Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom

advertisement
Somatisk vård och
sjuklighet vid samtidig
psykisk sjukdom
– akut hjärtinfarkt
Citera gärna Socialstyrelsens rapporter och uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att man måste ha upphovsmannens tillstånd
för att använda dem.
Artikelnr
2011-6-15
Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2011
2
Förord
I Socialstyrelsens rapportserie om den somatiska vården och sjukligheten
vid samtidig psykisk sjukdom presenteras i denna rapport analyser av skillnader i tillgång till vårdåtgärden ballongvidgning vid akut hjärtinfarkt mellan patienter med eller utan psykisk sjukdom. Även sekundärprevention i
form av läkemedel och dödlighet efter hjärtinfarkt analyserades.
Rapportens projektledare har varit Peter Salmi. Gunilla Ringbäck Weitoft
har varit huvudförfattare och utfört de statistiska analyserna. I arbetsgruppen
har Emma Björkenstam, Gudrun Jonasdottir-Bergman, Birgitta Lindelius,
Rickard Ljung, Pinelopi Lundquist och Mats Talbäck ingått. Mikael Fabel
och Ingrid Kalicka har bidragit som informatörer.
Birgitta Stegmayr
Enhetschef
Enheten för Epidemiologi
3
4
Innehåll
Förord
3
Sammanfattning
7
Inledning
8
Bakgrund
8
Studiens syfte och genomförande
8
Resultat
10
Läkemedelsanvändning
10
Ballongvidgning (PCI)
12
Dödlighet
14
PCI och dödlighet
15
Slutsatser
18
Metodbeskrivning
19
Referenser
21
5
6
Sammanfattning
Rapporten ingår i Socialstyrelsens rapportserie om den somatiska vården
och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom. Här redovisas resultat från
en registerbaserad studie av personer med eller utan psykisk sjukdom som
förstagångsinsjuknat i akut hjärtinfarkt. Resultaten visar att patienter som
hade samtidig psykisk sjukdom inte fick ballongvidgning av hjärtats kranskärl i samma omfattning som övriga patienter. Psykiskt sjuka patienter hade
också ökad risk att avlida inom sex månader efter hjärtinfarkt och uteblivet
ingrepp med ballongvidgning var relaterat till en högre risk att avlida. Psykiskt sjuka hämtade även i lägre utsträckning ut läkemedel i sekundärpreventivt syfte.
Resultaten bekräftar tidigare resultat att personer med psykisk sjukdom
inte får adekvat somatisk vård och därför riskerar sämre hälsa, oavsett vad
orsakerna till detta kan vara. Påfallande är att psykiskt sjuka, när väl somatisk sjuklighet konstaterats i form av akut hjärtinfarkt, inte får en skyndsam
vårdåtgärd som ballongvidgning i samma utsträckning som andra hjärtinfarktpatienter. Ett sämre somatisk omhändertagande inom vården kan utgöra
en förklaring, förutsatt att inga medicinska skäl finns till att inte utföra ingreppet. Socialstyrelsen betonar hälso- och sjukvårdens ansvar att nå gruppen av psykiskt sjuka personer med somatisk sjuklighet i samma grad som
övriga.
7
Inledning
Bakgrund
Socialstyrelsen prioriterar att förbättra situationen för personer med psykisk
sjukdom. Psykiskt sjuka personer är en utsatt grupp när det gäller såväl sämre somatisk hälsa som en ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom och
även ökad risk för förtida död [1-4]. Psykiskt sjuka med samtidig somatisk
sjuklighet har en särskilt utsatt situation. Internationella vetenskapliga studier har visat att psykiskt sjuka patienter som utvecklat hjärtsjukdom har en
högre dödlighet och att de i lägre utsträckning behandlas med invasiva åtgärder än övriga hjärtpatienter [5-7].
Socialstyrelsen har, i en serie fördjupade studier, analyserat den somatiska
vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom. Nyligen publicerade
rapporter i serien visade att diabetespatienter med samtidig psykisk sjukdom
hade högre risk för förtida död och amputation av delar av benet på grund
av komplikation vid diabetes än övriga diabetespatienter [8]. Strokepatienter
med samtidig psykisk sjukdom fick inte halskärlskirurgi lika ofta och hämtade i lägre utsträckning ut rekommenderade läkemedel än övriga strokepatienter [9]. Skillnader mellan patienter med eller utan psykisk sjukdom kan
ha flera bakomliggande orsaker. Orsaker till sämre hälsoutfall och mindre
läkemedelsanvändning kan vara faktorer förknippade med den livsstil och
de livsvillkor som psykisk sjukdom kan innebära. Exempelvis kan det vara
svårare att följa ordinationer eller att söka vård vid en somatisk åkomma om
också psykisk sjukdom och missbruk finns med i bilden. En annan faktor
kan vara hur den somatiska vården omhändertar personer med samsjuklighet
i psykisk och somatisk sjukdom.
