Patientidentitet
Anhörig namn, relation
Tel.nr
Tel.nr distriktsköterska
Telnr/Faxnr till avd:
Tel.nr akuten
Checklista vid inskrivning i palliativ vård – Fylls i av ansvarig sjuksköterska
Hjälpmedel för hemsjukvård. Förvaras ej i patientens hem. Destrueras efter att patienten avlidit.
Ej journalhandling.
Finns uppgift om
Brytpunktsamtal med läkare
Önskar vård i hemmet om möjligt
Ansvarig läkare på sjukhus
Ansvarig läkare primärvård/hemsjukvård
Vem är omvårdnadsansvarig ssk i kommunen?
Vem är omvårdnadsansvarig ssk på sjukhuset?
Dödsbevis skrivs, om möjligt, av Dr:
Samtycke från patienten att information får lämnas?
Till vem?
När vill närstående kontaktas? Dag? Natt?
Patienten är informerad om sjukdomen?
Närstående är informerade om sjukdomen?
Närstående är informerade om förväntat dödsfall?
Vill patient/närstående ha läkarsamtal?
Har närstående erhållit broschyren Livets sista tid?
Har patient/närstående fått information om
närståendepenning?
HLR
JA
NEJ
Namn etc.
Datum
Datum
Datum
Datum
Ordinationer och önskemål skall dokumenteras i omvårdnadsjournal.
Finns uppgift om
Läkemedelslista/doslista
Trygghetsordination/ vidbehovsordinationer
Åtgärder i relation till prognos (Vårdplan)
Utsättning av tablettbehandling
Arbetsterapeutiska/sjukgymnastiska åtgärder
Psykosociala åtgärder
Existentiella/andliga behov
Hemtjänst/hemsjukvård
Öppen retur
Efterlevandesamtal
JA
NEJ
Kommentar
Läkare kan fastställa döden på den undersökning som tjänstgörande sjuksköterska utfört och behöver ej kontaktas
jourtid
JA
NEJ
Godkänt av läkare:
Datum
Uppdaterat
Uppdaterat
Datum:
Uppdaterat
Uppdaterat
Uppdaterat
Uppdaterat
Uppdaterat
17-07-15
