Forskningsplan

Forskningsplan
Oral hälsa och livsstilsfaktorer från 1 till 20 års ålder
Helén Isaksson
Övertandläkare, specialist i pedodonti
Avdelningen för pedodonti
Odontologiska Institutionen
Box 1030
551 11 Jönköping
Huvudhandledare:
Professor Lill-Kari Wendt
Centrum för oral hälsa
Hälsohögskolan
Jönköping
Handledare:
Professor Göran Koch
Avdelningen för pedodonti
Odontologiska Institutionen
Jönköping
Professor Dowen Birkhed
Avdelningen för cariologi
Odontologiska institutionen
Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet
Göteborg
Medarbetare:
Odont. dr Christer Ullbro
Avdelningen för pedodonti
Odontologiska Institutionen
Jönköping
Ph. dr Mats Nilsson
Futurum
Länssjukhuset Ryhov
Jönköping
Odont. dr Anita Alm
Avdelningen för pedodonti
Skövde
2009-03-03
Sammanfattning
Målet med denna longitudinella studie är undersöka vilka faktorer som under uppväxten är viktiga
för att uppnå en god tandhälsa som ung vuxen. Cirka femhundra 20-åringar, som vid 1, 3, 6 och 15
års ålder undersökts avseende relationen livsstilsfaktorer och tandhälsa kommer att inbjudas till
förnyad undersökning. Undersökningen omfattar klinisk och röntgenologisk examination av
ungdomarnas orala hälsa samt salivprovtagning och registrering av BMI-värden. I studien kommer
även en enkät med frågor om bland annat tandvårdsrädsla och snusning/rökning samt ett
intervjuformulär med frågor om kostmönster, munhygienvanor och allmän hälsa att analyseras.
Denna longitudinella undersökning gör det möjligt att analysera den orala hälsoutvecklingen hos
barn som under 20 år behandlats inom den organiserade barn- och ungdomstandvården. Studien
kommer också att ge värdefull kunskap om tidiga prediktorer för en god oral hälsoutveckling och
därigenom även möjliggöra ett väl underbyggt samarbete mellan folktandvård, barnhälso- och
skolhälsovård.
Abstract
The aim of the present investigation is to get further knowledge of factors influencing oral health
during childhood and adolescence. In this longitudinal study, about five-hundred 20 years old
individuals, earlier examined at 1, 3, 6 and 15 years of age will be invited for a new clinical- and
radiological examination of oral health, including life style factors, saliva tests and BMImeasurements. Furthermore data from a questionnaire about dental fear and smoking/snuffing
habits and an interview about dietary habits, oral hygiene and general health will be analyzed
together with data from the clinical examination. The results of the study will present important
knowledge about early predictors for good oral health in young adults and thereby initiate
possibilities to improve organized public dental care.
2(10)
2009-03-03
Bakgrund
Den förbättring av barns tandhälsa som skett under några decennier har planat ut (1-5) och i vissa
fall ses även en tendens till försämrad tandhälsa (6) med en likartad tandhälsoutveckling i de
nordiska länderna. Polarisering mellan friska och sjuka ökar, dvs. en liten grupp barn svarar för de
flesta kariesskadorna i respektive åldersgrupp. Tydligast ses detta hos förskolebarnen.
Socialstyrelsen gör årligen sammanställning av kariesförekomst hos 3–19 åringar (7). Dessa
sammanställningar redovisar endast manifesta kariesskador (skador som åtgärdas med
fyllningsterapi). Initialkaries (skador som behandlas för att förhindra ytterligare progression) ingår
inte i dessa data vilket gör att den faktiska förekomsten av karies inte redovisas.
SBU-rapporten ”Karies – diagnostik, riskbedömning och icke invasiv behandling” (8) visade att
tidigare karieserfarenhet är den ensamt bästa prediktorn för framtida kariesutveckling bland
förskolebarn, skolbarn och tonåringar. Kunskap om detta samband även gäller unga vuxna saknas,
varför det är angeläget att detta undersöks, där såväl manifest som initial karies inbegrips i
kariesbegreppet.
Erosion är tandslitage genom kemisk påverkan på tandemaljen utan inverkan av bakterier.