I denna studie ligger fokus på akut hjärtinfarkt och samtidig psykisk sjukdom och vissa aspekter på den vård som ges i samband med insjuknandet i
hjärtinfarkt liksom efterföljande dödlighet.
Studiens syfte och genomförande
Det finns ett stort behov av att ytterligare fördjupa kunskaperna om psykiskt
sjuka personers situation vid somatisk sjukdom. I den tidigare publicerade
rapporten om diabetespatienter med och utan psykiatrisk vård studerades
hälsoutfall som förtida död och perifer nervskada till följd av diabetes. I
ytterligare uppföljningar av strokepatienter analyserades också en vårdåtgärd som halskärlskirurgi. I denna studie analyseras vårdåtgärden ballongvidgning av tilltäppta kärl, s.k. PCI efter hjärtinfarkt, och om det finns skillnader i tillgång till denna åtgärd. Att psykisk sjukdom ofta samvarierar med
nedsatt somatisk hälsa förklaras i stor utsträckning av skillnader i riskfaktorer kopplade till livsstil och övriga livsvillkor. Däremot bör en vårdåtgärd
som PCI inte vara avhängigt om patienten har en psykisk sjukdom, om det
inte är så att det finns större förekomst av medicinska skäl att inte genomgå
8
ingreppet. De analyser som genomfördes justerades för vårdtid på sjukhus
för somatiska problem under tio år före insjuknande i hjärtinfarkt med syftet
att göra de undersökta grupperna jämförbara när det gäller förekomst av
annan svårare sjuklighet. I rapporten redovisas även läkemedelsanvändning
som sekundärprevention efter hjärtinfarkt, liksom dödlighet inom sex månader efter hjärtinfarkt. Slutligen studerades också i vilken mån behandling
med PCI är relaterat till ökad risk för död.
I studien, som är baserad på Socialstyrelsens hälsodataregister och dödsorsaksregistret, inkluderades alla patienter som fått sin första hjärtinfarkt
under åren 2003-2009. Vissa av dessa patienter hade också tidigare slutenvårdats för psykisk sjukdom. En utsatt grupp bland psykiskt sjuka patienter
är personer med missbruksproblematik och därför inkluderades också personer med psykisk sjukdom på grund av missbruk. Patienter med respektive
utan psykisk sjukdom följdes därefter upp genom att beräkna incidensen för
läkemedelsuttag, PCI-behandling och dödlighet under en specifik tidsperiod.
Under rubriken Metodbeskrivning i slutet av rapporten beskrivs studiens
metoder mera ingående.
9
Resultat
Läkemedelsanvändning
Läkemedelsbehandling som sekundärprevention, inte minst behandling av
förhöjt blodtryck och förhöjda blodfetter, minskar risken för återinsjuknande
i hjärtinfarkt. Läkemedelsbehandling som rekommenderas efter hjärtinfarkt
omfattar blodproppsförebyggande medel (ASA), läkemedel som underlättar
hjärtats arbete (betareceptorblockerare), läkemedel som minskar belastningen på hjärtat (ACE-hämmare eller angiotensin II-hämmare, s.k. ARB) samt
blodfettssänkande medel [10].
I Tabell 1 redovisas förekomst av patienter med och utan psykisk sjukdom som hämtat ut läkemedel någon gång under tidsperioden 0-3 månader
efter hjärtinfarkt. Skillnader mellan grupperna redovisas som åldersstandardiserade procent och som sannolikheten (s.k. relativa risker) att hämta ut
olika läkemedel bland patienter med psykiatriska diagnoser i förhållande till
övriga. I analyserna har justeringar gjorts för den tid undersökningspersonerna låg inne på sjukhus under uppföljningstiden, eftersom denna tid påverkar möjligheter att hämta ut läkemedel på apotek. Exempelvis hade patienter med psykos längre vårdtider och fick förmodligen då sin medicin på
sjukhuset, men dessa uppgifter finns inte registrerade i Socialstyrelsens läkemedelsregister. I detta fall skulle skillnaderna överdrivas mellan psykosgruppen och referensgruppen och därför har justeringar gjorts i analyserna.
10
Tabell 1. Relativa risker för uttag av läkemedel inom 3 månader efter hjärtinfarkt
samt andelar (%). Kvinnor och män med psykiatrisk diagnos jämförs med övriga,
åren 2006-2009.
