Morice, R. (1996) Rehabilitation of frontal/executive impairments
in schizophrenia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 30, 760-767.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
33
Delahunty, A. and Morice, R. (1993). A Training Programme for the Remediation of
Cognitive Deficits in Schizophrenia, Department of Health, Albury, NSW.
Delahunty, A., Morice, R. and Frost, B. (1993).
Specific cognitive flexibility
rehabilitation in schizophrenia: Preliminary results. Psychological Medicine, 23,
221 – 227.
Della Sala, S., Baddeley, A., Papagno, C. and Spinnleer, H. (1995)
Dual task
paradigm: A means to examine the central executive. In: Structure and Functioning
of the Human Prefrontal Cortex. Grafman, K.J. and Boller, F. eds. New York, NY:
Annals of the New York Academy of Sciences, 161-190.
Duffy, L. and O' Carroll, R. (1994). Memory impairment in schizophrenia: A
comparison with that observed in the alcoholic Korsakoff syndrome. Psychological
Medicine, 24, 155-165.
Feinstein, A., Goldberg, T., Nowlin, B. and Weinberger, D. (1998). Types and
characteristics of remote memory impairment in schizophrenia. Schizophrenia
Research, 30, 155-163.
Frith, C.D. and Done, D.J. (1988). Towards a neuropsychology of schizophrenia.
British Journal of Psychiatry, 153, 437 – 445.
Gilbertson, M. and van Kammen, D. (1997).
Recent and remote memory
dissociation: Medication effects and hippocampal function in schizophrenia.
Biological Psychiatry, 42, 585-595.
Goldberg, T.E., Torrey, E.F., Gold, J.M., Ragland, J.D., Bigelow, L.B. and
Weinberger, D.R. (1993). Learning and memory in monozygotic twins discordant for
schizophrenia. Psychological Medicine, 23, 71 – 85.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
34
Goldberg, T.E., Weinberger, D.R., Berman, K.F., Pliskin, N.H. and Podd, M.H.
(1987). Further evidence for dementia of the prefrontal type in schizophrenia? A
controlled study of teaching the Wisconsin Card Sort Test. Archives of General
Psychiatry, 44, 1008 – 1014.
Goldberg, T. E., Weinberger, D. R., Pliskin, N. H., Berman, K. F. and Podd, M. H.
(1989).
Recall memory deficit in schizophrenia: A possible manifestation of
prefrontal dysfunction. Schizophrenia Research, 2, 251-257.
Goldberg T. E. and Weinberger, D. R. (1988).
Probing prefrontal function in
schizophrenia with neuropsychological paradigms. Schizophrenia Bulletin, 14, 179183.
Goldberg, T. E., Saint-Cyr, J.A. and Weinberger, D.R. (1990).
Assessment of
procedural learning and problem solving in schizophrenic patients by Tower of Hanoi
Type tasks. Journal of Neuropsychiatric and Clinical Neuroscience, 2, 165-173.
Goldberg, T.E., Greenberg, R.D., Griffin, S.J., Gold, J.M., Kleinman, J.E., Pickar, D.,
Schulz, C. and Weinberger, D.R. (1993). The effect of clozapine on cognition and
psychiatric symptoms in patients with schizophrenia. British Journal of Psychiatry,
162, 43 - 48.
Green, M. (1996). What are the functional consequences of neurocognitive deficits in
schizophrenia? American Journal of Psychiatry, 153, 321 – 330.
Green, M., Kern, R., Braff, D. and Mintz, J. (2000). Neurocognitive deficits and
functional outcome in schizophrenia: Are we measuring the right stuff?.
Schizophrenia Bulletin, 26, 119 – 136.
Green, M., Nuechterlein, K., Breitmeyer, B. and Mintz, J. (1999). Backward masking
in unmedicated schizophrenic patients in psychotic remission: Possible reflection of
aberrant cortical oscillation. American Journal of Psychiatry, 156, 1367-1373.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
35
Grove, W. M., Lebow, B.S., Clementz, B.A., Cerri, A., Medus, C. and Iacano, W. G.
(1991). Familial prevalence and co-aggregation of schizotypy indicators: A multitrait family study. Journal of Abnormal Psychology, 100, 115 – 121.
Gruzelier, J., Seymour, K., Wilson, L., Jolley, A. and Hirsch, S. (1988). Impairments
on neuropsychologic tests of temporohippocampal and frontohippocampal functions
and word fluency in remitting schizophrenia and affective disorders. Archives of
General Psychiatry, 24, 214-217.
Harvey, P. and Pedley, M. (1989).
Auditory and visual distractibility in
schizophrenia. Schizophrenia Research, 2, 295 – 300.
Heaton, R.K., Chelune, G.J., Talley, J.L., Kay, G.G. and Curtiss, G. (1981). The
Wisconsin Card Sorting Test. Psychological Assessment Resources, Inc. USA.
Heinssen, R.K. and Victor, B.L. (1994).
Cognitive-behavioural treatment for
schizophrenia: Evolving rehabilitation techniques.
In W.D. Spaulding (ed.)
Cognitive technology in psychiatric rehabilitation (pp 159 – 181).
Lincoln:
University of Nebraska Press.