Frätskador i tandemaljen, orsakade främst av intag av sura drycker, är ett påtagligt och ökande
problem inom tandvården (5, 9). Det finns få befolkningsstudier publicerade avseende förekomsten
av erosionsskador på tänder och de studier som finns har visat varierande frekvens. Orsakerna till
detta kan vara att det i studierna använts olika undersökningsmetoder, urvalskriterier, olika skalor
för bedömning av erosionsgraden och olika uppfattningar hur dental erosion skall registreras och
mätas. Detta sammantaget innebär att direkta jämförelser mellan olika studier är svåra att göra. En
försiktig slutsats av tidigare genomförda tvärsnittsstudier är att förekomsten av erosiva skador ökat
under senaste 10-års perioden hos barn och ungdomar (10, 11). Förekomst av erosionsskador i
relation till livsstilsfaktorer och salivfaktorer hos unga vuxna under en längre period, finns inte
närmare studerat.
Övervikt och fetma är en av västvärldens snabbast växande folksjukdomar och fetma är klassad
som en kronisk sjukdom av WHO (12). Fetma är kopplat till ett flertal framtida somatiska
komplikationer och även till psykosociala problem. Endast ett fåtal studier har relaterat fetma till
kariesförekomst (13-17). I en nyligen publicerad studie av Alm et al. (18) visades att överviktiga
och feta ungdomar (15 år) hade högre förekomst av approximala kariesangrepp jämfört med
normalviktiga ungdomar. Andra studier har inte kunnat visa detta (19, 20). Ytterligare kartläggning
av sambandet mellan kariesförekomst och övervikt/fetma samt sambandet mellan
kariesprogression och viktökning är därför värdefull.
Tandhälsan hos barn har visat sig samvariera med ett antal sociala- och ekonomiska faktorer (2125). Alm et al (26) visade att föräldrars livsstil, etnicitet och attityder till tandhälsobefrämjande
åtgärder som kost och munhygienvanor under barnens första levnadsår påverkade barnens
tandhälsa under de tidiga tonåren. Om dessa faktorer, som grundläggs under barnens första
levnadsår, även påverkar tandhälsan hos unga vuxna har ej undersökts.
Orsaken till karies är multifaktoriell och karies är en av de vanligast förekommande kroniska
sjukdomarna i världen. Många studier har gjorts med syfte att hitta prediktorer för vem som löper
risk att utveckla karies (27, 28). Analyser av saliv är inte tillräckligt för att kunna förutsäga
individens kariesrisk (29, 30). Vissa studier har påvisat samband mellan salivfaktorer och
kariesförekomst (31) medan en nyligen publicerad studie inte kunde finna något sådant samband
(32). Hur salivfaktorer, kariogena bakterier och kariesförekomst under de tidiga barnaåren påverkar
tandhälsan hos unga vuxna finns ej redovisat.
3(10)
2009-03-03
Förkortningar/terminologi
Initial kariesskada =
kariesläsion begränsad till emaljen som behandlas för att förhindra
ytterligare progression
Manifest kariesskada =
kariesläsion med tydlig utbredning i dentin, som i allmänhet åtgärdas
med fyllning
Approximal kariesskada = förekomst av initial- eller manifest karies på tändernas kontaktytor
Primära tänder =
Permanenta tänder =
mjölktänder
vuxentänder
Salivfaktorer =
salivmängd vid vilo- och stimulerad saliv, salivens buffringsförmåga
samt bakterieförekomst i saliven.
BMI =
Övervikt =
Fetma =
body mass index (kg/m²)
BMI 25-29,9
BMI ≥ 30
Syfte
Syftet med denna studie är att analysera faktorer som påverkar den orala hälsan under uppväxtåren
fram till vuxen ålder.
Forskningsfrågor
1. Hur ser sambandet ut mellan kariesförekomst under tidiga barnaår och kariesförekomst hos
unga vuxna?
2. Hur ser den orala hälsan ut hos dagens 20-åringar när de lämnar den organiserade tandvården?
3. Kan förekomst av gingivit, plack och fickdjup hos 20-åringarna relateras till fynd från tidigare
undersökningar vid 1, 3, 6 och 15 år?
4. I vilken omfattning förekommer erosionsskador hos en grupp 20-åringar?
5. Finns det samband mellan livsstilsfaktorer och tanderosion?
6. Kan individens kostvanor och salivfunktion påverka förekomst av och svårighetsgraden av
erosionsskador?
7. Finns det samband mellan övervikt/fetma och kariesförekomst hos unga vuxna?
8. Kan kariesförekomst vara en tidig riskmarkör för fetma liksom det omvända förhållandet,
fetma som riskindikator för utveckling av orala sjukdomar?
