Forsknings- och utvecklingsenheten
för Närsjukvården i Östergötland
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Rapport-FoUrnalen
2010:2
- En litteraturstudie
Pernilla Malmfors
ISSN 1102-3805
Smärtbedömningsinstrument vid
demenssjukdom
– en litteraturstudie
Pernilla Malmfors
Pernilla Malmfors, 2010
Reproservice, Coor Service Management AB, Linköping, Sverige 2010
Rapport-FoUrnalen 2010:2
ISSN 1102-3805
Sammanfattning
Demenssjuka personers tilltagande svårigheter att kommunicera leder till
en försvårad smärtbedömning och risk för underdiagnostisering och
underbehandling av smärta. Som ett stöd i smärtbedömningen av demenssjuka personer har olika instrument utvecklats, smärtbedömningsinstrument för självskattning och observationsinstrument för smärtbedömning.
Syftet med denna studie var att identifiera olika bedömningsinstrument
som kan användas av vårdpersonal för att upptäcka smärta hos personer
med demenssjukdom samt att värdera instrumentens kvalitet utifrån redovisad validitet och reliabilitet.
Det finns olika metoder att bedöma/skatta smärta hos demenssjuka
personer. Personens egen skattning av sin smärta ansågs som smärtbedömningens gyllene standard och smärtbedömningsinstrument för
självskattning kan med fördel användas hos personer med mild till medelsvår demens. Verbal Descriptor Scale (VDS) visade sig mest användbart.
Observationsinstrument för smärtbedömning ska användas till de allra
svårast demenssjuka personerna. Observationsinstrumentens validitet och
reliabilitet varierade, och mer forskning krävs för att fullt ut rekommendera något. Doloplus-2 och Pacslac var de två mest lovande observationsinstrumenten. Den variation av uttryckssätt för smärta som demenssjuka
personer kan uppvisa samt att många uttryck inte kan anses som smärtspecifika var den vikigaste orsaken till instrumentens bristande validitet
och reliabilitet.
Den demenssjukes egen rapport om sin smärta bör alltid vara den främsta
metoden och förmågan att i viss mån uttrycka sin smärtupplevelse skall
inte underskattas. Observationsinstrument bör användas till de svårast
demenssjuka. Trots bristande validitet och reliabilitet kan observationsinstrument för smärtbedömning utgöra ett första steg i en fortsatt
reflektion kring den demenssjuke personens smärta och bidra till ökad
uppmärksamhet och medvetenhet hos vårdpersonalen. För att instrumenten ska vara användbara i svenskt kontext krävs ytterligare validitets- och
reliabilitetstestning.
Innehåll
Inledning...........................................................................................1
Bakgrund ..........................................................................................1
Demenssjukdom ...........................................................................1
Primärgenerativa demenssjukdomar ........................................2
Vaskulära demenssjukdomar....................................................3
Sekundära demenssjukdomar...................................................3
Smärta...........................................................................................3
Definitioner ..............................................................................3
Smärtans fysiologi....................................................................4
Smärta som flerdimensionellt fenomen....................................4
Smärta hos äldre .......................................................................5
Smärta hos personer med demenssjukdom ..............................6
Smärtbedömning ......................................................................6
Validitet........................................................................................8
Reliabilitet ....................................................................................9
Syfte ...............................................................................................11
Metod .............................................................................................11
Resultat...........................................................................................13
Smärtbedömningsinstrument för självskattning.........................13
Observationsinstrument för smärtbedömning ............................14
Diskussion ......................................................................................19
Resultatdiskussion......................................................................19
Metoddiskussion.........................................................................22
Konklusion .....................................................................................22
Slutord ............................................................................................22
Referenser.......................................................................................23
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Inledning
Smärta hos personer med demenssjukdom innebär ett stort och många
gånger onödigt lidande. Trots att personer med demens, i lika stor utsträckning som icke-demenssjuka, drabbas av smärtrelaterade tillstånd till
exempel förslitningsskador, osteoporos, kontrakturer och cancersjukdomar är smärta underbehandlat hos denna patientgrupp (Zwakhalen,
Hamers, Abu-Saad och Berger, 2006). Obehandlad smärta kan leda till
försämrad sömn, nedsatt aptit, minskad rörlighet, försämrad läkning,
depression och en ökad risk för social isolering, med andra ord en betydligt försämrad livskvalitet (Horgas, Elliot & Marsiske, 2009).
Det största hindret för att upptäcka och därmed adekvat behandla smärta,
är att den demenssjuke personen har svårt att kommunicera sin smärtupplevelse på grund av helt eller delvis brist på verbalt språk. Istället
förmedlar den demenssjuke personen sin smärtupplevelse genom kroppsspråk och förändrat beteende som många gånger felaktigt kan tolkas som
bland annat oro, ångest eller depression.
Som sjuksköterska inom demensvården möts jag av situationer där det är
svårt att tolka och bedöma en demenssjuk persons beteende vilket skapar
en upplevelse av stress och otillräcklighet hos personalen. Ofta finns det
en misstanke om att personen har smärta men bristen på en systematisk
smärtbedömning leder till att smärtan förblir odiagnostiserad och obehandlad.
Svårigheterna i att bedöma smärta hos demenssjuka personer har uppmärksammats sedan många år och som ett stöd i smärtbedömningen har
olika instrument för smärtskattning utvecklats. Dels den typen av skattningsskala där patientens egen utsago ligger till grund för bedömningen,
och dels observationsinstrument där symptom och tecken tolkas och dokumenteras av personal eller anhöriga. Kring användandet av olika smärtbedömningsinstrument finns diskussioner om dess fördelar och nackdelar
och jag har i denna studie sökt finna svar på vad senare års forskning
inom området visar på. Kan vi i klinisk praktik ha nytta av bedömningsinstrument vid misstanke om smärta hos personer med demenssjukdom
och i så fall vilka instrument är lämpliga och hur ska de kunna användas?
Bakgrund
Demenssjukdom
I Sverige beräknas det finnas 150 000 personer med demenssjukdom och
årligen tillkommer cirka 20 000 nya fall. Risken att drabbas av demens
ökar med stigande ålder och prevalensen i åldrarna 65-70 år är beräknad
till 1 % medan den i åldrarna 90-95 är beräknad till 39 %.
1
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Demenssjukdom kan beskrivas som ett förvärvat syndrom där förändringar sker i personlighet, kognition och känsloliv (Ekman, JönhagenEriksdotter, Fratiglioni, Graff, Jansson, Robinson et al., 2007). Svenska
forskare har kommit överens om en gemensam benämning på och indelning av demenssjukdomarna, och i en konsensusrapport indelat demenssjukdomarna i tre huvudgrupper beroende på orsak till hjärnskadan;
primär-degenerativa demenssjukdomar, vaskulära demenssjukdomar och
sekundära demenssjukdomar (Andersson, 2003).
Primärgenerativa demenssjukdomar
I gruppen primärdegenerativa demenssjukdomar sker en fortlöpande nedbrytande process där hjärnceller börjar förtvina och dö i onormal omfattning. Gemensamt för dessa demenssjukdomar är att symptomen
kommer smygande och tillståndet försämras gradvis i takt med att hjärnskadan sprider sig. Symptomen varierar beroende på var skadan i hjärnan
sitter och därför brukar de primärdegenerativa demenssjukdomarna delas
in i olika undergrupper (Andersson, 2003; Armanius-Björlin, Basun,
Beck-Friis, Ekman, Englund, Jönhagen et al., 2008). I gruppen primärdegenerativa demenssjukdomar är Alzheimers sjukdom den vanligaste
och utgör cirka 40 %. Tidiga symtom vid Alzheimer är bland annat en
kognitiv nedgång i form av minnesförlust, svårigheter att uttrycka sig, att
känna igen, att utföra praktiska handlingar och att orientera sig rumsligt.
