Viktbehandling
– icke kirurgisk
Niclas Abrahamsson
Endokrin
Akademiska Sjukhuset i Uppsala
Är det då så farligt att vara
överviktig?
• BMI>40kg/m2
• 6% av USAs vuxna bef
• Konsumerar 20% av
sjukvårdsbudgeten
• 10.000 individer; BMI 40-60 jmf
kontroller BMI 18,5-25
Risk att dö + 40% / 5 bmi
År förlorade
BMI>50 värre än rökning…
Farligt med ”mage”?
• BMI 22, WHR 1,0:
• 1.9 ökning risk
BMI 22, WHR 0,89
• Kardiovaskulär mortalitet fördubblad jmf
med BMI 27 el 33 och ej central fetma.
(WHR=Waist-Hip-Ratio)
Risk för följdsjukdomar
•Belastningssjukdomar
•Diabetes typ 2
•Gallsten
•Hjärt-Kärl-sjukdom
•Höga blodfetter
•Högt blodtryck
•Depression
•Psykosociala problem
•Infertilitet hos kvinnor
•Sömnapné
•vissa cancerformer
Behandlingar
• Diet
• Motion
• Farmaka
• (Kirurgi)
Vad äter vi?
-rapport jordbruksverket
Diet
• Energibehov; 2500-3000 kCal för 70 kg
man, 2000-2500 kCal för 70 kg kvinna
• 1 kg fett c:a 7000 kcal
• Neddragning med 500 kCal/dag ger ½
kg viktreduktion/vecka
V/LCD
Very / Low Calorie Diets
• Energi (4-800 resp 800-1500 kCal/dag) + 2-2,5l
vatten/dag
• Risk för viktåtergång post-kur
• Snabb viktnedgång pga glykogen o vatten
exkretion, följt av ketotisk fas med
fettmobilisering. Ofta dålig andedräkt, mättnad,
eufori. Arytmirisk avförd.
Dietbehandling
Sacks et al, NEJM 2009
• 800 patienter
• 4 dieter: låg fett+medel protein, låg fett+hög protein,
hög fett+medel protein, hög fett+hög protein
• 2 år
• Regelbundna möten
• Randomiserad
• -4kg, ingen gruppskillnad, hunger,
mättnad, nöjdhet med diet, uteblivna
besök likvärdigt
Sacks et al, nejm 2009
Look AHEAD-studien
New Eng Jour Med 2013
• Ingen skillnad i intensiv livsstilsgrupp vs normal diabetesvård
(kardiovaskulär (+stroke) mort + morb))
• 5000 pat, 9 år (stoppad i förtid pga utebliven effekt)
• -5 kg (cont) resp -7kg (interv) samt bättre labmått
Look
ahead
Fysisk Aktivitet
• Jmf med diet – bevarar muskelmassa
Fysisk Aktivitet
Viktstabilitet
– 40-60 min/dag med medium-intensiv (puls
110-130) aktivitet, eller
– 12 000 - 15 000 steg/dag
Viktreduktion
– > 80 min medium-intensiv aktivitet/dag
eller:
– 15 000 - 20 000 steg/dag, eller:
– > 35 min hög-intensiv aktivitet/dag
Kan delas upp
“Hemmingsson & Rössner, LT, 2004”
Ett litet räkneexempel på
stillasittande vardagsliv…
• Big Mac + Pommes Frites + CocaCola
=1420 kcal
• Sitta: 14kCal/h
• Dvs krävs en 10 timmars färd till
McDonalds för att gå jämnt upp...
Hur tränade är vi?
• 30ml O2/kg/min för att klara 8h
arbetsdag (50% av bef)
• 35ml O2/kg/min för att ha lite marginal
o orka mer (15% av bef)
Schwartz et al 1990
Träning & mortalitet
Farmaka
• Orlistat
• (Mysimba)
• Liraglutide
Orlistat
Orlistat – Xenical, Alli
• Inhiberar pankreas-lipas, reducerar fettupptag – 30%
av intaget fett ut i feces.
• Effekt och Bieffekt är fettig diarre
• Ingen brist av fettlösliga vitaminer
• Sänker HbA1c, Kolesterol, och uppskjuter
diabetesdebut.
• Använd 12 veckor, om ej ned 5 kg, sätt ut!
Orlistat
Mysimba (inte ute ännu)
•
•
•
•
Depot
2 centralt verkande läkemedel;
Naltrexon (opioidantagonist)
Bupropion (dopamin+noradrenalin
återupptagshämmare)
alkoholberoende (naltrexon)
tobaksavvänjning/depression (bupropion/Zyban/Voxra).
