gruppövning 1

Tandläkarutbildningen T3 – Farmakologi – HT 2016
ARBETSFRÅGOR I SPECIALISERAD FARMAKOLOGI –
OLIKA LÄKEMEDELSGRUPPER
MED SVARSFÖRSLAG!
Målsättning
Avsikten är att ge tillfälle att repetera och diskutera grundläggande
verkningsmekanismer, effekter, användningsområden etc. för olika
läkemedelsgrupper.
Förutsättning
Seminariet förutsätter att Du läst på/orienterat dig om de olika grupperna av
läkemedel i föreläsningsanteckningar, kompendier och lärobok. Seminariet är
frivilligt.
Hjälmedel
Anteckningar, kompendier och lärobok.
1
Neuropsykofarmakologi
Läkemedel mot Parkinsons sjukdom
Parkinsons sjukdom beror på en degeneration av de nigrostriatal
dopaminneuronen och behandlingen syftar till att öka den dopaminerga
transmissionen.
1. Beskriv med hjälp av synapsskissen på nästa sida följande för
dopamin:
a. Från vilken aminosyra bildas dopamin?
b. Vad händer efter syntesen i väntan på frisättning?
c. Vad händer när dopaminet frisatts?
d. Vad menas med autoreceptorer? Vilken funktion fyller vanligen
sådana?
e. Hur försvinner dopamin från synapsklyftan?
f. Nämn ett enzym som bryter ner dopamin.
Återupptagspump
Receptor
Mitokondrie
2
Svar:
a. Dopamin (liksom adrenalin och noradrenalin) bildas
från tyrosin.
b. Dopamin lagras in i vesikler i väntan på frisättning.
c. Efter frisättning kan dopaminet påverka receptorer
post- och presynaptiskt.
d. Med autoreceptorer menar man receptorer som sitter
på det presynaptiska neuronet och reglerar syntes
och frisättning av transmittor. Den vanligaste
funktionen är negativ ”feed back”.
e. Frisatt dopamin elimineras från synapsklyftan genom
presynaptiskt återupptag (viktigast), enzymatisk
nedbrytning (och bortdiffusion).
f. Monoaminoxidas (MAO,) katekol-o-metyltransferas
(COMT)
Utökning:
Syntesväg för dopamin: Tyrosin (enzym: tyrosinhydroxylas)
=> DOPA (enzym: DOPA- dekarboxylas) => dopamin
Dopamin-receptorer: 5 olika receptorer som alla är Gproteinkopplade. Di- och D5-receptorer är positivt, medan D2-, D3och D4- receptorer är negativt, kopplade till adenylat-cyklas.
D2- och D3-receptorer fungerar även som. autoreceptorer.
Autoreceptorerna är lokaliserade dels på dopaminerga nervterminaler
(presynaptiska autoreceptorer), dels på dopaminerga neurons soma och
dendriter (somatodendritiska autoreceptorer). De presynaptiska reglerar
fr.a. frisättning och syntes av DA, och de somatodendritiska reglerar
fyrningsfrekvensen och därmed indirekt även frisättning och syntes. Det
är de postsynaptiska D2-receptorerna som anses viktigast för den
terapeutiska effekten av L-DOPA och bromokriptin vid Parkinsons
sjukdom samt för neuroleptika (D2-receptor-blockare).
Återupptag in i den presynaptiska terminalen är också den viktigaste
mekanismen för elimineringen även av andra monoaminer
(noradrenalin och serotonin). DA metaboliseras i huvudsak via två
olika vägar:
 DA - monoaminoxidas (MAO) + aldehydehydrogenas =>
DOPAC (dihydroxyfenyl ättikssyra) – katekol-ometyltransferas (COMT) => HVA(homovanillinsyra)
 DA – COMT => 3-MT (3-metoxydopamin) – MAO +
aldehydehydrogenas => HVA
MAO finns i princip uteslutande intracellulärt bundet till
mitokondriens yttermembran, medan COMT finns extracellulärt.
3
2. Hur kan man på olika sätt påverka dopaminerg transmission för att
behandla Parkinsons sjukdom?
Svar:
 L-dopa (levodopa) – omvandlas till dopamin efter att det har passerat
blodhjärnbarriären och förstärker den dopaminerga transmissionen i
striatum. Effekten av L-dopa minskar och blir mer kortvarig i takt med
att fler dopaminproducerande nervceller dör.
 Perifert verkande dopadekarboxylashämmare, t ex benserazid och
Karbidopa – ges i kombination med L-dopa, ibland i samma tablett (t
