Behandling av Typ 2 diabetes Sonia Bertogna Specialist i allmänmedicin Stadsvikens Hälsocentral i Luleå Behandling av Typ 2 diabetes • Fastställ diagnos och ge tydliga besked. Du HAR diabetes! • Typ 2 eller Typ 1? • Vilken eller vilka är den grundläggande störningen vid Typ 2 diabetes? Insulinresistens? Betacellsvikt? Båda? • Försök lära känna din patient. Psykosocial situation, inställning till sjukdomen och livstilförändringar, mm • Diabetesutbildning för att få en delaktig och ansvarstagande patient • Identifiera ev orsaker till dålig metabol kontroll ( läkemedel, hypertyreos, hyperkortisolism, ALKOHOL ( peth), mm 2016-03-29 Typ 1 eller Typ 2 ? • Ibland är det svår att skilja typ 1 och typ 2 • I tveksamma fall vid åldersgränser och normalvikt: kolla C-peptide och antikroppar mot ö-celler • GAD-ak: 70-80 % ; IA2-ak: 50-70% •Typ 2 behöver ofta mer insulin •Typ 1 får lättare hypoglykemi S Bertogna 2. Gör en individuell riskbedömning! • Ålder, • Låg fysisk aktivitet • Övervikt • Rökning • Blodtryck • Lipider • Njurfunktion • Redan hjärt-kärlsjukdom? 2016-03-29 Skattning av risk för hjärt-kärlsjukdom vid diabetes: www.ndr.nu Låg < 2% Måttlig 2-8% Hög 8-20% Mycket hög > 20% S Bertogna 2016-03-29 NDR:s riskmotor Risk att insjukna eller dö i hjärtsjukdom inom 5 år • 5 års-risk vid normala riskfaktorer : ” normal absolut risk anges som den risk som samma person haft om målvärdena för modifierbara riskfaktorerna hade uppnåtts”. Målvärdena: • HbA1c < 53 • Systoliskt BT < 130 • Kol < 4,4 • HDL 1,1 • BMI 25 • Ingen albuminuri S Bertogna 2016-03-29 Typ 2 diabetes: behandling Livstilsåtgärder Kostomläggning Viktnedgång helst minst 7% av vikt MOTION!!! Mål minst 150 min/vecka RÖKSTOPP, RÖKSTOPP, RÖKSTOPP!!! S Bertogna 2016-03-29 Behandling för att sänka blodsocker Behandlingsmål HbA1c < 52 mmol/mol (Socialstyrelsens nya riktlinjer) Risken för komplikationer ökar med ökande HbA1c och diabetes duration Behandlingsmål: individuellt anpassat beroende av risker och nytta med intensiv behandling S Bertogna Modulation of the intensiveness of glucose lowering in type 2 diabetes. Silvio E. Inzucchi et al. Dia Care 2015;38:140-149 ©2015 by American Diabetes Association 2016-03-29 Socialstyrelsens rekommendationer Hälso-och sjukvården bör •Erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2 diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodsockernivå med hänsyn till hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prio 1) S Bertogna 2016-03-29 Socialstyrelsens rekommendationer Hälso-och sjukvården kan •Erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2 diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prio 6) S Bertogna Algoritm ADA/EASD 2015-2016 Läkemedel för att sänka blodsocker Metformin ( prio 1) Metformin, Glucophage Ökar insulinkänslighet Insulinfrisättare ( prio 4) Glimepirid (SU) Replaglinide ( glinid) Ökar insulinfrisättning vid hög glu Mot postprandiella stegringar Glitazone ( prio 10) Pioglitazone ( Actos) Ökar insulinkänslighet i fett och muskelceller Glukosoxidas ( prio 9) Acarbos ( Glucobay) Fördröjer glukosupptaget GLP-1 analog (prio 6) Exenatid (Byetta, Bydureon) Liraglutide ( Victoza) Lixenatide (Lyxumia) Dulaglutide (Trulicity) Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum DPP-4 hämmare (prio 7) Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin SGLT-2 antagonister (prio 10) Dapagliflozin (Forxiga) Kangliflozin (Invokana) Empagliflozin (Jardiance) Ökar utsöndring av glukos i urinen Insulin (prio 3) Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptaget (Januvia) (Galvus) (Onglyza) (Trajenta) Antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: general recommendations (17). American Diabetes Association Dia Care 2016;39:S52-S59 ©2016 by American Diabetes Association Approach to starting and adjusting insulin in type 2 diabetes (17). American Diabetes Association Dia Care 2016;39:S52-S59 ©2016 by American Diabetes Association Insulin 1. Basinsulin: starta med 10E/dag eller 0,1-02 E/kg/dag öka 1-2 E en-två ggr/vecka tills nl gluF identifiera och korrigera ev hypo, vb sänk basinsulin 2. Mixinsulin 2 ggr/dag: dos 2/3 av basinsulindos frukost + 1/3 före middag eller ½ till frukost och ½ till middag. öka 1-2 E en-två ggr/vecka ELLER Basinsulin + måltidsinsulin före största måltiden: 4E eller 10% basdos före varje måltid öka 1-2 E en-2 gg/vecka 3. Basinsulin + måltidsinsulin x 3: 4 E eller 10% basdos före varje måltidenVb sänk basinsulin öka 1-2 E en-2 ggr/vecka 2016-03-29 Behandling av hyperlipidemi vid diabetes S Bertogna 2016-03-29 Rekommendationer Sos 2014 Hälso-och sjukvården bör Erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prio 1) Erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärtkärlsjudkom behandling med statiner ( prio 2) Hälso-och sjukvården kan Erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärtkärlsjudkom behandling med statiner ( prio 5) S Bertogna 2016-03-29 Läkemedelsbehandling för att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom Risknivå Behandlingsmodell Rekommenderat preparat och dos Måttlig Ändrade levnadsvanor eller statin Simvastatin 20-40mg Atorvastatin 10-20mg Hög Standardiserad statinbehandling Simvastatin 20-40mg Atorvastatin 10-20mg Intensiv statinbenadling Atorvastatin 40-80mg Rosuvastatin 20-40mg Mycket hög S Bertogna 2016-03-29 Hypertonibehandling vid diabetes Behandlingsmål: BT < 140/85 Diabetiker har större nytta att sänka BT. Sänkning av systoliskt BT med 10 mmHg eller diastoliskt med 5 mmHg minskar risk för hjärtinfarkt eller stroke med 25% - mer än vid 10 mmol/mol sänkt HbA1C. I genomsnitt sänker ett läkemedel blodtrycket med c:a 10/5 mm Hg ( bara 15% klarar sig med ett läkemedel) Tidsintervall för kontroll: 1 mån ( då har man full effekt av de flesta LM) Mikroalbuminuri är en indikator för ökad kardiovaskulär risk. Kräver mer aggressiv behandling. För äldre patienter bör man ta hänsyn till risk/nytta med för lågt blodtryck Lägre blodttrycksmål kan övervägas: när det är extra viktigt att förebygga stroke, vid njurskada, hos yngre patienter S Bertogna 2016-03-29 Hur nå målblodtryck < 140/90 mm Hg? • När du startar läkemedelsbehandling Berätta att det oftast behövs fler än ett läkemedel innan målblodtrycket nås. • Delaktig patient Diskutera målblodtryck redan vid behandlingsstart. Fokus på målet mer än antalet tabletter. • Nästa åtgärd Dokumentera vad nästa åtgärd skall vara om blodtrycket inte ligger bra. • Vid återbesök: Lägg till ett läkemedel var gång blodtrycket ligger över målet, dvs det räcker med ett tryck vid uppföljning. • Förenkla/effektivisera: Kortare väg från uppmätt högt blodtryck till åtgärd S Bertogna Patientfall! Kvinna, 61år. BMI 44. Typ 2 diabetes i 6 år. Ej rökare. Inga komplikationer. T Metformin 500mg 2x2; T Glimepirid 2mg/dag; Metoprolol 100mg/dag; Amlodipin 5mg/dag; Candersartan comp 16mg/12,5mg; Atorvastatin 20mg/dag Mars 2014 op gastric bypass 140825: alla mediciner utsattes 140128 140825 150327 Vikt/BMI 110kg / 44 74kg / 29 67kg / 26 