Patienter
IRR (95 % KI)
Andel (%)
IRR (95 % KI)
Kvinnor
Andel (%)
Män
ASA
Referens
Depression/Ångest
Psykos
1
0.9 (0.8-1.0)
0.9 (0.8-1.1)
85
83
86
1
0.8 (0.8-0.9)
0.9 (0.7-1.0)
86
81
87
Referens
Alkohol
Narkotika
1
0.8 (0.7-1.1)
0.8 (0.6-1.2)
85
82
75
1
0.8 (0.7-0.9)
0.7 (0.5-0.9)
86
87
84
Referens
Depression/Ångest
Psykos
1
0.9 (0.8-1.0)
0.7 (0.6-0.8)
86
84
75
1
0.8 (0.7-0.9)
0.8 (0.7-0.9)
87
81
81
Referens
Alkohol
Narkotika
1
1.0 (0.8-1.2)
1.2 (0.9-1.6)
86
83
97
1
0.8 (0.7-0.9)
0.7 (0.5-0.8)
87
82
76
Referens
Depression/Ångest
Psykos
1
0.8 (0.7-0.9)
0.7 (0.6-0.9)
67
57
53
1
0.8 (0.7-0.9)
0.6 (0.5-0.8)
71
59
53
Referens
Alkohol
Narkotika
1
0.8 (0.6-1.1)
0.8 (0.5-1.2)
67
63
46
1
0.8 (0.7-0.9)
0.9 (0.6-1.1)
71
62
60
Referens
Depression/Ångest
Psykos
1
0.8 (0.7-0.9)
0.5 (0.4-0.6)
76
68
54
1
0.8 (0.7-0.8)
0.5 (0.5-0.7)
82
67
59
Referens
Alkohol
Narkotika
1
0.6 (0.5-0.8)
1.1 (0.8-1.5)
76
60
82
1
0.6 (0.5-0.6)
0.5 (0.4-0.7)
82
64
71
Betareceptorblockerare
ACE-hämmare/ARB
Lipidsänkare
Referensgrupperna utgörs av patienter som inte har en samtidig psykiatrisk diagnos respektive missbruksdiagnos. De procenttal som redovisas är åldersstandardiserade, och omfattar
de som överlevt uppföljningstiden (3 månader).
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett
95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna
är justerade för ålder, vårdtid under uppföljningstiden 0-91 dagar, samt förekomst av både
psykiatrisk och missbruksdiagnos.
Datakällor: patientregistret (1996-2009), läkemedelsregistret (2006-2009) och dödsorsaksregistret 2006-2009 vid Socialstyrelsen.
11
Ett generellt mönster är att patienter med psykisk sjukdom hämtar ut de
studerade läkemedlen i lägre grad än övriga patienter, men att det finns
skillnader mellan de olika läkemedlen. Framför allt förekommer låga frekvenser bland psykospatienter när det gäller uttag av lipidsänkare och ACEhämmare/ARB och även patienter med depression/ångest tar ut dessa läkemedel i lägre grad. Bland männen har patienter med alkoholdiagnoser lägre
förekomst av alla läkemedel medan för kvinnor med alkoholdiagnos gäller
detta enbart för lipidsänkande medel. Män med narkotikadiagnos har lägre
förekomst av alla läkemedel utom ACE-hämmare/ARB medan kvinnor med
narkotikadiagnos är få (n=128) vilket lämnar utrymme för slumpmässiga
variationer. Om en del av de skillnader som framkommer beror på att läkemedel inte förskrivits inom vården eller på att patienten inte hämtat ut läkemedlet av något skäl, går inte att svara på i denna studie.
Ballongvidgning (PCI)
Förträngningar i hjärtats kärl som bildas av fett, bindväv och kalk gör att
blodkärlen blir trånga och oelastiska. Om det blir totalt stopp på grund av en
blodpropp får hjärtat akut syrebrist, som utvecklas till en hjärtinfarkt. En
viktig behandlingsinsats är då att öppna det tilltäppta kärlet genom ballongvidgning (perkutan koronar intervention, PCI), vilket innebär att en ledare
förs in via exempelvis ljumskpulsådern upp till kranskärlet som vanligtvis
vidgas med en ballong.
Tabell 2 visar PCI-behandling inom 0-6 dagar efter inskrivning med hjärtinfarktsdiagnos och jämförelser mellan patienter med och utan psykisk
sjukdom. Bland både män och kvinnor med psykisk sjukdom är förekomsten av PCI lägre. Bland psykospatienterna fick ungefär hälften så många
PCI-behandling i jämförelse med övriga hjärtinfarktpatienter (referensgruppen). Även patienter med depression och alkoholdiagnos fick PCI i lägre
grad, men inte gruppen med narkotikadiagnos. Kvinnor generellt fick PCI i
mindre omfattning än män. Det var dock inte så att psykisk sjukdom eller
missbruk utgjorde en starkare riskfaktor bland kvinnor än bland män att inte
få PCI, dvs. riskskillnaderna mellan könen var inte statistiskt säkerställda.
12
Tabell 2. Relativa risker för PCI inom 0-6 dagar efter hjärtinfarkt samt antal (%).
Kvinnor och män med psykiatrisk diagnos jämförs med övriga, åren 2003-2009.