Andra symtom i ett tidigt skede är oro, depression och misstänksamhet.
Allteftersom sjukdomsförloppet fortskrider tillkommer svårigheter att
klara personlig hygien, äta, tala, röra sig vilket leder till ett beroende av
andra för att klara sitt dagliga liv (Andersson, 2003; Armanius-Björlin et
al., 2008).
Frontotemporal demens är en annan mindre vanlig primärdegenerativ
demenssjukdom som drabbar de främre delarna av hjärnan. Cirka 4-10 %
av alla demenssjukdomar utgörs av denna sjukdom och sjukdomsdebut
sker oftast innan 65 års ålder (Brunnström, Gustavsson, Passant &
Englund, 2009). Typiska symptom är personlighetsförändringar, brist på
empati och omdöme. Dessa personer är ofta impulsstyrda vilket är oerhört besvärligt, inte minst för de anhöriga (Ekman et al., 2007).
Vid Lewy body demens ses förutom en demensutveckling en liknande
symptombild som vid Parkinson, det vill säga stel gång, stelhet i armar
och ben och stel mimik, men till skillnad från Parkinson saknas skakningar.
2
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Vaskulära demenssjukdomar
Enligt Armanius-Björlin et al. (2008) tillhör vaskulära demenssjukdomar
den näst vanligaste typen i västvärlden. Hos ca 25 – 30 % av alla demenssjuka finns vaskulära orsaker och ofta är det äldre personer med tidigare
kärlsjukdom som drabbas. Symptomen är beroende av var i hjärnan
infarkten är lokaliserad (Andersson, 2003).
Sekundära demenssjukdomar
Det finns en rad sjukdomstillstånd som orsakar sekundära demenssymptom till exempel vitaminbrist, metabola rubbningar, neurologiska
sjukdomar, subduralhematom, hjärntumör och vissa infektioner. Eftersom
dessa tillstånd ofta är behandlingsbara är en korrekt utredning och
diagnos av stor betydelse (Armanius-Björlin et al., 2008).
Smärta
Smärta är ett komplext fenomen och kan beskrivas och klassificeras på
många sätt.
Det är en subjektiv upplevelse och unik för varje individ och kan därför
inte observeras eller förstås helt och fullt av någon annan än den som
upplever smärtan. Varje person uppfattar smärta på ett personligt sätt och
den bakomliggande orsaken säger inget om hur stark smärtan upplevs hos
den enskilde individen (Hawtorn & Redmond, 2007).
Definitioner
De vanligast förkommande definitionerna av smärta generellt bygger på
antagandet att den drabbade själv har tillräcklig kognitiv och verbal förmåga att uttrycka sin upplevelse. En mycket använd definition som ofta
citeras är McCafferys definition från 1979:
”Pain is whatever the experiencing
person says it is, existing whenever
he says it does” (s. 8).
På samma grunder bygger The International Association for Study of
Pain, IASP, sin definition:
“Pain is an unpleasant sensory and
emotional experience associated with
actual or potentional tissue damage,
or described in terms of such
damage” (s.250).
3
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Kaasalainen (2007) presenterar istället en definition lämplig till personer
med demenssjukdom:
“Pain is an unpleasant subjective
experience that can be
communicated to others either
through self-report when possible
or through a set of pain-related
behaviours”
(s. 7).
Smärtans fysiologi
Smärta kan delas in utifrån uppkomstmekanism i de fyra huvudgrupperna: nociceptiv smärta, neurogen smärta, psykogen smärta och
idiopatisk smärta. Noceptiv smärta upplever vi när en vävnad i kroppen
skadas eller hotas av skada. Smärtsignalerna kommer ifrån nociceptorer
(smärtreceptorer) som finns i vävnaden och skickas till hjärnan där
smärtan blir medveten. Exempel på sjukdomstillstånd som orsakar
noceptiv smärta är inflammatoriska tillstånd och tumörer. När sjukdomar
och skador drabbar själva nervsystemet talar man om neurogen smärta
vilket kan ske vid en stroke eller efter en amputation med efterföljande
fantomsmärtor. Psykogen smärta, som orsakas av olika psykiska sjukdomar, innebär att till exempel ångest aktiverar delar i hjärnan som har
betydelse för smärtupplevelsen. Vid idiopatisk smärta finner man ingen
orsak till smärtan trots omfattade utredningar (Jakobsson, 2007).
Hawthorn och Redmond (2007) beskriver att smärta även kan klassificeras efter varaktighet, akut (kortvarig) och kronisk (långvarig). Vid
akut smärta ses tecken på aktivitet från det autonoma nervsystemet, till
exempel kallsvettning, snabb puls och blekhet. Kronisk smärta definieras
som smärta som består under minst sex veckor och ett samband ses ofta
med en kronisk patologisk process. Kronisk smärta orsakar förändringar i
det centrala nervsystemet som bidrar till en adaptation (tillvänjning) i det
autonoma nervsystemet vilket leder till att de tecken man ser vid akut
smärta avtar med tiden. Det finns därmed en risk att inte ta personens
smärtupplevelse på allvar.
Smärta som flerdimensionellt fenomen
Tidigare betraktades smärta som ett enhetligt fenomen men en förändrad
syn har tillkommit genom ökad kunskap och forskning inom området
(Haegerstam, 2007). Hall-Lord (2007) menar att synsättet på smärta och
lidande har förändrats senaste decennierna och att gränserna mellan ett
strikt medicinskt synsätt och de av mer psykosocial och existentiell
karaktär har luckrats upp. I och med denna förändrade syn ökar förståel
4
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
sen för hur smärta kan påverka människor på olika sätt, vilket får
betydelse för hela livssituationen.
Det är tydligt att smärta inte bara kan ses ur ett kroppsligt perspektiv utan
har fysiska, psykologiska, sociala, kulturella och andliga delar (Hawthorn
& Redmond, 2007). Smärta är aldrig enbart fysisk och det är inte bara ett
organ som har ont utan en hel människa. Det är viktigt att förstå de
känslomässiga aspekterna på smärta. Smärtupplevelsen påverkar känslolivet och omvänt påverkar våra känslor hur vi upplever smärtan.
Kognitiva funktioner som tankeverksamhet, minnen och kunskap har en
stark koppling till hur den drabbade tolkar sin smärta (Haegerstam,
2007). För att få en hel bild av smärtan talar man om att beskriva smärtan
utifrån lokalisation, intensitet, utbredning och varaktighet. Smärtbedömningsinstrument som försöker mäta och kartlägga dessa aspekter är
multidimensionella och ger en djupare förståelse för smärtan och dess
konsekvenser (Jakobsson, 2007). Spjuth, Lundell och Berg (2006)
beskriver en grundsyn på smärta som flerdimensionell där en människa
utöver fysisk smärta kan drabbas av psykisk smärta (oro, depression,
ångest), social smärta (förlorad identitet, avsaknad av delaktighet och
självkontroll) och andlig smärta (känslor av skuld, hopplöshet, rädsla för
döden).
