Sjukvården
Patientsäker
– självklart, eller … ?
Tomas Kirkhorn
[email protected]
vt 2017
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Patient behandlades
utifrån fel journal – avled
När Sofie kom in på akutmottagningen valdes fel patientjournal. I det
datoriserade systemet fanns två patienter med snarlika namn och
personnummer. Med uppgifterna i journalen som grund ordinerades
läkemedel som bidrog till att Sofie avled.
.
Socialstyrelsens Fallstudie nr. 18 | Artikelnr. 2007-109-7
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Att »störa« bakjouren – god patientsäkerhetskultur
Ett barn som fick hjärnskador i samband med ett akut kejsarsnitt borde,
enligt Socialstyrelsen, ha förlösts med ett omedelbart kejsarsnitt. En
»stör-inte-bakjouren-i-onödan«-kultur kan ha bidragit till händelsen, tror
vårdgivaren själv. Socialstyrelsen manar till bättring. (Soc 9.3.1-21230/2010)
Läkartidningen 2011-08-29 nummer 35
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Sjukvården en högriskbransch
– mångfasetterad, komplex
Faktorer som kan skilja ”säker” från ”osäker”:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
personal (individer, bakgrund, erfarenheter, olika)
patienter (individer, utsatta, oförmögna, olika)
rutiner (väl utarbetade, lösa, obefintliga)
teknik (helt manuellt – teknikintensivt)
klimat (individualism, revir, roller, team-tänk)
utbildning (teori, praktik, övning)
kommunikation (öppna vägar)
ansvarsmedvetenhet (ledar-, egen-)
metoder (riskanalys, händelseanalys, journalgranskning)
barriärer och skydd (regelverk, back-up)
resurser
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Patientsäkerhet i Sverige
(2008)
•Lyssna
•Skriv ut
”Ingen patient ska komma till skada i vården. Det är en av
grundprinciperna för all vårdverksamhet. Ändå drabbas runt
100 000 patienter varje år av vårdskador i Sverige och för
cirka 3 000 patienter kan vårdskadan ha varit en bidragande
dödsorsak.”
(Socialstyrelsens hemsida)
100 000 skadade patienter – 8,6% av alla vårdtillfällen (sluten somatisk vård)
3 000 avlidna patienter – 0.25% (1 på 400)
Vårdskadestudien 2008
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Patientsäkerhetslagen
SFS 2010:659 (1 jan, 2011)
Definitioner
Patientsäkerhet: Skydd mot vårdskada
Vårdskada:
Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som
hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens
kontakt med hälso- och sjukvården
Allvarlig vårdskada:
Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten
fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit
( - dvs undvikbara skador...)
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
”idag”
(Sos 2015)
Journalgranskning 2013-2014, 29 860 vårdtillf, 63 sjh
vid ca 13% av vårdtillfällen fick patienten en eller flera
skador (spr mellan sjh: 3-31%). 63% av dessa var
undvikbara, dvs vårdskador: 8 % vårdskador (spr 1-22%)
• 50% lindriga och övergående
44% förlängd sjh vistelse
6% allvarliga (best men/fkn nedsättn eller död 2 %)
• i snitt fördubblad vårdtid för de som fick vårdskada:
4-8 dygn utan skada > 8-16 med vårdskada
motsv 1,3 miljoner vårddygn, eller 6,9-8,5 miljarder kr
ur Socialstyrelsens
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
T Kirkhorn 2017
Typer av skador
(Soc 2015)
Fördelning av skador
andel undvikbara
33% vårdrelaterade infektioner (VRI)
UVI, Pop sårinf, lunginfl
19% annat
13% kirurgi eller andra ingrepp
10% blåsöverfyllnad
9% läkemedelsrel
7% trycksår
6 av 10
5% fallskada
3% svikt i vitala parametrar
1% Neurologisk skada
6
4
4
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
5
6
9
5
9
T Kirkhorn 2017
Trafiksäkerhet i Sverige
Antal döda i vägtrafiken: < 300 personer
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
MÅLET med denna sittning:
Öka medvetenheten om de riskområden som förekommer
Börja fundera på varför…
Börja fundera på hur förhindra
Vikten av en god säkerhetskultur
Se på omgivningen med ”nya glasögon”
Lägga vikt vid de goda exemplen…
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Patientsäkerhetslagen
SFS 2010:659 (1 jan, 2011)
Enligt Patientsäkerhetslagen (PSL) ska vårdgivare, dvs de som bedriver
verksamheten, bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Det innebär bland
annat att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten i syfte att
upprätthålla kraven på god vård.
Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter
drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en
tidsplan upprättas. Risker för vårdskador ska undanröjas eller, om det inte är
möjligt, begränsas. Att inhämta information om risker och att analysera dessa är
en väsentlig del av patientsäkerhetsarbetet.
All hälso- och sjukvårdspersonal ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls
genom att rapportera risker för vårdskador och händelser som medfört eller hade
kunnat medföra vårdskada.
Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört
eller kunnat medföra vårdskada.
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
lite Patientsäkerhetsterminologi
(enligt Socialstyrelsen)
• negativ händelse
händelse som medfört vårdskada
• tillbud
händelse som hade kunnat medföra vårdskada
• avvikelse
negativ händelse eller tillbud
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Vem är Du ?
Blivande läkare !
f d Patient ?
Anhörig !
Blivande beslutsfattare… !
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Riskområden i sjukvården
NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG
Vårdrelaterade infektioner
Läkemedelshantering
Informationsöverföring och kommunikation
Fallskador
Förväxlingar och glömska
Misstag och felbedömningar
socialstyrelsen.se/patientsakerhet
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Patientsäkerhet
- eller hur vi undviker undvikbara skador
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
”I sjukvården jobbar två sorters människor:
de som har gjort fel,
och
de som kommer att göra fel ”
ALLA kommer att göra fel!
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
men,
Att vi gör fel måste inte nödvändigtvis leda till katastrofer !
Den mänskliga naturen kan vi inte förändra, men
vi kan förändra
omständigheter och arbetsmiljö så att
risken för fel minskar, och
chansen att upptäcka fel ökar, så att
konsekvensen av fel minimeras.
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
” It may be part of human nature to err,
but it is also part of human nature to
create solutions, find better alternatives
and meet the challenges ahead. ”
ur: ”To Err is Human - Building a Safer Health System”
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Varför blir det fel ?
Två betraktningssätt:
människa
• Individperspektiv
• Systemperspektiv
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Varför blir det fel ?
Människa
Två betraktningssätt:
• Individperspektiv
• Systemperspektiv
Teknik
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
Organisation
T Kirkhorn 2017
NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG
”sharp end”
”blunt end”
Vårdpersonalen
Organisation
Kommunikation
Information
Utbildning
Omgivning
Utrustning
Rutiner
Riktlinjer
Barriärer
Skydd
Etc.
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG
Ostskivemodellen:
Brister i organisation, teknik etc.
- öppna långa stunder (ofta oupptäckt)
Mänskliga brister
- öppna korta stunder
James Reason
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Det fnins unedsrökingnar som viasr att bara
fötrsa och sitsa bkostevan bheevör vraa rtät
för att vi sakll knuna lsäa och föstrå en txet
- Vad leder detta till ?
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Patient behandlades
utifrån fel journal – avled
När Sofie kom in på akutmottagningen valdes fel patientjournal. I det
datoriserade systemet fanns två patienter med snarlika namn och
personnummer. Med uppgifterna i journalen som grund ordinerades
läkemedel som bidrog till att Sofie avled.
.
Socialstyrelsens Fallstudie nr. 18 | Artikelnr. 2007-109-7
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
En kvinna i 30-årsåldern kom med sänkt medvetande in till akutmottagningen efter att plötsligt ha fallit ihop i en busskö. Kvinnan hade
strax innan klagat på andnöd och yrsel. Enligt hennes identitetshandlingar hette hon Sofie Svensson och hade personr 770101-1604.
