Migranter Sjukdomar

Migranter Sjukdomar
Signar Mäkitalo
Smittskyddsläkare Hygienläkare
regiongavleborg.se
Indikator
Fall rapporterade till
WHO
Difteri
Syrien
Afghanistan
Irak
Eritrea
Somalia
2012: 0
2012: 0
2012: 3
2012: 8
2012: 65
2013: 0
2013: 0
2013: 4
2013: 0
2013: 7
2014: Inga data
Ja
Inga utbrott
2014: 0
Ja
Återkommande utbrott
2014: 5
Ja
Pågående utbrott
2014: Inga data
Ja
Inga data
2014: inga data
Ja
Endemiskt
Tyfoidfeber
Kolera
Risk
Risk
Hepatit A
Hepatit E
Maskar
Risk
Risk
Risk (hakmask,
piskmask, ascaris)
Endemiskt
Inga data
Ja
Endemiskt
Inga data
Ja
Endemiskt
Endemiskt
Ja
Endemiskt
Inga data
Ja
Endemiskt
Endemiskt
Ja
Maskar fortsättning
Risk schistosomiasis
urinvägar
Ja
Inga data
Ja
Ja
Ja
Leishmaniasis
Risk (kutan och
visceral)
Prevalens av kronisk
HBV
Prevalens
Prevalens
Risk
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
5,6 %
10,5 %
1,3 %
15,5 %
12,4 %
3,1 %
Låg
Nej
1,1 %
Inga data
P. vivax >> P. falciparum
3,2 %
Låg
Nej
1%
Inga data
Låg
Låg
P .falciparum >> P. vivax P. falciparum
Mässling*
Incidens per
100 000 och år
2013: 1,84
2014: 2,68
2013: 1,41
2014: 1,75
2013: 2,09
2014: 3,02
2013: 0,77
2014: 0,02
2013: 2,17
2014: 9,12
Polio
Fall rapporterade till
WHO
2012: 0
2012: 46
2012: 0
2012: 0
2012: 1
2013: 35
2013: 17
2013: 0
2013: 0
2014: Inga data
2014: 28
2014: 2
2014: 0
2013: 195
2014: 5
Låg: 17
Hög: 189
Låg: 25
Hög: 234
Hög: 285
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Hepatit B
Hepatit C
HIV
Malaria
Tuberkulos
Multiresistenta
bakterier (MRB)
Rabies
Incidens per
100 000 och år
Risk för bärarskap
regiongavleborg.se
Risk
Vaccinationav asylsökande
• 0-5 år
• 6-18 år
• Snabbt få hexavalent vaccin och MPR
• Hexavalent
• Tetanus, difteri, polio, haemofilus influensae typ
b, kikhosta och hepatit B vaccination
• MPR
• Mässling, Påssjuka och Röda hund vaccination
• Erbjud vid första besöket vaccination mot difteri,
stelkramp, kikhosta, polio, hepatit B och mot
mässling, påssjuka, rödahund.
• > 18 år
• Erbjud vaccin mot mässling, påssjuka, rödahund.
• Om ovaccinerad erbjud även vaccin mot difteri,
tetanus samt polio,
• alternativt som påfyllnadsdos: difter, tetanus,
kikhosta, polio.
• Alla från Afghanistan erbjuds vaccination mot
ppolio
regiongavleborg.se
Vårdpersonal
• Svenska vaccinationsprogrammet samt hepatit B
• Samma som barnen.