Smärta hos äldre
Brattberg, Parker & Thorslund (1996) visade att 73 % av den äldsta
befolkningen (>77 år) rapporterade någon form av smärta i rörelseapparaten. Jakobsson, Klevsgård, Westergren och Hallberg (2003) påvisar att smärta är vanligt förekommande bland den äldre befolkningen
och ju äldre man är desto högre är såväl förekomst som svårighetsgrad av
smärta. Författarna efterlyser studier om smärtförekomst bland de allra
äldsta (>85) där kunskapen är otillräcklig. Enligt Jakobsson, Klevsgaard,
Westergren och Hallberg (2003) råder delade meningar om huruvida
smärtupplevelsen ökar eller minskar med stigande ålder och att de olika
slutsatserna kan förklaras med att äldre har en benägenhet att rapportera
smärta i mindre utsträckning. En orsak kan vara en syn på smärta som en
naturlig del i åldrandet. Nygaard och Straand (1998) beskriver en viss
nedsatt smärtkänslighet hos äldre när det gäller smärta som drabbar de
inre organen. Vid till exempel hjärtinfarkt ter sig smärtan inte lika uttalad
hos äldre som hos yngre. Däremot när det gäller de vanligaste orsakerna
till smärtproblematik hos äldre, kroniska besvär i muskel och skelettsystemet, är det inget som talar för en mindre smärtupplevelse hos äldre
människor (Nygaard & Straand 1998).
Jakobsson (2004) har i en studie konstaterat att äldre med smärta har
sämre livskvalitet och hälsa jämfört med äldre utan smärta. Det är inte
5
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
ovanligt att långvarig smärta hos äldre är kopplat till uppgivenhet och
ovisshet vilket förstärks om personens smärtupplevelse inte tas på allvar
och bekräftas (Hall-Lord, 2007).
Smärta hos personer med demenssjukdom
Tsai och Chang (2004) och Horgas et al. (2009) rapporterar att personer
med en kognitiv funktionsnedsättning löper större risk att inte diagnostiseras korrekt beträffande smärta, och menar vidare att det inte finns
anledning att anta att demenssjuka personer upplever mindre smärta än
icke-demenssjuka personer.
Att dagligen uppleva smärta, oavsett närvaro av samtidig demenssjukdom
eller inte, är förknippat med nedsatt fysisk och psykisk förmåga, ökad
risk för depression, försämrat sömnmönster, ADL-förmåga, ökat socialt
tillbakadragande och sammantaget en betydligt försämrad livskvalitet
(Horgas et al., 2009; Gibson & Weiner, 2005). Werner och Strang (2003)
beskriver att obehandlad smärta utgör ett stort fysiskt och psykosocialt
handikapp eftersom man tenderar att passiviseras och få sekundära, negativa smärtbeteenden och detta ses mycket tydligt hos personer med
demenssjukdom där många förmågor redan är begränsade. Tsai och
Chang (2004) menar att det finns ett tydligt samband mellan smärta hos
demenssjuka personer och en försämring av de kognitiva funktionerna.
De hävdar också att smärtförekomst kan leda till ökad närvaro av
beteendemässiga och psykiska symptom och påpekar värdet av en god
smärtbedömning och smärtbehandling. Sett ur ett hälsoekonomiskt
perspektiv innebär dessa konsekvenser en ökad kostnad för samhället
(Pautex, Herrmann, Michon, Giannakopoulos & Gold, 2007).
Smärtbedömning
En smärtanalys syftar till att ta reda på varför personen har ont och hur
smärtan påverkar personens välbefinnande och dagliga liv. För att kunna
uppnå en framgångsrik smärtbehandling är en korrekt bedömning av
smärtan och dess konsekvenser en förutsättning (Jakobsson, 2007). Vid
smärtbedömning skall smärtans intensitet, personens stämningsläge,
diagnos och hälsohistoria, resultat från en läkarundersökning, personens
sociala sammanhang och personens livshistoria kartläggas (Gibson &
Weiner, 2005).
Demenssjukdom skapar många svårigheter, som på olika sätt inverkar på
möjligheterna att upptäcka smärta. Det största hindret anses vara en
nedsatt eller helt utebliven förmåga att verbalt kommunicera sin smärtupplevelse, men också nedsatt förmåga i minne, omdöme, abstrakt tänkande och personlighetsförändringar bidrar till en försvårad smärt
6
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
bedömning (Horgas et al., 2009; Herr, Bjoro & Decker, 2006). När språksvårigheterna tilltar blir det nödvändigt att läsa kroppsspråk, tolka och
försöka förstå. Hur demenssjuka personer uttrycker sin smärta är mycket
individuellt och försvårar därmed tolkningen. Att skrika kan vara ett tecken på smärta, men även en känsla av frustration eller rädsla hos den
demenssjuke personen. Beteendeförändringar bör ses i relation till den
situation de uppträder och personal och närstående måste inte bara
observera utan också reflektera för att se ett mönster i personens beteende
(Blomqvist, 2007). Edberg (2002) anser att det är en svår uppgift att göra
smärtbedömningar hos personer med demens, inte minst på grund av
vanan att förlita sig på språket som främsta kommunikationskälla. Edberg
(2002) menar vidare att det kan förekomma en kultur hos den äldre
befolkningen som innebär att den som är drabbad av smärta väljer att
”bita ihop” för att inte betraktas som en person som klagar eller gnäller.
Att ha god personkännedom om den demenssjuke personen framhålls
som en viktigt i smärtbedömningen (Parke,1998; Kovach, Griffie,
Muchska, Noonan & Weissman, 2000). Om det saknas kännedom om en
persons normala beteende, vanor och karaktärsdrag är det mycket svårare
att upptäcka ett avvikande beteende. I en studie av Falls och Stevens
(2004) jämfördes förmågan hos närstående och personal när det gäller att
tolka ett troligt smärtrelaterat beteende. Resultatet visade att de närstående lättare kunde läsa subtila tecken hos den demenssjuke eftersom
de av naturliga skäl har större kännedom om det normala beteendet.
Cohen, Mansfield och Creedon (2002) hävdar att egenskaper och attityder hos personal kan påverka om smärta upptäcks eller inte. De beskriver en vanlig föreställning om att avvikande beteende hos den
demenssjuke personen anses vara en direkt konsekvens av demenssjukdomen, istället för att gå till grunden och kartlägga potentiella orsaker
till beteendet, till exempel smärta. Kovach et al. (2000) fann att smärtstillande preparat ofta ordinerades först efter att behandling med psykofarmaka visat sig icke framgångsrik.
Vanliga sätt att upptäcka, tolka och mäta smärta är svårvärderade hos
personer med demens. En demenssjuk person som skall skatta sin smärta
”senaste dygnet eller senaste veckan” har stora felkällor eftersom personen på grund av sitt demenshandikapp inte ”kommer ihåg”. Ett annat
problem är den demenssjukes svårighet med sin kroppsuppfattning vilket
gör det svårt att lokalisera smärtan (Strang, 2006).
Under senare år har flera instrument för smärtbedömning utvecklats och
de kan kategoriseras i två grupper:
7
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
1
Smärtbedömningsinstrument för självskattning
I ovan nämnda grupp är det patientens egen utsago som ligger till
grund för smärtskattningen. Smärtintensitet ses som en av de
viktigaste smärtdimensionerna och de flesta instrument avser
därför att mäta just denna. Det finns även instrument som
utvecklats i syfte att omfatta sensoriska, emotionella och effektiva komponenter av smärtan, så kallade flerdimensionella
bedömningsinstrument (Jakobsson, 2003).
2
Observationsinstrument för smärtbedömning
För att upptäcka smärta hos personer med kommunikationssvårigheter finns metoder att kvantifiera smärtbeteende och få ett
objektivt mått på smärtan (Jakobsson, 2003). Här handlar det om
personal och anhörigas förmåga att tolka verbala och ickeverbala
uttryck hos den demenssjuke personen som kan vara tecken på
smärta (Gibson & Weiner, 2005).