Huston, P.E. and Shakow, D. (1949) Learning capacity in schizophrenia. American
Journal of Psychiatry, 105, 881-888.
Jaeger, J. Berns, S. Tigner, A. and Douglas, E. (1992).
Remediation of
neuropsychological deficits in psychiatric populations: Rationale and methodological
considerations. Psychopharmacology Bulletin, 28, 367 – 390.
Kahneman D. (Ed) (1973). Attention and effort. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ.
Keri, S., Kelemen, O., Szekeres, G., Bagoczky, N., Erdelyi, R., Antal, A., Benedek,
G. and Janka, Z. (2000). Schizophrenics know more than they can tell: Probabilistic
classification learning in schizophrenia. Psychological Medicine, 30, 149-155.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
36
Kern, R.S. and Green, M.F. (1998). Cognitive remediation in schizophrenia. In:
Handbook in Social Functioning, K.T. Mueser and N. Tarrier (eds).
Allyn and
Bacon: Boston.
Kern, R.S., Green, M.F. and Wallace, C.J. (1997).
Declarative and procedural
learning in schizophrenia: A test of the integrity of divergent memory systems.
Cognitive Neuropsychiatry, 2, 39-50.
Kolb, B. and Whishaw, I.Q. (1983) Performance of schizophrenic patients on tests
sensitive to left or tight frontal, temporal, or parietal function in neurological patients.
Journal of Nervous and Mental Disease, 171, 435-443.
Kopelman, M.D., Wilson, B.A. and Baddeley, A.D. (1990). The Autobiographical
Memory Interview, Thames Valley Test Co., Bury St. Edmunds, UK.
Mackworth, N.H. (1948).
The breakdown of vigilance during prolonged visual
search. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 1, 6.
Malmberg, A., Lewis, G., David, A. and Allebeck, P. (1998). Premorbid adjustment
and personality in people with schizophrenia. British Journal of Psychiatry. 172, 308313
McKay, A., McKenna, P., Bentham, P., Mortimer, A. et al. (1996). Semantic memory
is impaired in schizophrenia. Biological Psychiatry. 39, 929-937.
Mirsky, A.F. (1988).
Research on schizophrenia in the NIMH laboratory of
psychology and psychopathology, 1954 – 1987. Schizophrenia Bulletin, 14, 151 –
156.
Morice, R. and Delahunty, A.
(1996).
Frontal / executive impairments in
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 22, 125-137.
Morris R.G., Rushe, T., Woodruffe, P.W.R., & Murray, R.M. (1995). Problemsolving in schizophrenia: A specific deficit in planning ability, Schizophrenia
Research, 14, 29-37.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
37
Nathaniel-James, D. A., Fletcher, P and Frith, C. D. (1997). The functional anatomy
of verbal initiation and suppression using the Hayling Test. Neuropsychologia. 35,
559-566.
Nelson, H.E. and Willison, J.R. (1991). National Adult Reading Test (NART: Test
Manual. Second Edition. NFER: Windsor, Berks.
Nopoulos, P.,
Flashman, L., Flaum, M., Arndt, S. and Andreasen, N. (1994).
Stability of cognitive functioning early in the course of schizophrenia. Schizophrenia
Research, 14, 29 – 37.
Nuechterlein, K.H. and Dawson, M.E. (1984). Information processing and attentional
functioning in the developmental course of schizophrenic disorder. Schizophrenia
Bulletin, 10, 160 – 203.
Nuechterlein, K.H., Dawson, M.E., Gitlin,M., Ventura, J., Goldstein, M.J., Snyder,
K.S., Yee, C.M. and Mintz, J. (1992). Developmental processes in schizophrenic
disorders: Longitudinal studies of vulnerability and stress. Schizophrenia Bulletin,
18, 387 – 425.
Olbrich, R. and Mussgay, L. (1990). Reduction of schizophrenic deficits by cognitive
training: An evaluative study. European Archives of Psychiatry and Neurological
Science, 239, 366 – 369.
Park, S. and Holzman, P.S. (1992) Schizophrenics show spatial working memory
deficits. Archives of General Psychiatry, 49, 975-982.
Park, S., Lenzenweger, M., Pueschel, J. and Holzman, P. (1996).
Attentional
inhibition in schizophrenia and schizotypy: A spatial negative priming study.
Cognitive Neuropsychiatry, 1, 125-149.
Reitan, R.M. (1958) Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic
brain damage. Perceptual and Motor Skills, 8, 271 – 276.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
38
Robbins, T.W., James, M., Owen, A.M., Sahakian, B.J., Lawrence, A.D., McInnes, L.
and Rabbitt, P.M.A. (1998). A study of performance on tests from the CANTAB
battery sensitive to frontal lobe dysfunction in a large sample of normal volunteers:
Implications for theories of executive functioning and cognitive gain. Journal of the
International Neuropsychologial Society, 4, 474 - 490.
Rushe, T., Woodruff, P., Murray, R. and Morris, R. (1999). Episodic memory and
learning in patients with chronic schizophrenia. Schizophrenia Research, 35, 85-96.
Schmand, B., Brand, N. and Kuipers, T. (1992) Procedural learning of cognitive and
motor skills in psychotic patients. Schizophrenia Research, 8, 157 - 170.