• Tuberkulos
• Utred hosta
• BCG vaccination ger tveksam skyddseffekt hos vuxna
• BCG vaccination rekommenderas enbart till personal vid infektion, lungmedicin och patologen
• Implementera basala hygienrutiner
• Se till att det fungerar praktiskt
regiongavleborg.se
Infektionssjukdomar som sjukvården bör överväga 1
Kliniska symtom
Differentialdiagnoser
• Feber
• Tyfoidfeber, Malaria, Brucella
• Lusburna sjukdomar
• Visceral leishmaniasis
• Tuberkulos
• Luftvägssymtom
• Tuberkulos
• Influensa
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Tuberkulos och smittskyddslagen
• Läkare ska anmäla enl. SmL
(Allmänfarlig sjukdom)
• Gratis besök
• Gratis behandling mot tuberkulos
• Patienten måste få information om sin
infektion
• Patienten/sjukvården måste informera
de/dem som utsatts för smitta
(smittspåra)
regiongavleborg.se
• Patienten måste få och ska följa
förhållningsregler
• Komma på regelbundna läkarbesök
• Inte ändra medicinering mot
tuberkulos
Tuberkulos
• Bakterie
• Mycobacterium tuberculosis
• Växer långsamt
• I sällsynta fall andra mycobacterier
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium africanum
regiongavleborg.se
• Lungor, lungsäck
• Hosta = kan smitta
• Spridd – miliär
• Ofta smittsam
• Dessa smittar inte
• Skelett
• Urinvägar, tarm
• Hjärnhinnor
8
Tuberkulos diagnostik
• Långvarig hosta
• PPD
• Lung röntgen
• Upphostningsprov, Bronkoskopi,
VSK
• Mikroskopi
• PCR
• Odling
• Upp till 8 veckor
• Typning
regiongavleborg.se
• Andra sjukdomssymtom
• Ryggont, tarmsjukdom,
urogenital sjukdom,
viktnedgång, meningit med
mera
• Prov PPD, IGRA test, rtg,
odling, PCR från infektion
Wallgrens tidtabell
regiongavleborg.se
Historik
• Skelett från Heidelberg 5000 f.Kr
• Mumie från Egyptien 100 f. Kr
• Kulmen i Sverige 1875
• 10-15% av alla dödsfall
• ¾ av befolkningen smittad
regiongavleborg.se
Egyptisk slav hämtar vatten
Ca 1230 f.k.
Historik
• TB-bacillen upptäcks
av Robert Koch (18431910)
• Nobelpris 1905
regiongavleborg.se
• 1944 PAS, Streptomycin
• 1952 Tibinide
• 1954 Pyrazinamid
• 1955 Cykloserine
• 1962 Etambutol
• 1963 Rifampicin
• 2013 Bedaquline (Sirturo®) godkänt i
USA
regiongavleborg.se
TBC i Sverige
regiongavleborg.se
SMI
Tuberkulos Sverige 2015
regiongavleborg.se
Folkhälsomyndigheten
Man, 23 år, från Somalia
• Söker för fjärde gången på
HC. Smärtstillande har inte
hjälpt. Ökande besvär sedan
3 månader. Telefontolk
• Trött
• Mager
• Ont i ländryggen
• Svettas ibland
regiongavleborg.se
• Hälsosamtal är ännu inte
gjort
• Blodprov nästan normala
• Röntgen ländrygg normal
• Vad göra?
• Tuberkulos utredning
• HIV test
Kvinna 18 år från Eritrea
• Snuva och hosta i 1 månad
• Trött
• Aptitlös
• Illamående och kräks på
morgnarna
regiongavleborg.se
• Vad ska man göra?
Hur går det för dessa patienter?
• Mannen
• Kotkompression
• Trycker på ryggmärgen
• Opereras på neurokirurgen
• Behandling mot tuberkulos
• Kvarstående svaghet i benen
• Smittspårning?
regiongavleborg.se
• Kvinnan
• Har lungtuberkulos
• Upphostningar visar
bakterier
• Behandling i 6 månader
• Besvärsfri.
• Smittspårning?