The American Geriatric Society (AGS) rekommenderar användandet av
observationsinstrument i smärtbedömningen hos svårt demenssjuka
personer och beskriver sex kategorier av potentiella indikatorer på
smärta: ansiktsuttryck, verbala/vokala uttryck, kroppsrörelser, förändringar i interaktionen med andra människor, förändringar i aktivitetsmönster/rutiner och förändringar i mental status (AGS, 2002).
Validitet
Med validitet menas mätinstrumentets förmåga att mäta det som är avsett
att mätas (Forsberg & Wengström 2008). Det finns olika sätt att beräkna
validiteten.
Face validity är en subjektiv bedömning ofta utförd av experter på området och anger huruvida instrumentet tycks eller ser ut att mäta det som
är avsett att mätas (Streiner & Norman, 2009).
Innehållsvaliditet (content validity) är hur väl instrumentet täcker sitt
område, det vill säga att alla komponenter av ett begrepp finns representerade i instrumentet. Denna validitetsaspekt är framförallt relevant vid
mätning av känslomässiga och kognitiva företeelser (Polit & Beck, 2007).
När ett instruments kriterievaliditet (criterion validity) skall värderas
genomförs jämförande mätningar med ett annat instrument som avser
mäta samma sak. Detta externa kriterium bör i sig vara valitt och reliabelt
och ansett som en ”gyllene standard” och väl accepterad inom sitt område
(Streiner & Norman, 2009).
8
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Begreppsvaliditet (construct validity) genomförs hos instrument som
mäter ett icke observerbart begrepp. Detta sker bland annat genom återupprepade hypotesprövningar där resultatet ska stödja hypotesen om det
begrepp som undersöks, vilket innebär att instrumentet har begreppsvaliditet (Polit & Beck, 2007).
Reliabilitet
Reliabilitet innebär ett tests tillförlitlighet och går att mäta på olika sätt.
Ett mätinstruments reliabilitet kan beskrivas som förmågan metoden har
att vid upprepad mätning av ett konstant fenomen ge samma mätvärde
(Forsberg & Wengström, 2008).
Test–retest reliabilitet är ett mått på testets stabilitet. Det innebär att två
mätningar med samma test på samma individer ska få samma värde. En
förutsättning är att det som mäts är konstant vid mättillfällena och
tidsintervallet bör därför vara kort (Forsberg & Wengström, 2008).
Ett instruments interbedömarreliabilitet (interrater-reliability) kan undersökas genom att två oberoende utförare genomför mätningar med samma
instrument och graden av överensstämmelse värderas. Finns det en hög
grad av överensstämmelse minimeras mätfel (Polit & Beck, 2007).
Skalor och instrument kan också undersökas när det gäller den interna
konsistensen (internal consistency). Ett instrument kan anses internt konsistent i den grad de olika delarna mäter samma sak.
Olika statistiska analysmetoder används där reliabiliteten uttrycks genom
en koefficient som kan variera mellan 0 och 1 där 1 betyder mycket hög
reliabilitet eller mätsäkerhet (Forsberg & Wengström, 2008). Enligt Polit
& Beck (2007) är reliabilitetskoefficienten en viktig indikator på instrumentets kvalitet.
Ytterligare två begrepp som är viktiga när kvaliteten hos mätinstrument
ska bedömas är deras sensitivitet och specificitet. Ett instruments sensitivitet anger förmågan att vid mätning kartlägga eller diagnostisera ett fall
korrekt (true positives), till exempel att ett smärtbedömningsinstrument
verkligen fångar de personer som har smärta. Ett instruments specificitet
anger förmågan att vid mätning identifiera ”icke risk-fall” (true
negatives), till exempel att ett smärtbedömningsinstrument lyckas
identifiera personer som inte har smärta (Polit & Beck, 2007).
Det optimala mätinstrumentet fångar enligt Polit och Beck (2007) det
som önskas mätas på ett relevant, exakt, pålitligt och känsligt sätt, men
inom omvårdnadsdisciplinen är det få metoder som uppfyller dessa krav.
9
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Rent biomedicinska områden är lättare att mäta till exempel blodtryck
och vikt, men att på ett tillförlitligt sätt mäta grad av smärta är betydligt
svårare.
Under senare år har mycket uppmärksamhet riktats mot att förstå de
tecken och uttryck som kan indikera smärta hos demenssjuka personer,
och att med hjälp av skalor och mätinstrument söka kvantifiera smärtan
(Zwakhalen et al., 2006). En huvudfråga är om resultatet vid mätningen
är tillförlitligt och om dessa instrument kan anses kliniskt användbara?
10
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Syfte
Syftet med denna studie var att identifiera olika bedömningsinstrument
som kan användas av vårdpersonal för att upptäcka smärta hos personer
med demenssjukdom samt att värdera instrumentens kvalitet utifrån
redovisad validitet och reliabilitet.
Metod
En systematisk litteraturstudie där resultatet baseras på vetenskapliga
artiklar (Forsberg & Wengström, 2003). En litteratursökning genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl. Sökorden som användes var
följande: dementia, pain, pain assessment, severe dementia, cognitive
impairpaint och holistic. Dessa sökord användes var och en för sig samt
kombinerades. Även en manuell sökning gjordes av artiklar som hittades
som referens i andra artiklar eller litteratur. Inklusionskriterierna var
följande: artiklarna skulle vara publicerade på engelska, norska eller
svenska. Vidare skulle studierna, vara kliniska studier, metaanalyser, randomiserade studier eller översiktsartiklar. Sökningarna begränsades till
tidsperioden 2000 01 01 – 2009 11 15 och artiklarna skulle vara publicerade i refereegranskade tidskrifter. Sökningen genomfördes i december
2009.
I relation till syftet gjordes ett första urval genom att läsa abstract. De
artiklar som bedömdes relevanta beställdes i fulltext, 28 stycken. Det
andra urvalet gjordes efter att dessa artiklar lästs i fulltext vilket resulterade i 21 kvarvarande artiklar. Ett sista urval gjordes för att endast
använda artiklar som beskrev eller undersökte smärtbedömningsinstrumentens validitet och/eller reliabilitet. Efter sista urvalet kvarstod
12 artiklar.
Som hjälp i kvalitetsbedömningen av de identifierade artiklarna användes
granskningsmallar för kvantitativa studier, kvalitativa studier samt
litteraturstudier (Forsberg & Wengström, 2008). I redovisningen av de
undersökta smärtbedömningsinstrumenten har kvalitetskriterier enligt
Zwakhalen et al. (2006) använts (tabell 1).
11
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
12
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Resultat
Litteratursökningen resulterade i tolv artiklar som berörde instrument
som var avsedda att användas vid smärtbedömning av demenssjuka
personer. Fyra artiklar redovisade smärtbedömningsinstrument för
självskattning och sju artiklar observationsinstrument för smärtbedömning och en artikel beskrev både och. I artiklarna identifieras och
undersöks smärtbedömningsinstrumenten gällande deras validitet och
reliabilitet.
Smärtbedömningsinstrument för självskattning
Horgas et al. (2009), Pautex et al. (2007) och Hadjistavropoulos, Herr,
Turk, Fine, Dworkin, Helme et al. (2007) rapporterar att patientens egen
smärtrapport generellt anses som smärtbedömningens ”gyllene standard”
hos såväl personer med eller utan demenssjukdom. Demenssjuka personer med mild till medelsvår demens, Mini Mental Test (MMT) över 18
poäng, kan ofta med tillförlitligt resultat använda sig av endimensionella
skattningsskalor, det vill säga skalor som avser att mäta smärtans intensitet (Chibnall & Tait, 2001; Pautex, Herrman, Michon, Giannakopoulos
& Gold, 2005). MMT är ett enkelt test där syftet är att fastsälla om
kognitiv nedsättning föreligger och graden av nedsättning. 30 poäng är
normalt för en icke demenssjuk person och ett resultat under 24 poäng
anses vara ett tecken på kognitiv svikt. MMT är ett vanligt förekommande test i samband med demensutredningar (Armanius-Björlin et
al., 2008).