Rutinmässigt sökte vårdpersonalen information om patienten i det
datoriserade journalsystemet. Efter att ha knappat in de sex första
siffrorna i personnumret visades ett antal patientnamn på skärmen, men
Sofies journal förväxlades med den för Sofia Svensson med personr
770101-1406.
Av den valda journalen framgick att patienten var rökare och att hon
tidigare hade behandlats för en djup ventrombos i samband med
graviditet. Informationen tillsammans med anamnesen och den kliniska
bilden gjorde att man misstänkte lungembolism. Patientens tillstånd
bedömdes som kritiskt, varför blodförtunnande läkemedel ordinerades i
väntan på vidare utredning med datortomografi.
Sofies tillstånd blev hastigt sämre. En röntgenundersökning av
hjärnan visade en stor blödning som inte gick att behandla.
Sofie avled senare.
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Vad var då orsakerna till att det blev fel?
Varför förväxlades exempelvis patientjournalerna?
• Efter att vårdpersonalen hade angett de sex första siffrorna i Sofies
personnummer visades alla patienter födda den 1 januari 1977 som
vårdats på sjukhuset. Datorjournalsystemet visade flera patientnamn av
den orsaken att det var byggt för att i första hand underlätta för
användaren vid sökningar – inte utifrån att förhindra förväxling av
journaler.
• Bland de namn som visades på datorskärmen fanns både Sofie
Svensson med personnummer 770101-1604 och Sofia Svensson med
personnummer 770101-1406. Både namnen och personnumren var
snarlika. Vårdpersonalen förväxlade tecken och trodde sig finna vad de
letade efter. Människan kan ibland, särskilt i stressade situationer,
uppfatta fel (så kallad felperception).
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Sofie fick läkemedel som förvärrade hennes tillstånd och möjligen till och
med orsakade hennes död.
Varför fick Sofie fel behandling?
• En av orsakerna var att man utgick från fel patientjournal på grund av
felläsningen i datorjournalsystemet. Man upptäckte heller inte att man
utgick från fel journal, eftersom det inte gjordes någon kontroll av att
personnumret i den valda journalen stämde överens med det som fanns
på Sofies identitetsband runt hennes handled. Man förlitade sig på att
rätt journal hade valts och det saknades rutiner för kontroll av att
identitetsuppgifterna i journalerna överensstämde med patienternas
identitet.
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Sofie fick läkemedel som förvärrade hennes tillstånd och möjligen till och
med orsakade hennes död.
Varför fick Sofie fel behandling?
• En av orsakerna var att man utgick från fel patientjournal på grund av
felläsningen i datorjournalsystemet. Man upptäckte heller inte att man
utgick från fel journal, eftersom det inte gjordes någon kontroll av att
personnumret i den valda journalen stämde överens med det som fanns
på Sofies identitetsband runt hennes handled. Man förlitade sig på att
rätt journal hade valts och det saknades rutiner för kontroll av att
identitetsuppgifterna i journalerna överensstämde med patienternas
identitet.
Hur förhindra ?
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG
”sharp end”
”blunt end”
Vårdpersonalen
Organisation
Kommunikation
Information
Utbildning
Omgivning
Utrustning
Rutiner
Riktlinjer
Barriärer
Skydd
Etc.
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Vilka åtgärder kan då förhindra en upprepning?
Både vårdgivare, verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal
har ett ansvar för att vidta åtgärder som angriper de bakomliggande
orsakerna till att det ibland blir fel. Ju högre upp ett beslut om generella
åtgärder fattas i en organisation, desto fler verksamheter omfattas av
åtgärderna.
Följande åtgärder kan tillsammans förhindra att andra patienter utsätts för
liknande risker:
• Medvetandegör och ta hänsyn till mänskliga tillkortakommanden för att
skapa skydd mot vårdskador. Att be vårdpersonal öka uppmärksamheten leder inte till ökad patientsäkerhet eftersom faktorer som stress
och trötthet kan störa koncentrationen. Bättre skydd är att till exempel
upphandla datorsystem som förhindrar att vårdpersonalen kan ta fel
bland likalydande patientnamn. ….