ex Madopark) - minskar omvandlingen av l-dopa till dopamin och
noradrenalin utanför CNS. Därigenom kan biverkningarna l-dopa
begränsas.
 Katekol-O-metyltransferas (COMT)-hämmare, entakapon (Comtess)
och tolkapon (Tasmar) – hämmar nedbrytningen av dopamin (och
andra monoamaminer)
 Monoaminoxidas (MAO)-hämmare, Selegilin (Eldepryl) och rasagilin
(Azilect), hämmar nedbrytningen av dopamin.
 Dopamin-receptoragonister, bromokriptin (Pravidel), kabergolin
(Cabaser), ropinirol (Requip) och pramipexol (Sifrol). Dessa medel
verkar i olika hög grad på D2- och D3- receptorer.
 Anikolinergika – vid läkemedelsutlöst Parkinsonism.
Utökning:
För att minska biverkningarna av L-DOPA används ofta en peifert
verkande dekarboxylashämmare.
Andra exempel på farmaka som påverkar dopaminerg transmission:
 Stimulera frisättning av dopamin: amfetamin (även noradrenalin och
serotonin), metylfenidat (även effekt på NA, används vid ADHD)
 Blockera autoreceptorer: neuroleptika (klorpromazin, haloperidol m fl)
– D2-receptor antagonister (dock blockeras även postsynaptiska D2
receptorer vilket gör att nettoeffekten blir en hämmad transmission)
 Hämma återupptaget av dopamin: kokain och bupropion, hämmar
även noradrenalin-återupptag, Bupropion används vid
rökavvänjning (Zyban) och depression (Voxra))
Neuroleptika (medel vid psykoser/schizofreni)
Även vid schizofreni är en förändring av funktionen hos hjärnans dopaminsystem
med all sannolikhet en viktig mekanism bakom sjukdomens uppkomst.
4
1. De psykiska symptomen vid psykoser/schizofreni anses enligt den s k
dopaminhypotesen bero på rubbningar i speciellt vissa dopaminerga
bansystem – vilka bansystem gäller det och hur är transmissionen
rubbad?
Svar:
Enligt dopaminhypotesen är det förändringar i det mesolimbokortikala
systemet (som kan delas upp i det mesolimbiska och mesokortikala
systemen) som anses vara av störst betydelse för uppkomsten av
psykossjukdomar. Hypotesen går i sin ursprungliga form ut på att det
handlar om en överaktivitet i det mesolimbiska dopaminsystemet (särskilt
som en som förklaring till de positiva symptomen). Idag talar man snarare
om en obalans i reglering av de subkortikala och kortikala med en
överaktivitet i de subkortikala och istället en underaktivitet i de kortikala. De
negativa och kognitiva symptomen anses bero på minskad dopaminerg
aktivitet i prefrontala kortex. Även andra signalsubstanser som glutamat,
serotonin och acetylkolin är med största sannolikhet involverade.
2. Även om flera mekanismer kan bidra till den terapeutiska effekten av
neuroleptika är det en receptor som är särskilt viktig – vilken receptor
och hur påverkas den av neuroleptika?
Svar:
Dopamin D2 receptorn som blockeras av neuroleptika.
Utökning:
Den terapeutiska effekten anses vara kopplad till en blockad av
postsynaptiska D2-receptorer. Hämningen av de presynaptiska D2receptorerna leder till en ökad frisättning av dopamin men denna ”slår inte
igenom” - den helt dominerande ”sluteffekten” blir en hämning av
impulstrafiken pga den postsynaptiska receptorblockaden.
3. Vilka biverkningar kan antipsykotiska läkemedel ge upphov till? Är det
någon som är särskilt bra för en tandläkare att känna till?
Svar:
 Extrapyramidala biverkningar: 1) akut dystoni (kraftiga ofrivilliga
spänningar i bl a hals och nacke) 2) Parkisonism, (tremor, hypokinesi
och rigiditet =”blyrörsresistens”). (Dessa biverkningar uppträder akut vid
blocked av D2 receptorer i striatum och är reversibla). 3) Tardiva
dyskinesier som är ofrivilliga ”ormlika” rörelser av ansikte och
extremiteter. (Dessa biverkningar uppkommer efter månader/år av
antipsykotisk behandling och är ofta irreversibla).
 Metabola biverkningar, viktuppgång, förändrade blodfetter,
5