Numerical rating scale (NRS) rapporteras av Hadjistavropoulos et al.
(2007) ha god validitet, god intern konsistens och acceptabel test-retestreliabilitet, men lägre i gruppen med kognitiv svikt. Samme författare
beskriver den interna konsistensen hos instrumentet Visuell Analog Scale
(VAS) som god och dess test-retest reliabilitet som acceptabel. Vidare
beskrivs kriterievaliditeten vara god i jämförelse med andra endimensionella självskattande smärtbedömningsinstrument. Pautex,
Michon, Guedira, Emond, LeLous, Samaras et al. (2006) finner god testretest reliabilitet samt interbedömarreliabilitet hos VAS. Kriterievaliditeten bedöms som acceptabel till god i jämförelse med andra
endimensionella självskattande smärtbedömningsisntrument, men låg i
jämförelse med ett observationsinstrument för smärtbedömning
(Doloplus-2).
13
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Hadjistavropoulos et al. (2007) redovisar god intern konsistens och
acceptabel test-retest reliabilitet hos Verbal Descriptor Scale (VDS) men
lägre i gruppen med kognitiv svikt. Gällande instrumentets validitet lyfts
den fram som god hos personer med kognitiv svikt. Pesonen, Kauppila,
Tarkkila, Sutela, Niinistö och Rosenberg (2009) finner att VDS i
jämförelse med andra endimensionella smärtskattningsskalor var mest
kliniskt användbar på grund av grad av förståelse hos demenssjuka
personer med MMT<17. Pautex et al. (2006) rapporterar mycket god testretest reliabilitet och interbedömar reliabilitet hos demenssjuka personer
som visar förståelse för VDS.
Faces Pain Scale (FPS) bedöms ha god intern konsistens och acceptabel
test-retest reliabilitet, men lägre i gruppen med kognitiv svikt. Validiteten
anses dock sämre i jämförelse med andra endimensionella självskattande
smärtbedömningsinstrument (Hadjistavropoulos et al., 2007). Pesonen et
al. (2009) visar att förståelsen för FPS sjunker redan vid lätt kognitiv nedsättning (MMT 17-23). Pautex et al. (2006) redovisar god test-retest
reliabilitet och acceptabel interbedömarreliabilitet hos FPS, tabell 2.
Observationsinstrument för smärtbedömning
När den kognitiva nedsättningen fortskrider försvåras smärtbedömningen
och metoder för självskattning blir alltmer osäkra och svåra att använda. I
detta stadium är observation och tolkning av den demenssjukes beteende
alternativet (Holen, Saltvedt, Fayers, Hjermstad, Loge, & Kaasa, 2007).
Smith (2005) framhåller att observerbara beteenden och tecken är grundfundament i smärtbedömningen hos svårt demenssjuka personer.
The Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to
Communicate (Pacslac) visar på god reliabilitet när det gäller den interna
konsistensen, test-retest reliabilitet och interbedömar reliabilitet
(Zwakhalen, et al., 2006; Cheung & Choi, 2008; Hadjistavropoulos et al.,
2007) samt acceptabel begreppsvaliditet (Hadjistavropoulos et al., 2006).
Enligt Herr et al. (2006) bedöms instrumentet ha acceptabel till god intern
konsistens, men sämre kriterievaliditet som beskrivs som låg till acceptabel.
The Pain Assessment in Advanced Dementia (Painaid) bedöms ha god
interbedömar reliabilitet och test-retest reliabilitet (Zwakhalen et al.,
2006; Herr et al., 2006; Hadjistavropoulos et al., 2007) och acceptabel
intern konsistens (Zwakhalen et al., 2006; Herr et al., 2006). Zwakhalen
et al. (2006) och Herr et al. (2006) rapporterar god begrepps validitet hos
instrumentet.
14
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
15
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
The Pain Assessment in Dementing Elderly (Pade) rapporteras ha god
interbedömar reliabilitet (Herr et al, 2006; Smith, 2005;
Hadjistavropoulos et al., 2007; Zwakhalen et al., 2006). Den interna konsistensen bedöms vara lägre, men dock acceptabel (Zwakhalen et al.,
2006; Hadjistavropoulos et al., 2007). Herr et al. (2006) beskriver god
intern konsistens hos Pade och rapporterar vidare låg till acceptabel
begreppsvaliditet, medan Smith (2005) beskriver en acceptabel validitet.
The Abbey Pain Scale anses ha acceptabel interbedömarreliabilitet och
acceptabel till god intern konsistens (Hadjistavropoulos et al., 2007;
Zwakhalen et al., 2006; Herr et al., 2006). Instrumentets validitet benämns som acceptabel (Abbey et al., 2004; Herr et al., 2006).
The Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) rapporteras ha
acceptabel intern konsistens och interbedömar reliabilitet (Smith, 2005;
Zwakhalen et al., 2006). Kriterievaliditet och begreppsvaliditet bedöms
av Smith (2005) och Zwakhalen et al. (2006) som låg. Även Herr et al.
(2006) finner instrumentets begreppsvaliditet som låg.
The Non-Communicative Patient`s Pain Assessment Instrument
(Noppain) bedöms av Herr et al. (2006) ha acceptabel interbedömarreliabilitet, men låg test-retest reliabilitet. Zwakhalen et al. (2006) finner
god begreppsvaliditet hos instrumentet.
Doloplus-2 rapporteras ha acceptabel till god interbedömar reliabilitet
och test-retest reliabilitet (Zwakhalen et al., 2006; Holen et al., 2009;
Jakobsson & Akbarzadeh, 2007). Instrumentets interna konsistens
bedöms vidare som god (Zwakhalen et al., 2006; Herr et al., 2006;
Jakobsson & Akbarzadeh, 2007). Däremot finner Pautex et al. (2007)
endast en acceptabel intern konsistens. Kriterievaliditet och begreppsvaliditet anses som acceptabel till god (Zwakhalen et al., 2006; Pautex et
al., 2007; Jakobsson & Akbarzadeh, 2007). Holen et al. (2009)
rapporterar emellertid en låg till acceptabel kriterievaliditet, tabell 3.
16
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
17
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
18
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Diskussion
Resultatdiskussion
Två olika typer av smärtbedömningsinstrument har i denna
litteraturstudie identifierats; smärtbedömningsinstrument för självskattning och observationsinstrument för smärtbedömning. Smärtbedömning som grundar sig på den demenssjukes egen rapport av smärtan beskrivs generellt som en ”gyllene standard” i alla populationer. Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse är personens egen berättelse det
säkraste sättet att få kännedom om hur svår smärtan är och hur den påverkar personens dagliga liv. Demenssjuka personer med lätt till medelsvår demens (MMT >17) har många gånger har en god förmåga att själva
uttrycka sin smärta och med tillförlitligt resultat kan använda sig av endimensionella skattningsskalor, det vill säga skalor som avser att mäta
smärtans intensitet (Chibnall & Tait, 2001; Pautex et al., 2005). Det förhåller sig troligen så att det inte med bestämdhet går att fastställa en nedre
gräns när självskattning inte längre är möjlig utan en individuell bedömning är alltid nödvändig. Ett hinder i smärtbedömning genom självskattning är förutfattade meningar när det gäller demenssjuka personers
förmåga att berätta om sin smärtupplevelse. Det kan leda till en undervärdering av smärtan och påverkar således behandlingsåtgärderna i negativ riktning.
