RA och andra artritsjukdomar

RA och andra artritsjukdomar
Christina Stranger
15-03-10
Patientfall Maria 51 år
• Söker på vårdcentral
våren 2009.
• Arbetar som ITtekniker på stort
företag
• Stressigt yrkesliv
• Söker pga värk i
muskler och leder
Första tanken
• Det är väl
belastningssymtom….
• Fakta:
I åldrarna 16-84 har
67% av kvinnor haft
ont i nacke, skuldror,
axlar
… men lyssna vidare
• Jag har även värk i händerna som kan bli
svullna
• Det håller på i ett par dagar men på sista
tiden har perioderna varat längre, upp till 2
veckor.
• Handlederna är svullna
och även knogarna.
• De blir också lite röda
• Jag har även ont i trampdynorna när jag
går.
• Som att gå på spikar
• Det har tilltagit
Dags att ställa en fråga
• Är det någon skillnad i dina besvär under
dygnet?
• Jag är väldigt stel i händerna och fötterna
när jag går upp på morgonen. Då är det klart
värst.
• Hur går det om du försöker röra på dig?
• Då blir det bättre, jag blir mindre stel.
Dags att undersöka patienten
•
•
•
•
•
•
•
•
Axel
Armbåge
Hand
Höft
Knä
Fotled
Fot
Rygg
• Inspektion
• Palpation
• Rörlighet
Undersökningen fortsätter
•
•
•
•
•
Muskelfästen
Slemsäckar
Senskidor
Muskler
Hud
Statusfynd
• Svullnad och
palpationsömhet i
MCP II på vänster
och höger hand. Ev
lite svullen och varm
över ena handleden
• Palpationsömhet i
båda framfötterna
Handen
Vad kan patienten lida av?
• 2 MCP-leder är svullna och ömma. Ev
också en handled.
• Framfötterna är ömma
• Lederna brukar bli rodnade
• Har patienten artrit?
Artrit ja/nej?
•
•
•
•
•
•
•
Ja, hon har artrit:
1.Svullnad
2.Ömhet
3.Rodnad
4.Värmeökning
5.Nedsatt funktion = stelhet
OBS enbart ömhet ≠ artrit.
Svullnad=sannolik artrit
Fortsatt analys
• Vilka leder är
engagerade?
• Kan det vara
ledgångsreumatism,
RA?
• Ja, det kan tänkas.
• Hur kompletteras
anamnesen?
Fortsatt anamnes
•
•
•
•
•
•
Ärftlighet
Rökning
Föregående infektion
Andra symtom? (”kollagenossymtom”)
Tidigare hudförändringar? (ffa psoriasis)
Vad har patienten för tankar/farhågor om
sitt tillstånd?
Hur ska man gå vidare?
• Analysera och sammanfatta:
• Patienten har återkommande episoder
med svullna leder och vi finner 2 artriter i
händernas småleder, kanske även ena
handleden. Patienten är morgonstel och
rörelseförbättring finns.
• Det kan vara en nydebuterad RA
Blodprover
•
•
•
•
RF 440
Anti-CCP 1200
SR 29
CRP 18
Autoantikroppar
• RF (IgM) Sensitivitet ca 60-75%
• Specificitet ca 74%
• Förekommer hos 5% av friska, 10% vid
ålder >60, vid Sjögren, SLE, PBC,
HepatitC
• Anti-CCP Sensitivitet 55-80% (som RF)
• Specificitet > 95 %
Vidare handläggning
• Remiss till reumatologmottagning:
• Nydebuterad RA?
• Kom ihåg:
• Varenda blodprov kan vara normalt och
patienten kan ändå ha RA!
• Anamnes och status ger misstanken
Riktlinjer
• Anti-CCP förutsäger risken att insjukna i
RA.
• Det finns god dokumentation för att tidig
behandling av förmodad RA förbättrar
prognosen.
• Om klinisk misstanke om RA finns ska
patienten bedömas av reumatolog
• Klassiska kriterier behöver inte vara
uppfyllda
Klinisk misstanke om RA
• Fynd av artrit är ett
måste! Kan vara
svårt i tidigt stadium
• Artrit i hand
• Artrit i småleder i
händer och fötter:
MCP, PIP, MTP
• Pos anti-CCP/RF
Maria 51 på reumamottagningen
• Svullnad och ömhet i MCP II och III bilat,
PIP III höger.