9. Kan uteblivande från tandhälsokontroller vid 1 år vara en riskindikator för tandhälsan vid 20
år?
10. Finns det samband mellan socioekonomiska faktorer, attityder och den orala hälsan hos dagens
20-åring?
11. Har salivfaktorer/kariogena bakterier inverkan på tandhälsan under barnaåren och hos unga
vuxna?
Material och metod
Sedan 1988 pågår i Jönköpings län en longitudinell studie av kariesförekomst och kariesrelaterade
faktorer hos barn och ungdomar. Vid 1 års ålder inbjöds 671 barn att deltaga i studien, vilket
motsvarar halva antalet barn som föddes det året i Jönköpings kommun. Barnen rekryterades från
fyra olika hälsocentraler, som väl speglar sammansättning beträffande tätort, förort och landsbygd.
Sålunda kan man säga att detta är en populationsstudie. Barnen har undersökts kliniskt vid 1, 3, 6
4(10)
2009-03-03
och 15 års ålder. I samband med undersökningarna vid 1 och 3 år intervjuades föräldrarna om
barnens kost och munhygienvanor. När barnen var 1 år fick föräldrarna även besvara 2 enkäter, en
om barnens sjukdomar och medicinförbrukning under första levnadsåret och en om
socioekonomiska faktorer (21, 25).
Samtliga barn i ovan nämnda studie kommer att inbjudas till förnyad undersökning som innefattar
klinisk undersökning av kariesförekomst, fissurförsegling, parodontalstatus, erosionsskador,
saknade tänder, röntgenologisk undersökning med fyra röntgenbilder, provtagning av saliv samt
mätning av vikt och längd. Dessutom får deltagarna besvara en enkät med frågor om
socioekonomiska faktorer och tandvårdsrädsla samt ett intervjuformulär med frågor som rör
tandreglerings-behandling, munhygienvanor, kostmönster, allmän hälsa och snusning/rökning.
Insamlade data kommer att föras in på ett formulär som är anpassat för databearbetning.
Uppgifterna kommer att analyseras och bearbetas i relation till tidigare insamlat material.
Design av studien
Karies-
Intervju Bakterie-
registrering
Enkät
prover
Vikt/
Erosioner
längd
1 år
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
3 år
6 år
X
15 år
X
X
20 år
X
X
X
X
X
X
Etisk prövning och databearbetning
Studien är godkänd av etiska kommittén vid Linköpings Universitet (Dnr M176-07) och
landstingets strålskyddskommitté i Jönköping. De personregister som upprättats för studien följer
anvisningar enligt PUL (33).
I samband med erbjudande att deltaga i den nya studien kommer skriftlig information att lämnas
till forskningspersonen. I informationsbrevet framgår att deltagandet i studien är helt frivilligt och
att forskningspersonen när som helst kan avbryta sin medverkan. Den kliniska undersökningen
utgörs av konventionell tandhälsoundersökning utförd av tandläkare, där patientdata hanteras på
samma sätt som vid ordinarie undersökning. Inför röntgenundersökning görs muntlig förfrågan till
forskningspersonen. Om forskningspersonen så önskar sker skriftlig återkoppling till ordinarie
tandläkare för fortsatt omhändertagande. Finns behov för annan vård erbjuds remiss till aktuell
vårdinstans.
5(10)
2009-03-03
Det insamlade materialet kommer att registreras och analyseras med för problemställningen
relevant programvara tillsammans med material från tidigare studie. Bearbetning kommer endast
att ske på gruppnivå där enbart kodnummer kommer att matas in i dataprogrammet. Kodlistorna
förvaras i låst utrymme hos huvudhandledaren och projektansvarig forskare till dess att samtliga
undersökningar har avslutats och registrerats. Efter analys och bearbetning kommer materialet att
förvaras i låst och brandsäkert utrymme i Jönköpings läns landstings lokaler.
Insamlat biologiskt material i form av salivprov för forskningssyfte analyseras och förstörs
därefter. Proven är avidentifierade och kan inte härledas till provgivaren. Hanteringen av salivprov
sker enligt de principer som föreligger för biobanksprov för forskning (34). Till denna studie
kommer ej ytterligare biologiskt material att insamlas.
De ekonomiska och personella resurser som krävs för studien garanteras av tandvårdsdirektören i
Jönköpings läns landsting och klinikchefen vid avdelningen för pedodonti, Odontologiska
Institutionen, Jönköping.