Kvinnor
IRR (95 % KI)
Antal PCI (%)
Psykiatrisk diagnos
Referens (ingen psykiatrisk diagnos)
Depression/Ångest
Psykos
1
0.8 (0.7-0.9)
0.5 (0.4-0.6)
13 394 (28.0)
181 (18.6)
46 (14.8)
1
0.7 (0.5-1.0)
1.0 (0.6-1.5)
13 559 (27.7)
41 (27.2)
21 (29.2)
Missbruksdiagnos
Referens (ingen missbruksdiagnos)
Alkohol
Narkotika
Män
IRR (95 % KI)
Antal PCI (total)
Psykiatrisk diagnos
Referens (ingen psykiatrisk diagnos)
Depression/Ångest
Psykos
1
0.9 (0.8-1.1)
0.6 (0.5-0.7)
33 871 (43.2)
307 (33.7)
113 (28.8)
1
0.7 (0.6-0.8)
0.9 (0.7-1.2)
33 931 (43.1)
300 (33.3)
60 (45.5)
Missbruksdiagnos
Referens (ingen missbruksdiagnos)
Alkohol
Narkotika
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett
95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna
är justerade för ålder, landsting, sammanlagd vårdtid exkl. vårdtid med psykiatrisk diagnos
10 år innan hjärtinfarktsdiagnos samt förekomst av både psykiatrisk och missbruksdiagnos.
Datakällor: patientregistret (1993-2009) och dödsorsaksregistret (2006-2009) vid Socialstyrelsen.
Orsakerna till att patienter med psykisk sjukdom inte fick PCI i lika stor
utsträckning som övriga patienter är oklara. Ett kirurgiskt ingrepp i syfte att
förhindra allvarlig eller dödlig hjärtinfarkt borde komma psykiskt sjuka patienter också till del, om det inte finns speciella anledningar till att avstå från
åtgärden. Skäl till att avstå från PCI skulle kunna vara att psykiskt sjuka i
högre grad nekar till att genomgå ingreppet eller att de i större omfattning än
övriga patienter av vissa medicinska skäl bör avstå. I studien inhämtades
information om patienternas vårdtid på sjukhus för andra orsaker än psykisk
sjukdom under 10 år före insjuknande i hjärtinfarkt. Analyserna ovan är
justerade för denna indikation på somatisk sjuklighet, med syftet att göra de
undersökta grupperna jämförbara avseende förekomst av svårare sjukdom.
Information om inläggningar på sjukhus ger dock inte den fullständiga bilden av individens hälsotillstånd. En person med akut hjärtinfarkt bör behandlas skyndsamt med PCI och en ytterligare förklaring till att PCI inte ges
i samma utsträckning kan vara om patienter med psykiatrisk sjukdom oftare
kommer senare till vården efter sin infarkt.
13
Ett alternativ till PCI är propplösande behandling med läkemedel, trombolys. PCI är den dominerande behandlingen i de flesta landsting, men eftersom det finns en geografisk variation när det gäller val av metod är resultaten justerade för patientens bostadsort på lanstingsnivå. Om patienten har
förträngningar i flera kärl är by-pass operation en mer lämplig metod. Vid
detta ingrepp kopplas ett nytt kärl förbi förträngningar i hjärtats kranskärl. I
den undersökta gruppen var det 6.4 procent som gick igenom en by-pass
operation inom 31 dagar efter hjärtinfarkt. Även denna åtgärd är mindre
vanlig bland patienter som vårdats för psykiatrisk diagnos. Bland vårdade
för depression gjordes ingreppet på 3.6 procent, bland vårdade för psykos
var motsvarande andel 5.1 procent. Även psykiatriska patienter med missbruksproblematik hade en lägre andel opererade än de som inte vårdats för
missbruk. Skillnaderna var dock inte statistiskt säkerställda då hänsyn tagits
till ålder, sammantagen vårdtid före infarkten samt bostadsort på landstingsnivå.
Dödlighet
Dödlighet efter hjärtinfarkt kan utgöra ett mått på sjukvårdens kvalitet när
det gäller akut omhändertagande och efterföljande vård vid sjukhus. I Tabell
3 redovisas relativa risker för död, exklusive självmord och skadehändelser,
upp till sex månader efter hjärtinfarkt. Dödsrisken är klart förhöjd bland
både kvinnor och män framför allt i psykosgruppen i jämförelse med referensgruppen, men även bland vårdade för alkoholdiagnos. Speciellt bland
männen innebär depression ökad risk att dö också av andra orsaker än
självmord och skador medan det inte var möjligt att påvisa någon riskökning
bland vårdade för narkotikamissbruk, varken bland kvinnor eller bland män.
Utöver kvalité i omhändertagandet, kan skillnaderna i risk för förtida död
också bero på ett sämre allmänt hälsotillstånd bland psykiskt sjuka patienter
med missbruksproblem. Även om analyserna har tagit hänsyn till slutenvård
med somatiska diagnoser under tio år före hjärtinfarkten, ger information
om inläggningar på sjukhus knappast den fullständiga bilden av individens
hälsotillstånd. Riskökningar kan även bero på bristande sekundärprevention
i form av läkemedelsbehandling, vilket denna studie i viss mån pekar på.