• Svullnad, ömhet lätt värmeökning höger
handled
• Lätt svullnad, ömhet MTP II och III bilat
• Stel i ca 2 timmar på morgonen
• Ingen mun-eller ögontorrhet, ingen irit,
inget håravfall, ingen solöverkänslighet,
ingen Raynaud, inga hudutslag
(”kollagenossymtom”)
Diagnos
• Diagnos RA pga
symmetrisk polyartrit med
handengagemang och
pos RF och a-CCP samt
morgonstelhet
De klassiska RA-kriterierna
• 1. Polyartrit ≥ 3
ledområden
• 2. Artrit i hand (handled,
MCP, PIP)
• 3. Symmetriskt
ledengagemang
• 4. Morgonstelhet
• 5. Reumatiska noduli
• 6. Typiska
röntgenförändringar
• 7. Positiv RF
4/7 för
diagnos
Nya kriterier
• Poängsystem: 6/10 för diagnos
• A: Synovit (=artrit) (stora/små, många/få)
• B: Serologi (negativa-lågt positiva-högt
positiva a-CCP/RF)
• C: Akutfasreaktanter (SR/CRP)
• D: Symtomduration ( mer än/mindre än 6
veckor
Poäng
A. Ledengagemang
1 stor led
0
2-10 stora leder
1
1-3 små leder (med eller utan storledsengagemang)
2
4-10 små leder (med eller utan storledsengagemang)
3
>10 leder (minst 1 liten led)
5
B. Serologi (minst 1 test behövs för klassifikation)
Negativ RF och negativ ACPA
0
Låg positiv RF eller låg positiv ACPA
2
Hög positiv RF eller hög positiv ACPA
3
C. Akutfasreaktion (minst 1 test behövs för klassifikation)
Normal CRP och normal SR
0
Förhöjd CRP eller förhöjd SR
1
D. Duration av symtom
< 6 veckor
0
≥ 6 veckor
1
Fortsatt reumatologutredning
• Röntgen av händer och fötter med
frågeställning:
• Usurer eller andra artritförändringar?
Lednära urkalkningar?
• Lungröntgen om patienten bedöms som
fall för Methotrexat för att ha ett
utgångsstatus
Röntgenförändringar
Ultraljud
IL-1b and TNF-a: Proinflammatory Cytokines
in the Rheumatoid Joint
High endothelial
venule
Bone
Osteoblasts
Synovial
membrane
O steoclasts
Cartilage
IL-8
PGE2
IL-6
Capsule
TNF- a
IL-1b
Neutrophils
Synovial
space
C h o n d ro cy te s
Pannus
Osteoblasts
Osteoclasts
Bone
PGE2 = prostaglandin-E2
Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis:
A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, Ca, USA: Amgen Inc.; 2001.
Behandling
• Nydebuterad RA med måttlig –hög
inflammatorisk aktivitet:
• NSAID som symtomlindring
• Methotrexat, lågdos (20mg)1 gång per
vecka
• Folacin mot långsiktiga biverkningar av
MTX
• Lågdos steroider, Prednisolon 5-7.5 mg
• Lokala steroider = intraartikulärt
Om Methotrexat inte ges
• Planerad eller pågående graviditet är
absolut kontraindikation. Ca 10% risk för
fosterskada.
• Svår lungsjukdom, leverpåverkan
• Mycket lindrig sjukdom utan negativa
prognosfaktorer
• Patienten tackar nej
Möjliga alternativ
• Antimalariamedel = Plaquenil,
Klorokinfosfat
• Sulfasalazin = Salazopyrin
• TNF-hämmare vid diagnos vid högaktiv
sjukdom
Övrigt
• RÖKSTOPP!!
• Fysikalisk terapi:
•
•
•
•
•
Kost:
Medelhavskost?
Omega3?
Glutenfritt?
Laktosfritt?
Tilläggsbehandling
• Vid mycket hög inflammatorisk aktivitet vid start
eller otillräcklig effekt av Methotrexat vid 3
månader övervägs biologiska läkemedel:
• TNF-hämmare: Remicade,
• Enbrel,
• Humira
• Cimzia
• Simponi
• B-cellsterapi: Mabthera
• Övriga: Orencia, Roactemra
Prognos
•
•
•
•
Tidig behandling med Methotrexat
Rökstopp
Övrig medicinering
Förmedla hur mycket bättre det går för
dagens RA-patienter jämfört med dem
som insjuknade för 15-20 år sedan
Fall 2
• 64-årig kvinna med värk och stelhet i
fingrar sedan lång tid tillbaka.
