FÖDOÄMNESÖVERKÄNSLIGHET I PRAKTIKEN Anna Winberg Barnallergolog, MD Anna Myleus ST-läkare allmänmedicin, MD PhD Läkemedelsdagarna 170207 Definition av födoämnesöverkänslighet (FHS) Födoämnesöverkänslighet Toxiska reaktioner Födoämnesaversion (FHS) Celiaki Immunologisk a reaktioner Icke immunologiska reaktioner (födoämnesall ergi) (födoämnesintolera ns) Icke-IgE medierad allergi IgE-medierad allergi Enzymatiska reaktioner ”Mixed immune allergy” Farmakologisk a reaktioner Johansson et al, 2001 2 Celiaki - glutenintolerans • Livslång intolerans mot gluten • Vete, råg och korn • Genetisk predisposition • Th1-medierad autoimmun reaktion • Villusatrofi tunntarmen Klinisk heterogen bild • Klassisk celiaki: • Diarré • Växer ej (avviker från tillväxtkurvan) • Grinig/gnällig SPRUTT • Atypiska symtom • Inga symtom - ”tyst celiaki” Klinisk heterogen bild Atypiska symptom Diffusa symptom • Depression • Trötthet/svaghet • Anemi • Irritabilitet • Förstoppning • • Benskörhet Diffusa magbesvär; gaser, körighet • Infertilitet Inga symptom Klassisk celiaki inte längre typisk! KLUTT PRUTT ETICS – Exploring the Iceberg of Celiacs in Sweden Umeå Norrtälje Norrköping Växjö Lund • Celiakiscreening vid 12 års ålder • Fem städer med omgivning • Totalt ca 13 000 deltagare • Blodprover tagna i skolan Myléus A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49:1-7 Ivarsson A*, Myléus A*, et al . Pediatrics. 2013;131(3):e687-94. *The authors contributed equally to this paper. Majoriteten odiagnosticerade Prevalens upp till 3% 2/3 odiagnosticerad innan screening Sverige: ungefär 150 000 fall varav 100 000 utan diagnos Myléus A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49:1-7 Ivarsson A*, Myléus A*, et al . Pediatrics. 2013;131(3):e687-94. *Equal contribution. Illustration by winboartstudio.com Tid till diagnos VÄNTAN PÅ DIAGNOS - från start av symtom: 9.7 år - Från första läkar besöket: 5.8 år LIVSKVALITÉ - QUALY - Året före diagnos: 0.66 -året efter diagnos: 0.86 Qualy skala 0-1 (död= 0 helt frisk = 1.0 Norström F, et al BMC Gastroenterology. 2011; 11 :118 Symtom identifierar ej odiagnosticerad celiaki Rosen A. Läkartidningen. 2014;111:CXCW Skifte i diagnosålder till äldre barn och vuxna Namatovu F, et al. BMC Gastroenterology 2014;13:59 Symtomen varierar med ålder Så vilka ska utredas? • Personer med magtarmbesvär (diarré, förstoppning osv) • Barn och ungdomar med dålig tillväxt eller sen pubertet • Personer med järnbristanemi, misstanke om dermatitis herpitiformis, återkommande munsår, osteoporos eller vid avvikande leverprover • Vid symtom som kronisk trötthet, depression • Riskgrupper (även utan symtom): diabetes, autoimmun thyroideasjukdom, syndrom som t ex Downs, Turners och Williams syndrom, IgA‐brist, autoimmun leversjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom • Förstagradssläkting med CD IgE-förmedlad allergi • Relativt snabba reaktioner (min – tim) • Relativt tidig debut – men aldrig vid första exponering • Stor symtomvariation – ofta från flera organsystem samtidigt • IgE-sensibilisering (specifikt IgE / pricktest positiv) Allergier under uppväxten Födoämnen Pälsdjur/Kvalster pollen 1år 7år Födoämnen som orsakar 90 % av alla födoämnesallergier Barn • Mjölk • Ägg • Jordnötter • Vete • Soja • Trädnötter Vuxna • Jordnötter • Trädnötte r • Fisk • Skaldjur Förekomst av födoämnesallergi • 5-8 % av barn i Europa (Nwaru et al 2014) • Vanligast bland de yngsta barnen • Vanligast i Norra och västra Europa • Rapporterad allergi > provokationspåvisad allergi • 2-5% av barn har mjölkallergi (Schoemaker et al, 2015) • 50% har en icke-IgE förmedlad allergi • God prognos • 50% utläkt innan 2 år (ännu högre utläkning vid icke-IgE förmedlad allergi) • 80-85% utläkt innan skolstart Toleransutveckling • Vanligt vid allergi mot baslivsmedel • Ovanligt vid nötallergi • Sämre prognos hos barn med multipla allergier • Mekanism oklar • Regulatoriska T-lymfocyter • Omgivningsfaktorer • Tarmflorans sammansättning • Amning • Introduktion av födoämnen ( när? / hur?) Toleransutveckling • Undvikandestrategi minskar ej prevalens • Fisk under första levnadsåret minskar risken för allergisjukdom och tenderar att minska risken för fiskallergi Kull I Allergy 2006 • Tidig introduktion av jordnöt under småbarnsåret är associerat med låg prevalens av jordnötsallergi Du Toit JACI 2006/2014 • Tidig introduktion av jordnöt till riskbarn kan förebygga allergi mot jordnöt Lack N Engl J Med 2015 Icke IgE-förmedlad allergi • Symtom timmar-dagar efter intag • Mjölk, Ägg, Vete • Mag-/ Tarmsymtom vanligast - följt av eksem • Stor utläkningsfrekvens • Specifikt IgE/pricktest negativ • Elimination/Provokation krävs för diagnos Födoämnesallergi och mag-tarmsymtom 50-60% av barn med födoämnesallergi har symtom från mag-tarmkanalen…. • • • • • Komjölksinducerad reflux Eosinofil esofagit Eosinofil gastroenteropati Födoämnesinducerad kolit Födoämnesinducerad proktit K.M.P.A – inte K.M.P.I Eosinofil esofagit • Inflammation lokaliserad till matstrupen • Eosinofiler/ Mastceller • Associerad till gastroesofageal reflux • Födoämnesutlöst (barn) • Mjölk 50% (soja, vete ägg) • Multipel födoämnesallergi • Allergitester • Specifikt IgE/SPT eller patch-test Kan obehandlad leda till kronisk ärrbildning! Symtom vid eosinofil esofagit Större barn/vuxna: • Dysfagi • Födo-obstruktion • Retrosternal sveda (90 % ) (60 % ) (25 % ) Små barn: • Matvägran; aptitlöshet, smärta i halsen/bröstet vid måltid • Kräkningar; regurgitationer till munhålan • Buksmärta • Failure to thrive Om FPIES… • Icke-IgE mediaterad födoämnesallergi • Symtomdebut under första levnadsåret • Lokal inflammation i tarmslemhinnan med okänd patologi (T-cells medierad?) • Typiska symtom: Häftiga, upprepade kräkningar och dehydrering som uppkommer 14 timmar efter intag av ett visst födoämne • Kan förekomma i en ”kronisk” form • Symptomen är ospecifika och inte typiska för födoämnesallergi – ger ofta sen diagnos! Födoämnestriggers vid FPIES • • • • • • • • • • Mjölk (44%*) Soja (41%*) Fisk Fågel Vete Havre (16%*) Ris (22%*) Potatis Kött Frukt mm… * Caubet et al. JACI, 2014 Födoämnesintolerans Förekomst av laktosintolerans… • Telefonintervju med ansvarig kokerska eller avdelningsföreståndare • 2111 förskolor över hela Sverige • Antal barn med laktosfri kost • Prevalens: • Riksgenomsnitt på 3.4%. • Västerbotten 5.7% • Norrbotten 6.5% (Mjölkfrämjandet, 2009) Intolerans – enzymatisk LAKTOSINTOLERANS • Enzymbrist (Laktas) • Genotyp (C/C 13910) • Primär • • Kongenital Late onset/adult onset • Sekundär • • Celiaki Inflammatorisk tarmsjukdom • Normalvariant • Laxermedel • Enbart mag-tarm symtom: Diarré, gaser/ buksmärtor • Ej förstoppning - Ej påverkad tillväxt! Intolerans – enzymatisk LAKTOSINTOLERANS • Förekomst i Sverige? • Genförekomst bland skolbarn = 14% • Almond et al. Scand J Gastroenterol 2007 • Genförekomst utan symtom vanligt • Caroccio et al. J Am Coll Nutr 1998 Ej före skolåldern ! Distribution of lactase-persistence phenotype Thanks to Prof. S.Koletzko Intolerans – farmakologisk HISTAMINÖVERKÄNSLIGHET Histamininnehåll ande födoämnen: • Citrusfrukter • Fisk • Skaldjur • Äggvita • Spenat • Fläskkött • Tomat • Jordgubbar • Choklad Födoämnesaversion • Vanligt! • Mat som ger… • Obehagskänslor, • Illamående / kräkning • Kött, sötsaker, spannmål, grönsaker • Dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män • Familjemönster Tillstånd som kan leda till födoämnesrelaterade besvär • Celiaki • Inflammatorisk tarmsjukdom • Vissa tarminfektioner • Tarmmotilitetsstörning • Gastroesofageal reflux • Gallvägssjukdom • Metabol sjukdom • IBS (irritable bowel disease) Glutenöverkänslighet – Non-Celiac Gluten Sensitivity • Utredning visar inte några tecken till celiaki • Upplever en förbättring på gluten-fri kost • Ingen inflammation eller påverkan på tarmvilli • Autoimmunitet vanligt • Ännu saknas bra diagnoskriterier • Gluten eller annat? Glutenöverkänslighet – symtom och förekomst • Okänt hur många i Sverige • Även vanligt med uppblåst mage, ont i magen, slem i avföringen, trötthet osv Glutenöverkänslighet – FODMAP ? • Fruktos - fruktsocker, finns i frukter, grönsaker och honung. • Laktos - mjölksocker i produkter från ko, får, get. • Oligosackarider kostfiber i kål, ärter, bönor, linser, lök, vitlök, vete, korn, råg, havre • Sockeralkoholer sötningsmedel i tuggummi och halstabletter Varför utreda? • …kan vara ”livsviktigt” • …för att bli trodd • …för att kunna hantera sin sjukdom • …för att undvika rädsla • …för att utesluta sjukdom • Socialt handikapp • Näringsmässigt ogynnsamt Utredning födoämnesallergi ANAMNES Symtom Atopi Heriditet Föda + symtom Elimination Diet + nutrition TOLKNING AV ANAMNES Symtom Rapporterad födoämnestrigger Korsreaktivitet TEST OCH DIAGNOS Test-algoritm Nutritionsplan HANDLÄGGNING VIDAREREMITTERING Skypala IJ. CTA 2015 APC CD4+ THjälparcell Plasmacell B-cell ”ALLERGI TESTER” Mastcell / Basofil IgE-medierad Allergi = Allergisk sensibilisering + symtom Ingen reaktion Reaktion - frisätter histamin Andel med symtom IgE-nivåer och allergisymtom IgE-nivå • På gruppnivå: Ju högre IgE desto större sannolikhet att ha symtom • På individnivå : IgE-nivån anger ej svårighetsgrad av symtom – eller om personen alls har symtom. • Det finns studier som undersökt på vilken IgE-nivå 95% av de sensibiliserade har symtom – dessa värden skiljer stort mellan olika allergen och vid olika åldrar. Bet v 1 IgE Bet v 1 IgE Bet v 1 Korssensibilisering Cor A 1 BJÖRK Cor A 9 HASSEL NÖT Korsallergi • Pollenallergi • Björk • hasselnöt, äpple, stenfrukter mfl. • Gräs • vete • Gråbo • selleri , örtkryddor • Födoämnen • Komjölk • mjölk från andra djur, soja • Jordnöt • soja, baljväxter Cor A 14 Allergena komponenter Lagringsprotein • • • • • Hasselnöt Jordnöt Cashewnöt Valnöt Soja • • • • • Cor a 9, Cor a 14 Ara h 2 Ana o 3 Jug r 1 Gly m 5, Gly m 6 Björkanalo g • Cor a 1 • Ara h 8 • Gly m 4 Diagnostik: IgE-test • Lab tester • Prick Test