Serper, M., Harvey, P. and Davidson, M. (1997). Attentional and clinical neuroleptic
response in schizophrenia: A study with the continuous performance test. Cognitive
Neuropsychiatry, 2, 241-249.
Shallice, T. (1988).
From Neuropsychology to Mental Structure.
Cambridge
University Press, Cambridge.
Shallice, T., Burgess, P.W. and Frith, C.D. (1991) Can the neuropsychological casestudy approach be applied to schizophrenia? Psychological Medicine, 21, 661-673.
Spaulding, W.D. and Sullivan, M. (1991).
From the laboratory to the clinic:
Psychological methods and principles in psychiatric rehabilitation. In R.P. Liberman
(ed.). Handbook of psychiatric rehabilitation (pp 30 – 50). Elmsfrod, NY: Pergamin
Press.
Spaulding, W. Reed, D., Storzbach, D., Sullivan, M., Weiler, M. and Richardson, C.
(1998). The effects of remediational approach to cognitive therapy for schizophrenia.
In Outcome and Innovation in Psychological Treatment of Schizophrenia (T. Wykes,
N. Tarrier and S. Lewis, eds) Chichester, England: Wiley.
Spreen, O. and Benton, A.L. (1977) Neurosensory Centre for the Comprehensive
Examination of Aphasia (NCCEA).
Rev. ed., Australia: University of Vistoria,
Neuropsychological Laboratory.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
39
Squire, L.R. and Cohen, N. (1979) Memory and amnesia: Resistance to disruption
develops. Neuroscience, 11, 170-175.
Stuss, D.T., Benson, D. F., Kaplan, E.F., Weir, W.S., Naeser, M.A., Lieberman I. and
Ferrill, D. (1983). The involvement of orbito-frontal cerebrum in cognitive tasks.
Neuropsychologia, 21, 235 – 249.
Tamlyn, D., McKenna, P.J., Mortimer, A.M., Lund, C.E., Hammond, S. and
Baddeley, A.D. (1992) Memory impairment in schizophrenia: Its extent, affiliations
and neuropsychological character. Psychological Medicine, 22, 101-115.
Trenerry, M., Crosson, B., DeBoe, J. and Leber, W. (1989)
The Stroop
Neuropsychological Screening Test, Odessa, FL: Psychological Assessment
Resources.
van der Gaag, M. (1992). The results of cognitive training in schizophrenia patients.
Eburon, Delft, The Netherlands.
Vendrell, P., Junque, C., Pujol, J., Angles Jurado, M.A., Molet, J. and Grafman, J.
(1995). The role of the prefrontal regions in the Stroop task. Neuropsychologia, 33,
341 – 352.
Warrington, E.K. (1984) Recognition Memory Test, NFER-Nelson, Windsor.
Wechsler, D. (1981). The Wechsler Adult Intelligence Scale – Revised (WAIS-R)
Manual. The Psychological Corporation: New York.
Weiss, K.M., Vrtunski, P.B. and Simpson, D.M. (1988).
Information overload
disrupts digit recall performance in schizophrenics. Schizophrenia Research, 1,
299 – 303.
Wilson, B.A., Alderman, N., Burgess, P.W., Emslie, H., Evan, J.J. (1996). The
Behavioural Assessment for the Dysexecutive Syndrome.
Thames Valley Test
Company: Bury St. Edmunds.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
40
Wykes T. and Dunn, G. (1992). Cognitive deficits and the prediction of rehabilitation
success in a chronic schizophrenia group, Psychological Medicine, 22, 389 – 398.
Wykes, T. (1999).
Cognitive rehabilitation and remediation.
In: Cognitive in
Schizophrenia: Impairments, Importance and Treatment Streategies, T. Sharma and
P. Harvey (eds.) OUP: Oxford.
Wykes, T. and Sturt, E. (1986). The measurement of social behaviour in psychiatric
patients: An assessment of the reliability and validity of the Social Behaviour
Schedule. British Journal of Psychiatry, 157, 865 – 870.
Wykes, T., Reeder, C., Corner, J., Williams, C. and Everitt, B. (1999) The effects of
neurocognitive remediation on executive processing in patients with schizophrenia,
Schizophrenia Bulletin, 25, 291 – 307.
Wykes, T., Katz, R., Sturt, E. and Hemsley, D. (1992). Abnormalities of response
processing in a chronic psychiatric group.
A possible predictor of failure in
rehabilitation programmes? British Journal of Psychiatry, 157, 865-870.
Yozawitz, A. (1986) Applied neuropsychology in a psychiatric center. In I. Grant
and K.M. Adams (eds). Neuropsychological assessment of psychiatric disorders (pp
121 – 146). New York: Oxford University Press.
Zubin, J. and Spring, B. (1977).
Vulnerability: A new view of schizophrenia.
Journal of Abnormal Psychology, 86, 103 – 126.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
41
15. Bilagor
15.1 Material
1. 30 token (se sid 434) i 5 färger. Varje färgsats om 6 skall innehålla 3 olikt formade
token-par. Varje par skall bestå av ett stort och ett litet token med samma form.
(Kognitiva flexibilitets-, Minnes- och Planeringsmodulerna)
2. Åtminstone 48 tokens i samma färg. Dessa är indelade i 6 grupper om 8 tokens i
vardera (exempelvis, 8 cirklar, 8 fyrkanter, 8 stjärnor osv). (Minnes- och
Planeringsmodulerna).