Tuberkulossjukdom som kan vara smittsam
• Lungtuberkulos
• Droppsmitta
• Hostande vuxna
• Öppen tuberkulos
• Långvarig kontakt
• Förhindra smitta
• Hosta i
• Armveck
• Näsduk
• Handduk
• Andningsskydd
• PPF3 (3M)
• Enkelrum
• Isolering
• Behandling 10-14 dagar
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Latent tuberkulos
• Inte smittsam
• Frisk person
• Positiv PPD test (tuberkulinreaktion) eller positivt IGRA test
utan kliniska eller röntgenologiska tecken på aktiv sjukdom
regiongavleborg.se
Patienter med latent tuberkulos
• Är friska, kan vaccineras
• Kan inte sprida tuberkulos
• Har en positiv tuberkulintest (PPD)
regiongavleborg.se
Riskfaktorer för att insjukna om man har latent tbc
• Barn och ungdom < 19år
• Nyligen genomgången förlossning
• Nysmittad
• Samtidig sjukdom som påverkar motståndskraften
• exempelvis HIV, diabetes, cancer, grav undernäring
• Kan utveckla aktiv tuberkulos om pat. inte får behandling för latent
tuberkulos. Risken är störst de första två åren efter smittan
• Tibinide i 6 månader (9 månader vid nedsatt infektionsförsvar)
• Tibinide + Rifampicin i ett kvartal
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Strategier för tuberkulos kontroll
• Snabbt identifiera och behandla smittsamma tbc-fall
• Smittspåra, fånga källor och sekundärfall
• Behandla högriskgrupper vid fynd av latent tuberkulos
• BCG vaccinera barn för att minska risken för tuberkulös meningit och miliar
tuberkulos hos de minsta barnen
regiongavleborg.se
Riskgrupper som ska hälsoundersökas avseende tbc
• Personer som bott eller vistats i riskländer eller riskmiljöer
• De flesta länder utanför Nordamerika, Västeuropa, Australien och Nya Zeeland
• Riskutsatta miljöer exempelvis fängelser och flyktingläger
• Sätt PPD
• Lung rtg av immunsupprimerade och om PPD > 10 mm
• Klinisk undersökning av de med positiv PPD
• Eventuellt IGRA test
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Bacille Calmette Guerin
• Bovis-subkultiveras 230 ggr.
• Efter 30 gånger- marsvin slutar dö.
• Efter 60 gånger- avirulent för apor, kalvar, marsvin.
• Hästar och kaniner insjuknar.
• Mål- skapa vaccin för getter och nötkreatur.
• Wallgren BCG-vaccinerar barn i stor omfattning på 20-talet.
• 1975- allmän BCG-vaccinering upphör i Sverige.
regiongavleborg.se
BCG Vaccionation
• Skyddar främst små barn mot tbc meningit och miliar tbc
• Skyddseffekten är begränsad hos vuxna
• Personal på lungkliniker/infektionskliniker/patologavdelningar
• Möjligtvis en del andra högt exponerade grupper
• 10 % får inget ärr
• Tuberkulinreaktionen försvinner efter några år men variationen är
stor
• Ingen revaccination
regiongavleborg.se
800
40
700
35
600
30
500
25
400
20
300
15
200
10
100
5
0
1990
1995
2000
2005
Gävleborg
regiongavleborg.se
2010
Sverige
2015
Antal i Gävleborg
Antal i Sverige
Tuberkulos Sverige och Gävleborg t
Tuberkulos i Sverige 2013-2015
regiongavleborg.se
Rapporterade tuberkulosfall 2015
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Tbc Gävleborg - Typ av infektion, uppdaterad 2015-09-16
30
25
20
Akut sjukdom
15
Symtomfri
Återinsjuknad
10
5
0
2009
regiongavleborg.se
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Infektionssjukdomar som sjukvården bör överväga 2
Kliniska symtom
Differentialdiagnoser
• Gastrointestinala symtom
• Shigella
• Tyfoidfeber
• Masksjukdomar: ascaris,
piskmask, hakmask
• Hepatit A
• Sår
• Skabb
• Kutan leishmaniasis
• Kutan difteri
• MRSA (meticillinresistenta
Staphylococcus aureus)
regiongavleborg.se
Infektionssjukdomar som sjukvården bör överväga 3
Kliniska symtom
Differentialdiagnoser
• Hudutslag
• Mässling, Röda hund, Vattkoppor
• Skabb
• Lusburna sjukdomar
• Meningit eller andra neurologiska
symtom
• Bakteriell meningit (Neisseria
