Vårdprogram
HbA1c -kriterier för diagnos av diabetes
mellitus typ 2 hos vuxna
Bakgrund
2011 rekommenderade WHO användningen av HbA1c för att diagnostisera
diabetes [1] som en kompletterande metod. Tidigare glukosbaserade kriterier kvarstår
oförändrade. Det är inte tanken att användningen av HbA1c skall ersätta glukosbaserade
diagnoser utan just vara ett komplement. De nya diagnoskriterierna införs i Sverige 1/1 2014
efter samråd mellan Svensk Förening för Diabetologi (SFD), Svensk Förening för
sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD), Equalis Expertgrupp för proteinanalyser och Svensk
Förening för Klinisk Kemi (SFKK) [2].
HbA1c
HbA1c mäter glykosyleringen (sockerinlagringen) av erytrocytens hemoglobin
och HbA1c speglar den genomsnittliga glukosnivån i blodet under erytrocytens livstid. Det
senare innebär att alla tillstånd med förkortad eller förlängd erytrocytöverlevnad liksom en
hög andel nybildade erytrocyter, i hög grad kan påverka HbA1c-nivån. En erytrocyt lever
cirka 110 dagar i snitt och cirka 50% av HbA1c bestäms av blodglukos den senaste månaden
och 10% av glukosnivåerna för tiden mer än 3 månader sedan [3].
Hemoglobinets struktur kan även påverka analysresultatet och den övervägande
delen skall vara HbA. Förekomsten av hemoglobinopatier kan både påverka analysresultatet
liksom erytrocytens överlevnadstid [3,4]. Förmågan att trots förekomst av hemoglobinopati ge
ett riktigt HbA1c svar skiljer sig åt mellan olika analysmetoder. Be det lokala laboratoriet om
besked.
Vissa sjukdomar kan därutöver påverka glykosyleringen av hemoglobinet eller
interferera med HbA1c-analysen [5].
Såväl patientnära HbA1c-analys som analys på ett centralt laboratorium är
möjligt att använda för diagnostik. En fungerande kvalitetsuppföljning och att gjorda analyser
väl överensstämmer med internationella referensvärden är ett WHO-krav för diagnostik [1].
Svenska kvalitetskrav på HbA1c-analyser är höga; noggrannheten skall vara bättre än +/- 3,5
mmol/mol på nivån 48 mmol/mol [2].
Tabell 1 beskriver tillstånd där HbA1c kan påverkas och där klinikern får göra
en värdering av möjligheten att lita på ett HbA1c-värde. Såväl falskt för höga respektive falskt
för låga värden kan uppstå.
Tillstånd där HbA1c aldrig skall användas för diagnos
Tabell 2 beskriver situationer där HbA1c aldrig skall användas för diagnos.
Framför allt vid kort sjukdomsduration finns risk att HbA1c är normalt trots att en diabetes
föreligger. Vid misstanke om hyperglykemisymptom skall aldrig HbA1c användas för
diagnos.
Skäl att använda HbA1c för diagnos
Vid typ 2 diabetes får patienten symptomgivande hyperglykemi vanligen först
sent i sjukdomsförloppet. Diagnosen ställs därför ofta i samband med att en
diabeteskomplikation inträffat. En viktig uppgift för vården är att tidigt identifiera
symptomfria patienter med störd glukosmetabolism. Insättande av livsstils- och eventuell
läkemedelsbehandling kan påtagligt minska riken för allvarliga hjärt-kärlhändelser. Ingen av
våra tidigare diagnoskriterier för diabetes baserade på antingen två förhöjda
fasteplasmaglukos, två förhöjda 2-timmars plasmaglukos eller ett förhöjt slumpplasmaglukos
med hyperglykemisymptom identifierar samtliga personer med förhöjd hjärt-kärlrisk pga.
störd glukosmetabolism. Samma begränsning gäller för HbA1c. De olika diagnostiska
metoderna överlappar varandra enbart delvis, och de olika identifierade grupperna har
dessutom något olika kardiovaskulär risk [5,6,7,8]. En enklare provtagning med HbA1c, utan
krav på fasta eller vila eller påverkan på provet av akut stress innebär stora fördelar för
vården. HbA1c har till skillnad från glukos en liten variationskoefficient på provet och en
försumbar dag till dag variabiliteten [6]. Enkelheten kommer sannolikt att leda till att flera
patienter undersöks och att diagnosen förhoppningsvis ställs tidigare. Det är viktig att komma
ihåg att HbA1c med gränsen 48 mmol/mol identifierar färre, bara 2/3, av de diabetespatienter
som identifieras med fasteplasmaglukos ≥ 7,0 mmol/l [9]. För att ej förlora viktig information
om ett förhöjt blodsocker skall alltid ett p-glukos (slumpvärde) tas vid HbA1c-provtagning för
diagnostik.
Diagnoskriterier för diabetes, HbA1c ≥ 48 mmol/mol
De tidigare diagnoskriterierna för diabetes kvarstår oförändrade. Nytt är att
HbA1c ≥ 48 mmol/mol tillkommer som diagnostisk gräns för diabetes. Liksom för
glukosprover skall, om patienten inte har hyperglykemisymptom, ett konfirmerande prov tas
om en annan dag [1]. Ett andra bekräftande HbA1c-prov bör tas inom 2 veckor. Ytterligare ett
diagnostiskt kriterium har tillkommit. Det räcker med ett HbA1c-värde ≥ 48 mmol/mol om
samtidigt ett f-plasmaglukos och/eller 2-timmars plasmaglukosvärde är över gränsen för
diabetes [9]. Diagnoskriterierna sammanfattas i tabell 3.