Andra orsaker kan vara biverkningar av antipsykotiska läkemedel som metaboliskt syndrom, skillnader i livsstil och svårigheter att ändra livsstil vid
sjukdom, exempelvis att sluta röka.
14
Tabell 3. Relativa risker för död (exklusive självmord och skadehändelser med
oklar avsikt) 6 månader efter hjärtinfarkt samt antal (%). Kvinnor och män med
psykiatrisk diagnos jämförs med övriga, åren 2003-2009.
Kvinnor
IRR+(95 % KI)
Antal döda (%)
1
1.2 (1.1-1.4)
1.7 (1.3-2.1)
8984 (18.6)
256 (25.9)
79 (25.4)
1
1.8 (1.2-2.6)
1.3 (0.7-2.3)
9283 (18.8)
25 (16.3)
11 (15.3)
IRR (95 % KI)
Antal döda (%)
1
1.5 (1.3-1.7)
2.1 (1.7-2.5)
11 326 (14.3)
219 (23.7)
91 (23.1)
1
1.6 (1.4-1.9)
1.7 (1.0-2.7)
11 460 (14.4)
159 (17.5)
17 (12.7)
Psykiatrisk diagnos
Referens (ingen psykiatrisk diagnos)
Depression/Ångest
Psykos
Missbruksdiagnos
Referens (ingen missbruksdiagnos)
Alkohol
Narkotika
Män
Psykiatrisk diagnos
Referens (ingen psykiatrisk diagnos)
Depression/Ångest
Psykos
Missbruksdiagnos
Referens (ingen missbruksdiagnos)
Alkohol
Narkotika
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett
95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna
är justerade för ålder, sammanlagd vårdtid exkl. vårdtid med psykiatrisk diagnos 10 år
innan hjärtinfarktsdiagnos samt förekomst av både psykiatrisk och missbruksdiagnos. Datakällor: patientregistret (1993-2009) och dödsorsaksregistret (2006-2009) vid Socialstyrelsen.
PCI och dödlighet
Som framgår av studien fick inte psykiskt sjuka patienter åtgärden PCI lika
ofta som övriga patienter. För att undersöka i vilken utsträckning denna
minskade tillgång till en rekommenderad åtgärd är relaterad till dödligheten
efter hjärtinfarkt genomfördes analyser av dödligheten i undergrupper av
patienter som fick respektive inte fick PCI inom dag 0-6 efter hjärtinfarkt.
Som framgår av tabell 4 är dödsriskerna graderade både efter tillgång till
PCI och efter den psykiatriska sjukdomens allvarlighetsgrad. Högst dödsrisk
har psykospatienter som inte fått PCI, med en nästan fem gånger så hög risk
som den grupp som har lägst risk, personer i referensgruppen som fått PCI.
Men även bland psykospatienter som fått PCI finns klart förhöjda relativa
risker, om än på en lägre nivå, vilket visar såväl att dessa patienter är mer
sårbara än övriga på grund av att de är belastade av andra riskfaktorer för
dödlighet, som att PCI är förknippat med en gynnsam effekt. I jämförelser
av missbrukspatienter har alkoholvårdade utan PCI högsta risken för dödlighet.
15
Tabell 4. Relativa risker för död inom 7-365 dagar efter vård för hjärtinfarkt bland
patienter med psykiatrisk diagnos/missbruk med och utan PCI 0-6 dagar efter hjärtinfarkt. Enbart de som överlever de första 0-6 dagarna ingår (n=121 255), åren
2003-2009.
IRR (95 % KI)
PCI
Antal döda (%)
UTAN PCI
PCI
UTAN PCI
Psykiatrisk diagnos
Referens
Depression
Psykos
1
1.1 (0.7-1.7)
2.8 (1.5-5.1)
3.3 (3.2-3.5)
4.2 (3.7-4.7)
4.9 (4.1-5.9)
1604 (3.4)
21 (4.4)
11 (7.1)
14 679 (20.4)
347 (28.3)
115 (24.3)
1
1.9 (1.2-3.0)
3.9 (1.7-8.7)
3.3 (3.2-3.5)
5.1 (4.2-6.0)
3.7 (2.2-6.2)
1612 (3.4)
18 (5.3)
6 (7.5)
14 990 (20.5)
136 (21.0)
15 (13.3)
Missbruksdiagnos
Referens
Alkohol
Narkotika
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett
95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna
är justerade för ålder, kön, sammanlagd vårdtid exkl vårdtid med psykiatrisk diagnos 10 år
innan hjärtinfarktsdiagnos. Datakällor: patientregistret (1993-2009) och dödsorsaksregistret
(2003-2009) vid Socialstyrelsen.
I ytterligare analyser jämfördes dödlighet efter hjärtinfarkt i de olika grupperna, både med och utan justeringar för förekomst av PCI. Syftet var att
försöka utvärdera i hur stor utsträckning behandling med respektive utan
PCI, inverkar på den överdödlighet som finns bland de psykiatriska patienterna.
