Vad är barnmisshandel? Barnmisshandel innebär att en vuxen person utsätter ett barn för ett fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov (SOU 2001:72). 1979 var Sverige först i världen med att anta en lag mot barnaga. Då vidgades perspektivet på misshandel till att inbegripa våld mot barn som bestraffning och i uppfostringssammanhang. Försummelse ”Barn försummas när deras basbehov inte blir tillfredsställda oberoende av orsak” Dubowitz H, Black M, Starr RH, Zuravin S. A conceptual definition of child neglect. Criminal justice and behaviour 1993;20:8-26 Försummelse och omsorgssvikt kan vara väldigt svårt att beskriva. Definitionen här ovan är ett försök att beskriva komplexiteten på ett enkelt sätt. Graden av försummelse kan naturligtvis skifta enormt och därmed effekterna. Det är viktigt att komma ihåg att försummelse kan ge medicinska konsekvenser och/eller ha effekt på barnets hälsa. Det kan finnas flera olika orsaker till varför barn försummas. Om ett barn t ex har fel kläder för årstiden kan det ju bero på att familjen har så dålig ekonomi att vårdnadshavarna inte har råd att köpa vinteroverall. Men det kan också bero på att man låter barnet gå ut i för tunna kläder som ett straff i uppfostringssyfte. Orsaken kan även vara att vårdnadshavaren är lågbegåvad och inte förstår vikten av att barnet har varmare kläder vintertid. Som personal kan man känna sig kluven inför att göra en anmälan utifrån försummelse om man samtidigt upplever att vårdnadshavarna gör så gott de kan eller agerar utifrån sin livsstil. Anledningen till försummelsen påverkar inte hälso- och sjukvårdens plikt att anmäla missförhållanden till socialtjänsten. Däremot är orsaken till att barnet försummas avgörande för vilka insatser socialtjänsten anser behövs i familjen. Psykisk misshandel Psykisk misshandel mot barn innebär att en vuxen hotar, kritiserar, förolämpar, skrämmer eller på andra sätt inte visar att han eller hon bryr sig om barnet. Den här formen av misshandel är i många fall svårt att upptäcka. Det kan behövas en långvarig och kontinuerlig kontakt för att det ska vara möjligt att se och förstå. Våld mellan vuxna I Sverige betraktas dessa barn som brottsoffer även om de själva inte blivit slagna. Den här gruppen barn upptäcks inte i första hand av barnsjukvården. Inom verksamheter som mödra-, barnhälsovård och akutsjukvård samt vuxenpsykiatri har man ofta större möjlighet att identifiera dessa familjer då uppgifter om våld mellan vuxna och familjestruktur kan framkomma där. Fysisk misshandel Fysisk barnmisshandel innebär att en vuxen person orsakar ett barn kroppsskada, sjukdom, smärta eller försätter barnet i vanmakt eller liknande tillstånd. Skador som beror på våld mot barn kan naturligtvis variera vad det gäller både den tillfogade skadans allvarlighetsgrad men också vilken typ av våld som orsakat skadan. Skador kan vara tillfogade genom impulsutlösta handlingar, systematiskt våld eller i uppfostringssyfte. Skadorna kan vara allt ifrån rodnader och blåmärken till skador som kräver intensivvård. Spektrumet är således stort och symtombilden ofta vag då få skador ses endast vid barnmisshandel och anamnes ofta är bristfällig eller felaktig. Skadans art och anamnes måste alltid ses i relation till barnets ålder. Ett spädbarn får inte blåmärken på knäna vid lek eller normala olycksfall medan det är helt normalt hos en fyraåring. Att ställa rätt diagnos kan vara mycket komplicerat. Differentialdiagnoser De flesta skador och symtom som förekommer vid barnmisshandel kan också ses vid vissa sjukdomstillstånd och olycksfall. Därför är det av största vikt att parallellt göra utredningar för barnmisshandel såväl som de differentialdiagnoser som symtomen kräver. Sexuella övergrepp Den vuxne utnyttjar barnets beroendeställning och barnet förmås eller tvingas till deltagande genom manipulation, övertalning, påtryckning, utpressning eller våld. Det är en handling som kränker barnets integritet, och som barn inte kan förstå, inte är moget för och inte kan ge sitt informerade samtycke till. SoS 1991:3 Sexuella övergrepp förekommer i alla åldersgrupper, i alla samhällsgrupper, miljöer och kulturer och i alla kombinationer av kön, ålder och social relation mellan förövaren och offer. Sexuella övergrepp kan ske på alla anatomiska genomförbara sätt. Det finns ingen parallellitet mellan eventuell förekomst av sexuella övergrepp och viss grad av fysiska skador. Det betyder att avsaknad av fynd i status inte behöver innebära att övergrepp inte har skett. Övergreppet kan vara av sådan karaktär att inga tecken eller märken lämnas på barnets kropp. Att tvingas se på porrfilm eller onanera en vuxen ger inga fysiska skador på barnet. Men även om ett vaginalt eller analt övergrepp skett är det inte säkert att man kan hitta medicinska fynd som bevisar det. Barn utsätts ofta för övergrepp genom manipulation, övertalning, påtryckning, utpressning vilket kan innebära att inget våld nödvändigtvis måste användas. Den vanligaste förövaren är dessutom någon som barnet känner väl. Det gör att förövaren under lång tid kan ha bearbetat barnet och byggt upp en relation som möjliggör övergreppet utan våld. Eventuella skador i underlivet läker fort, så även när skador uppkommit är risken stor att dessa läkt innan barnet undersökts. Differentialdiagnoser Det är av stor vikt att man parallellt med en medicinsk utredning av misstänkt sexuellt övergrepp, utifrån barnets symtom, även utreder/utesluter andra eventuella orsaker såsom t.ex. svampinfektioner, främmande kropp, bakteriella infektioner, hudsjukdomar, missbildningar mm.