• Status:
• Knotiga, uppdrivna PIP• och DIP-leder
Artros (osteoarthritis)
• Degeneration av
brosket
• Inflammation kan
förekomma i vissa faser
• Primär artros
(=idiopatisk)
– DIP PIP CMC I höft knä
MTP I mfl
– ”Aldrig” MCP
• Spondylos = primär
artros i kotpelaren
Artros – röntgen
• Broskreduktion
• Osteofyter
• Subkondral skleros
Behandling av artros
•
•
•
•
NSAID
NSAID + svag opiod/tramadol
Paracetamol
Paracetamol + tramadol
• Glukosamin??? Inget bra evidens
• Fysisk träning
• ”Artrosskola”
• (se SBU rapport om långvarig smärta)
Andra differentialdiagnoser?
• Småledsartrit förekommer även vid SLE,
Sjögren, Sklerodermi, Psoriasisartrit
• Noggrann anamnes och status
Patientfall Klas 27 år
• Diagnos psoriasis i
hårbotten sedan 7 år
• Sökte VC för 4 år
sedan pga akut
påkommen svullnad i
en tå. Den var mycket
röd och smärtsam.
Klas forts
• För 1 år sedan
svullnad och värk i
vänster knä,
• Kort därefter diagnos
akillestendinit
Om patienten ser ut så här?
Psoriasisartrit
• Diagnos på psoriasis eller psoriasis hos
förstagradssläkting
• Ledinflammation:
• - Asymmetrisk oligoartrit.
• - Symmetrisk polyartrit, RA-lik.
• - DIP-ledsartrit
• - Ryggengagemang: Spondylit, sakroiliit
• Entesit, daktylit, tenosynovit
• HLA B27, viss överrepresentation
Fall Staffan 37 år
• Söker VC under sommaren pga
tilltagande besvär med värk i
ländryggen.
• Kan inte leka med 2-åringen.
• Haft lågt sittande ryggvärk i 15 års
tid
Reumatisk rygg
Ankyloserande spondylit
(Mb Bechterew, pelvospondylit)
Värk och stelhet i
ländryggen
Nattligt uppvaknande
Morgonstelhet
Rörelseförbättring
Nedsatt rörlighet i
ländrygg och
bröstkorg
Sakroiliitförändringar
Ryggraden
Överbroande
pålagringar
”Stalaktit och
Stalagmit”
Ankyloserande spondylit (AS)
-diagnostik
• Rtg sakroiliakaleder som visar bilat sakroilit =
det klassiska kriteriet
• Rtg bröst och ländrygg – överbroande
benpålagringar(syndesmofyter) bara i typiska fall
• Nya föreslagna kriterier:
• MR av sakroiliakaleder för tidig diagnos
• HLA B27 för tidig sannolikhetsdiagnos (90% pos
HLA B27 hos AS-pat)
Ankyloserande spondylit
-behandling
• Likartad behandling vid andra sjukdomar
inom gruppen Spondylartriter
• NSAID
• Lokala steroider
• Vid perifera artriter: Sulfasalazin
(Salazopyrin) eller Methotrexat
• TNF-hämmare vid hög inflammatorisk
aktivitet
• Sjukgymnastik
Fall
• 19-årig man inkommer
pga akut påkommen
svullnad i 1 fotled och 1
knä
• Lederna är svullna,
rodnade värmeökade
• CRP 36
• Temp 37,5
• Gott AT
• Vad har pat?
• Vad vill man veta mer?
Anamnes
• Inget fästingbett
• Inga urogenitala symtom
• Haft kraftig diarre några dagar för 4 veckor
sedan två veckor efter en grillkväll
• Vad kan det vara?
Reaktiv artrit
HLA-B27 associerad
• 1-4 veckor efter infektion i:
– tarm:
• yersinia, campylobacter, salmonella, shigella,
clostridium difficile
– urogenitalsfär:
• chlamydia trachomatis
• gonokocker
PCR clamydia i urin!
Doxycyklin
Reaktiv artrit
• Infektionen har nästan alltid gått över med
undantag för Chlamydia.
• Fecesodla om patienten har diarre
• Serologi för tarminfektioner om det är
viktigt att med stor säkerhet kunna säga
att det är just reaktiv artrit:
• Serologi för salmonella, campylobacter,
yersinia
• U-chlamydia PCR
HLA-B27 associerade
Reaktiva artriter
• Behandling:
– NSAID
– lokala steroidinjektioner v.b.