Specifikt IgE - Diagnostik: IgE-test • Lab tester FALSKT NEGATIV : FALSKT POSITIV : Icke IgE-medierad Sensibilisering vs allergi • Prick Test Specifikt IgE Barn < 1år Systemiska reaktioner ”Minor allergens” - Tolerans Korsreaktioner Utredning celiaki Celiakiutredning Ana l ys TG2* under gl utenintag Ba rn med förhöjda TG2 Vuxna med förhöjda TG2 Remi ss Barnkliniken, Umeå (handlägger celiaki hos barn t.o.m. 18 å r) Remi ss Medicinklinik / Ga s troenterologisk enhet för forts . utredning Norma la TG2; överväg a nnan diagnos Uppföljning t.o.m. s ymtomfrihet & normala l a boratorieresultat Okomplicerad celiaki Remi ss till primärvården för forts att uppföljning *TG2 = antikroppar mot vävnadstransglutaminas Celiakiantikroppar • antikroppar mot vävnadstransglutaminas [T2G] • OBS! IgA-brist • Övriga antikroppar: anti-endomysial antibodies [EMA], anti-gliadin antibodies, deamidated gliadin antibodies • HLA DQ2/DQ8 genotypning Remittera vid förhöjda antikroppar • Remiss vid förhöjda transglutaminasantikroppar • OBS! Fortsatt normalkost • Tunntarmsbiopsi för diagnos • Hos barn: diagnos i vissa fall utan biopsi – bedömning av barnläkare Remittera vid förhöjda antikroppar • VUXNA FALLGROP: Redan utesleslutit gluten… Remiss vid förhöjda transglutaminasantikroppar TG2 iaf • kan ta uppåt 1 år innan helt försvunnit OBS! Fortsatt normalkost > 3 gram gluten/dag (ungefär 2 vetebrödskivor) • Tunntarmsbiopsi för diagnos > 2 veckor. Om neg serologi upp till 8 veckor BARN • Hos barn: diagnos i vissa fall utan biopsi – bedömning av barnläkare > 15 gram gluten/dag (ungefär vanliga intaget) > 2 veckor Ej i tillväxtspurtar HLA DQ2/DQ8 Diagnostik : Lapptest/Endoskopi • Atopy Patch test: • Epikutantest • Ocklusion • Senreaktioner • Hud • Mag-tarm • Tarmbiopsi: • Celiaki-diagnostik • Allergidiagnostik • Eosinofil esofagit • Icke IgEmedierade Magtarmsymtom • Olika lokalisationer • • Multipla biopsier Lokala inflammationsmarkörer? Bild: Robert Sahlman Diagnostik : Lapptest/Endoskopi • Atopy Patch test: • Epikutantest: FALLGROPAR • Ocklusion • Senreaktioner Ej standardiserade extrakt • Hud • Mag-tarm Undersökarberoende Otillräckligt studerad – • Tarmbiopsi: • FALLGROPAR: Celiaki-diagnostik • Allergidiagnostik • Eosinofil esofagit Svårtillgängligt • Icke IgEmedierade Mag- tarmsymtom Enbart för mag-tarm • Olika lokalisationer • • Multipla biopsier Lokala symtom bättre för vissa inflammationsKan vara svårt att skilja symtombilder? från annan immunologiskt markörer? betingad inflammation Bild: Robert Sahlman Diagnostik: Elimination-Provokation • ”Diagnosing food allergy is a challenge!” • Elimination: • Tid: • 2-4 veckor • Längre vid förstoppning, viktnedgång, svåra symtom • Viktigt med kostråd innan start • Uppföljning! Diagnosen klar först efter positiv provokation! Öppna provokationer • Diagnos – Toleransutveckling • Livskvalitet Kemp AS, et al. PAI 2009 • Oral –luftburen provokation • Hemma – på sjukhus • Stegvis ökande dos • Slutdos= 1 portionsstorlek Burks et al. JACI 2012, Nowak-Wegrzyn Immunol Allergy North America 2012 • Design beroende på tidigare symtom Öppna provokationer • Diagnos – Toleransutveckling • Livskvalitet Kemp AS, et al. PAI 2009 FALLGROPAR : • Oral –luftburen provokation Psykologiska reaktioner • Hemma – på sjukhus Sena symtom • Stegvis ökande dos • Slutdos= 1 