Resultatet från denna studie visar att de psykometriska egenskaperna hos
de undersökta smärtbedömningsinstrumenten för självskattning förefaller
goda och jämförelsevis mycket lika, framförallt när de används hos personer med mild till medelsvår demens. Därför kan framförallt NRS, VAS
och FPS rekommenderas för användning av personal som arbetar inom
vården. Hos svårt demenssjuka personer verkar det däremot mer sannolikt att smärtupplevelsen går att relatera till beskrivande ord än att till
exempel gradera smärtan på en rät linje vilket kan motiveras med de
svårigheter som demenssjuka personer har med abstrakt tänkande. Därför
är en skala som VDS mer lämplig till denna grupp vilket såväl Pesonen
(2009) som Pautex et al. (2005) anser. En god förståelse av ett smärtbedömningsinstrument för självskattning betyder inte nödvändigtvis att
instrumentet uppfyller kraven på god validitet och reliabilitet. Flera
faktorer som påverkar tillförlitligheten av resultatet är bland annat situationen vid mättillfället och tidsintervallen (Polit & Beck, 2007). Föreliggande studie visar att för att uppnå en hög grad av reliabilitet i mätningen bör den genomföras av samma utförare och under så lika förutsättningar som möjligt, till exempel under en strukturerad aktivitet. Eftersom demenssjukdomen är av den karaktären att symptom kan variera
stort från dag till dag är det mycket svårt att uppnå samma förutsättningar
vid upprepade mätningar och därmed god test-retest reliabilitet.
19
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
När det gäller observationsinstrument så finns det flera sådana tillgängliga men de psykometriska egenskaperna är av skiftande kvalitet.
Alla har styrkor och svagheter och skulle tjäna på att ytterligare utvecklas
beträffande de psykometriska kvaliteterna. I dagsläget är inget av instrumenten användbara i svenskt kontext utan är i behov av ytterligare
testning för att uppnå god validitet och reliabilitet. Två av instrumenten,
Dolplus-2 och Pacslac, verkar ha störst förutsättningar att utvecklas till
användbara instrument enligt både Hadjistavropoulos et al. (2007) och
Zwakhalen et al. (2006) medan CNPI har sämst egenskaper. Doloplus-2
är det instrument som är mest studerat i fråga om validitet och reliabilitet
och finns dessutom översatt till svenska vilket talar för dess fördel i förhållande till andra observationsinstrument.
Ett av litteraturstudiens ytterligare resultat är beskrivningen av den stora
variationen av uttryck och beteenden som en demenssjuk person kan uppvisa vilket försvårar upptäckten av smärta och ställer stora krav på smärtbedömningsinstrumenten. Andra emotionella tillstånd kan förstärka
smärtupplevelsen, till exempel rädsla, och det är därför omöjligt att
isolera smärtan till enbart en fysisk upplevelse men att använda smärtbedömningsinstrument kan vara ett viktigt första steg i en vidare smärtutredning. Frågan är om det är möjligt att kvantitativt mäta en annan
persons smärtupplevelse? Betyder till exempel tre poäng av tolv möjliga
samma upplevelse för alla? Svårigheten att veta vilka uttryck och beteenden som är smärtspecifika kan förklara varför det är svårare att uppnå
god validitet än god reliabilitet hos observationsinstrument för smärtbedömning, det vill säga att instrumentet verkligen mäter smärta och
inget annat fenomen. Den här studien har visat att de flesta författare
uttalar en försiktighet att officiellt rekommendera något observationsinstrument på grund av deras i vissa fall bristande psykometriska egenskaper. Faktum kvarstår dock att det är mycket svårt att tolka olika tecken
och symptom hos en svårt demenssjuk person utan verbal förmåga.
Någon form av strukturerad metod behövs för att inte riskera att smärtan
förblir oupptäckt och obehandlad, eller att sedativa läkemedel felaktigt
ordineras. Ett observationsinstrument kan vara ett underlag för en fortsatt
reflektion i vårdteamet runt den demenssjuke och kan definitivt inte vara
till skada för personen.
I de i litteraturstudien ingående artiklarna diskuterar författarna för och
nackdelar med korta respektive långa observationsinstrument. Kortare
20
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
instrument med ett mindre antal punkter omfattar ju observation av en begränsad mängd smärtuttryck vilket innebär att om den demenssjuke inte
visar sin smärtupplevelse inom dessa områden kommer inte smärtan att
upptäckas. Längre instrument ger i sin tur en bredare bild av smärtans
eventuella uttryck och det är i och för sig mer troligt att när ett sådant
instrument används så upptäcks smärtan, men risken finns att personer
som inte lider av smärta identifieras på grund av sitt icke-smärtspecifika
beteende (Hadjistavropoulos et al. 2007). Ovanstående resonemang berör
instrumentens kvaliteter i fråga om sensitivitet och specificitet. I föreliggande studie var inte syftet att specifikt studera dessa aspekter men
några av de ingående artiklarna har redovisat det och de flesta studier
saknar just diskussioner om observationsinstrumentens sensitivitet och
specificitet. Ett långt instrument som Pacslac har förmodligen en högre
grad av sensitivitet än ett kortare instrument eftersom det erbjuder en
större variation av smärtuttryck. Däremot minskar dess specificitet av
samma anledning och risken finns för en överdiagnostisering av smärta
(Cheung & Choi, 2008). Fråga är om det inte är ett större misstag att
underdiagnostisera än att överdiagnostisera smärta med tanke på de
konsekvenser det innebär för den demenssjuke personen.
Många författare lyfter fram vikten av god personkännedom av den
demenssjuka i samband med smärtbedömning. Basen för en god smärtbedömning med hjälp av observationsinstrument är anhörigas och omvårdnadspersonalens kunskap om personens normala vanor och beteende
för att kunna bedöma personen utifrån en helhetssyn. Eftersom god
personkännedom och möjlighet till observation över en längre tid är av
stor betydelse för hur tillförlitlig smärtbedömning blir är troligen
observationsinstrument bäst lämpade inom till exempel särskilt boende
jämfört med till exempel akutsjukvården (Hadjistavrpopoulos et al,
2007). Mer forskning behövs där instrumenten testas i olika vårdmiljöer,
till personer med olika smärttillstånd och av olika vårdgivare. Har inte
omvårdnadspersonalen en medvetenhet om ett förändrat beteende hos den
demenssjuke personen och behövs i så fall ett observationsinstrument?
Möjligen kan det vara så att det finns en risk att den subjektiva bedömningen kan ifrågasättas av den övriga personalgruppens och därför
kan ett instrument vara ett stöd i en mer objektiv kartläggning av eventuell smärtförekomst.
Resultatet från litteraturgenomgången visar på en tydlig samstämmig
uppfattning om svårigheterna att identifiera smärta hos personer med
demenssjukdom. De smärtbedömningsinstrument för självskattning och
observationsinstrumenten varierade i grad av validitet och reliabilitet,
men var trots allt relativt lika i sitt innehåll och sätt att använda. För att
ytterligare bedöma ett instruments kliniska användbarhet ska också
aspekter utöver validitet och reliabilitet beaktas, till exempel om in-
21
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
strumentet är enkelt att administrera, resultatet enkelt att tolka och att
smärtskattningen inte tillför obehag för den demenssjuke personen.
Resultatet från en smärtskattning, oavsett instrument, bör bedömas
individuellt och med reflektion utifrån situationen som helhet.
Metoddiskussion
I litteraturstudien har artiklar sökts i databaserna Pubmed och Cinahl. Det
kan förefalla få men med utgångspunkt från de uppsatta inklusionskriterierna samt författarens kliniska förankring som sjuksköterska ansågs
dessa databaser vara de mest relevanta men naturligtvis skulle resultatet
kunnat bli annorlunda om fler databaser använts. Litteraturgenomgången
har skett systematiskt men risken finns ändå att inte alla studier inom
området har identifierats delvis beroende på hur de har indexerats, vilka
söktermer som används men också på författarens subjektiva bedömning.