meningitidis, Haemophilus
influenzae typ b, Pneumokocker)
• Polio
• Rabies
regiongavleborg.se
Smitta/sjukdom som sjukvården bör överväga 4
Vid inläggning i slutenvård
Screena för bärarskap av multiresistenta bakterier
• MRSA
• ESBL (Samtidigt ESBL Carba)
• VRE
regiongavleborg.se
Multiresistenta bakterier Sverige antal fall
2007-2015
12000
10000
8000
6000
ESBL
4000
MRSA
2000
0
PNSP
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
VRE
ESBL
2098
2941
3690
4920
5666
7225
8130
8899
9627
ESBL carba
MRSA
1129
1303
1478
1580
1881
2096
2451
2919
3915
PNSP
669
563
445
408
313
233
53
70
64
VRE
53
617
402
214
122
152
227
402
157
ESBL carba
2
4
4
9
16
23
40
47
116
regiongavleborg.se
Multiresistenta bakterier Gävleborg antal fall 2007-2015
250
200
150
100
ESBL
50
PNSP
0
MRSA
VRE
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
ESBL
37
47
76
96
116
119
151
217
196
MRSA
12
26
12
26
36
35
50
50
73
PNSP
6
5
3
8
4
2
1
0
1
VRE
0
0
0
1
1
0
90
214
9
0
0
0
0
0
0
0
ESBL carba
regiongavleborg.se
ESBL carba
Incidens av MRB i Sverige
120
100
80
60
ESBL
40
MRSA
20
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
22,9
31,8
39,6
52,3
59,8
75,6
84,3
91,32
98,75
ESBL
MRSA
7,8
10,8
11,6
12,3
14,1
15,9
16,8
19,9
21,9
25,4
29,9
40,16
VRE
0,2
0,4
0,3
0,6
6,7
4,3
2,3
1,3
1,6
2,4
4,2
1,61
PNSP
7,2
7,5
6,5
9,3
6,1
4,8
4,3
3,3
ESBL carba
2,4
0,5
0,7
0,65
0,24
0,41
0,48
1,19
VRE
PNSP
ESBL carba
Incidens av MRB i Gävleborg
100
80
60
40
20
0
ESBL
2004
2005
2006
ESBL
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
13,4
17,03
27,1
34,7
42
43,1
54,3
77,5
71,43
MRSA
1,8
8,0
6,5
4,4
9,4
4,3
9,4
13,0
12,7
18,3
17,9
26,42
VRE
0,4
0
0
0
0
0
0,0
0,4
0,0
32,4
76,4
3,21
PNSP
2,9
1,1
0,7
2,2
1,8
1,1
2,9
1,4
0,7
0,4
0,0
0,35
regiongavleborg.se
MRSA
VRE
PNSP
Stafylococcus aureus – gula stafylokocker
En av våra vanligaste omgivningsbakterier
Bärarskap vanligt – näsa
skadad hud, eksem, småsår
Vårdpersonal, dialyspatienter, injektionsmissbrukare, diabetiker
regiongavleborg.se
Infektioner
Sårinfektioner
Furunkler
Impetigo
Abscesser
Skelettinfektion – benröta
Protesinfektioner
Sepsis
Lunginflammation
Endocardit
Meningit
regiongavleborg.se
Spridning av stafylokocker
Kontakt smitta
Direkt
Indirekt
Lever minst 6 veckor på torrt tyg
regiongavleborg.se
Förebygga spridning
Basala hygienregler – alltid – vad betyder det?
Beskriv arbetet på Hälsocentralen
Hur skapar vi direkt kontakt smitta
Hur skapar vi indirekt kontaktsmitta
Lokalanvändning – vad görs vad
Bra metoder – vad betyder det?
Planera arbetet
Patient flöde
Väntrum
Undersökningsrum
Behandlingsrum
regiongavleborg.se
MRSA
Stafylococcus aurues med resistensmekanism – Mec A gen
Dör inte av Heracillin, Ekvacillin, Cefalosporiner med flera.
Behandling:
Intravenöst Vancomycin
Ibland fungerar: Linezolid, dalacin och några andra preparat
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Extended Spectrum Betalaktamase
• Enzym = protein som tillverkas av tarmbakterier.
• Ofta E. Coli och Klebsiella Pneumoniae
• Enzym som bryter ner en viktig beståndsdel i penicillin och cefalosporin
• Betalaktam ringen
• Generna för att tillverka enzym finns ofta i små ”säckar” i bakterierna så kallade
plasmider
• De sprids lätt till andra bakterier
• Diarré, kateter, stora sår, kognitiv störning, utlandsvistelse,
regiongavleborg.se
ESBL
• Informera patienten om vad ESBL är och att det i sig inte är farligt
• Informera att patienten meddelar nya vårdgivare om ESBL
bärarskapet inför antibiotikabehandling, sjukhusvård eller kirurgi
• Ta relevanta odlingar innan antibiotikabehandling
• Sätt rätt diagnos och märk journalen
• Vid behov behandla med rätt antibiotika
regiongavleborg.se
ESBL Carba
• Bryter förutom penicillin och cefalosporin även ner karbapenemerna
ex. Tienam och Meronem.