3. En bunt spelkort. (Kognitiva flexibilitetsmodulen).
4. Ett urval (10 – 30) “mynt” i olika färger, former och storlekar (Kognitiva
flexibilitetsmodulen).
5. Vitt papper, som deltagaren skall skriva på (Kognitiva flexibilitets-, Minnes- och
Planeringsmodulerna)
6. Fotokopior i vissa uppgifter, som deltagaren skall göra markeringar på (olika
uppgifter i Kognitiva flexibilitets-, Minnes- och Planeringsmodulerna)
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
42
15.2 Förklaringar
1)
Stöttning/Scaffolding (sid 14); baseras på metoden att terapeuten utsträcker
deltagarens förmåga att lösa en uppgift genom att endast ge hjälp, när deltagaren har
svårigheter. Därigenom tvingas han/hon att själv, i första hand, använda de kunskaper,
som redan har förvärvats.
2)
Stöttning liknar felfri inlärning genom att tillförsäkra att deltagaren i hög grad har
framgång med att klara av uppgifterna och att risken för felsvar minimeras. Detta sker
genom noggrann reglering av komplexiteten av det material som skall inläras.
Deltagaren uppmuntras att använda inlärda kunskaper och hjälp ges till nya
inlärningsprinciper.
3)
Gruppering/Chunking (sid 20): Gruppering av material med liknande innehåll i mer
hanterbara bitar.
4)
Token (sid 42). Jmf. ”tecken ekonomier” (eng. ”token economies”). Tecken, bevis,
jetong, symbol. Här: olika föremål, som bitar i varierande former, färger och
storlekar.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
43
15.3 Hur man använder NKR-manualen
NKR-manualen består av tre moduler:
Kognitiv flexibilitet ( 8 sessioner)
Minne:
A (8 sessioner)
B (8 sessioner)
Planering:
A (12 sessioner)
B (4 sessioner)
I varje modul finns inledningsvis en lista på alla ingående uppgifter. Därefter följer
instruktioner för varje uppgift tillsammans med ett antal varianter av uppgifter - om
olika versioner behövs för olika sessioner - i stigande svårighetsgrad.
Efter uppgifterna finns en sammanfattande uppställning för modulen med en asterisk
vid det uppgiftsmaterial, som behöver kopieras före sessionen.
Alla sessionerna skall innehålla DE FLESTA uppgifterna i modulen. Det faktiska
antalet uppgifter och typ av uppgifter skall bestämmas dels utifrån den tid deltagaren
behöver för att utföra uppgifter, dels hans/hennes styrkor och svagheter. Det är viktigt
att varje session varieras och innehåller ett flertal uppgifter – från mycket enkla till
svåra.
Exempel på uppgifter, som kan inkluderas i respektive modul för en deltagare med
genomsnittliga kognitiva brister, presenteras nedan.
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
44
Kognitiv flexibilitet
Session K1
Session K2
1.Linjeuppdelning 1a & b
2.Oändlighetsfigurer A
3. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Visuella objekt 1
4. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Geometriska figurer 1
5. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Bokstäver 1
6. Plocka upp 1
7. Figur / Bakgrund 1
8. Visuell illusion 1
9. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna 1
10. Nummerväxling
11. MANIPULERING Nummer 1
12. BEGREPPSSKIFTEN
Stor / Liten
13. Nummergenerering
14. Sortera material
15. Handövning:
1. Linjeuppdelning 1a & b
2. Oändlighetsfigurer A
3. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Visuella objekt 2
4. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Bokstäver 2
5. Plocka upp 2
6. Figur / Bakgrund 2
7. Visuell illusion 2
8. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna 1
9. Nummerväxling
10. MANIPULERING Bokstavs 1
11. Spelkort
12. Myntsortering
13. BEGREPPSSKIFTEN
Hög / Mellan / Låg
14. Sortera material
15. Sortera / Bygga torn
16. Handövning:
Pekfingerslag, Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned, hand
åt sidan
Fingerslag. Knyta/Sträcka
(handflator mot varandra).
Alternerande fingerslag
Pekfingerslag, Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka–hand upp, hand ned, hand
åt sidan
Fingerslag. Knyta/Sträcka
(handflator mot varandra).
Alternerande fingerslag
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
45
Session K3
Session K4
1. Linjeuppdelning 1a & b
2. Oändlighetsfigurer B
3. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Geometriska figurer 2
4. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Bokstäver 3
5. Plocka upp 3
6. Figur / Bakgrund 3
7. Visuell illusion 3
8. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna 2
9. Nummerväxling
10. MANIPULERING Nummer 2
11. BEGREPPSSKIFTEN
Vilken bokstav är det?
12. Nummergenerering
13. Sortera material
14. Sortera / Bygga torn
15. Handövning:
1. Linjeuppdelning 2a &b
2. Oändlighetsfigurer B
3. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Visuella objekt 3
4. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Geometriska figurer 3
5. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Bokstäver 4
6. Plocka upp 1
7. Figur / Bakgrund 4
8. Visuell illusion 4
9. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna 2
10. Nummerväxling
11. MANIPULERING Form 1
12. BEGREPPSSKIFTEN
Stor / Liten
13. Nummergenerering
14. Sortera material
15. Sortera / Bygga torn
16. Handövning:
Pekfingerslag, Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Fingerslag. Knyta/Sträcka
(handflator mot varandra).