Delstudier
1. Tandhälsoutvecklingen från 1 till 20 år
Syfte:
Analysera om det finns samband mellan den orala hälsan under tidiga barnaår och
den orala hälsan hos unga vuxna.
Metod:
Analys och bearbetning av kariesdata, förekomst av gingivit, plack och fickdjup
insamlat vid 1, 3, 6, 15 eller 20 års ålder.
Forskningsfråga:
Hur ser sambandet ut mellan kariesförekomst under tidiga barnaår och
kariesförekomst hos unga vuxna?
Hur ser den orala hälsan ut hos dagens 20-åringar när de lämnar den
organiserade tandvården?
Kan förekomst av gingivit, plack och fickdjup hos 20-åringarna
relateras till fynd från tidigare undersökningar vid 1, 3, 6 och 15 år?
Hypotes:
Det finns ett samband mellan tandhälsan hos 20-åringarna och tandhälsan vid 1, 3, 6
och 15 år.
2. Tanderosion - frekvens, etiologi
Syfte:
Detaljerat kartlägga erosionsskador avseende utbredning, svårighetsgrad och
orsaksfaktorer hos en grupp 20-åringar.
Metod:
Förekomst av erosionsskador kommer att analyseras i förhållande till kostfaktorer,
livsstilsfaktorer och salivfaktorer.
Forskningsfråga:
I vilken omfattning förekommer erosionsskador hos en grupp 20åringar?
Finns det samband mellan livsstilsfaktorer och tanderosion?
Kan individens kostvanor och salivfunktion påverka förekomst av och
svårighetsgraden av erosionsskador?
Hypotes:
Det finns ett samband mellan livsstilsfaktorer, kostvanor och förekomst av
erosionsskador.
6(10)
2009-03-03
3. Övervikt/fetma – relation till kariesutveckling
Syfte:
Analysera kariesutveckling i relation till BMI vid 1, 3, 6, 15 och 20 års ålder.
Metod:
Insamlade kariesdata vid 1, 3, 6, 15 och 20 år kommer att analyseras i förhållande till
BMI-värden vid 20 år.
Forskningsfråga:
Finns det samband mellan övervikt/fetma och kariesförekomst hos unga
vuxna?
Kan kariesförekomst vara en tidig riskmarkör för fetma liksom det
omvända förhållandet, fetma som riskindikator för utveckling av orala
sjukdomar?
Hypotes:
Det finns ett samband mellan karies och övervikt/fetma.
4. Socioekonomiska faktorer - effekt på tandhälsan
Syfte:
Belysa hur socioekonomiska faktorer, uteblivande, föräldrars utbildningsnivå,
föräldrars inställning och attityder till tandvård påverkar tandhälsan hos dagens 20åring.
Metod:
Uppgifter från de socioekonomiska enkäterna, dels den som föräldrarna fyllde i då
försökspersonen var 1 år och dels den som försökspersonen själv fyllde i vid 20-års
ålder kommer, tillsammans med uppgifter om uteblivande från tandhälsokontroller,
att analyseras i förhållande till tandhälsovariabler vid 20 år
Forskningsfråga:
Kan uteblivande från tandhälsokontroller vid 1 år vara en riskindikator
för tandhälsan vid 20 år?
Finns det samband mellan socioekonomiska faktorer, attityder och den
orala hälsan hos dagens 20-åring?
Hypotes:
Det finns ett samband mellan det sociala arvet, tandvårdsrädsla och kariesförekomst.
5. Tandhälsa hos barn och ungdomar i relation till salivfaktorer och kariogena bakterier
Syfte:
Analysera om det finns samband mellan kariesförekomst och salivfaktorer och
kariogena bakterier.
Metod:
Analys av insamlande salivprov vid 1, 3, 6 och 20 år i relation till tandhälsan vid 20
års ålder.
Forskningsfråga:
Har salivfaktorer/kariogena bakterier inverkan på tandhälsan under
barnaåren och hos unga vuxna?
Hypotes:
Det finns ett samband mellan salivfaktorer/kariogena bakterier och tandhälsa.
Relation mellan studierna
Tyngdpunkten i studierna ligger på att öka förståelsen för de orsakssamband som har betydelse för
en god tandhälsa under barn och ungdomsåldrarna men även i vuxen ålder. Delstudierna 2–5
bygger på resultaten från delstudie 1.
