Lovisa Moberg

Brommaplans vårdcentral okt-nov 2009
Akut mediaotit- Följs
behandlingsriktlinjerna?
Journalgenomgång av barn mellan 2-15 år med akut mediaotit på
Brommaplans Vårdcentral 2008
Lovisa Moberg
ST- Läkare
Brommaplans Vårdcentral
Klädesvägen 12
168 76 Bromma
Handledare:
Marita Södergren
Centrum för allmänmedicin
Alfred Nobels allé 12
141 83 Huddinge
Klinisk handledare:
Jan nyström
Brommaplans vårdcentral
Klädesvägen 12
168 76 Bromma
Innehållsförteckning
Sammanfattning
3
Inledning
4
Definition
Symtom
Status
Komplikationer
Diagnos
Behandlingsrekommendationer
Uppföljning
5
6
Syfte-Frågeställning
6
Material och metod
6
Resultat
7
Diskussion
11
Slutsats
12
Referenser
12
2
Sammanfattning
Akut mediaotit(AOM) är en av de vanligaste diagnoserna som förekommer på en
vårdcentral. På Brommaplans vårdcentral hamnade den 2008 på 17-e plats över de
vanligaste diagnoserna.
Det finns tydliga behandlingsriktlinjer och det primära syftet med projektet var att
undersöka om dessa behandlingsriktlinjer följs i tider där antibiotikaresistens blir ett
allt större problem. Hur mycket antibiotika förskrivs när man istället kunde avvakta
och finns det faktorer som påverkar huruvida antibiotika förskrivs eller ej? Vilka fynd i
status står till grund för diagnosen akut media otit. Val av antibiotika studeras liksom
behandlingstid där riktlinjerna är att använda ett så riktat antibiotikum under så kort
tid som möjligt. Hur många fall kallas eller uppmanas att komma åter för kontroll efter
avslutad behandling? Då rådande behandlingsriktlinjer gäller för barn mellan 2-15 år
är det denna grupp som studerats. Metoden är journalgenomgång och det som
studerats är status som stått till grund för diagnosen, påverkat allmäntillstånd eller ej
och ev. andra faktorer som kan ha haft betydelse för val av behandling.
Sammanlagt 108 individer fick under 2008 diagnosen akut media otit och av dessa
hade flera upprepade infektioner under året som studerats. Totalt fanns 122 fall av
diagnosen. Av dessa 122 fall fick 107 någon form av antibiotika. PcV står för den
mesta förskrivningen med 27 fall tätt följd av Amoxicillin med 18 fall.
Av dessa 122 fall bedömdes 24 vara otiter med perforation vilket skall behandlas
enligt rådande riktlinjer. Ytterligare 6 fall hade en misstänkt perforation och 9 fall
påverkat allmäntillstånd(AT) vilket också bör föranleda till att man väljer att behandla
med antibiotika
3
Inledning
Definition
Akut mediaotit(AOM) definieras som en infektion i mellanörat och den orsakas i 80
procent av fallen av bakterier medan virus står för resterande 20 % (1). Diagnosen är
frekventast hos barn mellan 1 och 2 års ålder (2) och är den vanligaste orsaken till att
barn behandlas med antibiotika (3).
Den vanligaste bakterien som orsakar AOM är Pneumokocker som står för 30-50 %
följt av Haemophilus Influenzae 15-30 % (varav 10-20 % Betalaktamproducerande).
Moraxella Catarrahlis står för 1-9 % och grupp A streptokocker 2-5 % (1).
Ärftlighet är en stark riskfaktor(4) och detta kan tänkas bero på anatomiska
förutsättningar men också ärvd immunologi. Som de flesta övre luftvägsinfektioner är
mediaotit vanligast under vintermånaderna.
Symtom
Huvudsymtomet vid en AOM är öronvärk men detta kan vara svårvärderat. Ju yngre
barnet är, desto mer diffusa är symtomen oftast och desto svårare kan diagnosen
därmed bli.
