Effekt på glykemisk kontroll, vikt, hypoglykemirisk, insulindos och behandlingstillfredsställelse vid tillägg av GLP-1-analog till insulinbehandlad typ 2 diabetes Bakgrund GLP-1-analog är ett nytt behandlingsalternativ vid typ 2 diabetes som förbättrar glykemisk kontroll, vikt, blodtryck och inte ger upphov till hypoglykemier (låga blodsocker) i monoterapi eller kombination med metformin (1). Idag finns det två GLP-1-analoger godkända i Sverige som används i klinisk praktik; exanatid och liraglutid (2). Båda dessa GLP-1-analoger är idag godkända att kombinera med metformin och sulfonylureapreparat, men kliniska prövningar ihop med insulin är inte utförda. En känd biverkan av båda GLP-1analogerna är illamående för vissa patienter och denna är betydligt mer vanlig vid exenatid än liraglutid (2). I studier har GLP-1-analogen liraglutid visat sig ge bättre effekt på HbA1c, vikt och blodtryck än optimerad behandling med basinsulin (3). I klinisk praktik används ibland kombinationen insulin och GLP-1-analog till svårbehandlade patienter med typ-2-diabetes även om den ännu inte utprövats i kliniska prövningar. Detta då man kunnat förmoda att patienter med höga insulindoser, kraftig insulinresistens, hög vikt och dålig glykemisk kontroll sannolikt skulle förbättra dessa parametrar, vilket också är ett intryck när kombinationen använts i klinisk praktik. Vår erfarenhet är att fler och fler läkare börjar använda kombinationen insulin och GLP-1.analog och att även allmänläkare börjat göra detta. Eftersom data från kliniska prövningar saknas är det därför brådskande att kartlägga vilka effekter och risker som hittills setts i klinisk praktik då detta är enda tillgängliga data i nuläget. De involverade centra i denna studie är några av de i Sverige med störst erfarenhet av kombinationen GLP-1-analog och insulinbehandling. Syfte Primärt syfte Hur påverkas HbA1c (=blodsockerkontroll), insulindos, vikt, hypoglykemirisk och behandlingstillfredsställelse när GLP-1-analog adderas till befintlig insulinbehandling hos patienter med typ 2 diabetes? Sekundärt syfte Hur påverkas blodtryck och lipidnivåer av kombinationen GLP-1-analog och insulin? Hur vanligt är illamående och hur många patienter har behövt avbryta behandling p.g.a. detta för exenatid och liraglutid. Metod I den aktuella studien kommer diabetesmottagningarna på Uddevalla, Kristianstad, Karlstad sjukhus att ingå samt Höörs Vårdcentral. Uppskattningsvis har ca 50-60 patienter totalt erhållit GLP-1-analogbehandling som står på insulinbehandling. Vi ämnar samla in data retrospektivt för de patienter som erhållit kombinationen GLP-1-analog och insulin. Eftersom det tar 3 månader tills en full effekt på HbA1c syns när blodsockret sänks bör patienterna haft kombinationen under denna tid. Ett väletablerat sätt att utvärdera hur nöjda patienter är med en behandling är frågeformuläret DTSQ som validerats över olika kontinenter och länder (4). Hypoglykemirisk utvärderas ofta genom frekvensen av känningar per månad samt om några allvarliga hypoglykemier uppstått d.v.s. att patienten behövt hjälp av någon annan person för att häva hypoglykemin. I den aktuella studien ämnas både en retrospektiv och en prospektiv utvärdering genomföras. Inklusionskriterier Retrospektiv utvärdering Patienter som stått på insulinbehandling och insatts på GLP-1-analog och haft kombinationen i minst 12 veckor. Prospektiv utvärdering Patienter som tidigare har insulinbehandling och planeras sättas in på GLP-1-analog. Exklusionskriterir Rretrospektiv utvärdering Patienter där annat antidiabetikum än GLP-analog lagts till samtidigt så att ingen fri 12veckorsperiod med enbart GLP-1-analog som tillägg till tidigare terapi förekommer. Prospektiv studie Patienter där ytterligare något antidiabetikum läggs till utöver GLP-1 under de närmsta 12 veckorna efter start. Behandlingsuppföljning I både den retro- och prospektiva uppföljningen kommer patienter som erhållit kombinationen GLP-1 och insulin tillfrågas avseende hypoglykemier, behandlingstillfredställelse och illamående telefonledes, brevledes eller på mottagningen. Senaste mätvärden för vikt, HbA1c, midjeomfång, blodtryck, kolesterolvärden kommer att inhämtas. I den prospektiva studien kommer hypoglykemifrekvens och behandlingstillfredsställelse utvärderas för tidigare behandling innan GLP-1 startas. Dataanalys HbA1c-, vikt-, blodtryck-, midjeomfång, kolesterolvärden kommer jämföras före och efter insatt GLP-1-behandling i både den retro- och prospektiva utvärderingen. I den retrospektiva utvärderingen kommer hypoglykemirisk och behandlingstillfredsställelse endast kunna utvärderas för den nya behandlingen medan i den prospektiva utvärderingen kan detta ske både för tidigare och aktuell terapi. Statistik Ingen poweranalys är möjlig då inga tidigare studier gjorts på området. Den aktuella retrospektiva studien kan däremot ge vägledning för den prospektiva utvärderingen och eventuella framtida kliniska prövningar avseende lämpligt antal patienter. Parat t-test används för att jämföra signifikanta förändringar för kontinuerliga variabler. Multipel regressionsanalys används för att studera prediktorer för viktnedgång, HbA1c-förändring där oberoende variabler är vikt, BMI, midjeomfång, HbA1c-nivå, total insulindos, insulindos (E/kg) ålder och kön. Referenser 1. Amori RE, Lau J, Pittas AG. (2007) JAMA. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Jul 11;298(2):194-206. 2. Buse JB, Rosenstock J, Sesti G, Schmidt WE, Montanya E, Brett JH, Zychma M, Blonde L; LEAD-6 Study Group. (2009) Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial (LEAD-6). Lancet. Jul 4;374(9683):39-47. Epub 2009 Jun 8. 3. Russell-Jones D, Vaag A, Schmitz O, Sethi BK, Lalic N, Antic S, Zdravkovic M, Ravn GM, Simó R; Liraglutide Effect and Action in Diabetes 5 (LEAD-5)met+SU Study Group. (2009) Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination with metformin and sulfonylurea therapy in type 2 diabetes mellitus (LEAD-5 met+SU): a randomised controlled trial, Diabetologia. Oct;52(10):2046-55. 4. Pratley RE, Nauck M, Bailey T, Montanya E, Cuddihy R, Filetti S, Thomsen AB, Søndergaard RE, Davies M; 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. (2010) Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. Apr 24;375(9724):1447-56.