Statistisk analys
Data kommer att bearbetas och analyseras med, för problemställningen, lämplig statistisk
programvara. Statistiska analysmetoder kommer att utarbetas tillsammans med statistiker.
Redovisning
Studierna avses att publiceras i internationella vetenskapliga tidskrifter. Dessutom kommer
resultaten att presenteras vid informationsmöten och vid nationella- och internationella
konferenser.
7(10)
2009-03-03
Tidtabell
År 1 (2007-04-01 – 2008-03-31)
Klinisk och röntgenologisk undersökning av 500 ungdomar á 1 tandläkartimme. Färdigställande av
forskningsprogram.
År 2 (2008-04-01 – 2009-03-31)
Förberedelser för databearbetning och inmatning av material. Analys och bearbetning av insamlat
material. Påbörjan av artikel 1.
År 3 (2009-04-01 – 2010-03-31)
Analys, bearbetning och färdigställande av artikel 1 och 2.
År 4 (2010-04-01 – 2011-03-31)
Analys, bearbetning och färdigställande av artikel 3 och 4.
År 5 (2011 -04-01 – 2012-03-31)
Förberedelser för databearbetning och inmatning av material. Analys, bearbetning och
färdigställande av artikel 5.
År 6 (2012-04-01 – 2013-03-31)
Ramberättelse.
Betydelse
Studierna kommer att utvärdera den vård som getts inom ramen för den organiserade barn- och
ungdomstandvården och därmed ge förbättrade kunskaper om faktorer som under uppväxtåren
påverkar den orala hälsan. Mer kunskap ger möjlighet till bättre planering och resursutnyttjande
inom barn– och ungdomstandvården och även till ett förbättrat samarbete mellan folktandvården,
barnhälso- och skolhälsovården.
Kostnadsberäkning
Forskarutbildningen sker på halvtid med Jönköpings läns lands landsting som extern finansiär.
Övriga kostnader för studien beräknas täckas av anslag från, Sveriges Tandläkarförbund,
Patentmedelsfonden och Svenska Tandläkare Sällskapet.
Allmän information
Bifogat forskningsplanen finns informationsbrev till deltagare i studien (bilaga nr 1)
undersökningsmanual (bilaga nr 2), undersökningsformulär (bilaga nr 3), patientenkät (bilaga nr 4)
samt intervjuformulär (bilaga nr 5).
Conflict of interest
I projektet finns inga ekonomiska vinningar, ej heller något som påverkar objektiviteten.
8(10)
2009-03-03
Referenslista
1. Hugoson A, Koch G, Bergendal T, Hallonsten AL, Laurell L, Lundgren D, et al. Oral health of
individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden, in 1973 and 1983. II. A review of clinical
and radiographic findings. Swed Dent J 1986;10:175-94.
2. Hugoson A, Koch G, Bergendal T, Hallonsten AL, Slotte C, Thorstensson B, et al. Oral health
of individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden in 1973, 1983, and 1993. I. Review of
findings on dental care habits and knowledge of oral health. Swed Dent J 1995;19:225-41.
3. Hugoson A, Koch G, Gothberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Norderyd O, et al. Oral health of
individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review of
clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005;29:139-55.
4. Stecksen-Blicks C, Sunnegardh K, Borssen E. Caries experience and background factors in 4year-old children: time trends 1967-2002. Caries Res 2004;38:149-55.
5. Hugoson A, Koch G, Helkimo AN, Lundin SA. Caries prevalence and distribution in
individuals aged 3-20 years in Jonkoping, Sweden, over a 30-year period (1973-2003). Int J
Paediatr Dent 2008;18:18-26.
6. Haugejorden O, Birkeland JM. Evidence for reversal of the caries decline among Norwegian
children. Int J Paediatr Dent 2002;12:306-15.
7. Socialstyrelsen. Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985-2005. Socialstyrelsens publikationer
2006;artikelnummer 2006-107-21.
8. Socialstyrelsen. Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. En
systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 2007.
9. Johansson AK, Lingstrom P, Birkhed D. Comparison of factors potentially related to the
occurrence of dental erosion in high- and low-erosion groups. Eur J Oral Sci 2002;110:204–11.
10. Arnadottir I. Dental Health and related lifestyle factors in Icelandic teenagers: University of
Iceland; 2005.
11. Johansson A, Carlsson G. Dental erosion: bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Gothia;
2006.