diabetes.
Störningar av menstruationscykeln, stimulerad
mjölksekretion och gynekomasti pga ökad
prolaktinproduktion
Hypotension pga av alfa-adrenerg blockad
Agranulocytos av vissa medel
Leukopeni av Klozapin
Antikolinerga biverkningar: Muntorrhet (viktigt för
tandläkare), synstörningar mm.
Antidepressiva läkemedel
Antidepressiva läkemedel hör till de läkemedel som används mest i Sverige och
övriga västvärlden.
1. Redogör för den s.k. monoaminhypotesen för depression – vad går
den ut på och vad talar för den och vad talar emot den?
Svar:
Hypotesen innebär att det föreligger en funktionell brist på monoaminer,
fr.a. serotonin och noradrenalin.
Argument för:
 Läkemedel som höjer monoaminhalterna i synapsklyftan (SSRI,
TCA och MAO-hämmare) har terapetisk effekt på deprimerade.
 Reserpin som tömer ut depåerna av monoaminer (tidigare använt
mot högt blodtryck) kan framkalla depression.
Argument mot:
 Tidslatensen för terapeutisk effekt
 Monoamin-receptorblockare av olika slag saknar effekt på
stämningsläget
2. Vilken är de största fördelarna med selektiva
serotoninåterupptagshämmare (SSRI) jämfört med tricykliska
antidepressiva (TCA) som tidigare var de vanligaste antidepressiva
läkemedlen? Gör det någon skillnad för dig som tandläkare om
patienten använder den ena eller andra typen av läkemedel?
Svar:
Den största fördelen med SSRI är mindre biverkningar (de har bl a mindre
uttalad antikolinerg effekt vilket innebär lägre grad av muntorrhet) och
mindre toxicitet vid överdosering (TCA kan ge mycket alvarliga
hjärtarrytmier). Den antidepressiva effekten av SSRI och TCA är likvärdig.
6
Patienter som använder TCA ska inte ges lokalanestetika med tillsats av
adrenalin. Denna försiktighetsåtgärd behöver inte vidtas om patienten
använder SSRI eftersom dessa medel inte påverkar det neuronala upptaget
av adrenalin/noradrenalin i nämnvärd utsträckning.
Läkemedel som påverkar kolinerg transmission
Farmakologisk påverkan på kolinerg neurotransmission i det perifera och det
centrala nervsystemet har en rad viktiga kliniska tillämpningar.
1. Ange minst två exempel på läkemedel/läkemedelsgrupper som verkar
(har sin terapeutiska effekt) genom att öka eller minska
impulsöverledningen i synapser (kontaktställen) där acetylkolin är
signalsubstans.
Svar:
 Acetylkolinesterashämmare – användes vid Alzheimers sjukdom,
myastenia gravis, glaukom.
 Hämmare av acetylkolinfrisättning, botulinumtoxin (Botox) – användes
kosmetiskt.
 Kompetitiva reversibla hämmare av nikotinreceptorer (ickedepolariserande blockare), t.ex. tubokurarin, pankuronium – användes
för muskelavslappning vid kirurgi, kan även användas för att blockera
hypersekretion av saliv.
 Kompetetiva reversibla muskarinreceptor-antagonister, t.ex. atropin och
skopolamin – användes för att vidga pupillen, och som profylax mot
rörelsesjuka samt vid spastiska kontraktionstillsfind i mag-tarm-kanalen.
Ångestdämpande medel (anxiolytika – bensodiazepiner)
1.Vilken är den grundläggande verkningsmekanismen (på cellulär nivå)
för bensodiazepiner?
Svar:
Bensodiazepiner binder till en egen bindningsplats på GABA-A-receptorkloridkanalskomplexet i cellmembranet (och faciliterar därigenom GABA:s
förmåga att öppna kloridkanalen och framkalla hyperpolarisering).
2.Vilka är bensodiazepinernas huvudsakliga effekter - vad används de
till?
Svar:
7
Bensodiazepiner användes som ångestdämpande medel, sederande
medel, sömnmedel och för att motverka kramper.
3.Vad ska du tänka på när du överväger att skriva ut en bensodiazepin
som premedicinering före ett ingrepp eller när du ska använda
bensodiazepin för sedering i samband med själva ingreppet?
Svar:
Inte till äldre. Ledsagare. Avråda från bilkörning etc.
4.Zopiklon (Imovane), Zolpidem (Stillnoct) och Zaleplon (Sonata) används
alla som sömnmedel. Ange en fördel med dessa medel jämfört med
bensodiazepiner.
Svar:
Ger mindre hang over.
Ev mindre beroendeframkallande (?)
Behandling och förebyggande av smärta
1. Beskriv opioidernas centrala och perifera effekter. Vilka kan utnyttjas
kliniskt och vilka ger upphov till biverkningar.
Svar:
Centralt medierade effekter
 Analgesi – effekt även på den affektiva delen av smärtupplevelsen
 Eufori - i vissa fall dysfori.
 Sedering - minskad koncentrationsförmåga, minskad fysisk och
psykisk prestationsförmåga.
 Andningsdepression pga blockering av koldioxid- driven. Svår
smärta stimulerar andningen (hyperventilation) = fysiologisk
antagonist till opioidernas andningsdeprimerande effekt.
 Hostdämpning - uttalat speciellt för kodein.
 Mios (knappnålsstora pupiller) pga stimulering av kärnan till N.
occulomotorius - blockeras av opioidantagonister och
antikolinergika - ingen toleransutveckling - diagnostiskt värde.
 Kräkningar och illamående – p g a stim av kemoreceptorer i area
postrema - förbättras ofta spontant efter några dagars behandling kan motverkas med antiemetika/antihistamin
8
Terapeutiskt utnyttjas den analgetiska och hostdämpande (kodein)
effekterna. Övriga effekter är (i vårdsammanhang) biverkningar.
Perifert medierade effekter




