I begynnelsen var organisationen…

I begynnelsen var
organisationen…
Rehabilitering till arbete för personer
med psykiska funktionshinder
– hinder och möjligheter
Nationell psykiatrisamordning S 2003:9
ISBN 91-38-22569-7
Tryck: Elanders, Vällingby 2006 50903
FÖRORD
Förord
En Nationell psykiatrisamordnare tillkallades hösten 2003 med uppgift att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning,
resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Samordnaren fick i uppdrag att fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar
och förtydliganden av gällande regelverk. Samordnaren gavs vidare i
uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att
samordna och stärka utvecklingsarbetet.
Föreliggande rapport är en analys av hinder och möjligheter när
det gäller rehabilitering till arbete för personer med psykiska funktionshinder. Rapportens syfte är att ge information om situationen
för personer med psykiska funktionshinder samt är tänkt att utgöra
grunden för en bred diskussion med berörda myndigheter, anhörigoch brukarföreträdare samt arbetsmarknadens parter om möjliga
åtgärder. Med utgångspunkt i dessa diskussioner avser Nationell
psykiatrisamordning att föreslå nödvändiga förändringar.
Rapporten har utarbetats av Kerstin Evelius och Anders Printz,
båda utredningssekreterare vid Nationell psykiatrisamordning.
Synpunkter har inhämtats från en särskild arbetsgrupp bestående av
handläggare vid de aktuella myndigheterna och brukare, liksom ifrån
en referensgrupp bestående av särskilt utsedda företrädare för Arbetsmarknadsstyrelsen, Försäkringskassan, Sveriges Kommuner och
Landsting och Socialstyrelsen. Vidare har ett brukarnätverk som är
knutet till Nationell psykiatrisamordning utsett tre företrädare för
brukar/intresseorganisationerna som ingått i referensgruppen, där
också en representant för Sociala kooperativprojektet ingår. Ett
särskilt tack riktas till de engagerade och kompetenta anställda i de
5
FÖRORD
olika myndigheterna som i en intervjustudie bidragit med mycket
kunskap och erfarenhet. Nationell psykiatrisamordning har också
tacksamt tagit emot många synpunkter från allmänheten, vilket
också bidragit till denna rapport.
Nationell psykiatrisamordning ger ut sina rapporter i en särskild
skriftserie – rapporter från Nationell psykiatrisamordning. För innehåll och slutsatser i rapporter svarar endast Nationell psykiatrisamordning.
Stockholm den 27 mars 2006
Anders Milton
Nationell psykiatrisamordnare
6
INNEHÅLL
Innehåll
Förord 5
Sammanfattning 11
1. Bakgrund..................................................................................................................................................15
Psykiatriutredningen ................................................................................................................15
Riksförsäkringsverkets slutsatser ..............................................................................16
Utvärderingar av psykiatrireformen ........................................................................17
Individen i centrum – slutsatser från Utredningen
om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen ..............................................18
Syftet med föreliggande rapport ............................................................................................20
Insamling av material ........................................................................................................................20
Rapportens disposition ....................................................................................................................22
2. Psykiska funktionshinder ......................................................................................................23
Personer med psykiska funktionshinder i rapporten ......................................23
Begreppet psykiska funktionshinder ......................................................................23
AMS begrepp - psykiskt funktionshinder som
medför nedsatt arbetsförmåga ....................................................................................25
Försäkringskassans begrepp – psykisk ohälsa ............................................25
3. Rehabiliteringsmetoder – vad vet vi? ........................................................................26
Habilitering respektive rehabilitering ..............................................................................26
Rehabilitering för personer med psykiska funktionshinder ......................27
Den traditionella synen – ”trappan”......................................................................28
Nyare syn på rehabilitering – ”hjulet” ............................................................................29
Återhämtningsforskningen ................................................................................................30
Rehabilitering till arbete – vad är det? ..........................................................................31
Vad är egentligen arbete? ..............................................................................................................31
7
INNEHÅLL
4. Samhällets ansvar för rehabiliteringsinsatser ................................................33
Försäkringskassan har ett samordningsansvar ......................................................33
Hälso- och sjukvården ansvarar för behandling och rehabilitering....35
Socialtjänsten ansvarar för social rehabilitering ..................................................36
Arbetsförmedlingen erbjuder vägar in på arbetsmarknaden ..................37
Arbetspraktik ..................................................................................................................................38
Lönebidrag ........................................................................................................................................38
Offentligt skyddat arbete ..................................................................................................39
SIUS-konsulent ............................................................................................................................39
Anställning hos SAMHALL ..............................................................................................40
Stöd till personligt biträde ..............................................................................................40
5 Situationen för personer som lider av psykisk ohälsa ..........................41
Psykiskt funktionshindrade och arbetsmarknaden ............................................41
Personer med psykiska funktionshinder
i arbetsmarknadsåtgärder ................................................................................................43
Psykiskt funktionshindrade i sjukförsäkringssystemet ..................................44
Kommunens insatser för sysselsättning till psykiskt
funktionshindrade..................................................................................................................................45
6 Bilder från verkligheten – intervjustudie..............................................................46
Avgränsade uppdrag och förväntningar på ”någon annan” ....................46
Psykiatrin har stor kompetens med avgränsat uppdrag ..................47
Socialtjänstens uppdrag – hemmet och närmiljön ................................48
Försäkringskassan erbjuder utredning och samordning
– med strikta tidsgränser ..................................................................................................53
Arbetsförmedlingen utreder och förmedlar
arbeten till dem som kvalificerar sig ....................................................................59
Parallella uppdrag – alla utreder och planerar,
fast inte med varandra ....................................................................................................................61
Myndigheternas prioritering och organisation
avgör vem som får vad ....................................................................................................................62
Samverkan bedrivs i projekt ......................................................................................................65
FAROS – en lyckad satsning för dem som klarar kraven ................66
8
INNEHÅLL
Andra projekt – för dem som inte kvalificerar sig ..................................67
Samverkan är bra – men tar tid ............................................................................................69
7 Diskussion och överväganden ......................................................................................71
Problemen ökar men tas de på allvar? ..........................................................................71
Bristande rehabilitering är en jämställdhetsfråga ..............................................73
Dagens situation – en svag individ i ett splittrat system ..........................74
1. Ett splittrat utbud av otillräckliga insatser ........................................................75
Oklart ansvar är ingens ansvar ....................................................................................75
Kunskapen om rehabilitering är inte tillräcklig ........................................76
Socialtjänst och psykiatri – yttersta ansvar
och fritt valt arbete ..................................................................................................................78
Osäkra förutsättningar för rehabilitering
i andra former än det offentliga ................................................................................79
2. Individen i centrum? Den enskildes situation behöver stärkas ..80
Myndigheterna har skyldigheter
– den enskilde har inga rättigheter ........................................................................80
Annorlunda behov – annorlunda problem ......................................................81
Ett splittrat system försvagar den enskildes möjlighet
till inflytande över sin egen rehabilitering ......................................................83
Rehabilitering är kostsamt för den enskilde ................................................84
3. Rehabilitering måste ske till arbete – inte till arbetslöshet ............85
Arbetsgivare skräms av befarade utgifter
– inte av psykisk sjukdom ................................................................................................85
I begynnelsen var organisationen ........................................................................................86
Organisation går före kunskap och behov ......................................................86
Samordningsförbunden ger goda förutsättningar ....................................88
8 Utgångspunter för förslag från nationell psykiatrisamordning ....89
1. Utbudet av rehabiliteringsinsatser ..............................................................................89
2. Individens ställning......................................................................................................................92
3. En tillgänglig arbetsmarknad ............................................................................................94
En sammanhållen organisation för rehabilitering ..............................................96
Genomförandet av en sammanhållen organisation ..........................................99
9
INNEHÅLL
Referenser ..................................................................................................................................................100
Bilaga 1 ........................................................................................................................................................102
Bilaga 2 ........................................................................................................................................................103
Bilaga 3 ........................................................................................................................................................105
10
SAMMANFATTNING
Sammanfattning
Föreliggande rapport har tre syften. Det första är att beskriva situationen när det gäller rehabilitering för personer med psykiska funktionshinder i dag. Det andra är att presentera hur Nationell psykiatrisamordning bedömer förutsättningarna för en effektiv rehabilitering av människor, som lider av psykiska funktionshinder, inom
ramen för nuvarande organisation och regleringar och det tredje är
att beskriva inriktningen på de förslag Nationell samordning kommer att lägga inom området. Rapporten skall tjäna som underlag för
diskussion och djupare analys innan förslagen slutgiltigt formuleras.
I rapporten konstateras följande:
• Brister i rehabiliteringen av människor som lider av psykiska funktionshinder uppmärksammats av flera utredningar utan att kraftfulla åtgärder har vidtagits. Bristerna kvarstår i huvudsak.
• Personer som lider av psykiska funktionshinder är i högre grad än
såväl befolkningen som helhet som personer med andra funktionshinder arbetslösa. Gruppen som helhet är i väsentligt lägre
utsträckning i anställning, och de som är det är borta från arbetet
mer än såväl andra grupper med funktionshinder som befolkningen i övrigt. Andelen med psykisk ohälsa bland dem som återfinns i
socialförsäkringssystemet är hög, och ökar stadigt. Detta leder till
höga samhällskostnader och utslagning av ett stort antal människor varav många är ungdomar. Kvinnor är en annan grupp som
förefaller särskilt utsatt.
11
SAMMANFATTNING
• Forskning visar att ett integrerat stöd med utgångspunkt från den
enskildes behov och resurser bör ges, inte i artificiella miljöer,
utan på riktiga arbetsplatser. Nuvarande organisation och berörda
myndigheters tolkning av gällande regelverk motverkar ett sådant
arbetssätt. Organisationernas egna behov och intressen styr valet
av insatser i högre grad än kunskap och individuella behov hos de
individer som skall rehabiliteras.
Nationell psykiatrisamordning föreslår förstärkning av
rehabiliteringsutbud, den enskildes rättigheter och en
tillgänglig arbetsmarknad
Nationell psykiatrisamordning anser att åtgärder behöver vidtas för
att förbättra utbudet av kvalificerade rehabiliteringsinsatser, stärka
den enskildes ställning och öka tillgången till skyddade arbetsplatser.
För att öka utbudet av effektiva rehabiliteringsinsatser överväger
Nationell psykiatrisamordning att:
• Föreslå att särskilda forskningsanslag avsätts för ökad kunskap om
rehabilitering till arbete för personer som lider av psykiska funktionshinder.
• Föreslå att AMS, försäkringskassan, kommunerna och landstingen
får särskilda medel för att ge sin personal ökad kunskap om psykiska funktionshinder och om vilka metoder och arbetssätt för
rehabilitering som ger effekt.
• Föreslå att Socialstyrelsen, Försäkringskassan och AMS skall få ett
gemensamt uppdrag att analysera rehabilitering av personer som
lider av psykiska funktionshinder ur ett könsperspektiv.
• Föreslå former för ett långsiktigt ekonomiskt stöd till fontänhus
och till brukarorganisationernas rehabiliterande verksamheter.
12
SAMMANFATTNING
För att stärka individens ställning överväger Nationell psykiatrisamordning att:
• Föreslå en lagstadgad rätt till rehabilitering.
• Föreslå att en funktion med särskilda rehabiliteringssamordnare
för personer som lider av psykiska funktionshinder införs hos
Försäkringskassan.
• Undersöka olika handlingsalternativ för ett finansiellt system för
rehabiliteringsinsatser som utgår från individens egna val och
prioriteringar.
• Undersöka olika handlingsalternativ för hur en modell för ersättning till personer som deltar i rehabilitering och sysselsättning kan
utformas.
För att öka tillgängligheten på arbetsmarknaden för personer med
psykiska funktionshinder överväger Nationell psykiatrisamordning
att:
• Föreslå förändringar för att öka användningen av det särskilda
högriskskyddet för personer med psykiska funktionshinder.
• Föreslå att särskilda medel avsätts för ett antal anställningar med
lönebidrag, OSA-anställningar, trygghetsanställningar samt utvecklingsanställningar för personer som lider av psykiska funktionshinder.
• Föreslå ett särskilt ekonomiskt stöd, förändrade upphandlingsregler
och/eller särskilda stödfunktioner för att underlätta för sociala
kooperativ.
13
SAMMANFATTNING
Det behövs en sammanhållen organisation för rehabilitering
för personer med psykisk ohälsa
Nationell psykiatrisamordning menar att det är nödvändigt att utveckla en sammanhållen organisation för rehabilitering av människor
som lider av psykiska funktionshinder. Innehållet i en sådan organisation bör utformas med utgångspunkt från de förslag som samordningen överväger och som har redovisats ovan.
Särskilda medel bör avsättas och riktas till de finansiella samordningsförbund som bedriver en i alla avseenden sammanhållen organisation för rehabilitering av människor som lider av psykiska funktionshinder och som innehåller de beståndsdelar som beskrivits
ovan. Genomförandet av organisationen skall stödjas genom särskilda
uppdrag till Försäkringskassan, Arbetsmarknadsstyrelsen och
Socialstyrelsen.
14
BAKGRUND
1. Bakgrund
Redan i Psykiatriutredningens slutbetänkande, Välfärd och valfrihet
(SOU 1992:73), konstaterades att det fanns en rad hinder för en
effektiv och ändamålsenlig rehabilitering för personer med psykiska
funktionshinder. Samma bristområde har identifierats under Samordningens arbete med att se över arbetsformer, samverkan och
kompetens när det gäller arbete, arbetsrehabilitering och sysselsättning för personer med psykiska funktionshinder. Många personer
med svårare psykiska sjukdomar och funktionshinder saknar helt
organiserad sysselsättning, och i socialförsäkringssystemet är en växande andel personer bidragsberoende på grund av psykisk ohälsa.
I synnerhet gäller detta kvinnor och yngre.
Nedan följer en sammanfattning av några viktiga utredningar som
gjorts och av deras förslag.
Psykiatriutredningen
Frågan om hur samhället förmår att stödja personer som lider av
psykisk ohälsa i deras rehabilitering var ett av de områden som stod
i fokus för Psykiatriutredningens arbete. Utredningen menade att
hur socialförsäkringen är utformad och hur rehabiliteringsverksamheterna fungerar i hög grad bestämmer levnadsförhållandena för
psykiskt störda (som var det begrepp som användes av Psykiatriutredningen). De största bristerna i systemet var enligt utredningen:
• Oklarheter i ansvarsfördelningen.
• Brist på resurser, personalens utbildning och insatser inom den
arbetsinriktade rehabiliteringen.
• Svårigheterna att genomföra insatser med ett långsiktigt perspektiv.
• Avsaknaden av en individuell anpassning och planering av insatserna.
15
BAKGRUND
För att förbättra rehabiliteringsmöjligheterna för personer med psykisk störning föreslog utredningen:
• Ett förtydligat ansvar för Försäkringskassan så att kassan skulle ha
samma ansvar och uppgifter i rehabiliteringen för alla försäkrade
oavsett om de har anställning eller inte.
• En ökning av den ekonomiska ramen inom vilken Försäkringskassan
kan köpa rehabiliteringstjänster som riktar sig till psykiskt störda.
• Ökade statsbidrag för utveckling av psykiatrisk rehabilitering.
• Ett särskilt rehabiliteringsbidrag som skulle utgå till den som deltar i arbetsrehabilitering eller i verksamhet som förbereder sådan
rehabilitering.
I den proposition (prop.1993/94:218) som låg till grund för införandet av psykiatrireformen ansåg regeringen att psykiskt störda borde
få större uppmärksamhet i rehabiliteringssammanhang, så att de får
tillgång till en god medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering. Regeringen underströk också att de allmänna principer som
slagits fast inom den så kallade arbetslinjen även gäller psykiskt funktionshindrade. Däremot följde regeringen inte utredningens förslag
att ansvaret för rehabiliteringen skulle förtydligas eller att särskilda
medel skulle avsättas för köp av rehabiliteringsinsatser till psykiskt
störda. I stället avsåg regeringen att följa utvecklingen av olika aktörers arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser till psykiskt störda.
Regeringen avsåg också att i överläggningar med Landstingsförbundet om statsbidrag till rehabiliteringsverksamhet, särskilt uppmärksamma psykiskt stördas situation. När det gällde utredningens förslag om ett särskilt rehabiliteringsbidrag fann regeringen att några
förändringar i reglerna för sjukbidrag och förtidspension inte borde
genomföras, utan att resultatet av flera pågående utredningar på
området först skulle avvaktas.
Riksförsäkringsverkets slutsatser
Riksförsäkringsverket (RFV) fick regeringens uppdrag att analysera
svårigheter i arbetet med personer med psykiska funktionshinder.
RFV:s slutsatser i rapporten (RFV 1999) var i många avseenden
16
BAKGRUND
identiska med de som Psykiatriutredningen pekat på i sitt slutbetänkande, till exempel att:
• Personer med psykiska funktionshinder får mindre arbetsrehabilitering, senare i processen.
• Tidsgränsen i rehabiliteringen är för snäv för att vara ändamålsenlig för gruppen.
• Det är svårt att hitta arbetsträningsplatser för personer med psykiska funktionshinder och det råder brist på lönebidragsmedel.
• Handläggarna på Försäkringskassan behöver mer kompetens och
helst också specialisering.
I princip fanns en total överrensstämmelse med de fynd som gjorts i
Psykiatriutredningen sju år tidigare, men i rapporten lämnades inga
förslag på åtgärder.
Utvärderingar av psykiatrireformen
Även i Socialstyrelsens slutrapport från utvärderingen av psykiatrireformen (Socialstyrelsen 1999) belystes brister på rehabiliteringsområdet. Bland annat framhölls att det saknades rehabiliteringsverksamheter som bedrevs i samverkan mellan huvudmännen och som
erbjöd sociala insatser, medicinskt stöd och arbetslivsträning samtidigt.
Riksrevisionen publicerade 2004 resultaten av en förstudie som
myndigheten genomfört i syfte att undersöka behovet av och möjligheterna till en fördjupad granskning av psykiatrireformen (Riksrevisionen 2004). Där konstaterades att de politiska mål som finns på
sjukförsäkrings- och rehabiliteringsområdet inte är tillräckliga för att
tillgodose rehabiliteringsbehoven hos personer med psykiska funktionshinder. Enligt Riksrevisionen är heller inte regeringens styrning
av området ändamålsenlig, vilket ger utrymme för samtliga berörda
aktörer att prioritera bort människor med psykiska funktionshinder.
Riksrevisionen valde att inte påbörja någon granskning med hänsyn till frågans komplexitet i relation till myndighetens resurser.
Emellertid formulerades ett antal frågor som man från Riksrevisionen ansåg behövde besvaras:
17
BAKGRUND
• Hur ser utbudet av sysselsättnings- och rehabiliteringsinsatser ut?
• Hur ser efterfrågan på sysselsättning och rehabilitering ut?
• Hur ser ansvarsfördelningen ut avseende rehabilitering för människor med psykiska funktionshinder?
• Hur stor del av nämnda aktörers rehabiliteringsresurser går till
personer med psykiska funktionshinder?
• Hur försörjer sig personer med psykiska funktionshinder som inte
arbetar?
Riksrevisionen formulerade också mer specifika revisionsfrågor, som
bedömdes som en förutsättning att klargöra innan Riksrevisionen
skulle kunna gå vidare med sitt huvudsakliga uppdrag, att identifiera
vem som är ansvarig för problemen.
• Varför får inte personer med psykiska funktionshinder sina behov av
sysselsättning och rehabilitering tillgodosedda? Analys av hinder i
termer av lagstiftning, ekonomiska incitament och politiska prioriteringar.
• Var ligger ansvaret för att undanröja dessa hinder? Alternativ som
nämndes var regeringen, centrala myndigheter, försäkringskassan,
arbetsförmedlingen, kommun respektive landsting.
• Vilka åtgärder har regering och centrala myndigheter vidtagit för att
undanröja dessa hinder?
Riksrevisionen bedömde att slutsatserna skulle kunna vara att det är
möjligt för samtliga huvudmän att bortprioritera personer med psykiska funktionshinder, bland annat beroende på att gruppen är tyst
och har svårt att hävda sina rättigheter, att den har låg status och har
låg prioritet i definierade uppgifter/regleringsbrev. Vidare noterade
Riksrevisionen att signaler från såväl regeringen som myndighetsledning att varje myndighet skall fokusera sina egna uppdrag försvårar
ett effektivt arbete med gruppen.
Individen i centrum – slutsatser från Utredningen om
Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen
Flera statliga utredningar har också uppmärksammat frågan om
rehabilitering generellt. I Utredningen om den arbetslivsinriktade
18
BAKGRUND
rehabiliteringens slutbetänkande (SOU 2000:78) konstaterades att
sjukfrånvaron ökade kraftigt, såväl i antal som i längd, och att arbetslivsinriktad rehabilitering trots detta påbörjas allt senare och dessutom mer sällan än vad som tidigare var fallet. Vidare fann utredaren att utbudet av rehabilitering var otillräckligt. I slutbetänkandet
förutsågs att psykiska och stressrelaterade besvär kommer att öka i
vissa grupper, delvis som en följd av det höga omvandlingstrycket.
Utredaren drog slutsatsen att en ny reform av arbetet med rehabilitering till arbetsmarknaden var nödvändig, mot bakgrund av att rehabiliteringsreformen från 1992 inte fått önskad genomslagskraft.
En viktig hörnsten i motiven var att dagens system inte sätter individen, utan myndigheterna, i centrum. Utredaren tydliggjorde också
att olika regelverk berättigade, och ställde krav på, enskilda på olika
och ibland motstridiga sätt. Utredaren pekade också på konsekvensen av att fyra parallella myndigheter med olika medel, mål och
ansvar kan blandas in i den enskildes rehabilitering.
I syfte att optimera och göra insatserna mer ändamålsenliga föreslogs en modell med individen i centrum. Modellen, som skulle reformera samhällets arbete med att erbjuda rehabiliteringsinsatser
byggde på sju hörnstenar:
• Individen i centrum.
• En offentlig huvudaktör i stället för fyra.
• En mer kraftfull och sammanhållen rehabiliteringsförsäkring i
syfte att bidra med aktiva och tidiga insatser.
• Förstärkta förebyggande insatser.
• Ökat utbud av resurser och ökad kunskap.
• Likvärdighet mellan olika delar i landet och mellan olika grupper
– likvärdiga insatser skall kunna erbjudas oavsett bostadsort, kön,
etnicitet och funktionshinder.
• Tydligare drivkrafter för alla inblandade.
Utredaren belyste på ett tydligt sätt behovet av att aktivt arbeta
med lösningar som kan bistå enskilda att återkomma i arbete mot
bakgrund av dels det personliga lidandet och dels den samhällsekonomiska vinst som en framgångsrik rehabilitering medför. I utredningen talas om att en satsad krona på rehabilitering ger nio tillbaka.
19
BAKGRUND
Vidare påtalas att kostnaderna för sjukförsäkringen är en ständigt
ökande utgiftspost i statsbudgeten, vilket riskerar att tränga undan
andra viktiga välfärdsåtgärder. Slutligen diskuteras också vikten av
att säkra tillgången på arbetskraft i samband med de ökande pensionsavgångarna under 2000-talets andra decennium.
Syftet med föreliggande rapport
Föreliggande rapport har tre huvudsakliga syften. Det första är att
beskriva situationen för psykiskt funktionshindrade i termer av närvaro
i arbetskraften respektive sjukförsäkringssystemet. Beskrivningen görs
utifrån befintlig officiell statistik och Socialstyrelsens rapportering
och uppföljningar.
Det andra är att redovisa vilka hinder Nationell psykiatrisamordning uppfattar finns för att personer med psykiska funktionshinder skall
få en ändamålsenlig rehabilitering. En viktig frågeställning i rapporten är om de brister som tidigare redovisats på området kvarstår
eller om förändringar har skett.
Det tredje syftet är att diskutera vilka åtgärder som behöver vidtas
för att underlätta rehabiliteringsprocessen för människor som lider av
psykisk ohälsa. Konkreta förslag till organisations- eller författningsförändringar samt förslag om ekonomiska satsningar lämnas dock
inte. Nationell psykiatrisamordning kommer emellertid med utgångspunkt från den analys som görs i rapporten och efter samråd
med relevanta aktörer att lämna sådana förslag i sin slutrapport och/
eller i särskilda skivelser till regeringen.
Insamling av material
Inledningsvis gjordes en kartläggning av vilka regelverk, lagar och
förordningar som är aktuella när det gäller rehabilitering för personer med psykiska funktionshinder. En analys gjordes med syfte att
klargöra eventuella hinder som finns i olika myndigheters regelverk
och förordningar.
20
BAKGRUND
En intervjustudie genomfördes också på nio orter (se bilaga 1).
Orterna valdes ut från Sveriges kommuner och landstings kommungruppering vilken omfattar nio olika kommuntyper. Kommungrupperingen som urval gjordes för att säkerställa att olika typer av
kommuner, små och stora, glesbygd och tätort skulle komma med.
Initialt valdes den alfabetiskt första orten ut. I det fall den första
kommunen i en kommungrupp var belägen i samma region som en
tidigare vald kommun uteslöts den och nästa kommun i alfabetisk
ordning valdes. Detta för att få en bild av fler regioner.