HbA1c 72 46 35 BT 150/82 120/75 120/80 Lipider Kol 4,4 HDL 1,0 LDL 4,2 Tg 4,1 Kol 4,4 HDL 1,0 LDL 3,2 Tg 1,6 Kol 5,4 HDL 1,2 LDL 3,6 Tg 1,5 Riskskattning 140128 140825 Riskskattning 150327 Man, 75 år. BMI 24, diabetes i 24 år; Hjärtinfarkt 2003, pacemaker 2015; TIA x2; FF; Mikroalbuminuri; Neuropati; Hypotyreos; GFR 52 Debut vid 51 årsålder, BMI 25; Kostbeh i 3 år sedan SU 4 år då Insulatard + Meformin Sedan debut högt HbA1c 65-77 mmol/mol. Syst BT 150. Beh: T Metformin 500mg+850mg+850mg; Humalog Mix 25 26E+20E; Waran; Metoprolol; Kandersartan; Simvastatin; Euthyrox; Forxiga Rädd för hypoglykemi. Tar ofta lägre dos. Motionera mycket. Bra mat. Klagar på att muskelmassan har minskat Okt 2013 Aug 2014 Vikt 88,7 85,5 HbA1c 66 75 Kol/LDL 3,27/1,7 3,4/1,8 BT syst 150 155 Nov 2014 Feb 2016 85 65 62 3,7/1,7 132 128 Patientfall • Kvinna, 69 år, Typ 2 (?) diabetes i 20 år , övervikt, rökning? • Behandling med Metformin 500mg x3 och Insulin Lantus + måltidsinsulin. Hypoglykemier? • Depression. Psykos. Alkohol-och tablettmissbruk. Anfetaminmissbruk. • Kognitiv svikt. Misstänkt ADHD behandlad med metylfenidat. • 84-radiojodbehandling för hypertyreos. Nu Levaxin. TSH nl ( 2013) • Öv mediciner: Trombyl, B12, Folacin, Metoprolol, Amlodipin, Enalapril, Akineton, Risperidal, Oxascand, Zopiklon, Mirtazapim, Equasym, Memantine • OBS: har apodos och hjälp från kommunen Patientfall: kvinna, 69år • Vikt 100kg, BMI 34 • HbA1c aldrig < 70 mmol/mol sedan debut. Senaste dock 150115 61mmol/mol • GFR 56 men varit ner till 43. Hur kan man hjälpa denna patient? Hur ska man nå målet för HbA1c? Kvinna, 69 år • Individuellt mål för HbA1c • BT och lipider bör kontrolleras • Hjälp för att klara vardagen. Man, 31 år, BMI 25; Rökare. Bipolär sjukdom: Lamotrigin Typ 2 diabetes i 6 år. C-pep normal; GAD och IA2 neg Metformin 500mg x 2 ökades successivt till 850 mg x3 Sep 2015 insatt på Liraglutid 0,6mg/dag. Slutat röka! Jan 2016: ögonskada, får inte motionera 2008-2010 2011-2014 Sep 2015 Dec 2015 Jan 2016 Vikt 93-95 (26) 95-91 91 (25) 90 89 HbA1c 5,7-6,9 50-56 61 45 49 Kol 4,2 4,3 BT 130/80 128/82 125/60 128/72 Kvinna, 65 år, BMI 32, pensionerad lärare. Typ 2 diabetes i 9 år. Hypertoni. Hypotyreos. Inga komplikationer. Salures, Amlodipin, Enalapril, Simvastatin Metformin sedan 2007 i ökande dos upp till 2g/dag nu. Glimepirid 1mg sedan 2011. Exenatid ( Bydureon) insatt dec 2015 byt mot liraglutid feb 2016 2007-2010 2011-2014 Dec 2015 Feb 2016 Vikt 100-97 86-95 88 86 HbA1c 7,6-6,7 41-67 84 58 142/80 130/80 BT Kol 5,5-3,8 4,3 Man, 48 år, BMI 39, ej rökare. Arbetssökande. Typ 2 diabetes i 18 år. Retinopati och Neuropati. Depression. Metformin: tål ej! Insulin sedan 2007 i olika schema. Först basinsulin + måltidsinsulin. 2013 Mixinsulin Liraglutid sedan okt 2014 Riskbedömning NDR:s riskmotor: 6,1% med HbA1c=52 (innan Victoza) 5,9% med HbA1c=47 ( med Victoza) 20082010 2011 2013 Apr 2014 Nov 2014 Nov 2015 2016 Vikt 133 132 123 128 128 127 130 HbA1c 10-14 122 52 52 48 56 47 BT 128/78 120/85 140/82 Kol 4,7/2,9 Kvinna, 56 år. Usk inom äldreomsorg. Typ 2 diabetes i 19 år. BMI 39 vid debut, nu 32. Hypertoni. Hyperlipemi. Ej rökare. Ingen mikroalbuminuri. Enalapril 20mg. Atorvastatin 40mg som ökas till 60mg feb 2016 Metformin sedan 2002 i ökande dos upp till 850mg x2 Feb 2015: Exenatid Bydureon Feb 2016: Exenatid byts ut mot Liraglutid 1,2mg 19972010 20112014 Feb 2015 Jun 2015 Aug 2015 Feb 2016 Vikt 113-95 95-96 95 91 90 90 HbA1c 5,3-6,9 50-66 61 46 46 46 Kol 7,6-4,2 4,3 3,9 BT 4,2 125/72