Ökad tonus och minskad peristaltik i tarmen - förstoppning är ett
problem vid långtidsbehandling - ge Laktulos eller liknande - jfr
loperamid (Imodium) – en perifert verkande opioid som används
mot diarré.
Ökad tonus i gallgångar - undvik morfin och kodein vid gallstenssmärta, petidin eller ketobemidon (Ketogan) är att föredra framför
morfin.
Ökad tonus i urinvägar - kan ge urinretention samt ökade besvär
vid njursten (dock ej lika uttalat som vid gallsten), petidin och
ketobemidon är även här att föredra framför morfin.
Histaminfrisättning - kan ge urtikaria, klåda, bronkokonstriktion
(Astma) och hypotension pga. perifer vasodilatation.
Terapeutiskt utnyttjas den förstoppande effekten enl ovan. Övriga
effekter är biverningar.
2. Kodein verkar genom att omvandlas till en metabolit som utövar den
analgetiska effekten. Vilken är metaboliten?
Svar:
Morfin
3.
Hur skiljer sig metadon från morfin. Vilka två huvudsakliga
användningsområden har metadon?
Svar:
Metadon är mindre fettlösligt än morfin och når långsammare in i
CNS samt elimineras långsammare. Metadon ger lägre grad av
eufori (effekten sätter in långsammare) och ger lindrigare abstinens.
Metadon används som smärtstillande medel och för avvänjning från
morfin/heroin.
4.
Vilken av nedanstående två typer av smärta lindras mest effektivt
av opioider?