Chefen för respektive psykiatriska klinik, socialpsykiatriska enhet i
kommunen samt lokalkontor hos försäkringskassan respektive arbetsförmedlingen kontaktades via brev (bilaga 2). Intervjuerna gjordes
hos intervjupersonen och av 36 bokade intervjuer genomfördes 29.
Bortfallet berodde på att de tillfrågade intervjupersonerna inte hade
möjlighet att delta den dagen intervjuaren var på orten, alternativt
att kontakt inte kunde etableras. Tre av intervjuerna gjordes per
telefon.
De vidtalade cheferna utsåg själva vem eller vilka i organisationen
som skulle delta i intervjun. Från arbetsförmedlingen intervjuades
mestadels handläggare men i ett fall även en kontorschef. Från försäkringskassan intervjuades olika typer av handläggare, rehabiliteringssamordnare, utredare och aktivitetssamordnare. Socialtjänsten
kom att få en bred representation, då såväl chefer som handläggare
och boendestödjare intervjuades, likaledes intervjuades personer
med olika funktioner från psykiatrin – chefer, läkare, arbetsterapeuter, kurator, sjuksköterska och skötare. Totalt intervjuades åtta anställda på arbetsförmedlingen, sju på försäkringskassan, tolv kommunrepresentanter och 14 representanter från psykiatrin, inalles
41 personer. Vid vissa intervjuer deltog således flera personer från
samma organisation.
Intervjuerna var semistrukturerade, det vill säga de utgick från ett
antal givna frågeställningar som utarbetats i samråd med en arbetsgrupp bestående av brukare, och personal från de fyra olika myndigheterna (se bilaga 3). Alla frågor ställdes inte i alla intervjuer, men
alla frågor ställdes vid något tillfälle. Intervjuerna spelades inte in på
band, men anteckningar gjordes.
21
BAKGRUND
Studien kan, tillsammans med de kontakter Nationell psykiatrisamordning haft med brukare, anhöriga och deras organisationer, enskilda professionella och deras nätverk, ge en god ögonblicksbild av
läget i Sverige, även om den inte i alla delar kan generaliseras till alla
verksamheter.
Rapportens disposition
Rapporten inleds med en redogörelse för rapportens bakgrund, syfte
och innehåll samt en redovisning av tillvägagångssättet för intervjustudien som genomförts inom undersökningens ram. I kapitel två
beskrivs kortfattat olika synsätt på begreppet psykiska funktionshinder, och olika myndigheters definition av begreppet. Det tredje kapitlet ägnas åt begreppet rehabilitering, generellt och mer specifikt
för personer med psykiska funktionshinder. Det fjärde kapitlet innehåller en redogörelse för olika myndigheters ansvar på rehabiliteringsområdet och i kapitel fem återfinns en redovisning av situationen för personer med psykiska funktionshinder när det gäller
arbete, närvaro i sjukförsäkringssystemet samt när det gäller tillgång
till kommunal sysselsättning. I kapitel sex redogörs för resultatet av
intervjuerna med handläggare på de berörda myndigheterna samt
andra intressenter som Nationell psykiatrisamordning varit i kontakt
med, där ges också ett antal exempel på hur nuvarande system påverkar enskilda. Kapitel sju innehåller en diskussion om vilka hinder
för en ändamålsenlig rehabilitering som Nationell psykiatrisamordning identifierat med utgångspunkt i dagens arbetssätt, organisation
och befintliga regleringar på området, och i det sista kapitlet diskuteras de åtgärder som behöver vidtas för att hindren skall undanröjas.
22
PSYKISKA FUNKTIONSHINDER
2. Psykiska funktionshinder
Nedan följer en redogörelse av olika innebörd i begreppet personer
med psykiska funktionshinder. Detta begrepp används med delvis
olika innebörd i olika sammanhang, vilket bidragit till en viss förvirring.
Personer med psykiska funktionshinder i rapporten
Nationell psykiatrisamordning skall enligt direktiven fokusera på
svårt psykiskt sjuka/funktionshindrade i sitt arbete. I denna rapport
kommer dock en bredare målgrupp att belysas.
Det finns flera skäl för detta. Ett är att de olika myndigheternas
definitioner inte ger utrymme för en sådan avgränsning. Ett annat
skäl är att det finns en växande kunskap om att sambandet mellan
diagnos och utsikter för rehabilitering och generell funktionsförmåga
är svagt, varför en dylik avgränsning saknar värde just när det gäller
analys av rehabilitering till arbete (se till exempel Topor, A., 2001).
Bedömningen är därför att det är rimligt att en rapport som behandlar hinder i rehabiliteringsprocessen inte avgränsar målgruppen
utan tar sikte på samhällets samlade insatser till dem som står utanför arbetsmarknaden på grund av psykisk ohälsa av olika art och
grad.
Begreppet psykiska funktionshinder
Begreppet psykiskt funktionshinder har kommit att bli allt mer
frekvent använt efter 1995 års psykiatrireform och det förekommer
även i lagstiftningen. Något försök till att skriva fram en entydig
definition har dock inte presenterats, utan vanligen används olika
uttolkningar av vad ”som avsågs som psykiatrireformens målgrupp”
23
PSYKISKA FUNKTIONSHINDER
eller andra för olika verksamheter ändamålsenliga definitioner.
Nationell psykiatrisamordning har gjort en preliminär definition
av begreppet psykiskt funktionshinder som i tillämpliga delar tar sin
utgångspunkt i WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF.
Begreppet psykiskt funktionshinder, i den definition som används
av Nationell psykiatrisamordning, hänvisar till konsekvenser för individen av psykisk sjukdom. Konsekvenserna kan uppstå till följd av
funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar hos individen, och/
eller vara en konsekvens av omgivningens utformning eller reaktioner.
En person har ett psykiskt funktionshinder om han eller hon har
väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden
och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att
bestå under en längre tid. Svårigheterna skall vara en konsekvens av
psykisk störning.
Individens kapacitet att utföra en aktivitet skall vara begränsad på
viktiga områden. I första hand avser ”viktiga” de aktiviteter som
kopplar till områden där individen själv anger delaktighetsinskränkning. Exempel på viktiga livsområden är de som handlar om en persons basala liv i samhället, boende, sysselsättning, social gemenskap.
Samtidigt skall den enskildes egna preferenser respekteras – för
några är exempelvis delaktighet i föreningsliv, religiöst liv eller liknande prioriterat och då skall bristande delaktighet inom dessa
områden betraktas som en viktig inskränkning.
I princip kan alla psykiska sjukdoms- eller störningsgrupper ge
konsekvensen psykiskt funktionshinder. Individens tillstånd skall
kunna fylla, eller skall vid någon tidpunkt ha fyllt kriterier för psykisk störning. Hit hör psykossjukdomarna, personlighetsstörningarna,
de affektiva sjukdomarna och ångesttillstånden. Aspergers syndrom,
liksom beteendestörningarna och uppmärksamhetsstörningarna med
eller utan hyperaktivitet ingår också i kategorin psykisk störning.
24
PSYKISKA FUNKTIONSHINDER
AMS begrepp – psykiskt funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga
Inom arbetsmarknadsmyndigheten används olika koder för personer
som har ett funktionshinder som ger nedsatt arbetsförmåga (Uin
2004:1). Psykiskt arbetshandikappad är den kod som är aktuell i
detta fall och för att erhålla denna handikappkod krävs att personen
har ett funktionshinder orsakat av omfattande och varaktiga besvär.
Detta skall intygas av läkare och en bedömning eller utredning av en
specialkunnig handläggare, som också skall beskriva de funktionsbegränsningar som funktionshindret leder till.
Noterbart är att i SCB:s tilläggsundersökning till AKU-undersökningen (AMS, SCB 2005), Funktionshindrades situation på arbetsmarknaden, som görs i samarbete med Arbetsmarknadsverket, är definitionen av funktionshinder tämligen väl i överensstämmelse med
den som Nationell psykiatrisamordning använder. Det som avgör om
en person i undersökningen har ett funktionshinder är om den intervjuade själv bedömer att han eller hon har en funktionsnedsättning
av psykiska skäl. Enligt undersökningen, vars viktigaste resultat presenteras i kapitel 5, skulle det finnas ungefär 80 000 personer med
psykiska funktionshinder i Sverige.
Försäkringskassans begrepp – psykisk ohälsa
Försäkringskassans definition utgår från den diagnos den enskilde har
fått enligt diagnossystemet ICD 10. I Försäkringskassans statistik
finns en huvudgrupp, psykisk ohälsa, och inom denna huvudgrupp
finns en rad undergrupper. Psykisk ohälsa kan ses som ett samlingsbegrepp som när det används i rapporten avser alla personer som
har en psykiatrisk problematik och är i behov av rehabilitering. I
huvudgruppen psykisk ohälsa ingår även personer med utvecklingsstörning, men personerna i denna grupp är borträknad i de fall
Försäkringskassans statistik presenteras i denna rapport.
25
REHABILITERINGSMETODER – VAD VET VI?
3. Rehabiliteringsmetoder – vad vet vi?
Begreppet rehabilitering används allt mer frekvent i takt med att
nya metoder för arbetet med att hjälpa människor att återgå i arbete
implementeras. Nedan följer en kortare genomgång av begreppet i
allmänhet och när det gäller personer med psykiska funktionshinder
i synnerhet.
Habilitering respektive rehabilitering
Socialstyrelsen redovisar i rapporten Tillgång till habilitering och
rehabilitering för vuxna med funktionshinder – en kartläggning ett
resonemang om tillämpning av och innebörd i begreppen habilitering och rehabilitering. I rapporten används begreppen enligt följande:
”Med habilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av
någon funktion efter medfödd eller tidigt förvärvad skada/
sjukdom, genom planerade och från flera kompetensområden sammansatta åtgärder, allsidigt främja en utveckling
av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och
fysiskt välbefinnande hos den enskilde.
Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust
av någon funktion efter skada/sjukdom, genom planerade
och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt
främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.”
(Socialstyrelsen, 2004, s. 11)
26
REHABILITERINGSMETODER – VAD VET VI?
I denna definition kommer begreppet habilitering i första hand att
åsyfta insatser till personer som från födseln eller från tidig ålder
lider av en sjukdom eller skada som medför funktionsnedsättning.
Begreppet rehabilitering avser personer som innan de drabbats av en
sjukdom eller skada hunnit utveckla funktioner och kompetenser på
ett normalt sätt och därför är i behov av insatser för att återvinna
förlorade förmågor.
Om man tillämpar denna åtskillnad på psykiskt funktionshindrade
blir rehabilitering det mest användbara begreppet, då det stora flertalet psykiska sjukdomar debuterar i tonåren eller senare. Undantaget i detta fall är de neuropsykiatriska funktionshindren som ger
sig tillkänna tidigt i livet.
Inför handikappreformens genomförande i början på 1990-talet
enades Socialstyrelsen och dåvarande Svenska kommunförbundet
och Landstingsförbundet om en gemensam definition av begreppen:
”Rehabilitering och habilitering inom hälso- och sjukvården
står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika
kompetensområden och verksamheter som innebär att medicinska, psykologiska, pedagogiska, sociala och tekniska
insatser kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen.”
(Socialstyrelsen, 2004, s. 11)
I samma rapport understryks att habilitering/rehabilitering för personer med långvariga eller bestående funktionshinder i allmänhet är
ett återkommande behov. Detta beror på att den enskilde även om
han eller hon uppnått det primära målet som identifierats, behöver
återkommande stöd för att behålla och utveckla uppnådda funktioner.
Rehabilitering för personer med psykiska funktionshinder
Det traditionella sättet att se på rehabilitering för psykiskt funktionshindrade är att dela in begreppet i social, medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Social rehabilitering beskrivs allmänt som reha-
27
REHABILITERINGSMETODER – VAD VET VI?
bilitering som syftar till att den enskilde skall fungera i samhället och
kan fokusera att bryta isolering och åtgärder i syfte att införa dagliga
rutiner. Medicinsk rehabilitering har definierats som behandling som
utförs av medicinskt utbildad personal, eller under ledning av sådan,
och som syftar till att lindra eller läka sjukdom eller skada eller att förhindra försämring av funktionsförmågan. Arbetsinriktad rehabilitering
gäller insatser som direkt syftar till att den enskilde skall kunna återgå
i arbete eller uppnå arbetsförmåga (se t.ex. TNC, 1997).
Nyare forskning tydliggör emellertid hur dessa begrepp överlappar
varandra. Tendensen att skilja ut olika delar av rehabiliteringen framstår alltmer som inadekvat, ett resonemang som bland annat förs i
slututvärderingen av psykiatrireformen som citeras nedan (avsnitt
Nyare syn på rehabilitering – ”hjulet”). Exempelvis kan det konstateras att för att kunna få ett arbete måste den enskilde ha en social
kapacitet, och för att få en social kapacitet är det avgörande att ingå
i sociala sammanhang som exempelvis arbete. Samtidigt behöver i
många fall den enskilde en specialiserad behandling för att ha förmåga att öka sin sociala kapacitet.
Den traditionella synen – ”trappan”
En vanlig syn på rehabilitering är den så kallade rehabiliteringstrappan, som också kallas den arbetsinriktade träningsmodellen. Denna
bygger på tanken om en rehabiliteringstrappa, där den enskilde skall
”avancera” från lätta arbetsuppgifter till mer komplexa för att slutligen kvalificera sig för arbete. Konstruktionen har varit långlivad i
Sverige och startade på de gamla psykiatriska institutionerna där
patienterna erbjöds socioterapi och arbetsterapi. Konstruktionen
har emellertid svag evidens när det gäller möjligheten att få arbete
(Crowther, R. et al., 2005). Som redovisas nedan (kapitel 4) återfinns denna modell i den svenska myndighetsstrukturen för uppdelning av ansvar för rehabilitering – i korthet skall den enskilde först
behandlas (psykiatrin), därefter utveckla sin sociala förmåga (socialtjänsten) för att slutligen avancera till en arbetsmarknadsinriktad
nivå och träna i arbetsliknande miljöer (arbetsförmedlingen, försäkringskassan). Ett typiskt exempel på hur detta kan se ut i verkligheten är AMS och RFV:s förslag till en effektivare arbetslivsinriktad
28
REHABILITERINGSMETODER – VAD VET VI?
rehabilitering, som svar på regeringens uppdrag att komma med förslag för att minska sjukfrånvaron.
”Regeringen bör ge AMS i uppdrag att bedriva en verksamhet för arbetslösa sjukskrivna och sjukskrivna med en
anställning som de inte kan återgå till. Även de som efter
en period med sjuk- eller aktivitetsersättning har återfått
arbetsförmågan skall kunna erbjudas stöd.”
(AMS, RFV 2003, s. 11)
Förslaget implicerar att enskilda först skall få tillbaka arbetsförmågan, och därefter erbjudas insatser från arbetsmarknadsmyndigheten.
Utgångspunkten i förslaget är ett tydligt trapptänkande.
Nyare syn på rehabilitering – ”hjulet”
Redan i slutrapporten från utvärderingen av psykiatrireformen påpekas att rehabilitering inte skall betraktas som en stege där en aktör
tar över när en annan är ”färdig”. Istället liknas processen vid ett hjul
där ekrarna symboliserar de olika insatser, som var och en för sig är
otillräckliga, men som tillsammans ger tillräcklig stadga och styrka
att ta sig framåt (Socialstyrelsen, 1999).
I dag anser de flesta att psykiatrisk rehabilitering, som en metod
för att stödja individens återhämtningsprocess, skall finnas med hela
tiden. I allmänhet talar man numera om rehabilitering som den
enskildes väg tillbaka till det liv han eller hon själv väljer och på det
sätt han eller hon väljer (Anthony, W. et al., 2002). I nyare forskning
ses den enskilde som ett subjekt som själv kan och bör avgöra vilken
samhällelig roll som är mest central att återfå sina funktioner i – för
en trebarnspappa kan det vara att återgå till att vara framgångsrik i
rollen som far, för en framgångsrik karriärkvinna kan arbetsrollen
vara den viktigaste och mest eftertraktade. En definition som forskare i USA enats omkring understryker att psykiatrisk rehabilitering
hjälper människor med långvariga psykiska funktionshinder att förbättra sin förmåga att bli framgångsrika och tillfredsställda i de mil-
29
REHABILITERINGSMETODER – VAD VET VI?
jöer de väjer med minsta möjliga professionella insatser. I denna
definition betonas alltså att det är den enskildes egna val, men också
att rehabilitering handlar om att så långt möjligt klara sig utan professionella. Man klargör dock att det handlar om minsta möjliga
insats, och påpekar att detta för vissa kan vara ett dagligt, livslångt
stöd (se t.ex. Anthony, W. et al., 2002).
Återhämtningsforskningen
En annan viktig begreppsapparat inom rehabiliteringsforskningen
när det gäller personer med psykiska funktionshinder/sjukdom är
återhämtningsbegreppet. Inom återhämtningsforskningen är en central
tanke att ifrågasätta riktigheten i att flera psykiatriska diagnoser, som
schizofreni, implicerar ett kroniskt förlopp eftersom forskning pekar
på att många som drabbas av psykiska sjukdomar återhämtar sig,
helt eller delvis. Inom återhämtningsforskning skiljer man mellan
social återhämtning och total återhämtning, där social återhämtning
innebär att den enskilde lever ett mer eller mindre normalt liv även
om vissa symtom kvarstår och total återhämtning innebär att symtomen upphör helt och hållet.
Återhämtningen skall ses som en process. En av de mer namnkunniga forskarna inom området, dr William Anthony från Boston University, definierar återhämtning på följande sätt:
”…återhämtning är en djupt personlig och unik process
som omfattar förändrade attityder, värden, känslor, mål,
färdigheter och/eller roller. Det är ett sätt att leva ett tillfredsställande, hoppfullt och konstruktivt liv inom ramen
för de begränsningar som sjukdomen skapar.”
Citerad i Topor, 2001, s. 59
Ett system som har ett återhämtningsperspektiv måste enligt dessa
teoretiker inkludera samtliga delar av samhällets stöd, såväl stöd och
service som vård, och det är avgörande att all verksamhet bedrivs
med utgångspunkt i en analys av hur och i vilken utsträckning insatserna kan bidra till att minska enskildas funktionshinder, funktionsnedsättningar och handikapp (Anthony, W., 1993).
30
REHABILITERINGSMETODER – VAD VET VI?
Rehabilitering till arbete – vad är det?
Föreliggande rapport har begränsats till att behandla frågor som berör
rehabilitering mot arbete, i syfte att särskilt fokusera en målsättning
för rehabiliteringen. Detta innebär inte att Nationell psykiatrisamordning ansluter sig till distinktionen mellan medicinsk, social och
arbetslivsinriktad rehabilitering, utan endast att rehabilitering med
arbete som målsättning är fokus för problemanalysen i rapporten.
I en diskussionspromemoria från Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen problematiseras distinktionen mellan den
mer allmänna formuleringen rehabilitering kontra specifik arbetsrehabilitering enligt följande:
”Man menar, med andra ord, alla insatser som görs för att
en individ skall kunna återgå i arbete efter en periods sjukskrivning är detsamma som arbetslivsinriktad rehabilitering.”
(S 1999:08, s. 85)
Definitionen har fördelen att den inte anger vad som görs, utan
vad som skall uppnås. Samtliga typer av rehabiliterande verksamheter kan komma att tas i anspråk och ingen insats utesluts – det är
endast målsättningen som är central. Nämnda definition utgör
utgångspunkten i den här rapporten. Detta innebär att de slutsatser
som dras och de områden som Nationell psykiatrisamordning avser
lägga förslag inom (kapitel 8) utgår från denna definition. När nuvarande system beskrivs och analyseras används emellertid befintliga
definitioner, som i mångt och mycket särskiljer medicinska, sociala
och arbetsinriktade insatser.
Vad är egentligen arbete?
Arbetslinjen är grunden i den svenska arbetsmarknadspolitiken. Den
innebär att aktiva åtgärder skall användas för att enskilda skall återkomma till arbete och att anställning alltid går före åtgärd eller bidrag.
Emellertid finns det ett behov av att, när man talar om rehabili-
31
REHABILITERINGSMETODER – VAD VET VI?
tering och i synnerhet arbetsrehabilitering, tydliggöra hur ”arbete”
definieras i föreliggande rapport.
En erfarenhet som gjorts inom Nationell psykiatrisamordning är
att arbetsbegreppet eventuellt behöver vidgas, då många personer
med psykiska funktionshinder utför arbete på olika sätt, samtidigt
som deras primära försörjning kommer ifrån bidrag såsom sjuk/aktivitetsersättning. Det kan handla om oavlönat, aktivt arbete i brukarorganisationer, sociala kooperativ eller arbete på exempelvis en kommunal träfflokal. Det kan också handla om praktikplatser som avlöser varandra, där arbetet som utförs är snarlikt reguljärt arbete, men
den enskildes finansiering utgörs av det bidrag han eller hon erhåller
från sjuk- eller socialförsäkringssystemet.
Nationell psykiatrisamordning vill poängtera att begreppet arbete
inte inskränker sig till lönearbete, utan avser verksamhet där den
enskilde producerar en vara eller tjänst, oavsett om han eller hon
får betalt för detta eller har ett anställningsförhållande med någon.
32
SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR REHABILITERINGSINSATSER
4. Samhällets ansvar
för rehabiliteringsinsatser
I det här avsnittet beskrivs vilket ansvar olika myndigheter har för
rehabiliteringsinsatser i det svenska systemet. Det redogörs också för
några regleringar som är särskilt viktiga i sammanhanget. Även de
särskilda programmen och stödåtgärderna för att underlätta arbetshandikappades inträde på arbetsmarknaden beskrivs i avsnittet.
Försäkringskassan har ett samordningsansvar
Försäkringskassan är den myndighet som bär kostnaden för personer
som finns i sjukersättningssystemet och har det övergripande ansvaret för att rehabilitering kommer till stånd.
Försäkringskassan har ansvaret för att utarbeta en rehabiliteringsplan, detta gäller både för personer som har och de som inte har en
anställning. Syftet med planen är främst att se till att den försäkrade
får den rehabilitering som är nödvändig för att kunna återgå i arbete
inom ett år. Försäkringskassan samordnar och utövar tillsyn över de
insatser som behövs för rehabilitering enligt lagen om allmän försäkring. Detta gäller samtliga led i rehabiliteringsprocessen och oavsett
om man har en arbetsgivare eller inte. Detta innebär att Försäkringskassan har ett övergripande ansvar för att rehabilitering kommer till
stånd om den enskilde har behov av och förutsättningar för detta.
Försäkringskassan ansvarar också för att insatser från olika aktörer
fogas samman så att den som har drabbats av sjukdom kan få sin
arbetsförmåga tillbaka och försörja sig genom förvärvsarbete. Försäkringskassan skall också enligt lagen, om den enskilde medger det,
samverka med hans eller hennes arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknads-
33
SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR REHABILITERINGSINSATSER
myndigheterna och andra myndigheter som kan vara berörda.
Syftet med rehabilitering enligt lagen om allmän försäkring är att
den som är sjuk skall få tillbaka sin arbetsförmåga och sina förutsättningar att försörja sig själv. Utgångspunkten är alltså att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Finns det andra skäl till att en
person inte kan arbeta finns inte möjlighet till rehabilitering enligt
lagen. Rehabiliteringsbegreppet i denna lag tar alltså sikte enbart på
möjligheten att återfå förmågan att arbeta. Att i övrigt stärka resurser och förmågor att leva ett normalt liv är främst socialtjänstens
och hälso- och sjukvårdens uppgift.
Enligt kapitel 22 i lagen (1962:381) om allmän försäkring har den
enskilde möjligheter till rehabilitering och rätt till rehabiliteringsersättning. Individen är skyldig att delta i rehabiliteringen annars
kan ersättningen dras in helt eller delvis.
Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kan delas in i tre moment.
Inledningsvis skall den enskildes förmåga, förutsättningar och behov
utredas, sedan skall insatserna planeras och sist skall rehabiliteringsåtgärder sättas in. Ansvaret för de olika momenten är delat mellan
olika aktörer och skiljer sig åt till exempel beroende på den enskildes
anställningsförhållanden. Den som i första hand har ansvaret för att
göra en rehabiliteringsutredning är arbetsgivaren. Försäkringskassan
har alltid ett övergripande ansvar för att de utredningar som behövs
kommer till stånd.
För den som inte har en arbetsgivare skall Försäkringskassan göra
utredningen och kan då vid behov ta hjälp av arbetsmarknadsmyndigheterna. Rehabiliteringsutredningens innehåll beror på omständigheter i det enskilda fallet men bör bland annat innehålla uppgifter om arbetshinder och arbetsförmåga, prognos för återgång i arbete,
behov av rehabiliteringsinsatser på arbetsplatsen – vidtagna och planerade. Om Försäkringskassan anser att det finns behov av ytterligare
utredningar från berörda aktörer och handläggaren bedömer att
andra huvudmän inte kan inkomma med dessa inom rimlig tid, kan
Försäkringskassan kalla till ett avstämningsmöte eller köpa en utredning. Försäkringskassans möjlighet att köpa en aktiv arbetslivsinriktad
rehabiliteringsåtgärd begränsas dock till försäkrade som har en arbetsgivare (Försäkringskassan, 2004).