Alternerande fingerslag
Pekfingerslag, Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Fingerslag. Knyta/Sträcka
(handflator mot varandra).
Alternerande fingerslag
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
46
Session K5
Session K6
1. Linjeuppdelning 2a &b
2. Oändlighetsfigurer C
3. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Visuella objekt 4
4. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Bokstäver 5
5. Plocka upp 4
6. Figur / Bakgrund 1
7. Visuell illusion 5
8. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna 3
9. MANIPULERING Bokstavs 2
10. Spelkort
11. BEGREPPSSKIFTEN
Hög / Mellan / Låg
12. Sortera material
13. Sortera / Bygga torn
14. Handövning:
1. Linjeuppdelning 2a & b
2. Oändlighetsfigurer C
3. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Geometriska figurer 4
4. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Bokstäver 6
5. Plocka upp 2
6. Figur / Bakgrund 2
7. Visuell illusion 6
8. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna 3
9. Nummerväxling
10. MANIPULERING Nummer 3
11. BEGREPPSSKIFTEN
Vilken bokstav är det?
12. Nummergenerering
13. Sortera material
14. Sortera / Bygga torn
15. Handövning:
Pekfingerslag, Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Fingerslag. Knyta/Sträcka
(handflator mot varandra).
Alternerande fingerslag
Pekfingerslag, Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Fingerslag. Knyta/Sträcka
(handflator mot varandra).
Alternerande fingerslag
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
47
Session K7
Session K8
1. Linjeuppdelning 3a & b
2. Oändlighetsfigurer B
3. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Visuella objekt 4
4. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Geometriska figurer 5
5. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Bokstäver 7
6. Plocka upp 5
7. Figur / Bakgrund 3
8. Visuell illusion 7
9. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna 4
10. MANIPULERING Form 2
11. Myntsortering
12. BEGREPPSSKIFTEN
Stor / Liten
13. Sortera material
14. Sortera / Bygga torn
15. Handövning:
1. Linjeuppdelning 3a & b
2. Oändlighetsfigurer C
3. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Visuella objekt 6
4. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Geometriska figurer 6
5. ÖVERLAPPANDE FIGURER
Bokstäver 8
6. Plocka upp 3
7. Figur / Bakgrund 4
8. Visuell illusion 8
9. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna 4
10. Nummerväxling
11. MANIPULERING Bokstavs 3
12. Spelkort
13. Myntsortering
14. BEGREPPSSKIFTEN
Hög / Mellan / Låg
15. Nummergenerering
16. Sortera material
17. Sortera / Bygga torn
18. Handövning:
Pekfingerslag, Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Fingerslag. Knyta/Sträcka
(handflator mot varandra).
Alternerande fingerslag
Pekfingerslag, Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Fingerslag. Knyta/Sträcka
(handflator mot varandra).
Alternerande fingerslag
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
48
Minne A
Session MA1
Session MA2
1. Multipel Visuell avsökning 1
2. Symbolkopiering 1
3. Fördröjt svar 1
4. Visuell Del - Helhetsanalys 1
5. TRANSFORMATIONER
Visuell förändring 1
6. Begreppsmanipulering 1
7. Visuo-Kinetisk funktion 1
8. Verbal manipulering 1
9. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna
10. Teckensekvenser
11. Sortera / Bygga torn
12. Handövning:
1. Multipel Visuell avsökning 2
2. Symbolkopiering 2
3. Fördröjt svar 2
4. Ordningsrelaterad avsökning 1
5. TRANSFORMATIONER
Visuell rotation 1
6. Begreppsmanipulering 2
7. Visuo-Kinetisk funktion 1
8. Verbal manipulering 2
9. Förståelse 1
10. BEGREPPSSKIFTEN
Stor / Liten
11. Teckensekvenser
12. Sortera / Bygga torn
13. Handövning:
Pekfingerslag. Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Alternerande fingerslag
Pekfingerslag. Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Alternerande fingerslag
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
49
Session MA3
Session MA4
1. Multipel Visuell avsökning 3
2. Symbolkopiering 3
3. Fördröjt svar 3
4. Verbalt fördröjt svar
5.Ordningsrelaterad avsökning 2
6. Visuell Del - Helhetsanalys 2
7. TRANSFORMATIONER
Visuell förändring 2
8. TRANSFORMATIONER
Visuell rotation 2
9. TRANSFORMATIONERVertikalerDiagonaler-Horisontaler
10. Begreppsmanipulering 3
11. Visuo-Kinetisk funktion 1
12. Teckensekvenser
13. Sortera material
14. Handövning:
1. Multipel Visuell avsökning 4
2. Symbolkopiering 4
3. Fördröjt svar 4
4. Ordningsrelaterad avsökning 3
5. Visuell Del - Helhetsanalys 3
6. TRANSFORMATIONER
Visuell förändring 3
7. TRANSFORMATIONER
Visuell rotation 3
8. Begreppsmanipulering 4
9. Visuo-Kinetisk funktion 1
10. Verbal manipulering 3
11. Förståelse 2
12. BEGREPPSSKIFTEN
Hög / Mellan / Låg
13. Sortera / Bygga torn
14. Handövning:
Pekfingerslag. Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Alternerande fingerslag
Pekfingerslag. Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Alternerande fingerslag
