Mycetom
Allmänt
Man skiljer på bakteriella mycetom och eumykotiska mycetom. Vid många mycetom
produceras granulae, som kan vara karakteristiska, se tabell. Differentieringen mellan
mykotiskt och bakteriellt mycetom är essentiell, då behandling och prognos skiljer sig.
Agens är i jord och på växtdelar i endemiska områden befintliga mögelsvampar.
Vanligaste svamparter är Madurella mycetomatis och Madurella griseus, men det
förekommer ett stort antal svamparter, se ref.
Epidemiologi
Mycetom finns globalt, men med en särskilt hög frekvens från breddgraderna 15º S till
30ºN med Sudan, Somalia, Senegal, Indien, Jemen, Mexico, Venezuela, Colombia,
Argentina som vanligaste lokaler. Påvra socioekonomiska förhållanden är vanliga. Ströfall
av mycetom har uppträtt i USA, Italien etc. Klimatet i de typiska områdena är torrt, med
en kort regnsäsong. Svamparna finns i jorden och inokuleras i den drabbade
kroppsdelen. Djupa mycetom utan engagemang av huden förekommer dock. Det har
därför spekulerats i att en mellanvärd skulle finnas, men detta är inte visat. Det är svårt
att isolera patogent agens från jord eller växtdelar. Sjukdomen är fyra gånger vanligare
hos män än hos kvinnor, särskilt vanlig hos lantarbetare.
Patogenes och patofysiologi
Avsaknad av skor är en viktig disponerande faktor för mycetom i foten. Taggar och
stickor av organiskt material penetrerar huden och skapar en traumatisk inokulation av
svampen, vilket också kan ske på andra kroppsdelar. Höger hand är oftare afficierad än
vänster. Svampen sprider sig via fasciaplanen och infektionen involverar hud, subkutis,
och underliggande strukturer inkl ben. Lymfogen spridning sker i några procent av fallen
till regionala lymfkörtlar, men ingen blodburen smitta är rapporterad.
Symtom och klinisk bild
Infektionen är subkronisk/kronisk och börjar med en liten smärtfri svullnad, i 80 % av
fallen på en fot, därnäst är höger hand vanligast. Sällsynt finns mycetom på knä, arm,
ben, huvud-hals, lår, höft, perineum. Sekundära noduli och suppurerande sinus
uppkommer. Dessa kan sluta sig och öppna sig igen. Djupa abscesser tillkommer. Korn,
granulae, av olika konsistens och färg kommer ut genom sinus och kan hjälpa till vid
preliminär diagnostik (se Tabell A). Mycetom är smärtfria utom när benvävnad ev
expanderar, eller i samband med sekundär bakteriell infektion. Infektionen kan
progrediera under månader och år. Den massiva vävnadsförstöringen tvingar ofta
försummade fall till amputation.
Diagnostik
Provtagning och transport
Pus bör undersökas mikroskopiskt för granulae och svampelement, samt odlas. Biopsi tas
i samband med kirurgisk revision och skickas till mykologisk och histopatologisk
undersökning. Transport sker i sterilt rör utan tillsats. Serologi utförs ej i Sverige.
Laboratoriediagnostik
Ref erensm etodik
Odling är referensmetod. Pus och biopsier odlas på Sabouraud- och BHI-agar inkuberas
under 4 veckor i 30ºC och i 37ºC. Plattorna tejpas för att inte torka ut. Växten av
svampkolonier är ofta mycket långsam. Morfologisk karakterisering av isolaten är
förstahandmetod. DNA-sekvensering kan utföras v b, (Klinisk mikrobiologi, Karolinska
Universitetssjukhuset, Huddinge).
Alt ernati va met oder
Mikroskopi av pus utförs för att observera granulae i vanligt ljus, varvid färg, konsistens
och storlek noteras (Tabell). Blancophor i 10 % KOH används för att finna
svampstrukturer.
Histopatologisk undersökning bör ske av biopsier.
Resistensbestäm ning och resistensutveckling
Behandlingen av mycetom är i första hand kirurgisk. Triazolbehandling kan dock ha en
adjuvant effekt, t ex inför och efter operation.
Resistensbestämning är inte etablerad som rutinmetod vid agens till mycetom.
Utveckling av resistens mot triazoler har inte konstaterats vid mycetom.
Itraconazol 400 mg dagligen har haft god effekt vid mycetom, och bör försökas för att
begränsa kirurgiskt ingrepp med mutilation. Voriconazol kan tänkas vara ännu
effektivare, men inga data föreligger och kostnadsaspekten är återhållande, särskilt i de
fattigare länderna.
Epidemiologisk typning
Är inte aktuell.
Kvalitetskontroll
Referenstypning kan sändas till Centraalbureau voor Schimmelkultures, Baarn, Holland.
Svarsrutiner
Mikroskopi: Granulae förenliga med (t ex) Madurella spp. Fynd av trådsvamphyfer.
Odling: Växt av (t ex) Madurella mycetomatis.
Laboratorierapportering
Agens som ger upphov till mycetom är inte anmälningspliktiga.
Referenser
Fahal A H. Mycetoma: a thorn in the flesh. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2004; 98: 3-11.
Dieng MT, Sy MH, Diop BM, Niang SO, Ndaye B. Mycetoma: 130 cases. (Franska).
Ann Dermatol Venereol. 2003;130: 16-9.
Abdalla O A, Ahmed AO, van Leeuwen W, Fahal A, van de Sande W, Verbrugh H, van
Belkum A. Mycetoma caused by Madurella mycetomatis: a neglected infectious burden.
Lancet Infect Dis. 2004; 4:566-74.
Ahmed AO et al. In vitro susceptibilities of Madurella mycetomatis to itraconazole and
amphotericin B assessed by a modified NCCLS method a viability-based 2,3-Bis(2methoxy-4-nitro-5-sulfophenyl)-5- ( (phenylalamino)carbonyl)-2H-tetrazolium hydroxide
(XTT) assay.
Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48: 2742-6.
Tabell A Granulae typiska för svampagens vid eumycetom
Färg
Svart
Vit
Storlek
1-3
2
Konsistens
Hård
Mjuk
Vitaktig
0,5-1
1-3
Hård
Mjuk
Röd
0,5-1
Hård
Art
Madurella
Scedosporium
Acremonium
Neotestudina
Actinomadura
madurae
Actinomadura
pelletieri
Tabell B Granualae typiska för bakteriella agens vid bakteriella mycetom.
Gul
0,5-1
Hård
Beige
0,5
Mjuk
Streptomyces
somaliensis
Nocardia spp.
Tabell C Agens som kan isoleras vid eumycetom.
Arter med vita granulae
Arter med svarta granulae
Acremonium falciforme Plenodomus avramii
Acremonium kiliense
Acremonium recifei
Cylindrocarpon cyanescens
Cylindrocarpon destructans
Fusarium oxysporum
Fusarium solani
Fusarium moniliforme
Scedosporium
apiospermum
Hormonema spp
Aspergillus nidulans
Polycethella hominis
Corynespora casiicola
Curvularia geniculata
Curvularia lunata
Leptoshperia senegalensis
Leptosperia tomkinsii
Madurella grisea
Pseudochaetosphaeronema
larense
Pyrenochaeta mackinnonii
Pyrenochaeta romeroi
Madurella mycetomatis
Neostudina rosatii
Exophiala jeanselmei
Phialophora verrucosa
Arter med andra granulae
Aspergillus flavus –
grön