34
SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR REHABILITERINGSINSATSER
Under rehabiliteringsprocessen – både i det utredande skedet och
senare – kan Försäkringskassan kalla till ett avstämningsmöte med
den enskilde och andra inblandade parter som hälso- och sjukvården,
eventuell arbetsgivare eller annan part. Syftet med mötet är att kartlägga den enskildes behov av och möjligheter till rehabilitering och
vilka åtgärder som kan vara aktuella. Det är Försäkringskassan som
har skyldighet att kalla till mötet men någon annan som är berörd
kan ta initiativet till mötet.
Hälso- och sjukvården ansvarar för behandling
och rehabilitering
Landstinget skall erbjuda dem som är bosatta inom landstinget habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och
tolktjänst för döva (HSL § 3 b). Även kommunen skall inom ramen
för sin hälso- och sjukvård erbjuda sådana insatser. Dessa skall planeras i samverkan med den enskilde och av planen skall beslutade och
planerade insatser framgå.
Frågan är då vad det är för typ av rehabiliteringsinsatser hälso- och
sjukvården ansvarar för? Och hur de skiljer sig från andra aktörers
rehabiliteringsansvar och från andra hälso- och sjukvårdsinsatser?
I propositionen (prop. 1992/93:159, s. 200) anges att rehabilitering innebär att: ”vid nedsättning eller förlust av någon funktion
efter skada/sjukdom genom planerade och från flera kompetensområden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande”. Rehabilitering beskrivs i propositionen som en målinriktad process som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras.
I propositionen framhålls vidare att stora krav ställs på att sjukvårdshuvudmannen skall kunna tillhandahålla ett kvalificerat stöd
som ges samlat av olika yrkeskategorier som till exempel läkare,
kurator, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut, specialpedagog samt
personal för fritids, lekotek och hjälpmedelsfrågor. Verksamheten bör
35
SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR REHABILITERINGSINSATSER
också ofta ha ett nära samarbete med annan verksamhet som i vid
mening har habiliterings- och rehabiliteringsansvar, till exempel förskolor, skolor och pedagogisk konsulentverksamhet, försäkringskassor, region- och rikssjukvård, arbetsmarknadsorgan och socialtjänst,
samt verksamheter enligt lagen (1993:387) om stöd och service till
vissa funktionshindrade, LSS.
Socialtjänsten ansvarar för social rehabilitering
I ett delbetänkande av socialtjänstkommittén anges att den sociala
rehabiliteringen består av åtgärder som service, råd, upplysning och
bistånd i personliga angelägenheter (SOU 1993:30). Enligt utredningens uppfattning är emellertid socialtjänstens ansvar i någon mån
oklart eftersom målen för insatserna är vitt skilda beroende på vad
som är orsaken till kontakten med socialtjänsten. Det kan exempelvis handla om allt från att ta hand om sitt barn, minska beroendet
av alkohol och andra droger eller bryta social isolering.
Det sociala rehabiliteringsansvaret framgår inte uttryckligen av
lagstiftningen, men kan tolkas in i de allmänna mål och principer för
samhällets socialtjänst som anges av den så kallade portalparagrafen i
SoL 1 kap 1 §. Av andra stycket följer till exempel att socialtjänsten
under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala
situation skall inriktas på att frigöra enskildas och gruppers resurser.
Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd från socialnämnden. Rätten är
inte knuten till en viss grupp utan gäller till exempel barn som riskerar att fara illa, människor som missbrukar och människor med funktionshinder. Det framgår inte av lagstiftningen vilka insatser den enskilde kan få utan detta får avgöras med utgångspunkt i vars och ens
individuella behov. I detta kan ingå social rehabilitering av olika slag
till exempel boendestöd eller andra psykosociala insatser. Kommunen
har också ett yttersta ansvar för att den som vistas i kommunen får
det stöd och den hjälp som han eller hon behöver (SoL kap 2 § 2).
Detta innebär att kommunen kan vara skyldig att vidta vissa insatser
av till exempel rehabiliterande karaktär om dessa är nödvändiga för
36
SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR REHABILITERINGSINSATSER
den enskilde och ingen annan huvudman har eller tar ansvaret för
insatsen, även om den inte faller inom kommunens ansvarsområde.
Vid sidan av den allmänna bestämmelsen om rätt till bistånd anger
socialtjänstlagen socialnämndens skyldigheter gentemot vissa grupper.
Socialnämnden skall till exempel verka för att människor som av
fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin
livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva
som andra (SoL 5:7). Vidare skall nämnden medverka till att den
enskilde får meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är
anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.
Bestämmelserna i socialtjänstlagen om sysselsättning kan upplevas
”mjukt” formulerade genom begreppet skall medverka till. När det
gäller exempelvis boende används i stället uttrycket att kommunen
skall inrätta bostad med särskild service (SoL 5 kap 7 §). Något stöd
för att lagstiftaren skulle vilja åstadkomma en starkare skyldighet för
boende än för sysselsättning finns dock inte i förarbetena.
Också tillsynsmyndigheterna har tolkat den politiska viljan på det
sätt som att kommunerna har skyldighet och ansvar att bedriva sysselsättningsverksamhet. Socialstyrelsen och länsstyrelserna har utvecklat
bedömningskriterier för sin tillsyn och bedömningskriterierna har
utformats av de berörda myndigheterna med stöd av experter och i
dialog med en referensgrupp där bland annat företrädare för brukarorganisationerna ingått. Kriterierna tar sin utgångspunkt i psykiatrireformens principer och lagens intentioner. För att tillsynens krav på utbud
av sysselsättningsinsatser skall vara uppfyllt krävs att utbudet är så
varierat att det finns en reell valmöjlighet för enskilda individer. Tillsynsmyndigheterna menar att detta förutsätter att kommunen har
minst tre alternativa sysselsättningsmöjligheter (Socialstyrelsen, 2005).
Arbetsförmedlingen erbjuder vägar in på arbetsmarknaden
Arbetsmarknadsmyndigheten har särskilda program och stödåtgärder
som syftar till att underlätta återgång till arbetsmarknaden. Nedan
följer en genomgång av de insatser som är viktigast för personer med
psykiska funktionshinder.
37
SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR REHABILITERINGSINSATSER
Arbetspraktik
Arbetslösa över 20 år, unga med funktionshinder och den som uppbär ersättning från arbetslöshetskassa kan få arbetspraktik. Arbetspraktiken, alltså att den enskilde bereds plats på en arbetsplats och
arbetar där utan ersättning från arbetsgivaren, syftar till att ge information om vilken funktionsförmåga den enskilde har, eller kan uppnå genom arbetslivsinriktad rehabilitering. Privata, offentliga arbetsgivare och ideella organisationer kan anordna arbetspraktik. Praktiken skall normalt ske på heltid och pågå i högst sex månader (AMS,
2006). Insatsen syftar till att stärka den enskildes möjligheter att få
ett arbete och kan anvisas för att den enskilde skall få yrkesorientering, yrkespraktik eller arbetslivserfarenhet.
Lönebidrag
Arbetsgivare som anställer en person med nedsatt arbetsförmåga,
som anvisas av Arbetsförmedlingen, kan kompenseras ekonomiskt
genom lönebidrag under fyra år (förordning 2000:630). Syftet med
lönebidrag är att öka anställningsbarheten för personer med arbetshandikapp, och detta görs genom att den anställdes lönekostnad
kompenseras för eventuell nedsatt arbetsförmåga. Tanken med bidraget är att det skall kunna minska allt eftersom arbetsförmågan ökar.
Lönebidrag får lämnas
• vid nyanställning
• när en anställd återgår till arbete efter att ha haft hel tidsbegränsad
sjukersättning eller hel aktivitetsersättning
• när en arbetstagare som tidigare haft en anställning med lönebidrag
får sin arbetsförmåga försämrad inom tre år från det lönebidrag
som senast lämnades och det finns behov av att lönebidrag på nytt
lämnas
• när en arbetstagare som har lönebidrag byter arbetsgivare kan den
nya arbetsgivaren få bidrag för återstoden av den beslutade bidragsperioden
• när en arbetsgivare anställer en person med funktionshinder som
medför nedsatt arbetsförmåga och som är långtidssjukskriven från
en anställning som hon/han inte kan återgå till.
38
SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR REHABILITERINGSINSATSER
Den anställde skall ha lön och andra anställningsförmåner som följer
av eller är likvärdiga med kollektivavtal i branschen.
Offentligt skyddat arbete
OSA syftar till att ge vissa grupper av personer med funktionshinder,
som medför nedsatt arbetsförmåga, möjlighet till anställning med
rehabiliterande inslag. Anställningarna vänder sig till tre grupper;
arbetslösa med socialmedicinskt funktionshinder, arbetslösa som är
berättigade till insatser enligt LSS och arbetslösa som på grund av
långvarig och svår psykisk sjukdom inte tidigare haft kontakt med
arbetslivet eller varit borta ifrån det under längre tid.
Den anställde skall ha lön och andra anställningsförmåner som
följer av eller är likvärdiga med kollektivavtal i branschen. Den som
anställs i skyddat arbete omfattas dock inte av lagen (1982:80) om
anställningsskydd. Arbetsgivaren skall tillsammans med Arbetsförmedlingen, den anställde och den lokala fackliga organisationen
underteckna en överenskommelse, där insatser som exempelvis
utbildning, arbetshjälpmedel och kamratstöd anges. Insatserna skall
utveckla och öka den anställdes arbetsförmåga och möjligheter att få
ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Anställningen är dock
inte tidsbestämd.
SIUS-konsulent
Länsarbetsnämnden skall kunna erbjuda Särskilt introduktions- och
uppföljningsstöd till arbetssökande med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga inför en anställning. Det särskilda stödet
ges till såväl den arbetssökande som till arbetsplatsen av en SIUSkonsulent som har särskild kompetens i introduktionsmetodik.
Stödet innebär att konsulenten hjälper den enskilde att kartlägga
förutsättningar och önskemål inför en anställning, och när kartläggningsarbetet är klart ger konsulenten stöd i att hitta en arbetsplats
som motsvarar den arbetssökandes önskemål och förmågor. Under
sex månader kan konsulenten ge den funktionshindrade ganska
omfattande stöd vid introduktionen på arbetsplatsen, såväl när det
gäller arbetsuppgifter som sociala relationer och annat som kan
behövas. Efter att introduktionen genomförts kan enstaka uppfölj-
39
SAMHÄLLETS ANSVAR FÖR REHABILITERINGSINSATSER
ningsinsatser förekomma upp till ett år efter att en anställning (ofta
med lönebidrag eller liknande) påbörjats.
Anställning hos SAMHALL
Samhall är ett statligt bolag som har till uppgift att bereda arbete för
personer med nedsatt arbetsförmåga. Samhall bedriver affärsmässig
verksamhet inom industriell verksamhet, servicesektorn och tjänstesektorn, men erhåller statsbidrag som kompensation för arbetstagares
nedsatta arbetsförmåga. Arbetsförmedlingen kan anvisa personer
med funktionsnedsättningar anställning hos Samhall.
Samhall och AMS har tillsammans definierat personer med psykiska funktionshinder som en prioriterad grupp vid nyanställningar,
tillsammans med personer med intellektuella funktionshinder och
personer med flera olika funktionshinder.
De anställda har lön och andra anställningsförmåner i enlighet
med kollektivavtal, men omfattas inte av LAS (1982:80).
Stöd till personligt biträde
Arbetsgivare som anställer eller har en anställd person med funktionshinder, som medför nedsatt arbetsförmåga, kan få stöd till personligt biträde. Stödet är ett kontantstöd om max 50 000 kronor
per år, och syftar till att underlätta för anställda med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga. Stödet avser att ge arbetsgivare ekonomisk kompensation för merkostnader till följd av att
arbetsplatsen avsätter personalresurser för stöd i arbetet till den
funktionshindrade.
Utöver de här redovisade programmen och servicen finns ytterligare att antal program och åtgärder som i mindre utsträckning riktar sig till personer med funktionshinder, men som kan komma även
dem tillgodo. Dessa redovisas inte här. Inte heller redovisas trygghets- och utvecklingsanställning, detta med motiveringen att konstruktionerna är så nya och tjänsternas antal så få att det är svårt
att uttala sig om deras lämplighet och användbarheten för personer
med psykiska funktionshinder.
40
SITUATIONEN FÖR PERSONER SOM LIDER AV PSYKISK OHÄLSA
5 Situationen för personer
som lider av psykisk ohälsa
Personer som drabbas av psykisk sjukdom/funktionshinder eller
annan psykisk ohälsa har ofta en försvagad position på arbetsmarknaden. Många saknar också annan typ av sysselsättning. Psykiskt
funktionshindrade är också generellt fattigare och beroende av
bidrag för sin överlevnad (SOU 2001:56). I detta kapitel belyses
situationen för personer med psykisk sjukdom/funktionshinder/ohälsa i relation till arbetsmarknad, socialförsäkringssystemet samt när
det gäller tillgången till kommunal sysselsättning.
Psykiskt funktionshindrade och arbetsmarknaden
SCB beräknar att en av fem vuxna svenskar har ett funktionshinder,
vilket innebär att ungefär en miljon svenskar mellan 16 och 64 år är
funktionshindrade (AMS, SCB, 2005). Av dessa har ungefär sju procent huvudsakligen ett psykiskt funktionshinder, vilket skulle motsvara knappt 80 000 personer. Signifikant fler kvinnor än män uppger att de är psykiskt funktionshindrade – medan en procent av
männen har ett psykiskt funktionshinder är motsvarande siffra för
kvinnorna 1,8 procent.
Närmare 60 procent av de funktionshindrade som grupp har
nedsatt arbetsförmåga på grund av sitt funktionshinder enligt egen
utsago. Bland dem som uppger att de har ett psykiskt funktionshinder anger emellertid nästan nio av tio att de har en nedsatt arbetsförmåga, vilket antyder att psykiska funktionshinder har en mer
långtgående negativ effekt på arbetsförmågan än andra funktionshinder.
Personer med psykiska funktionshinder är också den grupp som
41
SITUATIONEN FÖR PERSONER SOM LIDER AV PSYKISK OHÄLSA
har lägst sysselsättningsgrad1 av alla funktionshindergrupper. Endast
ungefär en tredjedel av dem som uppger att de har ett psykiskt
funktionshinder har någon form av anställning, antingen på den
öppna marknaden eller en skyddad anställning. Relationen mellan
andelen som anger att de har nedsatt arbetsförmåga och andel som
har arbete, ordinärt eller skyddat, mellan olika handikappgrupper
illustreras i nedanstående tabell. Av den framgår att ingen annan
handikappgrupp har så låg frekvens av sysselsättning.
Tabell 1 Exempel på olika grupper med funktionshinder – andel med
nedsatt arbetsförmåga respektive andel med sysselsättning (AMS och
SCB 2005).
Nedsatt arbetsförmåga
I sysselsättning
Psykiskt funktionshinder
89 %
35 %
Rörelsehinder
86 %
52 %
Lungsjukdom
81 %
48 %
Hjärt-/kärlsjukdom
71 %
53 %
Mag-/tarmsjukdom
57 %
64 %
Funktionshindrade totalt
58 %
65 %
Av de personer med psykiska funktionshinder som hade ett arbete
under den vecka mätningen gjordes var endast 59 procent närvarande. Hela 41 procent var alltså av ett eller annat skäl borta från arbetet hela veckan – motsvarande siffra i befolkningen som helhet var
tio procent, och bland funktionshindrade som helhet 15 procent.
Personer med psykiska funktionshinder är också arbetslösa i
högre utsträckning än såväl andra handikappgrupper som befolkningen i övrigt. Medan arbetslösheten sista kvartalet 2004 var fem
1
Med sysselsatta avses i detta sammanhang personer som är i det som kallas sysselsättning, det vill
säga under mätveckan utförde något arbete, antingen avlönat arbete eller som egna företagare. Arbete
inkluderar också alla typer av skyddade anställningar och liknande. Slutligen inkluderas personer som
har en anställning även om de inte utförde något arbete under mätveckan pga. frånvaro från arbetsplatsen – frånvaron kan vara studier, sjukskrivning, semester, tjänstledighet etc. (SCB, AMS, 2005).
42
SITUATIONEN FÖR PERSONER SOM LIDER AV PSYKISK OHÄLSA
procent i befolkningen som helhet och sex procent i gruppen funktionshindrade som helhet var siffran hela tolv procent bland dem
som angav att de har ett psykiskt funktionshinder.
Personer med psykiska funktionshinder/sjukdomar har även i
andra undersökningar visat sig ha en låg representation på arbetsmarknaden. Vissa undersökningar anger att över 80 procent i gruppen personer med schizofreni står utanför arbetsmarknaden (Marwaha,
S. et al., 2004). I en longitudinell studie från 1999 konstateras också
att personer med psykiska funktionshinder är den grupp som har
allra svårast att ta sig in på den reguljära arbetsmarknaden (Melkersson, M., 1999).
Personer med psykiska funktionshinder
i arbetsmarknadsåtgärder
Psykiskt funktionshindrade är svagt representerade i arbetsmarknadsverkets åtgärdsprogram för funktionshindrade. De insatser som
främst riktar sig till psykiskt funktionshindrade är Offentlig skyddad
anställning (OSA) och lönebidrag. Av de ca 2 000 nya deltagare i
OSA under budgetåret 2004 hade endast en av fem nedsatt arbetsförmåga på grund av ett psykiskt funktionshinder. Den stora majoriteten av OSA-anställningarna går till personer med socialmedicinska
funktionshinder. AMS egna siffror visar också att endast tolv procent
av de arbetsgivare som fått lönebidrag får det för att de anställt personer som har ett psykiskt funktionshinder (AMS, 2005). Även när
det gäller tjänster hos SAMHALL, där personer med psykiska funktionshinder skall prioriteras, är endast en mindre del av tjänsterna besatta av personer från denna grupp – ca 14 procent (www.samhall.se).
Detta antyder att de arbetsmarknadsåtgärder som särskilt riktas
mot funktionshindrade inte i någon avgörande utsträckning når personer med psykiska funktionshinder. Detta skulle bland annat kunna
förklaras av att många psykiska sjukdomar som ger funktionshinder
debuterar tidigt, vilket gör att personer med denna typ av arbetshandikapp har en mycket svag förankring på arbetsmarknaden. En svensk
longitudinell undersökning (Melkersson, 1999) visar att de som har
en koppling till arbetsmarknaden i större omfattning ges möjlighet
att ta del av de arbetsmarknadspolitiska program som finns.
43
SITUATIONEN FÖR PERSONER SOM LIDER AV PSYKISK OHÄLSA
Psykiskt funktionshindrade i sjukförsäkringssystemet
Andelen som erhåller sjukersättning/aktivitetsersättning (tidigare
förtidspension) på grund av psykisk ohälsa växer stadigt. Den senaste totalinventeringen av personer med förtidspension gjordes 2003
och denna gav vid handen andelen med psykisk ohälsa som orsak till
att förtidspensioneringen ökat från 26 till 30 procent mellan 1991
och 2002. I reella tal var ökningen betydligt högre – gruppens antal
ökade med 61 procent under samma tid, bland kvinnor var ökningen
nästan 70 procent (RFV, 2004 a). De psykiska sjukdomarna som
sjukskrivningsorsak är också ökande, mellan 1999 och 2003 ökade
andelen från 18 till 30 procent av det totala antalet sjukskrivna
(RFV, 2004 b).
2003 ersattes förtidspension och sjukbidrag med sjuk- OCH aktivitetsersättning. Aktivitetsersättning kan ges till personer under 30 år
och innebär, förutom ersättningen, också att den enskilde ges möjlighet att delta i aktiviteter som syftar till att förbättra arbetsförmågan.
Även efter införandet av det nya systemet tycks andelen med psykisk sjukdom/funktionshinder fortsatt öka. Försäkringskassan har vid
förfrågan ingen aktuell uppgift om den totala populationen med
sjuk-/aktivitetsersättning, men statistik över dem som nybeviljats
sjuk-/aktivitetsersättning under åren 2002–2004 antyder att ökningen fortsätter. I synnerhet ökar kvinnornas andel i gruppen, och antalet kvinnor som beviljades sjuk- eller aktivitetsersättning ökade med
50 procent mellan 2002 och 2004 (Försäkringskassan, 2005).
I de yngre åldersgrupperna var andelen som fått ersättning på
grund av psykisk ohälsa en majoritet. Av 16–29-åringar som skrevs
in i sjuk-/aktivitetsersättning 2004 hade nära två av tre en psykiatrisk ohälsa som huvudsaklig diagnos2. Generellt sker emellertid en
ökning av andelen som beviljats sjuk-/aktivitetsersättning på grund
av psykisk ohälsa i alla åldersgrupper mellan åren 2002 och 2004.
2
Exklusive personer med psykisk utvecklingsstörning.
44
SITUATIONEN FÖR PERSONER SOM LIDER AV PSYKISK OHÄLSA
Kommunens insatser för sysselsättning till psykiskt funktionshindrade
Socialstyrelsen och länsstyrelserna genomförde under åren 2002–
2004 en omfattande tillsyn av kommunernas insatser till personer
med psykiska funktionshinder (Socialstyrelsen, 2005). Ett antal personer (knappt sjuhundra) intervjuades och endast ungefär hälften
av dessa hade någon form av sysselsättning i kommunens regi.
I tillsynen konstateras emellertid att 72 procent av kommunerna
kan erbjuda målgruppen minst tre alternativa sysselsättningsverksamheter i kommunens regi. Vidare har man funnit att få kommuner
har kö till sina platser, och att en utbyggnad av antalet sysselsättningsverksamheter sker i landet. Man kan konstatera att det finns ett utbud men att detta bara i begränsad omfattning kommer målgruppen
till del.
Trots att utvärderingen av psykiatrireformen visade att sysselsättningsfrågan var en angelägenhet som borde bedrivas i samverkan
mellan många olika aktörer är det endast undantagsvis så sker i dag.
Endast en av tio kommuner bedriver rehabiliteringsverksamheter
gemensamt med andra berörda aktörer såsom statliga myndigheter
eller frivilligorganisationer.
45
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
6 Bilder från verkligheten – intervjustudie
Följande avsnitt är en sammanfattning av de hinder som beskrivs i
den intervjustudie som genomförts inom ramen för denna undersökning. I texten redovisas citat och exempel på vilka konsekvenser
dessa hinder kan få för enskilda. Citaten kommer från intervjuerna,
och de flesta exemplen likaså. Några exempel kommer också från
personer som varit i kontakt med Nationell psykiatrisamordning och
berättat om hur de själva upplevt hinder i rehabiliteringsprocessen.
Exempelpersonerna har anonymiserats.
Inledningsvis görs en beskrivning av hur de olika myndigheterna
bidrar med delar av den enskildes rehabiliteringsprocess, och detta
presenteras utifrån vad de intervjuade själva uppger att deras respektive organisation bistår med. Därefter görs en särskild belysning av ett
par problemområden samt hur huvudmännens insatser samordnas.
Avgränsade uppdrag och förväntningar på ”någon annan”
Det gemensamma synsätt som framträder i intervjustudien kan sägas
vara analogt med en distinktion mellan individens medicinska, sociala
och arbetsinriktade rehabilitering, där psykiatrin tillskrivs ansvaret
för medicinsk rehabilitering, socialtjänsten för det sociala och arbetsmarknadsmyndigheterna för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.
De intervjuade beskriver hur de och deras respektive organisation
ansvarar för en liten del av den enskildes väg tillbaka till arbete och
förväntar sig att andra organisationer antingen skall förbereda eller
avsluta det jobb som de själva anser sig vara skyldiga att utföra. Ett
återkommande intryck är att så gott som alla intervjuade är engagerade, kunniga och angelägna om att enskilda skall få hjälp – men att
de, när de gjort allt de kan inom ramen för sin organisation och det
46
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
definierade uppdraget, inte kan få till en god övergång till ”nästa”
aktör. Påfallande ofta uttrycker de intervjuade en frustration över
systemet och uttrycker önskemål om vad andra organisationer skall
göra som dessa organisationer inte lever upp till.
Psykiatrin har stor kompetens med avgränsat uppdrag
Ett intryck av intervjuerna är att olika kliniker och enheter inom
psykiatrin definierar sitt uppdrag på olika sätt. Den minsta gemensamma nämnaren är behandling och utredning som alla menar att
de bedriver. Utredningarna beskrivs som tvärprofessionella och oftast
ingår såväl medicinsk utredning som psykologiska tester och funktionsbedömningar. Den gemensamma uppfattningen är också att de
metoder som används bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet
och att de tester och instrument som används är evidensbaserade.
Vilken myndighet som skall dra nytta av de gedigna utredningar
som görs inom psykiatrin är dock oklart.
Det är ofta svårt att få gehör från de andra myndigheterna
när det gäller de resultat vi fått i utredningarna. De upplever det som att vi ”lägger en beställning” på vad de ska
göra, och jag tror att de helst vill göra det på sitt sätt.
Psykiatrirepresentant
I allmänhet ger de intervjuade också uttryck för att grundläggande
rehabilitering kan erbjudas. En psykiatrirepresentant uttrycker att
organisationen har ett förförberedande ansvar.
Många har vänt på dygnet och har tappat sociala funktioner,
och att bara komma igång är viktigt, det gör bara psykiatrin.
Psykiatrirepresentant
Utöver detta återfinns i intervjuerna ett helt spektrum av insatser.
Vissa intervjuade sätter gränsen vid den grundläggande rehabiliteringen, medan andra även kan erbjuda mer långvariga insatser som
exempelvis arbetsterapi där patienterna kan vara inskrivna i flera
månader och träna vardagsfunktioner och social samvaro. På vissa
47
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
håll i Sverige erbjuder psykiatrin till och med rehabiliteringsstöd
från sjuksängen till arbete.