12. WHO. Obesity; prevention and managing the global epidemic. Report of WHO consultation.
World Health Organization, Technical Report Series 894. Geneva, Switzerland: WHO, 2000.
13. Willerhausen B, Blettner M, Kasaj A, Hohenfellner K. Association between body mass index
and dental health in 1,290 children of elementary schools in a German city. Clin Oral Investig
2007;11:195-200.
14. Willershausen B, Haas G, Krummenauer F, Hohenfellner K. Relationship between high weight
and caries frequency in German elementary school children. Eur J Med Res 2004;9:400-4.
15. Willershausen B, Moschos D, Azrak B, Blettner M. Correlation between oral health and body
mass index (BMI) in 2071 primary school pupils. Eur J Med Res 2007;12:295-9.
16. Bailleul-Forestier I, Lopes K, Souames M, Azoguy-Levy S, Frelut ML, Boy-Lefevre ML.
Caries experience in a severely obese adolescent population. Int J Paediatr Dent 2007;17:35863.
17. Hilgers KK, Kinane DE, Scheetz JP. Association between childhood obesity and smoothsurface caries in posterior teeth: a preliminary study. Pediatr Dent 2006;28:23-8.
18. Alm A, Fahraeus C, Wendt LK, Koch G, Andersson-Gare B, Birkhed D. Body adiposity status
in teenagers and snacking habits in early childhood in relation to approximal caries at 15 years
of age. Int J Paediatr Dent 2008;18:189-96.
9(10)
2009-03-03
19. Chen W, ChenP, Chen SC, Shih WT, HC H. Lack of association between obesity and dental
caries in three-year-old children. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi
1998;39:109-11.
20. Kopycka-Kedzierawski DT, Auinger P, Billings RJ, Weitzman M. Caries status and overweight
in 2- to 18-year-old US children: findings from national surveys. Community Dent Oral
Epidemiol 2008;36:157-67.
21. Alm A. On dental Caries and Caries-Related Factors in Children and Teenagers. Göteborg:
University of Gothenburg; 2008.
22. Grindefjord M, Dahllof G, Nilsson B, Modeer T. Stepwise prediction of dental caries in
children up to 3.5 years of age. Caries Res 1996;30:256-66.
23. Julihn A, Barr Agholme M, Grindefjord M, Modeer T. Risk factors and risk indicators
associated with high caries experience in Swedish 19-year-olds. Acta Odontol Scand
2006;64:267-73.
24. Skeie MS, Riordan PJ, Klock KS, Espelid I. Parental risk attitudes and caries-related
behaviours among immigrant and western native children in Oslo. Community Dent Oral
Epidemiol 2006;34:103-13.
25. Wendt L-K. On Oral Health in Infants and Toddlers. Göteborg: University of Gothenburg;
1995.
26. Alm A, Wendt LK, Koch G, Birkhed D. Oral hygiene and parent-related factors during early
childhood in relation to approximal caries at 15 years of age. Caries Res 2008;42:28-36.
27. Lenander-Lumikari M, Loimaranta V. Saliva and dental caries. Adv Dent Res 2000;14:40-7.
28. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007;369:51-9.
29. Kirstila V, Hakkinen P, Jentsch H, Vilja P, Tenovuo J. Longitudinal analysis of the association
of human salivary antimicrobial agents with caries increment and cariogenic micro-organisms:
a two-year cohort study. J Dent Res 1998;77:73-80.
30. Vitorino R, Calheiros-Lobo MJ, Duarte JA, Domingues P, Amado F. Salivary clinical data and
dental caries susceptibility: is there a relationship? Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol
2006;47:27-33.
31. Gudkina J, Brinkmane A. Caries experience in relation to oral hygiene, salivary cariogenic
microflora, buffer capacity and secretion rate in 6-year olds and 12 year olds in Riga.
Stomatologija 2008;10:76-80.
32. Zukanovic A, Muratbegovic A, Kobaslija S, Markovic N, Ganibegovic M, Beslagic E.
Relationships between socioeconomic backgrounds, caries associated microflora and caries
experience in 12-year-olds in Bosnia and Herzegovina in 2004. Eur J Paediatr Dent
2008;9:118-24.
33. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i
hälso- och sjukvården. 2008.
34. Biobanksdokumentation Lg. Landstingens gemensamma biobanksdokumentation. Principer för
tillgång till biobanksprov och personuppgifter för forskning. Version 4:1, 2006-05-03. 2006.
Thesis framework
Log book
10(10)