Status
Vid inspektion av trumhinnan ses en inflammerad(ofta röd) buktande trumhinna eller
purulent sekret som tyder på perforation. Vid en färgförändrad men ej buktande
trumhinna måste rörligheten testas. Detta görs men en Tympanometer eller
pneumatiskt otoskop(4).
Komplikationer
Komplikationer till en mediaotit förekommer och bland komplikationerna man fruktar
mest är mastoidit som är en spridning av infektionen utanför slemhinnan och
cellsystemet med utveckling av en osteit. Detta är en relativt sällsynt men allvarlig
komplikation. Mastoidit är vanligast bland barn under 2 år. Studier har visat att 50 %
av de fall otiter lett till mastoidit har stått på någon form av antibiotikabehandling,
medan 50 % varit obehandlade(5). Dock är det i dessa studier osäkert om
behandlingsrekommendationer följts (Compliance) eller om det har varit en adekvat
behandling då det rört sig om retrospektiva studier.
Mer vanlig komplikation till en otit är sekretorisk otit(otosalpingit) och detta tillstånd är
vanligt oavsett antibiotikabehandling eller exspektans (4). Otosalpingit kan i sin tur
leda till hörselnedsättning på grund av trumhinneförändringar.
4
Diagnostik
Diagnostiken av akut mediaotit är ofta svår och dessutom är det den bakteriella
varianten som är viktigast att påvisa då det handlar om att ta ställning till om
patienten skall ha antibiotika eller ej.
De diagnostiska hjälpmedlen för att få fram en specifik diagnos är begränsade då
paracentes, det vill säga sticka genom trumhinnan, samt odling från sekret sällan
utförs. På en vårdcentral har man oftast endast ett otoskop, med eller utan slang och
gummiblåsa(Pneumatiskt otoskop). Med ett vanligt otoskop rör det sig endast om
inspektion av trumhinnan medan ett pneumatiskt otoskop kan testa rörligheten.
Pneumatiska otoskop har som regel hög känslighet men lägre specificitet, det vill
säga högre andel falskt positiva. Otoskop endast innebär ofta såväl över som
underdiagnostik (4).
Behandlingsrekommendationer
Behandlingsrekommendationerna i Sverige har varit att behandla med antibiotika, i
första hand PcV i 5 dagar vid okomplicerad otit.
Konsensusuttalande 2000 rekommenderar exspektans vid enstaka episoder av AOM
då en mycket stor del av akuta otiter hos barn >2-15 år läker utan
antibiotikabehandling(4). Hos barn under 2 år är detta mer osäkert och
komplikationer förekommer också oftare hos barn under 2 år(5).
Ett av de viktigaste skälen till att minska antibiotikaförskrivningen är det ökade andel
bakterier med nedsatt antibiotikakänslighet(4) och i hela världen försöker man
minska antibiotikaförskrivningen för att möta den hotande utvecklingen(7).
Enligt VISS ser behandlingsrekommendationerna ut som följer:
Barn< 2 år: PcV (Kåvepenin) 25 mg/kg x3 i 5 dagar.
Barn> 2 år: Perforerad otit, barn med allmänpåverkan eller barn med komplicerande
sjukdom(t.ex. immunbrister, allvarlig grundsjukdom, missbildningar i området,
främmande material i örat - gäller ej plaströr) PcV(Kåvepenin) 25mg/kg (max 2gx3) i
5 dagar 25 mg/kg.
Övriga barn >2-15 år:
a) Rekommendera exspektans med ny kontakt ev. per telefon om besvären kvarstår
efter 2 dygn. Vid denna kontakt kan man förskriva antibiotika utan ny undersökning
men man kan avvakta ytterligare ett dygn. Vid kvarstående besvär efter tre dygn bör
barnet undersökas på nytt och om diagnosen verifieras PcV(Kåvepenin) ges i 5
dagar, 25 mg/kg x3 (max 2g x3).
b) Barnet behandlas med Pcv enl. ovan.