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
50
Session MA5
Session MA6
1. Multipel Visuell avsökning 5
2. Symbolkopiering 5
3. Fördröjt svar 5
4. Verbalt fördröjt svar
5. Ordningsrelaterad avsökning 4.
Visuell Del - Helhetsanalys 4
5. TRANSFORMATIONER
Visuell förändring 4
6. TRANSFORMATIONER
Visuell rotation 4
7. Begreppsmanipulering 5
8. Visuo-Kinetisk funktion 2
9. Verbal manipulering 4
10. Förståelse 3
11. BEGREPPSSKIFTEN
Vilken bokstav är det?
12. Teckensekvenser
13. Sortera / Bygga torn
14. Handövning:
1. Multipel Visuell avsökning 6
2. Symbolkopiering 6
3. Fördröjt svar 6
4. Ordningsrelaterad avsökning
5. Visuell Del - Helhetsanalys 5
6. TRANSFORMATIONER
Visuell förändring 5
7. TRANSFORMATIONER
Visuell rotation 5
8. TRANSFORMATIONERVertikalerDiagonaler-Horisontaler
9. Begreppsmanipulering 6
10. Visuo-Kinetisk funktion 2
11. Verbal manipulering 5
12. Förståelse 4
13. Teckensekvenser
14. Handövning:
Pekfingerslag. Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Alternerande fingerslag
Pekfingerslag. Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Alternerande fingerslag
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
51
Session MA7
Session MA8
1. Multipel Visuell avsökning 7
2. Symbolkopiering 7
3. Fördröjt svar 7
4. Verbalt fördröjt svar
5. Ordningsrelaterad avsökning
6. Visuell Del - Helhetsanalys 6
7. TRANSFORMATIONER
Visuell förändring 6
8. TRANSFORMATIONER
Visuell rotation 6
9. Begreppsmanipulering 7
10. Visuo-Kinetisk funktion 2
11. Verbal manipulering 6
12. Förståelse 5
13. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna 2
14. Sortera material
15. Sortera / Bygga torn
16. Handövning:
1.Multipel Visuell avsökning 8
2. Symbolkopiering 8
3. Fördröjt svar 8
4. Ordningsrelaterad avsökning 7
5.Visuell Del - Helhetsanalys 7
6. TRANSFORMATIONER
Visuell förändring 7
7. TRANSFORMATIONER
Visuell rotation 7
8. TRANSFORMATIONERVertikalerDiagonaler-Horisontaler
9. Begreppsmanipulering 8
10. Visuo-Kinetisk funktion 2
11. Verbal manipulering 7
12. Förståelse 6
13. Teckensekvenser
14. Sortera material
15. Sortera / Bygga torn
16. Handövning:
Pekfingerslag. Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Alternerande fingerslag
Pekfingerslag. Allfingerslag
Handvändning. Handflatelyft
Knyta/sträcka – hand upp, hand ned,
hand åt sidan
Alternerande fingerslag
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
52
Minne B
Session MB1
Session MB2
1. Fördröjt svar 1
2. Multipel Visuell avsökning 1
3. Dubbel räkning 1
4. Seriesökning 1
5. Visuell jämförelse 1
6. Verbal manipulering 1
7. Förståelse 1
8. Visuo-Kinetisk funktion 2
9. BEGREPPSSKIFTEN
Stor / Liten
10. Teckensekvenser
11. Sortera / Bygga torn
12. Handövning:
1. Fördröjt svar 2
2. Multipel Visuell avsökning 2
3. Nummer / Formsekvenser 1
4. Dubbel räkning 2
5. Seriesökning 1
6. Visuell jämförelse 2
7. Verbal manipulering 2
8. Förståelse 2
9. Teckensekvenser
10. Sortera material
11. Sortera / Bygga torn
12. Handövning:
Fingertrum
Fingerslag
Sju fingrar
Slagsekvenser
Handrörelser
Fingertrum
Fingerslag
Sju fingrar
Slagsekvenser
Handrörelser
Session MB3
Session MB4
1. Multipel Visuell avsökning 3
2. Nummer / Formsekvenser 2
3. Dubbel räkning 3
4. Seriesökning 1
5. Visuell jämförelse 3
6. Verbal manipulering 3
7. Förståelse 3
8. Visuo-Kinetisk funktion 1
9. Teckensekvenser
10. Handövning:
1. Fördröjt svar 3
2. Multipel Visuell avsökning 4
3. Nummer / Formsekvenser 3
4. Dubbel räkning 4
5. Seriesökning 1
6. Nummerspårning 1
7. Verbal manipulering 4
8. Förståelse 4
9. Teckensekvenser
10. Sortera material
11. Sortera / Bygga torn
12. Handövning:
Fingertrum
Fingerslag
Sju fingrar
Slagsekvenser
Handrörelser
Fingertrum
Fingerslag
Sju fingrar
Slagsekvenser
Handrörelser
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
53
Session MB5
Session MB6
1. Fördröjt svar 4
2. Multipel Visuell avsökning 5