Psykiatrins företrädare i intervjuerna uttrycker att det, efter att
deras uppdrag är slutfört, finns två vägar att gå. Om patienten anses
arbetsför, kapabel och välmotiverad kan han eller hon hänvisas till
försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Den enskilde kan då få tillgång till bland annat rehabiliteringsersättning från försäkringskassan
och handläggarstöd och praktikplatser från såväl försäkringskassan
som arbetsförmedlingen. Om den enskilde inte kan återgå i arbete
ganska snart är det dock svårare. De intervjuade från psykiatrin
uttrycker att de ofta drar sig för att överföra eller aktualisera patienter, i synnerhet yngre, till kommunen eftersom detta i någon mening
upplevs som en slutstation varifrån det är svårt att komma vidare.
De intervjuade menar att det är ett exempel på avsatser i systemet som inte leder vidare. Det som patienten skulle behöva finns
inte och det som finns i myndigheternas ordinarie utbud passar inte,
även om bra insatser ibland finns att tillgå i projekt. De ser inte heller att psykiatrin skulle kunna göra mera eftersom de uppfattar att
deras uppdrag bara gäller de första stegen i rehabiliteringsprocessen
och att resurser saknas för att gå utanför de givna ramarna.
Socialtjänstens uppdrag – hemmet och närmiljön
Även socialtjänsten utreder den enskildes resurser och behov. Intrycket från intervjuerna är att det främst är rätten till bistånd – såsom den stipuleras explicit i Socialtjänstlagen – som står i centrum
för handläggarnas utredningar, och att behovsbedömningar ofta görs
utifrån ett visst förutbestämt utbud. Som exemplet nedan visar
kommer det också ibland till uttryck i kommunernas information
om sin verksamhet.
Personer med psykiska funktionshinder kan beviljas;
Boendestöd (hemtjänst), Särskilt boende och Träffpunkt.
Omvårdnad Gävles hemsida3
3
http://epi.gavle.se/gk/t_sida.asp?id=1730
48
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
Flera intervjuade handläggare från socialtjänsten påpekar att de är
missnöjda med det begränsade utbudet i den kommun de arbetar i,
och de önskar ofta att det fanns mer möjlighet till större flexibilitet.
Orsaken till det ibland magra utbudet anges vara ekonomiska besparingar.
Boendestödet ses som en central insats. I allmänhet kan handläggarna inte uppge om boendestödet använder sig av någon särskild
metodik, utan menar att snarare handlar det om boendestödjarnas
”hantverk”. Ingen intervjuad kan heller nämna några kvalitetssäkrande
system, som att titta på individuella målsättningar och se hur mycket som uppnåtts eller liknande. Uppfattningen tycks vara att boendestödet kan sin sak och de gör det bra.
Jag vet inte exakt vad de gör, men jag vet att de är duktiga.
Handläggare socialtjänsten
Boendestödet ses av de intervjuade som en verksamhet som syftar
till att bistå den enskilde med grundläggande stöd i träning och social rehabilitering. Ett intryck är att boendestödet ger service, men
också bidrar med stöd i träningssituationer. Det finns till och med
exempel på orter där boendestödet kan sägas ha en uteslutande tränande uppgift – i det fall den enskilde inte förbättras tar andra över.
Boendestödet arbetar för att göra sig själva överflödiga,
klienten ska lära sig att göra saker själv. Visar det sig att
inget händer på lång tid går de över till hemtjänsten.
Handläggare socialtjänsten
De flesta kommuner erbjuder strukturerad sysselsättning i någon form.
Generellt betraktas dessa verksamheter av handläggarna i socialtjänsten som en social verksamhet, snarare än rehabiliteringsinriktad –
även om effekten av deltagande i en sådan kan bli att vissa funktioner förbättras hos enskilda. På vissa orter finns ett varierat utbud av
verksamheter, från sociala träffpunkter som närmast kan betraktas
som caféer där var och en kan delta och hjälpa till efter förmåga, till
sysselsättning med arbetsliknande innehåll i samverkan med andra
49
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
huvudmän. På andra orter fattar handläggarna över huvud taget inte
beslut om sysselsättning, utan de som vill ha något att göra hänvisas
till befintliga öppna sysselsättningsverksamheter på orten, inga biståndsbeslut fattas. Eftersom inga beslut fattas sker heller ingen formell uppföljning av den enskildes utveckling, även om handläggarna
ser det som sin professionella uppgift att göra uppföljningar och gör
det mer informellt.
Ett generellt intryck från intervjuerna är att kommunerna har svårt
att hantera unga människor som lider av psykisk ohälsa. I allmänhet
tycks utbudet av sysselsättnings-/träffverksamheter vara inriktat mot
äldre eller svårt funktionshindrade personer. På några orter har dock
särskilt riktade, rehabiliteringsverksamheter för unga personer med
psykiska funktionshinder kommit igång eller planerats, ofta i projektform i samverkan med andra aktörer.
De intervjuade gör stor skillnad mellan sysselsättning som de närmast betraktar som någon typ av fritidsverksamhet, och arbetsverksamhet, som ses mer som träning. Vägen från daglig sysselsättning
till arbete ses inte av någon socialtjänstrepresentant som socialtjänstens uppdrag.
Vårt ansvar för rehabilitering ligger snarare på det dagliga
livet, att klienten klarar av att sköta hygien, mathållning
och boendet. Sedan kan de behöva något att göra på
dagarna också, och det kan vi erbjuda.
Handläggare socialtjänsten
En del kommuner har också valt att finansiera andra aktörers verksamhet, antingen i stället för ett eget utbud av sysselsättning eller
som ett komplement. Det kan röra sig om sociala kooperativ, verksamhet som bedrivs av brukarorganisationerna eller fontänhus, och
på de orter där något av dessa finns beskrivs det som positivt av de
intervjuade. Verksamheterna är öppna, och tar alltså emot personer
med psykiska funktionshinder som hänvisas från både socialtjänsten,
psykiatrin och försäkringskassan. Trots detta finansieras de helt och
hållet av socialtjänsten, och detta förklaras av försäkringskassans
handläggare med att kassan bara kan ge insatser till enskilda indivi-
50
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
ders platser i verksamheter och inte bidra med generella medel till
viss verksamhet.
Av detta följer att dessa verksamheter av handläggare från andra
myndigheter ibland tycks betraktas som sysselsättning, oavsett om
det av den enskilde upplevs som rehabiliterande. En handläggare
ger följande exempel på vilka konsekvenser som kan uppstå med
anledning av detta:
Elisabeth är 29 år. Hon sjukskrevs för fem år sedan då
hon drabbades av en depression. För två år sedan beslutade försäkringskassan att hennes arbetsförmåga skulle
utredas, och det visade sig att hon inte klarade att arbeta,
varför hon hänvisades till sjukersättning istället för sjukpenning. Hon började då arbeta på ett socialt kooperativ i
kommunens regi, och arbetar nu 15 timmar per vecka och
det går bra. Hon har ansökt om att få rehabiliteringsersättning från försäkringskassan, då hon tycker detta kan betraktas som arbetsträning, men försäkringskassan ser det
som en daglig verksamhet och därmed snarast som en fritidsverksamhet. Detta innebär att Elisabeth inte kan få ha
sin dotter på dagis mer tid än 15 timmar, det är enligt
kommunens riktlinjer inte möjligt om föräldern har sjukersättning. Arbetsförmedlingen bedömer att Elisabeth inte
kvalificerar sig för deltagande i det lokala samverkansprojektet eftersom hon inte jobbar 20 timmar per vecka.
Socialtjänstens sysselsättningsutbud uppfattas ofta som just ”verksamhet” av övriga aktörer, och detta härrör snarast från en bild av
vem huvudmannen är snarare än att övriga myndighetsföreträdare i
någon djupare mening satt sig in i verksamhetens innehåll. Paradoxalt
nog finns, trots detta, en önskan hos de intervjuade från övriga myndigheter att just kommunen skall bistå med arbetsträning där enskilda kan öva upp färdigheter. På de orter där detta har gjorts, uttrycker handläggare från framför allt försäkringskassan och arbetsförmed-
51
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
lingen emellertid att dessa verksamheter inte motsvarar de krav som
dessa handläggare ställer. Så här säger en försäkringskassehandläggare
om en arbetsträningsverksamhet som bedrivs av kommunen på orten:
Det är arbetslikt såtillvida att männen får träna på att
snickra och kvinnorna att sy. Men handledarna är ju inte
arbetsterapeuter eller så, de är ju yrkesfolk, och de kan ju
inte svara för någon arbetsrehabiliterande träning.
Handläggare försäkringskassan
Emellertid finns exempel där försäkringskassans handläggare ser det
precis tvärtom. En brukare som Nationell psykiatrisamordning varit
i kontakt med beskriver hur hennes engagemang i en lokal RSMHförening skapar problem med försäkringskassans handläggare.
Marianne är sedan flera år aktiv i den lokala RSMH-föreningen, de senaste åren som kassör. Hon sitter med i ett
par referensgrupper och det kommunala handikapprådet.
Efter att ha varit sjukskriven många år beviljades hon sjukersättning för två år sedan. Hon säger själv att hon inte
ville det, men det var i samband med att långtidssjukskrivningarna skulle halveras så hon kände att hon var tvungen.
Det senaste året har dock en handläggare från försäkringskassan gjort påstötningar om att hon kanske inte har
rätt till sjukersättning, något som motiveras med att hon är
kapabel att jobba ideellt i sin RSMH-förening. Marianne är
mycket orolig och överväger att avsluta sina förtroendeuppdrag för att inte riskera att bli av med sin sjukersättning –
hon tror inte själv att hon kan gå direkt ut i arbete.
I detta fall bedömer försäkringskassans handläggare återkommande
arbete i en frivilligorganisation som ett bevis på att en person har
arbetsförmåga. Detta omnämns dock inte i intervjuerna som ett problem för de likartade kommunala sysselsättningarna, vilket kan bero
52
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
på att dessa inte tycks uppfattas som arbetslika eller rehabiliterande
per definition.
Försäkringskassan erbjuder utredning och samordning
– med strikta tidsgränser
På frågan om vad försäkringskassan kan erbjuda personer med psykiska funktionshinder när det gäller rehabilitering till arbete svarar
de intervjuade samstämmigt att de kan erbjuda utredningar och en
rehabiliteringsplanering. Utredningarna köps ofta av privata aktörer
och syftet är ibland att avgöra om den enskilde skall ha sjukersättning, och ibland att avgöra vilka funktioner den enskilde har som
man kan utgå ifrån i det fortsatta arbetet.
Särskilt flera försäkringskassehandläggare efterfrågar en samlad,
objektiv utredning som visar den enskildes förmågor och svårigheter.
Det tycks finnas en uppfattning om att alla utredningar som görs har
olika syften, och att utredningarna ibland syftar till att driva en
huvudmans ”sak” i bevisning snarare än att hjälpa den enskilde.
Dessutom verkar det som att alla myndigheter gör egna
utredningar och dessa pekar åt olika håll, beroende på vad
man har ”beställt”. Det gör det svårt för den enskilde att
förstå vilken förmåga han har, det blir olika hos olika
huvudmän. Det saknas en objektiv bedömning.
Handläggare försäkringskassan
På frågan om de inte kan ta del av psykiatrins utredningar, i det fall
en sådan finns, hänvisar flera intervjuade till sekretessen. Andra vet
inte ens om att sådana ofta görs, eftersom deras primära kontakt
med läkaren är att de tillsänds ett läkarintyg avseende sjukskrivningen.
När man ser de bristfälliga läkarutlåtanden vi får från
läkarna är det tveksamt om de ska kunna bidra med något.
Handläggare försäkringskassan
Steget efter, alltså hur resultaten av dessa utredningar skall användas
är oklarare. Ett entydigt direktiv som handläggarna beskriver är att
53
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
det är viktigt att se till att människor som kan arbeta inte lever på
ersättningar från sjukförsäkringssystemet. I detta arbete skall den
enskilde handläggaren ta hänsyn endast till huruvida den försäkrade
kan ta ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Detta
inkluderar ingen bedömning av den enskildes reella möjlighet – hänsyn skall inte tas till exempelvis utbildning eller arbetslivserfarenhet.
Eva är 30 år gammal och har haft förtidspension/aktivitetsersättning sedan hon var 17 och insjuknade i en psykos.
Efter ett medicinbyte har hon blivit dramatiskt bättre och
hon erbjuds en försäkringsmedicinsk utredning. Denna visar
att hon har arbetsförmåga och kan ta ett på marknaden
normalt förekommande arbete. Efter tre månaders praktik
hänvisas hon till arbetsförmedlingen, eftersom hon visat
att hon kan arbeta. De har dock svårt att hjälpa henne,
eftersom hon inte ens gått ut gymnasiet.
Flera handläggare på försäkringskassan uttrycker att detta är svårt, i
princip är det ju logiskt, men de saknar andra aktörer som på ett
kompetent sätt tar över när de gjort sin bedömning. De flesta uppger
att de försöker hjälpa den enskilde till en bra övergång till de andra
huvudmännen, men att detta kräver att det finns en vilja att ta emot
den enskilde hos andra myndigheter och så är inte alltid fallet.
Ett problem som lyfts särskilt av en handläggare är personer som
av olika skäl inte kan gå tillbaka till sin arbetsgivare av psykosociala
skäl, det kan handla om mobbning eller konflikter på arbetsplatsen. I
de fall det bedöms att han eller hon kan ta ”ett på arbetsmarknaden
normalt förekommande arbete” dras sjukpenningen in. Den enskilde
har då tre alternativ. Det första är att återgå till arbetet, vilket kan
vara svårt, och det finns inget ”medlande” stöd eller liknande att tillgå från exempelvis försäkringskassan eller annan myndighet. Det
andra är att gå till arbetsförmedlingen och skriva in sig, men personer som har en anställning är lågt prioriterade hos arbetsförmedlingen. Det tredje är att säga upp sig från sin anställning och därefter
54
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
anmäla sig som arbetssökande. Detta innebär dock i allmänhet att
den enskilde blir helt utan ersättning i tre månader, innan han eller
hon kan få ersättning från a-kassan. Bakom detta ligger, enligt intervjupersonen, att handläggarna i dag tydligare skiljer mellan sjukdom
och social problematik, och endast sjukdom skall ersättas i sjukersättningssystemet. Tidigare har man på försäkringskassan sett en tendens hos läkare att sjukskriva personer som har en svår social situation på arbetsplatsen, men detta är inte i egentlig mening att betrakta som sjukdom. Detta ger den enskilde dubbla signaler och är inte
bra för någon part.
Många talar om den första delen av uppdraget – att inom 365
dagar från sjukskrivningen bedöma huruvida en person kan betraktas
som rehabiliteringsbar inom en ettårsperiod. En risk i det sammanhanget, som flera intervjuade pekar på, är att personer med psykiska
funktionshinder som i och för sig inte behöver särskilt mycket insatser för att återkomma i arbete ”puttas in i” sjukersättning för att tillgängligheten i vården är bristfällig.
Om någon blir sjukskriven för depression kan det ta flera
månader innan han eller hon får träffa läkaren igen. Då
har ju nästan alla 365 dagarna gått, då är det nästan
omöjligt att bedöma om personen kan rehabiliteras inom
ett år. Fast man måste ju bestämma, och då blir det sjukersättning.
Handläggare försäkringskassan
De intervjuade på försäkringskassan har skilda uppfattningar om
huruvida det är positivt med en mer stringent tidsgräns för att avgöra om personer kan rehabiliteras inom rimlig tid. Vissa tycker att
det är bra, och jämför med hur det var tidigare när enskilda kunde
bli liggande i systemet med sjukersättning under långa perioder helt
utan uppmärksamhet. Andra intervjuade tycker att denna regel är
stelbent och vissa menar att den slår extra hårt mot just personer
med psykiska funktionshinder vars rehabiliteringsbehov är svåra att
bedöma med tanke på bristen på effektiva rehabiliteringsinsatser och
osäkerhet i prognoserna för olika sjukdomstillstånd.
55
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
På frågan om det är till men för den enskildes möjligheter att få
tillgång till rehabiliterande insatser att bli ”förtidspensionerad” svarar
handläggarna att alla skall prioriteras, men många uttrycker också att
det finns risk att personer som har sjuk-/aktivitetsersättning prioriteras lägre än personer med sjukpenning. Det finns inget stöd för detta
i regleringar eller liknande men flera intervjuade bedömer att personer med sjukpenning naturligt har en tätare kontakt med försäkringskassan, och kanske också sin läkare eftersom sjukintyg behövs med
tätare intervaller. Därmed finns det möjlighet att arbeta mer med
motivation. Någon nämner också att handläggarna under en period
skulle prioritera dem som hade sjukpenning eftersom regeringens
uppdrag inledningsvis var att halvera sjukskrivningarna, medan inga
motsvarande mål sattes upp för sjuk-/aktivitetsersättningarna. Detta
har senare tillkommit, men de intervjuade kan ändå se en risk att
många handläggare fortsätter som förut, åtminstone under en övergångsperiod.
En annan tidsgräns som beskrivs som komplicerande för denna
grupp är att det bara går att bevilja rehabiliteringsersättning och
rehabiliteringspenning under ett år. Ersättningen är inte ekonomiskt
fördelaktig jämfört med andra ersättningar från försäkringen, men
kan fortfarande kompensera den enskilda för vissa omkostnader i
samband med rehabiliteringen, såsom resor.
Flera handläggare upplever att tidsgränsen ett år är väl kort för
många personer med psykisk ohälsa, i synnerhet för dem som varit
frånvarande från arbetsmarknaden en längre tid. Exempel som ges är
personer som lidit av en depression eller psykossjukdom och först i
30–35-årsåldern börjar ha en möjlighet att påbörja resan tillbaka till
arbete. Under en lång sjukfrånvaro tenderar människor att tappa
sociala strukturer och kompetenser som krävs för arbete. Bara att
ställa om från inaktivitet till arbete är i många fall en betydligt längre
process än ett år.
En annan tidsgräns i kassans arbete är att en person som uppvisar
kapacitet att arbeta i tre månader skall betraktas ha arbetskapacitet,
och då skall åtgärder vidtas. Vissa intervjuade upplever att det är för
kort tid att kunna avgöra, i synnerhet om en person varit borta från
arbetsmarknaden länge. Handläggarna tycks hantera detta olika. Vissa
56
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
tycker att det är OK med längre tid, under förutsättning att det sker i
samråd med handläggaren, medan andra anser att detta är en regel
som måste följas. En handläggare ger dock ett exempel från en annan
försäkringskassa som hon upplevde som uppseendeväckande:
Sofia insjuknar i schizofreni vid 22 års ålder och beviljas
aktivitetsersättning. Ett par år efter att hon skrivs ut från
sjukhuset börjar hon tillbringa alltmer tid på ett stall som
hon brukade vara på innan hon blev sjuk, främst för att
få en social plattform. Hon hjälper till med hästarna och
tycker att det är värdefullt. Hon får dock inte betalt. Till
slut är hon där fyra–sex timmar varje dag och hjälper till
och vänder sig då med hjälp av sin kontaktperson i psykiatrin till försäkringskassan för att få hjälp att påbörja en
rehabilitering. När hon stolt berättar om sina framsteg på
stallet, svarar försäkringskassan med att göra en polisanmälan då man uppfattar att hon tagit emot aktivitetsersättning trots att hon uppenbart kan arbeta.
Hanteringen från den aktuella handläggaren är synbart korrekt enligt
de striktare bedömningskriterierna, men för den enskilde blir resultatet naturligtvis katastrofalt. Det som skulle kunna vara ett exempel
på en person som hittat en väg som fungerar för henne, på egen hand,
blir istället ett ärende för rättsväsende och polis.
När det gäller insatser för arbetsrehabilitering utöver utredning
och planering understryker handläggarna vikten av att samarbeta
med arbetsgivaren. När sådan inte finns saknas ofta strategier. I allmänhet litar handläggarna då till andra aktörer, vissa uttrycker också
att de kan köpa rehabilitering, men flera efterfrågar arbetsträning i
andra huvudmäns regi. Många arbetar aktivt med praktikplatser men
ett problem är att detta ställer ganska stora krav på den försäkrade –
i allmänhet har handläggaren inte tid att leta praktikplatser, utan det
är upp till den enskilde. De som lyckas få en praktikplats kan heller
inte räkna med att få stöd från handläggaren, av tidsskäl.
57
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
Karl anvisas en plats på ett litet tryckeri i sex månader för
att uppvisa arbetsförmåga. Han har varit sjukskriven flera
år och det här är första jobbet sedan han blev sjuk. På
arbetsplatsen uppstår ofta konflikter mellan chefen och en
annan anställd. Karl är inte själv inblandad, men detta tar
hårt på honom. Hans handläggare tar inte kontakt med
honom, och Karl vågar själv inte ta kontakt eftersom han
inte vill att de ska tro att han inte klarar att arbeta. Han
står ut i sex månader, men sedan är han så pressad att
han isolerar sig helt i hemmet i flera månader.
En central uppgift för Försäkringskassan är samordningsansvaret. Handläggarna har emellertid svårt att beskriva vad detta ansvar innebär.
Det är en konstig konstruktion, vi har i uppdrag att samordna rehabiliteringsprocessen där flera myndigheter borde
ingå, men vi har inget mandat att tala om för andra vad
de ska göra. Dessutom lägger sekretessen hinder i vägen.
Handläggare försäkringskassan
Försäkringskassans handläggare uttrycker också att de har svårt att
se vad de andra myndigheterna bistår med i rehabiliteringsprocessen.
Psykiatrin upplevs inte som en självklar samarbetspartner för de flesta,
eftersom de jobbar inom klinikens väggar och försäkringskassans handläggare utgår från att där sker behandling. Kontakterna med socialtjänsten är i allmänhet mer intensiva, men dessa kontakter rör i allmänhet
personer som förs över till försörjningsstöd i samband med att de
nekas sjukpenning eller sjuk-/aktivitetsersättning. Denna sektion återfinns i allmänhet inom Individ- och familjeomsorgen och personer
med svårare funktionshinder återfinns oftast hos socialpsykiatriska
enheter. I de fall personer med psykiska funktionshinder handläggs i
en socialpsykiatrisk enhet hos socialtjänsten finns inga kontakter.
Även gränssnittet mot arbetsförmedlingen upplevs som komplicerat.
När det gäller personer som är i behov av arbetslivsinriktad rehabilitering men som saknar anställning tycks det finnas särskilda svårigheter.
58
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
Detta är väldigt luddigt. Arbetsförmedlingen kanske har ett
ansvar men de har inga medel eller metoder för rehabilitering. Detta har ju bara försäkringskassan som använder
sina pengar till att köpa tjänster av företag som tar jättemycket betalt och bara säger vad kunden – alltså försäkringskassan vill höra, t.ex. att någon har restarbetsförmåga
fast de inte själva upplever det så och inte heller Arbetsförmedlingen när de kommer dit.
Handläggare försäkringskassan
Arbetsförmedlingen utreder och förmedlar arbeten till dem
som kvalificerar sig
Även arbetsförmedlingen har tillgång till utredarkompetens, framför
allt inom Arbetsförmedlingen Rehabilitering. Här finns möjlighet att
genomföra en arbetspsykologisk utredning, vars syfte är att bistå den
enskilde i att få en säkrare uppfattning om sig själv, sina intressen,
förutsättningar och möjligheter. Denna vägledning kan kompletteras
med olika typer av psykologiska tester och utredningar. Många intervjuade handläggare inom förmedlingen anser att detta är ett bra stöd
i handläggningen, men det är inte så lätt att omsätta resultaten till
åtgärdsprogram. I allmänhet, säger flera intervjuade, syftar utredningarna till att avgöra om den enskilde står till arbetsmarknadens
förfogande, eller att avgöra om han eller hon skall ha en funktionshinderkodning.
Anna är 25 år och har en diagnostiserad depression med
inslag av tvångssymtom. Hon har kontakt med psykiatrin,
försäkringskassan och arbetsförmedlingen, och under de
senaste fyra åren har hon gjort utredningar för att bedöma
kapaciteten hos samtliga – ibland flera olika – och har
alltså en handfull aktuella utredningar. De olika utredningarna har många likheter, men i vissa avseenden pekar de
åt olika håll – psykiatrins visar att hon har ett sjukdomstillstånd för vilket angiven vård behövs under en tid fram-
59
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
åt, och att detta tillstånd ger en rad funktionsnedsättningar. Försäkringskassans utredning betonar vad som kallas
en restarbetsförmåga, saker hon skulle kunna göra, och att
hon har ganska mycket kapacitet i relation till på arbetsmarknaden normalt förekommande arbeten. Arbetsförmedlingens utredning visar att hennes intressen och utbildningshistoria gör det svårt att få jobb – hon behöver mer
utbildning och arbetsträning.
Den mest använda aktiva insatsen på arbetsförmedlingen förefaller
av intervjuerna vara praktikplatser. Syftet, enligt de intervjuade kan
variera – ibland handlar det om den enskilde skall få träna sig i
”nästan riktiga” miljöer, ibland är praktiken ett test av huruvida
den enskilde kan arbeta halvtid.
Arbetsförmedlingens praktikplatser är tänkta att vara sex månader.