Enligt nya behandlingsriktlinjer bör PcV ges 3 gånger per dygn då den traditionella 2dos regimen ger otillräcklig T > MIC ( MIC= Minimum Inhibitory Concentration dvs.
den lägsta koncentration som syntligt förmår hämma bakteriens tillväxt) för de
5
vanligaste patogenerna som orsakar otit, vilket kan leda till persistens av bakterier
och resistensutveckling som följd. Detta gäller för andra vanliga luftvägspatogener
(6).
Uppföljning
Man bör efter ca 3 månader(eventuellt tidigare för de mindre barnen) göra en kontroll
efter en akut mediaotit.
Kontrollen består av bedömning av Allmäntillstånd, hörsel, trumhinnans utseende och
rörlighet.
Syfte- Frågeställning
Det primära syftet med projektet är att undersöka hur omfattande
antibiotikaförskrivningen är vid akut media otit hos barn mellan 2-15 år på
Brommaplans vårdcentral under 2008 och om förskrivningen följer rådande
behandlingsriktlinjer baserat på otitkoncensus Maj 2000.
Det som studeras är antibiotika eller ej, val av antibiotika och behandlingstid.
Finns det faktorer som påverkar antibiotika val.
Projektet bygger på granskning av journaler efter enhetschefens godkännande.
Material och metod
Urval
Urvalet av patienter gjordes genom att söka på diagnoserna H660H669(akutmediaotit, otitis media uns) hos barn i åldrarna 2-15 år under tiden
1 januari 2008 till 31 december 2008. Undersökningen genomfördes på
Brommaplans Vårdcentral med cirka 14 500 personer listade varav barn 1-12 år ca
2000 personer.
Exkluderar barn under 2 år då dessa alltid rekommenderas behandling med
antibiotika. Samma sak gäller barn > 15 år.
Datainsamling
Varje individ med diagnosen enligt ovan söktes i Rave som är ett rapportverktyg
avsett för användning tillsammans med det aktuella journalsystemet Profdocs
Journal III.
Varje journal genomlästes och följande saker kontrollerades:
•
•
•
Antal fall med diagnosen akut mediaotit
Ålder
Status som föranlett diagnos
6
•
•
•
•
•
•
•
Behandling med antibiotika resp. exspektans
Perforation eller ej
Påverkat allmäntillstånd eller ej
Om antibiotika- val av antibiotika
Om man valt annat preparat än PcV-varför?
Behandlingstid för PcV
Faktorer som kan ha påverkat val av behandling med antibiotika eller, t.ex.
kommande flygning, föräldrarnas önskemål, annat fynd, t.ex. positiv strep A
test.
Antibiotika indelades i penicillin V (Kåvepenin), amoxicillin (Amimox),
amoxicillin+klavulansyra (Spektramox), erytromycin (Ery Max).
Hänsyn till läkarens utbildningsnivå har i denna studie ej gjorts liksom till barnets kön.
Resultat
Antalet barn med diagnosen akut mediaotit under perioden var 108 stycken. 53 %
var pojkar och 47 % flickor. Flera av barnen hade fler en otit under perioden och totalt
antal fall blev 122 stycken.
Åldersfördelning
Ålderfördelningen såg ut som följande;
2-3 år: 43 % av samtliga fall, 4-5 år 31 %. 6-7 å 12 procent, 8-9 år 7 %.
10-11 år 6 %, 14-15 år 1 %. I de allra flesta fall var det status som föranlett diagnos
en rodnad, förtjockande och buktande trumhinna.
Antal fall per åldersgrupp redovisas i fig. 1
60
50
40
30
20
10
0
14-15å
12-13å
10-11å
8-9å
6-7å
4-5å
Antal fall med
diagnos AOM
2-3å
Antal
Fig 1 Antal fall i de olika
åldersgrupperna
Ålder
7
Antalet perforationer
Antalet perforerade otiter redovisas i fig. 2
14
12
10
8
6
4
2
0
Perforerade
Misstänkt
perforerade
23
å
45å
67å
89
10 å
-1
1
12 å
-1
3
14 å
-1
4å
Antal
Fig 2. Perforerade otiter
Ålder
Allmänstillståndet(AT) bedömdes vara påverkat i 9 av fallen.