– Ev kortison per oralt under en
begränsad tid
– Ev Salazopyrin om långdraget /
recidiverande
SPONDYLARTRITER
•
•
•
•
Psoriasisartrit
Ankyloserande spondylit
Reaktiv artrit
IBD-associerad artrit (Mb Crohn och
Ulcerös colit)
Gemensamma drag
spondylartriter
•
•
•
•
•
•
•
•
RF, a-CCP neg
Hög frekvens HLA-B27
Sacroiliit +/- spondylit
Artriter i perifera leder
asymmetri
Entesopatier
Daktylit (korvfinger/tå)
Irit
Tarminflammation
Vad är detta?
Borreliaartrit
• Mono - oligoartrit (knä)
• När som helst under året
• Delar av bakterier kan
finnas i ledvätska,
ledslemhinna
• Ev haft erytema migrans
• IgG-serologi (IgM: ta om efter 2-3v)
• PCR ledvätska
• Doxycyklin 100mg 1x2 i 2v Läkemedelsverket
4:2009
Vad är detta?
Septisk artrit
• Spridning:
– Hematogen vanl
– Direkt infektion
(stick,
penetrerande
trauma)
• Ilsket lokalstatus,
hög feber,
allmänpåverkan
• SR, CRP, LPK
Septisk artrit
DIAGNOSTIK
ODLA! Ledvätska, blod, sår,
urin, sputum
LEDPUNKTION för analys:
LPK, kristaller, mikroskopi,
odling
BEHANDLING
Septisk artrit
- inläggning
- iv bredspektrumantibiotika
Staph aureus vanligast
Fall 78-årig man
• Söker akut pga stark
smärta i stortån som
är röd och svullen.
• Har svårt att gå, men
annars gott AT
• Temp 37,9
• CRP 105
Akut gikt
• Akut insättande
monoartrit
(oligoartrit)
• Vanligen stortåns
MTP, ibland andra
leder
• Ofta svår värk,
ibland feber
• Lab:
– s-urat (vanligen)
– SR(), CRP , LPK
()
Akut gikt - diagnostik
• Klinisk bild
• S-urat högt
• Punktion för
påvisande av
uratkristaller om
möjligt
Akut gikt - behandling
• NSAID om ej kontraindicerat
• Ev. lokal steroidinjektion
• Po steroider Prednisolon 15-25 mg i 4-7 dagar
• T Kolkicin 0,5 mg: 2 som laddningsdos, sedan
1x2-3 tills besvärsfrihet 1-2v
• Cave njursvikt. Finns ej i FASS.
• Urat-reducerande terapi (t.ex. Allopurinol) vid
recidiverande giktbesvär (sätt ej in i akutskede!)
Vad är detta?
• Fotledsartit
• Palpabla blåröda , ömmande
hudförändringar
Akut sarkoidosartrit
• Bilateral fotledsartrit
– ofta rodnad
•
•
•
•
Bilaterala hiluskörtlar (rtg)
ev erythema nodosum
ev feber, torrhosta
Behandling: NSAID, lokala/po steroider
Röntgen: Förstorade hiluskörtlar
Klinisk analys
• 1. Led? Ja/nej
• 2. Inflammation? Ja/nej
• 3. Akut?
•
Subakut?
•
Kroniskt smygande
eller återkommande?
• 4. Monoartrit? 1 st led
•
Oligoartrit? 2-4
•
Polyartrit? > 4
• 5. Småledsartrit?
•
Storledsartrit?
• 6. Annat
organengagemang?
Klinisk analys forts
• Akut: Septisk artrit, reaktiv artrit, gikt
• Subakut: Debuterande kronisk
ledsjukdom, Borreliaartrit
• Kronisk: Över 3 månader. Alla kroniska
ledsjukdomar
• Episodiskt återkommande: Gikt, ibland
Borrelia, (palindrom RA)
Klinisk analys forts
• Monoartrit: Gikt, septisk artrit, Borrelia,
ibland spondartrit. OBS trauma
• Oligoartrit: Debuterande RA,
psoriasisartrit, annan spondartrit
• Polyartrit: RA, psoriasisartrit, Sjögren,
SLE
Tillägg: Cellförekomst i ledvätska
• Normal ledvätska: LPK <0,2 x10(9) varav < 25%
poly
• Artros: LPK <5 x10(9) varav <25% poly
• Lågaktiv artrit: LPK 5-10 x10(9) varav 50-75%
poly
• RA, andra kroniska artriter: LPK 10-75 x10(9)
varav 50-75% poly
• Kristallartrit: LPK 5-75 x10(9) varav 50-75% poly
• Bakteriell artrit: LPK > (60) 75 x10(9) varav >
75% poly
• OBS Inga absoluta gränser.