Flera uttrycker att det är en ganska kort tid för att ”bevisa” något,
vilket kan vara svårt för en person som varit borta länge från arbetsmarknaden. Å andra sidan ser de flesta ingen mening med att ha
människor i arbetsförmedlingens system om de inte kan uppvisa
åtminstone halvtids arbetsförmåga.
Det kan tyckas hårt att säga att de inte är välkomna här
om de inte kan jobba halvtid, men faktum är att det inte
finns några jobb på kvartstid. Det vore oetiskt att låta
någon gå här och tro att de kan få jobb när det nästan inte
finns några sådana jobb.
Handläggare arbetsförmedlingen
Just detta kan få ganska ödesdigra konsekvenser för den enskilde. I
detta hänseende är försäkringskassans uppdrag och arbetsförmedlingens uppdrag särskilt dåligt samordnade.
60
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
Maria genomgår en arbetsprövning om tre månader i försäkringskassans regi. Det fungerar bra tio timmar i veckan, vilket medför att försäkringskassan drar in 25 procent
av hennes sjukersättning. Hon vänder sig till arbetsförmedlingen för att få hjälp att söka arbete utifrån sin restarbetsförmåga, 25 procent. Hon får där svaret att de inte
kan hjälpa henne, några sådana jobb finns inte. Hon är
heller inte berättigad att få A-kassa för att kompensera
inkomstbortfallet, utan tvingas söka försörjningsstöd. Hon
är besviken av att detta blev konsekvensen av att hon
bevisat att hon har kapacitet.
Ett generellt intryck är att arbetsförmedlingens handläggare inte anser
att intensivt, kontinuerligt stöd i exempelvis praktiksituationen är
deras uppdrag – även om många tycker att det skulle vara bra och
vill göra det är det ogörligt mot bakgrund av deras arbetsbelastning.
Det finns också andra metoder än praktikplatser. Arbetsförmedlingen kan erbjuda enskilda en SIUS-konsulent, vilket många intervjuade tycker är värdefullt. Denna insats kan dock bara pågå ett år
och personer med psykiska funktionshinder är inte någon särskilt
prioriterad grupp. En handläggare berättar att vissa SIUS-konsulenter undviker att jobba med personer med psykiska funktionshinder,
som de upplever svårare att få ut i arbete, eftersom de inte vill misslyckas med att få ut tillräckligt många på ett år. Arbetsförmedlingen
har nämligen ett krav på att varje handläggare skall få ut ett givet
antal personer, och då finns det en tendens att välja personer som är
lite lättare att få ut, exempelvis personer med läs- och skrivsvårigheter.
Parallella uppdrag – alla utreder och planerar,
fast inte med varandra
Utifrån den utredning som görs i den egna organisationen görs, i alla
organisationer, en planering för den enskilde. Inte i någon av intervjuerna framgår att man rutinmässigt arbetar tillsammans med andra
61
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
myndigheter som är inblandade i den enskildes liv i denna planering.
Undantaget är när man har två- eller trepartssamtal, eller när socialtjänsten och psykiatrin har gemensam vårdplanering med en enskild.
Av detta följer att enskilda kan ha inte bara tre eller fyra utredningar
utan också lika många handlingsplaner hos olika myndigheter. I allmänhet innehåller planerna endast den egna myndighetens aktiviteter inom ett givet livsområde som exempelvis stöd i hemmet från
socialtjänsten.
Det finns dock exempel på att man använder mera strukturerade
och allsidiga verktyg för behovsbedömning. Försäkringskassans
instrument för kartläggning av individens behov, SASSAM, innehåller en genomlysning av såväl styrkor som svagheter, sociala förutsättningar, fritid och hälsa. De försäkringskassehandläggare som ingick i
intervjustudien tycker att den är bra, i synnerhet eftersom det är ett
dokument som tydligt utgår från den enskilde, och är enkelt att
använda.
SASSAM är bra för att det så tydligt utgår från den försäkrade. Dessutom innehåller det olika livsområden, så
man glömmer inte något som kanske inte direkt har med
arbetsrehabilitering att göra.
Handläggare försäkringskassan
I de genomförda intervjuerna framkommer dock få exempel på att
instrumentet regelmässigt används i en samordnad planering tillsammans med andra myndigheter.
Myndigheternas prioritering och organisation avgör vem
som får vad
Gemensamt för de flesta intervjuade är att de uttrycker att det finns
en stor arbetsbelastning i deras organisation. Av detta skäl görs på
olika grunder prioriteringar av ärenden. Det framkommer också att
varje myndighets interna organisation i hög grad påverkar vilka
insatser som ges till den enskilde.
62
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
Företrädare för psykiatrin beskriver patientgruppen som tredelad
– den första gruppen är de svårt sjuka, företrädesvis personer med
psykosproblematik, som omfattas av psykosenhetens verksamhet
vilken är den mest personaltäta och i många hänseenden den mest
specialiserade verksamheten inom psykiatrin. Den andra gruppen
utgörs av personer som drabbas av svåra tillstånd som inte är psykoser, exempelvis svåra tvångs- eller ångestsyndrom. Dessa personer
hänvisas till den allmänpsykiatriska verksamheten där det, även om
det är en specialistverksamhet, finns relativt sett mindre personal.
Den sista gruppen består av personer med mindre allvarlig psykisk
ohälsa, av typen lättare depressioner eller utmattningstillstånd, som
hänvisas till primärvården. Där är det snarast i undantagsfall som det
finns möjlighet att arbeta med rehabiliterande insatser på något
strukturerat sätt.
En psykiater ger följande exempel på hur detta kan försvåra rehabiliteringen för en person som initialt inte bedöms behöva särskilt
kvalificerade insatser:
Johan tvingas vid 23 års ålder amputera en fot efter en
olycka på bilverkstaden där han jobbar. Han kan inte återgå till detta arbete, som han trivs mycket bra med, och
blir istället sittande hemma med sjukersättning. I denna
situation börjar han må allt sämre och traumatiska upplevelser från ungdomstiden gör sig alltmer påminda. Han
söker hjälp på vårdcentralen, men det är svårt att få samtalsstöd eller liknande, han erbjuds endast medicin och
det vill han inte ta. Tiden går, och vid 32 års ålder insjuknar Johan i en svår depression. Han läggs in på en klinik,
och först därefter får han en kvalificerad samtalskontakt.
Merparten av de intervjuade från socialtjänsten i denna studie kommer från en socialpsykiatrisk enhet eller motsvarande, alltså en enhet
som helt byggts upp kring personer med psykiska funktionshinder.
Enheterna tillkom ofta i samband med psykiatrireformen och de
63
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
intervjuade definierar i allmänhet den grupp de skall arbeta med i
samma anda som man gjorde i psykiatriutredningen – de långvarigt,
allvarligt psykiskt störda. Personer med lättare psykisk ohälsa hänvisas till andra delar av organisationen och de intervjuade har ofta
dålig insikt i vad övriga enheter inom socialtjänsten kan erbjuda
dessa personer.
Vi har haft långa och ganska hetsiga diskussioner om vilka
som egentligen tillhör psykiatrireformens målgrupp och ska
handläggas i socialpsykiatrin. Neuropsykiatriska funktionshinder till exempel, ska alla de finnas hos oss? Fast det
finns ju ingen annanstans i socialtjänsten där de hör
hemma bättre.
Handläggare socialtjänsten
Någon nämner att den socialpsykiatriska enheten generellt har svårt
att ”föra över” de som inte bedöms ha så svåra problem till andra
enheter inom socialtjänsten, eftersom ingen annan enhet heller tycker sig ha ansvar för dem. Samtidigt understryks betydelsen av att det
är viktigt att prioritera dem med störst funktionshinder.
Försäkringskassans handläggare uttrycker ofta att deras arbetsbelastning gör att de prioriterar både när det gäller ärenden och insatser.
Vårt fokus har ju varit att arbeta med personer som har en
arbetsgivare, och det är ganska få i gruppen som har det.
Handläggare försäkringskassan
En annan prioritering som gjorts tidigare är att jobba mest intensivt
med personer som är sjukskrivna alternativt har tidsbegränsad sjukersättning. Emellertid har, som påpekats ovan, nya direktiv kommit, där
även personer utan tidsbegränsad sjukersättning skall prioriteras. Av
detta följer, säger en handläggare, att egentligen skall alla prioriteras.
Jag har 130 ärenden. Kan jag följa upp 20 intensivt är det
bra – men då är det 110 som bara har en sporadisk kontakt med mig.
Handläggare försäkringskassan
64
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
På frågan om hur prioriteringarna – som ju trots allt måste göras –
bestäms, svarar de flesta att det ofta blir så att de försäkrade som är
aktiva, eller har en läkare som bevakar deras intressen, hamnar först
i kön.
Arbetsförmedlingens handläggare anger att personer som har det
svårt att på egen hand få arbete skall prioriteras. Emellertid ställs det
vissa krav på dessa – de skall vara motiverade, någorlunda välfungerande och stå till arbetsmarknadens förfogande åtminstone på deltid.
Personer som har stora svårigheter, behöver mycket stöd eller är
svagmotiverade kan inte prioriteras, delvis för att det knappast finns
några arbetstillfällen för dem. Arbetsförmedlingens handläggare skall
få ”gröna siffror” det vill säga få ut ett givet antal personer i arbete
eller åtgärder. Då är det inte i enlighet med organisationens mål att
jobba med människor som är långt ifrån arbetsmarknadens krav.
Samverkan bedrivs i projekt
Av intervjuerna framgår att de olika huvudmännen arbetar inom
sin tilldelade ruta och det saknas inte sällan samordning av de olika
huvudmännens resurser och prioriteringar. Psykiatrins personal arbetar i allmänhet inom klinikens väggar, medan socialtjänsten ser
sitt uppdrag som stöd till den enskilda i hemmet och i närmiljön.
Sålunda finns det ingen stödresurs att bistå med exempelvis på en
arbetsplats eller som stöd till en arbetsgivare i dessa huvudmäns
organisationer. Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens handläggare kan i viss mån bistå med stöd till arbetsgivare och arbetstagare i form av avstämningsmöten, ibland så ofta som var fjortonde
dag. Men personella resurser till ett dagligt eller massivt stöd i en
inledande fas, eller om det blir komplicerat, är svårare att tillgå.
Vi har inga resurser för att skicka ut folk och stötta patienter på praktikplatser, det vore kanske bra men det skulle
aldrig gå. Dessutom blir vi ju inte informerade om det
händer, det är i så fall om patienten berättar. Då kanske
han kan komma hit lite oftare.
Representant psykiatrin
65
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
Det är inte heller självklart att de olika huvudmännen ser till att
andra berörda huvudmän får information om att den enskilde kan
komma att behöva ökade stödinsatser i till exempel ett inledande
skede på ett arbete eller en praktik, varför ett ökat stöd i så fall
måste sökas av den enskilde. Flera intervjuade uppfattar också att
sekretessen lägger hinder i vägen i detta skede.
Per är 30 år, och har varit sjukskriven sedan 20-årsåldern.
Han har nu fått ett arbete på halvtid med lönebidrag, tack
vare en SIUS-konsulent på Arbetsförmedlingen. I efterhand
är han glad, men under en period hade han kontakt med
en husläkare, en psykiater, en psykolog och en skötare
inom delvis olika delar av landstinget, två handläggare på
försäkringskassan och två handläggare på arbetsförmedlingen. Per uttrycker att det var ett halvtidsjobb bara att
hålla reda på och träffa alla i stödsystemet, och försöka
förstå vem som hade ansvar för vad. Om man missade en
tid hos någon kunde det innebära att någon del av stödet
drogs in, så under den inledande praktiken när han jobbade
halvtid var han ofta tvungen att ändra sina arbetstider hela
tiden för att kunna gå till olika myndigheter. Som tur var
har han en flexibel och förstående arbetsgivare.
På nästan alla orter kan man dock presentera olika typer av samverkansprojekt som vänder sig till personer med psykiska funktionshinder. En återkommande kommentar i intervjuerna är att det skulle
vara omöjligt att jobba med denna grupp om det inte fanns ett eller
flera projekt.
FAROS – en lyckad satsning för dem som klarar kraven
Regeringen har givit AMS och Försäkringskassan i uppdrag att inleda
en förnyelse av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen bland annat
genom ökad samverkan. Det övergripande målet var att fler sjukskrivna skall uppnå förmåga att försörja sig genom förvärvsarbete
66
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
och i uppdraget ingick bland annat att genomföra pilotverksamheter
med samordnad organisation mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen för arbetslivsinriktad rehabilitering. Den primära målgruppen för verksamheten var arbetslösa personer som är sjukskrivna, sedan 2005 ingår även personer med sjuk-/aktivitetsersättning i
satsningen. Dessa projekt, FAROS-projekt, har på flera av de orter
där handläggare intervjuats genomförts och permanentats. Såväl
handläggare från arbetsförmedlingen som de från försäkringskassan
är generellt mycket positiva till dessa verksamheter. Det ställs dock
ofta förhållandevis höga krav på arbetssökande för att de skall kunna
delta i dessa verksamheter – i allmänhet krävs att deltagarna skall
uppvisa en halvtids arbetsförmåga, hög motivation, god social förmåga och så vidare. Insatsen kan också pågå högst ett år, därefter måste
deltagaren vara färdig med sin rehabilitering. Av detta följer att deltagande i dylik verksamhet knappast är det första steget på vägen
tillbaka till arbete efter en längre sjukdomsperiod. Dessutom råder
viss oklarhet om vilka möjligheter som ges den enskilde att komma
upp till den halvtids arbetsförmåga som krävs.
Handläggarna menar dock att den ökade koncentrationen på en
grupp som tidigare tenderat att ramla mellan stolarna har positiva
effekter för enskilda som ingår i projektet, även om inte alla som
skulle behöva kan ingå i verksamheten. Psykiatrins personal och
socialtjänstens handläggare ser dock ett begränsat värde eftersom
FAROS-samarbetet i första hand riktar sig till personer med ganska
hög kapacitet och insatserna är begränsade till ett år.
Andra projekt – för dem som inte kvalificerar sig
Vid sidan av denna stora satsning finns i allmänhet också projekt för
personer med lägre arbetskapacitet. På orterna som ingår i intervjustudien förefaller det som att socialtjänsten i allmänhet är huvudman, med eller utan samverkanspartners, och det går att urskilja två
huvudsakliga varianter.
Den ena är en sysselsättning som utgör en förlängning på den
socialpsykiatriska rehabiliterande och stödjande funktionen, där
sysselsättningsverksamheter utvecklats för att erbjuda en mer långtgående rehabiliterande metodik, ibland med tydig inriktning mot
67
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
arbete. Den andra riktningen är arbetsträningsenheter som är organisatoriskt placerade på Arbetsmarknadsenheter eller liknande. Ofta
handlar det sistnämnda om verksamhet som byggts upp för arbetslösa ungdomar som lever på socialbidrag och behöver stöd för att
komma i arbete.
Det förefaller vara de projekt som tillskapats direkt för målgruppen som bedöms som mest ändamålsenliga för personer med psykiska
funktionshinder, medan arbetsträning på Arbetsmarknadsenheterna
endast i undantagsfall blir aktuella, eftersom dessa verksamheter i
allmänhet inte vänder sig till personer som har psykiska problem.
Flertalet intervjuade berättar att det finns eller har funnits samverkansprojekt med flera huvudmän med psykiskt funktionshindrade
med olika grad av funktionsförmåga som målgrupp. Emellertid verkar det som att försäkringskassan under den senaste tiden dragit sig
ur flera projekt, med hänvisning till att de inte längre kan bidra
med en klumpsumma i denna typ av samverkan. Försäkringskassans
handläggare måste köpa platser för enskilda enligt vissa rutiner. Det
ställs då krav på att de verksamheter som byggts upp deltar i ett
upphandlingsförfarande, och det stipuleras vissa grundkrav på verksamheten, som de mer ad hocbetonade lokala projekten inte kan
leva upp till. Flera respondenter från försäkringskassan uppger att de
därför inte längre har tillgång till dessa arbetsträningsverksamheter,
vilket de tycker är synd eftersom flera projekt de nu tvingas avstå
ifrån byggts upp med en medvetenhet om försäkringskassans behov
av strukturerade arbetsträningsplatser.
De intervjuade har dock ofta svårt att redogöra för utfall i aktuella
och nedlagda projekt. Många gånger tycks det vara det faktum att
ett antal handläggare avsätts för att arbeta intensivt med en mindre
grupp sökande som är framgångskonceptet. Vilken metodik man
väljer att använda i projekten är inte alltid helt klar.
”Vi hade ett projekt med denna grupp där vi köpte in kompetens för att få ut dem i arbete. Men vi fick dåliga resultat,
många mådde bara sämre. Så vi var tvungna att lägga ner.”
Handläggare försäkringskassan
68
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
Projekten bedrivs i allmänhet under begränsad tid och utanför
ordinarie strukturer. Detta anser handläggarna ha fördelar i det att
projektenheterna är små, flexibla, ofta personaltäta och dynamiska.
Handläggarna har svårt att planera med utgångspunkt från aldrig så
välfungerande projekt, eftersom långsiktigheten i dessa ofta saknas.
Det finns alltid en risk för att en eller flera huvudmän skall nedprioritera denna grupp, då försvinner projekten.
Samverkan är bra – men tar tid
En erfarenhet som återkommer i intervjuerna är att samverkan tar
tid. Den vardagliga samverkan för en av försäkringskassans rehabiliteringssamordnare bör inkludera primärvården, allmänpsykiatrin
och psykosvården inom landstinget, socialpsykiatrin, arbetsmarknadsenheten och enheten för försörjningsstöd inom kommunen samt
arbetsförmedlingen lokalt och arbetsförmedlingen rehabilitering.
Utöver detta finns i allmänhet en eller två avdelningar eller enheter
inom försäkringskassan som samordnaren skall arbeta nära med.
Således skall en rehabiliteringssamordnare, för att ha en reell samverkansvinst ha återkommande möten eller gemensamma aktiviteter
med upp till tio olika mer eller mindre fristående enheter inom
olika myndigheter. Till detta kommer ett eller flera projekt inom
regionen eller på orten.
Ett fenomen som några intervjuade uttrycker är att där det finns
samverkansprojekt sker samverkan i projekten. FAROS-projekten tas
ofta som exempel.
Tidigare jobbade jag med ganska många olika huvudmän
kring mina ärenden, nu blir det bara i enstaka fall. De
som behöver samordnade insatser skickar jag till FAROS,
och då behöver jag bara prata med han på mitt kontor
som är kontaktperson.
Handläggare arbetsförmedlingen
69
BILDER FRÅN VERKLIGHETEN – INTERVJUSTUDIE
Detta uppfattas som både positivt och negativt av de intervjuade
handläggarna som har denna erfarenhet. En nackdel är att jobbet
blir lite tråkigare och kontaktytorna minskar. Samtidigt ser många
det som att det sparar tid, och att den samverkan som sker inom
projekten är bra och långtgående, och då är det bäst att det sker där.
Även chefer som intervjuats talar om att projekten är tidsslukare,
även om det är viktigt att de finns. En chef nämner att han, förutom
de projekt som finns inom rehabiliteringsverksamheterna, är inblandad i flera projekt med polismyndigheten, Migrationsverket, primärvården, kriminalvården och så vidare. Av detta skäl upplever han
inte att han kan lägga ned den tid och kraft som skulle behövas
inom något enskilt projekt.
70
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
7. Diskussion och överväganden
Nedan redovisar Nationell psykiatrisamordning sin uppfattning om
de hinder som finns för en ändamålsenlig rehabilitering för personer
som lider av psykisk ohälsa, mot bakgrund av vad som hittills redovisats. Förslag på åtgärder presenteras i kapitel 8.
Problemen ökar men tas de på allvar?
I likhet med Psykiatriutredningen anser Nationell psykiatrisamordning
att det ur ett brukarperspektiv är av stor vikt att människor som lider av
psykisk ohälsa får möjlighet att komma tillbaka till arbetslivet och/eller
arbete i en bredare mening. Ett arbete ger möjlighet till sociala kontakter, skapar struktur på dagen och ger en möjlighet att bidra till produktionen på samma villkor som befolkningen i övrigt. Samordningen kan
också, liksom Psykiatriutredningen, konstatera att bristande rehabilitering leder till ökade samhällskostnader genom produktionsbortfall och
bidragsförsörjning. En rad statliga utredningar och andra analyser från
början av 1990-talet och framåt har fastslagit att samhällets insatser för
att bistå personer med psykiska funktionshinder i rehabilitering till
arbete inte motsvarar behoven. Trots detta har inga genomgripande förändringar för att komma till rätta med problemen gjorts.
Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen beskrev
på ett förtjänstfullt sätt många av de iakttagelser som även gjorts i
föreliggande studie. Slutsatsen från utredaren var att systemets brister krävde att hela systemet reformerades för att kunna förbättras.
Utredaren föreslog att individens behov skulle stå i centrum för arbetet snarare än organisationerna, och menade att detta skulle kräva
en offentlig huvudaktör istället för fyra liksom en mer kraftfull och
sammanhållen rehabiliteringsförsäkring i syfte att bidra med aktiva
71
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
och tidiga insatser.
Någon reformering av systemet för att hjälpa människor tillbaka i
arbete har inte skett, även om vissa framsteg har gjorts. FAROS-inititiativet förefaller vara positivt åtminstone för personer som ligger
ganska nära arbetsmarknaden, men det handlar om ett begränsat
samarbete både när det gäller målgrupper och ingående myndigheter. Lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser, som trädde i kraft 2004, är också ett steg i rätt riktning,
eftersom detta möjliggör ett nära samarbete mellan flera myndigheter. Konstruktionen ställer också krav på att samtliga fyra huvudmän
deltar, vilket tycks vara en förutsättning för att systemet skall kunna
förbättras. Nationell psykiatrisamordning menar att de finansiella
samordningsförbunden har stora förutsättningar att utgöra just den
arena som krävs för att bistå personer med psykiska funktionshinder
med rehabilitering, men konstruktionen är frivillig och finns bara på
ett 60-tal ställen i landet. Dessutom är det en förutsättning för framgång att förbunden även i realiteten är en juridisk och organisatorisk
enhet. Om de företrädare för huvudmännen som ingår i förbunden
tar med sig sina organisatoriska begränsningar och tendensen att definiera in och ut människor i relation till moderorganisationens definition av sitt begränsade uppdrag är inget vunnet.
Utslagningen av personer med psykiska funktionshinder från arbetsmarknaden och in i bidragsberoende ökar. Bland dem som beviljats
aktivitetsersättning sedan 2003 har två av tre fått det på grund av
psykisk ohälsa. I Psykiatriutredningens slutbetänkande gjordes en
estimering av statens kostnadsåtagande för unga med psykisk sjukdom/ohälsa som förtidspensionerades. För året 1990, som utgjorde
räkneexempel i betänkandet, beräknades det framtida statliga åtagandet för de personer under 35 år som under det året förtidspensionerats på grund av psykisk ohälsa till 5,3 miljarder kronor. Under
2004 beviljades 2 474 kvinnor och 1 796 män under 35 år sjuk-/aktivitetsersättning. Om motsvarande uträkning som gjordes i Psykiatriutredningens slutbetänkande används nu, med hänsyn tagen till
inflationen4, skulle staten under 2004 ha åtagit sig en kostnad på
4
Källa för uppräkningen: Konsumentprisindex, SCB.
72
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
drygt 16 miljarder kronor för dessa personer.
Detta är alarmerande, och torde medföra en kraftsamling hos
samtliga berörda parter. Emellertid har varken AMS eller Försäkringskassan på något avgörande sätt lyft fram problematiken i rapportering eller analys under senare år och inga kraftfulla förslag till
lösning på problemen har presenterats. Inte heller har kommunala
och landstingsföreträdare problematiserat detta faktum i någon större
utsträckning. Nationell psykiatrisamordning bedömer därför att en
diskussion om huruvida berörda myndigheter tar problematiken på
allvar är angelägen.
Eftersom andelen personer med psykisk ohälsa ökar bland dem
som är beroende av sjukförsäkringen för sin försörjning är det en
fråga som i hög grad kan kopplas till välfärdens finansiering i framtiden. Att fokusera gruppen bör också ses som en möjlighet att motverka den förväntade arbetskraftsbrist som många förväntar sig kommer att uppstå. Nationell psykiatrisamordning menar därför att det
är hög tid för berörda myndigheter att inse att rehabilitering för
människor med psykisk ohälsa inte är ett uppdrag för hälso- och sjukvården eller socialtjänsten, utan för hela samhället. I detta sammanhang bör också påpekas att alla huvudmän, inte bara socialtjänsten
och psykiatrin, skulle vinna mycket på att ha en nära samverkan
med brukar- och anhörigorganisationer som är viktiga intressenter
och kunskapsbärare i detta arbete.
Bristande rehabilitering är en jämställdhetsfråga
Psykisk ohälsa, och psykiska funktionshinder, har i ökande utsträckning kommit att bli en kvinnosjukdom. Dåvarande RFV konstaterade
2004 att kvinnor sjukskrivs mer än män, och att skillnaderna ökar,
samt att kvinnor oftare sjukskrivs med anledning av psykiatriska diagnoser (RFV 2004).