3. Nummer / Formsekvenser 4
4. Dubbel räkning 5
5. Seriesökning 2
6. Visuell jämförelse 4
7. Verbal manipulering 5
8. Förståelse 5
9. Visuo-Kinetisk funktion 1
10. BEGREPPSSKIFTEN
Udda / Jämna
11. Teckensekvenser
12. Handövning:
1. Fördröjt svar 5
2. Multipel Visuell avsökning 6
3. Nummer / Formsekvenser 5
4. Dubbel räkning 6
5. Seriesökning 2
6. Visuell jämförelse 5
7. Nummerspårning 2
8. Verbal manipulering 6
9. Förståelse 6
10. Visuo-Kinetisk funktion 2
11. Teckensekvenser
12. Handövning:
Fingertrum
Fingerslag
Sju fingrar
Slagsekvenser
Handrörelser
Fingertrum
Fingerslag
Sju fingrar
Slagsekvenser
Handrörelser
Session MB7
Session MB8
1. Fördröjt svar 6
2. Multipel Visuell avsökning 7
3. Nummer / Formsekvenser 6
4. Dubbel räkning 7
5. Seriesökning 2
6. Visuell jämförelse 6
7. Verbal manipulering 7
8. Förståelse 7
9. Visuo-Kinetisk funktion 2
10. Sortera / Bygga torn
11. Handövning:
1. Fördröjt svar 7
2. Multipel Visuell avsökning 8
3. Nummer / Formsekvenser 7
8. Dubbel räkning 8
9. Seriesökning 2
10. Visuell jämförelse 7
11. Nummerspårning 3
12. Verbal manipulering 8
13. Förståelse 8
14. Visuo-Kinetisk funktion 1
15. BEGREPPSSKIFTEN
Hög / Mellan / Låg
16. Teckensekvenser
17. Handövning:
Fingertrum
Fingerslag
Sju fingrar
Slagsekvenser
Handrörelser
Fingertrum
Fingerslag
Sju fingrar
Slagsekvenser
Handrörelser
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
54
Planering A
Session PA1
Session PA2
1. Överlappande figurer 1
2. Seriesökning
3. Fördröjt svar 1
4. Klosskonstruktion 1
5. Multipel Visuell avsökning 1
6. Symbolkopiering 1
7. Verbal association 1
8. Visuell jämförelse 1
9. Dubbel räkning 1
10. Verbal manipulering 1
11. Teckensekvenser
12. Handövning:
1. Delad sökning 1
2. Seriesökning
3. Fördröjt svar 2
4. Klosskonstruktion 2
5. Multipel Visuell avsökning 2
6. Kategorier 1
7. Visuo-Kinetisk funktion 2
8. Verbal jämförelse 1
9. Verbal association 2
10. Visuell jämförelse 2
11. Nummer / Bokstavsgenerering
12. Verbal manipulering 2
13. Förståelse 1
14. Handövning:
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Session PA3
Session PA4
1. Överlappande figurer 2
2. Delad sökning 2
3. Seriesökning
4. Ordningsrel. händelseförlopp 1
5. Fördröjt svar 3
6. Klosskonstruktion 3
7. Ordningsrelaterad avsökning 1
8. Symbolkopiering 2
9. Kategorier 2
10. Verbal association 3
11. Visuell jämförelse 3
12. Nummer / Bokstavsgenerering
13. Dubbel räkning 2
14. Verbal manipulering 3
15. Sortera / Bygga torn
16. Handövning:
1. Delad sökning 3
2. Seriesökning
3. Fördröjt svar 4
4. Klosskonstruktion 4
5. Multipel Visuell avsökning 3
6. Kategorier 3
7. Visuo-Kinetisk funktion 1
8. Visuell jämförelse 2
9. Verbal association 4
10. Visuell jämförelse 4
11. Verbal manipulering 4
12. Förståelse 2
13. Teckensekvenser
14. Handövning:
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
55
Session PA5
Session PA6
1. Seriesökning
2. Fördröjt svar 5
3. Klosskonstruktion 5
4. Ordningsrelaterad avsökning 2
5. Symbolkopiering 3
6. Kategorier 4
7. Verbal association 5
8. Visuell jämförelse 5
9. Nummer / Bokstavsgenerering
10. Dubbel räkning 3
11. Verbal manipulering 5
12. Förståelse 3
13. Teckensekvenser
14. Handövning:
1. Överlappande figurer 3
2. Delad sökning 4
4. Seriesökning
5. Fördröjt svar 6
6. Klosskonstruktion 6
7. Ordningsrelaterad avsökning 3
8. Kategorier 5
9. Visuo-Kinetisk funktion 2
10. Verbal jämförelse 3
11. Verbal association 6
12. Nummer / Bokstavsgenerering
13. Verbal manipulering 6
14. Sortera material
15. Sortera / Bygga torn
16. Handövning:
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Session PA7
Session PA8
1. Delad sökning 5
2. Seriesökning
3. Ordningsrel. händelseförlopp 2
4. Fördröjt svar 7
5. Klosskonstruktion 7
6. Multipel Visuell avsökning 4
7. Symbolkopiering 4
8. Kategorier 6
9. Verbal association 7
10. Visuell jämförelse 6
11. Nummer / Bokstavsgenerering
12. Verbal manipulering 7