AT nämns ej i journalen i 20 fall. I två fall saknas också öronstatus.
Antibiotika sattes in i 107 av samtliga 122 fall och fördelningen i de olika
åldersgrupperna visas i tabellen nedan
Ålder
2-3 år
4-5 år
6-7 år
8-9 år
10-11 år
12-13 år
14-15 år
Antibiotika antal
49
30
14
8
6
0
0
Andel(%)
92
79
93
100
86
0
0
Totalt antal fall
53
38
15
8
7
0
1
I de fall antibiotika gavs valdes PcV i 68 % av fallen följt av amoxicillin 25 %,
Amoxicillin + Klauvuransyra 4 %, Erytromycin 3 %. I fig. 4 redovisas de olika
behandlingsalternativen och i fig. 5 den procentuella fördelning bland det antibiotikum
som valts.
Då man valde Erytromycin fanns i den undersökta gruppen inget fall av PC
överkänslighet men i ett av fallen valdes preparatet pga. tätt recidiv.
Amoxicillin motiverades i 2 av fallen att preparat valts pga. ” Pc-vägran”( barnet
vägrar ta Kåvepenin). I 2 av fallen valdes amoxicillin på grund av recidiv.
8
Fig.4 Behandling vid AOM
PcV
12%
4%
Amoxicillin
2%
Erytromycin
22%
60%
Amoxicillin+klav
ulansyra
Expektans
Behandlingsalternativ vid AOM inklusive expektans
Fig.5 Antibiotikaval
5%
PcV
3%
Amoxicillin
25%
Erytromycin
67%
Amoxicillin+klav
ulansyra
Val av antibiotika i de fall som valdes att behandlas aktivt
I gruppen som antibiotikabehandlades bedömdes 9 St. ha påverkat allmäntillstånd.
Totalt 24 stycken var perforerade otiter och 6 St. misstänkt perforerade.
Således okomplicerad otit, det vill säga ej perforerade och inte påverkat
allmäntillstånd eller komplicerande grundsjukdom gavs antibiotika i 52 fall av 68, det
vill säga 76,5 % medan 23.5% avvaktade antibiotika.
9
Faktorer som kan ha påverkat val av behandling
I 2 av fallen som fick antibiotika var det en kommande flygresa som avgjorde att
behandling med antibiotika sattes in. Förälder önskar antibiotikabehandling i 2 av de
fallen som erhållit behandling. I ett av fallen fanns en ärftlig benägenhet till dövhet
vilket ledde till att man valde att behandla aktivt med antibiotika
Behandlings tid PcV
Riktlinjen att behandla i 5 dagar följdes i i 40 fall av de 73 som fick Pc. Behandling i 7
dagar fick 8 St. och 12 fick 10 dagars behandling. I resterande fall anges inte
behandlingstiden.
Av dem som fick behandling i 10 dagar hade 2 St. ett positivt Strep A test varav en
bed som en tonsillit. Den längre 10 dagarsbehandlingen motiverades i ett fall med att
det var en recidivotit.
Den procentuella fördelningen mellan de olika behandlingstiderna redovisas i Fig. 6.
PcV ges antingen i 2 ggr per dag eller 3 gånger per dag, den procentuella
fördelningen redovisas i Fig. 7.
Fig.6. Behandlingstid PcV
60
50
%
40
30
20
10
0
5 dagar
7dagar
10 dagar
Ej angivet
De olika behandlingsalternativen då man valt att behandla med PcV
10
Fig.7 Dosregim
80
70
Procent
60
50
40
30
20
10
0
x3
x2
2-dosregim alt 3-dosregim PcV
Av samtliga 122 fall kallades drygt hälften(60 st) till otitkontroll.
Diskussion
Genomgången av Brommaplans vårdcentral ger en relativt hög siffra för
konsensusutlåtandets rekommendationer om exspektans med 23.5 % att jämföra
med Apotekets diagnos-receptundersökning år 2000 som visade att för dem som
deltog i undersökningen hade exspektans tillämpats i 12 procent av fallen.