portionsstorlek Diffusa symtom Burks et al. JACI 2012, Nowak-Wegrzyn Immunol Allergy North America 2012 Omgivningsfaktorer • Design beroende på tidigare symtom Diagnostik:Laktosintolerans • Gentest • ej tillräcklig för diagnos hos barn! • Laktosbelastning • Blodglukosmätning/ Utandningstest • …kräver samtidiga symtom för diagnos! • …kan ej skilja mellan primär/sekundär laktosintolerans • Provokation • Laktos/ Mjölk Uteslut andra bakomliggande sjukdomar – Särskilt viktigt hos förskolebarn! Dubbelblind placebokontrollerad Födoämnesprovokation • Vid diffusa – långsamt isättande symtom • Anpassa efter patient? • • • • • Oral - luftburen Hemma – på sjukhus Antal provokationstillfällen? Stegvis upptrappad / fast dos? Psykolog? Tidskrävande? - Tidssparande? Uppföljning av födoämnesallergi • Återkommande uppföljningar! • Utvärdering: Kvarvarande allergi? • Lindrig-måttlig allergi • Provokationer hemma • • • < 3 år : Var 6:e månad > 3 år : Varje år > 7 år : Vartannat år • Svårare allergi • Kontroll av IgE / anamnes – ev. provokation på sjukhus? • Uppföljning nutrition (dietist) • Genomgång av ev. medicinering / astma Behandling och uppföljning celiaki The gluten-free paradox Most people who are on the gluten-free diet don’t have celiac disease, and most people who have celiac disease don’t know that they have it and don’t eat gluten-free. Systematic review and meta-analyses Adherence to the gluten-free diet Study ES (95% CI) Altobelli E (2013) Bannister EG (2014) Bazzigaluppi E (2006) Bellini A (2011) Charalampopoulos (2013) Chauhan JC (2010) Errichiello S (2010) Hogberg L (2004) Jackson PT (1985) Kalyoncu D (2015) Kinos S (2012) Kurppa K (2012) MacCulloch K (2014) Mozer-Glassberg (2011) Myleus A (2014) Radlovic N (2009) Rashid M (2005) Reilly NR (2011) Roma E (2010) Saadah OI (2011) Samasca G (2011) Tapsas D (2014) Terrone G (2013) Toumi D (2007) Uspenskaya ID (2014) Usta M (2014) Webb C (2015) Zanini B (2010) 0.87 (0.80, 0.92) 0.83 (0.76, 0.88) 0.39 (0.27, 0.53) 0.92 (0.87, 0.96) 0.44 (0.34, 0.55) 0.80 (0.68, 0.89) 0.74 (0.65, 0.81) 0.98 (0.92, 1.00) 0.60 (0.45, 0.74) 0.55 (0.43, 0.67) 0.81 (0.73, 0.87) 0.81 (0.71, 0.88) 0.70 (0.61, 0.78) 0.84 (0.78, 0.88) 0.92 (0.85, 0.97) 0.87 (0.78, 0.93) 0.95 (0.91, 0.98) 0.76 (0.69, 0.82) 0.38 (0.27, 0.50) 0.56 (0.44, 0.68) 0.80 (0.66, 0.90) 0.97 (0.94, 0.98) 0.76 (0.62, 0.87) 0.31 (0.21, 0.44) 0.23 (0.13, 0.34) 0.60 (0.47, 0.72) 0.85 (0.80, 0.90) 0.72 (0.69, 0.75) 0 .25 .5 .75 1 Proportion Uppföljning celiaki Celiakiutredning Ana l ys TG2* under gl utenintag Ba rn med förhöjda TG2 Vuxna med förhöjda TG2 Remi ss Barnkliniken, Umeå (handlägger celiaki hos barn t.o.m. 18 å r) Remi ss Medicinklinik / Ga s troenterologisk enhet för forts . utredning Norma la TG2; överväg a nnan diagnos Uppföljning t.o.m. s ymtomfrihet & normala l a boratorieresultat Okomplicerad celiaki Remi ss till primärvården för forts att uppföljning *TG2 = antikroppar mot vävnadstransglutaminas Uppföljning okomplicerad celiaki • Kan följas i primärvården under förutsättning att tillgång till dietist finns • Uppföljning med provtagning vart tredje år bör övervägas. Vid behov läkarbesök. • Provtagning syftar till att avslöja näringsbrist, tecken till inkomplett glutenfri kost, eller associerade sjukdomar: TG2, blodstatus, järnstatus, folat, B12, TSH, p-glukos, leverprover. • Analys