13. Förståelse 4
14. Teckensekvenser
15. Handövning:
1. Överlappande figurer 4
2. Delad sökning 6
3. Seriesökning
4. Fördröjt svar 8
5. Klosskonstruktion 8
6. Multipel Visuell avsökning 5
7. Ordningsrelaterad avsökning 4
8. Kategorier 7
9. Visuo-Kinetisk funktion 2
10. Verbal jämförelse 4
11. Verbal association 8
12. Visuell jämförelse 7
13. Dubbel räkning 4
14. Verbal manipulering 8
15. Förståelse 5
16. Teckensekvenser
17. Handövning:
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
56
Session PA9
Session PA10
1. Delad sökning 7
2. Seriesökning
3. Fördröjt svar 9
4. Klosskonstruktion 9
5. Ordningsrelaterad avsökning 4
6. Symbolkopiering 5
7. Kategorier 8
8. Myntsortering
9. Verbal association 9
10. Visuell jämförelse 8
11. Nummer / Bokstavsgenerering
12. Verbal manipulering 9
13. Förståelse 6
14. Sortera / Bygga torn
15. Handövning:
1. Delad sökning 8
2. Seriesökning
3. Fördröjt svar 10
4. Klosskonstruktion 10
5. Multipel Visuell avsökning 6
6. Kategorier 9
7. Visuo-Kinetisk funktion 1
8. Verbal jämförelse 5
9. Verbal association 10
10. Visuell jämförelse 9
11. Nummer / Bokstavsgenerering
12. Dubbel räkning 5
13. Förståelse 7
14. Teckensekvenser
15. Handövning:
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Session 11
Session 12
1. Överlappande figurer 5
2. Delad sökning 9
3. Seriesökning
4. Fördröjt svar 11
5. Klosskonstruktion 11
6. Ordningsrelaterad avsökning 5
7. Symbolkopiering 6
8. Kategorier 10
9. Verbal jämförelse 6
10. Verbal association 11
11. Visuell jämförelse 10
12. Dubbel räkning 6
13. Verbal manipulering 10
14. Förståelse 8
15. Teckensekvenser
16. Sortera material
17. Sortera / Bygga torn
18. Handövning:
1. Delad sökning 10
2. Seriesökning
3. Ordningsrel. händelseförlopp 3
4. Fördröjt svar 12
5. Klosskonstruktion 12
6. Multipel Visuell avsökning 7
7. Kategorier 11
8. Visuo-Kinetisk funktion 2
9. Verbal jämförelse 7
10. Verbal association 12
11. Visuell jämförelse 11
12. Nummer / Bokstavsgenerering
13. Dubbel räkning 7
14. Verbal manipulering 11
15. Förståelse 9
16. Teckensekvenser
17. Handövning:
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Dubbel handväxling
Knyta - Sträcka - Växling
Samtidiga slag
Tre-slagssekvenser
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
57
Planering B
Session PB1
Session PB2
1. Tidsskattning 1
2. Visuell avsökning 1
3. Dubbla uppgifter 1
4. Karta 1
5. Dataorganisation 1
6. Verbal manipulering 1
7. Steg för steg 1
8. Förståelse 1
1. Tidsskattning 2
2. Visuell avsökning 2
3. Dubbla uppgifter 2
4. Dataorganisation 2
5. Karta 2
6. Verbal manipulering 2
7. Mönsterkopiering 1
8. Symboliskt resonerande 1
9. Verbalt ordningsrelaterande 1
10. Förståelse 2
11. Steg för steg 2
12. Handövningar - lämpliga
Tilläggsregel:
+ 15 minuter för lämpliga
Tecken- och Handövningsuppgifter
Tilläggsregel:
Skriv upp tids åtgången för att
lära in Karta 2 innan du
besvarar frågorna
Session PB3
Session PB4
1. Tidsskattning 3
2. Mönsterkopiering 2
3. Verbal manipulering 3
4. Visuell avsökning 3
5. Symboliskt resonerande 2
6. Dataorganisation 3
7. Dubbla uppgifter 3
8. Förståelse 3
9. Steg för steg 3
10. Handövningar - lämpliga
1. Tidsskattning 4
2. Symboliskt resonerande 3
3. Dubbla uppgifter 4
4. Verbal manipulering 4
5. Nummerbildning 1
6. Karta 3
7. Verbalt ordningsrelaterande 2
8. Mönsterkopiering 3
9. Steg för steg 4
Tilläggsregler:
1. Registrera tidsåtgången för
att förstå uppgiften Förståelse
innan du börjar besvara
frågorna
2. Lämna minst 5 minuter i
slutet av sessionen för lämpliga
handövningar
Använd all överbliven tid till
lämpliga:
1. Handövningar
2. Kategoriseringsuppgifter
(t ex sortering, sortera-bygga
torn, arbetsminneuppgifter)
3. Distraktions och
generativitets-övningar (t ex
begreppsskiften, nummergenerering)
Copyright© Sverige: Richard Stenmark, e-post: [email protected]
Behavior & Brain - Krankajen 14 - 211 12 Malmö
58