Nociceptiv smärta

Neuropatisk smärta
9
Svar:
Nociceptiv smärta
5.Vilka läkemedelsgrupper utgör förstahandsmedel vid neuropatisk
smärta i exempelvis mun och ansiktsregionen?
Svar
Antidepressiva läkemedel och antiepileptika. Vid trigeminusneuralgi
särskilt karbamazeoin (Tegretol)
6.Vilken är verkningsmekanismen för den lokalanestetiska effekten av
lidokain?
Svar:
Blockerar natriumkanaler.
7.När är det fel att välja lokalanestetika med tillsats av adrenalin?
Svar:
När patienten behandlas med TCA, har hypertyreos, är svårt hjärtsjuk, vid
anestesi i ändorgan (t ex fingertipp).
Läkemedelsberoende
1.
Vad som menas med toleransutveckling för läkemedel? Vilka orsaker
kan finnas?
Svar:
Med tolerans menas att den dos som krävs för att uppnå en viss grad av
effekt (”styrka” på effekten) ökar då medlet används kontinueligt/upprepade
gånger. Mekanismen kan vara farmakokinetisk (t ex enzyminduktion) eller
farmakodynamisk (t ex nedreglering av receptorer och signalvägar som
medierar effekt)
2.Vad menas med abstinens? Nämn en egenskap hos ett läkemedel som
kan vara avgörande för graden av abstinens.
Svar:
Med abstinens menas fysiska och/eller psykiska reaktioner vid utsättning av
ett läkemedel (avbruten behandling/användning). Hur snabbt läkemedlet
10
elimineras har ofta betydelse (snabb eliminering bidrar till kraftiga
abstiniensbesvär)
3.Varför är heroin mer beroendeframkallande än morfin?
Svar:
Det är betydligt mer fettlösligt och passerar lättare genom blodhjärnbarriären och metaboliseras snabbare – mer ”kick” och kraftigare
abstinens.
4. Beroendeframkallande medel (som exempelvis amfetamin, kokain,
opiater och nikotin) kan framkalla en upplevelse av belöning (eufori).
Vilken anses den gemensamma ”slutliga” mekanismen vara för detta?
Var i hjärnan utövas effekten?
Svar:
Ökar dopaminfrisättningen i Nucleus Accumbens
Antiinflammatoriska och immunmodulerande läkemedel –
glukokortikoider, ”non-steroid antiinflammatory drugs
(NSAID)” och paracetamol.
1. Redogör för mekanismerna bakom glukokortikoiders
antiinflammatoriska och immunosuppressiva effekter.
Svar:
Antiinflammatorisk effekt: Glukokortikoiden binder till den lösliga
glukokortikoidreceptorn i cytoplasma (I), receptorkomplexet translokerar in till
kärnan där det interagerar med andra transkriptionsfaktorer eller direkt med
DNA (promotorregionen för olika gener) och påverkar därmed
gentranskription (II). Detta ger bl a sänkt uttryck av cytokiner, chemokiner
och adhesionsmolekyler (III), samt av vissa enzymer (t ex sPLA2, COX-2)
vilket leder till minskad syntes av vissa lågmolekylära inflammatoriska och
algetiska mediatorer som prostaglandiner och leukotriener.
11
Några viktiga proteinfamiljer vars uttryck påverkas av glukokortikoider
ledande till antiinflammatorisk effekt:
Protein
Nukleär
Lågmolekylär mediator
mekanism
Proinflammatoriska cytokiner:
IL-1, TNF, GM-CSF, IL-8
NF-B
IL-3, 4, 5, 6
-GRE
Adhesionsmolekyler:
ICAM-1, VCAM-1, E-selektin
NF-B
Proinflammatoriska enzymer:
INOS, Cox-2
NO, PG
NF-B
sPLA2
PG, LT, PAF
NF-B
Antiinflammatoriska proteiner:
lipokortin-1
Antiinflammatoriska enzymer:
ACE, NEP
Vävnadsnedbrytande enzymer:
Metalloproteinaser, kollagenas
+GRE
PG, LT, PAF
+GRE
neuropeptider, bradykinin
AP-1
Immunosuppresiv effekt: Glukokortikoider hämmar syntes av fr a IL-1, IL2 och TNFa, men även andra cytokiner. Steroid-receptorkomplexet binder
till transkriptionsproteinet AP-1 (Activator protein 1) som behöver binda till
NF-AT för att transkription av IL-2-genen skall induceras. AP-1 är ej
specifikt för IL-2-genen och T-celler.
2. Varför föredrar man lokal framför systemisk administrering av
glukokortikoider vid t ex allergiska besvär i luftvägarna? Ange andra
typer av lokal administrering som lämpar sig för glukokortikoider.
Svar:
För att undvika systemiska biverkningar genom att kunna minska totaldos
(större andel av l-m når dit man vill ha det). Den mest begränsande
biverkningen är osteoporos/tillväxthämning. Det är inte visat att lokal
administrering av glukokortikoider har bättre effekt än systemisk
administrering vid behandling av astma. Ibland kan lokal behandling ge
upphov till biverkningar: t ex svampinfektion och heshet av