Om HbA1c < 48 mmol/mol
Ett HbA1c < 48 mmol/mol utesluter aldrig förekomsten av diabetes [1]. Oral
glukosbelastning (OGTT) bör alltid övervägas om misstanke om diabetes kvarstår. Risken att
diabetes redan föreligger liksom risken att i framtiden utveckla diabetes stiger desto högre
HbA1c-nivån är. I intervallet 42-47 mmol/mol bedöms risken att utveckla diabetes vara stor. I
vissa fall kan även patienter med lägre HbA1c ha stor risk att utveckla diabetes, t.ex. vid
tidigare graviditetsdiabetes, uttalad diabeteshereditet eller övergående hyperglykemi i
samband med akut sjukdom. Uppföljning av patientens hela situation inklusive av HbA1c får
bestämmas efter en global skattning av risken för allvarlig hjärt-kärlhändelse eller
diabetesutveckling. För förslag på handläggning se tabell 4.
Tabell 1. Olika mekanismer och tillstånd där HbA1c nivån kan påverkas [2,5]
Mekanism
Exempel på tillstånd
Förändrad erytrocytomsättning
Hemoglobinopatier
Anemi
Behandling av anemi
Kronisk njursvikt
Kronisk leversjukdom
Splenektomi respektive splenomegali
Reumatoid artrit
Vissa läkemedel ex antiretrovirala för HIV
Tillstånd som påverkar glykosylering av
hemoglobin
Kronisk njursvikt,
uttalad alkoholism
Tillstånd som påverkar analysen av HbA1c
Hemoglobinopatier
Uttalat höga triglycerider
Tabell 2. Tillstånd då HbA1c aldrig skall användas för diagnos [2].
Misstanke om diabetes mellitus typ 1
Barn och unga < 20 år
Gravida eller nyförlösta (< 2 månader)
Misstanke om kort duration av diabetes (< 2 månader)
Akut sjukdom vilken misstänkts utlösa diabetes
Blodsockerhöjande medicinering (< 2 månader), t.ex. kortison, antipsykotisk medicinering
Vid skada eller operation av pankreas
Njursvikt
Leversvikt
HIV-infektion
Anemi
Hemoglobinopati
Tabell 3. Diagnoskriterier för diagnos av diabetes gällande från 1/1 2014
Faste p-glukos ≥ 7,0 mmol/l (konfirmerande prov en annan dag fordras)
Eller
2-timmars P-glukos ≥ 12,2 (kapillärt) alt. 11,1 (venöst) mmol/l (konfirmerande prov vid
annat tillfälle fordras)
Eller
Slumpmässigt P-glukos ≥ 12,2 (kapillärt) alt. 11,1 (venöst) mmol/l vid samtidiga
hyperglykemisymptom
Eller
HbA1c ≥ 48 mmol/mol (konfirmerande prov en annan dag fordras)
Eller
HbA1c ≥ 48 mmol/mol samtidigt som faste P-glukos ≥ 7,0 mmol/l eller 2-timmars P-glukos
≥ 12,2 (kapillärt) alt. 11,1 (venöst) mmol/l
Tabell 4. Åtgärder vid HbA1c < 48 mmol/mol [2].
HbA1c 42-47 mmol/mol
Patienten kan ändå ha diabetes – överväg oral glukosbelastning
Hög risk att utveckla diabetes i framtiden
Livsstilsråd – främst beträffande rökning, fysisk aktivitet, kost
Skatta patientens allmänna hjärt-kärlrisk och behandla vid behov
Skatta patientens risk att utveckla diabetes och kontrollera om HbA1c efter 6 (-12) månader
HbA1c < 42 mmol/mol
Livsstilsråd – främst beträffande rökning, fysisk aktivitet, kost
Skatta patientens allmänna hjärt-kärlrisk och behandla vid behov
Enstaka patienter* kan ändå ha hög risk att utveckla diabetes – gör individuell riskskattning
HbA1c kontroll efter individuell bedömning
* t.ex. vid tidigare graviditetsdiabetes, uttalad diabeteshereditet eller övergående
hyperglykemi i samband med akut sjukdom.
Referenser
1
Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. World Health
Organization 2011, WHO/NMH/CHP/CPM/11.1.
2
Lilja M, Jansson S, Alvarsson M et al. HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av
diabetes mellitus. Samordnat införande i Sverige januari 2014. Läkartidningen
2013;110:CLDX
3
Gallagher EJ, Le Roith D, Bloomgarden Z. Reviw of hemoglobin A(1c) in the management
of diabetes. J Diabetes. 2009;1:9-17.
4
John WG; UK Department of Health Advisory Committee on Diabetes. Use of HbA1c in
the diagnosis of diabetes mellitus in the UK. The implementation of World Health
Organization guidance 2011. Diabet Med 2012;29:1350-57.
5
DECODE study group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype
of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ. 1998;317:3715.
6
International expert committee. International expert committee report on the role of the A1C
assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1327-34.
7
Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. World
Health Organization 2006, WHO/NCD/NCS/99,2.
8
Selvin E, Michael Steffes W, Gregg E, et al. Performance of A1C for the Classification and
Prediction of Diabetes. Diabetes Care. 2011;34:84-9.
9
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care. 2103;36:S67-S74.