Tabell 5. Relativa risker för död inom 7-365 dagar efter vård för hjärtinfarkt. Med
och utan justering för PCI inom 0-6 dagar efter inskrivning. Död (exklusive självmord och skadehändelser med oklar avsikt) efter akut hjärtinfarkt jämförs bland
patienter med psykiatrisk diagnos/missbruk och övriga. Enbart de som överlever
de första 0-6 dagarna ingår (n=121 255), åren 2003-2009.
Totaldödlighet RR+(95 % KI)
Ej justerat för PCI
Justerat för PCI
1
1.3 (1.1-1.4)
1.7 (1.4-2.0)
1
1.2 (1.1-1.4)
1.5 (1.3-1.8)
1
1.7 (1.4-2.0)
1.4 (0.9-2.1)
1
1.5 (1.3-1.8)
1.3 (0.8-2.0)
Psykiatrisk diagnos
Referens
Depression/Ångest
Psykos
Missbruksdiagnos
Referens
Alkohol
Narkotika
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett
95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna
är justerade för ålder, kön, sammanlagd vårdtid exklusive psykiatriska diagnoser 10 år
innan hjärtinfarktsdiagnos samt förekomst av både psykiatrisk och missbruksdiagnos. Datakällor: patientregistret (1993-2009), dödsorsaksregistret (2003-2009) vid Socialstyrelsen.
16
I den första kolumnen i tabell 5 visas relativa risker för död 7-365 dagar
efter vård för hjärtinfarkt där skillnader mellan grupperna avseende ålder,
kön och vårdtid har tagits med i beräkningarna. I den andra kolumnen har
även hänsyn tagits till skillnader i behandling med PCI. Som framgår av
tabellen minskar riskökningarna i viss utsträckning i grupperna med psykiatrisk diagnos och missbruk efter att hänsyn tagits till den lägre förekomsten
av PCI, vilken indikerar att den uteblivna åtgärden har betydelse för överdödligheten i grupperna.
Ytterligare beräkningar visade att om exempelvis psykospatienterna hade
haft samma dödlighet 7-365 dagar efter vård (oavsett PCI eller inte) som
övriga hjärtpatienter skulle, utifrån dessa resultat, 0.3 procent av samtliga
dödsfall inte ha inträffat, det vill säga drygt 50 dödsfall under den studerade
åtta-års-perioden. Bland de vårdade för alkoholmissbruk skulle motsvarande
drygt 60 dödsfall ha undvikits under perioden. Andra omständigheter, som
exempelvis att komma för sent under vård, kan dock ha samband med utebliven PCI-behandling. Under sådana omständigheter skulle dödsfallen möjligen ha inträffat oavsett PCI-behandling eller inte.
Genom att beräkna hur stor andel av riskökningen som försvinner när
hänsyn tas till PCI (se under Metodbeskrivning för mer information), framgår att ungefär 30 procent av den ovanstående ökade dödsrisken bland psykospatienter och alkoholvårdade verkade vara relaterad till utebliven PCIbehandling (tabell 5). Om psykosgruppen behandlades med PCI i samma
utsträckning som övriga skulle, baserat på resultaten, ungefär 15 dödsfall
inte ha inträffat under den studerade perioden (cirka en åtta-års-period). För
alkoholvårdade är motsvarande siffra cirka 19 dödsfall. Att grupperna som
vårdats för psykos respektive alkoholmissbruk omfattar relativt få personer
medför att det absoluta antalet personer som avlider är relativt litet i ett befolkningsperspektiv.
17
Slutsatser
Rapporten visar att psykiskt sjuka patienter som insjuknar i hjärtinfarkt har
sämre förutsättningar än övriga patienter när det gäller tillgång till läkemedel och vårdåtgärder, men även när det gäller chans att överleva. Patienter
med psykisk sjukdom hade i förhållande till övriga patienter ökad risk för
död inom 6 månader efter hjärtinfarkt, de erhöll inte PCI i samma utsträckning och hade mindre tillgång till vissa av de läkemedel som rekommenderas som sekundärprevention. Utebliven tillgång till PCI verkade också i viss
mån vara relaterad till den ökade risken för död. Studien kompletterar Socialstyrelsens tidigare publicerade rapporter om vårdåtgärder och utfall vid
diabetes och stroke bland patienter med och utan psykisk sjukdom genom
att studera ytterligare en vårdåtgärd, liksom hur förekomsten av denna påverkar skillnader i dödlighet. I jämförelserna togs även hänsyn till skillnader
mellan psykiskt sjuka patienter och övriga när det gäller annan somatisk
sjukdomsbörda.