• Bygg in upprepade identitetskontroller i hela vårdprocessen. Det är
vanligt att man ärver fel och att man förlitar sig på att alla
moment och aktiviteter har utförts korrekt tidigare i vårdkedjan.
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Låt oss vända på det:
Varför går det bra?
Safety I – med fokus på
det som går fel:
Vårdtillfällen med vårdskada
9%
Safety II – med fokus på
det som går rätt:
91 %
Vårdtilfällen utan
vårdskada
Resilient Healthcare
Hur utvecklar vi förmågan att lyckas under olika förhållanden?
”vardags-system” (med syfte att vara säkert) men med stor variation,
Hur förhåller vi oss till denna variation (påfrestning),
Vilka strategier har vi för att säkra dessa situationer ? Rätt åtgärd
- för dig o mej… men framför allt för teamet! Vi tillsammans!
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Varför går det bra?
1. Att ej ta historiska resultat som en ”garanti” för att det går bra i
framtiden.
2. Att prata risker, hålla debatten igång, även i en ”riskfri” situation
3. När det går snett – ta in nya perspektiv/personer som ser
situationen med nya ögon. Motverkar att man fastnar, fixering.
4. Att någon sätter ”stopp”, eller säger ”vänta”
(efter S Dekker)
Att säga ”vänta” – en
obligatorisk del av systemet!
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
- Bygger på att vi har en sund….
Säkerhetskultur
-
förhållningssätt och attityder till risker …
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Säkerhetskultur
Delade
värderingar (om vad som anses viktigt), och
uppfattningar (om hur saker fungerar),
och hur dessa
samspelar med verksamhetens struktur och ledning
vilket leder till
normer för beteenden: - så gör vi här hos oss !!
(efter J Reason)
tillåtande, rättvis, informerad, lärande org
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Patientsäkerhet: Inget färdigt ”recept”,
- vi får vända på stenar under resans gång…
under läkarutbildningen, flera olika stenar:
+
+
+
+
+
Kommunikation
Teamarbete
Patientcentrerad vård
Strukturerad analys av händelser
….
+ Öppenhet för ständigt lärande
+ Beredskap att ompröva
som kursmoment, nästa på T4…
även möjligt som examensarbeten (T5 och T10)
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Fördjupning:
Exempel på examensarbete (T5):
• Patientinformation om hygienrutiner.
- En kvantitativ indirekt observationsstudie om patientinriktad
information om handhygien
• Användandet av SBAR på IVA på SUS i Lund - En utvärdering
• Kirurgisk Checklista - Observationsstudie om användandet av den
kirurgiska checklistan
• Perioperativ läkemedelsdokumentation
- En analys av skillnader
och risker i arbetssätt i verksamheterna i Malmö och Lund
• Patientsäkerhetskultur
- Vilka faktorer påverkar
patientsäkerhetskulturen och hur resoneras det kring den vid Skånes
Universitetssjukhus?
• Patienter med hjärtstopp - Har de blivit bedömda enligt
riktlinjerna för National Early Warning Score?
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
Tips på Litteratur:
• Säker vård – en kärnkompetens för vårdens samtliga
professioner
SSF, SLS, FT, SAT, DR, STF
http://www.sls.se/Global/apict/2016/Sa%CC%88ker%20Va%
CC%8Ard_2016_low.pdf
• Lindh M, Sahlqvist L. Säker vård: att förebygga skador
och felbehandlingar inom vård och omsorg.
Stockholm: Natur & Kultur; 2012.
• Vårdrelaterade infektioner - Framgångsfaktorer som
förebygger
http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/vardrelaterade-infektionerframgangsfaktorer-som-forebygger.html
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
en VARNING, och förtydligande :
• Det handlar inte om att sträcka sig lite längre, försöka bli
lite duktigare, osv
Det handlar om att vara förberedd !!
” Säkrast är de verksamheter där varje medarbetare
förväntar sig att fel kommer att uppstå, och har en
beredskap att göra något åt det… ”
Tack för idag!
Lunds universitet, Medicinska fakulteten
T Kirkhorn 2017