Ett relativt stort antal smärtbedömningsinstrument har identifierats och
värderats och endast de som uppfattats som mest utvecklade och testade
när det gäller de psykometriska egenskaperna har valts för att ingå vilket
får anses som tillfredställande.
Konklusion
Det finns stora svårigheter men också utmaningar i att försöka värdera
och mäta en demenssjuk persons smärtupplevelse. Smärta är ett subjektivt och mångfacetterat fenomen som inte kan uppnå samma exakta, pålitliga och känsliga mätresultat som till exempel vikt eller blodtryck. Den
demenssjukes egen rapport om sin smärta bör alltid vara den främsta
metoden vid smärtbedömning och förmågan att i viss mån uttrycka sin
smärtupplevelse skall inte underskattas. Smärtbedömning med hjälp av
observationsinstrument bör användas till de svårast demenssjuka. Trots
ibland bristande kvaliteter ifråga om validitet och reliabilitet kan
observationsinstrument för smärtbedömning utgöra ett första steg i en
fortsatt reflektion kring den demenssjuke personens eventuella smärta
och bidra till ökad uppmärksamhet och medvetenhet hos vårdpersonalen.
Slutord
Jag vill rikta ett stort tack till min handledare, Med Dr Susan
Wilhelmsson på FoU-enheten för Närsjukvården i Östergötland, som genom sin kunskap och stöttning ledsagat mig genom detta arbete.
22
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Referenser
Abbey, J., Piller, N., De Bellis, A., Esterman, A., Parker, D., Giles, L., &
Lowcay, B. (2004). The Abbey pain scale: a 1-minute numerical
indicator for people with end-stage dementia. International
Journal of Palliative Nursing, 10, 6-13.
AGS Panel of Persistent Pain in Older Persons. (2002). The management
of persistent pain in older persons. Journal of American Geriatric
Society, 50, 205-224.
Albinsson, L. (2002). A palliative approach to dementia care: Leadership
and organisation existential issues and family support
(Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the
faculty of medicine, 1196).
Andersson, A. (2003). Titel : undertitel. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets
Tematiska rum: Demens (alt. Etik, Smärta, Nutrition). Tillgänglig:
www.vardalinsitutet.net, Tematiska rum.
Armanius, G.B., Basun, H., Beck-Friis, B., Ekman, S-L., Englund, E.,
Jönhagen et al. (2008). Om demens: Klinisk bild, utredning, vård
och omvårdnad, konfusionstillstånd, genetik och biokemi,
minnesfunktioner, vardagslivets aktiviteter, sexualitet och demens,
frågor om tvång och självbestämmande, hälsoekonomi (3:e uppl.).
Stockholm: Liber.
Blomqvist, K. (2007). Smärta hos personer med demens. I U. Jakobsson
(Red.), Långvarig smärta (ss. 107-118). Polen: Studentlitteratur.
Brattberg, G., Parker, M.G., & Thorslund, M. (1996). The prevalence of
pain among the oldest old in Sweden. Pain, 67, 29-34.
Brunnström, H., Gustafson, L, Passant, U., & Englund, E. (2009).
Prevalence of dementia subtypes: a 30-year retrospective survey of
neuropathological reports. Archives of Gerontology and
Geriatrics, 49(1), 146-9.
Cheung, G., & Choi, P. (2008). The use of the pain assessment checklist
for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC) by
caregivers in dementia care facilities. Journal of New Zealand
Medical Association, 121, 21-29.
Cohen Mansfield, J., & Creedon, M. (2002). Nursing staff members
perceptions of pain indicators in persons with severe dementia.
Clinical Journal of Pain, 18, 64-73.
Edberg, A.-K. (Red.). (2002). Att möta personer med demens. Lund:
Studentlitteratur.
Ekman, S.L., Jönhagen-Eriksdotter, M., Fratiglioni, L., Graff, C.,
Jansson, W., Robinson, P., et al. (2007). Alzheimer. Sverige:
Karolinska Institutet University Press.
23
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska
litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av
omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur.
Fuchs-Lachelle, S., Hadjistavropoulos, T., & Lix, L. (2008). Pain
assessment as intervention: A study of older adults with severe
dementia. Clinical Journal of Pain, 24, 697-707.
Gibson, J.S., & Weiner, K.D. (2005). Pain in older persons. USA: IASP
Press.
Hadjistavropoulos, T., Herr, K., Turk, C.D., Fine, G.P., Dworkin, H.R.,
Helme, R., et al. (2007). An interdisciplinary expert consensus
statement on assessment of pain in older persons. Clinical Journal
of Pain, 23, 1-43.
Haegerstam, G. (2007). Smärta hos äldre. Polen: Studentlitteratur.
Hall-Lord, M.L. (2007). Äldre och långvarig smärta. I U. Jakobsson
(Red.), Långvarig smärta (ss. 91-103). Polen: Studentlitteratur.
Hawthorn, J., & Redmond, K. (2007). Smärta: bedömning och
behandling. Malmö: Studentlitteratur.
Herr, K., Bjoro, K., & Decker, S. (2006). Tools for assessment of pain in
nonverbal adults with dementia: A state-of-the-science review.
Journal of Pain Symptom Manage, 31, 170-92.
Holen, C.J., Saltvedt, I., Fayers, M.P., Hjermstad, J.M., Loge, H.J., &
Kaasa, S. (2007). Doloplus-2, a valid tool for behavioural pain
assessment?. BMC Geriatric, 29,
Horgas, L.A., Elliot, F.A., & Marsiske, M. (2009). Pain assessment in
persons with dementia: Relationship between self-report and
behavioural observation. Journal of American Geriatric Society,
57, 126-132.
International Association for the Study of Pain. (1979). Pain terms: A list
with definitions and notes on usage. Recommended by IASP
Subcommitee on Taxonomy. Pain, 6, 249-252.
Jakobsson, U. (Red.). (2007). Långvarig smärta. Polen: Studentlitteratur.
Jakobsson, U., Hallberg, I.R., & Westergren, A. (2004). Overall and
health related quality of life among the oldest old. Quality of Life
Research, 13, 125-136.
Jakobsson, U., Klevsgård, R., Westergren, A., & Hallberg-Rahm, I.
(2003). Old people in pain: A comparative study. Journal of Pain
and Symptom Management, 26, 625-636.
Kaasalainen, S. (2007). Pain assessment in older with dementia: Using
behavioural observational methods in clinical practice. Journal of
Gerontological nursing, june, 6-10.
Kovach, C.R., Griffie, J., Muchska, S., Noonan, P.E., & Weissman D.E.
(2000). Nurses perceptions of pain assessment and treatment in the
24
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
cognitive impaired elderly: it`s not a guessing game. Clinical Nurse
Specialist, 14, 215-220.
McCaffery, M. (1979). Nursing management of the patient with pain (2nd
ed.). Philadelphia: Lippincott.
Nygaard, H.A., & Straand, J. (1998). Prescribing for painful conditions in
adult patients in general practice: A report from the More &
Romsdal Study. Norwegian Journal of Epidemiology, 8, 115-120.
Parke, B. (1998). Realizing the presence of pain in cognitive impaired
older adults: Gerontological nurses ways of knowing. Journal of
Gerontological Nursing, 24, 21-28.