Skillnader i hälsoutfall efter hjärtinfarkt kan bero på att psykiskt sjuka patienter har annorlunda livsvillkor som innebär att de utsätts för fler riskfaktorer, exempelvis oönskade effekter av antipsykotiska läkemedel. Det är
dock svårare att förklara en skillnad i tillgång till PCI-behandling. Ingreppet
förutsätter akut omhändertagande och bör skyndsamt utföras inom ett par
timmar om hjärtinfarkt har konstaterats. Om patienter med psykisk sjukdom
kommer senare under vård, och att det då är för sent att genomföra PCI, kan
detta vara en orsak till de inte erhåller denna vårdåtgärd i samma utsträckning som övriga patienter. Andra orsaker kan vara att de i högre grad nekar
till ingreppet eller att det finns medicinska skäl att avstå från behandlingen.
I överensstämmelse med tidigare rapporter indikerar denna studie att psykiskt sjuka inte får lika god vård och riskerar sämre hälsa än övriga. Skälet
till detta kan ha flera bakomliggande orsaker. Exempelvis kan det vara så att
psykiskt sjuka söker vård senare, eller att somatisk sjukdom är svårare att
upptäcka vid psykisk sjukdom [11,12]. Därtill kommer riskfaktorer och levnadsvillkor som bidrar till sämre allmän hälsa hos psykiskt sjuka. Dock visar denna studie liksom den tidigare om stroke att också omhändertagandet
inom hälso- och sjukvården verkar utgöra en del av förklaringen till skillnader i vårdåtgärder och sjuklighet mellan psykiskt sjuka personer och övriga.
Som framgår av resultaten som presenterads här fick inte psykiskt sjuka i
samma utsträckning vård i form av PCI-behandling när de väl hamnade
inom vården. Att färre psykiskt sjuka fick PCI hade också betydelse för den
ökade risken för förtida död hos dessa personer. Socialstyrelsen framhåller
att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att nå gruppen psykiskt sjuka med
somatisk sjuklighet så att de får lika god somatisk vård som övriga.
18
Metodbeskrivning
Studiepopulationen, det vill säga förstagångsfall av hjärtinfarkt på grund av
propp (akut hjärtinfarkt) under perioden 2003-2009, har definierats som
personer (40-89 år) som enligt patientregistrets slutenvårdsdel vårdats på
sjukhus med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Förstagångsfall har skattats
med krav på sju år utan föregående hjärtinfarktsdiagnos i patientregistrets
slutenvårdsdel, det vill säga endast personer som inte haft någon diagnos
under de sju föregående åren har ingått i analysen. I studien avses med hjärtinfarkt ICD10: I21, I22 och ICD9: 410. Baserat på tidigare slutenvårdtillfällen i patientregistret, skapades en undergrupp av de hjärtinfarktpatienter
som också hade psykisk sjukdom. Personer med minst två slutenvårdstillfällen med psykiatrisk diagnos eller missbruksdiagnos under tio föregående år
för infarktinsjuknande identifierades. Därefter klassificerades personerna att
ingå i följande grupper: 1) depression/ångest (ICD10: F3, F4, F6; ICD9:
300, 301, 311), 2) psykos (ICD10: F20-F29, F302, F312, F315, F323, F333;
ICD9: 295-298), 3) alkohol (ICD10: F10; ICD9: 303), 4) narkotika (ICD10:
F11-F16, F19; ICD9: 304, 304G). Vid de tillfällen då en och samma patient
hade två olika vårdtillfällen, inom diagnosgrupperna 1-2 eller 3-4 ovan, det
vill säga antingen a) ett vårdtillfälle för psykossjukdom och ett för depressions- och ångestsjukdom eller b) ett för alkohol och ett för narkotika, klassificerades patienten att ingå i psykosgruppen respektive narkotikagruppen.
Dessa diagnoser betraktades innebära svårare funktionsnedsättning. Även de
personer som hade enbart ett vårdtillfälle för någon av de beskrivna diagnoserna under tioårsperioden före hjärtinfarkt och där vårdtillfället översteg
minst trettio dagar definierades att ingå i relevant diagnosgrupp. Övriga patienter kom att utgöra respektive jämförelsegrupp, det vill säga hjärtinfarktpatienter med frånvaro av psykiatrisk diagnos respektive frånvaro av missbruksdiagnos.
Studiepopulationen följdes från inskrivningsdatum för hjärtinfarkt under
perioden 2003-2009 (2006-2009 i läkemedelsanalyserna) och information
inhämtades om:
• läkemedelsuttag inom 3 månader enligt läkemedelsregistret som avser
läkemedelsbehandling som rekommenderas efter hjärtinfarkt; ASA (ATC
B01AC06), betareceptorblockerare (ATC C07), ACE-hämmare eller angiotensin II-hämmare (ATC C09) samt blodfettssänkande medel (ATC
C10A).
• död inom sex månader enligt dödsorsaksregistret, exklusive självmord
(ICD10: X60-X84, Y10-Y34) samt död inom 7-365 dagar i relation till
behandling med PCI 0-6 dagar efter hjärtinfarkt.
• behandling med ballongvidgning (PCI) inom 0-6 dagar enligt patientregistret (operationskoder: FNG) .