inhalationssteroider. Exempel på administreringssätt: nässpray,
ögondroppar, örondroppar, inhalator, salva, enterokapslar, klysma,
suppositorier, lokala injektioner.
3. Behandling med NSAID kan medföra att antal olika biverkningar.
Diskutera kring effekter i njure, mag-tarmkanal, uterus,
12
koagulationssystemet, kardiovaskulära systemet. Vilket COX enzym (1
eller 2) är viktigast i de olika organen/systemen?
Svar:
Gastrit p g a utslagning av lokalt producerade skyddande PGI2 och PGE2,
som stimulerar mukusbildning och hämmar syrasekretion. Magsår är en
kontraindikation för ASA-behandling. Cox 1.
Blödningar. Framför allt i mag-tarmkanal, hämning av syntes av TXA2 som
stimulerar till trombocytaggregering. Koagulationsrubbningar är en
kontraindikation för ASA-behandling. Cox-1.
Bronkkonstriktion, urtikaria och i värsta fall anafylaktoid chock. Detta
p g a intolerans, dvs en icke immunologisk överkänslighet för ASA. Möjlig
mekanism är att vissa personer är säskilt känsliga för en inhibition av PGE2syntes, och därmed utebliven negativ feedback-funktion på
mastcellsaktivitet. Astma är en kontraindikation för ASA-behandling.. Cox-1.
Njursvikt. Utslagning av lokal produktion i njurarna av PGE2 och PGI2 vilka
medierar vasodilatation. Hjärtsvikt och lättare kronisk njursvikt är en
kontraindikation för ASA-behandling (akut njursvikt kan uppstå). Cox-1 och
Cox-2.
Infertilitet/graviditetspåverkan/fosterpåverkan. ASA-behandling kan leda
till utebliven ägglossning och därmed infertilitet samt uppskjutet/uteblivet
förlossningsarbete (PGF2 och PGE2 kontraherar uterus). ASA-behandling
kan medföra en intrauterin stängning av ductus arteriosus (som i slutskedet
hålls öppen av PG) . NSAID ska inte tas i graviditetens slutskede. Cox-2.
Minskat kardiovaskulärt skydd (selektiv COX 2-hämning). Vid selektiv
hämning av Cox-2-medierad PGI2-syntes i aterosklerotiska/inflammerade
kärl ökar risken för blodpropp i hjärna och hjärta. PGI2 har vasodilaterande
och antitrombotiska egenskaper. Kardiovaskulär sjukdom är en
kontraindikation för behandling med COX 2 – hämmare.
4. ASA binder både COX-1 och COX-2 irreversibelt. Trots detta får man vid
behandling med en låg dos ASA en trombosprofylaktisk effekt med minskad
TXA2 syntes samtidigt som PGI2 fortsätter att syntetiseras. Förklara!
Svar:
Trombocyter har inte någon kärna och kan inte nybilda COX-1. Detta leder till att
TXA2-syntesen blir irreversibelt hämmad av ASA. COX-2 i endotelceller (som
däremot har cellkärnor) tros vara största källan för PGI2. ASA hämmar COX-2
irreversibelt, men kan COX-2 nybildas i endotelcellerna och PGI2 syntesen kan
fortsätta.
13
5. Beskriv mekanismerna vid intoxikation med ASA (aceylsalicylsyra)
respektive paracetamol, samt principerna för farmakologisk
behandling av dessa intoxikationstillstånd.
Svar:
ASA: Ett sekventiellt förlopp uppstår bestående av fr a CNS-effekter: 1.
Först ses en stimulering av andningscentrum vilket leder till en respiratorisk
alkalos som kompenseras med utsöndring av bikarbonat (ger metabolisk
acidos). 2. Sedan följer andningsdepression vilket ger också en
respiratorisk acidos. 3. Nollte ordningen kinetik inträder och SA ansamlas.
ASA och metaboliten salicylsyra är i sig syror samt ger störning i
kolhydratmetabolism som resulterar i laktatansamling. Detta förstärker den
metaboliska acidosen vilken kan bli livshotande. Behandling består bl a av
bikarbonatinfusion vilken ger alkalinisering av urin och en jonfälla för SA
skapas (utsöndring av SA påskyndas därmed).
Paracetamol: Reaktiva intermediärer bildas i levern som ger celldöd och
leverskada. Behandling sker bl a med acetylcystein i.v. som kan reagera
med de toxiska intermediärerna och bilda icke-celltoxiska produkter som
kan utsöndras.
Kardiovaskulär farmakologi
1.Vilka grupper av läkemedel används för behandling av hjärtsvikt.
Svar:
I första hand:
 ACE-hämmare /
 Betablockare
 Diuretika
Även:
 Angiotensin II-rec antagonister
 Organiska nitrater (nitroglycerin)
 Hjärtglykosider (digitalis)
2.Redogör för profylaktisk behandling av angina pectoris (kärlkramp).
Vilka effekter på hjärtat vill man uppnå?