Pautex, S., Herrmann, F., Le Lous, P., Fabjan, M., Michel, J.-P., & Gold,
G. (2005). Feasibility and reliability of four pain self-assessment
scales and correlation with an observational rating scale in
hospitalized elderly demented patients. Journal of Gerontology,
60, 524-529.
Pautex, S., Herrmann, F., Michon, A., Giannakopoulos, P., & Gold, G.
(2007). Psychometric properties of the Doloplus-2 observational
pain assessment scale and comparison to self-assessment in
hospitalized elderly. Clinical Journal of Pain, 23, 774-779.
Pautex, S., Michon, A., Guedira, M., Emond, H., Lous, P., Samaras, D.,
et al. (2006). Pain in severe dementia: Self-assessment or
observational scales? Journal of the American Geriatrics Society,
54, 1040-1045.
Pesonen, A., Kauppila, T., Tarkkila, P., Sutela, A., Niinistö, L., &
Rosenberg, P.H. (2009). Evaluation of easily applicable pain
measurement for the assessment of pain in demented patients. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica, 53, 657-664.
Polit, D., & Beck, C. (2007). Nursing research – generating and
assessing evidence for nursing practice. USA: Lippincott Williams
and Wilkins.
Sandman, L., & Woods, S. (Red.). (2003). God palliativ vård: Etiska och
filosofiska aspekter. Lund: Studentlitteratur.
Smith, M. (2005). Pain assessment in nonverbal older adults with
advanced dementia. Perspectives in Psychiatric Care, 41, 99-113.
Spjuth, B., Lundell, S., & Bergh, I. (2006). Smärta och obehag hos
demenssjuka: Hur vårdpersonal tolkar och dokumenterar tecken
på smärta och obehag hos demenssjuka vårdtagare som inte
verbalt kan förmedla sig. (FOU-rapport).
Streiner, D., & Norman, G. (2009). Health measurement scales – A
practical guide to their development and use. Oxford: OUP
Oxford.
Tsai, P.F., & Chang, J.Y. (2004) Assessment of pain in elders with
dementia. MEDSURG Nursing, 13, 364-369.
25
Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom
Wallin, A., Brun, A. & Gustafson, L. (1994). Swedish consensus on
dementia diseases. Acta Neurologica Scandinavica; Suppl. 157,
90.
Werner, M., & Strang, P. (2003). Smärta och smärtbehandling.
Stockholm: Liber.
Zwakhalen, S.M., Hamers, J.P., Abusaad, H.H., & Berger, M.P. (2006).
Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review
of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics, 2006, 6, 115.
26
Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för
Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805
Kan beställas via e-post: [email protected], enstaka exemplar skickas
utan kostnad. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida:
www.lio.se/fou
Förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos medelålders östgötar – en
delrapport från studien Livsvillkor, Stress och Hälsa
Författare: Hélène Ottosson, Anna-Karin Schöld, Margareta Smedberg, 2010:1
Modell för uppföljning av sjuklighet, medicinska resultat samt vårdkonsumtion och
dess kostnader
Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, 2009:3
Samtalsbehandling hos primärvårdskurator – utvärdering av behandlingseffekter
vid psykisk ohälsa
Författare: Marie Sköld, Tommy Holmberg, 2009:2
Vägledd självhjälp vid depression – En pilotstudie av internet- och telefonbaserad
kognitiv beteendeterapi inom primärvården
Författare: Jonas Almlöv, Anniqa Foldemo, 2009:1
Zebramodellen – rehabilitering för patienter med stressrelaterade besvär
Författare: Eleonor Sandbladh, Eva Fahlgren, 2008:4
Hemsjukvård i samverkan för äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov
Författare: Anita Althén, Gunilla Ivarsson, Susanne Kjellberg, Susan Wilhelmsson,
Agneta Andersson, 2008:3
Klamydiapartnerpårningen går snabbare med egenprovning i hemmet – en öppen
klusterrandomiserad kontrollerad studie från två STD-mottagningar
Författare: Sabina Malkoc, Daniel Wilson. 2008:2
Förbättrad självbild efter sjukgymnastikbehandling vid långvarig smärta och
stressymtom
Författare: Ewa Busch, Lotta Ring, 2008:1
Provtagning ur perifer venkateter (PVK) den största orsaken till hemolys – en
studie vid Akutmottagningen, Närsjukvården i Östra Östergötland
Författare: Titti Peltonen, Karin Wallin, 2007:5
Hur upptäcker man patienten med sömnapné?
Författare: Maud Holmgren, 2007:4
Själen i primärvården – psykisk ohälsa hos unga vuxna och deras upplevelser av
vården
Författare: Lisbeth Börelius, Anniqa Foldemo, Tommy Holmberg, Anna-Karin Schöld,
Lars-Håkan Thorell, Rita Ylikivelä, 2007:3
Närståendes delaktighet i den psykiatriska vården – en enkätundersökning i
Östergötland 2006
Författare: Gun Johansson, Agneta Eliason, Sven Löbu, Tommy Holmberg, 2007:2
Att införa ett interventionsprogram för barn med övervikt är lättare sagt än gjort!
Författare: Ann-Charlotte Tunemar, Anna-Karin Schöld, 2007:1
Astma- och KOL-vården i Östergötland – en kartläggning baserad på nationella
riktlinjer
Författare: Siw Carlfjord, Malou Lindberg, 2006:4
Vad kan Sverige lära av Fastlegeordningen i Norge?
Författare: Lars Borgquist, Ing-Marie Hallgren, Sven Engström, 2006:3
Goda matvanor för små barn – Intervention riktad till förstagångsföräldrar på
BVC
Författare: Britt Marie Lundstedt, 2006:2
Riktlinjer i folkhälsoarbetet riktat mot astma-, diabetes- och hypertonisjukdom
inom primärvård – ett exempel från Östergötland
Författare: Anna-Karin Schöld, 2006:1
Psykisk ohälsa. Rapport från workshop med temat Psykisk ohälsa i Östergötland
den 12 april 2005
Ett samarbete mellan Landstinget i Östergötland och Försäkringskassan
2005:4
”Vem bryr sig?”
Distriktssköterskans förebyggande och hälsofrämjande arbete
– ett svårprioriterat uppdrag och en outnyttjad resurs
Författare: Malou Lindberg, Susan Wilhelmsson 2005:3
Distriktssköterskors syn på omvårdnad och dokumentation vid bensår
Författare: Åsa Nordesjö, 2005:2
Mobilt omvårdnadsteam
De anhörigas upplevelser av psykiatrisk hemsjukvård
Författare: Kerstin Nordenfelt 2005:1
Vad händer efter FoU-projekt eller FoU-utbildning?
En undersökning av hur projekt som resulterat i FoU-rapport påverkat personal och/eller
verksamhet och hur genomgången kurs i forskningsmetodik påverkat deltagarna
Författare: Ewa Grodzinsky, Ing-Marie Hallgren, Ethel Molnár 2004:4
Att utveckla handlingsplaner för det skadepreventiva arbetet inom kommun och
Landsting
Författare: Ingrid Andersson, Kristina Allerth 2004:3
”Utan helhetssyn ingen primärvård”
En studie av ett svårfångat begrepp
Författare: Eva Lena Strandberg, Susan Wilhelmsson 2004:2
Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier under
åren 1989 och framåt. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om
dessa.
Författare:
Pernilla Malmfors
Sjuksköterska
Birkagårdens demensboende
Söderköpings kommun
Handledare:
Susan Wilhelmsson
FoU-handledare, Med.Dr.
FoU-enheten för Närsjukvården i Östergötland
E-post: [email protected]
www.lio.se/fou
Forsknings- och utvecklingsenheten för
Närsjukvärden i Östergötland
581 85 Linköping
Tfn:
Fax:
010-103 85 00
010-103 85 01