Mysimba
Mysimba är indicerat för viktreduktionsbehandling som tillägg till en
kalorireducerad kost samt ökad fysisk aktivitet, till vuxna patienter
(≥ 18 år) med Body Mass Index (BMI) ≥ 30 kg/m2 (fetma), eller ≥
27 kg/m2 till < 30 kg/m² (övervikt) i kombination med en eller fler
viktrelaterade komplikationer (exempelvis typ 2 diabetes,
dyslipidemi eller kontrollerad hypertension). Behandlingen bör
avbrytas efter 16 veckor om viktnedgången är mindre än 5 % då
detta indikerar låg sannolikhet att uppnå relevant viktnedgång vid
fortsatt behandling
/LV
Mysimba
• Viktminskning -8,3% (-8,4 kg) vs -3,4% (-3,5 kg)
placebo (56 v).
• Platå efter 6 månader.
• Biverkningar; illamående (32% vs 7% för
placebo), förstoppning (18% vs 7%), kräkningar
(11% vs 3%), yrsel (10% vs 4%), och muntorrhet
(8% vs 3%).
Medicinsk Behandling
GLP-1 (Liraglutide - Saxenda/Victoza)
Saxenda
Saxenda är indicerat som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad
fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna patienter med ett initialt BMI
(Body Mass Index) på ≥ 30 kg/m² (fetma), eller ≥ 27 kg/m² till < 30 kg/m²
(övervikt) vid förekomst av minst en viktrelaterad komorbiditet såsom
dysglykemi (prediabetes eller diabetes mellitus typ 2), hypertoni,
dyslipidemi eller obstruktiv sömnapné.
Behandling med 3,0 mg Saxenda dagligen ska avbrytas efter 12 veckor
om patienten inte har förlorat minst 5% av sin initiala kroppsvikt.
GLP-1 och obesitas
Hussein et al, Arch of Med Res 2014
GLP-1 och energiintag
N=49
5 veckor
BMI 30-40
“Effects of the once-daily GLP-1 analog liraglutide on gastric emptying, glycemic parameters, appetite and
energy metabolism in obese, non-diabetic adults”
Can et al, Int Journal of Obesity 2013
GLP-1 & Mättnad/Hunger
“Effects of the once-daily GLP-1 analog liraglutide on gastric emptying, glycemic parameters,
appetite and energy metabolism in obese, non-diabetic adults”
Can et al, Int Journal of Obesity 2013
Liraglutide på vikt hos diabetiker
Davies et al, JAMA. 2015 Efficacy of Liraglutide for Weight Loss Among Patients With Type 2 Diabetes
Liraglutide på vikt; icke-dm o prediab
Pi-Sunyer et al NEJM 2015 A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management
GLP-1-behandling av failed post-GBP
”In our clinical experience”
•Liraglutide 1,2-3,0mg
•2/3 responders, 1/3 non-responders*
• 20% non-responders in type-2 diabetics
(”Liraglutide therapy in obese people with type 2 diabetes -Experience of a weight management centre” Eur Jour of
Int Med, Elkhenini et al 2014)
GLP-1-behandling av Failed post-GBP
kg
117
116
Bmi
41,6
115
114
113
Excess
weight
loss
10,4%,
p<0,05,
n=13
112
BMI
39,3
111
110
109
108
107
-12/6 months
Treatment start
3-8 months
9-14 months
15-20 months
time
Abrahamsson, Sturesdotter, Hänni (ADA 2015)
GLP-1-behandling av Failed post-GBP
Abrahamsson, Sturesdotter, Hänni (ADA 2015)
Kan man överhuvudtaget gå ned i
vikt utan övervikts-operation?
Kan man överhuvudtaget gå ned i vikt utan
operation? -Biggest loser study
Fothergill et al Obesity 2016
-Och efter 6 år?
Tvingas äta 15-20 kg mindre än egen vikt
Och spelar just viktnedgången av
operation någon roll…?
105/2500 pat med viktnedgång <15% 1 år postop
Haskins et al Obesity Surgery 2017 (Cleveland Clinic)
Och spelar just viktnedgången av
operation någon roll…? #2
Haskins et al Obesity Surgery 2017 (Cleveland Clinic)
Och spelar just viktnedgången av
operation någon roll…?#3
Metabolic Score (central fetma, hyperlipidemi, hypertension, bukomfång, hyperglykemi)
Haskins et al Obesity Surgery 2017 (Cleveland Clinic)