ASA i lågdos (trombosprofylax)
Långverkande nitrat (kärlvidgare)
Betablockerare
Kalciumantagonist
14

Anfallskuperande: Nitroglycerin
3. Beskriv loop- och tiaziddiuretika med avseende på
verkningsmekanism, effekter på diures (anslagstid, duration) samt
effekter på elektrolytbalans. Vilka skillnader finns mellan dessa
bägge typer av medel.
Svar:
Loop-diuretika hämmar aktiv re-absorption av Na+, K+, Cl i Henles slynga
- och hindrar därmed re-absorptionen av H2O, kort anslagstid och
verkningsduration
Tiazider hämmar aktiv re-absorptionen av Na+, Cl- K+ och H2O-i distala
tubuli och hindrar därmed re-absorptionen av H2O, längre anslagstid och
verkningsduration
Båda kan ge hypokalemi
Antihypertensiva läkemedel framkallar blodtryckssänkning genom
påverkan på olika organ. Ange i nedanstående figur i vilka organ följande
läkemedel utövar sina effekter och beskriv medlens verkningsmekanismer:
a. ß-lockerare
b. Tiaziddiuretika
c. Kalciumflödeshämmare
d. ACE-hämmare
Brain
Heart
Kidney
Resistance vessels
Renin/angiotensin
/aldosterone
15
Svar:
Betablockare – avlastning av hjärtat (neg. kronotrop och inotrop effekt) +
minskar sympatikusstimulerad renin frisättning i njurarna ( Angiotensin)+
Minskar frisättning av noradrenalin från perifera sympatiska nerver + •
CNS-effekter (sympatikusutflödet minskar)
Tiaziddiuretika – dilatation av resistanskärl
ACE-hämmare – hämmar bildningen av angiotensin II – kärlvidgning
Kalciumflödes-hämmare - (”kalciumantagonister”) – hämmar öppnandet av
kalciumkanaler i hjärtat och i blodkärl - då minskar den intracellulära –
kalciumkoncentrationen – vasodillatation + slagkraft och frekvens minskar i
hjärtat – blodtrycket sjunker
Antibiotika
1.Penicilliner elimineras till allra största delen oförändrade genom
utsöndring med urinen. Trots det brukar man inte behöva reducera
dosen vid njurinsufficiens. Vad beror det på?
Svar:
De har mycket stor terapeutisk bredd.
2.Varför ska man inte (utom på mycket stränga indikationer) skriva ut
tetracyklinpreparat till barn under 8 år?
Svar:
Tetracykliner kan inlagras i växande tänder och i skelettet.
3. Klindamycin kan ge en mycket alvarlig biverkan – vilken och vad
orsakar den?
Svar:
Pseudomembranös kolit genom toxinpåverkan från en överväxt av
Clostridium difficile i tarmen.
Antikoagulantia
16
1. Jämför heparin och warfarin med avseende på:
 Verkningsmekanism
 Tid det tar för att få effekt
 Eventuell användbarhet under graviditet
Svar:
Heparin binder till den endogena koagulationshämmande substansen antitrombin
och förstärker omedelbart dess effekt ungefär 1000 ggr.
Warfarin hämmar den vitamin-K-beroende bildningen av koagulationsfaktorerna II
(protrombin), VII, IX och X.
Heparin har omedelbar effekt medan den terapeutiska effekten av warfarin
utvecklas först 4-5 dagar efter att behandling startats.
Heparin passerar inte över placentan och kan därför till skillnad från Warfarin
användas under graviditet (svårigheten för heparin att passera biologiska
membraner gör också att det inte kan ges peroralt).
Andningsvägarnas farmakologi
1. Beskriv olika farmakologiska behandlingsprinciper för behandling av
hosta.
Svar:
Hosta är en reflex som skyddar luftvägarna mot inandning av partiklar eller
kemikalier. Kan också uppkomma vid inflammation i luftvägarna. Det är ett
symptom som bara bör behandlas om det påverkar livsföring eller nattsömn.
Generellt är den kliniska nyttan med hostmediciner dåligt dokumenterad och de är
därför inte rabattberättigade.
Behandling av produktiv (slem) hosta:
Slemlösande medel: Acetylcystein och Bromhexidin – bryter disulfidbryggor mellan
glykoprotein i mucus.
Behandling av torrhosta:
Central hostdämpning:
Kodein, etylmorfin (Cocilliana-Etyfin) och noskapin – dämpar hostreflex, centralt
verkande opiater, genom att hindra afferenta impulser från bronkialslemhinnan att
nå CNS. Fördel med noskapin är att det inte är vanebildande, vilket etylmorfin är.
17
2. Beskriv likheter och olikheter för farmakologiska behandling av allergisk
rinit respektive astma. Vilka medel används och vilka effekter uppnås med
respektive medel?
Svar:
Behandling av astma:

Glukokortikoider: anti-inflamatoriska (e.g. beklometason, budesonid)

B2-agonister: bronkvidgande, korttidsverkande (e.g. salbutamol) och
långtidsverkande (e.g. salmeterol)

Leukotrienreceptorantagonist, antiinflamatoriskt och bronkrelaxerande,
(montelukast)

Antikolinergika: bronkrelaxerande (ipratropium)

Teofyllin: bronkrelaxerande (hämmar fosfodiestras vilket leder till ökning av
cAMP och cGMP intracellulärt och är dessutom kompetetiv antagonist på
adenosin A1 och A2-receptorer – båda mekanismerna kan tänkas bidra till
bronkdillatation).

Natriumkromoglikat: mastcellstabilisering vilket ger minskad frisättning av
histamin och andra mediatorer. (har fått en allt mindre betydelse vid
behandling av astma hos vuxna. Medlet kan tas profylaktiskt som tillägg till
kortverkande beta-2-stimulerare före ansträngning och vid
allergenexponering).

Anti-IgE antikroppar: antiinflammatorisk effect
Behandling av allergisk rinit:

Glukokortikoider: anti-inflamatoriska

Natriumkromoglikat: mastcellstabilisering

-agonister: avsvällande

Antihistamin: minskad slemhinnesvullnad och sekretion

Antikolinergika: antisekretorisk effekt.

Leukotrienreceptorantagonist
18

Likheter: Antiinflammatorisk behandling med glukokortikoider,
leukotrienreceptorantagonister och natriumkromoglikat.
Olikheter: Sympatomimetika: 2-agonister vid astma och -agonister vid rinit.
Mediatorantagonister: antihistamin vid rinit (men inte vid astma) och
leukotrienantagonister: antiinflamatoriska och bronkrelaxerande vid astma,
antiinflammatoriska vid rinit).
Teofyllin användes endast vid astma (endast begränsad användning pga
biverkningar)
Antikolinergika: fr a bronkrelaxerande vid astma och antisekretoriskt vid rinit.
Mag-tarmkanalens farmakologi
Beskriv verkningsmekanismen för de olika läkemedel/läkemedelsgrupper
som kan användas för att behandla syraberoende magsår (ventrikelulcus).
Svar
 Protonpumpshämmare (t ex omeprazol och lansoprazol) – hämmar
irreversibelt H+/K+-ATP:as i protonpumpen i parietalcellerna.
 Antibiotika (metronidazol, klaritomycin och amoxicillin - kombination av två av
dessa ges tillsammans med protonpumpshämmare) – slår ut Helicobacter
pylori hos de flesta patienter).
 Histamin H2-antagonister (t ex famotidin och ranitidin) – slår ut histaminets
stimulerande effekt på parietalcellernas saltsyresekretion (både den basala
och den stimulerade sekretionen).
 Antacida – syraneutraliserande basiska salter (kombinationer av aluminium-,
kalcium- och magnesiumföreningar). Ger kortvarig neutralisering av
ventrikelinnehållet.
 Sukralfat – ett icke absorberbart aluminiumsalt av sackaros som bildar en
täckande gel och som ger lokal mukosaprotektion.
 Misiprostol – Prostaglandin, PGE1-analog som har skyddande effekt på
magslemhinnan genom att ökad slemproduktionen – användes endast vid
NSAID-utlöst ulcus (se ovan).
19