19
I de olika analyserna beräknades risktiden i antal dagar från inskrivningsdatum för hjärtinfarkt till förstagånguttag av läkemedel, PCI-behandling
eller död. Analyserna utfördes med regressionsmodeller, i analyser av dödlighet med poisson regression [13], och med cox regression [14] i jämförelser av läkemedel och PCI. Kvoten mellan gruppernas incidens, antalet patienter som tar ut läkemedel, opereras, respektive avlider per tidsenhet, beräknades. Modellerna ger en skattning av riskskillnader mellan grupperna av
infarktpatienter med psykisk sjukdom /missbruk och referensgrupperna (patienter utan psykiatriska diagnoser eller missbruksdiagnoser).
De flesta resultaten redovisas separat för vardera könen och är i annat fall,
liksom ålder inkluderade i alla jämförelser som förklarande variabler för att
undvika att skillnader i kön- och åldersfördelning mellan grupperna påverkar resultaten. På samma sätt har i alla analyser hänsyn tagits till patienternas summerade vårdtid inom slutenvården för alla orsaker förutom psykiatrisk vård under en tioårsperiod innan hjärtinfarktstillfället. En indelning
gjordes enligt 0 dagar, 1-15 dagar (medianen är 15 dagar är för hela gruppen), och mer än 15 dagar. Syftet har varit att göra patienterna jämförbara
när det gäller somatisk sjuklighet även om information om inläggningar på
sjukhus inte ger en fullständig bild av individens hälsotillstånd. I modellerna
togs hänsyn även till förekomst av både psykiatrisk och missbruksdiagnos
med syftet att kontrollera för sådan samsjuklighet.
I analyser av läkemedel justerades för den tid undersökningspersonerna
vårdades på sjukhus under uppföljningstiden (0-3 månader), eftersom denna
tid påverkar möjligheter att hämta ut läkemedel på apotek. I analyser av PCI
togs även hänsyn till patientens bostadsort på landstingsnivå eftersom det
finns geografiska skillnader i val av behandlingsmetod.
Etiologisk fraktion (EF) beräknades för att skatta antalet dödsfall som
kunde ha undvikits om psykospatienter eller alkoholvårdade patienter hade
haft samma dödlighet som övrig befolkning. EF=((relativa risken-1)/relativa
risken)*andelen av de döda som är exponerade. För att skatta andelen av
överrisken som kan tillskrivas PCI beräknades förklarad fraktion ((RRmodell I
-1)-(RRmodell II -1))/ (RRmodell I -1).
20
Referenser
1. Öppna jämförelser och utvärdering 2010 – Psykiatrisk vård. Socialstyrelsen; 2010
2. Faglioni A, Goracci A. The effects of untreated chronic medical illnesses in patients with severe mental disorders. J Clin Psychiatry
2009; 70:22-29.
3. Ösby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparrén P. Mortality and
causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden.
Schizophrenia Research 2000; 45:21-28.
4. Ringbäck Weitoft G, Gullberg A, Rosén M. Avoidable mortality
among psychiatric patients Soc Psych Psychiatr Epidemiol 1998;
33:430-437.
5. Munk Laursen T, Munk-Olsen T, Agerbo E, Gasse C, Bo Mortensen
P. Somatic hospital contacts; invasive cardiac procedures, and mortality from heart disease in patients with severe mental disorder.
Arch Gen Psychiatry 2009; 66(7):713720.
6. Kisely S, Campbell LA, Wang Y. Treatment of ischaemic heart disease and stroke in individuals with psychosis under universal healthcare 2009; 195:545-550.
7. Druss BG, Bradford DW, Rosenheck RA, Radford MJ, Krumholz
HM. Mental disorders and use of cardiovascular procedures after
myocardial infarction. JAMA 2000; 283(4):506-511.
8. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom – diabetes. Socialstyrelsen; 2011
9. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom – stroke.
Socialstyrelsen; 2011.
10. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Beslutsstöd för
prioriteringar. Stockholm: Socialstyrelsen 2004.
11. Kallioinen M, Berhhardsson J, Grop M, Lisspers J. Sundin Ö. Psykisk ohälsa ett stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen 2010; 107(23):1545-1547.
12. Jones S, Howard L, Thornicroft G. “Diagnostic overshadowing”:
worse physical health care for people with mental illness. Acta Psychiatr Scand 2008; 118(3):169-171
13. Frome EL, Checkoway H. Epidemiologic programs for computers
and calculators. Use of poisson regression models in estimating incidence rates and ratios. Am J Epidemiol 1985; 121(2):309-323.
14. Allison PD. Survival Analysis using SAS: a practical guide. Cary,
NC, USA: SAS Institute Inc.; 1995.
21
Download
Random flashcards
organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Fysik

46 Cards oauth2_google_97f6fa87-d6cd-4ae9-bcbf-0f9c2bb34c13

Create flashcards