RFV hänvisar också till flera studier som visar att urvalet av rehabiliteringsåtgärder för kvinnor är mindre än det är för män. Utifrån
den intervjustudie som presenterats tidigare i den här rapporten
skulle det vara intressant att fundera på om det ganska begränsade
73
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
utbud som finns att tillgå över huvud taget när det gäller psykiatrisk
rehabilitering är mer tillgängligt för män, dylika undersökningar har
dock inte genomförts på ett systematiskt sätt. Den metod som förefaller vara mest frekvent använd är ett samarbete med en befintlig
arbetsgivare. Det senare bör analyseras i relation till att kvinnor som
grupp har en svagare förankring på arbetsmarknaden.
Sex av tio lönebidragsanställningar går till män, och bara en av tio
till personer med psykiska funktionshinder. Även bland personer
med OSA-anställning är männen i kraftig majoritet, och på SAMHALL är mer än hälften av de anställda män. I Socialstyrelsens
senaste lägesrapport om handikappomsorgen (Socialstyrelsen 2006)
förs ett intressant resonemang när det gäller insatser till funktionshindrade i stort, där man menar att det tycks som att män i högre
grad får aktiverande insatser. Detta exemplifieras i rapporten bland
annat med att män är överrepresenterade bland dem som får insatser
som syftar till återinträde på arbetsmarknaden och kvinnor bland
dem som har ersättningar från sjukförsäkringen.
Nationell psykiatrisamordning anser därför att det är angeläget med
en djupgående genomgång av olika myndigheters insatser i fråga om
rehabilitering ur ett könsperspektiv när det gäller insatser till personer med psykiska funktionshinder. Det kan också finnas skäl att i
detta sammanhang särskilt lyfta fram de insatser som går till kvinnor
med utländsk bakgrund, som kan antas vara särskilt utsatta i dessa
sammanhang. Det skulle vara av stort värde att synliggöra denna
kanske tredubbelt belastade grupp – psykisk ohälsa, kön och annan
etnisk bakgrund.
Dagens situation – en svag individ i ett splittrat system
Av det ovanstående framgår att det är av yttersta vikt att hitta former
för att kraftfullt förändra och förbättra samhällets utbud av rehabilitering. Nationell psykiatrisamordning bedömer att det finns tre huvudsakliga bristområden – utbudet av insatser, den enskildes ställning
och tillgången till arbeten.
74
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
1. Ett splittrat utbud av otillräckliga insatser
En av Psykiatriutredningens slutsatser när det gäller rehabilitering
för personer med psykiska funktionshinder var att ansvaret är oklart.
Föreliggande analys ger dock bilden av att det är värre än så – ingen
myndighet anser sig ha ansvaret för rehabilitering till arbete när det
gäller personer med psykiska funktionshinder. Vidare saknas många
gånger ett kunskapsbaserat förhållningssätt och i det fall samordnad
verksamhet finns är den ofta förlagd i projekt med kortare eller längre livstid.
Oklart ansvar är ingens ansvar
Tanken att rehabiliteringsprocessen är en trappa förhindrar en effektiv rehabilitering. Men det bör påpekas att även om man utgår från
trappstegsmodellen så saknar den med dagens system flera viktiga
steg och avsatser, vilket tydligt framkommer i den intervjustudie
som genomförts inom ramen för föreliggande analys. Det gäller till
exempel personer som får eller har fått rehabiliteringsinsatser av den
psykiatriska vården, men som försäkringskassan inte bedömer kunna
rehabiliteras inom ett år. Företrädare för psykiatrin menar att de i
sådana situationer har mycket lite att erbjuda eftersom insatser för
att öka arbetsförmågan inte anses ligga inom psykiatrins ansvarsområde. Personen hänvisas då ofta till socialtjänsten, som dock inte har
något egentligt uppdrag att arbeta med aktiv rehabilitering mot arbete. När detta sker är risken för att den rehabiliterande processen,
som för personer med psykiska funktionshinder ofta tar flera år,
avstannar.
Både hälso- och sjukvården och socialtjänsten anser sig ha ansvaret för de lägsta avsatserna i rehabiliteringstrappan. Psykiatrins ansvar beskrivs av dess företrädare ofta som ett förförberedande ansvar
som främst innebär att man gör tester, behandlingar och utredningar
av olika slag. Även socialtjänsten, i alla fall i de kommuner som har
ett specialiserat boendestöd i sina verksamheter, arbetar i någon mening utifrån ett grundläggande rehabiliterande förhållningssätt. Stödet är inriktat på basala funktioner som att bryta isolering, handla
eller ha en aktiv fritid. Gemensamt för båda huvudmännen är därför
75
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
att de i allmänhet inte anser sig ha ansvar för arbetslivsinriktade
rehabiliteringsinsatser även om deras utbud kan bidra till rehabilitering, indirekt.
Försäkringskassans ansvar för att själv vidta aktiva rehabiliteringsinsatser är också vagt. Däremot har kassan ett tydligt ansvar för att
samordna andras insatser. Detta förutsätter emellertid att det finns
någon som vidtar åtgärder som kan samordnas. I de fall det finns en
arbetsgivare kan kassans arbete inriktas mot vederbörande. När en
sådan saknas är det inte lika självklart att samarbeta med arbetsmarknadsmyndigheterna kring just denna grupp, som ofta behöver
mer långvariga insatser än de som erbjuds i FAROS-samarbetet eller
av SIUS-konsulenter.
Detta innebär att ingen organisation anser sig ha ansvar för rehabiliteringsinsatser till sannolikt ganska stora grupper av personer med
psykiska sjukdomar och funktionshinder, som har behov av kvalificerat stöd under så lång tid som behövs för att kunna utveckla sin
arbetsförmåga, men som ännu inte kan arbeta halvtid, eller kan det
ibland och/eller med rätt stöd. Då och då tillskapas projekt som riktar sig just till denna målgrupp, men försäkringskassan och arbetsförmedlingen lyser då ofta med sin frånvaro, vilket återigen skapar en
klyfta mellan rehabilitering med målsättning att klara vardagen och
rehabilitering mot arbete.
Kunskapen om rehabilitering är inte tillräcklig
Som framgått i de föregående avsnitten finns en del kunskap inom
forskningen om vilka arbetssätt som har de bästa effekterna och
vilka som saknar effekter när det gäller rehabilitering till arbete. Det
kan emellertid konstateras att de berörda myndigheternas arbete och
organisation inte utgår från den kunskapen, vilket bland annat kan
förklaras med att rutiner och regelsystem inte tillåter det. Det gäller
främst de ovan beskrivna svårigheterna att ge ett samordnat och
långsiktigt stöd, som inte uppdelas i faser eller trappsteg. AMS och
Försäkringskassans verksamhet förefaller vara mera inriktad på att
utreda om den enskilde kvalificerar sig för nästa steg än på att ge
insatser som reellt ökar arbetsförmågan.
76
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
Inom de statliga myndigheterna blir bristen på kunskap om personer med psykiska funktionshinder och deras villkor extra synlig.
Detta kan förklaras med att de inte har ett tydligt rehabiliteringsuppdrag utan tämligen vida. Någon särskild kompetens om behov
och relevanta arbetssätt för just personer med psykiska funktionshinder tycks inte heller finnas i någon större utsträckning, snarast indikerar de genomförda intervjuerna att såväl arbetsmarknadsmyndigheterna som försäkringskassan har gått mot generalisering snarare än
specialisering. Nationell psykiatrisamordning vill i detta sammanhang
understryka att enskilda handläggare kan besitta goda kunskaper,
men organisationen medger inte att dessa utvecklas och tas tillvara.
Inte heller socialtjänstens insatser tycks bygga på befintlig kunskap när det gäller rehabiliteringsinsatser. Bland annat framkommer
det när företrädare för socialtjänsten i intervjuerna menar att boendestödets verksamhet är bra, fast man inte kan redogöra för hur
insatserna kvalitetssäkras eller utvärderas. Detta stämmer också väl
överens med vad vi i övrigt vet om socialtjänstens verksamhet där
bristen på vetenskaplig grund för de beslut som fattas har kritiserats,
bland annat av Socialstyrelsen.
Generellt kan nog sägas att evidensen för de insatser som vidtas
av den psykiatriska hälso- och sjukvården är större än inom socialtjänsten, försäkringskassan och arbetsmarknadsmyndigheterna. Såväl
psykiatrins personal som handläggare från andra organisationer uppger i intervjuerna att de anser att psykiatrin har de mest kunskapsbaserade förutsättningarna att bedöma behov och funktionsförmåga,
exempelvis genom arbetsterapeuternas bedömningar. Denna kunskap
förefaller dock stanna inom organisationen i alltför hög utsträckning,
och därmed får inte denna kunskap alltid effekter för den enskilde.
Sammanfattningsvis kan kunskapsbristerna beskrivas handla om
tre saker – den nuvarande organisationsstrukturen är inte förenlig
med befintlig kunskap om fungerande rehabiliteringsmodeller; de
anställda hos försäkringskassan och arbetsmarknadsmyndigheterna
får inte tillräckligt med kunskap om målgruppens behov eller om
relevanta insatser; och i synnerhet socialtjänstens verksamhet tycks
inte i tillräckligt hög grad arbeta med kunskapsbaserade insatser och
systematisk kvalitetssäkring.
77
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
Socialtjänst och psykiatri – yttersta ansvar och fritt valt
arbete
Kommunen har inte något primärt ansvar för rehabilitering till arbete.
Ändå förefaller det, att döma av den genomförda intervjustudien
och andra kontakter Nationell psykiatrisamordning haft med kommuner, som om verksamheter med sådan inriktning ändå finns i
vissa kommuner. Kommunerna är också de aktörer som ger medel
till alternativa rehabiliterande verksamheter som sociala kooperativ,
frivilligorganisationer och fontänhus. Att kommunerna tar ett allt
större ansvar för försörjning och sysselsättning när det statliga åtagandet minskar har också visats i andra rapporter (t.ex. Socialstyrelsen,
2006).
Detta kan på ett sätt ses som positivt, att kommunerna försöker
ta ett slags yttersta ansvar och bistå enskilda där andra myndigheter
abdikerar från ett oklart ansvar. Samtidigt finns det risk att socialtjänsten delvis går utanför sitt kompetensområde, och att de finansiella satsningar som görs tar medel från annan kärnverksamhet. Dylika
initiativ möjliggör också att andra myndigheter helt släpper kontakten och därmed ansvaret för enskilda, vilket medför att de enskilda
inte får del av den kompetens som finns hos de andra myndigheterna.
Intrycket från de psykiatriska verksamheter, som Nationell psykiatrisamordning varit i kontakt med, är att olika kliniker definierar sitt
rehabiliteringsuppdrag på olika sätt, kanske som det passar den egna
organisationen och den egna budgeten. I Samordningens arbete har
alla varianter kunnat ses – allt från enheter som definierar den vagt
formulerade rehabiliteringsparagrafen som ett ansvar för att bistå
den enskilde med rehabilitering från slutenvård till arbete, till enheter som betraktar sitt ansvar som helt grundläggande – medicinering
och utredning och kanske lite gruppövningar.
Detta medför att det finns en risk för stora skillnader i vilka insatser enskilda erbjuds. Bostadsorten, eller kanske till och med vilken
gata man bor på, avgör vilka insatser som erbjuds från psykiatrin.
Detta väcker frågeställningen om det är nödvändigt att i någon form
tydliggöra vilket ansvar som ryms inom den något vaga paragraf i
Hälso- och sjukvårdslagen som reglerar hälso- och sjukvårdens rehabiliteringsansvar. Ett annat alternativ är att kraven på landstingen
78
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
att redovisa och motivera de insatser som erbjuds skärps, så att de
val och prioriteringar som görs blir transparenta för patienter och
tillsynsmyndigheter, och kan värderas.
Osäkra förutsättningar för rehabilitering i andra former
än det offentliga
Som nämnts tidigare i rapporten finns flera viktiga aktörer på rehabiliteringsområdet som inte drivs av det offentliga, även om finansieringen i allmänhet kommer från kommunen.
De sociala kooperativen är en del av det som ibland brukar kallas
för den tredje sektorn eller den sociala ekonomin. Forskning visar att
denna kan skapa sysselsättning när offentliga och privata aktörer
misslyckats (Näringsdepartementet, 2001). I Sverige finns många
exempel på väl fungerande sociala kooperativ som vänder sig till
personer med psykiska funktionshinder och/eller andra utsatta grupper. Ett annat exempel på alternativ verksamhet är de så kallade fontän- eller klubbhusen. I dag finns tio hus i Sverige, och verksamheten bedrivs i stiftelseform, i allmänhet med finansiering av kommunen
och ibland andra huvudmän. På flera orter bedrivs också verksamhet
i brukar- och anhörigorganisationernas regi, såväl öppen verksamhet
som självhjälpsgrupper och kamratstöd.
Dessa verksamheter fyller enligt Nationell psykiatrisamordning
flera viktiga funktioner. En är att de tycks kunna bidra med rehabiliterande insatser till människor som önskar komma tillbaka till arbete
(detta utreds nu särskilt inom Nationell psykiatrisamordning). Men
de bidrar också till gemenskap och social samvaro, och många deltagare upplever att de får en trygghet som inte är begränsad i tid och
rum på samma sätt som det stöd de får av myndigheter. Dessutom
innebär organisationsformen – som bygger på medlemskap eller delägarskap/kooperatörskap – att deltagarna får makt och inflytande
över både verksamheten och sin egen situation.
Dessa verksamheter utgör också exempel på hur personer med
psykiska funktionshinder kan återkomma i arbete i den bredare
bemärkelse som Nationell psykiatrisamordning använder i denna
rapport. Inom dessa verksamheter bidrar enskilda frivilligt i att producera varor och tjänster, och även om de inte får betalt så torde
79
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
detta kunna betraktas som arbete.
I dag lever dessa verksamheter emellertid ofta i ovisshet om framtida finansiering. I normalfallet är verksamheterna beroende av kommunala bidrag som kan skifta år från år, eller av att söka medel från
fonder. Nationell psykiatrisamordning menar att detta är mycket
olyckligt därför att det skapar en ständig osäkerhet för de personer
med psykiska funktionshinder som arbetar eller på annat sätt deltar i
dessa verksamheter. Det förefaller också som en märklig ordning att
kommunerna skall bära hela kostnadsansvaret för en verksamhet
som används även av andra myndigheters handläggare, då verksamheterna bedöms ha ett rehabiliterande syfte. Detta bör enligt samordningens uppfattning främst vara en statlig alternativt regional
angelägenhet.
2. Individen i centrum? Den enskildes situation behöver
stärkas
Den enskilde är alltid den viktigaste aktören i en rehabiliteringsprocess. Ytterst handlar rehabilitering om vilka ambitioner, behov,
resurser, värderingar och drömmar han eller hon har. Av detta följer
att den enskilde måste ha ett avgörande inflytande på vilka insatser
som används, hur de planeras, genomförs och samordnas. Detta förutsätter att hans eller hennes behov och resurser måste bedömas och
efterfrågas, och det är också avgörande att den enskilde inte förlorar
ekonomiskt på rehabilitering.
Myndigheterna har skyldigheter – den enskilde har
inga rättigheter
Såväl psykiatrin som socialtjänsten, försäkringskassan och arbetsförmedlingen har i någon utsträckning ansvar för att erbjuda rehabilitering. De lagar och regleringar som anger de skyldigheter som de
respektive myndigheterna har är dock vagt utformade, i syfte att
underlätta flexibilitet och tillägnande av ny kunskap hos aktörerna.
Det förefaller dock som att denna frihet samtidigt får konsekvensen att den medger att myndigheterna minimerar utbudet av insat-
80
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
ser till gruppen. När de olika huvudmännen definierar sitt uppdrag
så snävt som möjligt skapas stora utrymmen mellan stolarna som
den enskilde kan ramla i. Möjligen kan det också vara så att en myndighet som bestämmer sig för att utöka sitt ansvar för att motverka
att människor faller emellan blir ensam ansvarig för hela processen
vilket inte är önskvärt för någon myndighet, och kanske inte heller
för den enskilde.
Men samtidigt som huvudmännen ibland ganska godtyckligt kan
definiera om sina skyldigheter, återfinns inga motsvarande rättigheter
hos den enskilde. En person som anser sig behöva rehabilitering kan
inte med rätten på sin sida kräva rehabiliterande insatser från någon
myndighet, i den meningen att han eller hon inte kan överklaga att
myndigheten inte erbjuder något.
På samma sätt riskerar försäkringskassans uppdrag att samordna
rehabiliteringsprocessen att gå om intet om de aktörer som skulle
kunna förväntas producera rehabiliteringsstöd inte gör det. Försäkringskassan har, trots sitt förhållandevis tydligt skrivna uppdrag, inga
mandat eller medel att påverka andra myndigheter att leva upp till
vagt formulerade ansvar. Konsekvensen blir att den enskilde inte får
tillgång till de insatser myndigheterna har skyldighet att bistå med,
men han eller hon kan inget göra åt det.
Annorlunda behov – annorlunda problem
Försäkringskassans arbete har under senare år stramats upp i så motto
att kraven på tidsgränser för olika insatser har förtydligats, även om
inga egentliga förändringar i regelverken har gjorts. Denna uppstramning är på många sätt av godo, eftersom det minskar risken för att
sjuka blir kvar i systemet utan att uppmärksammas. Det är emellertid viktigt att en sådan åtgärd inte medför att barnet kastas ut med
badvattnet.
Det förefaller som att de regler och uppstramningar som görs
inom myndigheten får allvarliga konsekvenser för vissa personer
med psykiska funktionshinder. Orsaken är att återhämtning från psykiska sjukdomar ofta inte ryms inom de kortare tidsgränser som nu
används – en person som insjuknar i schizofreni kan ha kraftiga symtom och stora funktionshinder i flera år innan det blir aktuellt med
81
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
en mer långtgående rehabiliteringsinsats. För en person som varit
borta flera år från arbetsmarknaden kan det vara hart när omöjligt
att inom ett år färdigställa en omfattande rehabilitering. Dessutom
är det knappast möjligt att efter tre månader på en praktikplats avgöra om denna person står till arbetsmarknadens förfogande eller inte.
Dessa tidsgränser, som syftar till att människor inte skall fastna i
bidragssystemet riskerar att få precis motsatt effekt för vissa personer med psykiska funktionshinder – eftersom de inte kan rehabiliteras snabbt och på samma sätt som personer med andra sjukdomar
cementeras de in i bidragssystemet.
Ett liknande problem uppstår när Försäkringskassan på ett mer
aktivt sätt följer upp och kontrollerar att människor inte utnyttjar
socialförsäkringssystemet. Att följa upp och kontrollera är en förutsättning för att socialförsäkringssystemet skall kunna vidmakthållas
– men om det görs blint riskerar personer med psykiska funktionshinder att drabbas. Efter en långvarig sjukdom är det positivt om en
person med psykiska funktionshinder börjar ta små steg tillbaka till
livet, kanske genom att engagera sig i en brukarorganisation, lokalt
föreningsliv eller annan aktivitet. Om Försäkringskassan jämställer
de individuella initiativen för att skapa sig sociala plattformar och i
egen takt pröva sina förmågor – vilket mycket väl kan vara en väg
tillbaka mot arbete – med utnyttjande av systemet och vidtar repressiva åtgärder blir resultatet att man effektivt stoppar vad som skulle
kunna vara den enskildes väg tillbaka till arbete, eller i alla fall en
meningsfull tillvaro.
Det är viktigt att uppmärksamma att konsekvensen av en ökad
detaljreglering kan bli två motstående effekter. Det positiva är att
likställigheten ökar, och enskilda blir inte föremål för orättvisor som
beror av enskilda handläggare. Detta är en förutsättning för en god
och jämlik välfärd, men man bör dock vara vaksam på att likställigheten kan bli till stelbenthet om enskilda handläggare tvingas gå
emot den egna bedömningen och den enskildes förutsättningar för
att centrala riktlinjer påbjuder det. När det gäller rehabilitering kan
en ökad likriktning bli ödesdiger för personer med psykiska funktionshinder, eftersom psykiatrisk rehabilitering är en spiral snarare
än linjär. Om centrala riktlinjer utgår från fysiska sjukdomar med en
82
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
linjär rehabiliteringsprocess – man går från absolut sjuk till absolut
frisk inom en given tidsram – kommer personer med psykiska funktionshinder, vars rehabiliteringsprocess ser annorlunda ut både i
innehåll och tid, att systematiskt missgynnas.
Ett splittrat system försvagar den enskildes möjlighet till
inflytande över sin egen rehabilitering
Om systemet, som i dag präglas av att olika myndigheter fokuserar
på ett behov i taget och den enskilde måste kvalificera sig för få insatser med inriktning mot arbetslivet, kan han eller hon få svårt att
påverka vilka mål som skall sättas upp på länge sikt och hur de skall
uppnås.
Utredningar av den enskildes resurser och behov görs av samtliga
aktörer med olika syften. Dock visar intervjustudien att man inte alltid vet hur resultaten skall användas, snarast tycks det ibland som om
utredningar är den enda åtgärd som finns att tillgå. Detta är tveksamt ur en etisk synpunkt och det riskerar att få negativa konsekvenser för den enskilde, som utsätts för flera utredningar av sin person
som inte nödvändigtvis leder till konkreta, positiva åtgärder. Syftet
med utredningarna kan snarast bli att tillfredsställa organisationens
krav på information, som kan klargöra organisationens ansvar för den
enskilde, snarare än att verkligen få relevant information i syfte att
bistå.
Det är angeläget att diskutera om det finns behov av en objektiv
aktör som gör hela utredningen av individen, vilket skulle inkludera
allt från medicinska bedömningar till sakliga bedömningar av funktioner och behov av rehabiliterande insatser. En sådan aktör skulle
kunna innebära att de resurser som i dag används inom olika myndigheter för att utreda skulle kunna användas på ett mer ändamålsenligt sätt, med betydande synergieffekter. Denna aktör skulle ha ett
tydligt krav att i nära samverkan med den enskilde och med respekt
för hans/hennes egna mål och önskningar genomföra utredningar
och planering utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Utredningarna skulle i alla delar motsvara de behov av kunskap som andra
berörda huvudmän har.
83
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
Rehabilitering är kostsamt för den enskilde
Det tycks som att den enskildes incitament att gå in i en rehabiliteringsprocess på många sätt är svaga. En viktig problemställning, som
ofta lyfts fram av brukare som Samordningen har och haft kontakt
med, är att en rehabiliteringsprocess många gånger innebär kännbara
merkostnader.
Människor med psykiska funktionshinder saknar oftare än andra
grupper kontantmarginal och har oftare ekonomiska svårigheter
jämfört både med andra funktionshindergrupper och med befolkningen i övrigt.
Detta innebär att de ekonomiska marginalerna är mycket små
och att även mindre kostnader kan vara kännbara för den enskilde.
Om den enskilde deltar i en sysselsättningsverksamhet, praktik eller
liknande kan vissa utgifter tillkomma, exempelvis resor, luncher ute
och även ett behov av nya eller andra kläder. Om försäkringskassan
bedömer att detta är en rehabilitering som kan färdigställas inom ett
år kan den enskilde beviljas rehabiliteringsersättning, vilket kan täcka
kostnader för resor och liknande. Gör försäkringskassan bedömningen
att insatsen inte är rehabiliterande, eller att den enskilde inte kan
rehabiliteras inom ett år, utgår ingen särskild ersättning för de merkostnader som uppstår. Att delta i en kommunal sysselsättningsverksamhet under några år, i syfte att exempelvis på sikt kunna visa upp
en halvtids arbetsförmåga, betraktas i allmänhet inte som rehabilitering och berättigar inte till rehabiliteringsersättning. Av detta följer
att den enskilde med små ekonomiska marginaler måste betala
exempelvis busskort för flera hundra, vilket för många kan ge ett
kännbart ekonomiskt avbräck och vara ett avgörande hinder för att
komma till verksamheterna.
Det förefaller också anmärkningsvärt att människor med psykiska
sjukdomar och funktionshinder utför till exempel förpackningsarbeten
eller arbete på caféer helt utan ersättning. När sådana verksamheter
bedrivs i kommunal regi är syftet att normalisera den enskildes förhållanden, och att få någon form av ersättning när man deltar i produktion av en vara eller tjänst borde rimligtvis vara en del av detta.
Personer som har rätt till daglig verksamhet enligt LSS, till exempel
personer med utvecklingsstörning, får ofta något som kallas habili-
84
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
teringsersättning när de går till sin dagliga verksamhet. Ersättningen
kommer från kommunen och brukar ligga mellan 30 och 50 kronor
per dag. Inom kriminalvården får där intagna åtta kronor i timmen
för utfört arbete. Dessa villkor gäller alltså inte för personer med
psykiska funktionshinder, i stället blir deltagandet i en sådan sysselsättning många gånger en ren kostnad för den enskilde.
3. Rehabilitering måste ske till arbete – inte till arbetslöshet
En persons rehabilitering skall utgå från hans eller hennes egna mål,
och om målsättningen med rehabilitering är att återkomma i arbete
är det angeläget att det finns tillgång till arbeten – skyddade och
reguljära. I dag är arbetslösheten mer än dubbelt så hög bland personer med psykiska funktionshinder jämfört med befolkningen som
helhet.