I en studie gjord under 1 jan-31 augusti 2002 på Åby Vårdcentral endast 1-2 procent
av fallen avstått antibiotika (3). De jämförelsevis goda siffrorna på Brommaplans
vårdcentral får anses vara glädjande i dessa tider med en allt ökande
antibiotikaresistens
Som förväntat var otitdiagnosen vanligast i ålders gruppen 2-3 år.
PcV var det antibiotikum som majoriteten, 67 procent, fick. Siffran var relativt väntad
men det vore önskvärt att den vore högre med tanke på att PcV är att föredra framför
bredspektrumantibiotika för att inte ytterliggare påskynda resistensutvecklingen.
Amoxicillin kommer på en andra plats och motiverades i journalen vid 2 fall med att
barnet vägrat PcV. Man kan dock tänka sig att det i fler fall är just smaken som avgör
att man väljer Amoxicillin framför PcV, det vill säga läkaren av erfarenhet vet att det
kan vara svårt att få i barnet penicillinet och därför direkt väljer Amoxicillin. Att
medicinen smakar illa är nog ett relativt stort problem.
Behandlingstiden för PcV varierade och endast i enstaka fall har en längre
behandlingstid än de 5 dagar som rekommenderats motiverats. Att ge PcV i mer än
tio dagar vid en otit orsakar förutom ett eventuellt lidande för barnen ökade risker för
biverkningar(främst mag. tarm), ökade samhällskostnader och ökade risker för
miljöpåverkan.
11
3-dos regimen var den som valdes i majoriteten i fallen medan resterande gavs PcV i
2-dos. Också där kan man tänka sig att compliance förväntas vara sämre om PcV
ges i 3 dos regim men detta är inte något som nämns i journalen.
Endast knappt hälften av patienterna kallas eller uppmanas till otitkontroll men
möjligen kan detta ha skett muntligen och inte förts in i journalen.
Denna studie har ett allt för litet material för att kunna dra några större slutsatser. Ett
av skälen till att materialet inte blev så stort är att gruppen som önskades undersökas
begränsades till barn >2-15 år. Diagnosen är vanligast hos barn mellan 1-2 år vilket
gör att en stor del av barnen som diagnostiserats med akut media otit uteslöts. Skälet
till detta var att se om behandlingsriktlinjerna för justa barn >2 -15 år följdes med
tanke på att det är i denna grupp som studier visat att exspektans kan vara att
föredra. För barn under 2 år gäller inte dessa riktlinjer varför denna grupp ej
inkluderades.
Då det rör sig om journalgenomgång är det svårt att säga om det funnits särskilda
skäl till en viss handläggning som ej nämns i journalen.
Slutsats
Följer Brommaplans vårdcentral riktlinjerna vid behandling av akut media otit?
Glädjande att se att exspektans tillämpades i så pass hög frekvens vilket är helt i linje
med rådande behandlingsriktlinjer, medan behandlingstiden varierade mer än
önskvärt. PcV borde ha varit förstahandsmedel i något fler fall. Otikontroll borde
också vara standard.
Referenser
1: Holmqvist J, Nordqvist A. Otit(öroninflammation)akut Internetmedicin.se
2. Ellegård E, Roos K. Läkemedelsboken, 2008 627-629
3. Lundborg Ander A, Eggertsen R. Akut otitis media behandlas inte enligt
rekommendationer Läkartidningen Nr 41 2004 s. 3143-3146
4. Prellner K, mfl. Behandling av akut öroninflammation, Konsensusuttalande,
Konsensuskonferens 10-12 Maj 2000. viss.nu
5. Roos K. Vad orsakar akut öroninflammation? Naturalförlopp och komplikationer.
Konsensusuttlåtande, medicinsk bakgrund strama.se
6. Doseringsrekommendationer strama.se
7. Norman C, Cars O, Söderström A, Bylander Groth A, Hermansson A.
STRAMA håller fast vid otitkonsensus. Läkartidningen 2007; 104: 1996-7
12