• Mat, dryck
• Dör vid upphettning
• Odling
• Bärarskap behandlas inte
• Kontakta infektion vid behov av terapi
• Smittspåra
• Kontakta alltid Smittskydd och vid behov vårdhygien
regiongavleborg.se
ESBL Carba hos Enterobacteriaceae i Sverige antal fall
2007-2015
140
120
100
80
60
40
20
0
ESBL carba
regiongavleborg.se
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2
4
4
9
16
23
40
47
116
Enterokocker
ingår i normala tarmfloran
Enterokocker
bildar biofilm
Blir kvar i
miljön
Används som
indikator för
fekal
förorening
regiongavleborg.se
Enterokocker ~1 % av tarmflora
• Patogenicitet
• Oftast kolonisation
• Urinvägsinfektion
• Gallvägsinfektion
• Smitta
• Direkt kontaktsmitta
• Indirekt kontaktsmitta
• Livsmedelssmitta
• Infektion hos immunsvag
• Kateter sepsis
• Hjärtklaffsinfektion
• Fåtal antibiotika har effekt
• Måste gnuggas bort
• Desinfektion
regiongavleborg.se
Exempel på känsliga patienter
• Grav leversjukdom
• Neonatalvård
• Hematologisk sjukdom
• Dialyserad patient
• (Äldre män med prostataförstoring UVI och många
kinolonbehandlingar)
regiongavleborg.se
Vancomycinresistenta enterokocker
Upptäcktes på 1980 talet i Europa (Storbritannien)
• Flera olika resistens gener
• Van A och B är vanligast
• Resistens kan överföras
• Få läkemedel som har effekt
• Van A
• Resistens mot vancomycin och teicoplanin.
• Van B
• Resistens mot vancomycin men ej mot
teicoplanin
• De flesta utbrotten i Sverige har orsakats
av Van B
• Flera utbrott i Europa senare år
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Vecka 38
Vecka 39
Vecka 40
Vecka 41
Vecka 42
Vecka 43
Vecka 44
Vecka 45
Vecka 46
Vecka 47
Vecka 48
Vecka 49
Vecka 50
Vecka 51
Vecka 52
Vecka 1
Vecka 2
Vecka 3
Vecka 4
Vecka 5
Vecka 6
Vecka 7
Vecka 8
Vecka 9
Vecka 10
Vecka 11
Vecka 12
Vecka 13
Vecka 14
Vecka 15
Vecka 16
Vecka 17
Vecka 18
Vecka 19
Vecka 20
Vecka 21
Vecka 22
Vecka 23
Vecka 24
Vecka 25
Vecka 26
Vecka 27
Vecka 28
Vecka 29
Vecka 30
Vecka 31
Vecka 32
Vecka 33
Vecka 34
Vecka 35
Vecka 36
Vecka 37
Vecka 38
Vecka 39
Vecka 40
Vecka 41
Vecka 42
Vecka 43
Vecka 44
Vecka 45
Vecka 46
Vecka 47
Vecka 48
Vecka 49
Vecka 50
Vecka 51
Antal VRE-pat efter första pos provet
Antal VRE-patienter efter vecka och provtagningsorsak
tom vecka 50, n=304 patienter
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Kliniskt prov
regiongavleborg.se
Veckoodl
Utskrivningsodling
E 7 dagar
E brev
Annat
18
8neg odl
16
7 neg odl
6 neg odl
14
5 neg odl
12
4 neg odl
3 negativa
10
8
2 negativa
1 negativt
Ej odlade
6
4
2
0
regiongavleborg.se
Vårdhygieniska åtgärder
• Smittspårning
• Tidslinje
• Hospitering
• auskultation på avd där VRE upptäckts- Uppföljning
• Miljöodla före och efter städ
• Samverkan med Projektledare
• Samarbete med infoenheten
• Broschyrer, Affischer
• Avtorkningsbara skärmar – ej draperi
• Intranät information
• Städrutiner
• Extern information - Smittskydd
• toaletter, slutstädning och daglig städningen
• Städutbildning
• Förråd, behandlingsrum och
tvättvagnar
• Hygienutbildning
• Säng och bordsrengöring
• Köksrutiner på avdelning, ej bufféer
• Transportpersonalen basal hygien
• Väntrum
• SÄBO och kortidsboende
• Sanera tidningar, böcker, leksaker
regiongavleborg.se
•Tack!
regiongavleborg.se