av PTH samt bedömning av behovet av bentäthetsutredning Epidemiology of food hypersensitivity in schoolchildren Validation with double-blind placebo-controlled food challenges and biomarkers THE OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE IN NORTHERN SWEDEN (OLIN) STUDIES, THESIS XV Anna Winberg Studiepopulation (OLIN-kohort) 2006 7-8 år 2010 11-12 år 2585 2612 (96%) (96%) 2378 (89% av dem som deltog 2006) Förekomst av rapporterad födoämnesöverkänslighet (FHS) STUDIESTART 2006 UPPFÖLJNING 2010 7-8 years 11-12 years Någon FHS 21.3 % Någon FHS 25.9 % FHS mjölk/ägg/vete/torsk 10.3 % FHS mjölk/ägg/vete/torsk 14.7% FHS mjölk 9.0 % FHS mjölk 13.1 % p<0.001 Winberg et al. Clin Transl Allergy 2014 Relation mellan uppmätt specifikt IgE och rapporterade symtom mot det korresponderande födoämnet* Prevalens av Spec IgE > 0.35 kU/L Prevalens av rapporterad FHS Spec IgE > 0.35 kU/L och rapporterad FHS Spec IgE > 0.35 kU/L och ingen rapporterad FHS Specific IgE < 0.35 kU/L och rapporterad FHS Specific IgE < 0.35 kU/L och ingen rapporterad FHS n=652 n=652 n n n n Mjölk 6.7% 14.9% 4 40 93 515 Ägg 4.3% 2.2% 7 21 7 617 Torsk 1.2% 1.8% 5 3 7 637 Soja 2.5% 0% 0 16 0 Vete 4.6% 0.8% 0 30 5 617 Jordnöt 4.4% 5.7% 11 18 19 604 * Beräkningar baserade på de 652 slumpvis utvalda barn som deltog i analys av specifikt IgE vid 12 års ålder 636 Winberg et al. Clin Transl Allergy 2014 Prevalenser i studien: Rapporterad FHS Rapporterad FHS Något livsmedel mjölk, ägg, vete, torsk 25.9% 14.7% Rapporterad Allergi mjölk, ägg, vete, torsk 4.8% Allergi: Klinisk undersökning Allergi DBPKFP mjölk, ägg, vete, torsk mjölk, ägg, vete, torsk 1.4% 0.6% • Majoriteten av de barn som rapporterade allergi mot mjölk, ägg, vete eller torsk kategoriserades som andra symtom-fenotyper än aktuell allergi • De vanligaste symtom-fenotyperna var ”möjlig laktosintolerans” och ”utläkt allergi” • De barn som reagerade med anafylaxi vid dubbel-blind provokation var inte utrustade med adekvat medicinering Winberg et al PLOS One, 2015 Prevalens av mjölkallergi i relation till riskfaktorer och justerad risk analyserad med multipel logistisk regressionsanalysis uttryckt som odds kvoter (OR) med 95% konfidensintervall (CI) MJÖLK ALLERGI (aktuell eller utläkt) % Adjusted OR (95% CI) Kön Boys Girls 2.5 4.2 1.0 1.90 (1.02-3.55) Läkardiagnosticerad astma No Yes 2.9 6.6 1.24 (0.55-2.76) Läkardiagnosticerad rinit No Yes 2.9 6.8 1.0 1.25 (0.54-2.88) Läkardiagnosticerat eksem No Yes 2.3 9.0 1.0 3.53 (1.79-6.98) Ärftlighet FHS No Yes 2.1 7.5 1.0 4.45 (2.42-8.19) Någon positiv pricktest No Yes 2.7 4.6 1.0 1.05 (0.53-2.06) BMI 0.82 (0.80-0.98) Winberg et al Acta Paediatr 2016 Rapporterad metod för mjölköverkänslighetsdiagnos och rapporterad remiss till dietist för kostråd bland barn i de olika födoämnesöverkänslighets (FHS) kategorierna Mjölköverkänslighet (Alla) n=181 Mjölk allergi (aktuell och utläkt) n=61 Trolig Laktosintolerans n=95 Ej definerbar Läkardiagnos FHS 77 (43%) 38 (62 %) 30 (32 %) 9 (36 %) Laktosbelastning 4 (2%) 3 (5 %) 0 1 (4 %) 15 (8%) 22 (12%) Gentest (laktosintolerans) n=25 5 (9 %) 9 (9 %) 1 (4 %) 17 (29 %) 1 (1 %) 4 (16 %) Oral provokation 4 (2%) 2 (3 %) 1 (1 %) 1 (4 %) Dietist 17 (9%) 12 (20 %) 1 (1 %) 4 (16 %) IgE-test mjölk Winberg et al Acta Paediatr 2016