Arbetsgivare skräms av befarade utgifter
– inte av psykisk sjukdom
En intressant slutsats från den intervjustudie som genomförts av
Nationell psykiatrisamordning är att de intervjuade handläggarna
inte uppfattar att det i första hand är fördomar eller rädsla för psykisk ohälsa som avhåller arbetsgivare från att anställa personer med
psykiska sjukdomar. Det som skapar tveksamhet är i stället rädsla
för att det skall leda till extra utgifter för företaget, till exempel i
form av sjuklön och rehabiliteringsinsatser, att anställa en person
med psykiska funktionshinder.
Om detta är fallet, vilket skulle behöva utredas ytterligare, skulle
det vara av stor vikt att det finns anställningar där arbetsgivaren
kompenseras för att den enskilde har ett funktionshinder som medför minskad produktivitet, och där risken för arbetsgivaren att drabbas av dyra sjukskrivningar och rehabiliteringsåtgärder minskar.
I vilken utsträckning det så kallade högriskskyddet används för att
minska risken för utslagning av just denna grupp har inte särskilt
studerats inom ramen för denna analys. Nationell psykiatrisamordning anser emellertid att en fördjupad granskning av detta bör göras
85
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
i syfte att förstå hur denna möjlighet kan bidra till att skapa en tillgänglig arbetsmarknad för personer med psykiska funktionshinder.
Statistik visar att befintliga möjligheter att kompensera för att
enskilda med funktionshinder har begränsad arbetskapacitet, till
exempel med OSA-anställningar, SAMHALL och lönebidrag, inte
används i särskilt stor utsträckning för personer med psykiska funktionshinder. Endast ungefär var tionde dylik anställning går till målgruppen, viket är anmärkningsvärt eftersom gruppen skall prioriteras
i två av anställningsformerna.
Detta kan vara en konsekvens av att gruppen prioriteras bort från
denna typ av åtgärder, vilket kan bero på att handläggare uppfattar
att gruppen personer med psykiska funktionshinder definitionsmässigt står långt ifrån arbetsmarknaden.
Oavsett anledningen till att personer med psykiska funktionshinder inte får tillgång till Arbetsförmedlingens särskilda insatser till
personer med arbetshandikapp anser Nationell psykiatrisamordning
att det kan behövas särskilda åtgärder för att gruppen skall få del av
dessa åtgärder. Uppenbart är det inte nog att i regleringar och förordningar ange att så skall ske, inte ens att AMS och SAMHALL
själva har enats om att gruppen skall prioriteras i SAMHALLs verksamhet tycks ha gjort att gruppen verkligen prioriteras. Det är också
angeläget att utveckla ändamålsenliga former för anställningar för
personer med psykiska funktionshinder.
I begynnelsen var organisationen…
Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen efterlyste
en kraftfull och samordnad organisation som bas för arbete med
rehabilitering. Nationell psykiatrisamordning är av samma uppfattning eftersom det nuvarande splittrade systemet skapar svaga incitament för utveckling och kraftsamling hos de olika organisationerna.
Organisation går före kunskap och behov
Av intervjustudien framgår att synen på rehabilitering som något
som kan delas in i olika faser fortfarande är förhärskande bland per-
86
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
soner anställda i de ansvariga organisationerna. Detta beror sannolikt
inte på att handläggarna själva anlägger det perspektivet, utan att
hela deras arbetssituation – såväl organisatoriskt som juridiskt och
strukturellt – placerar dem i en liten ruta i den enskildes rehabiliteringsprocess. De olika myndigheterna använder inte ens samma språk,
inte formellt och officiellt, och sannolikt inte heller informellt.
Detta bidrar till att skapa klyftor och oklarheter som definitivt försvårar – om den ena organisationen använder en vokabulär som bara
delvis kan förstås av samverkansparterna blir det gemensamma uppdraget självklart svårare.
Varje organisation gör också, helt utifrån egna behov, organisatoriska lösningar som inte nödvändigtvis korrelerar med någon annan
myndighets organisation. För att ha en god och nära samverkan
måste en enskild handläggare ha träffar och kontakter med ett tiotal
eller fler enheter inom den egna och andra myndigheter. Detta kräver mycket tid för nätverksarbete, tid som enskilda handläggare inte
har. Återkommande omorganisationer bidrar också till att skapa nya
konstellationer och samverkanspunkter, och det förefaller omöjligt
för enskilda handläggare att kontinuerligt samverka under dessa villkor. För den enskilde brukaren blir det närmast omöjligt att navigera
i en ständigt föränderlig terräng.
Att varje organisation strikt avgränsar sitt ansvarsområde kan vara
i enlighet med gällande lagstiftning och uppfattas som logiskt av den
organisation som gör avgränsningen, men det skapar stora svårigheter för den enskilde brukaren. Ett exempel på detta är när försäkringskassan med sin nya, striktare bedömning definierar ut sociala
problem hos en individ, och avslår ersättning från sjukförsäkringen
med hänvisning till att social problematik bäst löses inom socialtjänsten. Den enskilde förväntas då kunna särskilja sin sociala problematik från sin psykiska ohälsa, och behandla den ena hos en myndighet och den andra hos en annan – vid olika tillfällen. Sannolikt
upplever inte den enskilde att det är två olika delar, utan en integrerad problematik som kräver en integrerad lösning. Den logiska uppfattningen att olika myndigheter skall bistå enskilda med hjälp med
olika problem blir sålunda stelbent och ineffektiv för den som har
behov av insatser på olika områden samtidigt. Det kan också antas
87
DISKUSSION OCH ÖVERVÄGANDEN
medföra en suboptimering av resurserna när flera myndigheter arbetar parallellt och ibland överlappande, ibland med stora glapp mellan
sig utan samordning.
Samordningsförbunden ger goda förutsättningar
Flera av de problem som uppmärksammats i den här rapporten är
sedan länge väl kända. De gäller inte heller bara människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder, även om konsekvenserna för
personer med sådan problematik tenderar att bli ännu allvarligare än
för andra grupper. Det är därför, enligt Nationell psykiatrisamordnings uppfattning, mycket positivt att en lagstadgad möjlighet till
finansiell samordning på rehabiliteringsområdet trädde i kraft 2004.
I dag finns ett 60-tal sådana förbund. Många är nybildade och alla
har inte kommit igång med sin verksamhet. Det förefaller emellertid, att döma av de kontakter som samordningen haft med förbunden, som att det finns ett visst intresse att bedriva verksamhet vilken
riktar sig till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder.
Samtidigt menar Nationell psykiatrisamordning att regeringen måste
agera för att förbunden skall få tillräckligt med stöd för att kunna
bära en modell för samordnad rehabilitering för personer som lider
av psykisk ohälsa, och att stimulera arbetet med just denna grupp.
88
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
8. Utgångspunkter för förslag från Nationell
psykiatrisamordning
I det här avsnittet pekas på vilka förändringar i arbetssätt, organisation och regelsystem som skulle kunna förbättra möjligheten till
rehabilitering för personer med psykiska funktionshinder. Resonemangen kommer att utgöra utgångspunkt för de förslag som Nationell
psykiatrisamordning under 2006 kommer att lägga på rehabiliteringsområdet. Förstärkningar behövs, enligt samordningens uppfattning,
när det gäller:
1. Utbudet av rehabiliteringsinsatser
2. individens ställning
3. en tillgänglig arbetsmarknad.
Inledningsvis ges exempel på sådana förstärkningar. Därefter beskrivs
hur en sammanhållen organisation för rehabilitering skulle kunna
utvecklas.
1. Utbudet av rehabiliteringsinsatser
Den nuvarande organisationen av rehabiliteringsverksamheten har
flera brister. Exempelvis gäller det att effektiva metoder inte används,
utbudet är splittrat och otillräckligt och att samordningen inte fungerar. Detta resulterar i att vissa grupper helt saknar möjlighet till
rehabilitering till arbete eftersom ingen organisation anser sig ha
ansvar för att erbjuda sådana insatser.
89
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
Därför krävs:
• En ingång
De fyra berörda huvudmännen på rehabiliteringsområdet måste
arbeta tillsammans och ge insatser samtidigt. För detta krävs organisatorisk, politisk och finansiell samordning – det vill säga en sammanhållen organisation. De kvalificeringskrav som hindrar en kunskapsbaserad och sammanhållen rehabilitering måste avskaffas inom
ramen för en sådan samordning.
• Kunskapsbaserade bedömningar av den enskildes resurser och behov
I dag görs utredningar av den enskildes funktionsförmåga av samtliga
aktörer i olika utsträckning utan att den enskildes behov och resurser för den skull kartläggs utifrån en helhetssyn. En systematisk
behovsbedömning och en sammanhållen planering måste därför
göras gemensamt av samtliga berörda huvudmän med individen och
hans eller hennes behov och önskemål i centrum.
• Kunskapsbaserade insatser
Val av rehabiliteringsåtgärder till människor som lider av psykiska
funktionshinder måste bygga på befintlig kunskap om vilka rehabiliteringsmodeller som har bäst effekt. Det behövs därför en tydlig
strategi för att öka användningen av evidensbaserad kunskap på
rehabiliteringsområdet. Exempelvis behöver de metoder som visat
sig ha goda effekter i internationella studier utvärderas även under
svenska förhållanden. Det är också angeläget att stimulera fortsatt
kunskapsutveckling.
• Kompetensutveckling
Det behöver också vidtas kompetensutvecklande åtgärder för att
personal till exempel inom försäkringskassan och på arbetsförmedlingen skall få kunskap om målgruppens behov och om vilka insatser
som finns att tillgå. En sådan kompetensutveckling bör ske gemensamt över huvudmannagränserna utifrån en gemensam terminologi
och grundsyn.
90
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
• Ökad jämställdhet på rehabiliteringsområdet
Särskilda insatser behöver vidtas för att ytterligare analysera skillnaderna mellan män och kvinnor när det gäller tillgången till rehabiliteringsinsatser, samt vilka åtgärder som kan vidtas för ökad jämställdhet inom området.
• Stöd till alternativa rehabiliteringsformer
Brukarorganisationer, stiftelser och andra aktörer bedriver i dag verksamhet på flera orter i landet där människor dagligen deltar i verksamhet som ger dem hopp och möjligheter att växa. Ofta finns
inslag av självhjälpsmetodik, studier och sysselsättning och medlemmarna har själva inflytande över de aktiviteter som sker. Nationell
psykiatrisamordning anser att det är av stor vikt att det finns flera
alternativ i rehabiliteringsprocessen utöver dem som det offentliga
erbjuder.
För att öka utbudet av effektiva rehabiliteringsinsatser
överväger Nationell psykiatrisamordning att:
u Föreslå en sammanhållen organisation för rehabilitering för personer med psykiska funktionshinder. Grundstrukturen i en sådan
organisation utvecklas på nästa sida.
u Föreslå att särskilda forskningsanslag avsätts för ökad kunskap om
rehabilitering till arbete för personer som lider av psykiska funktionshinder.
u Föreslå att AMS, försäkringskassan, kommunerna och landstingen
får särskilda medel för att ge sin personal ökad kunskap om psykisk ohälsa, sjukdom och funktionshinder och om vilka metoder
och arbetssätt för rehabilitering som ger bäst effekt.
u Föreslå att Socialstyrelsen, Försäkringskassan och AMS skall få ett
gemensamt uppdrag att analysera rehabilitering för människor
som lider av psykiska funktionshinder ur ett könsperspektiv.
91
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
u Föreslå former för ett långsiktigt ekonomiskt stöd till fontänhus
och till brukarorganisationernas verksamheter.
2. Individens ställning
Forskning om rehabilitering visar att den enskildes delaktighet och
engagemang är avgörande för att insatserna skall ha önskad effekt.
Det är därför nödvändigt att berörda huvudmän anpassar insatserna
utifrån mål som den enskilde själv har stort inflytande över att formulera, att en aktiv rehabilitering är individuellt anpassad och tillåts
ta tid. Nationell psykiatrisamordning kommer därför att särskilt analysera hur den enskildes ställning i rehabiliteringsprocessen kan förstärkas. Flera åtgärder för att åstadkomma detta är möjliga, och nödvändiga. Dessa är:
• En lagstadgad rätt till rehabiliteringsinsatser
Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen föreslog
att individen skulle få rätt till rehabiliteringsstöd. Bland annat skulle
detta innebära en lagstadgad och överklagbar rätt till en rehabiliteringsutredning. I den här rapporten har dock konstaterats att individen utreds i stor utsträckning men att detta inte alltid sker utifrån
individens behov. Rätten till och ansvaret för rehabiliteringsåtgärder
är ytterst oklar. En möjlighet är därför att tydliggöra rätten till rehabiliteringsinsatser i lagstiftningen.
• Särskilda rehabiliteringssamordnare för personer som lider av
psykisk ohälsa
Flera tidigare utredningar har föreslagit en samordnings- och stödfunktion som skall följa individen genom hela rehabiliteringsprocessen. Samordningen menar att behovet av en sådan funktion kvarstår.
• Ett finansiellt system som följer individen
Ovan har konstaterats att den enskildes egna mål och prioriteringar
är avgörande för att en rehabilitering skall få önskad effekt. I det
nuvarande systemet tycks det emellertid vara myndigheternas egna
92
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
behov och val av inriktning som styr insatserna. Nationell psykiatrisamordning bedömer att detta delvis är en fråga som kan kopplas till
ekonomiska styrsystem. Samordningen kommer därför i sitt fortsatta
arbete att undersöka olika modeller för ett styrsystem där individens
egna val och prioritering avgör vilka insatser som ges. Möjligtvis kan
inspiration hämtas ur det engelska systemet för ”direct payment”.
Detta innebär att den enskilde har möjlighet att inom ramen för en
viss summa själv avgöra vilka åtgärder som skall vidtas och av vem.
Det bör emellertid redan nu konstateras att en sådan förändring som
här skisseras är omfattande och sannolikt måste inkludera hela rehabiliteringsområdet.
• Flexibla tidsgränser och ersättningssystem för personer som deltar
i sysselsättning eller rehabilitering
Nationell psykiatrisamordning anser att det är angeläget att möjliggöra att personer som har ett behov av en flerårig rehabilitering inte
stoppas av stelbenta regelverk. Nationell psykiatrisamordning anser
därför att Försäkringskassan medger aktiva rehabiliteringsinsatser till
enskilda under flera år när särskilda skäl finns.
Rehabiliteringsersättning utgår endast under ett år och är begränsad till vissa aktiviteter. Med dagens regler innebär den heller ingen
högre ersättning än sjukpenning eller sjukersättning. Som påpekats
ovan har människor med psykiska funktionshinder ofta sämre ekonomiska förhållanden än andra grupper. Därtill kommer att rehabilitering och deltagande i sysselsättningsverksamheter kan innebära
kostnader för den enskilde, till exempel för resor. Det förekommer
också i relativt stor utsträckning att personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder utför arbetsliknande uppgifter utan ersättning. Nationell psykiatrisamordning anser att den enskilde måste
tjäna på att genomgå en rehabiliteringsprocess.
För att stärka individens ställning överväger Nationell
psykiatrisamordning att:
u Föreslå en lagstadgad rätt till rehabilitering.
93
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
u Föreslå att en funktion med särskilda rehabiliteringssamordnare för
personer som lider av psykisk ohälsa införs hos Försäkringskassan.
u Undersöka olika handlingsalternativ för ett finansiellt system för
rehabiliteringsinsatser som utgår från individens egna val och prioriteringar.
u Undersöka olika handlingsalternativ för hur en modell för ersättning till personer som deltar i rehabilitering och sysselsättning kan
utformas.
u Föreslå en ersättning för personer med psykiska funktionshinder
som väljer att ingå i rehabiliterande verksamhet, oavsett huvudman eller tidplan.
3. En tillgänglig arbetsmarknad
Organisatoriska, rättsliga och finansiella förändringar i samhällets
rehabilitering för människor med psykiska funktionshinder får ingen
avgörande ekonomisk effekt om det inte samtidigt görs särskilda
satsningar för att öka tillgängligheten till arbetsmarknaden, som bidrar till att enskilda i någon mening kan försörja sig genom arbete,
om än med statlig finansiering. Följande åtgärder kan vara relevanta
för att stödja en sådan utveckling:
• Ökade möjligheter till högriskskydd
Risken att drabbas av ökade utgifter har angetts som det största
hindret för att arbetsgivare skall anställa personer som lider av
psykiska funktionshinder. Detta kan sannolikt också påverka arbetsgivarens benägenhet att aktivt delta i rehabiliteringen av en person
som har sjukpenning. Kommer personen tillbaka och blir sjuk igen
har arbetsgivaren kostnadsansvaret för sjuklönen under den inledande perioden. Det särskilda högriskskyddet skulle kunna underlätta
för arbetsgivaren i sådana situationer. Som beskrivits ovan har det
påpekats tidigare i andra sammanhang att en mindre restriktiv
bedömning skulle kunna underlätta återgång i arbete för personer
94
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
som är sjukskrivna. Att användningen av högriskskyddet ökat något
de senaste åren förändrar inte Samordningens bedömning att möjligheterna till högriskskydd kan behöva utökas ytterligare.
• Ett öronmärkt anställningsstöd för personer med psykiska
funktionshinder
Ovan har framgått att de skyddade anställningar som finns för personer med arbetshandikapp inte kommer människor med psykiska
funktionshinder till del i en utsträckning som motsvarar de stora
behoven. Nationell psykiatrisamordning anser att det måste till
kraftfulla och riktade åtgärder för att bryta den utvecklingen.
Diskussioner behöver också föras med företrädare för arbetsgivare
och fackliga organisationer kring på vilket sätt arbeten kan bli tillgängliga särskilt för människor med psykiska funktionshinder.
• Stöd till sociala kooperativ
Många människor med psykiska funktionshinder väljer arbetsformer
där gemenskap och ömsesidigt ansvarstagande är viktigare än prestations- och vinstkrav. Samtidigt upplever många ett behov av att vara
med och bidra till samhällets utveckling och att utföra insatser som
har betydelse inte bara för dem själva. Nationell psykiatrisamordning
anser att sociala kooperativ är ett bra alternativ som motsvarar dessa
behov. I dag finns emellertid flera hinder för att sådana verksamheter
skall kunna växa och utvecklas. Nationell psykiatrisamordning menar
att åtgärder måste vidtas så att dessa hinder undanröjs.
För att tillgängliggöra arbetsmarknaden överväger Nationell
psykiatrisamordning att:
u Föreslå förändringar för att öka användningen av det särskilda
högriskskyddet för personer med psykiska funktionshinder.
u Föreslå att särskilda medel avsätts för ett antal anställningar med
lönebidrag, OSA-anställningar, trygghetsanställningar samt utvecklingsanställningar för personer som lider av psykisk ohälsa.
95
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
u Föreslå ett särskilt ekonomiskt stöd, förändrade upphandlingsregler och/eller särskilda stödfunktioner för att underlätta för sociala
kooperativ.
En sammanhållen organisation för rehabilitering
Nationell psykiatrisamordning menar att det är nödvändigt att utveckla en sammanhållen organisation för rehabilitering av människor
som lider av psykisk ohälsa. Innehållet i en sådan organisation bör
utformas med utgångspunkt från åtgärder som diskuterats ovan.
Modeller för en sammanhållen organisation
En sammanhållen organisation för rehabilitering av människor som
lider av psykiska funktionshinder kan utformas på flera sätt. Här
skall främst tre modeller diskuteras:
1. Ett förstärkt ansvar för Försäkringskassan.
2. Fullskaleförsök med en sammanhållen organisation på ett antal
platser i landet.
3. Verksamheter inom ramen för samordningsförbunden.
1. Försäkringskassan
Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen föreslog, som
nämnts ovan, en ny rehabiliteringsreform där försäkringskassan skulle få
ett sammanhållet rehabiliteringsansvar för samtliga försäkrade. Ett preciserat ansvar för kassan innebär en omfattande reformering av väsentliga
delar av sjukförsäkringssystemet. Nationell psykiatrisamordning avvisar
inte tanken på att sådana övergripande förändringar kan vara nödvändiga men avser att formulera sina förslag på ett sätt, så att de är möjliga
att genomföra utan att en reformering av hela systemet för rehabilitering kommer till stånd. Nationell psykiatrisamordning avser därför inte
basera sitt förslag om en samordnad organisation för rehabilitering av
personer som lider av psykiska funktionshinder på en förändring av försäkringskassans roll och övriga aktörers ansvar. Samordningen kan dock
finna skäl att återkomma till frågan om hur försäkringskassans arbete
med den aktuella målgruppen bör utvecklas och förbättras.
96
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
2. Fullskaleförsök med en sammanhållen organisation
på ett antal platser i landet
Ett möjligt sätt för att genomföra en sammanhållen organisation för
rehabilitering av människor som lider av psykiska funktionshinder
skulle vara att avsätta medel för att bygga upp sådana organisationer
på ett antal platser i landet. Antingen kunde medlen delas ut genom
ett ansökningsförfarande där de berörda huvudmännen går samman
och ansöker om att få vara försöksregion, eller också skulle medlen
fördelas direkt efter beslut av regeringen och genom avtal med Sveriges Kommuner och landsting utan att något särskilt ansökningsförfarande kommit till stånd. Skulle försöksverksamheten ske utanför
samordningsförbundens ram krävs sannolikt en särskild lagstiftning.
Försöket skulle utvärderas av exempelvis statskontoret som skulle ha
i uppdrag att ta ställning till om försöket borde permanentas. Modellens styrka är att den tycks ge utrymme för en statlig styrning
mot ett sådant innehåll som ovan har sagts skall finnas i en sammanhållen organisation. Svagheten är dock att man genom försöket bygger upp en helt ny samverkansform vid sidan av samordningsförbunden. Modellen riskerar också att bli kortsiktig eftersom en permanentning skulle innebära omfattande förändringar i gällande regelsystem, också i delar som påverkar andra än den här aktuella målgruppen. Sammantaget avvisar därför Nationell psykiatrisamordning
tanken på en ren försöksmodell. Det förslag som samordningen stannat för och som redovisas nedan påminner emellertid starkt om försöksmodellen men utgår från de befintliga samordningsförbunden.
3. Samordningsförbunden
Ytterligare en möjlighet för en modell för en sammanhållen organisation är att låta den utgå från möjligheten att bilda samordningsförbund enligt den särskilda lagstiftningen. Nationell psykiatrisamordning har haft kontakt med förbunden och uppfattar att flera av dem
har intresse av att bedriva verksamhet kring den aktuella målgruppen. Detta ligger också i linje med uttalanden i propositionen där
det uttrycks att människor med psykiska problem är en grupp med
särskilda behov av samverkan och samordning. Nationell psykiatrisamordning menar därför att en samordnad organisation för rehabilite-
97
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
ring bör byggas upp inom ramen för samordningsförbunden. En
svaghet är emellertid att samarbetet är frivilligt och att förbunden
själva väljer vilken inriktning verksamheten skall ha. Detta minskar
förutsättningen för att alla som har behov av rehabilitering enligt
den samordnade modellen skall få det, oavsett var i landet personen
i fråga är bosatt.
Samordningen har i kontakter med förbunden erfarit att det förekommer att såväl Försäkringskassan som arbetsmarknadsmyndigheterna vill prioritera personer som de uppfattar ligger nära arbetsmarknaden och att de ibland dysfunktionella kvalificeringskrav, som
finns i de ordinarie organisationerna, därför följer med in i samordningsförbundens verksamheter. Regeringen har viss möjlighet att
styra verksamheten genom exempelvis regleringsbrev och särskilda
uppdrag till de statliga myndigheterna. Utgångspunkten är dock att
innehållet i verksamheten skall bestämmas lokalt. Samordningen
anser därför att det krävs särskilda incitamentsstrukturer och stödsystem för att förbunden skall anta uppgiften att utgöra en samordnad organisation för rehabilitering av människor, som lider av psykiska
funktionshinder. Dessa bör kopplas till den samlade nationella strategi som samordningen anser skall påskynda kvalitetsutvecklingen
och ett förstärkt utbud i samhällets insatser till personer med psykiska
funktionshinder, efter det att samordningen har slutfört sitt uppdrag.
Samordningen överväger i dagsläget att föreslå en långsiktig ekonomisk förstärkning där kommuner och landsting under förslagsvis åtta
år får medel under förutsättning att de lever upp till vissa nationella
mål. Den modellen bör vara utgångspunkten också för genomförandet av en sammanhållen organisation för rehabilitering av människor
med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Särskilda medel skulle
under perioden avsättas för de samordningsförbund som bedriver en
sammanhållen organisation för rehabilitering av människor, som lider
av psykiska funktionshinder i enlighet med kunskap och beprövad
erfarenhet och som innehåller de beståndsdelar som beskrivits ovan.
98
UTGÅNGSPUNKTER FÖR FÖRSLAG FRÅN NATIONELL PSYKIATRISAMORDNING
Genomförandet av en sammanhållen organisation
Nationell psykiatrisamordning avser under hösten 2006 att utveckla
en modell där samordningsförbunden får medel under förutsättning
att de lever upp till vissa grundkrav.
För att genomföra modellen kommer samordningen att
överväga att:
u Föreslå att Försäkringskassan inrättar en särskild stödfunktion för
att underlätta genomförandet av modellen. Stödfunktionens syfte
skall vara att ge metodstöd och vägledning till de befintliga samordningsförbund som vill arbeta enligt modellen. Stödfunktionen
skall särskilt stimulera implementering av evidensbaserade metoder inom ramen för den särskilda modellen. Även stödfunktionen
bör finansieras med de stimulansmedel som Nationell psykiatrisamordning anser skall avsättas för strategiska satsningar på nationell
nivå.
u Om genomförandet av modellen även utöver den särskilda stödfunktionen behöver regleras i lag, förordning eller särskilda uppdrag
till berörda myndigheter ses över. Eventuella förslag redovisas i
samordningens slutrapport.
u Föreslå att det uppdrag som Försäkringskassan, Arbetsmarknadsstyrelsen och Socialstyrelsen har att stimulera och underlätta bildandet av nya förbund under 2006 i de närmast kommande årens
regleringsbrev också skall innefatta information till samordningsförbunden om att arbeta i sammanhållen organisation för rehabilitering
av människor som lider av psykisk ohälsa. Socialstyrelsens uppdrag bör specifikt avse att stimulera hälso- och sjukvården att
delta i samverkan kring den särskilda modellen.
99
REFERENSER
Referenser
AMS, 2004, Uin 2004:1. Definitioner inom AMV:s statistik.
AMS, 2005. Arbetsmarknadspolitiska program. Årsrapport 2004 (Ure 2005:1).
AMS, SCB 2005. Funktionshindrades situation på arbetsmarknaden, 4:e kvartalet 2004. Information om utbildning och arbetsmarknad 2005:3.
Anthony, W., 1993. Recovery from Mental Illness: The Guiding Vision of Mental
Health Service System in the 1990s, Psychosocial Journal 1993, 16 (4).
Anthony, W., Cohen, M., Farkas, M., Gagne, C., 2002. Psychiatric
Rehabilitation, 2nd Edition.
Crowther, R., Marshall, M., Bond, G., Huxley, P., 2005. Vocational rehabilitation for people with severe mental illness (Cochrane Review), The Cochrane
Library, Issue 2.
Dir. 2003:09. Kommittédirektiv – En Nationell psykiatrisamordnare.
Förordning (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder.
Försäkringskassan, 2004. Sjukförsäkring och rehabilitering. Vägledning.
2004:2, Version 3.
Försäkringskassan, 2005. Nybeviljade sjukersättningar/aktivitetsersättningar
2003 och 2004. Diagnosfördelning. Statistik 2005:6.
Marwaha, S. och Johnson, S., 2004. Schizophrenia and employment: a review.
Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 39.
Melkersson, M., 1999. Unemployment Duration and Heterogenous Search
Behavior among Swedish Disabled Workers.
Näringsdepartementet, 2001. Social ekonomi – en tredje sektor för välfärd,
demokrati och tillväxt?
Proposition 1993/94:218, Psykiskt stördas villkor.
Proposition 1992/93:159, Stöd och service till vissa funktionshindrade.
RFV 1999. Försäkringskassans arbete med rehabilitering av psykiskt funktionshindrade. RFV anser 1999:9.
100
REFERENSER
RFV 2004 a. Sjukdomar som orsakat pensionering, Statistikinformation Is-I
2004:3.
RFV 2004 b. Psykiska sjukdomar och stressrelaterade besvär – Långvariga
sjukskrivningar åren 1999 till 2003, RFV redovisar 2004:8.
RFV 2004 c. Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster,
RFV analyserar 2004:16.
RFV, AMS 2003. RFV:s och AMS förslag till en effektivare arbetslivsinriktad
rehabilitering. Uppdrag enligt regeringsbeslut III 6, 2003-01-23,
N2003/459/A.
Riksrevisionen, 2004. Psykiatrireformen, Förstudie, 2004-06-15.
Riksrevisionen, 2005. Förtidspension utan återvändo, Rir 2005:14.
S 1999:08. Individen i centrum? En diskussionspromemoria om den framtida
svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredningen om den
Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen.
Socialstyrelsen, 1999. Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen
från 1995 års psykiatrireform.
Socialstyrelsen, 2006. Individ- och familjeomsorg – Lägesrapport 2005.
Socialstyrelsen, 2004. Tillgång till habilitering och rehabilitering för vuxna med
funktionshinder – en kartläggning.
Socialstyrelsen, 2005. Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder. Slutrapport från en nationell tillsyn 2002–2004.
SOU 1992:73. Välfärd och valfrihet.
SOU 1993:30. Socialtjänstkommitténs delbetänkande: Rätten till bistånd
inom socialtjänsten.
SOU 2000:78. Rehabilitering till arbete. En reform med individen i centrum.
SOU 2001:56. Funktionshinder och välfärd 2001.
Tekniska nomenklaturcentralen, Arbetslivsfonden (TNC) 1997. Ordlista för
arbetslivsinriktad rehabilitering.
Topor, A., 2001. Återhämtning från svåra psykiska störningar.
www.samhall.se/templates/page____440.aspx
101
BILAGA 1
Orter i intervjustudie
Storstäder: Göteborg
Förortskommuner: Botkyrka
Större städer: Eskilstuna
Pendlingskommuner: Bjuv
Glesbygdskommuner: Arvidsjaur
Varuproducerande kommuner: Alvesta
Övriga kommuner, över 25 000 invånare: Arvika
Övriga kommuner, 12 500–25 000 invånare: Arboga
Övriga kommuner, mindre än 12 500 invånare: Aneby
102
BILAGA 2
Försäkringskassan Arkaden
Box 11921
404 39 Göteborg
Förfrågan om att få genomföra en fallstudie
I syfte att fullfölja uppdraget avser den Nationella psykiatrisamordningen
(S 2003:9) att genomföra en analys av de hinder som finns för att enskilda
psykiskt sjuka/funktionshindrade skall få tillgång till meningsfull sysselsättning, rehabilitering och arbete. Detta görs på två sätt – dels görs en kvalificerad analys av hur respektive myndighets lagstiftningar, förordningar och regleringsbrev fungerar i relation till varandra och dels genom att göra nio fallstudier i nio regioner i Sverige.
Jag kontaktar Dig då Din region utvalts att ingå i fallstudien. Urvalet av regioner har gjorts utifrån den definition av kommungrupper som gjorts av Sveriges
Kommuner och Landsting, och den alfabetiskt första kommunen i varje kommungrupp skall ingå i studien, liksom tillhörande landsting (psykiatri), lokal
arbetsförmedling och försäkringskassa. I de fall denna kommun har visat sig
vara en kommun som tillhör samma län som en redan utvald kommun, har
nästkommande kommun i den alfabetiska ordningen valts.
Min avsikt är att komma till Göteborg den 16 januari 2006. Jag hoppas kunna
genomföra intervjuerna på varje ort under en dag, och om det är möjligt tänkte
jag inleda med Arbetsförmedlingen, därefter Försäkringskassan, följt av psykiatrin och socialtjänsten.
Detta innebär att jag skulle vilja komma till försäkringskassan i Göteborg
Den 16 januari kl. 10.30 – 12.00.
Jag skulle bli väldigt tacksam om det går att ordna! Jag hoppas att det är
möjligt för er, annars kanske det går vid något annat tillfälle?
Fallstudierna görs genom intervjuer med en handläggare/kontaktperson från
respektive arbetsförmedling, försäkringskassa, socialtjänst och landsting inom
varje region/kommun. Intervjuerna syftar till att belysa de hinder som uppstår
i det praktiska arbetet med enskilda och fokuserar ansvarsområden, organisatoriska ramar och utarbetad praxis.
103
BILAGA 2
Syftet med fallstudien är att synliggöra de svårigheter och möjligheter som uppstår i det dagliga arbetet. Sålunda kommer inte den verksamhet Du företräder
att redovisas särskilt i rapporten utan de erfarenheter som intervjupersonerna
har kommer att samlas och presenteras i sin helhet, vilket syftar till att ge en
bild av situationen i landet utifrån psykiatrisamordnarens uppdrag.
Jag ber Dig därför om hjälp med att utse en handläggare i Din organisation
som jag kan intervjua under 1 – 1,5 timme. Intervjun kommer att vara semistrukturerad och utgå från ämnesområden som berör regelsystem, organisation,
möjligheter och svårigheter. I det fall det finns en utsedd handläggare för personer med psykisk sjukdom/funktionshinder skulle det naturligtvis vara bra att
få intervjua denna/denne, men annars går det bra med alla handläggare som i
sitt arbete kommer i kontakt med personer ur nämnda målgrupp.
Jag hoppas att detta är möjligt. Jag skulle vara tacksam om Du hade möjlighet
att kontakta mig för frågor, bekräftelse eller ändringar.
Med vänlig hälsning
Kerstin Evelius
Utredningssekreterare Nationell psykiatrisamordning (S 2003:9)
Telefon: 08-405 40 32
Mobil: 0708-414210
E-post: [email protected]
Adress: Regeringskansliet, Spektern, 103 33 Stockholm
FAKTA
En Nationell psykiatrisamordnare tillkallades hösten 2003 med uppgift att se
över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal
och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka
och psykiskt funktionshindrade. Uppdraget tilldelades Anders Milton, som
också fick i uppdrag att fortlöpande informera regeringen om resultatet av
arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar och förtydliganden
av gällande regelverk. Samordnaren gavs vidare i uppdrag att tillsammans
med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet.
104
BILAGA 3
Försäkringskassan
• Namn
• Uppgift
• I vilken utsträckning jobbar du med psykiskt funktionshindrade?
• Hur ser din organisation ut?
• Vilka är dina viktigaste samarbetspartners i arbetet med psykiskt funktionshindrade?
Möjligheter/hinder?
• Vilka är de viktigaste redskapen du har tillgång till för att hjälpa försäkrade
med psykiska funktionshinder/sjukdomar i rehabilitering?
• Vilka är de svåraste hindren?
Lagar/Ansvar
• I försäkringskassans uppdrag ingår att samordna rehabiliteringsprocessen.
Vad betyder det?
• Hur ser du på försäkringskassans ansvar när det gäller rehabilitering till
personer med psykiska funktionshinder/sjukdom?
– Med arbetsgivare?
– Utan arbetsgivare?
– Vem har det ansvar försäkringskassan inte har?
• Skillnaden i ansvar mellan personer som har aktivitetsersättning och de
som har sjukersättning?
• När i processen börjar försäkringskassans ansvar för rehabilitering?
• Vilka former för rehabilitering för personer med psykiska
funktionshinder/sjukdomar erbjuds hos er?
– Varför just dessa?
– Finns det någon form du saknar som skulle behövas för ett mer
heltäckande utbud?
• Finns det riktlinjer/modeller för rehabiliteringsinsatser?
– Vilka?
– Varför har dessa valts?
– Hur upplever du att de fungerar?
105
BILAGA 3
Organisation
• Görs det prioriteringar av vilka som skall få ökat stöd med rehabilitering?
– Vem gör dessa prioriteringar?
– Hur har prioriteringsordningen bestämts?
• Finns det personer med särskild kompetens om psykiska funktionshinder i
organisationen?
– Hur ser denna kompetens ut?
Praxis
• Kan en långsiktig rehabiliteringsinsats erbjudas?
• Vilka typer av rehabiliteringsinsatser kan försäkringskassan erbjuda personer
med psykiska funktionshinder?
– Är dessa specialanpassade för psykiskt funktionshindrade?
• Vilka insatser har du mandat att besluta om?
• Finns det kvalitetssystem som innefattar arbetet med rehabilitering?
Samverkan
• På vilket sätt samverkar ni med andra organisationer?
– Vilka?
• Fasta punkter för samverkan?
– Med vilka?
– Av vilket skäl? (Behov, order, rutiner)
– Vad syftar dessa möten till?
• Finns det upparbetade kontakter inom övriga myndigheter?
– Vilka?
– I vilka sammanhang?
– Rutin/ad hoc?
• Hur fungerar samverkan generellt (gemensamma planer, överläggningar)?
• Hur fungerar samverkan kring enskilda?
• Finns det rutiner för att samverka med andra myndigheter?
– Vid inskrivning? – Vilka myndigheter?
– Vid utskrivning? – Vilka myndigheter?
– När man upprättar plan för den enskilde? – Vilka myndigheter?
• Är gränserna relativt andra myndigheter klara?
– Socialtjänsten
– Arbetsförmedlingen
• Finns det samverkan med andra aktörer i samhället kring rehabilitering?
(Grundvux, Komvux, bildningsförbund, kulturaktörer etc.)
106
BILAGA 3
Metodik i mötet
• Hur kartlägger du den enskildes önskemål och behov i fråga om rehabilitering?
– Finns det metoder för detta, i så fall vilka och hur har dessa valts?
• På vilket sätt sker planering för den enskilde?
• Upprättas vårdplaner? Alltid, ibland, endast om den enskilde vill?
– När i processen?
– Över hur lång tid sträcker sig dessa?
– Inblandas övriga myndigheter?
– Vilka livsområden finns med i planerna – hälsa, behandling, arbete, fritid,
relationer…
• På vilket sätt definieras målsättningen med rehabiliteringen?
• Vem har ansvaret för att följa upp och motivera den enskilde?
– På vilket sätt görs det?
• Om en klient uppvisar goda resultat och uttrycker att han eller hon vill återgå
i arbete – finns det rutiner för att hjälpa den enskilde vidare?
– Vilka?
• När enskilda anvisas praktikplatser – sker en kontinuerlig uppföljning av hur
det går?
– Hur ofta?
– På vilket sätt?
– Vems är ansvaret?
Uppfattning om andra myndigheter
• Vilken är din uppfattning om andra myndigheters
– ansvar
– möjligheter
– skyldigheter
– begränsningar
107
BILAGA 3
Psykiatrin
• Namn
• Uppgift
• I vilken utsträckning jobbar du med psykiskt funktionshindrade?
• Hur ser din organisation ut?
• Vilka är dina viktigaste samarbetspartners i arbetet med psykiskt funktionshindrade?
Möjligheter/hinder?
• Vilka är de viktigaste redskapen du har tillgång till för att hjälpa personer
med psykiska funktionshinder/sjukdomar i rehabilitering?
• Vilka är de svåraste hindren?
Lagar/Ansvar
• Hur ser du på landstingets ansvar när det gäller rehabilitering till psykiskt
sjuka?
• När upphör landstingets ansvar för rehabilitering?
• Vilka former för rehabilitering erbjuds hos er?
– Varför just dessa?
• Finns det riktlinjer/modeller för rehabiliteringsinsatser på denna klinik?
– Vilka?
– Varför har dessa valts?
– Hur upplever du att de fungerar?
Organisation
• Hur många enheter/avdelningar inom din organisation blir aktuella när det
gäller rehabilitering?
• Hur ser överlämning/samverkan ut inom organisationen?
• Fungerar samverkan inom landstinget?
• Finns det personer med särskild kompetens om rehabilitering i organisationen?
– Hur ser denna kompetens ut?
108
BILAGA 3
Praxis
• Finns det riktlinjer/modeller för rehabiliteringsinsatser på denna klinik?
– Vilka?
– Varför har dessa valts?
– Hur upplever du att de fungerar?
• Hur görs funktionsbedömningar?
– Vem gör dem?
• Finns det kvalitetssystem som innefattar arbetet med rehabilitering?
• Används regelmässigt samhällets generella utbud/andra myndigheters utbud
under vårdtiden?
• Används validerade instrument för funktionsbedömningar? Uppföljning?
Samverkan
• På vilket sätt samverkar ni med andra organisationer?
– Vilka?
• Fasta punkter för samverkan?
– Med vilka?
– Av vilket skäl? (Behov, order, rutiner)
– Vad syftar dessa möten till?
• Finns det upparbetade kontakter inom övriga myndigheter?
– Vilka?
– Rutin/ad hoc?
• Hur fungerar samverkan generellt (gemensamma planer, överläggningar)?
• Hur fungerar samverkan kring enskilda?
• Finns det rutiner för att samverka med andra myndigheter
– Vid inskrivning? – Vilka myndigheter?
– Vid utskrivning? – Vilka myndigheter?
– När man upprättar vårdplaner? – Vilka myndigheter?
• Är gränserna relativt andra myndigheter klara?
– Socialtjänsten
– Försäkringskassan
– Arbetsförmedlingen
Metodik i mötet
• På vilket sätt sker planering för den enskilde?
• Upprättas vårdplaner?
Alltid, ibland, endast om den enskilde vill?
109
BILAGA 3
– När i vårdprocessen?
– Över hur lång tid sträcker sig dessa?
– Inblandas övriga myndigheter?
– Vilka livsområden finns med i planerna – hälsa, behandling, arbete, fritid,
relationer…
Uppfattning om andra myndigheter
• Vilken är din uppfattning om andra myndigheters
– ansvar
– möjligheter
– skyldigheter
– begränsningar
110
BILAGA 3
Socialtjänsten
• Namn
• Uppgift
• I vilken utsträckning jobbar du med psykiskt funktionshindrade?
• Hur ser din organisation ut?
• Vilka är dina viktigaste samarbetspartners i arbetet med psykiskt funktionshindrade?
Möjligheter/hinder?
• Vilka är de viktigaste redskapen du har tillgång till för att hjälpa klienter med
psykiska funktionshinder/sjukdomar i rehabilitering?
• Vilka är de svåraste hindren?
Lagar/Ansvar
• Hur ser du på socialtjänstens ansvar när det gäller rehabilitering till psykiskt
sjuka?
• Vilken är socialtjänstens viktigaste insats när det gäller att medverka till
klienters rehabiliteringsprocess?
• När börjar och upphör socialtjänstens ansvar för rehabilitering?
• Vilka former för rehabilitering erbjuds hos er?
– Varför just dessa?
– Vilket stöd kan man förvänta sig av socialtjänsten för att återgå i arbete?
– Finns det någon form du saknar som skulle behövas för ett mer heltäckande utbud?
• Finns det riktlinjer/modeller för rehabiliteringsinsatser i denna kommun?
– Vilka?
– Varför har dessa valts?
– Hur upplever du att de fungerar?
Organisation
• Hur många enheter/avdelningar inom din organisation kan bli aktuella när
det gäller rehabilitering?
• Hur ser överlämning/samverkan ut inom organisationen?
• Fungerar samverkan inom kommunen?
111
BILAGA 3
Praxis
• Görs det alltid en formell biståndsbedömning med åtföljande beslut om en
person vill ha sysselsättning?
• Vilka sysselsättningar kan erbjudas i kommunen?
• Vilka insatser har du mandat att besluta om?
– Kurser på exempelvis folkbildningsförbund?
– Kurser hos utbildningsanordnare e. dyl.?
– Sysselsättningsverksamheter i andra kommuner/stadsdelar?
– Annat?
• Finns det kvalitetssystem som innefattar arbetet med rehabilitering?
Samverkan
• På vilket sätt samverkar ni med andra organisationer?
– Vilka?
• Fasta punkter för samverkan?
– Med vilka?
– Av vilket skäl? (Behov, order, rutiner)
– Vad syftar dessa möten till?
• Finns det upparbetade kontakter inom övriga myndigheter?
– Vilka?
– I vilka sammanhang?
– Rutin/ad hoc?
• Hur fungerar samverkan generellt (gemensamma planer, överläggningar)?
• Hur fungerar samverkan kring enskilda?
• Finns det rutiner för att samverka med andra myndigheter
– Vid inskrivning? – Vilka myndigheter?
– Vid utskrivning? – Vilka myndigheter?
– När man upprättar planer? – Vilka myndigheter?
• Är gränserna relativt andra myndigheter klara?
– Samverkan med socialtjänsten – utskrivning, bedömning av förmågor inför
ev. sysselsättning etc.
– Samverkan relativt försäkringskassan – psykiatrins ansvar för formulerande
av rehabiliteringsplaner, utredningar, intyg.
– Information och samverkan till arbetsförmedlingen om kapacitet, stödbehov
osv.
• Finns det samverkan med andra aktörer i samhället kring rehabilitering?
(Grundvux, Komvux, bildningsförbund, kulturaktörer etc.)
112
BILAGA 3
Metodik i mötet
• Hur kartlägger du den enskildes önskemål och behov i fråga om rehabilitering?
– Finns det metoder för detta, i så fall vilka?
• På vilket sätt sker planering för den enskilde?
• Upprättas handlingsplaner? Alltid, ibland, endast om den enskilde vill?
– När i processen?
– Över hur lång tid sträcker sig dessa?
– Inblandas övriga myndigheter?
– Vilka livsområden finns med i planerna – hälsa, behandling, arbete, fritid,
relationer…
• Vem har ansvaret för att följa upp och motivera den enskilde?
– På vilket sätt görs det?
– Är detta prioriterat?
• Om en klient uppvisar goda resultat och uttrycker att han eller hon vill återgå
i arbete – finns det rutiner för att hjälpa den enskilde vidare?
Uppfattning om andra myndigheter
• Vilken är din uppfattning om andra myndigheters
– ansvar
– möjligheter
– skyldigheter
– begränsningar
113
BILAGA 3
Arbetsförmedlingen
• Namn
• Uppgift
• I vilken utsträckning jobbar du med psykiskt funktionshindrade?
• Hur ser din organisation ut?
• Vilka är dina viktigaste samarbetspartners i arbetet med psykiskt funktionshindrade?
Möjligheter/hinder?
• Vilka är de viktigaste redskapen du har tillgång till för att hjälpa sökande
som behöver rehabilitering?
• Vilka är de svåraste hindren?
Lagar/Ansvar
• I Arbetsförmedlingens uppdrag ingår rehabilitering för arbetslösa sjukskrivna.
Vad innebär det?
• Hur ser du på arbetsförmedlingens ansvar när det gäller rehabilitering till
psykiskt sjuka?
– I relation till arbetsgivare?
– Arbetsmarknadspolitiska insatser till funktionshindrade?
– Skillnader psykiskt funktionshindrade/andra grupper? När det gäller ansvar?
• När börjar Arbetsförmedlingens ansvar för psykiskt funktionshindrade i rehabiliteringsprocessen?
• Vilket ansvar har Arbetsförmedlingen för personer med sjuk-/aktivitetsersättning?
• Vilka metoder används för att hjälpa sökande till arbete/arbetsrehabilitering?
– Varför just dessa?
– Vilket stöd kan man förvänta sig av Arbetsförmedlingen för att återgå i arbete?
– Finns det någon form du saknar som skulle behövas för ett mer heltäckande
utbud?
• Finns det riktlinjer/modeller för rehabiliteringsinsatser till psykiskt funktionshindrade?
– Vilka?
– Varför har dessa valts?
– Upplever du att de fungerar?
114
BILAGA 3
Organisation
• Hur görs prioriteringar av vilka som skall få ökat stöd med arbetssökande?
– Vem gör dessa prioriteringar?
– Hur har prioriteringsordningen bestämts?
• Finns det personer med särskild kompetens om psykiska funktionshinder i
organisationen?
– Hur ser denna kompetens ut?
– Har vederbörande anställts för detta?
– Är det nödvändigt?
Praxis
• Kan en person som söker jobb på 25 % (sjukskriven 75 %) få stöd i detta?
• Vilka typer av rehabiliteringsinsatser kan du erbjuda personer med psykiska
funktionshinder?
• Finns det särskilda riktlinjer eller annat när det gäller psykiskt funktionshindrade?
• Finns det särskilda insatser du kan besluta om?
• Finns det kvalitetssystem som innefattar arbetet med rehabilitering?
Samverkan
• På vilket sätt samverkar ni med andra organisationer?
– Vilka?
• Fasta punkter för samverkan?
– Med vilka?
– Av vilket skäl? (Behov, order, rutiner)
– Vad syftar dessa möten till?
• Finns det upparbetade kontakter inom övriga myndigheter?
– Vilka?
– I vilka sammanhang?
– Rutin/ad hoc?
• Hur fungerar samverkan generellt (gemensamma planer, överläggningar)?
• Hur fungerar samverkan kring enskilda?
• Finns det upparbetade kontakter med andra (privata arbetsgivare, andra civila
aktörer)?
• Finns det rutiner för att samverka med andra myndigheter
– Vid inskrivning? – Vilka myndigheter?
– Vid utskrivning? – Vilka myndigheter?
– När man upprättar plan för den enskilde? – Vilka myndigheter?
115
BILAGA 3
• Finns det samverkan som saknas?
• Är gränserna relativt andra myndigheter klara?
– Samverkan med socialtjänsten – överföring till eller från
– Psykiatrin – ansvar för utredning, bedömning och planering
– Information och samverkan med försäkringskassan om kapacitet, stödbehov osv.
• Finns det samverkan med andra aktörer i samhället kring rehabilitering?
(Grundvux, Komvux, bildningsförbund, kulturaktörer etc.)
Metodik i mötet
• Hur kartlägger du den enskildes önskemål och behov i fråga om rehabilitering?
– Finns det metoder för detta, i så fall vilka och hur har dessa valts?
• På vilket sätt sker planering för den enskilde?
• Upprättas vårdplaner? Alltid, ibland, endast om den enskilde vill?
– När i processen?
– Över hur lång tid sträcker sig dessa?
– Inblandas övriga myndigheter?
– Vilka livsområden finns med i planerna – hälsa, behandling, arbete, fritid,
relationer…
• På vilket sätt definieras målsättningen med rehabiliteringen? (Finns det kompletterande målsättningar?)
• Vem har ansvaret för att följa upp och motivera den enskilde?
– På vilket sätt görs det?
– Är detta prioriterat?
• När enskilda anvisas praktikplatser – sker en kontinuerlig uppföljning av hur
det går?
– Hur ofta?
– På vilket sätt?
– Vems är ansvaret?
Uppfattning om andra myndigheter
• Vilken är din uppfattning om andra myndigheters
– ansvar
– möjligheter
– skyldigheter
– begränsningar
116